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Avec la faiblesse des parois de l'aorte, il se produit une expansion constante de sa zone (anévrisme), qui est irréversible. Les symptômes de la maladie dépendent de la localisation: douleur à la poitrine ou à l'abdomen, difficulté à respirer, déglutition, enrouement, teinte cyanotique de la peau du visage et du cou. La maladie met la vie en danger, car il existe un risque de rupture du vaisseau en cas de saignement important. Pour le traitement chirurgical avec l’installation de la prothèse.

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Causes de la pathologie

Des anomalies congénitales de la structure de l'aorte avec saillie de ses parois sont associées à des anomalies génétiques - syndrome de Marfan, rétrécissement (coarctation), pathologies de la structure du tissu conjonctif. Pour le développement des anévrismes acquis, les facteurs suivants sont importants:

• inflammation bactérienne, y compris la nature syphilitique et fongique,
• athérosclérose
• des blessures
• chirurgie cardiaque et vasculaire
• hérédité chargée
• l'hypertension,
• âge avancé
• le tabagisme et l'alcoolisme.

Avec la syphilis et l'athérosclérose, toutes les couches de l'aorte deviennent minces et se plient. De tels anévrismes sont donc vrais, et les conséquences des blessures et des opérations sont un hématome pulsant, les parois du vaisseau ne sont pas endommagées.

Une variante spéciale de l'évolution de la maladie est représentée par un anévrisme disséquant. Au cours de sa circulation sanguine à travers l'endothélium, pénétrez dans l'espace situé entre les couches du vaisseau et s'étend sur une grande surface en disséquant l'aorte.

Pathogenèse de l'anévrisme aortique ascendant

Le développement de l'anévrisme commence par des lésions dues à une inflammation ou à des modifications athéroscléreuses de la paroi interne. Ensuite, sous l’influence de la pression élevée, de la vitesse du flux sanguin, de la montée de l’onde de pouls dans les zones de tension maximale, la destruction des fibres élastiques commence. Le cadre de protection s'affaiblit, une saillie des murs se forme à l'endroit de la moindre résistance.

Plus l'aorte se dilate, plus ses parois sont sous pression, et l'anévrisme progresse et augmente en taille. Le mouvement du sang dans cette formation se produit avec des turbulences, ce qui conduit à la formation de caillots sanguins. Ces caillots sont dangereux car ils recouvrent les artères périphériques. En raison de l'obstruction du flux sanguin linéaire, la nutrition des tissus situés sous l'anévrisme est perturbée.

Symptômes de pathologie

Un anévrisme peut survenir avec peu ou pas de symptômes de petite taille et ne peut être détecté que par un examen radiologique du thorax. Lorsque le vaisseau est gravement endommagé, la douleur est provoquée par l’étirement des parois de l’aorte ou par la compression d’organes proches. Lors de l'anévrisme de la région thoracique, les symptômes suivants se manifestent:

• douleur dans le coeur, y compris derrière le sternum;
• vertiges, maux de tête;
• essoufflement;
• gonflement du visage, du cou et de la ceinture scapulaire;
• difficulté à avaler;
• voix enrouée, toux constante;
• l'arythmie;
• pneumonie récurrente avec compression des racines des poumons.

Si l'anévrisme irrite le plexus nerveux, les patients s'inquiètent de la douleur constante dans le bras gauche et sous l'omoplate. Lors de la compression des artères intercostales, une ischémie rachidienne peut survenir avec une faiblesse des membres. Si les vertèbres thoraciques sont touchées, elles se déforment et se déplacent, et le pincement des fibres nerveuses et des vaisseaux se manifeste par une radiculite et une névralgie.

Classification de l'anévrisme aortique

Les anévrismes peuvent avoir une forme et une structure différentes en fonction de la cause ayant conduit à leur formation.

Exfoliant

Si la coque interne est sous l'influence de dommages dus à une pression élevée, à une inflammation, à une athérosclérose, le sang pénètre dans l'espace situé entre les couches de l'aorte, se séparant progressivement pour les stratifier.

Cette maladie est dangereuse car elle entraîne le plus souvent une mort rapide en raison d'un saignement important. Se produit dans les cas d'hypertension grave, de lésions athéromateuses sévères des artères, notamment celles qui nourrissent l'aorte, de la syphilis, d'anomalies génétiques, d'infections, de blessures et de stress.

Caractérisé par de tels signes:

• douleur intense de nature déchirante ou déchirante;
• agitation motrice, anxiété;
• évanouissement;
• cyanose du visage et du cou.

À la rupture complète, la pression chute brutalement, la pâleur de la peau apparaît, l’activité cardiaque s’arrête. L'issue fatale est observée chez 90% des patients au cours des premières heures ou des premiers jours.

Baggy

Si l'une des parois du vaisseau dans la région locale fait saillie vers l'extérieur, un tel anévrisme est alors appelé sacculaire. La communication entre le sac anévrismal et l'aorte se fait par un petit canal appelé cervix. À l'intérieur du sac contient un grand nombre de caillots sanguins. L'évolution de la maladie est défavorable, en règle générale, se termine par une rupture de l'aorte.

Grêles

Diagnostiqué plus souvent que sous forme de sac. L'aorte est étendue sur toute la circonférence sur une zone assez longue. Le cours de la maladie dépend du niveau de pression artérielle. Avec des changements mineurs du navire peut avoir un flux caché.

Vrai anévrisme

L'aorte peut être étendue sur une grande distance, mais si son diamètre augmente de moins de 50%, cette affection s'appelle ectasie et ne s'applique pas aux anévrismes. L'ectasie survient chez les patients âgés en raison du remplacement des cellules musculaires en activité par du tissu conjonctif et de l'accumulation de mucopolysaccharides dans l'endothélium.

Le véritable anévrisme aortique se caractérise par de tels signes:

• diamètre augmenté de plus de la moitié;
• la lumière interne atteint 3,5 à 4 cm et plus;
• les trois couches sont étendues;
• il y a une saillie importante du mur.

Pseudoanévrysme

Un faux anévrisme se forme si, par une perforation du vaisseau, des dommages traumatiques ou opérationnels, le sang coule à la surface de l'aorte. Cet hématome est recouvert par la gaine externe ou un caillot de sang circulatoire se forme autour de celui-ci. Avec pseudo-anévrisme, la paroi aortique n'est pas dilatée. Ces formations sont fragiles, souvent sujettes à la rupture.

