Anévrisme vasculaire cérébral

L'anévrisme de l'artère cérébrale est une expansion du vaisseau résultant d'une violation de la structure à trois couches de la paroi vasculaire.

La forme de l'anévrisme peut être modifiée - simple et multi-chambre, sacculaire, en forme de fuseau.

Il existe de petits anévrismes pouvant atteindre 3 millimètres et gigantesques - plus de 25 millimètres. Les anévrismes géants peuvent être situés dans la partie de l'artère carotide qui traverse le sinus caverneux, dans la zone de la bifurcation, dans le système vertébrobasilaire.

La structure des anévrismes distingue le cou, dans lequel la structure en trois couches de l'artère est conservée et constitue donc la partie la plus durable de l'anévrisme; le corps, dans les parois duquel il n'y a pas de couche musculaire et la membrane élastique est brisée et le dôme est l'endroit le plus mince, constitué uniquement de l'intima du vaisseau. C'est ici que se produit la rupture de l'anévrisme.

Vidéo sur les anévrismes cérébraux

Causes de l'anévrisme

Les défauts congénitaux et acquis de la couche musculaire, les lésions des fibres de collagène, l'athérosclérose du vaisseau, les lésions de la membrane élastique interne, souvent associées à une augmentation de la pression artérielle, conduisent à un "étirement excessif" du vaisseau et à la formation d'un "sac" - anévrisme. Le tabagisme, l'abus d'alcool, le surpoids, le stress peuvent être un facteur déclenchant de la rupture d'un anévrisme.

L'anévrisme est le plus souvent une pathologie congénitale, souvent associée à des défauts de développement - coarctation de l'aorte, maladie polykystique des reins, maladie du tissu conjonctif.

Il existe une prédisposition génétique aux anévrismes. L'hypertension artérielle peut elle-même provoquer le développement d'un anévrisme et conduire à la rupture d'un anévrisme existant. L'anévrisme peut se développer avec des blessures à la tête, des tumeurs, de l'athérosclérose, des maladies inflammatoires.

Symptômes d'anévrisme

L'anévrisme est une "bombe" qui a tendance à éclater. L'anévrisme des vaisseaux cérébraux est une bombe qui se trouve dans la tête.

L'anévrisme est une lésion assez rare, on pense que 5% de la population de la planète est anévrysmique.

Selon les statistiques, une rupture d'anévrisme survient chez 5 à 10 personnes sur 10 000. Plus souvent chez les personnes de 30 à 50 ans. Vous pouvez vivre assez longtemps et apprendre la présence d'un anévrisme uniquement au moment de la rupture, ce qui vient soudainement au fond du bien-être complet, éventuellement après un effort émotionnel ou physique.

Symptôme suspect pour la présence de malformation vasculaire peut être considéré comme un mal de tête intense paroxystique, répété dans la même localisation, première crise d'épilepsie survenue. Les maux de tête dans la région fronto-orbitale peuvent être liés à un anévrisme dans les artères antéro-cérébrales, antérieur-connectives, dans la région occipitale et au temple - avec un anévrisme de l'artère cérébrale postérieure, dans la moitié de la tête - avec un anévrisme dans l'artère basilaire.

Peut-être l'apparition de ptosis (omission de la paupière supérieure), doublage, strabisme, dilatation de la pupille. Lorsque l'anévrisme de l'artère cérébrale postérieure est caractérisé par des perturbations visuelles transitoires - rétrécissement ou perte des champs de vision, déformation des objets. Dans l'anévrisme de l'artère connective antérieure des artères cérébrales antérieures - faiblesse transitoire dans les jambes. Dans le cas de l'anévrisme de l'artère cérébrale postérieure et de la basilaire, se produit une parésie périphérique du nerf facial, un souffle fort dans l'oreille, une perte auditive unilatérale.

S'il y a des anévrismes chez les membres de la famille, un examen devrait être effectué pour exclure les malformations vasculaires des proches parents.

Examen et diagnostic de l'anévrisme

Les céphalées, répétées à plusieurs reprises au même endroit, avec éventuellement des prédécesseurs auditifs visuels, des vomissements, des convulsions, une perte de conscience et un épiphriseur, nécessitent un examen clinique pour détecter la présence d'un anévrisme cérébral. Le diagnostic différentiel est réalisé avec des tumeurs cérébrales.

Le risque d'hémorragie lié à l'anévrysme détecté est élevé et dépend de la taille, de l'emplacement, de l'état des vaisseaux et du statut somatique global. Les hémorragies répétées sont plus graves et augmentent le risque de décès.

Le plus souvent, la détection des anévrismes se produit même à la rupture - c'est-à-dire le développement d'une hémorragie sous-arachnoïdienne à partir de l'anévrisme, un AVC hémorragique. Dans 50% des cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique, on observe un anévrisme du vaisseau cérébral. Maux de tête soudains, vomissements, perte de conscience, hyperthermie, convulsions, symptômes neurologiques cérébraux et focaux, symptômes méningés, anisocorie. Un tel patient devrait être immédiatement transporté dans un service spécialisé (neurochirurgie). Naturellement, tout traitement personnel ne l'est pas.

En présence d'un anévrisme, une hémorragie est possible, le développement d'un vasospasme avec une augmentation de la zone ischémique, la formation d'un hématome intracérébral, une percée de sang dans le système ventriculaire.

Examen pour suspicion d'anévrisme: imagerie par résonance magnétique en mode angiographie. Plus tard, lorsqu'un anévrisme est détecté, une angiographie est effectuée pour déterminer la tactique du traitement chirurgical.

En cas d'hémorragie méningée le premier jour, la tomodensitométrie déterminera le centre du saignement. Lorsque la ponction lombaire dans le liquide céphalo-rachidien sera détecté, du sang.

Traitement de l'anévrisme

Traitement chirurgical - anévrisme de coupure ou chirurgie endovasculaire. L’essentiel de l’opération consiste à déconnecter la circulation sanguine de la zone touchée du vaisseau (anévrisme) et à préserver le flux sanguin dans le vaisseau principal - un clip est placé sur l’anévrisme, le sang ayant fui est prélevé.

Au cours d'une intervention endovasculaire dans les vaisseaux et dans l'artère fémorale, des agents spéciaux sont introduits dans l'anévrisme - microspiraux, ballons, qui ferment la lumière et «éteignent» l'anévrisme du système circulatoire. Désactiver l'anévrisme avec les microspiraux ou les derniers médicaments collant l'anévrisme est de loin la méthode la plus progressive de traitement des anévrismes.

Arrêt d'un anévrisme endovasculaire

Consultation avec un médecin au sujet de l'anévrisme cérébral

Question: Est-ce que plusieurs (3) anévrismes de l'artère cérébrale fonctionnent?
Réponse: la décision est prise par un neurochirurgien - il est possible de procéder à une extinction endovasculaire ou à une craniotomie et à une coupure.

Question: quand l'opération d'arrêt est-elle effectuée?
Réponse: lorsqu'un anévrisme est détecté avant la rupture, immédiatement après l'examen et la préparation à la prévention de la rupture. Si l'écart est déjà survenu et que l'état général du patient le permet, le premier jour ou 10 à 14 jours plus tard. Le problème est résolu individuellement en fonction de la gravité de la maladie et du risque potentiel d'intervention chirurgicale.

Question: J'ai 25 ans, mon père a eu un anévrisme carotidien, j'ai fréquemment des maux de tête, je planifie une grossesse. Puis-je accoucher moi-même?
Réponse: reportez-vous à l'examen d'un neurologue et effectuez une imagerie par résonance magnétique en mode angiographie.

Anévrisme cérébral

L'anévrisme cérébral (anévrisme cérébral, anévrisme intracrânien) est une maladie vasculaire et est une saillie de la paroi de l'artère. La rupture d'un anévrisme cérébral est la cause la plus fréquente d'hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique (plus de 50%), dans laquelle le sang pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien du cerveau. L'une des formes les plus graves et les plus fréquentes de trouble aigu de la circulation cérébrale. En Fédération de Russie, la fréquence de survenue d'hypertension artérielle congénitale est d'environ 13 millions de personnes par an. Plus souvent, les anévrismes cérébraux sont observés chez les femmes. Ainsi, sur 100 000 habitants, 12,2 sont des femmes et 7,6 des hommes. Ainsi, le ratio hommes / femmes est compris entre 1,6: 1 et 1,7: 1. Une SAC due à la rupture d'anévrismes est observée chez les personnes âgées de 40 à 70 ans (moyenne d'âge de 58 ans). Les facteurs de risque avérés de rupture d'anévrysme sont l'hypertension, le tabagisme et l'âge.

Environ 10 à 15% des patients décèdent d'hémorragie après la rupture d'un anévrisme avant le traitement médical. La mortalité au cours des 2 à 3 premières semaines après la rupture d'un anévrisme est de 20 à 30%. En un mois, elle atteint 46%. Environ 20 à 30% des patients deviennent handicapés. La rupture répétée est la principale cause de mortalité et d'invalidité élevées. Le risque de re-rupture de l'anévrisme au cours des deux premières semaines atteint 20%, dans un délai d'un mois - 33% et au cours des six premiers mois - 50%. La mortalité par rupture répétée d'anévrismes cérébraux peut atteindre 70%.

Pour la première fois, l'anévrisme cérébral a été décrit dans la section de l'italien J.B. Morgagni en 1725. La première angiographie cérébrale réalisée en SAH non traumatique a été réalisée en 1927 par E. Moniz, un Portugais, et en 1937 par un Américain, W.E. Dandy a effectué la première intervention microchirurgicale pour la rupture d'un anévrisme cérébral sans son clip en argent.

