Caractéristiques de l'anévrisme sacculaire

Anévrisme cérébral (cérébral) - saillie (gonflement) du point faible d'un vaisseau sanguin en raison de lésions de ses parois. Anévrisme bagulaire - anévrisme intracrânien en forme de sac. Le plus souvent, un anévrisme cérébral ne montre aucun symptôme et passe inaperçu jusqu'à l'examen. Mais parfois, il se brise, libérant du sang dans le crâne et provoquant des symptômes et des effets désagréables, notamment un accident vasculaire cérébral.

Types d'anévrismes

L'emplacement et les navires qu'ils affectent

• L'anévrisme sacculaire (sacculaire) est un type d'anévrisme assez courant et représente environ 80 à 90% de tous les anévrismes intracrâniens. Il est à l'origine de l'hémorragie méningée. Un tel anévrisme ressemble à une baie (souvent appelée «baie»), à un glomérule ou à un sac pouvant se former sur des bifurcations artérielles et des branches de grandes artères à la base du cerveau (Cercle de Willis);
• L'anévrisme en forme de fuseau est un type moins commun. Il ressemble à un renflement de la paroi artérielle de part et d'autre d'une artère ou d'un vaisseau sanguin dilaté dans toutes les directions. Un anévrisme en forme de fuseau n'a pas de tige et est rarement déchiré.

Les artères carotides internes alimentent les régions antérieures et les artères vertébrales les régions postérieures du cerveau. Après avoir traversé le crâne, les artères vertébrales droite et gauche sont réunies pour former l’artère principale. Les artères carotides principales et internes sont reliées entre elles par un anneau situé à la base du cerveau, appelé le cercle de Willis. Les anévrismes des vaisseaux cérébraux se produisent aux points de ramification des gros vaisseaux, mais peuvent également se développer dans de petites cloisons: ils se situent à la fois dans la partie antérieure du cerveau (circulation antérieure) et dans la partie postérieure (la circulation postérieure). La maladie peut toucher l’une des artères cérébrales:

Les anévrismes bagulaires sont divisés en plusieurs types en fonction de la localisation:

• Anévrisme de l'artère cérébrale - ressemble à un renflement ou à une petite boule dans un vaisseau sanguin qui ressemble à une baie ou à une poche suspendue à une tige;
• L'artère carotide interne - une zone faible de l'artère carotide provoque le gonflement d'une zone séparée;
• Artère connective antérieure - ce type d'anévrisme sacculaire est asymptomatique jusqu'à la rupture, provoquant parfois des troubles de la mémoire ou un dysfonctionnement de l'hypothalamus.

La plupart des anévrismes sacculaires intracrâniens sont vrais (le mur intérieur est bombé). Ils sont constitués de fibres gialisées denses (durcies) avec une paroi musculaire. Au fur et à mesure que l'anévrisme grandit, il peut changer de forme et des thrombi peuvent se développer à l'intérieur, auquel cas sa rupture se produit.

Taille des anévrismes sacculaires:

• Petit - moins de 5 mm;
• Moyen - 6-15 mm;
• Grand - 16-25 mm;
• Géant (le plus souvent situé dans l'artère carotide interne) - plus de 25 mm.

Symptômes et signes

Les anévrismes bagulaires sont généralement détectés au cours de l'examen du patient pour une autre condition. Les symptômes apparaissent sur le fond de la rupture, mais ils peuvent parfois être causés par la pression ou la croissance d'un anévrisme. Le signe de rupture le plus courant est un mal de tête grave. Voici une liste des symptômes possibles:

• Les défauts visuels (vision floue, vision floue, vision double) sont associés à la présence d'un anévrisme de l'artère carotide interne;
• Douleur faciale (au niveau des paupières / du front), douleur intense liée à l'apparition de l'artère communicante antérieure;
• Symptômes neurologiques focaux;
• Convient
• Insomnie (un symptôme fréquent sur le fond d'un anévrisme de la carotide);
• Évanouissements ou évanouissements;
• Faiblesse ou engourdissement d'une partie du corps;
• Des vertiges;
• Crampes
• Confusion dans les pensées ou les troubles mentaux;
• Nausées et / ou vomissements;
• Arythmie cardiaque, tachycardie;
• Douleur au cou;
• Pupilles dilatées, paupières tombantes involontairement;
• La photosensibilité;
• Essoufflement;
• Symptômes d'un accident vasculaire cérébral (perte d'élocution, odeur, paralysie musculaire d'un côté du corps ou autres troubles du mouvement);
• Les anévrismes de l'artère carotide peuvent provoquer des modifications des os du crâne, ce qui peut être clairement vu lors de l'examen.

De nombreux facteurs déterminent la probabilité de saignement d'un anévrisme sacculaire, qui n'a pas encore éclaté - ils comprennent: la taille et l'emplacement. Les petits anévrismes sacculaires, de taille uniforme, sont moins susceptibles de saigner que les grandes formes irrégulières - par lesquelles le sang commence à s'infiltrer dans l'espace sous-arachnoïdien (la cavité entre les membranes du cerveau et la moelle épinière remplie de liqueur). Ce phénomène est appelé «hémorragie méningée», ses symptômes, en fonction du volume sanguin, sont les suivants:

• Un mal de tête aigu et sévère, qui dure de quelques heures à deux à trois jours (la douleur aiguë puis douloureuse est accompagnée de la rupture de l'anévrisme de l'artère communicante antérieure);
• Bâillonnement, vertiges;
• Somnolence, coma;
• L’hémorragie des anévrismes de la carotide interne et de l’artère connective antérieure est toujours accompagnée d’une diminution de la vision.

L'hémorragie peut endommager le cerveau en raison d'une importante fuite de sang dans l'espace intracrânien.

Ce phénomène est appelé "accident vasculaire cérébral hémorragique". Les symptômes incluent:

• Faiblesse, engourdissement, paralysie des membres inférieurs;
• Problèmes d'élocution ou de compréhension d'autrui;
• Problèmes visuels (en présence d'un anévrisme sacculaire de l'artère carotide interne);
• Convulsions, syndrome convulsif.

Diagnostics

• Angiographie. Une méthode peu invasive qui utilise un colorant spécial et des rayons X pour déterminer le degré d'occlusion artérielle / vasculaire dans le cerveau, pour identifier les pathologies des artères carotides ou connectives antérieures, afin de contrôler la circulation sanguine à la recherche de caillots sanguins. L'angiographie cérébrale est le plus souvent utilisée pour identifier ou confirmer des problèmes de vaisseaux sanguins dans le cerveau et pour diagnostiquer des anévrismes cérébraux, une vascularite, des causes d'accident vasculaire cérébral, des malformations vasculaires;
• Analyse du liquide céphalo-rachidien. Le test peut être utilisé pour reconnaître un large éventail de maladies et d'affections affectant le cerveau: méningite, encéphalite, saignements (hémorragies) cérébraux, troubles auto-immuns, tumeurs, en cas de suspicion de la rupture de tout type d'anévrisme, y compris l'anévrysme sacculaire. L'analyse est effectuée par ponction vertébrale. Les méthodes moins courantes pour prélever un échantillon comprennent: la ponction, la ponction ventriculaire, le pontage chirurgical;
• La tomodensitométrie (TDM) est une méthode non invasive qui permet de détecter un anévrisme sacculaire et une hémorragie. Les images de rayons X sont formées sous la forme d'une section bidimensionnelle de la section du cerveau. L'angioscanner s'accompagne de l'introduction d'un agent de contraste chez le patient afin d'obtenir des images claires et détaillées de la circulation sanguine dans les artères cérébrales, où l'anévrisme est le plus fréquent, - la carotide interne et le connectif antérieur;
• Échographie Doppler transcrânien - les ondes sonores sont transmises à travers le tissu cérébral, puis réfléchies par les cellules sanguines en mouvement dans les vaisseaux, ce qui permet au radiologue de calculer leur vitesse. Cette méthode est largement utilisée pour une étude détaillée de la circulation sanguine dans les artères (également lors d'opérations sur le cerveau);
• Imagerie par résonance magnétique (IRM). Les ondes radio générées et le champ magnétique sont utilisés pour prendre des photos du cerveau. L'angiographie par résonance magnétique (MRA) montre des images détaillées (en 2 et 3 dimensions) de coupes transversales du cerveau et des vaisseaux. Les deux méthodes sont importantes pour déterminer le type d'anévrisme et détecter le saignement.

L'ECG et l'électroencéphalogramme sont des méthodes non informatives pour le diagnostic de l'anévrisme cérébral. Ils sont utilisés pour identifier les comorbidités.
Le plus souvent, le neurologue prescrit un examen après une hémorragie méningée pour confirmer le diagnostic d'anévrisme.

Traitement

• Le traitement chirurgical des anévrismes volumineux / géants et symptomatiques comprend une intervention endovasculaire ou une coupure de l'anévrisme (contre-indiqué chez les patients susceptibles de se rompre lors de l'installation des attaches);
• Le traitement des petits anévrismes est une question controversée. Les anévrismes sacculaires de moins de 7 mm se rompent rarement (le plus souvent à la suite d’une hémorragie méningée), auquel cas seul un médecin peut décider.

Préparation à la chirurgie

Comprend la réalisation de tous les tests ci-dessus pour le diagnostic de l'anévrisme et le jeûne avant la chirurgie pendant 12 heures (vous ne pouvez pas boire d'eau). Aussi:

• Avant la chirurgie, le médecin vérifiera le niveau de pression artérielle et intracrânienne.
• L'hypertension est une contre-indication à la chirurgie.
• Interdit de prendre des diurétiques.