Rupture aortique et autres complications de l'anévrisme

La complication la plus fréquente et la plus grave est la rupture d'un anévrisme avec saignement intense, collaptoïde puis choc, décompensation hémodynamique aiguë. Une percée de sang dans l'anévrisme de la partie thoracique ou ascendante peut être de telles localisations:

• système de la veine cave supérieure;
• sac péricardique;
• cavité pleurale;
• oesophage.

Cela conduit à une tamponnade cardiaque avec arrêt, défaillance respiratoire. Toute effusion de sang massive s'accompagne d'une forte chute de pression dans le système artériel. Si, à partir de la cavité de l'anévrisme, des caillots sanguins pénètrent dans les vaisseaux systémiques, une cyanose et une douleur aux doigts, une claudication intermittente rejoignent la clinique.

En cas d'obstruction des artères rénales, l'hypertension et l'insuffisance rénale augmentent, et le chevauchement des artères cérébrales provoque un accident vasculaire cérébral.

En cas de rupture de l'aorte abdominale, les symptômes de la douleur abdominale qui s'accompagnent d'un renforcement constant se manifestent dans la région lombaire, l'aine. En même temps, la paroi abdominale peut être légèrement tendue et lors de la palpation, une formation de pulsations est détectée.

Diagnostic de la maladie

Pour le diagnostic d'importance:

• plaintes de douleur insupportable à la poitrine ou à l'abdomen;
• palpation de la pulsation abdominale (anévrisme abdominal);
• murmure systolique;
• radiographie - ombre aortique étendue aux contours irréguliers, signes de compression ou de déplacement des organes adjacents;
• diagnostic par ultrasons - l'étendue de la lésion, les caillots sanguins à l'intérieur de l'anévrisme;
• la tomodensitométrie est la plus informative, vous pouvez identifier le faisceau, la formation de caillots sanguins, la présence d'hématome et de calcification à l'intérieur des parois de l'aorte, ainsi que l'effet de l'anévrisme sur les tissus voisins;
• Aortographie - la phase finale de l'enquête, il est nécessaire de déterminer l'emplacement, la taille exacte et le volume de l'intervention chirurgicale.

Pour plus d'informations sur ce qui constitue un anévrisme aortique, ses symptômes, son diagnostic et ses types d'anévrisme, voir cette vidéo:

Traitement de l'anévrisme aortique

La tactique thérapeutique dépend de la taille de l'anévrisme, du tableau clinique et des données des méthodes de recherche instrumentales.

Observation

Utilisé en l'absence de symptômes de la maladie, faible risque de progression. Les patients doivent consulter régulièrement un chirurgien vasculaire et subir un examen radiologique. Pour la prévention de la thrombose vasculaire, les anticoagulants sont utilisés, les perturbations hémodynamiques empêchent les médicaments antihypertenseurs. Avec l'aide d'un régime alimentaire et de médicaments, réduisez le taux de cholestérol dans le sang.

Chirurgie et soins postopératoires

Les indications pour le traitement chirurgical sont:

• la taille de l'anévrisme abdominal est supérieure à 4 et la poitrine - 5,5 cm;
• la croissance en six mois est supérieure à 5 mm;
• menace ou signes de rupture.

Pendant l'opération, la partie déployée est excisée, le défaut est suturé ou une prothèse est installée. Dans la période postopératoire, les patients sont initialement transférés à l'unité de soins intensifs, puis placés sous la supervision d'un chirurgien.

Dans le service de chirurgie vasculaire, le patient reçoit un traitement antibactérien et anti-inflammatoire. La nourriture peut être prise à partir de 3 jours sous la forme minable. Le régime alimentaire exclut les fibres végétales et la viande, et en particulier les aliments gras. La période de récupération peut prendre plusieurs mois. Exercice, la musculation est limitée.

Traitement endovasculaire

Avec l'aide d'un cathéter, une saillie anormale du vaisseau est bloquée ou une pince est placée sur le col de l'anévrisme. Le sang qui y circule s'arrête et sa taille diminue progressivement. Le stenting intravasculaire de la zone touchée est également utilisé. De telles techniques réduisent considérablement la durée de la période de rééducation.

Pronostic et prévention de l'anévrisme aortique

En l'absence de traitement chirurgical de l'anévrisme, plus de la moitié des cas se compliquent de rupture. Le pronostic de cette maladie est défavorable, en particulier avec une athérosclérose prononcée concomitante. Si un anévrisme est détecté à un stade précoce et traité en temps voulu par la pose d'un stent ou par la suture, ces patients guérissent.

Pour prévenir la formation d'anévrisme, il est nécessaire de surveiller régulièrement la pression artérielle, d'éliminer le tabagisme et l'alcoolisme, de réaliser un examen cardiologique et d'être surveillé par un cardiologue.

Au risque de développer cette maladie, une échographie vasculaire périodique est recommandée.

L'anévrisme aortique fait référence à une maladie potentiellement mortelle, pouvant être compliquée par une rupture avec une hémorragie massive, une insuffisance cardiaque aiguë. Les signes d'anévrisme dépendent de l'emplacement et de la taille. Une douleur insupportable, une chute de pression artérielle, un état collaptoïde sont caractéristiques. Sans traitement chirurgical, le pronostic est mauvais.

Si un anévrisme aortique est enflammé, la chirurgie peut sauver des vies. Le patient doit savoir quelles opérations sont effectuées, quels sont les indicateurs importants d'une intervention chirurgicale, de sa rééducation et de son pronostic après, des conséquences de l'intervention. Et aussi sur le mode de vie et la nutrition après.

L'inflammation de l'aorte peut survenir pour diverses raisons. La maladie est divisée en types en fonction du problème, par exemple, aortite syphilitique ou infectieuse. Quels sont les symptômes d'inflammation des parois de l'aorte thoracique et abdominale?

Après 65 ans, l’athérosclérose non sténose de l’aorte abdominale et des veines iliaques survient chez 1 personne sur 20. Quel traitement est autorisé dans ce cas?

En cas de violation de la structure, d'étirement de la paroi aortique, un anévrisme de Valsalva sinus peut se développer. L’examen des cas suspectés doit être effectué le plus tôt possible et débuter par une échocardiographie. Le traitement implique la fermeture de la paroi aortique.