1. La structure de l'anévrisme

Pour les anévrismes caractérisés par l’absence d’une structure normale à trois couches de la paroi vasculaire. La paroi de l'anévrisme n'est représentée que par le tissu conjonctif, la couche musculaire et la membrane élastique sont absentes. La couche musculaire n'est présente que dans le cou de l'anévrisme. Dans l'anévrisme, distinguer le cou, le corps et le dôme. Le col de l'anévrisme conserve la structure en trois couches de la paroi vasculaire. Il s'agit donc de la partie la plus durable de l'anévrisme, tandis que le dôme est représenté par une seule couche de tissu conjonctif. Par conséquent, la paroi de l'anévrisme dans cette partie est la plus mince et la plus susceptible de se rompre (Fig. 1).

2. Classification des anévrismes

Selon le formulaire:

Par valeur:

· Milliardièmes (diamètre jusqu'à 3 mm)

· Taille normale (4-15 mm)

· Géant (plus de 25 mm).

Par le nombre de chambres dans l'anévrisme:

Par localisation:

· Sur le cerveau antérieur - artères conjonctives antérieures (45%)

· Sur l'artère carotide interne (26%)

· Sur l'artère cérébrale moyenne (25%)

· Sur les artères du système vertébro-basilaire (4%)

· Anévrismes multiples - sur deux artères ou plus (15%).

Causes des anévrismes cérébraux

Actuellement, il n’existe pas de théorie unifiée de l’origine des anévrismes. La plupart des auteurs s'accordent pour dire que l'origine des anévrismes est multifactorielle. Allouer des facteurs dits prédisposants et producteurs.

Les facteurs prédisposants comprennent ceux qui entraînent une modification de la paroi vasculaire normale:

1. facteur héréditaire - anomalies congénitales de la couche musculaire des artères cérébrales (déficit en collagène de type III), plus souvent observées aux endroits des courbures artérielles, leur bifurcation ou leur séparation de l'artère des grosses branches (Fig. 2). En conséquence, les anévrismes cérébraux sont souvent associés à une autre pathologie du développement: polykystose rénale, hypoplasie de l'artère rénale, coarctation aortique, etc.
2. blessure d'artère
3. embolie bactérienne, mycotique ou tumorale
4. exposition aux radiations
5. athérosclérose, hyalinose de la paroi vasculaire.

Les facteurs qui causent la formation et la rupture de l'anévrisme s'appellent la production. Le facteur de production principal est hémodynamique - une augmentation de la pression artérielle, le remplacement du flux sanguin laminaire par un flux turbulent. Son action est plus prononcée dans les endroits de bifurcation artérielle, lorsqu'un effet permanent ou périodique de la perte de débit sanguin se produit sur une paroi vasculaire déjà altérée. Cela conduit à un amincissement de la paroi vasculaire, à la formation de l'anévrisme et à sa rupture.

Tableau clinique de rupture d'anévrisme

Les symptômes de rupture d'anévrisme dépendent de la forme anatomique de l'hémorragie, de la localisation de l'anévrisme, de la présence de complications d'hémorragie intracrânienne.Un tableau clinique typique de la rupture de l'anévrysme se développe chez 75% des patients et présente des signes communs d'hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique, ainsi qu'un certain nombre de caractéristiques. par type d'accident vasculaire cérébral, pouvant s'accompagner de nausées et de vomissements, souvent dans le contexte d'efforts physiques, de stress psycho-émotionnel, de soulè ialnogo pression. Le mal de tête qui en résulte est «brûlant», «éclatant» dans la nature, comme si «de l'eau bouillante s'était répandue dans ma tête». Il peut exister une altération de la conscience de gravité variable allant de l’étourdissement bénin au coma atonique, à court et parfois à long terme. Dans la période aiguë d'hémorragie, il se produit souvent une agitation psychomotrice, une hyperthermie, une tachycardie et une augmentation de la pression artérielle.

Cependant, presque un patient sur trois atteint d'hépatite autobloquante a une clinique différente. On distingue les variantes atypiques de l'HSA suivantes, caractérisées par l'un des principaux syndromes: migraine, fausse-inflammatoire, fausse hypertonique, fausse radical, fausse psychotique, fausse toxique. Dans le même temps, il est courant qu’ils assistent aux manifestations d’une catastrophe cérébrale soudaine, à l’absence de signes évocateurs d’une perte de conscience et d’une céphalgie aiguë, de symptômes méningés qui ne s’expriment pas dans les premiers jours de la maladie et de symptômes d’autres maladies, notamment chroniques.

Symptômes méningés observés dans presque tous les cas d'HSA: le patient a noté une raideur de la nuque, une photophobie, une sensibilité accrue au bruit, des symptômes de Kernig, Brudzinsky et autres.

En SAH, le sang pénètre dans l'arachnoïde et se diffuse à travers les citernes basales du cerveau (chiasma, artères carotides, plaque terminale, interpédonculaire, zona, tetrapilia), pénètre dans les sillons de la surface convexitale du cerveau, fissures inter-hémisphériques et sylvicoles. Le sang pénètre également dans les citernes de la fosse crânienne postérieure (la grande citerne occipitale prépontinente, l'angle mosto-cérébelleux), puis dans le canal rachidien. La source et l'intensité de l'hémorragie déterminent la nature de la distribution du sang dans les espaces sous-arachnoïdiens - elle peut être locale et remplir tous les espaces sous-arachnoïdiens du cerveau avec la formation de caillots sanguins dans des réservoirs. Lorsque le tissu cérébral est détruit dans la zone d’hémorragie, il existe des zones d’hémorragie parenchymateuse consistant à imbiber du sang la substance cérébrale ou à la formation d’un hématome dans la substance cérébrale (hémorragie sous-arachnoïdienne-parenchymateuse). Avec un flux sanguin important dans l'espace sous-arachnoïdien, le sang peut refluer dans le système ventriculaire par inversion du ventricule IV (trous de Magendie et Lyushka) puis par l'aqueduc du cerveau dans les ventricules III et latéraux. Une pénétration sanguine directe dans les ventricules cérébraux à travers la plastie finale endommagée est également possible, ce qui se produit souvent lorsque l'anévrisme de l'artère connective antérieure est rompu (hémorragie sous-arachnoïdienne-ventriculaire). En cas d'hémorragie parenchymateuse importante dans le contexte de l'HAH, l'hématome peut pénétrer dans les ventricules cérébraux (hémorragie ventriculaire sous-arachnoïdienne).

Chacune des formes anatomiques d'hémorragie peut s'accompagner d'une occlusion des voies du LCR et de la luxation du cerveau et, par conséquent, du développement du syndrome de luxation hypertensive.

Outre les variantes décrites de l'évolution de la maladie, la clinique SAH peut être déterminée par la localisation des anévrismes.

Anévrisme de l'artère carotide interne. Si l'anévrisme est situé dans la zone de l'artère orbitale, le mal de tête peut être localisé dans la région para-orbitale du côté ipsilatéral et s'accompagner d'une déficience visuelle sous la forme d'une diminution de l'acuité visuelle et / ou d'une perte de champ visuel. Avec la localisation de l'anévrisme dans la région de la bouche de l'artère connective postérieure, se développe généralement une parésie du nerf oculomoteur, des symptômes hémisphériques focaux sous la forme d'une hémiparésie controlatérale sont possibles. Lorsque l'anévrisme est situé à la bouche de l'artère choroïdienne antérieure, on observe souvent une parésie du nerf oculomoteur et peut se développer lors de la formation d'un hématome, d'une hémiparésie ou d'une hémiplégie intracérébrale. Lorsque l'anévrisme de l'artère carotide interne est cassé, le mal de tête est également plus souvent localisé dans la région frontale ipsilatérale et une hémiparésie ou une hémiplégie controlatérale peut se développer.

Anévrisme de l'artère connective antérieure. La clinique de rupture des anévrismes de cette localisation est déterminée par la défaite des structures anatomiques proches, y compris l'hypothalamus. Les changements mentaux, qui incluent la labilité émotionnelle, les changements de personnalité, le déclin psychomoteur et intellectuel, les troubles de la mémoire, les troubles de la concentration, le mutisme akinétique, sont caractéristiques. On observe souvent le syndrome amnésique de Korsakov. Lorsque les anévrismes de cette localisation se cassent, les perturbations électrolytiques et le diabète sucré se développent le plus souvent.

Anévrisme de l'artère cérébrale moyenne: lorsque l'anévrisme de l'artère cérébrale moyenne est cassé, une hémiparésie (plus prononcée à la main) ou une hémiplégie, une hémiypesthésie, une aphasie totale sensorielle ou totale avec une hémisphère dominante, une hémianopie homogène se développent le plus souvent.

Anévrisme de l'artère basilaire. Allouer les symptômes supérieurs et inférieurs des anévrismes de l'artère principale. Les symptômes des anévrismes du segment supérieur de l'artère basilaire sont une parésie unilatérale ou bilatérale du nerf oculomoteur, le symptôme de Parino, un nystagmus vertical ou rotatif et une ophtalmoplégie. En cas de rupture de l'anévrisme de l'artère basilaire, des troubles ischémiques de l'artère cérébrale postérieure sont possibles sous forme d'hémianopsie homonyme ou de cécité corticale. L'ischémie des structures individuelles du tronc cérébral se manifeste par l'alternance appropriée des syndromes. Le tableau clinique classique mais rarement rencontré de la rupture de l'anévrisme de l'artère basilaire est l'apparition d'un coma, d'une insuffisance respiratoire, d'une absence de réponse à l'irritation, de pupilles larges sans photoréaction.

Anévrisme de l'artère vertébrale. Les principaux signes de rupture des anévrismes de cette localisation sont une dysphagie, une dysarthrie, une hémiatrophie de la langue, une sensibilité aux vibrations altérée ou perdue, une sensibilité réduite à la douleur et à la température, une dysesthésie des jambes. Avec une hémorragie massive développe le coma avec une insuffisance respiratoire.

Diagnostics instrumentaux

Pour identifier une hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique due à la rupture d'un anévrisme, déterminez le pronostic de la maladie, le risque de complications, le développement de tactiques de traitement en utilisant un certain nombre de méthodes de diagnostic instrumental.

