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Myocardite

AVC hémorragique

Un accident vasculaire cérébral hémorragique est un trouble circulatoire dans le cerveau pouvant provoquer une rupture vasculaire résultant d'une hypertension artérielle. Il en résulte une hémorragie cérébrale. Le vaisseau se rompt sous l’effet de l’hypertension et de l’amincissement inégal des parois des artères. Les structures cérébrales se séparent sous la pression du sang lorsque l'artère se rompt. En conséquence, une cavité se forme entre les tissus du cerveau et se remplit rapidement de sang. Ainsi, un hématome sanguin se produit, qui exerce une pression sur les structures du cerveau (appuie le cerveau sur le crâne), principalement sur les tissus voisins, provoquant un œdème et des processus inflammatoires.

En raison de l'accumulation de sang dans les tissus cérébraux, l'organisme est en cours de toxicité, les cellules du cerveau s'affaiblissent et sont détruites. AVC hémorragique - phénomène spontané dont la cause n'est pas la blessure.

Cette maladie en tant que type de troubles circulatoires aigus est l’une des premières causes de décès et d’invalidité. Selon les statistiques, un quart des personnes ayant subi un AVC meurent immédiatement et presque la moitié au cours du premier mois de rééducation. La plupart des patients après un AVC restent handicapés.

Étiologie et pathogenèse

Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques se développent généralement soudainement, plus souvent pendant la journée chez les personnes de 35 à 60 ans. Dans certains cas, la maladie peut toucher une personne de moins de cet âge et susceptible de consommer de la drogue.

Les principales causes de survenue et de développement d'un AVC hémorragique peuvent être:

  • hypertension 2 ou 3 étapes;
  • troubles du système endocrinien (maladie de la thyroïde, adénome de l'hypophyse);
  • maladies systémiques du tissu conjonctif;
  • maladies du sang (hémophilie, thrombocytopénie);
  • l'avitaminose;
  • intoxication;
  • angiome congénital.

Dans le contexte de ces maladies, l’endothélium (les parois des vaisseaux cérébraux) fonctionne avec des troubles qui augmentent la perméabilité des vaisseaux cérébraux. En raison de l'hypertension artérielle, l'endothélium est soumis à une charge importante et la formation d'anévrismes et de microanévrismes (dilatation des vaisseaux sanguins) est observée.

Il existe également des facteurs de risque contre lesquels un accident vasculaire cérébral hémorragique peut se développer. Parmi ces facteurs:

  • l'hypertension;
  • obésité abdominale;
  • dyslipidémie;
  • faible fn;
  • fumer;
  • longs régimes épuisants;
  • maladies du système vasculaire;
  • diabète sucré;
  • abus d'alcool;
  • surmenage nerveux;
  • stress ou dépression.

Classification de l'AVC hémorragique

Les hémorragies dans des pathologies telles que les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques sont divisées en plusieurs variétés, en raison de leur localisation:

  1. Hémorragie à la périphérie du cerveau ou directement dans ses tissus;
  2. Hémorragie ventilatoire: observée dans les ventricules latéraux du cerveau;
  3. Hémorragie sous-arachnoïdienne: localisée dans l’espace situé entre la membrane dure, douce et arachnoïdienne du cerveau;
  4. AVC combiné: s'étend à plusieurs régions du cerveau.

On peut distinguer les hémorragies périphériques et intracérébrales. La seconde est beaucoup plus dangereuse et provoque la formation d'hématomes, un gonflement du cerveau et la mort du tissu cérébral endommagé.

Selon l'emplacement de l'hématome sont:

  1. Médial: zone thalamique endommagée.
  2. Latérale: les noyaux sous-corticaux trouvés dans la substance blanche des hémisphères du cerveau sont affectés.
  3. Lobaire: l'hématome est situé dans un lobe du cerveau.
  4. Mixte - le type d'hématome le plus courant. Les dommages couvrent plusieurs zones du cerveau.

L’accident hémorragique est également classé par origine. Allouer les types primaire et secondaire.

  1. L'accident vasculaire cérébral hémorragique primaire est provoqué par une crise hypertensive ou un amincissement des parois vasculaires en raison d'un stress excessif tel que la pression artérielle ou une surmenage nerveuse et physique.
  2. L'accident vasculaire cérébral hémorragique secondaire survient à la suite de la rupture de formations pathologiques vasculaires de nature diverse (congénitales ou acquises) - anévrismes ou hémangiomes.

Le tableau clinique de l'AVC hémorragique

Le tableau clinique des AVC hémorragiques dépend de la lésion et de sa taille. En fonction des structures cérébrales affectées, vous pouvez observer et caractériser les symptômes. Dans la plupart des cas, le tableau clinique est associé à une activité motrice et à des organes sensoriels altérés. S'il existe un fait que les hémisphères cérébraux sont affectés, l'appareil de la parole est également perturbé. Si l'accident vasculaire cérébral hémorragique se situe dans le tronc cérébral, les anomalies se manifestent dans le système respiratoire et dans le centre vasomoteur. Dans ce cas, le risque de décès est très élevé.

Les signes d'accident vasculaire cérébral hémorragique sont divisés en deux groupes:

  1. Focale: lorsque les symptômes dépendent de la localisation du nid de la maladie (où se trouvait le vaisseau au moment de la rupture) et des structures cérébrales touchées.
  2. Cérébrale, associée à une hémodynamique altérée. Les symptômes cérébraux comprennent des maux de tête sévères, des nausées et des vomissements, des vertiges, des troubles de la conscience.

Une attention particulière doit être portée aux maux de tête, qui peuvent laisser présager une catastrophe cérébrale. Le plus souvent, un accident vasculaire cérébral se développe très rapidement, les symptômes neurologiques progressent.

Mal de tête avec AVC hémorragique

Le mal de tête a un caractère croissant, accompagné d'une sensation de nausée et de vomissements, le patient ressent une pulsation et une pression constantes dans la tête. Lorsque les yeux entrent en contact avec une lumière vive, des sensations douloureuses apparaissent et, en les tournant d'un côté à l'autre, le patient observe les cercles rouges devant ses yeux. Viennent ensuite une insuffisance respiratoire et une accélération du rythme cardiaque rapide, ou inversement. Paralysie possible des membres, altération de la conscience à divers degrés de complexité, éventuellement coma.

Crise d'épilepsie

Dans certains cas, la maladie est précédée d'une crise d'épilepsie caractérisée par la soudaineté et la spontanéité. L'homme hurle, tombe au sol, jette sa tête en arrière et se débat dans des convulsions, une respiration sifflante. La mousse de la bouche peut disparaître, parfois même avec du sang (la présence de sang est due au fait que le patient peut se mordre la langue lors d’une chute ou de crampes). Lors de convulsions, le patient regarde dans une hémorragie, la pupille est plus dilatée du même côté, on observe parfois des regards clairs, des globes oculaires semblent flotter, le regard "vagabond". Sur le côté du visage opposé à l'hémorragie, le symptôme de «voile» est observé lorsque le coin de la bouche est relâché et légèrement abaissé par rapport à l'autre et que la joue ne retient pas l'air lors de l'expiration. La paupière supérieure est également omise.

Paralysie de la moitié du corps

Une hémiplégie survient souvent lors d'un AVC hémorragique - paralysie d'un demi-corps. Dans le même temps, il y a une diminution des réflexes, une hypotension musculaire (le patient n'est pas capable de tenir sa main dans un certain état). L'incontinence urinaire et fécale complète ce symptôme.

Hémorragie

Le syndrome de la tige secondaire peut compliquer des hémorragies étendues dans les hémisphères cérébraux du cerveau. Environ la moitié des cas d'hémorragie se terminent par une percée de sang dans les ventricules cérébraux. Cela provoque une forte détérioration de la condition humaine, l'apparition du coma, des réflexes protecteurs et une anxiété motrice chaotique des membres non paralysés. Il y a des violations dans le système végétatif - frissons ou fièvre, transpiration active. Le coma est l'un des indicateurs de l'état du patient (il peut durer d'une heure à plusieurs jours).

Si l'hémorragie s'est produite dans le cervelet, des douleurs au cou et dans la région occipitale, une dysarthrie (trouble de la parole), une hypotension ou une atonie du tonus musculaire apparaissent.

Si l'hématome est limité latéralement, avec le temps, la condition devient stable, des améliorations apparaissent (la conscience devient plus claire, les troubles du système nerveux autonome sont restaurés).

