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L'ischémie

Hypertension chez la femme enceinte - danger des coups de bélier, méthodes de correction de l'état pathologique

Les changements dans le corps d'une femme enceinte entraînent normalement une diminution de la pression artérielle. Sous l'action des œstrogènes placentaires et de la progestérone, les vaisseaux perdent leur sensibilité à l'hormone angiotensine-II. Ils sont dans un état expansé, leur résistance à la circulation sanguine diminue. Cela est nécessaire à la croissance normale des vaisseaux du placenta et à la nutrition du fœtus.

Par conséquent, au premier trimestre, la pression diminue par rapport au premier de 5-15 mm Hg. Art., Un peu plus tombe dans la seconde. Et dans la troisième, retour à la norme physiologique. Mais chez certaines femmes, la conception se produit sur le fond de la pression artérielle élevée ou l'hypertension se produit pendant la grossesse. Cette condition est dangereuse pour la mère et le fœtus.

Quand pouvons-nous parler d'hypertension?

Chez les femmes enceintes, l'hypertension artérielle est diagnostiquée dans 4 à 8% des grossesses. Malgré un si faible pourcentage de la maladie, elle est la deuxième cause de mortalité maternelle. Par conséquent, la maladie doit être rapidement identifiée et traitée.

Si la pression supérieure à la norme a été déterminée par une seule mesure, il n'y a rien à dire. Pour le diagnostic, il est nécessaire de remplir plusieurs conditions:

  1. Augmentation de la pression artérielle à 140/90 mm Hg. Art. et au dessus.
  2. L'augmentation des performances par rapport à la période précédant la grossesse: systolique à 25 mm Hg. Art., Diastolique - 15 mm Hg. Art.
  3. Les changements sont déterminés par deux mesures consécutives, entre lesquelles au moins 4 heures se sont écoulées.
  4. Augmentation de la pression diastolique supérieure à 110 mm Hg. Art.

L'hypertension chez la femme enceinte se déroule à un stade similaire à celui de l'hypertension conventionnelle:

  • Étape 1 - pression de 140/90 à 159/99 mm Hg. v.
  • Stade 2 - tension artérielle de 160/100 à 179/109 mm Hg. v.
  • Étape 3 - tension artérielle de 180/110 et plus.

Selon la classification, la pathologie peut être de plusieurs types. En fonction de la date de comparution:

  • Hypertension qui existait avant la grossesse - la femme avait reçu un diagnostic d'hypertension ou dont les premiers signes étaient apparus avant la 20e semaine de gestation, les symptômes de cette forme persistaient plus de 42 jours après l'accouchement.
  • Hypertension gestationnelle - la pression initialement normale après 20 semaines augmente jusqu'à atteindre des taux significatifs, supérieurs à la normale.
  • La prééclampsie est une combinaison d’hypertension et de protéines dans l’urine.
  • Hypertension existante associée à une protéinurie et à une hypertension gravidique - la femme enceinte a été diagnostiquée, mais après 20 semaines, les symptômes commencent à se développer et des protéines apparaissent dans les urines.
  • Unclassifiable AG en raison d'un manque d'informations.

La maladie est en phase. Au stade initial, les organes cibles ne sont pas endommagés. Avec la progression de l'état, des modifications pathologiques sont observées dans les reins, allant jusqu'à l'insuffisance rénale. Dans le cœur, des signes d'ischémie augmentent, d'angine de poitrine, d'insuffisance cardiaque se forment. Il est également possible des dommages aux vaisseaux cérébraux, la rétine, le développement de l'athérosclérose des artères carotides.

Pourquoi la pression augmente-t-elle?

On pense qu'au départ, toute hypertension a des raisons névrotiques. Il s'agit d'une névrose profonde qui entraîne une défaillance de la régulation de la fonction vasculaire. Le développement de pathologies associées à des maladies vasculaires, cérébrales et rénales antérieures est aggravé. L'excès de poids, l'usage excessif de sel, le tabagisme et l'alcool aggravent la situation.

Le mécanisme de développement est associé à une augmentation physiologique du volume sanguin circulant. Si en même temps il manque une 17-hydroxyprogestérone placentaire, alors les vaisseaux sont très sensibles à l'hormone vasopressine, ils passent facilement à l'état de spasme, ce qui entraîne une augmentation de la pression.