Ponction lombaire - au cours des premières heures et des premiers jours, le liquide céphalo-rachidien (LCR) est coloré de manière intense et uniforme avec du sang, s'écoulant généralement sous une pression accrue. Cependant, la ponction lombaire est contre-indiquée dans le tableau clinique du processus volumétrique intracrânien (hématome, ischémie avec œdème périfocal et phénomènes d'effet de masse) et des signes de syndrome de luxation (au niveau du processus du grand croissant, du tentorium et du grand foramen occipital). Dans de tels cas, même avec une petite quantité de ponction lombaire, l'élimination de la ponction lombaire peut entraîner des modifications du gradient de pression intracrânienne et l'apparition d'une luxation cérébrale aiguë.Pour l'éviter, les patients présentant des manifestations cliniques du processus volumétrique intracrânien doivent effectuer une échoencéphaloscopie ou une tomodensitométrie du cerveau avant la lombaire.

La tomodensitométrie cérébrale (TDM) du cerveau est actuellement la principale méthode de diagnostic de l'HSA, en particulier au cours des premières heures et des premiers jours d'hémorragie. En utilisant la tomodensitométrie, ils déterminent non seulement l'intensité de l'hémorragie basale et sa prévalence dans les réservoirs, mais également la présence et le volume d'hémorragies parenchymateuses et ventriculaires, la gravité de l'hydrocéphalie, la présence et la prévalence de foyers d'ischémie cérébrale, la gravité et la nature du syndrome de luxation. Dans les 12 premières heures suivant l'hémorragie, la détection de l'HSA atteint 95,2%, dans les 48 heures - 80 à 87%, pendant 3 à 5 jours - 75% et entre 6 et 21 jours - seulement 29%. Le degré de détectabilité des caillots sanguins avec l'HSA dépend non seulement de l'intensité de l'hémorragie elle-même, mais également du rapport entre les caillots sanguins et le plan des coupes sur le scanner (Fig. 3).

En outre, il est souvent possible d’utiliser la TDM cérébrale (TDM-angiographie) pour établir la véritable cause de la relation hémorragique, topographique-anatomique, en particulier si l’étude est complétée par un rehaussement du contraste, une reconstruction 3D.

La classification CT la plus courante des hémorragies est la classification proposée par C.M. Fisher et al. en 1980:

1) le scanner n'indique aucun signe d'hémorragie - modifications de type 1;

2) on détecte une hémorragie basale diffuse avec une épaisseur de caillot sanguin inférieure à 1 mm - modifications de type 2;

3) on détecte des caillots sanguins d’une épaisseur supérieure à 1 mm - hémorragie de type 3;

4) les hématomes intracrâniens ou hémorragies dans les ventricules sans ou en association avec une hémorragie diffuse de type SAH - 4 sont déterminés par tomodensitométrie.

Les données de CT (le nombre et la prévalence du sang versé) sont bien corrélées avec la gravité de la maladie et le pronostic de la maladie - l'HAH basale prononcée est défavorable sur le plan pronostique puisqu'elle s'accompagne chez presque tous les patients du développement d'un spasme artériel prononcé et étendu.

L'angiographie cérébrale par soustraction numérique est «l'étalon-or» pour l'identification la plus précise possible de la cause de l'hémorragie. Il est obligatoire d'étudier les deux projections carotides et deux vertébrales dans les projections rectilignes, latérales et obliques.En angiographie cérébrale, il est possible de révéler non seulement l'anévrisme (Fig. 4A, 4B), mais aussi les spasmes vasculaires.

Tomographie par résonance magnétique (IRM) - cette méthode de diagnostic a une sensibilité et une spécificité élevées. Si la tomodensitométrie du cerveau présente une excellente SAH détectable, des anévrismes au cours de la période d'hémorragie aiguë, l'IRM est indispensable pour détecter les hémorragies au cours des périodes subaiguës et chroniques. La vérification des anévrismes avec angiographie par résonance magnétique (MR-AG) atteint 80 à 100%, ce qui permet dans certains cas d'abandonner l'angiographie cérébrale invasive traditionnelle (CAG), lorsqu'elle est contre-indiquée pour une raison quelconque (par exemple, en cas d'intolérance individuelle aux préparations iodées) (Fig. 5) En outre, par rapport à l'angiographie traditionnelle, CT-AG le surpasse dans le diagnostic des anévrismes de petite taille (moins de 3 mm), ce qui indique un pouvoir de résolution significatif de la méthode.

Complications d'une hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique

Les complications les plus courantes des hémorragies méningées sous-arachnoïdiennes dues à la rupture d'un anévrisme sont les suivantes: angiospasme cérébral, ischémie cérébrale due à un angiospasme, saignement à partir de l'anévrisme et développement d'une hydrocéphalie.

Les spasmes vasculaires et l’ischémie cérébrale sont l’une des complications les plus graves et les plus fréquentes de l’HAS. Sous «spasme vasculaire», il faut comprendre les modifications complexes et séquentielles de toutes les couches de la paroi artérielle, entraînant un rétrécissement de la lumière. Ces changements se produisent en réponse à une hémorragie dans les réservoirs de la base du cerveau. La cause immédiate de la constriction artérielle est le sang et ses produits de carie.L'angiospasme se développe chez 23 à 96% des patients atteints d'HSF basale massive (type III de Fisher) et peut entraîner de graves lésions cérébrales ischémiques (Fig. 5).

L'angiospasme peut être diagnostiqué lors d'une angiographie cérébrale (Fig. 6) ou par échographie Doppler transcrânienne (TCD) des vaisseaux cérébraux (Fig. 7). Son développement est surveillé par le TCD, qui peut être effectué aussi souvent que souhaité. La vitesse du flux sanguin linéaire (LSC) est déterminée dans toutes les artères principales du cerveau (artères antérieure, moyenne, postérieure, cérébrale, carotidienne interne et basilaire). L'angiospasme ne se développe pas immédiatement après une hémorragie, mais dans les 3 à 7 jours suivant l'accumulation de produits de décomposition sanguine dans le LCR. peut durer jusqu'à 2-3 semaines.

La récidive de l'anévrisme est la deuxième complication la plus fréquente observée après la rupture de l'anévrisme. Des saignements répétés se développent chez 17 à 26% des patients. Les saignements répétés sont généralement causés par la lyse d'un caillot sanguin, recouvrant le site de la rupture d'un anévrisme. Les saignements répétés se produisent plus souvent pendant le premier jour (4%) et au cours des 4 semaines suivantes, leur fréquence reste stable, représentant 1 à 2% par jour. Les saignements répétés sont très durs et jusqu'à 80% des cas entraînent une issue fatale en raison d'une hémorragie intraventriculaire ou parenchymateuse massive.

Il n'y a pas de méthodes efficaces pour la prévention des saignements récurrents. Ni le repos au lit, ni le traitement hypotenseur ne réduisent la fréquence des saignements récurrents. Le seul moyen de prévenir les hémorragies consiste à éteindre plus tôt l'anévrisme de la circulation sanguine.

L'hydrocéphalie est une complication assez fréquente observée chez 25 à 27% des patients. Au début de la maladie, le développement de l'hydrocéphalie dans l'HAH est causé par le blocage des caillots sanguins des citernes basales, de l'aqueduc sylvien, du repli du ventricule intraveineux et de l'occlusion des voies conductrices de l'alcool. Avec le développement d'une hydrocéphalie normotensive dysrésorptive à long terme, l'HAH est dominée par le syndrome de Hakim-Adams (syndrome apatico-abulique, apraxie de la marche et dysfonctionnement des organes pelviens).

Évaluation de l'état du patient

Compte tenu de la diversité du tableau clinique de l'évolution et des complications de l'hémorragie sous-arachnoïdienne, seuls quelques classifications de la gravité de l'état du patient sont utilisées (Tableaux 1 et 2).

Evaluation du niveau de conscience sur l'échelle du coma de Glasgow (recommandé pour les 4 ans et plus).

Signes et traitement de l'anévrisme de la tête

Parfois, une croissance se forme dans le vaisseau sanguin - celui-ci se remplit rapidement de sang et peut éclater, ce qui entraîne inévitablement la mort. Cet anévrisme vasculaire cérébral est une maladie extrêmement dangereuse qui nécessite une intervention médicale urgente.

Le plus souvent, l'anévrisme affecte les artères localisées à la base du cerveau - cette zone est appelée le cercle de Willis par les médecins. La zone de dommages potentiels comprend les artères carotides et leurs branches principales. La rupture d'un anévrisme entraîne une hémorragie dans la région médullaire ou sous-arachnoïdienne.

Le plus grand danger est l'hémorragie sous-arachnoïdienne - la personne avec qui cela s'est passé vit quelques heures.

Classification et développement de la maladie

La maladie passe souvent inaperçue - le patient peut vivre plusieurs décennies sans connaître le terrible diagnostic. Le scénario de développement d'anévrisme est le suivant:

• des pathologies de la couche vasculaire musculaire se forment;
• membrane interne élastique endommagée;
• les tissus commencent à se développer et à s'exfolier (hyperplasie du tronc artériel);
• les fibres de collagène artériel sont déformées;
• la rigidité augmente (rigidité et excès de stress), les murs deviennent plus minces.

La classification de l'anévrisme cérébral dépend d'un certain nombre de facteurs. Avec la défaite de diverses régions du cerveau, les médecins distinguent les types de maladie suivants:

• anévrisme de l'artère carotide (interne);
• artère moyenne cérébrale;
• connectif antérieur ou cérébral antérieur;
• vaisseaux du système vertébrobasilaire;
• anévrismes multiples (plusieurs vaisseaux sont affectés simultanément).

Une identification précise de la zone de la maladie affecte la stratégie de traitement. Par conséquent, le diagnostic du type d'anévrisme est extrêmement important. La structure des anévrismes diffère également - les formes en forme de fuseau et les formes sacculaires sont connues. Ces derniers sont divisés en plusieurs chambres et une chambre. Ces formations sont classées par taille:

• miliaire (taille jusqu'à 3 mm);
• normal (seuil supérieur - 15 mm);
• grand (16-25 mm);
• gigantesque (dépasser 25 millimètres).