Diagnostic de l'AVC hémorragique

  • Pour déterminer l'étendue des lésions cérébrales, l'IRM et la tomographie sont prescrites. Ces procédures vous permettent de déterminer l'emplacement de l'hématome et sa taille.
  • Une angiographie est également réalisée, qui trouve le déplacement des vaisseaux sanguins ou définit la zone avasculaire, révèle un anévrisme des vaisseaux cérébraux.
  • L'échantillonnage de la liqueur est l'une des procédures nécessaires au diagnostic de l'AVC hémorragique. Parfois, du sang est détecté dans le liquide céphalorachidien.
  • Il est également obligatoire de consulter un ophtalmologiste et de procéder à une ophtalmoscopie, à la suite de quoi une hémorragie rétinienne peut être détectée.
  • Les tests nécessaires au diagnostic de l'AVC hémorragique seront le sang, l'urine et le cardiogramme. En conséquence, le diagnostic de cette maladie nécessite la consultation d'un neuropathologiste, mais également d'un rhumatologue, d'un cardiologue, d'un oculiste et d'un endocrinologue.

Tout d’abord, lorsque les symptômes indiqués apparaissent, appelez immédiatement une ambulance.

Il est très important de pouvoir fournir les premiers soins en cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique avant l'arrivée des médecins et de procéder à des tests d'identification de la maladie, ce qui contribuera à accélérer les premiers secours et parfois à sauver la vie du patient:

  1. Demander au patient de sourire. Un sourire tordu dû à l'immobilité d'une moitié du visage est le signe évident d'un accident vasculaire cérébral.
  2. Demandez à la personne de dire son prénom et son nom de famille. Discours brouillé - une violation de l'appareil vocal confirme le diagnostic.
  3. Laissez l'homme montrer la langue. Avec un accident vasculaire cérébral, il est anormalement courbé dans la bouche.
  4. Une personne ayant subi un AVC ou dans un état d'avant AVC ne sera pas en mesure de lever ses mains et de les maintenir dans une position.

Avec ce test, vous pouvez déterminer à la fois les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques. Cependant, dans le second cas, ces signes ne sont plus observés longtemps.

Avant l'arrivée de l'ambulance, le patient doit être allongé à l'horizontale, mais la tête doit être au-dessus du corps. Si les vêtements limitent l'haleine, il faut l'enlever. Les vomissements peuvent s'ouvrir, il est donc nécessaire que vous posiez la tête sur un côté pour que le patient ne s'étouffe pas. Fournir de l'air frais - ouvrir les fenêtres et les portes.

Diagnostic différentiel

Pour prescrire le traitement correct et adéquat de l'AVC hémorragique, il est nécessaire de le différencier tout d'abord de l'ischémie. Premièrement, les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques surviennent brusquement, soudainement après de fortes poussées physiques ou psychologiques. L’accident ischémique survient souvent la nuit ou tôt le matin et se caractérise par une augmentation progressive des symptômes - vertiges, faiblesse générale.

Traitement de l'AVC hémorragique

Le traitement peut être conservateur, mais il est souvent nécessaire de recourir à la chirurgie. Il existe différentes méthodes d'ablation chirurgicale de l'hématome - une chirurgie ouverte ou une ponction. Utilisez parfois la procédure de fibrinolyse locale ou l’aspiration endoscopique d’une hémorragie.

Un traitement hospitalier conservateur peut également être prescrit. Avec l'aide de médicaments antiarythmiques, de nitrates et d'antioxydants au patient, je stabilise l'état général.

Pronostic pour accident vasculaire cérébral hémorragique

Une telle hémorragie est en général extrêmement difficile, près de la moitié des cas de cette maladie sont mortels. Parfois, le pronostic est établi en fonction de la durée du séjour du patient dans le coma. Le plus de coma, le pire pronostic.

Prévention de l'AVC hémorragique

La prévention du développement de cette maladie repose sur le traitement opportun de l'hypertension, qui agit souvent comme un provocateur de la survenue des accidents vasculaires cérébraux.

Causes de l'AVC hémorragique

La cause de l'AVC hémorragique est la circulation du sang au-delà du lit vasculaire dans la moelle épinière, les ventricules ou sous la muqueuse du cerveau. Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques représentent jusqu'à 15% de tous les troubles de la circulation cérébrale.

Les causes des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques peuvent être diverses maladies et affections pathologiques: hypertension artérielle d’origine diverse, angiopathie amyloïde, anévrismes et malformations vasculaires du système nerveux central, maladies du sang (érythrémie, thrombophilie), vascularite, maladies systémiques du tissu conjonctif. Des hémorragies peuvent survenir pendant le traitement par des anticoagulants et des agents fibrinolytiques, ainsi que par l'abus d'autres drogues (par exemple, l'amphétamine, la cocaïne).

L'hypertension et l'angiopathie amyloïde sont les causes les plus courantes d'accident vasculaire cérébral hémorragique. La pathogenèse des hémorragies dans ces maladies est associée à des modifications pathologiques des artères et des artérioles du parenchyme cérébral; par conséquent, les hémorragies intracérébrales avec formation d'hématomes intracérébraux leur sont les plus typiques.

Les causes de l'AVC hémorragique sont les suivantes:

Chez 60 à 70% des patients, la cause est l'hypertension.

Dans 20% des cas - anévrisme artériel ou malformation artérioveineuse.

Environ 8-10% - une variété de lésions vasculaires sur le fond de l'athérosclérose.

Hémorragie spontanée dans l 'espace sous - arachnoïdien dans 70 à 80% des cas, due à des ruptures d' anévrismes artériels (AA), à 5-10% - malformations artérioveineuses (LVM).

Les troubles du système de coagulation du sang et les anticoagulants sont très rarement la cause d'une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).

Dans 15% des cas, la source du saignement reste indéterminée.

Epidémiologie de l'AVC hémorragique

Les AVC hémorragiques représentent 8 à 15% de tous les AVC.

La nature polyétiologique d'un AVC hémorragique permet de se développer à tout âge, y compris chez les enfants, mais si vous prenez en compte les facteurs étiologiques les plus courants, le plus souvent une hémorragie cérébrale est transférée entre 50 et 70 ans.

Classification de l'AVC hémorragique

hémorragie intracrânienne en fonction de la localisation du sang extravasé est divisé en intracérébrale (parenchymateuse), sous-arachnoïdienne, ventriculaire et mixte (parenchymateuse-ventriculaire, sous-arachnoïdienne-parenchymateuse, sous-arachnoïdienne-parenchymateuse-ventriculaire et al.). Le type d'hémorragie dépend en grande partie du facteur étiologique.

Hématomes intracérébraux

Codes CIM-10:

I61.0-I61.9. Hémorragie intracérébrale.

Les hématomes intracérébraux, en plus de l'étiologie, sont divisés par la localisation et le volume. Dans la très grande majorité des cas (jusqu'à 90%), les hématomes sont localisés dans les parties supratentorielles du cerveau. Il existe des hématomes intracérébraux lobaires, latéraux, médiaux et mixtes.

Les hémorragies sont appelées hémorragies lobaires dans lesquelles le sang ne s'étend pas au-delà des limites du cortex et de la substance blanche du lobe correspondant, ou lobe, du cerveau.

Les hémorragies dans les noyaux sous-corticaux (à l'extérieur de la capsule interne) sont généralement appelées attaques cérébrales latérales, et les hémorragies dans le thalamus - comme attaques médiales (médiales de la capsule interne).

En pratique, les hématomes mixtes intracérébraux sont le plus souvent rencontrés lorsque le sang est distribué au sein de plusieurs structures anatomiques.

Les hématomes de la fosse crânienne postérieure représentent environ 10% de tous les hématomes intracérébraux. Le plus souvent, ils sont situés dans le cervelet, du moins - dans le tronc cérébral, où leur localisation «préférée» est le pont.

Les hémorragies dans les régions médiales des hémisphères cérébraux, ainsi que les hématomes de la fosse crânienne postérieure, sont accompagnés dans environ 30% des cas par une percée du système ventriculaire.

Le volume des hématomes intracérébraux lors d'un AVC hémorragique peut varier dans de très larges limites - de quelques millilitres à 100 ml ou plus. Il existe différentes manières de déterminer le volume d'un hématome. Le plus simple d'entre eux est la méthode de calcul du volume en fonction des données CT en utilisant la formule suivante: hauteur maximale x longueur maximale x largeur maximale: 2. La répartition des hématomes en volume est très arbitraire. La division en hématomes petits (jusqu'à 20 ml), moyens (20 à 50 ml) et grands (> 50 ml) a été adoptée. Les hématomes petits, moyens et grands se retrouvent approximativement à la même fréquence.