Intervention chirurgicale

Examinons de plus près chaque méthode:

• Traitement médicamenteux / traitement conservateur. Les petits anévrismes non explosés qui ne créent pas de problèmes peuvent ne pas avoir besoin de traitement s'ils ne se développent pas et sont asymptomatiques. Dans ce cas, il est important de subir chaque année un examen complet du cerveau et de surveiller en permanence la pression artérielle, le cholestérol. On prescrit au patient des médicaments antiémétiques et anesthésiques (pour soulager les symptômes, le cas échéant), des médicaments pour réguler la pression artérielle (avec une augmentation de la pression systolique, un risque de rupture ou de croissance de l'anévrisme), des antiépileptiques (en cas de troubles convulsifs) et des bloqueurs des canaux calciques (pour réguler la pression), excluant le risque d'accident vasculaire cérébral);
• Neurochirurgie Le patient peut être recommandé microchirurgie ouverte. Il s'agit d'une méthode chirurgicale invasive réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien effectue une trépanation du crâne, la dure-mère est ouverte et l'anévrisme est soigneusement séparé des tissus voisins, puis le médecin place une pince chirurgicale (généralement une pince en titane) autour de la base de l'anévrisme sacculaire (coupure de l'anévrisme). La pince ferme l'anévrisme, le chirurgien effectue sa ponction et élimine le sang. Après l'opération (qui dure de 3 à 5 heures), le patient est hospitalisé pendant quatre à six jours. Le rétablissement complet prend généralement quelques semaines à quelques mois;
• Chirurgie endovasale. Cette méthode peut être choisie en fonction de la taille et de l'emplacement de l'anévrisme sacculaire et de l'âge du patient. Il s'agit d'une procédure peu invasive ne nécessitant pas d'ouvrir le crâne (dure 1 à 1,5 heure), durant laquelle le cathéter (précédemment inséré dans l'artère fémorale du patient) est dirigé vers l'anévrisme par les vaisseaux sanguins. Ensuite, le chirurgien insère délicatement des microcatholes (spirales) dans le cathéter (cathéter), qui obstruent la cavité de l'anévrisme sacculaire. Ces spirales agissent comme une barrière mécanique à la circulation sanguine, de sorte que l'anévrisme est désactivé. Un séjour à l'hôpital après la procédure dure entre un et deux jours. La récupération après la chirurgie prend de cinq à sept jours. Dans le contexte d'une opération, en présence d'un saignement, l'hospitalisation peut durer de une à quatre semaines en fonction de l'état de santé du patient;
• Rarement utilisé pour renforcer les parois de l'anévrisme. Ses parcelles sont traitées avec une gaze spécialisée, ce qui provoque un durcissement de sa coquille. Cette méthode est rarement utilisée en raison de récidives fréquentes d'hémorragies.

Pronostic de la maladie

La rupture d'un anévrisme sacculaire est la cause d'une issue fatale, d'une hémorragie intracérébrale, d'une hydrocéphalie, et peut entraîner des lésions cérébrales permanentes / à court terme. Les conséquences pour les patients dont l'anévrisme a éclaté dépendent de l'état de santé général, de l'âge, de troubles neurologiques préexistants (abcès, hypertension intracrânienne), de la localisation de l'anévrisme, de la gravité du saignement, de l'intervalle de temps qui sépare le trou de la visite. Environ 40% des personnes ayant une rupture meurent dans les 24 heures, 25% meurent de complications dans les six mois. Un diagnostic précoce est important. Il est important d'être vigilant lors de la détection des premiers signes de rupture. Les personnes qui recherchent des soins médicaux avant la rupture d'un anévrisme ont des taux de survie supérieurs à ceux qui ignorent les symptômes de la maladie. 40 à 50% des patients reprennent leurs activités normales après la chirurgie.

En général, les prévisions sont positives, selon la clinique de Boston, États-Unis * 50 à 80% de tous les anévrismes ne se rompent pas au cours de la vie.

Prévention

Il consiste en un diagnostic précoce de la maladie, après quoi un traitement approprié est prescrit. En général, un patient qui connaît la présence d'un anévrisme vaut:

• Évitez le stress émotionnel, surmenez;
• Arrêtez de boire et de fumer;
• Surveiller la pression artérielle et le taux de cholestérol
• Subir chaque année un examen complet du cerveau;
• Adhérez à un régime alimentaire sain et équilibré (excluez les aliments frits épicés et gras, mangez plus de fruits et de légumes frais);
• Inclure dans le régime alimentaire quotidien des vitamines qui renforcent les parois des vaisseaux sanguins.

Anévrisme de l'artère vertébrale

* Score GCS - le nombre de points sur l'échelle de coma de Glasgow.

Ces échelles ont une corrélation assez étroite.

Actuellement, les critères suivants pour la sélection des patients pour une chirurgie au stade aigu de la rupture d'un anévrisme sont pris.

• Au stade I-P selon Hupt et Hess, l'opération est indiquée quelle que soit la période qui s'est écoulée après l'hémorragie.

• Aux stades I à IV, selon Hupt et Hess, le critère principal pour déterminer les indications de la chirurgie devient un indicateur de la dynamique de l'angiospasme: les patients présentant un spasme modéré ou régressif peuvent être opérés avec un résultat très favorable. Il est conseillé de ne pas opérer des patients dans

Stade IV avec signes d'angiospasme croissant ou prononcé, car le risque de complications menaçant le pronostic vital est plus élevé que le risque d'hémorragie récurrente.

Le plus difficile à déterminer les indications d'intervention chirurgicale chez les patients de stade III en présence de signes d'angiospasme croissant ou prononcé.

La tactique chirurgicale active chez ces patients semble plus appropriée, mais la question des indications pour la chirurgie doit être abordée en tenant compte de tous les facteurs dans chaque cas particulier.

• Au stade V de Hupt et Hess, l’intervention chirurgicale n’est indiquée que chez les patients présentant un hématome intracérébral de grande taille et qui entraînent une luxation du cerveau. L'opération est réalisée pour des raisons de santé et ne peut se limiter qu'à l'ablation de l'hématome.

En cas d'hémorragie intraventriculaire massive, l'imposition d'un drainage ventriculaire externe est montrée.

Pour les anévrismes volumineux et géants à évolution pseudotumorale, les indications chirurgicales dépendent du tableau clinique de la maladie, de la localisation et des caractéristiques anatomiques de l'anévrisme. L'âge du patient et la présence de maladies somatiques concomitantes ont également une certaine importance.

Avec des anévrismes occasionnels, il n’existe toujours pas d’opinion claire sur la validité des interventions chirurgicales. On pense qu'il est nécessaire d'opérer des patients présentant des anévrismes de plus de 7 mm. Les indications chirurgicales deviennent plus précises avec une augmentation de l'anévrisme observé et une susceptibilité familiale à l'hémorragie (cas d'hémorragie de l'anévrisme chez des parents proches).

Principes du traitement conservateur des patients porteurs d'anévrismes artériels en période préopératoire

Dans la période froide de la maladie, un traitement spécial n'est pas nécessaire avant la chirurgie.

Dans la période aiguë d'hémorragie avant la chirurgie, un repos strict au lit, une surveillance de la pression artérielle, une composition en électrolytes sanguins et un TCD quotidien sont nécessaires. Le traitement médicamenteux consiste à utiliser des sédatifs, des analgésiques, si nécessaire - un traitement antihypertenseur et un traitement diurétique léger. Il n'est pas recommandé de prescrire des antifibrinolytiques, car ils ne préviennent pas les hémorragies récurrentes, mais aggravent l'ischémie cérébrale et contribuent au développement de l'hydrocéphalie résorbée. Le traitement des patients en stade III-V selon Hupt et Hess doit être effectué en service de soins intensifs ou en unité de soins intensifs. Cathétérisme requis de la veine centrale, surveillance de la pression artérielle (la pression systolique ne doit pas dépasser 1 20-150 mm Hg), fréquence cardiaque, équilibre eau / électrolytes, osmolarité sanguine, oxygénation du sang avec correction en temps utile des violations résultantes. Si la respiration est insuffisante, le patient doit être transféré à IBL. Dans un certain nombre de cliniques, les patients gravement atteints sont installés dans un transducteur ventriculaire ou sous-dural afin de surveiller la pression intracrânienne et de mener une thérapie de déshydratation adéquate (mannitol). Pour prévenir l'angiospasme, les bloqueurs des canaux calciques (nimodipine) sont prescrits sous forme de perfusion continue ou de comprimés. Les médicaments sont plus efficaces si vous commencez à les appliquer avant le développement du vasospasme. Avec un spasme déjà développé, les bloqueurs des canaux calciques ne l'éliminent pas, cependant, l'issue de la maladie est un peu meilleure, ce qui peut être dû à leur effet neuroprotecteur. Lors de la nomination de bloqueurs de calcium doivent être conscients qu'ils peuvent conduire à une réduction significative de la pression artérielle, surtout lorsqu'ils sont administrés par voie intraveineuse.

Anesthésie

Les interventions chirurgicales directes pour les anévrismes sont effectuées sous anesthésie générale.

Préparation préopératoire

Lors de l'évaluation d'un patient avant une intervention chirurgicale, une attention particulière doit être portée à l'état du métabolisme hydrique et électrolytique, au niveau et à la stabilité de la pression artérielle, au volume sanguin circulant, à l'hyperthermie, au niveau de pression intracrânienne et à la présence de spasmes des artères basales du cerveau.

Une hypovolémie au stade aigu de l’hémorragie méningée est notée dans près de 50% des cas, le plus souvent chez les patients au stade IV-V sur les échelles de Hunt et de Hess. Une diminution du volume sanguin circulant contribue au développement ou à l'aggravation de l'ischémie cérébrale. La reconstitution du volume sanguin circulant est réalisée avec des solutions de cristalloïdes et de colloïdes. Les critères pour un volume de sang circulant acceptable sont une pression veineuse centrale d'au moins 6 à 7 cm et un hématocrite de 30%.