Résection réalisée de l'anévrisme dans les pathologies vasculaires, menaçant le pronostic vital. La résection de l'aorte abdominale avec des prothèses vous permet d'éviter les saignements abondants et la mort du patient.

L'anévrisme de l'artère fémorale est dû à divers facteurs. Les symptômes peuvent passer inaperçus, il existe un faux anévrisme. S'il y a une faille, une hospitalisation et une chirurgie urgentes sont nécessaires.

Si un anévrisme cardiaque s'est formé, les symptômes peuvent ressembler à une insuffisance cardiaque normale. Causes - crise cardiaque, épuisement des parois, modifications des vaisseaux sanguins. Une conséquence dangereuse est un écart. Plus le diagnostic est précoce, plus les chances sont grandes.

L'anévrisme du coeur chez les enfants (PAM, septum interventriculaire) peut survenir en raison de violations, d'une intoxication pendant la grossesse. Les symptômes peuvent être détectés par un examen régulier. Le traitement peut être un médicament ou une chirurgie.

Heureusement, les anévrismes des vaisseaux cérébraux se produisent rarement. Les symptômes peuvent être confondus avec d'autres maladies, par conséquent, l'IRM est utilisée comme méthode de diagnostic. L’écart en est une de conséquences mortelles. Nécessite une intervention chirurgicale et une rééducation. Les prévisions dépendent de la rapidité du traitement chez le médecin.

Anévrisme aortique

L'anévrisme aortique est une extension locale pathologique de la zone de l'artère principale, en raison de la faiblesse de ses parois. En fonction de la localisation d'un anévrisme aortique, d'une douleur à la poitrine ou à l'abdomen, de la présence d'une tumeur ressemblant à une tumeur, des symptômes de compression d'organes voisins: essoufflement, toux, dysphonie, dysphagie, œdème et cyanose du visage et du cou peuvent se manifester. Les méthodes de diagnostic de l'anévrisme aortique sont les méthodes par rayons X (radiographie thoracique et abdominale, aortographie) et par ultrasons (USDG, échographie de l'aorte thoracique / abdominale). Le traitement chirurgical de l'anévrisme consiste à effectuer sa résection avec une prothèse aortique ou une prothèse endoluminale fermée de l'anévrisme avec une endoprothèse spéciale.

Anévrisme aortique

L'anévrisme aortique est caractérisé par une expansion irréversible de la lumière artérielle dans une zone limitée. Le taux d'anévrismes aortiques de localisation différente est approximativement le suivant: les anévrismes de l'aorte abdominale représentent 37% des cas, l'aorte ascendante 23%, l'arcade aortique 19% et l'aorte thoracique descendante 19,5%. Ainsi, la proportion d'anévrismes de l'aorte thoracique en cardiologie représente près des deux tiers de la pathologie totale. Les anévrismes aortiques thoraciques sont souvent associés à d’autres défauts de l’aorte - insuffisance aortique et coarctation aortique.

Classification des anévrismes aortiques

En chirurgie vasculaire, plusieurs classifications des anévrismes aortiques ont été proposées, en tenant compte de leur localisation par segment, forme, structure de la paroi et étiologie. Selon la classification segmentaire, on distingue: anévrisme sinusal de Valsalva, anévrisme aortique ascendant, anévrisme de la voûte aortique, anévrisme descendant de l'aorte, anévrisme de l'aorte abdominale, anévrisme de localisation combiné - l'aorte thoraco-abdominale.

L'évaluation de la structure morphologique des anévrismes aortiques permet de les diviser en vrais et en faux (pseudoanévrismes). Un véritable anévrisme est caractérisé par un amincissement et une saillie de toutes les couches de l'aorte. Par étiologie, les anévrismes aortiques véritables sont généralement athérosclérotiques ou syphilitiques. La paroi d'un faux anévrisme est représentée par un tissu conjonctif formé en raison de l'organisation d'un hématome à pulsations; propres parois de l'aorte dans la formation d'un faux anévrisme n'est pas impliqué. Les pseudoanévrismes d'origine sont plus souvent traumatiques et postopératoires.

On retrouve des anévrismes aortiques sacculaires et fusiformes: les premiers sont caractérisés par une saillie locale du mur, les derniers par une expansion diffuse de tout le diamètre de l’aorte. Normalement, chez l'adulte, le diamètre de l'aorte ascendante est d'environ 3 cm, l'aorte thoracique descendante est de 2,5 cm et l'aorte abdominale de 2 cm.L'anévrisme aortique augmenterait d'au moins 2 fois le diamètre du vaisseau dans une zone limitée.

Compte tenu de l'évolution clinique, il existe des anévrismes de l'aorte non compliqués, compliqués et compliqués. Parmi les complications spécifiques des anévrismes aortiques figurent les ruptures du sac anévrysmal, accompagnées d'une hémorragie interne massive et de la formation d'hématomes; thrombose d'anévrisme et thromboembolie des artères; cellulite des tissus environnants due à une infection par un anévrisme. Un type spécial est un anévrisme disséquant de l'aorte, lorsque, par la rupture de la paroi interne, le sang pénètre entre les couches de la paroi de l'artère et se répand sous la pression le long du vaisseau, le disséquant progressivement.

La classification étiologique des anévrismes aortiques est décrite en détail lorsqu’on examine les causes de la maladie.

Causes de l'anévrisme aortique

Selon l'étiologie, tous les anévrismes de l'aorte peuvent être divisés en congénitaux et acquis. La formation d'anévrismes congénitaux est associée à des maladies héréditaires de la paroi aortique - syndrome de Marfan, dysplasie fibreuse, syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome d'Erdheim, déficit héréditaire en élastine, etc.

Les anévrismes aortiques acquis d'étiologie inflammatoire résultent d'une aortite spécifique et non spécifique accompagnée d'infections fongiques de l'aorte, de la syphilis et d'infections postopératoires. Les anévrismes aortiques non inflammatoires ou dégénératifs incluent les cas de maladie causée par l’athérosclérose, les défauts de suture et les prothèses. Les dommages mécaniques à l'aorte entraînent la formation d'anévrismes hémodynamiques, post-sténotiques et traumatiques. Les anévrismes idiopathiques se développent dans la médionécrose aortique.

Les facteurs de risque de formation d’anévrismes aortiques sont considérés comme étant la vieillesse, le sexe masculin, l’hypertension artérielle, le tabagisme et l’abus d’alcool, ainsi que le fardeau héréditaire.