AVC hémorragique

AVC hémorragique - hémorragie spontanée (non traumatique) dans la cavité crânienne. Le terme "accident vasculaire cérébral hémorragique" est utilisé, en règle générale, pour désigner une hémorragie intracérébrale résultant d'une maladie vasculaire du cerveau: l'athérosclérose, l'hypertension et l'angiopathie amyloïde. L’accident vasculaire cérébral hémorragique le plus courant se produit au niveau de l’hypertension artérielle. Le tableau clinique se caractérise par un début aigu et le développement rapide de symptômes directement dépendants de la localisation de la catastrophe vasculaire. L'accident vasculaire cérébral hémorragique nécessite un traitement d'urgence hémostatique, antihypertenseur et anti-œdème. Selon les indications, un traitement chirurgical est effectué.

AVC hémorragique

AVC hémorragique - hémorragie spontanée (non traumatique) dans la cavité crânienne. Le terme "accident vasculaire cérébral hémorragique" est utilisé, en règle générale, pour désigner une hémorragie intracérébrale résultant d'une maladie vasculaire du cerveau: l'athérosclérose, l'hypertension et l'angiopathie amyloïde.

Étiologie et pathogenèse

Les causes de l'AVC hémorragique peuvent être diverses affections pathologiques et pathologies: anévrisme, hypertension artérielle d'origines diverses, malformation artérioveineuse du cerveau, vascularite, maladies systémiques du tissu conjonctif. En outre, une hémorragie peut survenir pendant le traitement par des agents fibrinolytiques et des anticoagulants, ainsi que par suite de l'abus de drogues telles que la cocaïne, l'amphétamine.

L'angiopathie amyloïde et l'hypertension artérielle surviennent le plus souvent lors de modifications pathologiques des artères et des artérioles du parenchyme cérébral. Par conséquent, les conséquences des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques dans ces maladies sont le plus souvent des hémorragies intracérébrales.

Classification de l'AVC hémorragique

Les hémorragies intracrâniennes sont classées en fonction de l'emplacement du sang versé. On distingue les types d'hémorragie suivants:

  • intracérébral (parenchyme)
  • sous-arachnoïdienne
  • ventriculaire
  • mixte (sous-arachnoïdien-parenchymateux-ventriculaire, parenchymateux-ventriculaire, etc.)

Le tableau clinique de l'AVC hémorragique

L’apparition aiguë est caractéristique des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, le plus souvent dans le contexte d’une hypertension artérielle. L'hémorragie s'accompagne de maux de tête aigus, d'étourdissements, de nausées, de vomissements, d'un développement rapide des symptômes focaux, suivis d'une diminution progressive de l'état de veille - de l'étourdissement léger au développement d'un état comateux. L’apparition d’une hémorragie sous-corticale peut être accompagnée d’une crise épileptiforme.

La nature des symptômes neurologiques focaux dépend de la localisation de l'hématome. Parmi les symptômes les plus fréquents, on peut citer l’hémiparésie, le syndrome frontal (altération de la mémoire, du comportement, de la critique), l’altération de la sensibilité et de la parole.

La gravité des symptômes cérébraux et de luxation provoqués par le volume d'hématome intracérébral et sa localisation joue un rôle important dans l'état du patient immédiatement après l'hémorragie, ainsi que dans les jours suivants. En cas d'hémorragie étendue et d'hémorragie de localisation profonde dans le tableau clinique, les symptômes de la tige secondaire apparaissent très rapidement (à la suite d'une luxation du cerveau). Avec une hémorragie dans le tronc cérébral et des hématomes cérébelleux étendus, il se produit une perturbation rapide des fonctions vitales et de la conscience. Les hémorragies avec une percée dans le système ventriculaire surviennent lors de l'apparition de symptômes méningés, d'hyperthermie, de convulsions hormétoniques, d'une dépression rapide de la conscience et de symptômes de la tige.

La période la plus difficile de la maladie est les 2,5 à 3 premières semaines après l'hémorragie, car à ce stade, la gravité de l'état du patient est due au gonflement progressif du cerveau, qui se manifeste par le développement et l'augmentation des luxations et des symptômes cérébraux. De plus, la dislocation du cerveau et son œdème sont la principale cause de décès dans la période aiguë de la maladie, lorsque des complications somatiques mentionnées précédemment se joignent aux symptômes susmentionnés (fonction rénale et hépatique décompensée, pneumonie, diabète, etc.). Au début de la quatrième semaine de la maladie chez les patients survivants, les symptômes cérébraux commencent à régresser et les effets des lésions cérébrales focales apparaissent au premier plan du tableau clinique, ce qui déterminera plus tard le degré d'invalidité du patient.

Diagnostic de l'AVC hémorragique

Les principales méthodes de diagnostic de l'AVC hémorragique sont l'IRM, le scanner spiral ou le scanner conventionnel du cerveau. Ils permettent de déterminer le volume et la localisation de l'hématome intracérébral, le degré de luxation du cerveau et de l'œdème concomitant, la présence et l'étendue de l'hémorragie. Il est souhaitable de mener des études de tomodensitométrie répétées afin de suivre l'évolution de l'hématome et l'état dynamique du tissu cérébral.

Diagnostic différentiel

Tout d'abord, les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques doivent être différenciés des accidents ischémiques les plus fréquents (jusqu'à 85% du nombre total d'accidents vasculaires cérébraux). Il n’est pas possible de le faire en se basant uniquement sur des données cliniques. Il est donc recommandé d’hospitaliser le patient hospitalisé avec un diagnostic préliminaire d’AVC. Dans le même temps, l’hôpital devrait disposer d’un équipement d’IRM et d’un scanner afin de pouvoir procéder à un examen dans les meilleurs délais. Parmi les signes caractéristiques de l’accident ischémique cérébral, il faut prêter attention à l’absence de symptômes méningés, à une augmentation lente des symptômes cérébraux. Dans les accidents ischémiques, le liquide céphalo-rachidien, examiné par une ponction lombaire, a une composition normale et peut contenir du sang dans les hémorragies.

Une différenciation des hématomes intracérébraux de genèse hypertensive à partir d'hématomes d'étiologie différente, d'hémorragies au centre de l'ischémie et d'une tumeur est nécessaire. L'âge du patient, l'emplacement de l'hématome dans la substance du cerveau et les antécédents de la maladie revêtent une grande importance. La localisation de l'hématome dans les parties médiobasales du lobe frontal est typique des anévrismes de l'artère connective cérébrale / antérieure. Dans les anévrismes de l'artère carotide interne ou cérébrale moyenne, l'hématome est généralement localisé dans les parties basales des lobes frontaux et temporaux adjacents à la fissure de Sylvie. Avec l'aide de l'IRM, on peut voir l'anévrisme lui-même, ainsi que les vaisseaux pathologiques de la malformation artérioveineuse. Si l'on soupçonne une rupture d'anévrisme ou une malformation artérioveineuse, un examen angiographique est nécessaire.

Traitement de l'AVC hémorragique

Le traitement de l'AVC hémorragique peut être conservateur ou chirurgical. Le choix en faveur d'une méthode de traitement particulière doit être fondé sur les résultats de l'évaluation clinique et instrumentale du patient et de la consultation d'un neurochirurgien.

Le traitement médicamenteux est conduit par un neurologue. Les bases du traitement conservateur de l'AVC hémorragique suivent les principes généraux du traitement des patients avec n'importe quel type d'AVC. Si un AVC hémorragique est suspecté, il est nécessaire de procéder aux mesures médicales le plus tôt possible (au stade préhospitalier). À ce stade, la tâche principale du médecin est d'évaluer l'adéquation de la respiration externe et de l'activité cardiovasculaire. Pour la correction d'une insuffisance respiratoire, procéder à une intubation avec connexion de ventilation mécanique. Les violations du système cardio-vasculaire sont généralement liées à une hypertension artérielle sévère. La pression artérielle doit donc être normalisée dès que possible. L'une des activités les plus importantes à effectuer à l'arrivée du patient à l'hôpital est le traitement visant à réduire le gonflement du cerveau. Pour ce faire, utilisez des médicaments hémostatiques et des médicaments réduisant la perméabilité de la paroi vasculaire.