Chez 50 à 100% des patients en phase aiguë de rupture d'anévrisme, les modifications de l'ECG (dépression T du T et du segment ST négatives le plus souvent) sont une conséquence de la libération de catécholamines au cours de la période aiguë d'hémorragie méningée, non envisagée. raison pour annuler l'opération.

Hypertension artérielle - Indication d’une correction médicale pour une pression artérielle supérieure à 150-160 mm Hg. Art., Car l'hypertension artérielle peut provoquer une réhémorragie de l'anévrisme. La réduction de la pression artérielle doit être limitée, car une forte diminution peut aggraver l'ischémie cérébrale, en particulier dans les cas d'hypertension intracrânienne et d'angiospasme. Le traitement hypotenseur ne peut être instauré qu’avec la normalisation du volume sanguin circulant. L'utilisation de diurétiques et de médicaments à action prolongée doit être évitée.

Anesthésie

Parmi les techniques d'anesthésie courantes en Russie, l'association du propofol et du fentanyl est considérée comme la plus optimale pour les opérations d'anévrismes artériels.

Il est également possible de mener une opération dans des conditions d’algésie neuroleptique.

Les principales tâches de l'anesthésiste au cours de l'opération sont les suivantes.

• Contrôle et correction nécessaire de la pression artérielle - avertissement de son élévation au moment de l’intubation, diminution temporaire, si nécessaire, lors du déclenchement d’un anévrisme ou d’un saignement.

• Création de conditions favorables à l'opération (apportant une relaxation du cerveau dans les limites disponibles).

• Protection du cerveau contre l'ischémie, en particulier dans les cas où il est nécessaire de recourir à un écrêtage temporaire des artères ou à une hypotension artérielle contrôlée.

La surveillance des fonctions principales du corps et de l'état du cerveau est une condition préalable à l'oxymétrie de pouls, à l'ECG à 3 dérivations, à la mesure non invasive et invasive de la capnographie de la pression artérielle, à la diurèse horaire, à la mesure de la température centrale du corps.

Afin d'éviter une forte augmentation de la pression artérielle au cours de la laryngoscopie et de l'intubation trachéale après désactivation et 3 minutes avant l'intubation, des doses élevées d'opioïdes (par exemple, le fentanyl 5-10 µg / kg) sont administrées ou une dose inférieure de fentanyl (4 mg / kg) est associée à une perfusion de nitroglycérine. (cette association ne peut être utilisée qu'en l'absence d'hypertension intracrânienne).

Pour assurer une perfusion adéquate du cerveau, la pression artérielle est maintenue à la limite supérieure de la normale. Si la pression artérielle est initialement augmentée à des valeurs modérément élevées (pression artérielle systolique de 150 à 160 mm Hg), elle ne doit pas être réduite. Pendant l'opération, il peut être nécessaire d'abaisser ou d'augmenter fortement la pression artérielle. Pour réduire la tension artérielle, le nitroprussiate de sodium ou la nitroglycérine sont utilisés en perfusion intraveineuse. Ils ont également recours à l'administration en bolus d'anesthésiques à courte durée d'action (par exemple, le propofol).

Le plus souvent, une hypotension contrôlée est indiquée pour la rupture peropératoire de l'anévrisme, lorsqu'il peut être nécessaire de réduire la pression artérielle moyenne à 50 mmHg pendant une courte période. Et même plus bas. Pour augmenter la pression artérielle, utilisez de la phényléphrine, de l'éphédrine et de la dopamine. Ces préparations sont également utilisées pour augmenter le flux sanguin collatéral en cas de coupure vasculaire temporaire (dans ce dernier cas, la pression artérielle systolique est augmentée de 20 à 25 mm Hg).

Pour réduire les traumatismes de rétraction et permettre l'accès à l'anévrisme en cas d'œdème cérébral et d'hypertension intracrânienne, il est nécessaire d'assurer la relaxation du cerveau. Ceci est réalisé par un drainage de la liqueur et l'introduction de mannitol. Au cours de la ponction lombaire et de la mise en place du drainage, il ne faut pas prélever un grand volume de liquide céphalo-rachidien en une seule étape, car cela pourrait entraîner une diminution de la pression intracrânienne et la rupture de l'anévrisme. L'installation de drainage lombaire est contre-indiquée dans les hématomes intracérébraux de volume important. Le drainage n'est ouvert que lors de l'ouverture de la dure-mère. Pour réduire la pression intracrânienne, vous pouvez utiliser une solution de mannit à 20% à une dose de 0,5 à 2 g / kg; elle est injectée pendant 30 minutes 1 heure avant d’ouvrir la dure-mère afin de ne pas provoquer de fluctuations significatives de la pression intracrânienne. L'utilisation de mannitol est contre-indiquée dans les cas d'osmolarité supérieurs à 320 mosmol / l.

Les méthodes de protection peropératoire du cerveau contre l'ischémie comprennent l'hypothermie modérée (33,5-34 ° C), l'utilisation de barbituriques, le maintien de la pression artérielle à la limite supérieure de la normale et son augmentation de 20-30 mm Hg. au-dessus de l'original au moment de la coupure temporaire de l'artère qui porte l'anévrisme.

À la fin de l'opération, le patient est rapidement réveillé. Les patients présentant une affection grave initiale (stade IV-V selon Hunt et Hess), ainsi que des complications au cours de l'opération, sont laissés sous ventilation et transférés à l'unité de soins intensifs.

Accès aux anévrismes

Disponible avec des anévrismes des divisions antérieures du cercle d'illizieva

L'accès aux ptérions le plus répandu, appliqué aux anévrismes soigneusement conçus M. Yasargil. En règle générale, l'accès à Silvius est largement ouvert, ce qui réduit considérablement le besoin de traction cérébrale.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère connective antérieure, l'accès bifrontal O. Pool) et l'approche inter-hémisphérique antérieure O. Suzuki) ont été proposés.

Dans les anévrismes du segment carotide ophtalmique, l'accès ptérional est complété par la résection des structures osseuses de la base du crâne - le processus incliné antérieur et le toit du canal nerveux optique. Dans certains cas, des indications d'accès orbitozygomatique apparaissent.

Disponible dans les anévrismes des divisions postérieures du cercle circulatoire et du système vertébrobasulaire

Pour approcher les anévrismes des segments postérieurs du cercle de Willis et du tiers supérieur de l'artère basilaire, ainsi que de la ptérionale, utilisez la zone temporale avec l'incision de la planche tentoriale, décrite par C h. Drake en 1961

Pour les anévrismes des troisièmes artères basilaires moyenne et proximale, les accès transpyramidaux antérieur et postérieur sont utilisés avec résection extradurale des parties correspondantes de la pyramide osseuse temporale.

Les anévrismes des artères vertébrales et de leurs branches sont exposés au moyen d'un accès paramédian ou accès dit latéral extrême (bocal latéral).

Principes généraux de la coupure d'anévrisme

Pour réussir à arrêter l'anévrisme, les conditions importantes suivantes doivent être remplies.

• Décharge dans toute l'artère sur laquelle l'anévrisme est situé. Cela permet, si nécessaire, d'arrêter temporairement le flux sanguin dans celui-ci en imposant des clips amovibles.
• L'attribution de l'anévrisme doit commencer par sa partie cervicale, où la paroi de l'anévrisme est plus forte. Dans la plupart des cas, cela suffit pour éteindre l'anévrisme avec la pince attachée à son cou.
• Lors de la dissection d'anévrismes, les adhérences environnantes doivent être disséquées de manière aiguë pour éviter la traction et la rupture de l'anévrisme.
• Lors de l'isolement d'anévrismes immergés dans la médullaire (anévrismes des artères connectives antérieure et cérébrales moyennes), il est conseillé de réséquer la médullaire adjacente à l'anévrisme, en maintenant la membrane piale, ce qui permet d'éviter une rupture de l'anévrisme.
• Lors de l'allocation d'anévrismes à col large ou de configuration complexe, afin de réduire les risques de rupture, il est conseillé de recourir à un clipsage temporaire de l'artère portante.

Coupure temporaire des artères surrénales

Pendant les opérations sur les anévrismes ah, une coupure temporaire des vaisseaux peut être appliquée. C’est la mesure la plus efficace pour prévenir la rupture de l’anévrisme à différents stades de sa libération et lors de l’arrêt du saignement d’un anévrisme rompu. Pour le clipsage temporaire, des clips à ressort souples spéciaux sont utilisés, qui n'endommagent pratiquement pas le mur de l'artère et peuvent être appliqués si nécessaire de manière répétée (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Étapes de l'écrêtage de l'anévrisme en utilisant l'écrêtage temporaire: a - une agrafe temporaire sur l'artère carotide interne; b - un clip de tunnel sur le cou de l'anévrisme, un clip temporaire sur l'artère carotide interne; clip temporaire supprimé.

L'application de cette méthode n'est possible que lors du contrôle de l'état fonctionnel du cerveau par l'enregistrement de l'activité électrique. Si des signes d'ischémie apparaissent dans la zone fournie par un vaisseau clippé, il faut retirer le clamp temporaire et rétablir le flux sanguin dans le vaisseau. La durée de l'arrêt autorisé du flux sanguin dépend de l'état du flux sanguin collatéral. Il est considéré comme sûr de fermer l'artère pour une période ne dépassant pas 5 minutes.

Pour couper l'anévrisme, un grand nombre de clips et d'outils pour leur imposition (porte-clips) sont suggérés: clips Yazergil, Suzuki, Drake, etc. (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Instruments chirurgicaux utilisés pour couper les anévrismes: a - porte-pinces pour pistolets; b - clips pour le clipsage temporaire des navires de support; clips "tunnel" permanents; g - clips permanents de différentes configurations; d - microclips permanents; Pince à pince e-brucelles.

Il s’agit principalement de pinces à ressort en métaux non magnétisables, ce qui permet l’utilisation de l’IRM dans la période postopératoire. Les clips diffèrent par la taille, le degré de courbure et la force de compression. Dans chaque cas, sélectionnez le clip le plus approprié pour désactiver l'anévrisme.