Les modifications du cœur (hypertrophie) visent à compenser l’état de l’hypertension, mais conduisent à une détérioration plus poussée. Les vaisseaux rénaux sont progressivement affectés, ce qui renforce encore la pathologie.

Avec quoi menace-t-il?

Hypertension et grossesse - une combinaison dangereuse. À haute pression, la lumière des vaisseaux se rétrécit. En même temps, au début de la grossesse, la circulation sanguine dans le placenta est perturbée. Le fœtus reçoit moins de nutriments et d’oxygène, son développement ralentit et, d’après les résultats des ultrasons, ne respecte pas le délai. Dans certains cas, une diminution du débit sanguin se termine par une interruption spontanée de la gestation au début de la période.

À une date ultérieure, un vasospasme généralisé peut entraîner le détachement d'un placenta normalement situé. Dans la plupart des cas, avec un tel développement d'événements, l'enfant ne peut être sauvé.

Une pression accrue peut aller dans la prééclampsie complète. En même temps, un œdème de gravité variable se joint et une protéine apparaît dans les urines. La maladie peut évoluer et mener à la pré-éclampsie ou à l'éclampsie - apparition de convulsions et perte de conscience jusqu'au coma.

Les changements du placenta dans cette pathologie sont dus à une insuffisance placentaire, se traduisant par une violation des nutriments, une hypoxie fœtale, un développement retardé et, dans les cas graves, un décès.

Qu'est-ce qui cause la pathologie?

L'hypertension chronique pendant la grossesse peut être à la fois une maladie primaire et une seconde apparaissant dans le contexte de la pathologie d'autres organes. Ensuite, cela s'appelle symptomatique.

Les raisons suivantes entraînent une augmentation de la pression artérielle en période de procréation:

  • hypertension existante (90% des cas);
  • pathologies rénales: glomérulonéphrite, pyélonéphrite, polykystose rénale, infarctus du rein, lésion diabétique, néphrosclérose;
  • maladies du système endocrinien: acromégalie, hypothyroïdie, phéochromocytome, hypercortisolisme, maladie de Cushing, thyréotoxicose;
  • pathologies vasculaires: coarctation aortique, insuffisance valvulaire aortique, artériosclérose, périartérite noueuse;
  • causes neurogènes et psychogènes: stress et surmenage nerveux, syndrome hypothalamique;
  • prééclampsie.

L'hypertension comporte le risque de dommages aux reins, au cœur et au cerveau et d'altérer le développement du fœtus. Mais elle peut elle-même être une conséquence de la pathologie des organes internes.

Comment se manifeste l'hypertension?

Physiologiquement, la pression pendant la grossesse diminue naturellement pendant les deux premiers trimestres, et seulement au moment de la naissance, on revient à son état normal. Mais avec l'hypertension existante, la pression peut se comporter différemment. Dans certains cas, il diminue et se stabilise. Mais il peut y avoir une détérioration de la condition - une augmentation de la pression artérielle, l'ajout d'un œdème et une protéinurie.

Au bureau du médecin, les femmes peuvent se plaindre de fatigue, de maux de tête. Parfois, les symptômes suivants dérangent:

  • troubles du sommeil;
  • palpitations cardiaques ressenties indépendamment;
  • des vertiges;
  • mains et pieds froids;
  • douleur à la poitrine;
  • essoufflement;
  • vision floue sous la forme de clignotant mouches devant les yeux, assombri;
  • le bruit ou les acouphènes;
  • paresthésies sous la forme de chair de poule rampante;
  • anxiété non motivée;
  • saignements de nez;
  • rarement - soif, mictions nocturnes fréquentes.

Initialement, la pression augmente périodiquement, mais progressivement avec la sévérité croissante de l'hypertension devient permanente.

Examen complémentaire

Même lorsqu’on planifie une grossesse, il sera correct de savoir s’il existe des conditions préalables à l’augmentation de la pression artérielle. Si vous consultez un médecin après un test de grossesse positif, vous devez vous rappeler s'il y a eu des épisodes d'augmentation de la pression avant la gestation ou au cours de la dernière grossesse. Ces données sont nécessaires pour que le médecin puisse affecter un groupe de risque afin de planifier la poursuite de la gestion de la grossesse, d'effectuer les diagnostics nécessaires et de déterminer les méthodes de prévention.