Pour corriger la pression artérielle en cas d’AVC hémorragique, il est nécessaire d’éviter une forte diminution de son AVC, car de tels changements importants peuvent entraîner une diminution de la pression de perfusion, en particulier en cas d’hématome intracrânien. Le niveau recommandé de pression artérielle est de 130 mm Hg. Les salurétiques sont utilisés en association avec l'osmodiurétique pour réduire la pression intracrânienne. Il est nécessaire de contrôler le niveau d'électrolytes dans le sang au moins deux fois par jour. En plus des groupes de médicaments ci-dessus, dans le même but, l'administration par voie intraveineuse de solutions colloïdales, les barbituriques. La pharmacothérapie de l’ACV hémorragique devrait s’accompagner d’une surveillance des principaux indicateurs caractérisant l’état du système cérébro-vasculaire et d’autres fonctions vitales.

Traitement chirurgical. La décision sur l'intervention chirurgicale doit être basée sur plusieurs facteurs - l'emplacement de l'hématome, le volume du sang versé, l'état général du patient. De nombreuses études ont échoué à donner une réponse définitive sur la faisabilité d'un traitement chirurgical de l'AVC hémorragique. Selon certaines études portant sur certains groupes de patients et sous certaines études, un effet positif de l'opération est possible. Dans ce cas, le but principal de la chirurgie est de pouvoir sauver la vie du patient. Par conséquent, dans la plupart des cas, les interventions sont effectuées dès que possible après une hémorragie. L'opération ne peut être différée que si son objectif est de supprimer un hématome afin d'éliminer plus efficacement les troubles neurologiques focaux.

Lors du choix d'une méthode d'opération doit être basé sur l'emplacement et la taille de l'hématome. Ainsi, la méthode transcrânienne directe supprime les hématomes lobaires et latéraux, ainsi que la stéréotaxie, comme la plus bénigne, dans le cas d'un AVC mixte ou médial. Cependant, après le retrait stéréotaxique de l'hématome, les saignements se reproduisent plus souvent, car lors d'une telle opération, une hémostase prudente est impossible. Dans certains cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique, outre l'élimination d'un hématome, un drainage ventriculaire (drainage ventriculaire externe) est nécessaire, par exemple dans le cas d'une hémorragie ventriculaire massive ou d'une hydropisie occlusive (avec un hématome de cervelet).

Pronostic et prévention des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques

En général, le pronostic de l'AVC hémorragique est défavorable. Le pourcentage total de décès atteint soixante-dix, et 50% des décès surviennent après le retrait des hématomes intracérébraux. La principale cause de décès est un gonflement progressif et une luxation du cerveau. La deuxième cause la plus fréquente est une récidive d'hémorragie. Environ les deux tiers des patients ayant subi un AVC hémorragique restent handicapés. Les principaux facteurs déterminant l'évolution et l'évolution de la maladie sont le volume de l'hématome, sa localisation dans le tronc cérébral, la percée du sang dans les ventricules, des troubles du système cardiovasculaire avant un AVC hémorragique, ainsi que l'âge du patient âgé.

Les principales mesures préventives pouvant prévenir le développement des AVC hémorragiques sont le traitement médical opportun et adéquat de l’hypertension, ainsi que l’élimination des facteurs de risque de son développement (hypercholestérolémie, diabète, alcoolisme, tabagisme).

AVC hémorragique: types, causes, présentation clinique et caractéristiques du traitement

Malheureusement, l’accident vasculaire cérébral hémorragique en Russie est la deuxième cause de mortalité en Russie. En outre, non seulement les hommes et les femmes plus âgés peuvent souffrir, mais aussi les enfants à l'adolescence et les très petits nouveau-nés. Une assistance pré-médicale et médicale améliorée dans les délais impartis améliore de 15% le pronostic du patient.

Qu'est-ce qu'un AVC hémorragique?

Un AVC hémorragique est une hémorragie intracérébrale due à la rupture d'une paroi artérielle ou d'une veine. Dans ce cas, une nutrition adéquate des cellules du cerveau dans une certaine partie en souffre considérablement. Le cerveau perd de l'oxygène et des éléments importants.

Les neurones commencent à mourir d'urgence 20 minutes après le début de l'attaque. En outre, le sang versé dans le tissu cérébral forme en outre un hématome, qui serre ses parties. Le patient développe également un œdème cérébral qui, en raison de la fermeture du crâne, le menace de complications dangereuses sous la forme de troubles et d'une défaillance des fonctions vitales fondamentales. Jusqu'à ce que le patient puisse tomber dans un coma mortel. Les médecins eux-mêmes l'appellent parce que la plupart des patients ne le quittent pas.

Le code de maladie ICD est I61 - I61.9. La gamme comprend tous les types d'hémorragies possibles, en fonction de leur classification par zone de localisation.

Important: dans le groupe à risque, les personnes âgées de plus de 55 ans souffrant d’hypertension, d’hypertension et d’athérosclérose.

Types d'accident vasculaire cérébral

Toutes les hémorragies intracérébrales en médecine moderne se divisent en deux types principaux:

  • AVC hémorragique. Cela implique un trempage ou une infiltration des tissus (parenchyme) du cerveau avec le sang versé. Les tissus parenchymateux meurent.
  • AVC sous-arachnoïdien. Ici, du sang est versé dans l'espace relativement libre entre les méninges et l'arachnoïde. Cet espace est normalement rempli de liquide céphalo-rachidien (liquide céphalo-rachidien). Plus souvent, les enfants et les jeunes de 25 à 40 ans souffrent. Les causes sont une lésion cérébrale traumatique ou une rupture d'anévrisme. Dans TBI, un hématome intracrânien sous-dural est formé chez le patient, ce qui nécessite une intervention chirurgicale.

A son tour, les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques sont encore divisés en types en fonction de la zone dans laquelle l'hémorragie peut être localisée:

  1. Saignement putamenal (latéral). Localisé sur le côté de la capsule interne. Il s'agit de l'hémorragie la plus fréquente et se produit dans presque la moitié des cas.
  2. Hémorragie sous-corticale. Localisé dans la région sous-corticale. Plus souvent, cela se produit dans le contexte de l'hypertension.
  3. Thalamic Les hématomes et les hémorragies sont situés plus près du centre de la capsule interne.
  4. Avec l'hémorragie sous-corticale, ces hémorragies occupent le deuxième rang en fréquence.
  5. Cérébelleuse. Souffrant du cervelet. Les hommes toxicomanes à l'alcool et à la nicotine risquent davantage de souffrir de ce type d'accident vasculaire cérébral. Les lésions cérébelleuses sont extrêmement dangereuses et intraitables.
  6. Saignement subdural. Très semblable à la sous-arachnoïde lorsque le sang est versé dans l'espace entre les deux coquilles. Mais ici tout se passe à cause d'une rupture d'une tumeur bénigne dans le cerveau.
  7. Tige Hémorragie du tronc cérébral qui, dans près de 98% des cas, entraîne soit le décès du patient, soit une paralysie presque complète et une invalidité supplémentaire.
  8. Corticale Les saignements se produisent dans le cortex cérébral. Le premier lobe du cerveau en souffre.
  9. Ventriculaire (ventriculaire). Le sang est versé dans les ventricules du cerveau. Une des conditions les plus dangereuses pour le patient. L'hémorragie intraventriculaire peut survenir non seulement chez l'adulte, mais aussi chez le nouveau-né. Avec cette hémorragie, un patient de tout âge tombe presque immédiatement dans le coma. Un accident vasculaire cérébral hémorragique avec percée des ventricules se produit dans près de 30% des cas.
  10. Mixte. Plusieurs parties du cerveau souffrent et l’appel est appelé extensif.

Symptômes et causes des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques chez les personnes de différents âges

En général, le tableau clinique chez tous les patients ayant subi un AVC hémorragique est approximativement le même. Seules les causes de rupture de la paroi artérielle diffèrent. Ainsi, les symptômes et les signes de la pathologie, par lesquels une hémorragie peut être déterminée, sont les suivants:

  • un mal de tête soudain, que les patients eux-mêmes décrivent alors comme un coup à la tête.
  • réflexe nauséeux et vomissements ponctuels.
  • ralentissement ou augmentation du rythme cardiaque.
  • échecs respiratoires. La respiration devient intermittente, fréquente.
  • la peau est couverte de sueur et froide au toucher.
  • parésie des muscles du visage (biais).
  • réaction douloureuse à la lumière et au son.
  • si le patient est conscient, on peut alors observer comment l'un de ses yeux (celui du côté de l'hémisphère affecté) a une pupille pathologiquement dilatée. Le regard du patient est dirigé vers la zone du cerveau touchée et la paupière de l'œil, située en face de la moitié du cerveau touchée, se détend.
  • le pied du patient du côté de la partie du cerveau touchée est retourné.