Pathogenèse des anévrismes aortiques

Outre la déficience de la paroi aortique, des facteurs mécaniques et hémodynamiques interviennent dans la formation de l'anévrisme. Les anévrismes aortiques sont plus susceptibles de se produire dans des zones fonctionnellement stressantes et soumises à un stress accru en raison de la vitesse élevée du flux sanguin, de la raideur du pouls et de sa forme. Les traumatismes aortiques chroniques, ainsi que l'activité accrue des enzymes protéolytiques, entraînent la destruction du cadre élastique et des modifications dégénératives non spécifiques de la paroi vasculaire.

La taille des anévrismes aortiques augmente progressivement, au fur et à mesure que la pression sur ses parois augmente proportionnellement à la dilatation du diamètre. Le flux sanguin dans le sac anévrysmal ralentit et devient turbulent. Environ 45% seulement du volume sanguin de l'anévrisme pénètre dans le lit artériel distal. Cela est dû au fait que, pénétrant dans la cavité anévrysmale, le sang afflue le long des parois et que le flux central est restreint par le mécanisme de turbulence et la présence de masses thrombotiques dans l'anévrisme. La présence de caillots sanguins dans la cavité de l'anévrisme est un facteur de risque de thromboembolie des branches aortiques distales.

Symptômes de l'anévrisme aortique

Les manifestations cliniques des anévrismes aortiques sont variables et sont déterminées par la localisation, la taille du sac anévrysmal, sa longueur et l’étiologie de la maladie. Les anévrismes aortiques peuvent être asymptomatiques ou s'accompagner d'une symptomatologie limitée et être détectés lors des examens de routine. La manifestation principale d'un anévrisme aortique est une douleur causée par une lésion de la paroi de l'aorte, son syndrome d'étirement ou de compression.

La clinique de l'anévrisme de l'aorte abdominale se manifeste par des douleurs transitoires ou persistantes, une gêne abdominale, des éructations, un poids dans l'épigastre, une sensation de plénitude dans l'estomac, des nausées, des vomissements, un dysfonctionnement intestinal, une perte de poids. La symptomatologie peut être associée à une compression du cardia, à un ulcère duodénal 12 et à une atteinte des artères viscérales. Souvent, les patients déterminent indépendamment la présence d'une pulsation accrue dans l'abdomen. La palpation est déterminée par une formation pulsatoire tendue, dense et douloureuse.

Pour l'anévrisme de l'aorte ascendante, douleur typique au cœur ou derrière le sternum, provoquée par une compression ou une sténose des artères coronaires. Les patients présentant une insuffisance aortique s'inquiètent de l'essoufflement, de la tachycardie, des vertiges. Les grands anévrismes provoquent le développement du syndrome de la veine cave supérieure avec maux de tête, gonflement du visage et du torse.

L’anévrisme de l’arc aortique entraîne une compression de l’œsophage avec des symptômes de dysphagie; en cas de clampage du nerf récurrent, enrouement de la voix (dysphonie), toux sèche; l'intérêt du nerf vague est accompagné de bradycardie et de bave. Avec la compression de la trachée et des bronches, un essoufflement et une respiration sifflante se développent; avec compression de la racine du poumon - congestion et pneumonie fréquente.

Lorsqu'elle est irritée par l'anévrisme de l'aorte descendante du plexus sympathique péri-aortique, des douleurs apparaissent à la main gauche et à l'omoplate. En cas d'implication des artères intercostales, une ischémie de la moelle épinière, une paraparésie et une paraplégie peuvent se développer. La compression des vertèbres s'accompagne de leur stabilisation, de leur dégénérescence et de leur déplacement lors de la formation de la cyphose; la compression des vaisseaux et des nerfs se manifeste cliniquement par des névralgies radiculaires et intercostales.

Complications anévrisme aortique

Les anévrismes aortiques peuvent être compliqués par une rupture avec le développement de saignements massifs, un collapsus, un choc et une insuffisance cardiaque aiguë. Une percée d'anévrisme peut survenir dans le système de la veine cave supérieure, les cavités péricardique et pleurale, l'œsophage et la cavité abdominale. En même temps, des états graves, parfois mortels, se développent - syndrome de la veine cave supérieure, hémopéricarde, tamponnade cardiaque, hémothorax, saignements pulmonaires, gastro-intestinaux ou intra-abdominaux.

Avec la séparation des masses thrombotiques de la cavité anévrysmale, se dessine une occlusion aiguë des vaisseaux des extrémités: cyanose et sensibilité des orteils, laissés sur la peau des extrémités, claudication intermittente. L'hypertension artérielle rénale et l'insuffisance rénale surviennent dans les cas de thrombose de l'artère rénale; avec des dommages aux artères cérébrales - accident vasculaire cérébral.

Diagnostic de l'anévrisme aortique

La recherche diagnostique d'un anévrisme aortique comprend une évaluation des données subjectives et objectives, ainsi que des études par rayons X, échographies et tomographies. L'auscultation de l'anévrisme est la présence d'un souffle systolique dans la projection de la dilatation aortique. Les anévrismes de l'aorte abdominale sont détectés à la palpation de l'abdomen sous la forme d'une formation pulsatoire ressemblant à une tumeur.

Le plan de radiographie des patients présentant un anévrisme de l'aorte thoracique ou abdominale comprend la radioscopie et la radiographie thoracique, la radiographie de revue de la cavité abdominale, la radiographie de l'œsophage et de l'estomac. En reconnaissance d'anévrismes de l'aorte ascendante, l'échocardiographie est utilisée; dans d'autres cas, l'USDG de l'aorte thoracique / abdominale est réalisée.

La tomodensitométrie (TDM) de l'aorte thoracique / abdominale permet de présenter de manière précise et visuelle le développement anévrysmal, d'identifier la présence de masses de dissection et thrombotiques, d'hématome para-aortique, de foyers de calcification. Lors de la dernière étape de l’enquête, effectuez une aortographie en fonction de laquelle sont spécifiés la localisation, la taille, la longueur de l’anévrysme aortique et ses relations avec les structures anatomiques adjacentes. Sur la base des résultats d’un examen approfondi, une décision est prise concernant les indications du traitement chirurgical de l’anévrisme aortique.

L'anévrisme de l'aorte thoracique doit être différencié des tumeurs des poumons et du médiastin; anévrisme de l'aorte abdominale - à partir de lésions de masse abdominales, de lésions des ganglions mésentériques, de tumeurs rétropéritonéales.