Il est nécessaire de disposer de données sur la dépendance au tabagisme de la future mère, le diabète existant, le surpoids ou l'obésité diagnostiquée, ainsi que la violation du taux de lipides dans le sang. Il est important que les jeunes parents souffrent de maladies cardio-vasculaires et en décèdent à un jeune âge.

L'hypertension artérielle étant une pathologie thérapeutique, le gynécologue procède à l'examen et au traitement de ces femmes en collaboration avec un thérapeute.

Le moment d'apparition des plaintes est sûrement spécifié, elles ont progressivement augmenté ou sont apparues soudainement, ce qui correspond à la durée de la grossesse. Une attention particulière est portée au poids de la future mère. Un indice de masse corporelle supérieur à 27 augmente considérablement le risque de développer une hypertension. Par conséquent, même avant la grossesse, il est recommandé de perdre au moins 10% du poids de ceux qui ont un excès de cet indicateur.

Lors de l'inspection peuvent être utilisés les études suivantes:

  • auscultation et palpation des artères carotides - permet d'identifier leur rétrécissement;
  • l'examen, l'auscultation du cœur et des poumons peuvent révéler des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de décompensation cardiaque;
  • La palpation des reins permet dans certains cas d’identifier les modifications kystiques;
  • veillez à inspecter la glande thyroïde pour une augmentation.

En cas de symptômes neurologiques, vérifiez la stabilité de la position de Romberg.

Les recommandations cliniques relatives à l'hypertension chez la femme enceinte permettent de mesurer la pression artérielle lors du diagnostic. Il doit être réalisé de plusieurs manières:

  • sur deux mains, et comparez le résultat;
  • dans une position couchée, puis debout;
  • examiner le pouls dans les artères fémorales et la pression sur les membres inférieurs une fois.

Si le passage de la position horizontale à la position verticale augmente la pression diastolique, il est en faveur de l'hypertension. Une diminution de cet indicateur est une hypertension symptomatique.

Le diagnostic inclut les méthodes d’examen obligatoires et les méthodes supplémentaires utilisées en cas de progression de la maladie ou d’échec du traitement. Les techniques suivantes sont obligatoires:

  • test sanguin clinique (indicateurs généraux, hémoglobine);
  • analyse biochimique du sang: glucose, protéines et ses fractions, enzymes hépatiques, électrolytes basiques (potassium, calcium, chlore, sodium);
  • l'analyse d'urine, la présence de glucose, de globules rouges, ainsi que la teneur quotidienne en protéines;
  • ECG

Toutes les femmes à chaque visite chez le médecin ont mesuré la pression artérielle. La veille de la visite, une femme enceinte devrait subir une analyse d'urine complète.

Des méthodes supplémentaires sont prescrites de manière sélective, en fonction du tableau clinique ainsi que de la cause présumée de l’augmentation de la pression:

  • tests d'urine selon Nechiporenko et Zimnitsky;
  • Échographie des reins;
  • profil lipidique du sang;
  • détermination de l'aldostérone, de la rénine, du rapport sang de sodium et de potassium;
  • analyse d'urine pour les 17-cétostéroïdes;
  • sang pour l'hormone corticotrope et les 17-hydroxycorticostéroïdes;
  • Échographie du coeur;
  • consultation de l'ophtalmologiste et recherche de vaisseaux de fond d'œil;
  • surveillance quotidienne de la pression artérielle;
  • l'urine pour les bactéries.

La condition du fœtus est contrôlée par échographie et échographie Doppler des vaisseaux du placenta et du complexe placentaire.

Principes de thérapie

Pendant la grossesse, le traitement de l'hypertension vise à réduire le risque de complications pour la mère et l'accouchement prématuré.

Avec une légère augmentation de la pression, le traitement peut être effectué en ambulatoire, mais avec des visites périodiques chez le médecin. L'indication absolue d'hospitalisation est un saut de pression artérielle supérieur à 30 mm Hg. Art. ou l'apparition de symptômes d'implication dans la pathologie du système nerveux central.