En même temps, pour tous les groupes de patients présentant tous les types d’AVC hémorragique, les symptômes suivants sont caractéristiques:

  1. Développement soudain de l'AVC. Se produit plus fréquemment dans l'après-midi avec un effort physique élevé ou une hypertension artérielle, contrairement à un AVC ischémique, qui peut survenir à toute heure du jour ou de la nuit.
  2. Presque toujours, une perte de conscience survient.

Important: le patient peut parfois remarquer les précurseurs d’un accident vasculaire cérébral, tels qu’une légère augmentation de la température corporelle, une transpiration excessive et une rougeur du visage.

Chez les enfants de tout âge (y compris les prématurés), les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ressemblent à ceci:

  • Humeurs fréquentes et pleurs (chez les bébés).
  • Perturbation du réflexe de déglutition chez les enfants d'un an et les personnes âgées (l'alimentation est difficile).
  • Hémiparésie (faiblesse musculaire d'un côté du corps).
  • Coordination et chutes fréquentes.
  • Tension des muscles occipitaux et rachidiens.

Quant aux causes de l'hémorragie, selon l'âge du patient, il peut s'agir de facteurs provocants:

  1. Nourrissons et jeunes enfants. Vascularite (inflammation chronique des vaisseaux sanguins), maladies du sang associées aux troubles de la coagulation.
  2. Les adolescents. Tabagisme, substances toxiques, blessures, chutes et contusions, excès de contraintes physiques, maladies vasculaires et sanguines chroniques, insuffisance cardiaque, présence de prothèse valvulaire.
  3. Jeunes de 30 à 45 ans. Athérosclérose, tabagisme et alcoolisme, traumatisme crânien, anévrisme de l'aorte, stress et surcharge excessifs fréquents, présence de maladies chroniques du sang et des vaisseaux sanguins / du cœur.
  4. Patients âgés. Hypertension et crise hypertensive, obésité, varices et athérosclérose, vascularite, maladies du sang et du système cardiovasculaire, diabète, dépendance à l'alcool, présence d'un électrostimulateur et autres prothèses cardiaques.

Important: chez les femmes précédemment enceintes et les femmes ayant déjà accouché, une hémorragie survient quelques jours après l'accouchement. La cause de la pathologie est une forte perte de sang pendant l’accouchement et une défaillance du système cardiovasculaire. La fréquence de tels cas est de 30%. Âge des patients 35-40 ans.

Diagnostics

Avant l'arrivée de l'ambulance, un test spécial peut être appliqué au patient pour déterminer la performance des muscles du visage, des mains et de l'état de la parole. En cas d'accident vasculaire cérébral, ils sont fortement violés. Lors de l'admission du patient à l'hôpital, le médecin procède à un examen primaire. Avec l'aide de signes caractéristiques met seulement un diagnostic présomptif.

Un diagnostic précis est établi sur la base des résultats d'un examen urgent complet, car les signes de pathologie sont également similaires à ceux d'autres maladies neurologiques. Dans ce cas, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic topique différentiel. À cette fin, en cas de suspicion d'hémorragie cérébrale, un certain nombre de mesures sont prises:

  • CT et IRM du cerveau. L'imagerie par résonance magnétique permet de visualiser l'intégralité du cerveau du patient dans une image tridimensionnelle et de déterminer la zone de localisation de l'hémorragie crânienne.
  • Angiographie vasculaire. Permet de diagnostiquer la localisation de la rupture du vaisseau en utilisant une substance radio-opaque.

En outre, des diagnostics supplémentaires du corps du patient sont effectués, au cas où il serait décidé d’utiliser cette opération pour le sauver. Le fait est que la chirurgie cérébrale est parfois contre-indiquée.

Important: dans tous les cas, le patient pendant toute la durée de son séjour à l'hôpital est soumis à un nouvel examen pour contrôler la dynamique de l'AVC. Surtout dans la période aiguë.

Traitement

Le traitement du patient à l'hôpital devrait être complet. Il est important de comprendre que la fourniture de soins préhospitaliers d'urgence rapides et l'accouchement précoce du patient à l'hôpital réduisent considérablement le risque de complications graves. En général, les tactiques de traitement sont les suivantes:

  1. Arrêter les saignements à l'aide de médicaments vasoconstricteurs spéciaux, y compris si un patient est également diagnostiqué avec un saignement diapédémique, dans lequel le sang est éjecté.
  2. Neutralisation de l'œdème cérébral à l'aide de la ventilation artificielle des poumons, de l'administration de corticostéroïdes et de diurétiques.

Important: pour éviter une nouvelle frappe, il est nécessaire de maintenir le patient en position horizontale avec la tête et les épaules surélevées de 30 degrés.

  • Correction de la pression artérielle afin de restaurer le travail du système cardiovasculaire.
  • Contrôle du niveau de glucose dans le sang et de sa correction.
  • Maintenir un équilibre normal en eau et en électrolytes dans le corps.
  • Nourrir le patient, si nécessaire, par une sonde nasogastrique spéciale, à travers laquelle même un patient allongé peut manger.
  • Traitement symptomatique visant à restaurer toutes les fonctions perdues.

Traitement médicamenteux

Pour améliorer l'état du patient, les substances et préparations suivantes sont utilisées en tant que traitement conservateur:

  1. Neuroprotecteurs. Ils améliorent l'apport sanguin au cerveau et empêchent la mort de neurones vivants. Souvent utilisé "Actovegin".
  2. Antihypertenseurs pour normaliser la pression artérielle. Cependant, ils sont administrés avec le plus grand soin, afin de ne pas provoquer de surtensions soudaines. Cette erreur peut entraîner une diminution de la pression cérébrale et intracérébrale. Appliquez "Lasix" ou "Mannit".
  3. Les médicaments fortifiants vasculaires et les diurétiques pour réduire l'enflure du cerveau.
  4. Les médicaments nootropes qui protègent les neurones. “Cytochorm” et “Somazin” sont utilisés. “Cortexin” et “Cytomac”, “Cerebrolysin”, etc.
  5. Antioxydants Ils restaurent les cellules tissulaires et les protègent des effets des radicaux libres.
  6. Préparations qui augmentent la coagulation du sang, en tant qu'agent thérapeutique et prophylactique.
  7. Antibiotiques en cas d'infection bactérienne.
  8. Les médicaments vasoactifs pour améliorer la circulation cérébrale. Cela peut être "Agapurin", "Sermion", etc.

Intervention chirurgicale

L’opération dans un AVC hémorragique est particulièrement indiquée dans les cas suivants:

  • AVC hémorragique sous-arachnoïdien.
  • Hémorragie au cervelet.
  • Hémorragies latérales et lobaires de volume moyen et élevé.
  • La détérioration du patient.

Les patients inopérables ont plus de 70 ans, les patients dans le coma, les patients ayant subi un AVC ou une crise cardiaque au cours des six derniers mois. En outre, aucune opération n'est effectuée chez les patients présentant un hématome médial. Toutes les opérations sont effectuées uniquement dans le département de neurochirurgie, sous réserve de la disponibilité de professionnels expérimentés et de l'équipement nécessaire.

En ce qui concerne le patient opéré appliquer trois méthodes d'intervention:

  1. Trépanation. Implique l'ouverture du crâne et du tissu cérébral pour enlever un hématome. L'opération est extrêmement difficile et longue (5-15 heures). La récupération et la récupération après ce n'est pas facile et long. Risque élevé de complications graves.
  2. Ponction. Un trou est fait dans la boîte crânienne du patient et l'hématome est enlevé par une méthode de ponction.
  3. Le drainage Un système de drainage est installé dans le trou dans le crâne et des fibrinolytiques y sont insérés, ce qui dissout l’hématome. Ensuite, tout le contenu est aspiré par le drain.

Méthodes folkloriques

Les méthodes traditionnelles de traitement sont utilisées à la maison avec le consentement du médecin, afin d’aider le patient à se remettre plus rapidement d’un accident vasculaire cérébral. Le consentement du médecin est nécessaire, car même les remèdes à la maison les plus simples peuvent nuire gravement au patient. De remèdes à la maison sont plus souvent utilisés tels:

  • Un frottement d'huile végétale et d'alcool dans un rapport de 2: 1. Appliqué avec massage de rééducation pendant la période de rééducation. Appliquer sur la peau en légers mouvements caressants. Après le massage, vous pouvez faire des exercices de gymnastique passive pour restaurer l'activité motrice des articulations.
  • Absinthe amère. Utilisez du jus d'herbes fraîches mélangé à parts égales avec du miel. Pas plus de 12 ml de jus par jour, divisés en deux doses.
  • Chien cannelle rose. Utilisez une décoction de racines pour les bains. Les bains sont effectués tous les deux jours pendant 30 à 60 jours.
  • Sureau noir (baies). Brasser et boire comme du thé.