Traitement de l'anévrisme aortique

En cas d'anévrisme aortique asymptomatique non progressif, ils sont limités par l'observation dynamique du chirurgien vasculaire et le contrôle par rayons X. Afin de réduire le risque de complications possibles, un traitement hypotenseur et anticoagulant est mis en œuvre, permettant de réduire les taux de cholestérol.

L'intervention chirurgicale est indiquée pour les anévrismes de l'aorte abdominale d'un diamètre supérieur à 4 cm; anévrismes de l’aorte thoracique d’un diamètre de 5,5 à 6,0 cm ou avec augmentation des anévrismes de plus petite taille de plus de 0,5 cm en six mois. Lorsque l'anévrisme de l'aorte est rompu, les indications d'une intervention chirurgicale d'urgence sont absolues.

Le traitement chirurgical d'un anévrisme aortique consiste en une excision de la région du vaisseau modifiée par voie anévrysmale, une suture du défaut ou son remplacement par une prothèse vasculaire. En tenant compte de la localisation anatomique, on réalise une résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale, de l'aorte thoracique, de la crosse aortique, de l'aorte thoraco-abdominale et de l'aorte sous-rénale.

En cas d'insuffisance aortique hémodynamiquement significative, la résection de l'aorte thoracique ascendante est associée au remplacement de la valve aortique. Les prothèses endovasculaires d'un anévrisme aortique avec pose d'endoprothèse constituent une alternative à l'intervention vasculaire ouverte.

Pronostic et prévention de l'anévrisme aortique

Le pronostic d'un anévrisme aortique est principalement déterminé par sa taille et par la lésion athéroscléreuse concomitante du système cardiovasculaire. En général, l'évolution naturelle de l'anévrisme est défavorable et est associée à un risque élevé de décès par rupture de l'aorte ou complications thromboemboliques. La probabilité de rupture d'un anévrisme aortique d'un diamètre de 6 cm ou plus est de 50% par an, un diamètre inférieur à 20% par an. La détection précoce et le traitement chirurgical prévu des anévrismes de l'aorte sont justifiés par une faible mortalité peropératoire (5%) et de bons résultats à long terme.

Les recommandations prophylactiques incluent le contrôle de la pression artérielle, l'organisation d'un mode de vie correct, une surveillance régulière par un cardiologue et un angiosurgeon, et un traitement médical en cas de pathologie concomitante. Les personnes appartenant à des groupes à risque pour le développement d'anévrismes aortiques doivent passer un examen de dépistage par ultrasons.

Anévrisme de l'aorte abdominale sans mention de rupture (I71.4)

Version: Répertoire des maladies MedElement

Informations générales

Brève description

Par anévrisme aortique abdominal impliquent:

• toute expansion du diamètre de l'aorte abdominale sous-rénale de 50% par rapport à la surrénale;
• toute expansion locale de l'aorte en forme de fuseau d'un diamètre supérieur de 0,5 cm au diamètre de l'aorte normale;
• toute saillie sacculaire de la paroi aortique (en tant que signe clair d'un processus pathologique).

Classification

1. Type I - anévrisme du segment de l'aorte abdominale proximale avec atteinte des branches viscérales;
2. Type II - anévrisme du segment sous-rénal sans impliquer la bifurcation;
3. Type III - anévrisme du segment sous-rénal impliquant la bifurcation aortique et les artères iliaques;
4. Type IV - lésion totale de l'aorte abdominale.

Étiologie et pathogenèse

Étiologie
Les maladies congénitales (syndrome de Marfan, défauts de développement de la paroi aortique, infériorité congénitale des élastiques, etc.) et contractées (athérosclérose, syphilis, tuberculose, syndrome de Takayasu, rhumatisme, etc.) et les traumas abdominaux conduisent au développement d'anévrismes. Les anévrismes peuvent également se produire dans la zone de la suture vasculaire après une chirurgie aortique. Cependant, l’athérosclérose est actuellement la principale cause de la formation d’anévrismes abdominaux (80 à 95%). Chez 3% des personnes de plus de 50 ans atteintes d'athérosclérose, un anévrisme de l'aorte abdominale est observé et chez les plus de 65 ans, chez 6,5%.

Pathogenèse
Le développement d'anévrismes abdominaux de l'aorte, principalement dû à des modifications dégénératives ou inflammatoires de la paroi aortique.
Les dommages les plus fréquents au segment sous-rénal de l'aorte dépendent des facteurs suivants:
- une forte diminution du débit sanguin dans l'aorte abdominale en aval des artères rénales, environ 23% du volume infime de sang allant aux organes internes et 22% aux reins;
- circulation sanguine altérée dans le vasa vasorum, provoquant des modifications dégénératives et nécrotiques de la paroi aortique, la remplaçant par du tissu cicatriciel;
- traumatisation constante de la zone de la bifurcation de l'aorte abdominale des formations osseuses voisines (promontorium);
- La bifurcation de l'aorte abdominale est pratiquement le premier obstacle direct au flux sanguin, où une «onde réfléchie» se produit pour la première fois, ce qui augmente la charge hémodynamique sur la paroi de l'aorte et, parallèlement à une résistance périphérique accrue des artères des membres inférieurs, à une augmentation de la pression latérale de l'aorte arrière.
Tous ces facteurs conduisent à la dégénérescence et à la fragmentation du squelette élastique de la paroi aortique et à l'atrophie de sa membrane médiane. Le rôle principal du squelette aortique commence à jouer dans la coquille externe, ce qui ne peut pas empêcher de manière adéquate l'expansion progressive de la lumière aortique. Il a également été noté que la paroi de l'anévrisme contient moins de collagène et d'élastine que la paroi aortique normale. Une fragmentation significative de l'élastine est détectée. La paroi antérieure de l'anévrisme contient normalement plus de fibres de collagène et élastiques, ce qui est dû à sa grande résistance. Les parois arrière et latérales de l'aorte contiennent des structures moins élastiques et sont donc moins durables. Les anévrismes déchirés de l'aorte abdominale dus à cela se produisent principalement dans l'espace rétropéritonéal. La tension de la paroi du vaisseau dépend, selon la loi de Laplace, du rayon du vaisseau, de sorte que le risque de rupture de l'anévrysme de grand diamètre augmente.