La taille de l'anévrisme affecte le risque de rupture. Plus l'éducation est importante, plus le risque d'une issue tragique est élevé. L'anévrisme cérébral a la structure suivante:

La partie la plus forte (à trois couches) est le cou. La membrane membranaire du corps est sous-développée - cette zone est moins durable. Le dôme est l'endroit le plus fragile (une couche mince, une percée se produit inévitablement).

Des changements fatals se manifestent avec le temps, de sorte que la maladie peut "dormir" pendant des années.

Les causes

La faiblesse des parois vasculaires est toujours déclenchée par certains facteurs. Sur les fibres artérielles augmente la charge - cela conduit à la formation de croissance. Les scientifiques supposent que l'aspect génétique joue un rôle de premier plan. Parmi les pathologies héréditaires manifestées au cours de la vie, citons:

• courbures anormales, tortuosité des vaisseaux sanguins;
• pathologies des cellules artérielles musculaires congénitales (le déficit en collagène en est un exemple typique);
• lésions du tissu conjonctif;
• coarctation de l'aorte;
• défauts artérioveineux (plexus veineux et artériels).

Une carence en collagène de type III conduit à un amincissement de la couche musculaire artérielle - des anévrismes se forment alors dans la zone des bifurcations (bifurcations). Il existe également des maladies de nature non héréditaire et traumatologique:

• l'hypertension;
• lésions infectieuses affectant le cerveau;
• athérosclérose (des plaques se forment sur la surface interne des vaisseaux - les artères se dilatent, se déforment et même s’effondrent);
• exposition aux radiations (les radiations radioactives affectent la structure et le fonctionnement des vaisseaux sanguins - cela provoque des expansions pathologiques);
• blessures à la tête;
• hypertension et hypertension artérielle;
• circulation sanguine altérée (un caillot sanguin peut provoquer cette affection);
• kystes cérébraux et tumeurs (les artères sont comprimées, ce qui entraîne une diminution du débit sanguin);
• pathologie du tissu conjonctif;
• blessé;
• thromboembolie.

Facteurs de risque

Certaines personnes ont une prédisposition à l'anévrisme cérébral. Aux États-Unis, par exemple, une rupture d'anévrisme est enregistrée chaque année chez 27 000 patients. Les femmes souffrent beaucoup plus souvent de la maladie que les hommes, et les statistiques ont également montré que les patients de 30 à 60 ans étaient à risque.

Les autres facteurs de risque sont les suivants:

• hypoplasie de l'artère rénale;
• maladie polykystique des reins;
• la dépendance;
• fumer;
• l'alcoolisme;
• l'obésité;
• le stress;
• prendre des contraceptifs oraux;
• vivant dans des zones de radiation.

L'anévrisme évolue avec l'exposition prolongée à un (ou plusieurs) des facteurs énumérés. La paroi de l'artère perd progressivement sa résistance mécanique et son élasticité, elle s'étend et la hernie se gonfle, se remplissant de sang.

Les symptômes

Les signes d'anévrisme caractéristiques ne sont observés que chez un quart des malades. Parmi les symptômes, les maux de tête d'intensité variable sont les plus fréquents: migraine, tremblements, douleur. Les symptômes peuvent varier - cela dépend de la zone touchée du vaisseau. Les symptômes de base sont:

• des nausées;
• faiblesse
• vision floue;
• des vertiges;
• la photophobie;
• problèmes d'audition;
• troubles de la parole;
• maux de tête;
• engourdissement unilatéral du visage et du corps;
• vision double.

Douleur fréquente à la tête

Une migraine attaquable d'intensité variable est le symptôme le plus caractéristique d'un anévrisme cérébral (souvent, un symptôme douloureux est répété dans une région).

Si l'artère basilaire est endommagée, la douleur peut se manifester dans la moitié de la tête. Si l'artère postérieure est touchée, la région occipitale et le temple en sont affectés. Il y a des signes plus spécifiques d'anévrisme:

• strabisme;
• sifflement (et plutôt dur) bruit dans l'oreille;
• perte auditive unilatérale;
• dilatation de la pupille;
• ptose (paupière supérieure abaissée);
• faiblesse dans les jambes (se manifeste soudainement);
• perturbations visuelles (objets déformés entourant des turbulences voile trouble);
• parésie périphérique du nerf facial.

Au cours du processus de formation de l'anévrisme, la pression intracrânienne provoque une gêne et conduit à un effet de "dilatation". Il y a des cas de picotements dans la zone touchée - ils sont peu préoccupants, mais ils devraient être alarmants. Une rupture d'anévrisme provoque une douleur intense qui, selon les patients survivants admis, ne peut être tolérée.

Il existe des cas de perte de conscience ou d’obscurcissement temporaire - le patient perd son orientation spatiale et ne comprend pas l’essence de ce qui se passe. Certains patients peuvent ressentir une douleur de signal - ils se manifestent quelques jours avant la pause. Mais dans la plupart des cas, l’écart se produit soudainement - ils n’ont pas le temps de transporter le patient à la clinique, ce qui entraîne la mort.

La conclusion est simple: pour trouver au moins l'un des symptômes ci-dessus, vous devez immédiatement consulter un médecin. Un diagnostic opportun, un traitement approprié et une intervention chirurgicale peuvent vous sauver la vie.

Diagnostics

L'angiographie est la méthode de détection d'anévrisme la plus populaire. Malheureusement, tous les patients ne reçoivent pas un diagnostic rapide, ce qui entraîne des conséquences désastreuses. Anévrisme des vaisseaux cérébraux détectés et autres méthodes instrumentales. Laissez-nous les décrire brièvement.

• Angiographie. L'examen radiologique effectué après les préparations spéciales sera introduit dans l'artère. La procédure permet d'évaluer l'état des vaisseaux, de détecter les pathologies, les contractions et les dilatations. Les substances "éclairant" l'artère sont introduites par un cathéter spécial.
• Tomographie par ordinateur. Intervention dans le corps, cette méthode indolore ne nécessite pas. Les images radiographiques sont téléchargées sur un ordinateur - les problèmes artériels sont révélés après le traitement électronique de l'information. Grâce au scanner, les médecins peuvent détecter les hémorragies, les blocages et les rétrécissements. La tomodensitométrie, combinée à la recherche angiographique, fournit une image plus complète de ce qui se passe.
• Imagerie par résonance magnétique. Le patient est irradié par des ondes spéciales, après quoi une image tridimensionnelle des artères cérébrales est affichée sur un écran d'ordinateur. L'IRM est un outil indispensable dans le diagnostic des tumeurs suspectes et de toutes sortes de pathologies. Le processus d'IRM dure longtemps et, chez certains patients, il est associé à une gêne émotionnelle, car ils sont obligés de rester dans un espace restreint sans bouger.
• Ponction du liquide céphalorachidien. Cette méthode de diagnostic est recommandée chez les patients suspectés de rupture. La colonne vertébrale est percée avec une aiguille spéciale. Le fluide extrait est examiné pour la présence d'impuretés sanguines - elles pourraient pénétrer dans la cavité de la colonne après une hémorragie.

Les conséquences

Une hémorragie intracérébrale entraîne un gonflement du cerveau. Le tissu réagit à la dégradation du sang, une nécrose se développe, les zones endommagées cessent de fonctionner. Progressivement, les parties du corps précédemment contrôlées par les zones touchées sont refusées.

Parmi les autres complications peuvent être identifiées:

• angiospasme cérébral;
• re-rupture de l'anévrisme;
• ischémie cérébrale (décès enregistrés);
• hydrocéphalie interne;
• paralysie, faiblesse et troubles du mouvement;
• des problèmes d'ingestion;
• dysfonctionnement de la parole;
• troubles du comportement;
• déficience psychologique et cognitive;
• problèmes de miction et de défécation;
• syndrome de douleur;
• perception déformée de la réalité;
• l'épilepsie;
• lésion cérébrale irréversible;
• le coma

Les complications extrêmement dangereuses comprennent le vasospasme. Ce phénomène contracte les vaisseaux, entraînant un AVC cérébral Le risque de vasospasme augmente plusieurs fois sur une période de trois semaines, remplaçant l'hémorragie.

Un diagnostic opportun vous permet de retrouver le contrôle du rétrécissement des artères.

Traitement

Le choix de la stratégie thérapeutique dépend des caractéristiques «comportementales» de l'anévrisme et de la zone touchée, ainsi que de l'âge et de l'état général du patient. Si un anévrisme cérébral a une densité élevée et une petite taille et qu'il n'y a pas de complications, le cas peut être limité à un traitement conservateur:

• traitement de l'athérosclérose vasculaire;
• correction de l'hypertension artérielle;
• utilisation de bloqueurs des canaux calciques (diltiazem, vérapamil);
• repos au lit.

L'anévrisme, détecté à un stade précoce, implique un suivi thérapeutique stable et une intervention d'urgence en cas de rupture. L'état de pathologie doit être évalué en dynamique. Certains patients passent toute leur vie sous surveillance médicale étroite et la rupture fatale ne se produit pas.

Intervention chirurgicale

L'opération reste la méthode de traitement la plus efficace. Dans certains cas, les parois vasculaires sont renforcées, dans d'autres cas, une coupure est recommandée. Considérons à leur tour les types de ces interventions chirurgicales.