En plus des remèdes populaires énumérés, il est présenté au patient un régime alimentaire spécial, riche en aliments végétaux et en variétés de viande / poisson faibles en gras. Les aliments doivent être modérément chauds, mais pas chauds. En outre, il est nécessaire d’organiser des cours spéciaux sur la restauration de l’état mental et émotionnel du patient.

La pathogenèse du développement, du traitement et de la récupération ultérieure du patient implique sa rééducation en sanatorium pendant au moins trois semaines.

Prévisions

Le pronostic de l'hémorragie est assez imprévisible. En général, tout dépend de la zone de localisation de l'hémorragie et de son étendue. En outre, l’âge du patient et la présence de maladies chroniques doivent être pris en compte. Selon l’OMS, environ 25 à 30% des patients décèdent au cours du premier mois suivant l’ACV. Environ 50% des patients qui survivent à une hémorragie décèdent dans l'année qui suit une attaque. Environ 60% des patients survivants restent d’une manière ou d’une autre handicapés avec des troubles fonctionnels graves.

Les médecins disent que la période de rééducation dure de quelques mois à plusieurs années. Le pronostic de récupération presque complète après un AVC hémorragique n'est donné que pour 15 à 20% des patients, puis dans le contexte d'une longue période de récupération, l'algorithme d'actions pour lequel il est construit avec l'aide du médecin traitant.

Prévention

Afin de prévenir les hémorragies cérébrales, il est nécessaire de surveiller en permanence votre état de santé, de mener une vie saine et de rester dans un état émotionnel normal. Le contrôle de la pression artérielle, de la glycémie et de l’état vasculaire évitera un diagnostic épouvantable.

Rappelez-vous que l'hémorragie cérébrale est une pathologie souvent incompatible avec la vie. Par conséquent, la rapidité et l'alphabétisation du traitement sont les principaux atouts des parents et amis pour le sauvetage du patient.

Classification médicale des accidents vasculaires cérébraux - degrés, types, types d'accidents vasculaires cérébraux


Un accident vasculaire cérébral est une hémorragie cérébrale, un infarctus cérébral ou une hémorragie sous-arachnoïdienne entraînant une insuffisance aiguë de la circulation sanguine dans le cerveau. L'AVC a de nombreux types qui diffèrent par les manifestations cliniques et les facteurs étiopathogénétiques. Les accidents vasculaires cérébraux se classent au deuxième rang en termes de mortalité parmi toutes les maladies des vaisseaux sanguins et des organes circulatoires, après l’ischémie cardiaque.

Types d'accident vasculaire cérébral sur le mécanisme des troubles circulatoires

Selon la cause de la circulation cérébrale, il existe trois principaux types d'accident vasculaire cérébral - ischémique, hémorragique et subarachnoïdien.

  1. Un accident vasculaire cérébral de type ischémique se développe en raison d'une forte limitation du volume de sang pénétrant dans le cerveau. À son tour, la cause principale de ce phénomène peut être un blocage ou un net rétrécissement des vaisseaux sanguins, des facteurs qui limitent le flux sanguin vers le cerveau.
  2. Un type d'accident vasculaire cérébral hémorragique se produit en raison de dommages au vaisseau et du flux de sang dans une zone particulière du cerveau, comprimant tous les tissus et vaisseaux environnants.
  3. Un accident vasculaire cérébral de type sous-arachnoïdien se produit en raison d'une hémorragie entre les membranes molles et arachnoïdiennes du cerveau, ce qui comprime les tissus et les vaisseaux dans ces zones. C'est le type d'accident vasculaire cérébral le plus rare et de nature traumatique.

Classification officielle - AVC ischémiques

    1. Accident vasculaire cérébral athérothrombotique

Ce type d'accident vasculaire cérébral découle de la fermeture d'un vaisseau sanguin par un caillot sanguin qui se forme à l'emplacement d'une plaque athérosclérotique.

Un AVC athérothrombotique survient dans 17 à 50% des cas de cette maladie.

Se produit en raison de l'embolie de petits vaisseaux sanguins dans le cerveau par les embolies. Ces embolies peuvent initialement se former dans des vaisseaux plus grands, puis dans le cas des petits vaisseaux sanguins.

La fréquence des AVC emboliques est enregistrée dans 17 à 20% des cas.

Cela se produit à la suite d'une hypertension. La cause de la maladie est un rétrécissement marqué de la lumière des petites artères du cerveau.

L'AVC lacunaire est diagnostiqué dans 19-25% des cas.

Cette maladie se développe pour deux raisons: le rétrécissement de la lumière d’un grand vaisseau cérébral, associé à une forte diminution de la pression artérielle dans le contexte d’une insuffisance cardiaque.

    1. Occlusion hémorragique (c.-à-d. Occlusion) des vaisseaux cérébraux

Les causes de cette maladie peuvent être deux: une forte augmentation de la coagulation du sang ou une capacité accrue des plaquettes sanguines à se coller.

L'essai de classification médicale ORG 10172 en traitement de l'AVC aigu (ou TOAST) distingue les causes de l'AVC ischémique:

  • Troubles circulatoires aigus, localisés dans les grandes artères cervicales, ainsi que dans les grands vaisseaux du cerveau.
  • Troubles circulatoires aigus, localisés dans les petits vaisseaux sanguins du cerveau.
  • Maladies du système cardiovasculaire humain entraînant la formation de caillots sanguins dans le sang (embolies).

AVC hémorragique - types, classification

L'accident vasculaire cérébral hémorragique se produit à la suite d'une pression sur le tissu cérébral laissant le sang qui s'accumule dans l'hématome à partir du vaisseau sanguin endommagé.

Selon la localisation du vaisseau endommagé et l'hématome qui se forme, l'hémorragie lors d'un AVC hémorragique peut être:

  1. Parenchyme - formé dans le tissu cérébral.
  2. Intraventriculaire - trouve son origine dans les ventricules du cerveau.
  3. Subdural, épidural - au-dessus et au-dessous de la dure-mère.
  4. Forme mixte - est enregistrée très rarement.

Dans la plupart des cas, un accident vasculaire cérébral hémorragique survient chez les personnes souffrant d'hypertension. Dans ces cas, la rupture des vaisseaux sanguins se produit au site d'une plaque d'athérosclérose dans le vaisseau, en raison de l'hypertension artérielle qu'il contient.

Les causes courantes des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques peuvent être une paroi amincie ou rétrécie pathologiquement des vaisseaux cérébraux, une tumeur, un anévrisme, des médicaments qui aident à augmenter le flux sanguin.

Degrés d'AVC

Périodes d'AVC:

  1. L'AVC le plus aigu.
  2. AVC aigu
  3. Période de récupération précoce de l'AVC.
  4. Période de récupération tardive de l'AVC.
  5. La période de complications et les conséquences d'un AVC.
  6. Période résiduelle (effets à long terme d'un accident vasculaire cérébral).

Gravité de l'AVC:

  1. AVC mineur - le patient présente des troubles neurologiques; de nombreux symptômes peuvent être effacés et ne pas être vus, ou qualifiés d’autres maladies. Les symptômes d'un petit accident vasculaire cérébral régressent généralement dans les 21 jours.
  2. Accident vasculaire cérébral de gravité légère à modérée - patient présentant des symptômes focaux. Il n'y a pas de signes de troubles de la conscience et d'œdème cérébral.
  3. AVC grave - le patient est le plus souvent inconscient, les troubles neurologiques progressent rapidement. Il y a des signes de gonflement du cerveau. Ce degré d'accident vasculaire cérébral conduit le plus souvent au décès du patient.

La dynamique du développement de symptômes neurologiques lors d'un accident vasculaire cérébral divise la maladie en types suivants:

  1. Un accident vasculaire cérébral en cours de développement ou un accident vasculaire cérébral en cours. Dans le même temps, on note une progression, une augmentation des troubles neurologiques et une détérioration de l'état du patient.
  2. AVC terminé. Le patient a une stabilisation de l'état, l'absence de la progression des troubles neurologiques et même la régression des troubles, l'amélioration de la santé.

AVC hémorragique

Un AVC hémorragique est une hémorragie spontanée (non traumatique) dans la cavité crânienne. Cependant, le terme «accident vasculaire cérébral hémorragique» en pratique clinique est généralement utilisé pour désigner une hémorragie intracérébrale due aux maladies vasculaires cérébrales les plus courantes: l'hypertension, l'athérosclérose et l'angiopathie amyloïde.