Épidémiologie

Prévalence des symptômes: extrêmement rare

Sex-ratio (m / f): 5

L'anévrisme de l'aorte abdominale est retrouvé, selon différents auteurs, dans 0,16 à 1,06% de toutes les autopsies. Le rapport entre le nombre d'hommes et de femmes est de 5: 1. Avec l'âge, la fréquence de la maladie augmente considérablement - chez les hommes décédés avant l'âge de 50 ans, la fréquence des anévrismes de l'aorte abdominale est de 6%, sur 60 ans - 10%, sur 70 ans - 12%. Parmi les anévrismes aortiques, les anévrismes aortiques abdominaux représentent la majorité - 80%. Chez 95 à 96% des patients, les anévrismes sont généralement situés sous les artères rénales. Il existe également une relation directe entre la taille des anévrismes et leur tendance à se rompre. Avec les petits anévrismes (diamètre aortique jusqu’à 5 cm), le taux de survie à 1 an est de 75%, pour 5 ans à 48%. Si le diamètre de l'anévrisme est supérieur à 6 cm, le taux de survie au cours de l'année est de 50%, contre 5 ans seulement - 6% seulement.

Facteurs et groupes à risque

• Âge Les anévrismes aortiques sont plus fréquents chez les personnes de plus de 60 ans.
• Tabagisme Le tabagisme est l’un des principaux facteurs de risque de formation d’anévrysme aortique. Plus le tabagisme augmente, plus le risque de formation d'anévrysme augmente.
• Hypertension artérielle. L'hypertension artérielle endommage les vaisseaux sanguins dans le corps et augmente donc le risque de développer un anévrisme aortique.
• Athérosclérose L'augmentation du cholestérol et d'autres substances pouvant endommager la couche interne des vaisseaux sanguins est également un facteur important dans la formation des anévrismes.
• Paul L'anévrisme aortique est plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Cependant, les femmes présentant un anévrisme aortique ont un risque de rupture plus élevé que les hommes.
• Course L’anévrisme aortique est plus fréquent chez les Blancs que chez les autres races.
• Histoire familiale. Si un membre de la famille a eu des cas d'anévrisme de l'aorte, ses parents par le sang ont un risque accru de développer un anévrisme. Ces personnes ont tendance à former des anévrismes plus jeunes et le risque de rupture est plus élevé.

Tableau clinique

Critères de diagnostic clinique

Symptômes actuels

Le symptôme le plus constant est la douleur abdominale. Ils sont généralement localisés dans la région ombilicale ou dans la moitié gauche de l'abdomen, peuvent être douloureux ou paroxystiques continus; irradiant parfois vers la région lombaire ou inguinale, chez certains patients localisés principalement dans le dos. La douleur est causée par la pression de l'anévrisme sur les racines nerveuses de la moelle épinière et les plexus nerveux de l'espace rétropéritonéal. Souvent, les patients se plaignent d'une sensation de pulsation accrue dans l'abdomen, d'une sensation de lourdeur et de distension dans la région épigastrique, de ballonnements. Parfois, l'appétit diminue, des nausées, des vomissements, des éructations, une constipation, une perte de poids apparaissent, qui sont associés à une compression du tractus gastro-intestinal ou à une implication dans le processus pathologique des branches viscérales de l'aorte abdominale. L'anévrisme de l'aorte abdominale peut être asymptomatique. Lors de l'inspection des patients en position horizontale, ils révèlent souvent une pulsation accrue de l'anévrisme. À la palpation dans la partie supérieure de l'abdomen, souvent à gauche de la ligne médiane, déterminez la formation en forme de tumeur pulsante de consistance dense-élastique, indolore ou légèrement douloureuse, souvent immobile. Lorsque l'auscultation au-dessus de la formation révèle un souffle systolique mené sur l'artère fémorale.

Diagnostics

Échographie longitudinale et transversale B de l’aorte abdominale réalisée dans trois positions standard; sous le diaphragme, au niveau des branches viscérales et au-dessus de la bifurcation. En fonction de l'image échographique, il a été proposé de distinguer trois degrés d'expansion du diamètre de l'aorte abdominale (V. A. Sandrikov et al., 1996):

I degré - expansion de l'aorte abdominale (diffuse ou locale): sous le diaphragme et au niveau des branches viscérales - jusqu'à 3 cm; sur bifurcation - jusqu'à 2,5 cm;

Anévrysme de l’aorte abdominale formant un grade II: sous le diaphragme et au niveau des branches viscérales - jusqu’à 4 cm; sur bifurcation - jusqu'à 3,5 cm;

Grade III - anévrisme de l'aorte abdominale: sous le diaphragme et au niveau des branches viscérales - à partir de 4 cm; sur bifurcation - à partir de 3,5 cm (y compris un anévrisme de petite taille - jusqu'à 5 cm).

Dans l'anévrisme, l'expansion de l'aorte abdominale est visualisée sous la forme d'une formation arrondie, avec un contour externe clair, une partie centrale anéchogène et des recouvrements pariétaux hypoéchogènes avec un contour duvet irrégulier. La vitesse du flux sanguin dans l'anévrisme est réduite et le flux sanguin est turbulent.

Pour le diagnostic angiographique des anévrismes de l'aorte abdominale, l'aortographie de Seldinger est plus couramment utilisée dans deux projections. Cependant, chez les patients présentant une occlusion des artères iliaques ou en présence de données sur la localisation du niveau supérieur de l'anévrisme, une aortographie transulumbaire est indiquée. Pour identifier les anévrismes surrénaux, il est conseillé de procéder à un cathétérisme aortique à travers l'artère axillaire. Le signe angiographique principal de l'anévrisme est l'expansion de la lumière d'un certain segment de l'aorte par rapport à la partie supérieure ou inférieure. D'après la radiographie, les anévrismes d'un diamètre allant de 3 à 5 cm sont considérés comme étant petits, jusqu'à 5 à 7 cm sont moyens, jusqu'à 7 à 16 cm sont grands, plus de 16 cm sont gigantesques. Cependant, la valeur réelle de l'anévrisme peut ne pas correspondre à sa taille sur l'aortogramme en raison de la présence d'une thrombose pariétale. De plus, dans le cas d'une thrombose complète de l'anévrisme, je ne contraste que la partie centrale de la cavité anévrysmale, créant ainsi l'illusion d'une aorte inchangée. Avant l'apparition de l'anévrisme, l'aorte se plie vers la gauche. La plupart des anévrismes ne présentent pas d'artères lombaires contrastées.