Il est considéré comme optimal d'éteindre l'anévrisme avec une pince attachée au cou directement sur l'artère de soutien.

Dans les anévrismes à col large, il faut parfois utiliser plusieurs clips (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Trois clips (indiqués par des flèches) sur le corps et le cou du grand anévrisme de l'artère carotide interne.

La taille du col de l'utérus peut être réduite par la coagulation bipolaire. dans certains cas, il est possible d'arrêter la circulation sanguine dans l'anévrisme en superposant la pince sur son corps.

Après avoir coupé l'anévrisme, il est conseillé de percer son mur et d'aspirer le sang de sa cavité. Avec un anévrisme effondré, il est plus facile d'évaluer l'efficacité de l'écrêtage et de s'assurer que tous les vaisseaux adjacents à l'anévrisme ont été préservés. Si nécessaire, la position du clip peut être modifiée.

Au cours de la thrombose de la cavité de l'anévrisme, il est impossible d'effectuer un clipping efficace avant de retirer les caillots sanguins. Pour ce faire, arrêtez temporairement le flux sanguin dans l'artère porteuse en imposant des agrafes proximales et distales à l'anévrisme. La cavité de l'anévrisme est ouverte, un thrombus est retiré et un écrêtage de l'anévrisme effondré est effectué.

Autres méthodes d'opérations directes sur l'anévrisme

Certains anévrismes, tels que les anévrismes, qui représentent une expansion diffuse de l'artère, ne peuvent pas être désactivés de la circulation par coupure. Dans ces cas, pour éviter leur rupture, vous pouvez utiliser les méthodes suivantes.

• Renforcement des parois de l'anévrisme. Habituellement, on utilise à cet effet un morceau de gaze chirurgicale dans laquelle l’anévrisme est enveloppé. La gaze a provoqué le développement autour de l'anévrisme d'une forte capsule de tissu conjonctif. Un inconvénient sérieux de cette méthode est le risque réel de saignement de l'anévrisme pendant les premiers jours postopératoires.
• Fermeture de l'anévrisme de l'artère. La cessation du flux sanguin dans le vaisseau peut être obtenue par un clipsage proximal de l'artère ou par un clipsage des deux côtés de l'anévrisme (opération "piège" - piégeage). De telles opérations ne peuvent être effectuées que dans la condition d'un flux sanguin collatéral développé, ce qui garantit une perfusion cérébrale complète dans la zone de vascularisation de l'artère désactivée.

Parfois, afin d'améliorer les conditions de la circulation sanguine collatérale, des opérations supplémentaires sont réalisées: elles créent des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux (branches de l'artère cérébrale moyenne) et les branches de l'artère carotide externe. La technique microchirurgicale moderne permet également de créer des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux, par exemple entre les artères cérébrales antérieures.

Caractéristiques du traitement chirurgical des anévrismes de localisation différente

Anévrisme de l'artère carotide interne et de ses branches

Dans les anévrismes de l’artère carotide et de ses branches, l’accès ptérional est considéré comme le meilleur.

Les anévrismes de l'artère carotide interne se trouvent le plus souvent au site de l'artère communicante postérieure. Dans la plupart des cas, ils ont un cou prononcé, ce qui facilite leur désactivation. Lors de l'application des clips, une attention particulière doit être portée au fait que, conjointement avec l'anévrisme, ne désactivez pas l'artère villeuse antérieure adjacente.

Certaines difficultés sont la fermeture des anévrismes de la carotide sur le site de la décharge de l'artère orbitale, car ils peuvent être recouverts d'un nerf optique étendu sur l'anévrisme. Dans ces cas, afin de mieux exposer l'artère et l'anévrisme, il est conseillé de réséquer le processus oblique antérieur et de réséquer les parois du canal du nerf optique.

Avec les anévrismes de l’artère cérébrale moyenne, souvent situés au niveau du site de division des artères en branches principales, l’opération débute généralement par une dissection des divisions initiales de la fente sylvienne et une décharge séquentielle de la carotide en premier lieu, puis les premières sections de l’artère cérébrale moyenne.

Une telle séquence est importante car elle permet au patient de couper temporairement l'artère résultante lorsque l'anévrisme se rompt. Les anévrismes déchirés de l'artère cérébrale moyenne s'accompagnent souvent de la formation d'hématomes intracérébraux. Vider un hématome peut aider à détecter et à désactiver l'anévrisme.

Les anévrismes de l’artère connective antérieure se distinguent par une grande variété d’options dépendant de la relation entre l’anévrisme et l’artère connective antérieure, la symétrie du développement des segments antérieurs du cercle de Willis, la direction de l’anévrysme.

Pour la planification de l'accès (y compris sa partie), il est extrêmement important d'étudier tous ces détails en utilisant les capacités de l'angiographie classique et de l'angiographie par tomodensitométrie. Lorsque vous coupez l'anévrisme, vous devez accorder une attention particulière à la sécurité de l'artère de retour Gübner.

Les anévrismes des artères perikallosis appartiennent au groupe des anévrismes relativement rares. Leur caractéristique - la fréquence de formation d'hématomes intracérébraux et par rapport aux anévrismes d'une autre localisation - un développement rare de spasme persistant des artères basales. Avec les anévrismes de cette localisation, l'accès inter-hémisphérique avec l'exposition aux stades initiaux du segment de l'artère adductrice est le plus justifié.

Anévrismes du système vertébrobasilaire

Les opérations visant à supprimer les anévrismes de cette localisation sont classées comme les plus complexes sur le plan technique.

Le groupe principal comprend les anévrismes de la fourche de l'artère basilaire. Pour accéder aux anévrismes de cette localisation, 2 approches principales sont utilisées - transitoire et transitoire pterional.

À l'accès ptérional, au stade initial, la préparation des sections à 6 cavités de la fissure sylvienne avec la libération du segment supraclinoïde de l'artère carotide interne est réalisée. Le chirurgien avance à la fourche de l'artère basilaire en suivant l'artère communicante postérieure et le nerf oculomoteur (ce dernier à la sortie du tronc cérébral est situé entre les premières sections de l'artère cérébrale postérieure et de l'artère cérébelleuse supérieure).

Avec une localisation basse de la bifurcation de l'artère principale, il peut être nécessaire de réséquer le processus oblique postérieur.

Le moment le plus crucial de l'opération - la sélection du col de l'anévrisme et l'imposition de clips. Il est extrêmement important que, conjointement avec l'anévrisme, les artères perforantes s'étendant à partir de la surface ventrale postérieure des sections initiales des artères cérébrales postérieures ne soient pas coupées. La plus grande des artères perforantes est striothalamique. Ses lésions peuvent entraîner des complications pouvant être fatales.

Les artères de perforation peuvent s'emboîter étroitement et même croître avec le mur de l'anévrisme. Dans les cas difficiles, afin de créer les conditions d'une dissection plus approfondie, il est justifié de couper temporairement le tronc de l'artère principale.

Le neurochirurgien canadien Charles Drake, qui possédait la plus grande expérience dans le traitement des anévrismes du système vertébrobasilaire, a développé une approche sous-jacente pour disséquer la lame tentorielle afin d'exposer les anévrismes de la fourche et du tiers supérieur de l'artère principale. Ces dernières années, un certain nombre d'approches basales avec résection de sections individuelles de la pyramide osseuse temporale ont été proposées, ce qui a considérablement élargi les possibilités d'exposition des anévrismes basilaires, des artères vertébrales et de leurs branches.

Les anévrismes de l'artère vertébrale sont le plus souvent localisés au site de décharge de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, beaucoup moins souvent au confluent des artères vertébrales.

La position des anévrismes de la bouche de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure est extrêmement variable, ce qui correspond à la variabilité du recul du vaisseau de l'artère vertébrale.

Lors de la désactivation des anévrismes de cette localisation, la tâche principale consiste à préserver le flux sanguin dans l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, car son arrêt entraîne de graves troubles de la circulation dans le tronc cérébral.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère vertébrale, on utilise généralement l'accès paramédian avec résection partielle du bras de l'atlas.

S'il est impossible de couper le cou de l'anévrisme, effectuez l'opération PROK 'clipsage maximal de l'artère vertébrale au-dessous de la décharge de l'artère cérébelleuse du bas du dos.

Anévrismes larges et géants

L'arrêt des anévrismes larges (> 1 cm de diamètre) et particulièrement géants (> 2,5 cm) est particulièrement difficile en raison de l'absence fréquente du col de l'utérus, du détournement des vaisseaux importants de l'anévrisme sur le plan fonctionnel et de la thrombose fréquente de leur cavité. Tout cela rend la coupure de tels anévrismes difficile et souvent impossible.

La localisation la plus commune de ces anévrismes est les parties infraklinoïde et ophtalmique de l'artère carotide interne. Pour désactiver les anévrismes volumineux et géants, il est souvent nécessaire de désactiver l'artère principale s'il existe des signes fiables de circulation collatérale adéquate.

Couper efficacement de tels anévrismes est souvent impossible sans ouvrir la cavité de l'anévrisme et éliminer les caillots sanguins. Afin de maintenir le flux sanguin dans l'artère porteuse, il est parfois nécessaire de former la lumière du vaisseau à l'aide de clips spéciaux pour tunnels. En cas d’anévrismes gigantesques de l’artère carotide interne, dans certains cas, la méthode de clipping de l’anévrisme peut être utilisée avec succès dans des conditions d’aspiration de sang provenant de l’anévrisme lui-même et de l’artère carotide. Pour ce faire, un cathéter à double lumière est inséré dans l'artère carotide interne à partir du côté du cou, à travers un canal duquel un ballon est placé dans l'artère carotide pour une occlusion temporaire de sa lumière et à travers l'autre, du sang est aspiré.