• Coupure Il s'agit d'une opération intracrânienne ouverte impliquant l'isolement de l'anévrisme de la circulation sanguine. Pendant l'opération également, l'hématome intracérébral est drainé et le sang est prélevé dans l'espace sous-arachnoïdien. Pour une opération réussie, un microscope opératoire et un équipement de microchirurgie sont nécessaires. Ce type d'intervention est reconnu comme le plus difficile.
• Renforcement des parois de l'artère. Une gaze chirurgicale enveloppe la zone endommagée. L'inconvénient de cette méthode est le risque accru de saignement, qui est prédit dans la période postopératoire.
• Chirurgie endovasculaire. La zone touchée est artificiellement bloquée par des micro-bobines. La perméabilité des vaisseaux les plus proches est minutieusement examinée - la méthode d'angiographie vous permet de contrôler le déroulement de l'opération. La méthode ne prévoit pas l’ouverture du crâne, elle est considérée comme la plus sûre et est utilisée par les chirurgiens en Allemagne.

Les complications postopératoires ne doivent pas être exclues - elles surviennent assez souvent. Conséquences désagréables liées aux spasmes vasculaires et au développement de l'hypoxie cérébrale. Si le vaisseau est obstrué (totalement ou partiellement), une privation d'oxygène peut survenir.

La mort peut survenir dans le cas d'un anévrisme gigantesque. Si le stade d'aggravation n'est pas venu, le taux de mortalité est minime.

Méthodes non chirurgicales

Nous avons parlé de traitement conservateur, mais nous n’y avons pas insisté. Le gage d'efficacité de cette thérapie est une surveillance médicale constante et une approche strictement individuelle. Les médicaments utilisés pour combattre la maladie peuvent être répartis dans les groupes suivants:

1. Stabilisateurs de la pression artérielle. L'augmentation de la pression provoque la rupture de l'anévrisme, il est donc nécessaire de le fixer à un certain niveau.
2. Analgésiques et médicaments antiémétiques (soulagent considérablement l'état du patient).
3. Bloqueurs des canaux calciques. Stabiliser le fonctionnement du système circulatoire et prévenir l'apparition de spasmes cérébraux.
4. Anticonvulsivants (rappelons-nous que les crampes sont également dangereuses).

Prévention

Exclure complètement la probabilité que la maladie est impossible. Mais vous pouvez réduire les risques au minimum, augmentant ainsi vos chances. Complexe préventif est la suivante:

• mode de vie actif;
• rejet d'habitudes néfastes (alcool, tabac, alcool);
• alimentation équilibrée;
• examens médicaux prévus;
• pas de blessures à la tête (elles doivent être soigneusement évitées).

La pierre angulaire de la prévention est un diagnostic opportun. Cela concerne principalement les patients avec une prédisposition héréditaire. Au moindre soupçon d'anévrisme, il vaut la peine d'aller immédiatement à la clinique.

Les médecins recommandent d'éviter le stress dans une telle situation, de ne pas trop s'entraîner, d'éviter la stimulation excessive et de maintenir un niveau émotionnel stable.

Éliminez les doutes, les vaines offenses et les sentiments, profitez du jour et arrêtez les conflits avec vos proches Mesurer la pression artérielle régulièrement. Les symptômes suspects ne doivent pas être ignorés - un examen supplémentaire n'a blessé personne. Diagnostic précoce et assistance rapide - la clé de votre santé.

Anévrisme de l'artère basilaire

* Score GCS - le nombre de points sur l'échelle de coma de Glasgow.

Ces échelles ont une corrélation assez étroite.

Actuellement, les critères suivants pour la sélection des patients pour une chirurgie au stade aigu de la rupture d'un anévrisme sont pris.

• Au stade I-P selon Hupt et Hess, l'opération est indiquée quelle que soit la période qui s'est écoulée après l'hémorragie.

• Aux stades I à IV, selon Hupt et Hess, le critère principal pour déterminer les indications de la chirurgie devient un indicateur de la dynamique de l'angiospasme: les patients présentant un spasme modéré ou régressif peuvent être opérés avec un résultat très favorable. Il est conseillé de ne pas opérer des patients dans

Stade IV avec signes d'angiospasme croissant ou prononcé, car le risque de complications menaçant le pronostic vital est plus élevé que le risque d'hémorragie récurrente.

Le plus difficile à déterminer les indications d'intervention chirurgicale chez les patients de stade III en présence de signes d'angiospasme croissant ou prononcé.

La tactique chirurgicale active chez ces patients semble plus appropriée, mais la question des indications pour la chirurgie doit être abordée en tenant compte de tous les facteurs dans chaque cas particulier.

• Au stade V de Hupt et Hess, l’intervention chirurgicale n’est indiquée que chez les patients présentant un hématome intracérébral de grande taille et qui entraînent une luxation du cerveau. L'opération est réalisée pour des raisons de santé et ne peut se limiter qu'à l'ablation de l'hématome.

En cas d'hémorragie intraventriculaire massive, l'imposition d'un drainage ventriculaire externe est montrée.

Pour les anévrismes volumineux et géants à évolution pseudotumorale, les indications chirurgicales dépendent du tableau clinique de la maladie, de la localisation et des caractéristiques anatomiques de l'anévrisme. L'âge du patient et la présence de maladies somatiques concomitantes ont également une certaine importance.

Avec des anévrismes occasionnels, il n’existe toujours pas d’opinion claire sur la validité des interventions chirurgicales. On pense qu'il est nécessaire d'opérer des patients présentant des anévrismes de plus de 7 mm. Les indications chirurgicales deviennent plus précises avec une augmentation de l'anévrisme observé et une susceptibilité familiale à l'hémorragie (cas d'hémorragie de l'anévrisme chez des parents proches).

Principes du traitement conservateur des patients porteurs d'anévrismes artériels en période préopératoire

Dans la période froide de la maladie, un traitement spécial n'est pas nécessaire avant la chirurgie.

Dans la période aiguë d'hémorragie avant la chirurgie, un repos strict au lit, une surveillance de la pression artérielle, une composition en électrolytes sanguins et un TCD quotidien sont nécessaires. Le traitement médicamenteux consiste à utiliser des sédatifs, des analgésiques, si nécessaire - un traitement antihypertenseur et un traitement diurétique léger. Il n'est pas recommandé de prescrire des antifibrinolytiques, car ils ne préviennent pas les hémorragies récurrentes, mais aggravent l'ischémie cérébrale et contribuent au développement de l'hydrocéphalie résorbée. Le traitement des patients en stade III-V selon Hupt et Hess doit être effectué en service de soins intensifs ou en unité de soins intensifs. Cathétérisme requis de la veine centrale, surveillance de la pression artérielle (la pression systolique ne doit pas dépasser 1 20-150 mm Hg), fréquence cardiaque, équilibre eau / électrolytes, osmolarité sanguine, oxygénation du sang avec correction en temps utile des violations résultantes. Si la respiration est insuffisante, le patient doit être transféré à IBL. Dans un certain nombre de cliniques, les patients gravement atteints sont installés dans un transducteur ventriculaire ou sous-dural afin de surveiller la pression intracrânienne et de mener une thérapie de déshydratation adéquate (mannitol). Pour prévenir l'angiospasme, les bloqueurs des canaux calciques (nimodipine) sont prescrits sous forme de perfusion continue ou de comprimés. Les médicaments sont plus efficaces si vous commencez à les appliquer avant le développement du vasospasme. Avec un spasme déjà développé, les bloqueurs des canaux calciques ne l'éliminent pas, cependant, l'issue de la maladie est un peu meilleure, ce qui peut être dû à leur effet neuroprotecteur. Lors de la nomination de bloqueurs de calcium doivent être conscients qu'ils peuvent conduire à une réduction significative de la pression artérielle, surtout lorsqu'ils sont administrés par voie intraveineuse.

Anesthésie

Les interventions chirurgicales directes pour les anévrismes sont effectuées sous anesthésie générale.

Préparation préopératoire

Lors de l'évaluation d'un patient avant une intervention chirurgicale, une attention particulière doit être portée à l'état du métabolisme hydrique et électrolytique, au niveau et à la stabilité de la pression artérielle, au volume sanguin circulant, à l'hyperthermie, au niveau de pression intracrânienne et à la présence de spasmes des artères basales du cerveau.

Une hypovolémie au stade aigu de l’hémorragie méningée est notée dans près de 50% des cas, le plus souvent chez les patients au stade IV-V sur les échelles de Hunt et de Hess. Une diminution du volume sanguin circulant contribue au développement ou à l'aggravation de l'ischémie cérébrale. La reconstitution du volume sanguin circulant est réalisée avec des solutions de cristalloïdes et de colloïdes. Les critères pour un volume de sang circulant acceptable sont une pression veineuse centrale d'au moins 6 à 7 cm et un hématocrite de 30%.

Chez 50 à 100% des patients en phase aiguë de rupture d'anévrisme, les modifications de l'ECG (dépression T du T et du segment ST négatives le plus souvent) sont une conséquence de la libération de catécholamines au cours de la période aiguë d'hémorragie méningée, non envisagée. raison pour annuler l'opération.

Hypertension artérielle - Indication d’une correction médicale pour une pression artérielle supérieure à 150-160 mm Hg. Art., Car l'hypertension artérielle peut provoquer une réhémorragie de l'anévrisme. La réduction de la pression artérielle doit être limitée, car une forte diminution peut aggraver l'ischémie cérébrale, en particulier dans les cas d'hypertension intracrânienne et d'angiospasme. Le traitement hypotenseur ne peut être instauré qu’avec la normalisation du volume sanguin circulant. L'utilisation de diurétiques et de médicaments à action prolongée doit être évitée.

Anesthésie

Parmi les techniques d'anesthésie courantes en Russie, l'association du propofol et du fentanyl est considérée comme la plus optimale pour les opérations d'anévrismes artériels.

Il est également possible de mener une opération dans des conditions d’algésie neuroleptique.

Les principales tâches de l'anesthésiste au cours de l'opération sont les suivantes.

• Contrôle et correction nécessaire de la pression artérielle - avertissement de son élévation au moment de l’intubation, diminution temporaire, si nécessaire, lors du déclenchement d’un anévrisme ou d’un saignement.

• Création de conditions favorables à l'opération (apportant une relaxation du cerveau dans les limites disponibles).