Sur la radiographie des organes de la cavité abdominale avec anévrisme de l'aorte abdominale, l'ombre du sac anévrysmal et la calcification de la paroi sont révélées. Contrairement à la calcification aortique dans l'athérosclérose, la paroi calcifiée de l'anévrisme est visualisée comme un arc convexe par rapport à la colonne vertébrale. L'usuration de l'anévrysme en forme de fuseau de l'aorte abdominale est souvent visible.

Lorsque le contraste des rayons X sur les organes du tractus gastro-intestinal est déterminé par le déplacement de l'estomac, le duodénum du centre de la cavité abdominale. L'urographie intraveineuse chez les patients atteints d'anévrismes fournit des informations sur les déviations de la position des uretères, leur compression externe et les pyéloectasies.

En TDM, l’anévrisme de l’aorte abdominale a l’apparence d’une éducation arrondie à contour lisse et à paroi mince, souvent avec des foyers de calcification. Un thrombus pariétal sous la forme d'une formation semi-lunaire ou plate qui modifie la correction de la section aortique se forme le long de la paroi interne de la paroi.

L'IRM informe également sur la structure de l'anévrisme, l'état de ses contours et des branches viscérales de l'aorte abdominale, la présence de masses thrombotiques, de zones de dissection.

Anévrismes de l'aorte abdominale

Les premières descriptions d'anévrisme de l'aorte abdominale se rapportent au 16ème siècle. (Vésale, 1557; A. Paré, 1561). Laennek a d'abord décrit les symptômes de la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale. Parmi les anévrismes de toutes les localisations, les anévrismes de l'aorte abdominale représentent 29 à 37,8%. 80% des expansions pathologiques de l'aorte dans la proportion de la partie abdominale. Il s’agit d’une maladie grave sur le plan clinique et pronostique, souvent compliquée par la rupture d’un anévrisme. Ces dernières années, le nombre de patients atteints de cette pathologie a augmenté, ce qui est associé à une augmentation de l'espérance de vie de la population, à la prévalence de l'athérosclérose et à l'amélioration des méthodes de diagnostic. La fréquence des anévrismes de l'aorte abdominale en Russie est de 10 à 40 cas pour 100 000 habitants. Environ 80% des patients de plus de 60 ans. La proportion d'hommes et de femmes est d'environ 10: 1.

Les causes des anévrismes de l'aorte abdominale sont diverses. Ils sont répertoriés dans la classification ci-dessous. La principale cause (80-85%) est l'athérosclérose. Les idées modernes (P.O. Kazanchan, V. A. Popov, 2002) sur la pathogenèse de l'anévrisme de l'aorte abdominale (ABA) peuvent être réduites aux mécanismes suivants:

1) modifications athéroscléreuses de la paroi aortique;

2) modifications de la matrice de la paroi aortique;

3) activation de la protéolyse dans la paroi de l'aorte abdominale;

4) modifications inflammatoires de la paroi aortique;

5) défauts génétiques dans la synthèse des protéines fibrillaires de l'aorte abdominale.

Chez 95 à 96% des patients, les anévrismes sont situés sous les artères rénales, ce qui est probablement dû à une insuffisance de la circulation sanguine dans le vasa vasorum de cette région.

Classification

La classification la plus rationnelle des anévrismes de l'aorte abdominale, utilisée par la plupart des auteurs, a été proposée par A.V. Pokrovsky et R.S. Yermolyuk (1968). Il est construit en tenant compte de l'étiologie, du caractère morphologique, de la localisation, de l'évolution clinique de l'anévrisme.

• non inflammatoire (athérosclérotique, traumatique).
• inflammatoire (spécifique - syphilitique, infectieuse; non spécifique - pour l'aortoartérite).

2. congénitale (due à une dysplasie fibromusculaire, à la médionécrose kystique d'Erdheim, au syndrome de Marfan, etc.).

Ii. Sur la base morphologique:

2. Faux (traumatique).

Iv. Selon le cours clinique:

2. Compliqué (pause).

Type 1 - anévrisme du segment de l'aorte abdominale proximale avec atteinte des branches viscérales.

Type 2 - anévrisme sous-rénal sans atteinte de bifurcation.

Type 3 - Anévrisme sous-rénal impliquant une bifurcation des artères aortiques et iliaques.

Type 4 - lésion totale de l'aorte abdominale.

Il est important de noter que la majorité des anévrismes (90 à 95%) sont localisés dans la région sous-rénale.

La classification Allenberg suivante des anévrismes dans la modification de Reithel ne prend en compte que la position anatomique de l'anévrisme et guide le chirurgien dans le choix de la méthode de reconstruction chirurgicale.

Type 1 - Anévrisme sous-rénal avec isthme proximal et distal adéquat.

Anévrisme sous-rénal isolé de type 1a.

Anévrisme sous-rénal de type 1c avec isthme distal adéquat.

Le type 2 est un isthme proximal adéquat.

Type 2a - anévrisme s'étendant à la bifurcation aortique.

Type 2c - anévrisme impliquant les artères iliaques communes.

Type 2c - anévrisme, s'étendant aux artères iliaques, avec atteinte de la bouche des artères iliaques internes. Type 3 - absence d'isthme proximal adéquat.

Clinique

Les anévrismes atteignant 4 à 7 cm de diamètre ne causent pas de problèmes subjectifs. Parfois, un anévrisme aortique est détecté par hasard. Une maladie asymptomatique peut être observée chez 25 à 45% des patients. En présence de symptômes, les patients remarquent une douleur sourde et douloureuse à l'abdomen (dans 90% des cas), la présence d'une formation de pulsations (60%). Au cours de l’expansion anévrysmale, on entend un souffle systolique (75%). Ce sont les principaux symptômes de l'anévrisme de l'aorte abdominale (ABA). Presque chez un quart des patients, il existe un manque d'appétit, une perte de poids, des éructations, des vomissements, des selles instables ou une constipation, ce qui peut être dû à une compression duodénale ou à une implication des branches viscérales de l'aorte dans le processus pathologique. L'hypertension artérielle est détectée chez 60% des patients. Le syndrome ischioradiculaire peut survenir avec des troubles sensoriels et moteurs. Elle est causée par la compression des racines de la moelle épinière dans la colonne lombaire. Les symptômes d'ischémie des membres inférieurs peuvent être associés à une embolie par des masses thrombotiques fragmentées de la cavité de l'anévrisme et des lésions occlusives concomitantes des artères principale et périphérique.