Code CIM-10

Epidémiologie de l'AVC hémorragique

Les AVC hémorragiques représentent 8 à 15% de tous les AVC.

La nature polyétiologique d'un AVC hémorragique permet de se développer à tout âge, y compris chez les enfants, mais si vous prenez en compte les facteurs étiologiques les plus courants, le plus souvent une hémorragie cérébrale est transférée entre 50 et 70 ans.

Causes de l'AVC hémorragique

La cause de l'AVC hémorragique est la circulation du sang au-delà du lit vasculaire dans la moelle épinière, les ventricules ou sous la muqueuse du cerveau. Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques représentent jusqu'à 15% de tous les troubles de la circulation cérébrale.

Les causes des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques peuvent être diverses maladies et affections pathologiques: hypertension artérielle d’origine diverse, angiopathie amyloïde, anévrismes et malformations vasculaires du système nerveux central, maladies du sang (érythrémie, thrombophilie), vascularite, maladies systémiques du tissu conjonctif. Des hémorragies peuvent survenir pendant le traitement par des anticoagulants et des agents fibrinolytiques, ainsi que par l'abus d'autres drogues (par exemple, l'amphétamine, la cocaïne).

L'hypertension et l'angiopathie amyloïde sont les causes les plus courantes d'accident vasculaire cérébral hémorragique. La pathogenèse des hémorragies dans ces maladies est associée à des modifications pathologiques des artères et des artérioles du parenchyme cérébral; par conséquent, les hémorragies intracérébrales avec formation d'hématomes intracérébraux leur sont les plus typiques.

Les causes de l'AVC hémorragique sont les suivantes:

  • Chez 60 à 70% des patients, la cause est l'hypertension.
  • Dans 20% des cas - anévrisme artériel ou malformation artérioveineuse.
  • Environ 8-10% - une variété de lésions vasculaires sur le fond de l'athérosclérose.
  • Hémorragie spontanée dans l 'espace sous - arachnoïdien dans 70 à 80% des cas, due à des ruptures d' anévrismes artériels (AA), à 5-10% - malformations artérioveineuses (LVM).
  • Les troubles du système de coagulation du sang et les anticoagulants sont très rarement la cause d'une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).
  • Dans 15% des cas, la source du saignement reste indéterminée.

Symptômes de l'AVC hémorragique

Le tableau clinique des hémorragies intracérébrales est assez typique. Un AVC hémorragique a un début soudain aigu, souvent dû à une pression artérielle élevée. Caractérisé par de graves maux de tête, des vertiges, des nausées et des vomissements, le développement rapide de symptômes focaux, suivi par une diminution progressive de l'état de veille - de l'étourdissement au comateux. La dépression de conscience peut être précédée d'une brève période d'éveil psychomoteur. Les hémorragies sous-corticales peuvent débuter par une crise épileptiforme.

Les symptômes neurologiques focaux de l'AVC hémorragique dépendent de la localisation de l'hématome. Les symptômes focaux typiques, tenant compte de la localisation la plus fréquente des hématomes intracérébraux, sont l'hémiparésie, les troubles de la parole et de la sensibilité et les symptômes frontaux sous forme de troubles de la mémoire, de critiques et de comportement.

La gravité de l'état du patient immédiatement après l'hémorragie et dans les jours suivants dépend principalement de la gravité des symptômes cérébraux et de luxation, elle-même liée au volume d'hématome intracérébral et à sa localisation. Avec des hémorragies étendues et des hémorragies de localisation profonde dans le tableau clinique, les symptômes de la tige secondaire apparaissent assez rapidement en raison d'une luxation du cerveau. Les hémorragies dans le tronc cérébral et les hématomes cérébelleux étendus sont caractérisés par une altération rapide de la conscience et des fonctions vitales. Les hémorragies entraînant une percée dans le système ventriculaire sont les plus difficiles. Ils se caractérisent par l’apparition de convulsions hormonales, une hyperthermie, des symptômes méningés, une dépression rapide de la conscience, le développement de symptômes de la tige.

La gravité des symptômes focaux dans les hémorragies parenchymateuses dépend principalement de la localisation de l'hématome. Les petits hématomes dans la région de la capsule interne peuvent conduire à un syndrome focal beaucoup plus rugueux que les grands hématomes situés dans des parties du cerveau fonctionnellement moins importantes.

Évolution de l'AVC hémorragique

La période d'hémorragie la plus grave, en particulier d'hématomes étendus, correspond aux 2-3 premières semaines de la maladie. La gravité de l'état du patient à ce stade est due à la fois à l'hématome lui-même et au gonflement du cerveau qui augmente au cours des premiers jours de la maladie, ce qui se manifeste dans le développement et la progression des symptômes cérébraux et de la luxation. L'œdème et la luxation du cerveau deviennent la principale cause de décès des patients dans la période aiguë de la maladie. Pour cette période, l'addition ou la décompensation de complications somatiques préexistantes (pneumonie, insuffisance hépatique et rénale, diabète, etc.) est typique. En raison de l'immobilité du patient, l'embolie pulmonaire est un grand danger à ce stade de la maladie. À la fin de la 2-3e semaine de la maladie chez les patients survivants, les symptômes cérébraux régressent, les effets des lésions cérébrales focales, qui déterminent également le degré d'invalidité du patient, deviennent évidents.

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Classification de l'AVC hémorragique

hémorragie intracrânienne en fonction de la localisation du sang extravasé est divisé en intracérébrale (parenchymateuse), sous-arachnoïdienne, ventriculaire et mixte (parenchymateuse-ventriculaire, sous-arachnoïdienne-parenchymateuse, sous-arachnoïdienne-parenchymateuse-ventriculaire et al.). Le type d'hémorragie dépend en grande partie du facteur étiologique.

I61.0-I61.9. Hémorragie intracérébrale.

Les hématomes intracérébraux, en plus de l'étiologie, sont divisés par la localisation et le volume. Dans la très grande majorité des cas (jusqu'à 90%), les hématomes sont localisés dans les parties supratentorielles du cerveau. Il existe des hématomes intracérébraux lobaires, latéraux, médiaux et mixtes.

  • Les hémorragies sont appelées hémorragies lobaires dans lesquelles le sang ne s'étend pas au-delà des limites du cortex et de la substance blanche du lobe correspondant, ou lobe, du cerveau.
  • Les hémorragies dans les noyaux sous-corticaux (à l'extérieur de la capsule interne) sont généralement appelées attaques cérébrales latérales, et les hémorragies dans le thalamus - comme attaques médiales (médiales de la capsule interne).
  • En pratique, les hématomes mixtes intracérébraux sont le plus souvent rencontrés lorsque le sang est distribué au sein de plusieurs structures anatomiques.

Les hématomes de la fosse crânienne postérieure représentent environ 10% de tous les hématomes intracérébraux. Le plus souvent, ils sont situés dans le cervelet, du moins - dans le tronc cérébral, où leur localisation «préférée» est le pont.

Les hémorragies dans les régions médiales des hémisphères cérébraux, ainsi que les hématomes de la fosse crânienne postérieure, sont accompagnés dans environ 30% des cas par une percée du système ventriculaire.

Le volume des hématomes intracérébraux lors d'un AVC hémorragique peut varier dans de très larges limites - de quelques millilitres à 100 ml ou plus. Il existe différentes manières de déterminer le volume d'un hématome. Le plus simple d'entre eux est la méthode de calcul du volume en fonction des données CT en utilisant la formule suivante: hauteur maximale x longueur maximale x largeur maximale: 2. La répartition des hématomes en volume est très arbitraire. La division en hématomes petits (jusqu'à 20 ml), moyens (20 à 50 ml) et grands (> 50 ml) a été adoptée. Les hématomes petits, moyens et grands se retrouvent approximativement à la même fréquence.

Diagnostic de l'AVC hémorragique

La principale méthode de diagnostic des accidents vasculaires cérébraux aigus est le scanner ou l'IRM. Ces méthodes nous permettent de différencier le type d’accident vasculaire cérébral, de déterminer la localisation et le volume de l’hématome intracérébral, le degré d’oedème concomitant et la luxation du cerveau, la présence et la prévalence d’une hémorragie ventriculaire. L'étude doit être réalisée le plus tôt possible car ses résultats déterminent en grande partie les tactiques de prise en charge et de traitement du patient. Des études CT répétées sont également nécessaires pour suivre l'évolution de l'hématome et l'état du tissu cérébral dans la dynamique. Ce dernier point est particulièrement important pour la correction rapide du traitement médicamenteux. En règle générale, l’évaluation des données de tomodensitométrie ne présente aucune difficulté, quel que soit le temps écoulé après l’apparition de la maladie. Le traitement des données IRM est plus complexe, en raison de la modification du signal de la MP en fonction de l'évolution de l'hématome. Le diagnostic erroné le plus courant est la «tumeur intracérébrale avec hémorragie».