Une solution plus simple au problème consiste à éteindre le ballonnet de l'artère carotide interne à proximité de l'anévrisme. En cas d'insuffisance de la circulation collatérale, une anastomose est préalablement créée entre l'artère superficielle temporale et l'une des branches de l'artère cérébrale moyenne.

Dans certaines cliniques pour éteindre des anévrismes géants et difficiles à atteindre, des opérations sont effectuées sur le "cerveau sec" dans des conditions d'hypothermie profonde et de cardioplégie.

Fig. 19-19. Anévrysmes vasculaires cérébraux multiples (indiqués par des flèches): anévrisme paraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, anévrisme supraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, deux anévrismes de l'artère cérébrale moyenne à gauche (angiogramme numérique, projection directe).

Opérations pour plusieurs anévrismes

Les anévrismes multiples sont retrouvés dans environ 30% des cas (Fig. 19-19). La tâche principale est d'identifier l'anévrisme qui a provoqué l'hémorragie.

Il doit être désactivé de la circulation sanguine en premier lieu.

Les possibilités de la chirurgie moderne vous permettent d’éteindre simultanément plusieurs anévrismes d’un même accès s’ils ont un arrangement unilatéral.

De plus, avec l'utilisation d'un accès ptérional, il est possible d'éteindre certains anévrismes controlatéraux.

Si l’état du patient le permet, il est conseillé de désactiver tous les anévrismes simultanément (à partir d’un ou de plusieurs accès).

Complications

Complications peropératoires

La rupture peropératoire de l’anévrisme est particulièrement dangereuse au début de l’opération, lorsque le chirurgien est incapable d’exposer l’artère résultante à une coupure temporaire. Cette complication peut rendre impossible la réussite de l'opération. La prévention de la rupture est une gestion anesthésique à part entière et une mise en œuvre techniquement complète de toutes les étapes de l'opération. L'une des principales méthodes pour éviter cette complication extrêmement dangereuse consiste à utiliser un clipsage temporaire de l'artère adductrice ou une diminution temporaire de la pression artérielle au moment du déclenchement de l'anévrisme.

Éteignez important pour l'approvisionnement en sang aux vaisseaux cérébraux. Cela peut survenir à la suite d'un clampage de l'artère principale ou de ses branches (y compris les artères perforantes). Le plus dangereux est l'arrêt forcé des artères s'il est impossible d'arrêter le saignement d'un anévrisme rompu. La dopplerographie peropératoire peut être utilisée pour le contrôle peropératoire de la perméabilité des artères adjacentes à l'anévrisme.

Si l'artère pénètre dans le clip, celui-ci doit, si possible, être retiré et appliqué de nouveau (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Coupure du col de l'anévrysme paraclinoïde de l'artère carotide interne droite (veA) a - selon le DCT peropératoire, les branches de la pince serrent l'artère villeuse antérieure (AVP (indiquée par la flèche); b) après réarrangement des agrafes, elle est clairement visible à l'endroit de la décharge de l'artère villeuse antérieure (indiquée par des arrêts).

Complications postopératoires

Au début de la période postopératoire, les principales complications sont associées à une augmentation de l'angiospasme, de l'ischémie et de l'œdème cérébral chez les patients opérés pendant la période d'hémorragie aiguë (Fig. 19-21), ainsi qu'au développement d'une ischémie lors d'un clipping temporaire prolongé des artères ou de leur fermeture pendant l'opération.

Fig. 19-21. Des foyers multiples d'ischémie dans les bassins des artères cérébrales antérieure et moyenne en raison d'un angiospasme diffus et prononcé.

Il n'existe pas actuellement de méthodes fiables pour prévenir et éliminer les angiospasmes développés. Après la chirurgie, continuez l'introduction de la nimodipine jusqu'au 10-14e jour après l'hémorragie méningée. Lorsque l'anévrisme est désactivé, vous pouvez commencer la «thérapie 3H», y compris la création d'une hypertension artérielle, d'une hypervolémie et d'une hémodilution. Pour sa mise en œuvre utilisant des solutions vazopressorielles, cristalloïdes et colloïdales.

Lors de la conduite d'une "thérapie 3H" ou de ses éléments, vous devez respecter les principes suivants.

• La thérapie est réalisée dans des conditions de surveillance des principaux indicateurs physiologiques et de l'état du système cérébro-vasculaire. Il est conseillé d'installer un cathéter dans l'artère pulmonaire pour déterminer la pression à l'intérieur de celui-ci afin de prévenir l'œdème pulmonaire.
• Le "traitement 3H" n'est pas recommandé chez les patients présentant un œdème cérébral grave.
• La pression artérielle doit être augmentée progressivement, la pression artérielle systolique maximale ne doit pas dépasser 240 mm Hg et la pression veineuse centrale - 8-12 cm d’eau.
• Avec l'hémodilution, il est nécessaire de maintenir un hématocrite d'au moins 30 à 35%.
• Si, selon le DTC, il y a des signes de résolution de l'angiospasme, le traitement doit être arrêté progressivement.

Pour le traitement de l'angiospasme symptomatique, la papavérine peut être administrée par voie intra-artérielle en association avec une angioplastie à ballonnet. Le nombre de patients chez lesquels cette méthode peut être appliquée est d’environ 10% des patients opérés.

Pour le traitement de l'œdème cérébral, on utilise principalement du mannitol, de préférence sous le contrôle de la pression intracrânienne à l'aide d'un capteur.

Pour prévenir et réduire les effets de l’ischémie cérébrale, il est recommandé d’utiliser des antioxydants et des neuroprotecteurs.

La détérioration des patients peut être due au développement retardé de l'hydrocéphalie (Fig. 19-22). Dans de tels cas, il est nécessaire de résoudre le problème de la conduite d'une opération de dérivation sur le système de vente d'alcool.

Fig. 19-22. Hydrocéphalie post-hémorragique.

OPERATIONS ENDOVASCULAIRES

Le traitement endovasculaire des anévrismes était initialement effectué en remplissant la cavité de l'anévrisme avec un ballon inséré dans celle-ci. Ces dernières années, la technique d'occlusion de l'anévrisme à l'aide de microspiraux détachables s'est généralisée. Dans certains cas, avec des anévrismes géants, la méthode d'occlusion proximale d'un vaisseau porteur avec une étude préliminaire du flux sanguin collatéral est utilisée.

Désactivation des anévrismes à l'aide de microcoils amovibles

Les micro-spirales sont constituées de fil de tungstène ou de platine. Ils ont un diamètre et une longueur différents, qui sont sélectionnés en fonction de la taille de l'anévrisme. La spirale connectée au poussoir est acheminée vers l'anévrisme par l'intermédiaire d'un microcathéter préalablement inséré, dont la position est contrôlée par angiographie. Il existe 2 systèmes de séparation de l'hélice - électrolytique et mécanique.

• Dans le système électrolytique, la bobine est fermement attachée au poussoir et en est séparée après l'installation de l'hélice dans l'anévrisme par voie électrolytique. Dans ce système, avant la séparation du microspiral, vous pouvez modifier sa position ou le remplacer par une spirale de taille différente.

• Dans le système mécanique, l'hélice est reliée au poussoir au moyen d'un dispositif de préhension spécial et est elle-même séparée dans l'anévrisme immédiatement après la sortie du microcathéter.

L'opération est dans la plupart des cas réalisée sous anesthésie locale et algésie neuroleptique. L'anesthésie générale est utilisée chez les patients présentant une agitation psychomotrice.

Un microspiral de la plus grande taille est introduit en premier pour former un cadre intra-anévrysmal. Des micro-spirales plus courtes sont introduites pour remplir la partie centrale du sac anévrismal à l'intérieur du squelette formé par la première micro-spirale. Lorsque l'anévrisme est plein, la procédure est terminée (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Désactivation de l'anévrisme de la bifurcation de l'artère principale avec des spirales: a - angiographie vertébrale du côté gauche en projection directe; b - contrôler l'angiographie vertébrale gauche du côté en projection directe (la flèche indique des micro-spirales dans la cavité de l'anévrisme).

Le microcathéter est retiré lentement de l'anévrisme. L'angiographie de contrôle, qui permet de déterminer l'intégralité de l'arrêt de l'anévrisme, est réalisée directement après l'opération et après 3 à 12 mois.

La condition principale pour l'utilisation de micro-spires, en particulier de systèmes mécaniques, est la présence d'un col étroit, lorsque le rapport de la taille du cou et du fond de l'anévrisme est de 1: 2. De manière optimale, la taille du cou ne dépasse pas 4 mm.

L'utilisation de spirales n'est pas recommandée pour les anévrismes petits et géants, ainsi que pour les anévrismes au cou large. L'occlusion endovasale de l'anévrisme est difficile avec un angiospasme grave, en particulier avec des anévrismes de l'artère de connexion antérieure.

Les chirurgies endovasculaires utilisant des microspiraux sont plus appropriées pour les anévrismes, qui sont plus difficiles pour la chirurgie directe, en particulier pour les anévrismes de l’artère principale, chez les patients âgés présentant un statut somatique chargé, chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë, dont l’état ne permet pas une intervention directe Stade V de Hunt et Hess).

Une occlusion complète de la cavité de l'anévrisme avec des spirales (100%) peut être réalisée chez environ 40% des patients. Dans environ 15% des cas, l’arrêt complet de l’anévrisme représente moins de 95% de son volume.

Des complications

Les complications peropératoires sont associées à la rupture de l'anévrisme pendant l'opération, à la perforation de la paroi de l'anévrisme avec l'hélice, à la thrombo-embolie des branches des artères cérébrales de la cavité de l'anévrisme, à l'occlusion partielle ou complète du vaisseau porteur avec le développement de l'ischémie cérébrale.