La gravité de l’état clinique des patients de l’âge le plus avancé impose de bien évaluer l’état de l’anévrisme lui-même et des maladies associées. Dans l'algorithme de diagnostic pour l'examen des patients, en plus de la clinique générale, les méthodes de recherche suivantes sont utilisées:

• radiographie abdominale générale;
• Examen aux rayons X des organes de la cavité thoracique;
• échographie duplex de l'aorte abdominale, des artères des membres inférieurs et des artères brachio-céphaliques;
• tomodensitométrie de l'aorte abdominale;
• imagerie par résonance magnétique nucléaire de l'aorte abdominale;
• angiographie radio-opaque;
• électrocardiographie;
• échocardiographie;
• examen de la fonction rénale (urographie excrétrice et renographie isotopique);
• étude de la fonction respiratoire;
• études du tractus gastro-intestinal;

Chez la plupart des patients, le diagnostic d'anévrisme peut être posé sans recourir à des méthodes de recherche invasives, mais avant une intervention chirurgicale, une aortoartériographie par radio-opaque est nécessaire pour clarifier l'état des artères principale et périphérique.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec un lipome rétropéritonéal, un ensemble de ganglions lymphatiques rétropéritonéaux élargis, un lymphosarcome, des tumeurs de l’estomac, des intestins, du pancréas. Un diagnostic erroné est possible en présence d'une tumeur ou d'un rein en forme de fer à cheval, avec un rein abaissé et errant, lorsqu'il est adjacent à l'aorte et présente une pulsation de transmission. Les données de l'étude clarifient le tableau clinique.

Le pronostic est défavorable. Seulement 10 à 36,4% des patients vivent plus de 5 ans après que le diagnostic a été posé sans chirurgie, 50 à 70% des patients décèdent des suites d'une rupture d'anévrisme et d'un saignement.

Les observations des patients ont montré que les anévrismes de moins de 3 cm de diamètre augmentent chaque année de 0,21 cm en moyenne, de 3 à 4,9 cm - de 0,43 cm et de 6 à 0,75 cm de diamètre. Plus de 80% des anévrismes augmentent progressivement, 15-20% ne changent pas. Les anévrismes de 4 cm de diamètre et moins se compliquent de séparation et de rupture dans 9,5% des cas, avec un diamètre de 4 à 6 cm dans 23,4% et de 7 à 10 cm dans 45,6% des cas. Les indications pour un traitement chirurgical sont basées sur cela. Avec une augmentation du diamètre de l'anévrisme supérieure à 5 cm par an, les indications chirurgicales sont absolues. L'âge en soi n'est pas une contre-indication à la chirurgie.

Lors de la détermination du risque d’une opération, il convient de distinguer trois niveaux:

• le premier est l'âge des patients âgés de plus de 75 à 85 ans, un angor instable léger avec une fraction d'éjection inférieure à 50% mais supérieure à 30%, une créatininémie inférieure à 2 mg%;
• le second est l'âge de 85-90 ans, l'angine de poitrine stable, l'infarctus du myocarde dans les antécédents, la fraction d'éjection inférieure à 30%, mais supérieure à 20%, la fonction pulmonaire altérée, la créatininémie 2-3,5 mg%;
• le troisième a plus de 90 ans, sténocardie de grade II-III.

Traitement

Pour la première fois au monde, Charles Dubost (S. Dubost) a effectué en 1951 une résection réussie de l'anévrisme de l'aorte abdominale avec son remplacement par une homotransplantation. De Becky, E. Crawford et Cooley (M. De Bakey, E. Crawford, D. Cooley), qui ont utilisé des prothèses synthétiques ondulées, ont apporté une contribution majeure au développement du traitement chirurgical de cette pathologie. En Russie, une intervention similaire dans cette pathologie a été réalisée pour la première fois par V.A. Zhmurom en 1958

Le traitement des anévrismes n’est que chirurgical et consiste en une résection de l’anévrisme avec son remplacement par une prothèse synthétique. Contre-indications à la chirurgie élective: infarctus du myocarde frais (moins d'un mois), trouble circulatoire aigu (jusqu'à 6 semaines), insuffisance pulmonaire grave, insuffisance circulatoire II degré B-III, insuffisance hépatique marquée, insuffisance rénale, occlusion iliaque et fémorale commune les artères.

Dans la prévention de diverses complications postopératoires, le choix d'un accès opératoire optimal est d'une grande importance. Avec l'ABA sous-rénale, la laparotomie médiane complète est la plus rationnelle. Dans certains cas, il est possible d’utiliser des accès extra-péritonéaux - accès pararectal gauche et accès Rob.

La résection de l'anévrisme de la localisation surrénalienne est l'une des opérations les plus complexes et les plus longues. Une approche adéquate de l'ensemble de l'aorte abdominale, des artères viscérales et rénales permet un accès thoracoabdominal combiné: thoracophrénolumotomie ou thoracofrénolaparotomie. Pour les plastiques des branches viscérales, les alloprothèses sont utilisées avec leurs prothèses individuelles, qui sont suturées dans la prothèse aortique ou les artères sont replantées dans la prothèse aortique. Si nécessaire, revascularisation des membres inférieurs, ces approches sont complétées par des incisions fémorales.

Une nouvelle méthode de traitement de l'ABA est la transplantation de prothèses endovasculaires distantes du segment de l'aorte touchée, insérées par incision des artères fémorales ou plus souvent iliaques et fixées dans la région cervicale et distales du sac anévrysmal à l'aide de structures de cadre - stents. Il existe diverses modifications de cette méthode. De telles interventions permettent de minimiser les risques chez les patients sévères et d'obtenir de bons résultats.

La tâche de la période postopératoire immédiate après la résection de l'ABA est de maintenir une hémodynamique stable, une respiration externe adéquate et une bonne fonction rénale. Une complication grave peut être un saignement, ce qui est une indication absolue de la réintervention.

La mortalité dans les opérations planifiées dans la plupart des cliniques est de 3,5 à 5%. Les complications pouvant survenir à long terme après l'opération sont les suivantes: fistule intestinale aortique, faux anévrisme, ischémie intestinale, infection de la prothèse.

Sélection de conférences sur l'angiologie. E.P. Kohan, I.K. Zavarina