• Protection du cerveau contre l'ischémie, en particulier dans les cas où il est nécessaire de recourir à un écrêtage temporaire des artères ou à une hypotension artérielle contrôlée.

La surveillance des fonctions principales du corps et de l'état du cerveau est une condition préalable à l'oxymétrie de pouls, à l'ECG à 3 dérivations, à la mesure non invasive et invasive de la capnographie de la pression artérielle, à la diurèse horaire, à la mesure de la température centrale du corps.

Afin d'éviter une forte augmentation de la pression artérielle au cours de la laryngoscopie et de l'intubation trachéale après désactivation et 3 minutes avant l'intubation, des doses élevées d'opioïdes (par exemple, le fentanyl 5-10 µg / kg) sont administrées ou une dose inférieure de fentanyl (4 mg / kg) est associée à une perfusion de nitroglycérine. (cette association ne peut être utilisée qu'en l'absence d'hypertension intracrânienne).

Pour assurer une perfusion adéquate du cerveau, la pression artérielle est maintenue à la limite supérieure de la normale. Si la pression artérielle est initialement augmentée à des valeurs modérément élevées (pression artérielle systolique de 150 à 160 mm Hg), elle ne doit pas être réduite. Pendant l'opération, il peut être nécessaire d'abaisser ou d'augmenter fortement la pression artérielle. Pour réduire la tension artérielle, le nitroprussiate de sodium ou la nitroglycérine sont utilisés en perfusion intraveineuse. Ils ont également recours à l'administration en bolus d'anesthésiques à courte durée d'action (par exemple, le propofol).

Le plus souvent, une hypotension contrôlée est indiquée pour la rupture peropératoire de l'anévrisme, lorsqu'il peut être nécessaire de réduire la pression artérielle moyenne à 50 mmHg pendant une courte période. Et même plus bas. Pour augmenter la pression artérielle, utilisez de la phényléphrine, de l'éphédrine et de la dopamine. Ces préparations sont également utilisées pour augmenter le flux sanguin collatéral en cas de coupure vasculaire temporaire (dans ce dernier cas, la pression artérielle systolique est augmentée de 20 à 25 mm Hg).

Pour réduire les traumatismes de rétraction et permettre l'accès à l'anévrisme en cas d'œdème cérébral et d'hypertension intracrânienne, il est nécessaire d'assurer la relaxation du cerveau. Ceci est réalisé par un drainage de la liqueur et l'introduction de mannitol. Au cours de la ponction lombaire et de la mise en place du drainage, il ne faut pas prélever un grand volume de liquide céphalo-rachidien en une seule étape, car cela pourrait entraîner une diminution de la pression intracrânienne et la rupture de l'anévrisme. L'installation de drainage lombaire est contre-indiquée dans les hématomes intracérébraux de volume important. Le drainage n'est ouvert que lors de l'ouverture de la dure-mère. Pour réduire la pression intracrânienne, vous pouvez utiliser une solution de mannit à 20% à une dose de 0,5 à 2 g / kg; elle est injectée pendant 30 minutes 1 heure avant d’ouvrir la dure-mère afin de ne pas provoquer de fluctuations significatives de la pression intracrânienne. L'utilisation de mannitol est contre-indiquée dans les cas d'osmolarité supérieurs à 320 mosmol / l.

Les méthodes de protection peropératoire du cerveau contre l'ischémie comprennent l'hypothermie modérée (33,5-34 ° C), l'utilisation de barbituriques, le maintien de la pression artérielle à la limite supérieure de la normale et son augmentation de 20-30 mm Hg. au-dessus de l'original au moment de la coupure temporaire de l'artère qui porte l'anévrisme.

À la fin de l'opération, le patient est rapidement réveillé. Les patients présentant une affection grave initiale (stade IV-V selon Hunt et Hess), ainsi que des complications au cours de l'opération, sont laissés sous ventilation et transférés à l'unité de soins intensifs.

Accès aux anévrismes

Disponible avec des anévrismes des divisions antérieures du cercle d'illizieva

L'accès aux ptérions le plus répandu, appliqué aux anévrismes soigneusement conçus M. Yasargil. En règle générale, l'accès à Silvius est largement ouvert, ce qui réduit considérablement le besoin de traction cérébrale.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère connective antérieure, l'accès bifrontal O. Pool) et l'approche inter-hémisphérique antérieure O. Suzuki) ont été proposés.

Dans les anévrismes du segment carotide ophtalmique, l'accès ptérional est complété par la résection des structures osseuses de la base du crâne - le processus incliné antérieur et le toit du canal nerveux optique. Dans certains cas, des indications d'accès orbitozygomatique apparaissent.

Disponible dans les anévrismes des divisions postérieures du cercle circulatoire et du système vertébrobasulaire

Pour approcher les anévrismes des segments postérieurs du cercle de Willis et du tiers supérieur de l'artère basilaire, ainsi que de la ptérionale, utilisez la zone temporale avec l'incision de la planche tentoriale, décrite par C h. Drake en 1961

Pour les anévrismes des troisièmes artères basilaires moyenne et proximale, les accès transpyramidaux antérieur et postérieur sont utilisés avec résection extradurale des parties correspondantes de la pyramide osseuse temporale.

Les anévrismes des artères vertébrales et de leurs branches sont exposés au moyen d'un accès paramédian ou accès dit latéral extrême (bocal latéral).

Principes généraux de la coupure d'anévrisme

Pour réussir à arrêter l'anévrisme, les conditions importantes suivantes doivent être remplies.

• Décharge dans toute l'artère sur laquelle l'anévrisme est situé. Cela permet, si nécessaire, d'arrêter temporairement le flux sanguin dans celui-ci en imposant des clips amovibles.
• L'attribution de l'anévrisme doit commencer par sa partie cervicale, où la paroi de l'anévrisme est plus forte. Dans la plupart des cas, cela suffit pour éteindre l'anévrisme avec la pince attachée à son cou.
• Lors de la dissection d'anévrismes, les adhérences environnantes doivent être disséquées de manière aiguë pour éviter la traction et la rupture de l'anévrisme.
• Lors de l'isolement d'anévrismes immergés dans la médullaire (anévrismes des artères connectives antérieure et cérébrales moyennes), il est conseillé de réséquer la médullaire adjacente à l'anévrisme, en maintenant la membrane piale, ce qui permet d'éviter une rupture de l'anévrisme.
• Lors de l'allocation d'anévrismes à col large ou de configuration complexe, afin de réduire les risques de rupture, il est conseillé de recourir à un clipsage temporaire de l'artère portante.

Coupure temporaire des artères surrénales

Pendant les opérations sur les anévrismes ah, une coupure temporaire des vaisseaux peut être appliquée. C’est la mesure la plus efficace pour prévenir la rupture de l’anévrisme à différents stades de sa libération et lors de l’arrêt du saignement d’un anévrisme rompu. Pour le clipsage temporaire, des clips à ressort souples spéciaux sont utilisés, qui n'endommagent pratiquement pas le mur de l'artère et peuvent être appliqués si nécessaire de manière répétée (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Étapes de l'écrêtage de l'anévrisme en utilisant l'écrêtage temporaire: a - une agrafe temporaire sur l'artère carotide interne; b - un clip de tunnel sur le cou de l'anévrisme, un clip temporaire sur l'artère carotide interne; clip temporaire supprimé.

L'application de cette méthode n'est possible que lors du contrôle de l'état fonctionnel du cerveau par l'enregistrement de l'activité électrique. Si des signes d'ischémie apparaissent dans la zone fournie par un vaisseau clippé, il faut retirer le clamp temporaire et rétablir le flux sanguin dans le vaisseau. La durée de l'arrêt autorisé du flux sanguin dépend de l'état du flux sanguin collatéral. Il est considéré comme sûr de fermer l'artère pour une période ne dépassant pas 5 minutes.

Pour couper l'anévrisme, un grand nombre de clips et d'outils pour leur imposition (porte-clips) sont suggérés: clips Yazergil, Suzuki, Drake, etc. (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Instruments chirurgicaux utilisés pour couper les anévrismes: a - porte-pinces pour pistolets; b - clips pour le clipsage temporaire des navires de support; clips "tunnel" permanents; g - clips permanents de différentes configurations; d - microclips permanents; Pince à pince e-brucelles.

Il s’agit principalement de pinces à ressort en métaux non magnétisables, ce qui permet l’utilisation de l’IRM dans la période postopératoire. Les clips diffèrent par la taille, le degré de courbure et la force de compression. Dans chaque cas, sélectionnez le clip le plus approprié pour désactiver l'anévrisme.

Il est considéré comme optimal d'éteindre l'anévrisme avec une pince attachée au cou directement sur l'artère de soutien.

Dans les anévrismes à col large, il faut parfois utiliser plusieurs clips (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Trois clips (indiqués par des flèches) sur le corps et le cou du grand anévrisme de l'artère carotide interne.

La taille du col de l'utérus peut être réduite par la coagulation bipolaire. dans certains cas, il est possible d'arrêter la circulation sanguine dans l'anévrisme en superposant la pince sur son corps.

Après avoir coupé l'anévrisme, il est conseillé de percer son mur et d'aspirer le sang de sa cavité. Avec un anévrisme effondré, il est plus facile d'évaluer l'efficacité de l'écrêtage et de s'assurer que tous les vaisseaux adjacents à l'anévrisme ont été préservés. Si nécessaire, la position du clip peut être modifiée.

Au cours de la thrombose de la cavité de l'anévrisme, il est impossible d'effectuer un clipping efficace avant de retirer les caillots sanguins. Pour ce faire, arrêtez temporairement le flux sanguin dans l'artère porteuse en imposant des agrafes proximales et distales à l'anévrisme. La cavité de l'anévrisme est ouverte, un thrombus est retiré et un écrêtage de l'anévrisme effondré est effectué.