Diagnostic différentiel de l'AVC hémorragique

Les AVC hémorragiques doivent être différenciés principalement des ischémiques, représentant jusqu'à 80-85% de tous les AVC. Il est nécessaire de poser un diagnostic précis pour pouvoir commencer le traitement approprié dès que possible. Le diagnostic différentiel selon les données cliniques n’est pas toujours possible; il est donc préférable d’hospitaliser les patients présentant un diagnostic d’AVC dans des hôpitaux équipés de matériel de tomodensitométrie ou d’IRM. L'accident ischémique cérébral est caractérisé par une augmentation plus lente des symptômes cérébraux, par l'absence de symptômes méningés, dans certains cas par la présence de précurseurs sous la forme de troubles circulatoires cérébraux transitoires et par une perturbation du rythme cardiaque dans les antécédents. La boisson alcoolisée prise avec une ponction lombaire, avec un AVC ischémique a une composition normale, avec un hémorragique - peut contenir du sang. Il convient de souligner qu'en cas de maladie grave générale du patient, il est préférable de ne pas pratiquer la ponction lombaire ni de procéder avec beaucoup de prudence, car l'ablation du liquide céphalo-rachidien peut provoquer une luxation du cerveau. Les hématomes intracérébraux de genèse hypertensive doivent également être différenciés des hématomes d'étiologie différente, ainsi que des hémorragies au centre de l'ischémie ou de la tumeur. Les antécédents de la maladie, l'âge du patient, la localisation de l'hématome dans la substance du cerveau sont d'une grande importance. Dans les hémorragies dues à un anévrisme, les hématomes ont une localisation typique: parties médiobasales du lobe frontal avec anévrismes de l'artère communicante antérieure cérébrale / antérieure et parties basales des lobes frontaux et temporaux adjacents à la fissure sylvienne, avec anévrysmes de la carotide interne ou de l'artère cérébrale moyenne. L'IRM peut également détecter l'anévrisme lui-même ou les vaisseaux pathologiques de malformation artério-veineuse. Si l'on soupçonne une rupture d'anévrisme ou une malformation artério-veineuse, qui peut être indiquée en premier lieu par le jeune âge du patient, un examen angiographique est nécessaire.

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Traitement de l'AVC hémorragique

Le traitement des patients présentant un hématome intracérébral peut être conservateur et chirurgical.

La question des tactiques de traitement doit être résolue sur la base des résultats d’une évaluation clinique et instrumentale complète du patient et d’une consultation obligatoire avec un neurochirurgien.

Traitement médicamenteux de l'AVC hémorragique

Les principes du traitement conservateur des patients présentant des hématomes intracérébraux correspondent aux principes généraux du traitement des patients avec tout type d'accident vasculaire cérébral. Les mesures visant à traiter un patient chez qui on soupçonne un hématome intracérébral devraient être débutées au stade préhospitalier, où l'adéquation de la respiration externe et de l'activité cardiovasculaire devrait être évaluée en premier. Avec des signes d'insuffisance respiratoire, l'intubation est nécessaire avec un ventilateur connecté. Lors de la correction de l'état du système cardiovasculaire, la normalisation de la pression artérielle est de la plus haute importance: en règle générale, chez les patients victimes d'un AVC hémorragique, elle est considérablement accrue.

Les patients hospitalisés doivent veiller à assurer une respiration externe adéquate et une oxygénation du sang, la normalisation des fonctions du système cardiovasculaire et le maintien de l'équilibre hydrique et électrolytique. L'événement le plus important est une thérapie visant à réduire l'œdème cérébral. Recommander l'utilisation de médicaments hémostatiques et de médicaments réduisant la perméabilité de la paroi vasculaire. Une prophylaxie thromboembolique est nécessaire. Il est très important de prendre soin des malades.

Lors de la correction de la pression artérielle, il convient d’éviter sa diminution brusque et significative, car elle peut entraîner une diminution de la pression de perfusion, en particulier dans les cas d’hypertension intracrânienne. Il est recommandé de maintenir la pression artérielle moyenne à 130 mm Hg. Pour réduire la pression intracrânienne, les osmodiurétiques sont associés aux salurétiques, à condition que les électrolytes sanguins soient contrôlés au moins 2 fois par jour, les barbituriques, l’administration intraveineuse de solutions colloïdales. L'utilisation de glucocorticoïdes est inefficace. La pharmacothérapie doit être réalisée dans le cadre du suivi des principaux indicateurs caractérisant l’état du système cérébro-vasculaire et des fonctions vitales. L'étendue de la surveillance dépend de la gravité du patient.

Lors du traitement d'un patient souffrant d'hématome intracérébral, il est nécessaire de prendre en compte le fait que l'hypertension entraîne la défaite du système vasculaire cérébral, mais également d'autres organes et systèmes. Les patients hypertendus présentent souvent diverses comorbidités (diabète sucré, athérosclérose, obésité). Par conséquent, les patients atteints d'hématome intracérébral sont caractérisés par une adhésion rapide à diverses complications somatiques.

Traitement chirurgical de l'AVC hémorragique

La décision sur les indications de l'intervention chirurgicale pour l'hématome intracérébral dépend de nombreux facteurs, dont le plus important sont le volume, la localisation du sang qui coule et l'état du patient. Malgré de nombreuses études sur la faisabilité d'un traitement chirurgical des hématomes intracérébraux, il n'y a pas de consensus sur ce sujet. Les études randomisées n'ont pas pu prouver les avantages d'une méthode. Des études non randomisées indiquent l'efficacité de l'opération dans certaines conditions et chez certains groupes de patients.

Lors de la justification de l'opération, l'objectif principal est de sauver la vie du patient. La plupart des interventions sont effectuées dès que possible après l'hémorragie. Dans certains cas, les hématomes peuvent être supprimés afin d'éliminer efficacement les troubles neurologiques focaux. Ces opérations peuvent être retardées.

Une analyse comparative des résultats des traitements conservateurs et chirurgicaux a montré qu’avec des hématomes supratentoriels d’un volume allant jusqu’à 30 ml, le traitement chirurgical n’était pas pratique, quel que soit le site de l’hématome, car les hématomes à petit volume sont rarement la cause de troubles vitaux. Dans les hématomes dont le volume est supérieur à 60 ml, le résultat est généralement pire avec un traitement conservateur. Chez les patients présentant un hématome de volume moyen (30 à 60 ml), il est extrêmement difficile de déterminer les indications de la chirurgie et de choisir la méthode d’intervention chirurgicale. Dans ces cas, le degré de dégradation de la conscience, la gravité des symptômes de luxation, la localisation de l'hématome, la gravité de l'œdème cérébral périfocal, la présence d'une hémorragie ventriculaire concomitante sont significatifs. La contre-indication à la chirurgie est considérée comme un coma, en particulier avec une altération prononcée des fonctions de la tige, puisqu’en essayant d’opérer de tels patients, le taux de mortalité atteint 100%. Localisation défavorable des hématomes dans les structures profondes.

Avec les hématomes cérébelleux, les indications chirurgicales sont plus larges, car les hématomes de cette localisation peuvent entraîner une perturbation rapide des fonctions vitales.

Ainsi, les interventions chirurgicales visant à éliminer les hématomes intracérébraux sont principalement indiquées chez les patients présentant des hématomes lobaires ou latéraux d’un volume supérieur à 50 ml, ainsi que chez les patients présentant des hématomes cérébelleux.

Le choix de la méthode d’opération dépend principalement de la localisation et de la taille de l’hématome. Les hématomes latéraux et lobaires sont mieux éliminés de manière directe. Ces dernières années, la méthode de ponction-aspiration avec fibrinolyse locale a également été largement utilisée. Dans les AVC médiaux et mixtes, l'élimination stéréotaxique des hématomes est considérée comme plus bénigne. En même temps, avec l’élimination stéréotaxique, les récidives de saignements se produisent plus fréquemment, car pendant l’opération, il est impossible de pratiquer une hémostase complète.

En plus d'éliminer les hématomes lors d'un AVC hémorragique, il peut être nécessaire de drainer les ventricules. L'imposition d'un drainage ventriculaire externe est indiquée en cas d'hémorragie ventriculaire massive, d'hydropisie occlusive chez les patients présentant des hématomes cérébelleux, ainsi que pour le contrôle de la pression intracrânienne.