Si la maladie est détectée pour la première fois, une hospitalisation est recommandée pour clarifier le diagnostic et un examen approfondi. Elle déterminera également le risque de progression de la maladie, de transition vers la gestose ou d’apparition de complications de la grossesse. Les femmes enceintes qui suivent un traitement ambulatoire sont hospitalisées, mais sans dynamique positive.

Les recommandations pour l'hypertension chez les femmes enceintes incluent trois options de traitement:

  1. Traitement non médicamenteux.
  2. Traitement médicamenteux.
  3. Lutte contre les complications.

Traitement non médicamenteux

La technique est utilisée pour toutes les femmes enceintes atteintes d'hypertension. L'hypertension artérielle est principalement une maladie psychosomatique, une névrose prolongée. Par conséquent, il est nécessaire de créer des conditions dans lesquelles il y aura le moins de situations stressantes.

Que faire pour ceux qui sont à la maison? Il est nécessaire de répartir uniformément le mode de la journée, en laissant du temps pour le repos de la journée, mais plutôt pour un sommeil court. Le soir, l'heure du coucher ne devrait pas être plus tard que 22 heures. Réduisez le temps passé à l'ordinateur et à regarder la télévision, excluez les programmes qui vous rendent nerveux. Il est également nécessaire de supprimer autant que possible toutes les situations de la vie susceptibles de provoquer des tensions nerveuses, ou d'essayer de faire passer votre attitude envers elles d'un sentiment émotionnel aigu à un état neutre.

De plus, vous devez avoir une activité physique raisonnable. Cela peut être la marche en plein air, la natation ou des exercices spéciaux pour les femmes enceintes.

Comme à l’hôpital et à la maison, la nature du pouvoir a changé. Fractions fréquentes recommandées 5 fois par jour, avec le dernier repas au plus tard 3 heures avant le coucher. Limitez votre consommation de sel à 4 g par jour. Des plats parfaitement cuisinés sans elle, mais directement à l'aise progressivement salés. Les femmes en surpoids sont limitées en quantité de glucides gras et simples. Il est recommandé à toutes les femmes enceintes d'augmenter la proportion de légumes et de fruits, de céréales et de produits laitiers dans leur alimentation.

Ceux qui suivent un traitement ambulatoire ou hospitalier peuvent se voir prescrire un traitement physiothérapeutique:

  • électrique;
  • oxygénation hyperbare;
  • inductothermie sur les pieds et les tibias;
  • diathermie de la région du rein.

De plus, vous avez besoin d'un traitement psychothérapeutique et d'une amélioration de l'état émotionnel général.

Traitement avec des médicaments

Comprimés sous certaines conditions:

  • la pression augmente plus de 130 / 90-100 mm Hg. v.
  • La pression systolique est augmentée de plus de 30 unités par rapport à la normale chez la femme ou diastolique de plus de 15 mm Hg. v.
  • indépendamment des indicateurs de pression artérielle en présence de signes de prééclampsie ou de pathologie du système placentaire.

Le traitement des femmes enceintes est associé au danger de l'influence des médicaments sur le fœtus, c'est pourquoi les médicaments sont sélectionnés à des doses minimales qui peuvent être utilisées en monothérapie. Les pilules doivent être régulières, quelle que soit la performance du tonomètre. Parfois, décidant que les résultats de la mesure et du bien-être général sont satisfaisants, les femmes décident volontairement de cesser de prendre le médicament. Cela risque d'augmenter fortement la tension artérielle, ce qui peut entraîner un travail prématuré et la mort du fœtus.

Ne pas utiliser ou utiliser en dernier recours pour des raisons de santé:

  • Bloquants de l'ACE: Captopril, Lisinopril, Enalapril;
  • antagonistes des récepteurs de l'angiotensine: valsartan, losartan, eprosartan;
  • diurétiques: Lasix, Hydrochlorothiazide, Indapamide, Mannitol, Spironolactone.

La préférence est donnée aux médicaments à action prolongée. En cas d'échec, il est possible d'utiliser une thérapie combinée avec plusieurs médicaments.