Autres méthodes d'opérations directes sur l'anévrisme

Certains anévrismes, tels que les anévrismes, qui représentent une expansion diffuse de l'artère, ne peuvent pas être désactivés de la circulation par coupure. Dans ces cas, pour éviter leur rupture, vous pouvez utiliser les méthodes suivantes.

• Renforcement des parois de l'anévrisme. Habituellement, on utilise à cet effet un morceau de gaze chirurgicale dans laquelle l’anévrisme est enveloppé. La gaze a provoqué le développement autour de l'anévrisme d'une forte capsule de tissu conjonctif. Un inconvénient sérieux de cette méthode est le risque réel de saignement de l'anévrisme pendant les premiers jours postopératoires.
• Fermeture de l'anévrisme de l'artère. La cessation du flux sanguin dans le vaisseau peut être obtenue par un clipsage proximal de l'artère ou par un clipsage des deux côtés de l'anévrisme (opération "piège" - piégeage). De telles opérations ne peuvent être effectuées que dans la condition d'un flux sanguin collatéral développé, ce qui garantit une perfusion cérébrale complète dans la zone de vascularisation de l'artère désactivée.

Parfois, afin d'améliorer les conditions de la circulation sanguine collatérale, des opérations supplémentaires sont réalisées: elles créent des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux (branches de l'artère cérébrale moyenne) et les branches de l'artère carotide externe. La technique microchirurgicale moderne permet également de créer des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux, par exemple entre les artères cérébrales antérieures.

Caractéristiques du traitement chirurgical des anévrismes de localisation différente

Anévrisme de l'artère carotide interne et de ses branches

Dans les anévrismes de l’artère carotide et de ses branches, l’accès ptérional est considéré comme le meilleur.

Les anévrismes de l'artère carotide interne se trouvent le plus souvent au site de l'artère communicante postérieure. Dans la plupart des cas, ils ont un cou prononcé, ce qui facilite leur désactivation. Lors de l'application des clips, une attention particulière doit être portée au fait que, conjointement avec l'anévrisme, ne désactivez pas l'artère villeuse antérieure adjacente.

Certaines difficultés sont la fermeture des anévrismes de la carotide sur le site de la décharge de l'artère orbitale, car ils peuvent être recouverts d'un nerf optique étendu sur l'anévrisme. Dans ces cas, afin de mieux exposer l'artère et l'anévrisme, il est conseillé de réséquer le processus oblique antérieur et de réséquer les parois du canal du nerf optique.

Avec les anévrismes de l’artère cérébrale moyenne, souvent situés au niveau du site de division des artères en branches principales, l’opération débute généralement par une dissection des divisions initiales de la fente sylvienne et une décharge séquentielle de la carotide en premier lieu, puis les premières sections de l’artère cérébrale moyenne.

Une telle séquence est importante car elle permet au patient de couper temporairement l'artère résultante lorsque l'anévrisme se rompt. Les anévrismes déchirés de l'artère cérébrale moyenne s'accompagnent souvent de la formation d'hématomes intracérébraux. Vider un hématome peut aider à détecter et à désactiver l'anévrisme.

Les anévrismes de l’artère connective antérieure se distinguent par une grande variété d’options dépendant de la relation entre l’anévrisme et l’artère connective antérieure, la symétrie du développement des segments antérieurs du cercle de Willis, la direction de l’anévrysme.

Pour la planification de l'accès (y compris sa partie), il est extrêmement important d'étudier tous ces détails en utilisant les capacités de l'angiographie classique et de l'angiographie par tomodensitométrie. Lorsque vous coupez l'anévrisme, vous devez accorder une attention particulière à la sécurité de l'artère de retour Gübner.

Les anévrismes des artères perikallosis appartiennent au groupe des anévrismes relativement rares. Leur caractéristique - la fréquence de formation d'hématomes intracérébraux et par rapport aux anévrismes d'une autre localisation - un développement rare de spasme persistant des artères basales. Avec les anévrismes de cette localisation, l'accès inter-hémisphérique avec l'exposition aux stades initiaux du segment de l'artère adductrice est le plus justifié.

Anévrismes du système vertébrobasilaire

Les opérations visant à supprimer les anévrismes de cette localisation sont classées comme les plus complexes sur le plan technique.

Le groupe principal comprend les anévrismes de la fourche de l'artère basilaire. Pour accéder aux anévrismes de cette localisation, 2 approches principales sont utilisées - transitoire et transitoire pterional.

À l'accès ptérional, au stade initial, la préparation des sections à 6 cavités de la fissure sylvienne avec la libération du segment supraclinoïde de l'artère carotide interne est réalisée. Le chirurgien avance à la fourche de l'artère basilaire en suivant l'artère communicante postérieure et le nerf oculomoteur (ce dernier à la sortie du tronc cérébral est situé entre les premières sections de l'artère cérébrale postérieure et de l'artère cérébelleuse supérieure).

Avec une localisation basse de la bifurcation de l'artère principale, il peut être nécessaire de réséquer le processus oblique postérieur.

Le moment le plus crucial de l'opération - la sélection du col de l'anévrisme et l'imposition de clips. Il est extrêmement important que, conjointement avec l'anévrisme, les artères perforantes s'étendant à partir de la surface ventrale postérieure des sections initiales des artères cérébrales postérieures ne soient pas coupées. La plus grande des artères perforantes est striothalamique. Ses lésions peuvent entraîner des complications pouvant être fatales.

Les artères de perforation peuvent s'emboîter étroitement et même croître avec le mur de l'anévrisme. Dans les cas difficiles, afin de créer les conditions d'une dissection plus approfondie, il est justifié de couper temporairement le tronc de l'artère principale.

Le neurochirurgien canadien Charles Drake, qui possédait la plus grande expérience dans le traitement des anévrismes du système vertébrobasilaire, a développé une approche sous-jacente pour disséquer la lame tentorielle afin d'exposer les anévrismes de la fourche et du tiers supérieur de l'artère principale. Ces dernières années, un certain nombre d'approches basales avec résection de sections individuelles de la pyramide osseuse temporale ont été proposées, ce qui a considérablement élargi les possibilités d'exposition des anévrismes basilaires, des artères vertébrales et de leurs branches.

Les anévrismes de l'artère vertébrale sont le plus souvent localisés au site de décharge de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, beaucoup moins souvent au confluent des artères vertébrales.

La position des anévrismes de la bouche de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure est extrêmement variable, ce qui correspond à la variabilité du recul du vaisseau de l'artère vertébrale.

Lors de la désactivation des anévrismes de cette localisation, la tâche principale consiste à préserver le flux sanguin dans l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, car son arrêt entraîne de graves troubles de la circulation dans le tronc cérébral.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère vertébrale, on utilise généralement l'accès paramédian avec résection partielle du bras de l'atlas.

S'il est impossible de couper le cou de l'anévrisme, effectuez l'opération PROK 'clipsage maximal de l'artère vertébrale au-dessous de la décharge de l'artère cérébelleuse du bas du dos.

Anévrismes larges et géants

L'arrêt des anévrismes larges (> 1 cm de diamètre) et particulièrement géants (> 2,5 cm) est particulièrement difficile en raison de l'absence fréquente du col de l'utérus, du détournement des vaisseaux importants de l'anévrisme sur le plan fonctionnel et de la thrombose fréquente de leur cavité. Tout cela rend la coupure de tels anévrismes difficile et souvent impossible.

La localisation la plus commune de ces anévrismes est les parties infraklinoïde et ophtalmique de l'artère carotide interne. Pour désactiver les anévrismes volumineux et géants, il est souvent nécessaire de désactiver l'artère principale s'il existe des signes fiables de circulation collatérale adéquate.

Couper efficacement de tels anévrismes est souvent impossible sans ouvrir la cavité de l'anévrisme et éliminer les caillots sanguins. Afin de maintenir le flux sanguin dans l'artère porteuse, il est parfois nécessaire de former la lumière du vaisseau à l'aide de clips spéciaux pour tunnels. En cas d’anévrismes gigantesques de l’artère carotide interne, dans certains cas, la méthode de clipping de l’anévrisme peut être utilisée avec succès dans des conditions d’aspiration de sang provenant de l’anévrisme lui-même et de l’artère carotide. Pour ce faire, un cathéter à double lumière est inséré dans l'artère carotide interne à partir du côté du cou, à travers un canal duquel un ballon est placé dans l'artère carotide pour une occlusion temporaire de sa lumière et à travers l'autre, du sang est aspiré.

Une solution plus simple au problème consiste à éteindre le ballonnet de l'artère carotide interne à proximité de l'anévrisme. En cas d'insuffisance de la circulation collatérale, une anastomose est préalablement créée entre l'artère superficielle temporale et l'une des branches de l'artère cérébrale moyenne.

Dans certaines cliniques pour éteindre des anévrismes géants et difficiles à atteindre, des opérations sont effectuées sur le "cerveau sec" dans des conditions d'hypothermie profonde et de cardioplégie.

Fig. 19-19. Anévrysmes vasculaires cérébraux multiples (indiqués par des flèches): anévrisme paraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, anévrisme supraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, deux anévrismes de l'artère cérébrale moyenne à gauche (angiogramme numérique, projection directe).

Opérations pour plusieurs anévrismes

Les anévrismes multiples sont retrouvés dans environ 30% des cas (Fig. 19-19). La tâche principale est d'identifier l'anévrisme qui a provoqué l'hémorragie.

Il doit être désactivé de la circulation sanguine en premier lieu.

Les possibilités de la chirurgie moderne vous permettent d’éteindre simultanément plusieurs anévrismes d’un même accès s’ils ont un arrangement unilatéral.

De plus, avec l'utilisation d'un accès ptérional, il est possible d'éteindre certains anévrismes controlatéraux.

Si l’état du patient le permet, il est conseillé de désactiver tous les anévrismes simultanément (à partir d’un ou de plusieurs accès).