Les complications postopératoires immédiatement après la chirurgie sont associées à une augmentation de l'angiospasme et de l'ischémie cérébrale au cours des interventions en période aiguë d'hémorragie sous-arachnoïdienne et d'ischémie cérébrale résultant de complications peropératoires.

À long terme après l'opération, il existe un risque de réhémorragie avec arrêt incomplet d'un anévrisme. À cet égard, il est recommandé à tous les patients de contrôler l'examen angiographique 6 mois après la chirurgie et, si nécessaire, de réintervenir.

En général, la fréquence des complications lorsque l'anévrisme est désactivé par des spirales est d'environ 10-15%.

Traitement chirurgical des anévrismes

L’issue du traitement des patients atteints d’anévrysmes artériels dépend principalement du stade de développement de la maladie.

Dans les opérations directes en période froide, la mortalité est pratiquement absente.

Les décès et les complications graves entraînant une invalidité sont principalement enregistrés chez les patients présentant des anévrismes de grande taille et géants, ainsi que des anévrismes du bassin vertébrobasilaire.

Lors du traitement des patients en phase aiguë, la mortalité postopératoire dans les meilleures cliniques varie de 10% à environ, et la mortalité globale, en tenant compte des patients non opérés en raison du risque élevé, est d'environ 20%. Cependant, ce dernier chiffre est nettement inférieur à la mortalité attendue en l'absence d'intervention chirurgicale.

Parmi les patients survivants, environ 7% restent handicapés et ont besoin de soins constants. Parallèlement, près de 80% des patients après une chirurgie peuvent mener une vie autonome et environ 40% d'entre eux retournent au travail.

La mortalité postopératoire dans les opérations directes et endovasculaires au stade aigu est à peu près la même et le degré d’invalidité est quelque peu inférieur lors des interventions endovasculaires.

Anévrisme des vaisseaux cérébraux

Anatomie

Les anévrismes sont une saillie de la paroi artérielle et sont situés dans la région de la fourche du vaisseau ou dans la bouche de grosses branches partant de l'artère. C'est dans cette partie des segments de l'artère proximale que les sites d'impact hémodynamique se produisent plus souvent. En raison d'une hypoplasie ou d'une aplasie de l'un des segments de l'artère (en tant que variantes du cercle artériel du grand cerveau), l'effet hémodynamique du développement d'un anévrisme est particulièrement vif - la redistribution du flux sanguin se produit avec son augmentation dans l'une des sections des artères (généralement dans la projection d'une branche ou d'une fourche).

Lors de l'apparition d'anévrismes, des modifications dégénératives et athéroscléreuses de la paroi artérielle, se produisant également dans la zone de division en branches, sont également importantes. Les plaques athérosclérotiques se trouvent souvent dans la projection des anévrismes cervicaux.

Les anévrismes distaux se forment en raison de lésions mycotiques des artères.

L'anévrisme bagulaire comprend trois parties:
1 - cou (préserve la structure en trois couches de la paroi de l'artère - endothélium, couche musculaire et adventice)
2 - corps (représentés par le tissu conjonctif et des fragments de myophiloménomène)
3 - dômes (a une seule couche intérieure)

La rupture de l'anévrisme se produit dans la région de la partie la plus faible de l'anévrisme - le dôme.

Des anévrismes en forme de fuseau sont situés dans la région de l'artère basilaire dans la projection de la pente du blumenbach ou de l'artère carotide interne dans sa partie caverneuse, résultant d'une lésion dégénérative des parois sur tout le segment de l'artère.

Les anévrismes peuvent également se présenter sous la forme d'une expansion semblable à un entonnoir dans la région de l'embouchure d'une branche s'étendant à partir du tronc artériel principal (habituellement dans la région de l'artère carotide interne).

Les anévrismes sont plus souvent sacculés et rarement minces, leur rapport est de 50: 1.

Sur les angiogrammes, l’anévrysme sacculaire apparaît comme un contraste de dépôt.

Le plus grand anévrisme est divisé en:
1. miliaire (3 mm de diamètre)
2. taille normale (4-15 mm)
3. grand (16-25 mm)
4. géant (> 25 mm)

L'anévrisme est plus souvent représenté par une seule caméra, mais il peut aussi s'agir de plusieurs chambres.

Les anévrismes sont généralement simples, mais peuvent être multiples (15%), situés sur différentes artères.

Dans le très grand nombre d'observations (97%), les anévrismes sont situés dans la partie antérieure du cercle artériel du grand cerveau (le cercle de Willis) et seulement 3% des anévrismes sont situés dans le bassin vasculaire vertébrobasilaire.

Plus souvent, les anévrismes sont situés dans la région:
• artères cérébrales antérieures (PMA) et artères conjonctives antérieures (PSA) - dans 47% des cas,
• artère carotide interne (ACI) - dans 26% des cas,
• artère cérébrale moyenne (ACM) - dans 21% des cas,
• branches distales de PMA - dans 3%

Dans la région de la fourche de l'artère basilaire ou de l'embouchure de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, les anévrismes ne sont retrouvés que dans 3% des cas.

Avec les anévrismes multiples, la situation est quelque peu différente - les anévrismes surviennent le plus souvent dans les zones MCA et ICA - respectivement chez 35 et 34% et moins souvent dans le domaine du PMA - PSA - dans 22% des cas.

Les anévrismes simples sont diagnostiqués chez 91% des patients, et multiples - chez 9% des patients.

EPIDEMIOLOGIE

Les anévrismes des vaisseaux cérébraux sont plus fréquents chez les femmes.

Il existe des régularités entre la localisation des anévrismes, l'âge et le sexe des patients. Il est à noter que chez les enfants, le taux d'anévrismes chez les garçons et les filles est de 3: 2, chez les jeunes - 1: 1 et chez les adultes, les anévrismes sont moins fréquents chez les hommes que chez les femmes et de 2: 3.

• Chez la femme, les anévrismes (rompus et sans rupture) sont plus fréquents dans la région de la partie supraclinoïde de l'artère carotide interne.
• Chez l'homme, l'anévrisme de l'artère cérébrale antérieure - l'artère connective antérieure est plus fréquent parmi les anévrismes rompus et parmi les anévrismes non explosés - dans la partie supraclinoïde de l'artère carotide interne.

L’anévrisme peut provoquer une hémorragie intracrânienne à n’importe quelle période de la vie, mais le plus souvent entre 40 et 60 ans. L'incidence de rupture d'anévrisme augmente de 3 pour 100 000 habitants chez les moins de 30 ans à 30 pour 100 000 chez les plus de 60 ans.

Les facteurs de risque de rupture d'anévrisme sont l'hypertension, le tabagisme et l'âge.

La mortalité pendant les 2-3 premières semaines après la rupture d'un anévrisme varie de 20 à 30%, environ 20% des patients deviennent handicapés.

Les hémorragies répétées dues à un anévrisme sont la principale cause de létalité élevée et d’invalidité.

Le risque de re-rupture de l'anévrisme au cours des 2 premières semaines de la maladie atteint 20%, en 1 mois - 33% et en 6 mois - 50%. De plus, le risque de re-rupture d’anévrismes est considérablement réduit et s’élève à environ 3% par an, tandis que la létalité résultant de la re-rupture d’anévrismes est très élevée et atteint 40 à 50%. Des lésions cérébrales primaires causées par une hémorragie, un patient sur trois meurt - 25 à 35%. Certains chercheurs pensent qu'il existe des ancêtres cliniques de la rupture d'un anévrisme.

IMAGE CLINIQUE

Le principal symptôme de la rupture d'un anévrisme est un mal de tête grave qui se propage rapidement. Dans le même temps, des nausées, des vomissements répétés. À différents moments, la conscience peut être perdue. Ensuite, le syndrome méningé se joint rapidement, des crises épileptiformes peuvent survenir. Dans la période aiguë, de la fièvre peut survenir, le nombre de globules blancs dans le sang et le sang dans le liquide céphalo-rachidien sont légèrement supérieurs.

Selon l'évolution clinique, les anévrismes artériels sont divisés en trois groupes:
• déchiré (accompagné d'une hémorragie intracrânienne)
• non explosés (se manifestant par des lésions du cerveau et des nerfs crâniens)
• asymptomatique (trouvé par hasard pendant l'angiographie)

Dans la manifestation clinique de la rupture d'un anévrisme, on distingue en principe deux périodes:
• aiguë (14 premiers jours après la rupture d'un anévrisme)
• rhume - deux semaines après le début de la maladie

L'attribution de deux périodes en raison des particularités de l'évolution de la maladie au cours des 2 premières semaines - l'effet d'une hémorragie (sous-arachnoïdienne, parenchymateuse ou ventriculaire) et le développement de modifications dues à une hémorragie (spasme vasculaire et ischémie cérébrale, syndrome d'hypocéphalie occlusive, syndrome d'hypocéphalie occlusive, syndrome de luxation). Dans la période aiguë, le risque de re-rupture de l'anévrisme est le plus élevé, ce qui aggrave également l'évolution de la maladie.

Après 2 semaines, chez certains patients, la réaction pathologique aux hémorragies régresse et l'état des patients se stabilise.

En règle générale, la première manifestation de l'anévrisme est l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Dans la période aiguë d'hémorragie, il se produit souvent une agitation psychomotrice, une hyperthermie, une tachycardie et une augmentation de la pression artérielle.

Près d’un tiers des patients ayant eu une rupture d’anévrysme présentent un tableau clinique atypique de l’hépatite HS. Variantes de la manifestation clinique de rupture d'anévrisme en fonction du syndrome clinique principal:
• semblable à la migraine (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• fausse hypertension (9%)
• faux radiculaire (2%)
• faux psychotique (2%)
• faux toxique (2%)

Outre les variantes décrites de l'évolution de la maladie, les signes cliniques de l'HSA peuvent également être déterminés par la localisation des anévrismes.