Les préparations pour le traitement de l'hypertension chez les femmes enceintes appartiennent à plusieurs groupes de médicaments antihypertenseurs:

L’aténolol est inclus dans la liste des médicaments approuvés, mais il est utilisé très rarement, car il est prouvé que cela retarde le développement du fœtus. Le choix d’un médicament dépend de la gravité de l’hypertension:

  • Grade 1-2 - le médicament de première ligne est la méthyldopa, 2 lignées - Labetolol, Pindolol, Oxprenolol, Nifedipine;
  • Catégorie 3 - Ligne de médicament 1 - Hydralazine ou Labetolol sont utilisés par voie intraveineuse ou la nifédipine est prescrite toutes les 3 heures.

Dans certaines situations, les méthodes énumérées sont inefficaces et il devient nécessaire de désigner des bloqueurs pour les canaux calciques lents. Cela est possible si les avantages dépassent les risques liés à leur utilisation.

De plus, le traitement vise à corriger l'insuffisance féto-placentaire. Ils utilisent des agents qui normalisent le tonus vasculaire, améliorent le métabolisme et la microcirculation dans le placenta.

Traitement des complications

Avec le développement de complications gestationnelles, les thérapies dépendent de la durée de la grossesse. Au premier trimestre, il est nécessaire de prévenir la menace de son interruption. Par conséquent, un traitement sédatif, des antispasmodiques et un traitement à la progestérone (Duphaston, Utrozhestan) sont prescrits.

Aux deuxième et troisième trimestres, la correction de l'insuffisance placentaire est nécessaire. Par conséquent, prescrire des médicaments qui améliorent la microcirculation, le métabolisme dans le placenta (Pentoxifylline, Flebodia), les hépatoprotecteurs (Essentiale), les antioxydants (vitamines A, E et C). Le traitement est effectué dans le contexte du traitement antihypertenseur. Si nécessaire, effectué un traitement par perfusion, désintoxication.

Le choix du délai de livraison

La préservation de la grossesse dépend de l'efficacité du traitement. Si la pression artérielle est bien contrôlée, il est possible de prolonger la gestation jusqu'au terme du fœtus à terme. Les naissances se déroulent sous le strict contrôle de l'état de la mère et du fœtus et dans le contexte du traitement antihypertenseur.

Une naissance précoce est requise dans les situations suivantes:

  • hypertension grave résistante au traitement;
  • détérioration du fœtus;
  • complications graves de l'hypertension: crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, décollement de la rétine;
  • formes graves de prééclampsie: prééclampsie, éclampsie, syndrome de HELLP;
  • décollement prématuré d'un placenta situé normalement.

L'accouchement naturel est préféré, l'amniotomie est réalisée tôt. Assurez-vous de l'analgésie et d'une surveillance étroite de la pression artérielle En période postnatale, le risque de saignement est élevé; il est donc nécessaire d'administrer des utérotoniques (ocytocine).

Options de prévention

Éviter l'hypertension pendant la grossesse n'est pas toujours possible, mais vous pouvez réduire le risque de développement. Pour cela, vous devez planifier une grossesse. Il est conseillé aux femmes en surpoids de passer à une nutrition adéquate afin de réduire progressivement leur poids. Mais vous ne pouvez pas utiliser un régime dur, le jeûne. Après eux, dans la plupart des cas, ces kilos en trop sont restitués.

En présence de maladies des reins, de la glande thyroïde, du cœur, du diabète sucré, une stabilisation est nécessaire, le choix d'un traitement adéquat, qui minimisera les risques de détérioration pendant la grossesse.

Il est conseillé aux femmes chez qui on a diagnostiqué une hypertension pendant l'accouchement d'être hospitalisées trois fois pendant leur grossesse afin de clarifier la situation et de corriger le traitement.

Il est important de garder à l’esprit les méthodes non médicamenteuses utilisées pour traiter toute forme d’hypertension. Avec une légère augmentation de la pression et l'absence de complications, elles sont suffisantes pour stabiliser l'état. Dans les autres cas, vous devez suivre strictement les recommandations du médecin.