Complications

Complications peropératoires

La rupture peropératoire de l’anévrisme est particulièrement dangereuse au début de l’opération, lorsque le chirurgien est incapable d’exposer l’artère résultante à une coupure temporaire. Cette complication peut rendre impossible la réussite de l'opération. La prévention de la rupture est une gestion anesthésique à part entière et une mise en œuvre techniquement complète de toutes les étapes de l'opération. L'une des principales méthodes pour éviter cette complication extrêmement dangereuse consiste à utiliser un clipsage temporaire de l'artère adductrice ou une diminution temporaire de la pression artérielle au moment du déclenchement de l'anévrisme.

Éteignez important pour l'approvisionnement en sang aux vaisseaux cérébraux. Cela peut survenir à la suite d'un clampage de l'artère principale ou de ses branches (y compris les artères perforantes). Le plus dangereux est l'arrêt forcé des artères s'il est impossible d'arrêter le saignement d'un anévrisme rompu. La dopplerographie peropératoire peut être utilisée pour le contrôle peropératoire de la perméabilité des artères adjacentes à l'anévrisme.

Si l'artère pénètre dans le clip, celui-ci doit, si possible, être retiré et appliqué de nouveau (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Coupure du col de l'anévrysme paraclinoïde de l'artère carotide interne droite (veA) a - selon le DCT peropératoire, les branches de la pince serrent l'artère villeuse antérieure (AVP (indiquée par la flèche); b) après réarrangement des agrafes, elle est clairement visible à l'endroit de la décharge de l'artère villeuse antérieure (indiquée par des arrêts).

Complications postopératoires

Au début de la période postopératoire, les principales complications sont associées à une augmentation de l'angiospasme, de l'ischémie et de l'œdème cérébral chez les patients opérés pendant la période d'hémorragie aiguë (Fig. 19-21), ainsi qu'au développement d'une ischémie lors d'un clipping temporaire prolongé des artères ou de leur fermeture pendant l'opération.

Fig. 19-21. Des foyers multiples d'ischémie dans les bassins des artères cérébrales antérieure et moyenne en raison d'un angiospasme diffus et prononcé.

Il n'existe pas actuellement de méthodes fiables pour prévenir et éliminer les angiospasmes développés. Après la chirurgie, continuez l'introduction de la nimodipine jusqu'au 10-14e jour après l'hémorragie méningée. Lorsque l'anévrisme est désactivé, vous pouvez commencer la «thérapie 3H», y compris la création d'une hypertension artérielle, d'une hypervolémie et d'une hémodilution. Pour sa mise en œuvre utilisant des solutions vazopressorielles, cristalloïdes et colloïdales.

Lors de la conduite d'une "thérapie 3H" ou de ses éléments, vous devez respecter les principes suivants.

• La thérapie est réalisée dans des conditions de surveillance des principaux indicateurs physiologiques et de l'état du système cérébro-vasculaire. Il est conseillé d'installer un cathéter dans l'artère pulmonaire pour déterminer la pression à l'intérieur de celui-ci afin de prévenir l'œdème pulmonaire.
• Le "traitement 3H" n'est pas recommandé chez les patients présentant un œdème cérébral grave.
• La pression artérielle doit être augmentée progressivement, la pression artérielle systolique maximale ne doit pas dépasser 240 mm Hg et la pression veineuse centrale - 8-12 cm d’eau.
• Avec l'hémodilution, il est nécessaire de maintenir un hématocrite d'au moins 30 à 35%.
• Si, selon le DTC, il y a des signes de résolution de l'angiospasme, le traitement doit être arrêté progressivement.

Pour le traitement de l'angiospasme symptomatique, la papavérine peut être administrée par voie intra-artérielle en association avec une angioplastie à ballonnet. Le nombre de patients chez lesquels cette méthode peut être appliquée est d’environ 10% des patients opérés.

Pour le traitement de l'œdème cérébral, on utilise principalement du mannitol, de préférence sous le contrôle de la pression intracrânienne à l'aide d'un capteur.

Pour prévenir et réduire les effets de l’ischémie cérébrale, il est recommandé d’utiliser des antioxydants et des neuroprotecteurs.

La détérioration des patients peut être due au développement retardé de l'hydrocéphalie (Fig. 19-22). Dans de tels cas, il est nécessaire de résoudre le problème de la conduite d'une opération de dérivation sur le système de vente d'alcool.

Fig. 19-22. Hydrocéphalie post-hémorragique.

OPERATIONS ENDOVASCULAIRES

Le traitement endovasculaire des anévrismes était initialement effectué en remplissant la cavité de l'anévrisme avec un ballon inséré dans celle-ci. Ces dernières années, la technique d'occlusion de l'anévrisme à l'aide de microspiraux détachables s'est généralisée. Dans certains cas, avec des anévrismes géants, la méthode d'occlusion proximale d'un vaisseau porteur avec une étude préliminaire du flux sanguin collatéral est utilisée.

Désactivation des anévrismes à l'aide de microcoils amovibles

Les micro-spirales sont constituées de fil de tungstène ou de platine. Ils ont un diamètre et une longueur différents, qui sont sélectionnés en fonction de la taille de l'anévrisme. La spirale connectée au poussoir est acheminée vers l'anévrisme par l'intermédiaire d'un microcathéter préalablement inséré, dont la position est contrôlée par angiographie. Il existe 2 systèmes de séparation de l'hélice - électrolytique et mécanique.

• Dans le système électrolytique, la bobine est fermement attachée au poussoir et en est séparée après l'installation de l'hélice dans l'anévrisme par voie électrolytique. Dans ce système, avant la séparation du microspiral, vous pouvez modifier sa position ou le remplacer par une spirale de taille différente.

• Dans le système mécanique, l'hélice est reliée au poussoir au moyen d'un dispositif de préhension spécial et est elle-même séparée dans l'anévrisme immédiatement après la sortie du microcathéter.

L'opération est dans la plupart des cas réalisée sous anesthésie locale et algésie neuroleptique. L'anesthésie générale est utilisée chez les patients présentant une agitation psychomotrice.

Un microspiral de la plus grande taille est introduit en premier pour former un cadre intra-anévrysmal. Des micro-spirales plus courtes sont introduites pour remplir la partie centrale du sac anévrismal à l'intérieur du squelette formé par la première micro-spirale. Lorsque l'anévrisme est plein, la procédure est terminée (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Désactivation de l'anévrisme de la bifurcation de l'artère principale avec des spirales: a - angiographie vertébrale du côté gauche en projection directe; b - contrôler l'angiographie vertébrale gauche du côté en projection directe (la flèche indique des micro-spirales dans la cavité de l'anévrisme).

Le microcathéter est retiré lentement de l'anévrisme. L'angiographie de contrôle, qui permet de déterminer l'intégralité de l'arrêt de l'anévrisme, est réalisée directement après l'opération et après 3 à 12 mois.

La condition principale pour l'utilisation de micro-spires, en particulier de systèmes mécaniques, est la présence d'un col étroit, lorsque le rapport de la taille du cou et du fond de l'anévrisme est de 1: 2. De manière optimale, la taille du cou ne dépasse pas 4 mm.

L'utilisation de spirales n'est pas recommandée pour les anévrismes petits et géants, ainsi que pour les anévrismes au cou large. L'occlusion endovasale de l'anévrisme est difficile avec un angiospasme grave, en particulier avec des anévrismes de l'artère de connexion antérieure.

Les chirurgies endovasculaires utilisant des microspiraux sont plus appropriées pour les anévrismes, qui sont plus difficiles pour la chirurgie directe, en particulier pour les anévrismes de l’artère principale, chez les patients âgés présentant un statut somatique chargé, chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë, dont l’état ne permet pas une intervention directe Stade V de Hunt et Hess).

Une occlusion complète de la cavité de l'anévrisme avec des spirales (100%) peut être réalisée chez environ 40% des patients. Dans environ 15% des cas, l’arrêt complet de l’anévrisme représente moins de 95% de son volume.

Des complications

Les complications peropératoires sont associées à la rupture de l'anévrisme pendant l'opération, à la perforation de la paroi de l'anévrisme avec l'hélice, à la thrombo-embolie des branches des artères cérébrales de la cavité de l'anévrisme, à l'occlusion partielle ou complète du vaisseau porteur avec le développement de l'ischémie cérébrale.

Les complications postopératoires immédiatement après la chirurgie sont associées à une augmentation de l'angiospasme et de l'ischémie cérébrale au cours des interventions en période aiguë d'hémorragie sous-arachnoïdienne et d'ischémie cérébrale résultant de complications peropératoires.

À long terme après l'opération, il existe un risque de réhémorragie avec arrêt incomplet d'un anévrisme. À cet égard, il est recommandé à tous les patients de contrôler l'examen angiographique 6 mois après la chirurgie et, si nécessaire, de réintervenir.

En général, la fréquence des complications lorsque l'anévrisme est désactivé par des spirales est d'environ 10-15%.

Traitement chirurgical des anévrismes

L’issue du traitement des patients atteints d’anévrysmes artériels dépend principalement du stade de développement de la maladie.

Dans les opérations directes en période froide, la mortalité est pratiquement absente.

Les décès et les complications graves entraînant une invalidité sont principalement enregistrés chez les patients présentant des anévrismes de grande taille et géants, ainsi que des anévrismes du bassin vertébrobasilaire.

Lors du traitement des patients en phase aiguë, la mortalité postopératoire dans les meilleures cliniques varie de 10% à environ, et la mortalité globale, en tenant compte des patients non opérés en raison du risque élevé, est d'environ 20%. Cependant, ce dernier chiffre est nettement inférieur à la mortalité attendue en l'absence d'intervention chirurgicale.

Parmi les patients survivants, environ 7% restent handicapés et ont besoin de soins constants. Parallèlement, près de 80% des patients après une chirurgie peuvent mener une vie autonome et environ 40% d'entre eux retournent au travail.

La mortalité postopératoire dans les opérations directes et endovasculaires au stade aigu est à peu près la même et le degré d’invalidité est quelque peu inférieur lors des interventions endovasculaires.