Anévrisme de l'artère carotide interne

Les anévrismes de l’artère carotide interne sont répartis dans les groupes suivants:
• anévrismes dans le sinus caverneux (infraklinoïde - situé sous les processus en forme de coin de la selle turque)
• anévrisme de la partie supraclinoïde de l'artère
• anévrisme près de la bifurcation carotidienne

1. Lorsque l'anévrisme est situé dans la zone de l'artère orbitale, le mal de tête peut être localisé dans la région para-orbitale du côté ipsilatéral et s'accompagner d'une déficience visuelle sous la forme d'une acuité visuelle et / ou d'une perte de champ visuel.

2. Avec la localisation de l'anévrisme dans la région de la bouche de l'artère communicante postérieure se développe habituellement:
• parésie du nerf oculomoteur,
• Des symptômes hémisphériques focaux sous forme d'hémiparésie controlatérale sont possibles.
• il y a parfois des paresthésies dans les branches I et II du nerf trijumeau, ainsi que
• parfois des signes de dommages aux paires de nerfs crâniens IV et VI.

3. Avec la localisation de l'anévrisme à la bouche de l'artère choroïdienne supérieure, on observe souvent:
• parésie du nerf oculomoteur
• lors de la formation d'un hématome intracérébral, une hémiparésie ou une hémiplégie peuvent se développer.

4. En cas de rupture de l'anévrisme de la fourche de l'artère carotide interne:
• les maux de tête sont plus souvent localisés dans la région frontale ipsilatérale
• une hémiparésie controlatérale ou une hémiplégie peut se développer

Les anévrismes de la bifurcation carotidienne entraînent souvent une déficience visuelle en raison de leur localisation dans le coin externe du chiasme.

Selon la localisation différente de l'anévrisme dans le sinus caverneux, il existe trois syndromes du sinus caverneux:
• postérieur - caractérisé par la défaite de toutes les branches du nerf trijumeau en combinaison avec des troubles oculomoteurs
• moyen - la défaite des première et deuxième branches du trouble du nerf trijumeau et oculomoteur
• Syndrome antérieur - douleur et sensibilité altérée dans la zone d'innervation de la branche I du nerf trijumeau et de paralysie des nerfs III, IV et VI.

Les anévrismes de l'artère carotide de grande taille et existants depuis longtemps dans le sinus caverneux peuvent provoquer des modifications destructrices des os du crâne, visibles sur une radiographie. En cas de rupture d'anévrisme dans le sinus caverneux, il n'y a pas d'hémorragie dans la cavité crânienne en raison de leur localisation extradurale.

Anévrisme de l'artère cérébrale antérieure - artère connective antérieure

Le tableau clinique de la rupture des anévrismes de cet endroit est déterminé par la lésion de structures anatomiques proches, y compris l'hypothalamus.

Les changements mentaux comprennent:
• labilité émotionnelle
• changements de personnalité
• déclin psychomoteur et intellectuel
• altération de la mémoire
• troubles de l'attention
• mutisme akinétique
• syndrome souvent observé de syndrome confabulo-amnésique de Korsakov

Lorsque les anévrismes de cette localisation se cassent, les perturbations électrolytiques et le diabète sucré se développent le plus souvent. Avec le développement de l'hémiparésie, il est souvent plus prononcé dans la jambe.

Anévrisme de l'artère cérébrale moyenne

Outre les signes de SAH, qui se produisent lorsque d'autres anévrismes se rompent à un endroit différent, l'anévrysme SMA se développe le plus souvent après une rupture:
Hémiparésie (plus prononcée dans la main) ou hémiplégie
• hémi hypesthésie
• aphasie motrice, sensorielle ou totale avec la défaite de l'hémisphère dominant
Hémianopsie homonyme

Anévrisme de l'artère primaire

Allouer les symptômes supérieurs et inférieurs des anévrismes de l'artère principale.

Symptômes d'anévrismes du segment supérieur de l'artère principale:
• parésie simple ou bilatérale du nerf oculomoteur
• symptôme Parino
• nystagmus vertical ou rotatoire
• ophtalmoplégie

En cas de rupture de l'anévrisme de l'artère principale, des troubles ischémiques de l'artère cérébrale postérieure sont possibles sous forme d'hémianopsie homonyme ou de cécité corticale.

L'ischémie des structures individuelles du tronc cérébral se manifeste par l'alternance appropriée des syndromes.

Le tableau clinique classique mais rarement rencontré de rupture de l'anévrisme de l'artère basilaire est:
• développement du coma
• insuffisance respiratoire
• absence de réponse à l'irritation
• large, sans pupilles de photoréaction

Anévrisme de l'artère vertébrale et de ses branches

Les principaux signes de rupture d'anévrisme de cet endroit:
• dysphagie
• dysarthrie
• hémiatrophie de la langue
• violation ou perte de sensibilité aux vibrations
• réduction de la sensibilité à la douleur et à la température
• dysesthésie dans les jambes

Avec une hémorragie massive développe le coma avec une insuffisance respiratoire.

Les symptômes neurologiques décrits, qui se développent lorsque les anévrismes d'un site ou d'un autre sont rompus, peuvent être causés non seulement par l'effet de l'hémorragie sous-arachnoïdienne ou parenchymateuse, mais également par des modifications ischémiques du tissu cérébral dues à un spasme vasculaire. circulation collatérale.

Lors de l'évaluation des manifestations cliniques, il est nécessaire de prendre en compte le moment de la maladie, chaque stade étant caractérisé par:
• une certaine fréquence d'occurrence
• l'évolution des complications (saignements récurrents d'anévrisme, hématome intracérébral, hémorragie ventriculaire, hydrocéphalie, spasme artériel et ischémie cérébrale, troubles électrolytiques et endocriniens, complications cardiovasculaires et pulmonaires, etc.)

Avec toute la diversité du tableau clinique dans la pratique de la neurologie et de la neurochirurgie en utilisant la classification de la gravité de la maladie.

Le plus commun d'entre eux est la classification proposée par Hunt-Hess (1968):
Grade I - Absence de symptômes neurologiques graves (mal de tête léger, symptômes mineurs de la coque).
Grade II - Céphalées sévères et symptômes de la coque sans symptômes neurologiques focaux.
Grade III - Troubles de la conscience de surface (somnolence, confusion) avec symptômes neurologiques focaux minimaux.
Sévérité IV - Symptômes neurologiques focaux d'étourdissement profond, modérés ou graves.
Gravité V - Coma profond, symptômes de décérébration.
En outre, l’échelle de Glasgow est utilisée pour déterminer le degré de dépression de la conscience.

La gravité de la maladie selon la classification de Hunt-Hess est comparable à celle de l'échelle de Glasgow. Ainsi, selon la classification Hunt-Hess, le niveau de gravité I correspond à 15 points sur l'échelle de Glasgow, le niveau de gravité II - III - 14–13 points, le niveau de gravité IV - 12–7 points et le niveau de gravité V - 6–3 points.

L’Association mondiale des neurochirurgiens (WFNS) a proposé une échelle de gravité universelle pour les HSA, basée sur la classification de Hunt-Hess, l’échelle de Glasgow et la présence ou non de troubles du mouvement.

La création d’une telle échelle était due à la nécessité de normaliser les données relatives à l’étude des résultats de l’examen, au traitement conservateur et chirurgical des patients atteints d’anévrismes, à la prédiction de l’évolution de la maladie et à d’autres programmes médicaux de SEP.

Après avoir identifié le patient atteint d'hypertension artérielle hémorragique, il est nécessaire de faire appel à un neurochirurgien pour le consulter et de le transférer dans un hôpital neurochirurgical spécialisé, qui dispose
• service de neurochirurgie et spécialistes ayant une expérience de la microchirurgie des anévrismes;
• département de diagnostic radiologique, équipé de sériographes pour angiographie cérébrale, tomodensitomètre et (ou) tomographie par résonance magnétique (IRM)
• bloc opératoire équipé de matériel pour la chirurgie des anévrismes cérébraux (microscope opératoire, instruments de microchirurgie pour effectuer des opérations sur des anévrismes)
• département de neuroreanimation
• Département de diagnostics fonctionnels (pour l'électroencéphalographie - EEG - et l'enregistrement des potentiels évoqués)

ENQUÊTE dans un hôpital neurochirurgical

Une fois que le patient est entré dans un hôpital neurochirurgical spécialisé, en présence de signes cliniques d'hépatite A et de rupture présumée d'un anévrisme, il effectue en plus des études cliniques et neurologiques générales:
1) évaluation de la gravité de l'état du patient sur les balances Hunt - Hess
2) TDM du cerveau pour déterminer la forme anatomique de l'hémorragie à l'échelle C.Fisher
3) angiographie cérébrale pour déterminer la cause de l'hémorragie, pour établir l'emplacement, la forme et la taille de l'anévrisme
4) Il est conseillé de réaliser une IRM cérébrale 4 à 7 jours après l'HSE (de préférence 2 à 3 semaines et chez les patients présentant plusieurs anévrismes pour déterminer la rupture, ainsi que pour détecter les signes d'hémorragie à long terme chez les patients inscrits pour un examen à long terme).
5) EEG avec une évaluation du type de changements EEG ayant une signification pronostique (l'apparition d'ondes thêta et delta sur l'EEG en l'absence de rythme alpha est défavorable et caractérise le plus souvent une atteinte fonctionnelle du tronc cérébral due à un spasme vasculaire et à une ischémie)
6) sonographie Doppler transcrânien et détermination de l’indice de Lindengaard (le rapport entre la vitesse linéaire du flux sanguin dans le MCA et dans le ICA du même côté est normalement inférieur à 3, avec un spasme vasculaire égal à 3-6 ou plus)

Tomodensitométrie

À l'aide d'un scanner cérébral en cas de rupture d'anévrisme, le type d'hémorragie est déterminé en fonction de sa forme anatomique.

Les données CT (le nombre et la prévalence du sang répandu) sont en corrélation avec la gravité de la maladie et le pronostic de la maladie. Ainsi, dans les hémorragies de type I, le spasme vasculaire ne se développe généralement pas et dans le type III, les spasmes vasculaires dus à une hémorragie se développent à 100% et sont prononcés et répandus. En conséquence, la fréquence et la prévalence des spasmes augmentent et la fréquence des complications ischémiques: en l'absence de signes de SAH, les modifications ischémiques ne se développent pas, les complications ischémiques d'hémorragie de type I dues au spasme se développent dans 25%, avec le type II jusqu'à 96% et avec le type III jusqu'à 40%. % (tab. 3).

Au cours des 2 premières semaines après la rupture d'un anévrisme, à l'aide de la tomodensitométrie, différents changements peuvent être détectés chez plus de 80% des patients:
• hémorragie basale - dans 74% des cas
• hématomes intracérébraux - dans 22% des cas
• hémorragie intraventriculaire - dans 14% des cas
• hydrocéphalie - dans 22%
• modifications ischémiques du tissu cérébral - dans 64% des cas.

Chez 20% des patients ayant eu une rupture d'anévrisme, aucune modification du scanner n'est détectée.

Selon la nature de l'hémorragie sur le scanner, la localisation de l'anévrisme peut être supposée:
• Dans les anévrismes de l'artère connective antérieure, le sang se situe dans la fissure interhémisphérique et la projection de la plaque d'extrémité, et l'hématome dans les régions médiobasales du lobe frontal.
• En cas d'anévrisme, l'hémorragie de l'ACI se propage au réservoir encerclant approprié, pénétrant souvent dans le ventricule latéral, et l'hématome s'étend jusqu'à la jonction des lobes frontaux et temporaux.
• Pour les anévrismes de type SME, le sang est présent dans la fissure latérale et les hématomes dans le lobe temporal.
• Dans les anévrismes de la fourche de l’artère basilaire, le sang remplit la citerne interpédonculaire.
• Dans les anévrismes de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, il se propage à la fosse crânienne postérieure et pénètre dans le ventricule IV.

La tomodensitométrie révèle un anévrisme chez 39% des patients examinés, qui ressemble à un centre de forme ovale de densité accrue (de +46 à +78 unités. N). Plus le diamètre de l'anévrisme est grand, plus il est facile à détecter lors de l'examen par scanner.

Angiographie par soustraction numérique

L'étude est réalisée dès que possible après l'hospitalisation du patient dans un hôpital neurochirurgical. Étant donné la fréquence élevée d'anévrismes multiples, l'angiographie devrait couvrir deux bassins carotidiens et deux bassins vertébraux.

L'angiographie est réalisée dans les projections frontales et latérales et, si nécessaire, dans les projections obliques et autres projections atypiques. Sur la base d'études angiographiques, la gravité et la prévalence du spasme vasculaire sont déterminées.

La détectabilité primaire des anévrismes représente 49 à 51% de tous les cas de SEP non traumatique.

Si un patient présente un tableau clinique typique de SAH anévrismale, des signes angiographiques de spasme vasculaire et aucun anévrisme sur les angiogrammes, il est conseillé de répéter l’étude angiographique 3–4 semaines après l’hémorragie, ce qui permet de révéler des anévrismes non sous-traités précédemment chez environ 3% des patients. Réaliser une troisième étude angiographique 5 à 6 mois après l'hémorragie permet une vérification supplémentaire de l'anévrisme chez moins de 1% des patients.

Angiographie par résonance magnétique

La sensibilité de l'angiographie par résonance magnétique (ERM) dans la détermination des anévrismes cérébraux atteint 74–100% et la spécificité - 76–100% par rapport à l'angiographie numérique par soustraction.

Avec l'aide de la MPA, la détection des anévrismes d'un diamètre supérieur à 3 mm est de 86%, ce qui est comparable aux résultats de l'angiographie par soustraction numérique.

À l'heure actuelle, les AMP sont généralement réalisées après le dépistage chez les patients présentant un risque élevé d'angiospasme cérébral et les personnes ayant subi une HSA.

Angiographie par tomodensitométrie

La sensibilité de l'angiographie tridimensionnelle par tomodensitométrie (CTA) avec des anévrismes d'au moins 2 mm de diamètre atteint 88–97% et sa spécificité est de 95–100%. La KTA est particulièrement importante dans une clinique de neurochirurgie. Elle permet d’obtenir une image tridimensionnelle et de déterminer l’interposition des artères et des anévrismes avec les structures osseuses voisines, ce qui est nécessaire pour planifier l’accès à l’anévrisme.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE PATIENTS ATTEINTES D'UN CERVEAU

Dans la plupart des cliniques traitant du problème de la chirurgie des anévrismes cérébraux, le choix de la méthode de traitement - chirurgical ou endovasculaire - est souvent déterminé en fonction de l’évaluation de la gravité de l’état du patient, des désordres neurologiques existants, du nombre, de la localisation et des caractéristiques anatomiques de l’anévrysme, ainsi que de la capacité technique du service à effectuer une opération..

Indications pour le traitement chirurgical des anévrismes cérébraux

Risque de nouvelle hémorragie d'anévrisme

Au cours des deux premières semaines suivant la rupture d'un anévrisme, des saignements répétés se produisent chez 15 à 20% des patients. Au cours des six premiers mois suivant la rupture d'un anévrisme, des saignements répétés se développent chez 50% des patients avec une mortalité allant jusqu'à 60%. Depuis ce temps, le risque de saigner de nouveau est de 3% par an avec un taux de mortalité de 2% par an.

Hémorragie intraventriculaire (IVH) et hydrocéphalie aiguë

L’IVH se produit dans 13 à 28% des cas d’anévrismes rompus dans une série d’observations cliniques. La présence chez le patient d'une dilatation des ventricules et de leur hémoampathie sont les facteurs pronostiques les plus importants d'un résultat défavorable.

Hématomes intracérébraux (VMG)

Les VMG surviennent dans 20 à 40% des cas et ont un volume de plus de 30 cm3, ce qui entraîne l’effet de la compression et de la luxation du cerveau. Ils nécessitent donc une intervention d’urgence.

Spasme vasculaire

Les spasmes vasculaires se développent chez tous les patients présentant des anévrismes rompus. Ils se manifestent cliniquement par des symptômes d'ischémie cérébrale et du tronc cérébral dans 20 à 30% des cas, provoquant la mort dans 17% des cas. Les symptômes de l'ischémie se développent généralement 6 à 8 jours après l'HSA. Par conséquent, il est nécessaire de s’efforcer d’opérer l’anévrisme avant le développement de l’ischémie cérébrale.

Les opérations dans la période aiguë sont effectuées avec:
1) I - II sévérité selon Hünt - Hess quelle que soit la forme anatomique de l’hémorragie
2) III degré de sévérité selon Нunt - Hess avec vitesse du flux sanguin systolique dans M1 inférieure à 200 cm / s, spasme non exprimé et non alloué, selon angiographie
3) Gravité de Hess IV-due à un hématome intracérébral avec développement du syndrome de dislocation ou IVH et hydrocéphalie aiguë

Le volume de la chirurgie dans la période aiguë implique: clipping l'anévrisme, retrait des caillots sanguins des citernes basales, perforation de la plaque d'extrémité, retrait du BMU (si présent), mise en place d'un drainage ventriculaire externe pendant les sillons intraventriculaires et l'hydrocéphalie aiguë.

La chirurgie pour la rupture d'anévrisme est retardée jusqu'à la période froide avec:
1) Degrés de gravité III - IV selon la loi de Suunt - Hess avec une vitesse systolique du flux sanguin chez M1 supérieure à 200 cm / s, spasme prononcé et étendu, selon les données de CA, III - IV de modifications de l 'EEG
2) V degrés de gravité selon Hunt - Hess, si la gravité de la maladie n’est pas déterminée par un hématome intracérébral, une hémorragie intraventriculaire ou une hydrocéphalie aiguë

Le volume des opérations en période froide implique:
• anévrisme de coupure
• l'imposition d'un drainage ventriculopéritonéal lors du développement d'une hydrocéphalie résorbable

Le traitement endovasculaire des anévrismes a préséance lorsque:
1) anévrismes inaccessibles pour la localisation d'intervention directe, en particulier le bassin vertébrobasilaire
2) avec anévrysmes fusiformes
3) chez les personnes âgées (plus de 75 ans)

Anévrisme non explosé
Le risque d'hémorragie d'un anévrisme non explosé est d'environ 1% par an. Ainsi, lorsqu'un anévrisme non explosé est détecté, la question de la faisabilité de l'opération et de la méthode pour le retirer du flux sanguin se pose toujours.

L'opération est montrée avec des facteurs de risque de rupture d'anévrisme:
• l'hypertension
• jeune âge
• disponibilité d'informations sur l'hémorragie intracrânienne transférée chez des parents
• la taille de l'anévrisme est supérieure à 10 mm de diamètre

Le sexe féminin et le tabagisme font également partie des facteurs de risque de rupture d'anévrysme.

La principale règle pour déterminer les indications de la chirurgie pour un anévrisme non explosé est que le risque de la chirurgie ne dépasse pas le risque de la rupture.

Les opérations sur les anévrismes non explosés ne peuvent être effectuées que dans des cliniques spécialisées pratiquant une microchirurgie des anévrismes en permanence. L'intervention endovasculaire est préférable lorsqu'un anévrisme non explosé est situé dans le bassin vertébrobasilaire.

Messieurs, l'anévrisme, par définition, est une pathologie des artères, les anévrismes artérioveineux n'existent pas, tout comme le terme anévrisme veineux n'existe pas.
Dans le premier cas, il convient de parler de malformation artérioveineuse, dans le second cas de maladie des veines ectatiques ou d'expansion variqueuse.

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