Principes de traitement de l'hypertension artérielle pendant la grossesse

À propos de l'article

Auteurs: Kirsanova T.V. Mikhailova O.I. (FSBI "Centre scientifique d'obstétrique, de gynécologie et de périnatalogie nommé d'après l'académicien VI Koulakov" du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Moscou)

Pour citer: Kirsanova TV, Mikhailova OI Principes de traitement de l'hypertension artérielle pendant la grossesse // BC. Mère et enfant 2012. №21. Pp. 1097

L'hypertension artérielle chez les femmes enceintes est actuellement l'une des formes de pathologie les plus courantes pendant la gestation et, dans de nombreux pays économiquement développés, elle reste la principale cause de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales, ainsi que de nombreuses complications obstétricales. En Russie, 5 à 30% des femmes enceintes souffrent d'hypertension et, au cours des dernières décennies, on a eu tendance à augmenter cet indicateur. Selon l'OMS, dans la structure de la mortalité maternelle, la proportion de syndrome hypertensif est de 20 à 30%, chaque année plus de 50 000 femmes meurent pendant la grossesse en raison de complications associées à l'hypertension [1,4,6].

AH augmente le risque de décollement du placenta situé normalement, de saignements coagulopathiques massifs consécutifs à un décollement placentaire et peut également provoquer éclampsie, accident vasculaire cérébral, décollement de rétine [1,12].
Récemment, on a observé une augmentation de la prévalence de l'hypertension pendant la grossesse en raison de ses formes chroniques, parallèlement à une augmentation du nombre de patients obèses, du diabète sucré et liée à une augmentation de l'âge des femmes enceintes. Et inversement - les femmes qui développent des troubles hypertensifs pendant la grossesse sont en outre référées au groupe de risque de développement de l'obésité, du diabète, des maladies cardiovasculaires. Les enfants de ces femmes ont un risque accru de développer divers troubles métaboliques et hormonaux, ainsi que des pathologies cardiovasculaires [1,4].
Selon l'OMS, les critères de diagnostic de l'hypertension pendant la grossesse sont la pression artérielle systolique (PAS) de 140 mmHg. et plus ou pression artérielle diastolique (DBP) 90 mm Hg et plus ou augmenter dans le JARDIN de 25 mm Hg. et plus ou papa à 15 mm Hg. Art. par rapport aux niveaux de pression artérielle avant la grossesse ou au cours du premier trimestre de la grossesse. Il convient de noter que pendant la grossesse physiologique aux premier et deuxième trimestres, une diminution physiologique de la pression artérielle est due à une vasodilatation hormonale. Au troisième trimestre, la tension artérielle revient à son niveau individuel normal ou peut légèrement le dépasser [1, 6, 8].
Allouer les 4 formes d'hypertension suivantes chez les femmes enceintes.
• AH chronique (hypertension ou hypertension secondaire (symptomatique) diagnostiquée avant la grossesse ou jusqu'à la semaine 20).
• Hypertension gravidique (pression artérielle élevée, enregistrée pour la première fois après 20 semaines de grossesse et non accompagnée de protéinurie). La plupart des recommandations visant à clarifier la forme de l'hypertension et l'idée de prévisions futures suggèrent une surveillance pendant au moins 12 semaines. après l'accouchement.
Prééclampsie / éclampsie (PE) (le syndrome spécifique à la grossesse qui survient après la 20e semaine de grossesse est déterminé par la présence d'hypertension et de protéinurie (plus de 300 mg de protéines dans l'urine quotidienne). En même temps, la présence d'un œdème n'est pas un critère de diagnostic pour PE, t avec une grossesse physiologique, leur fréquence atteint 60%.
L'éclampsie est diagnostiquée chez les femmes atteintes de crises d'épilepsie, ce qui ne peut s'expliquer par d'autres raisons.
• prééclampsie / éclampsie chez les patients souffrant d’hypertension chronique:
a) l'apparition après 20 semaines. protéinurie de grossesse pour la première fois (0,3 g de protéines et plus dans l'urine quotidienne) ou augmentation marquée de la protéinurie existante;
b) la progression de l'hypertension chez les femmes qui ont moins de 20 semaines. la tension artérielle de la grossesse était facile à contrôler;
c) l'apparition après 20 semaines. signes de défaillance multiviscérale.
En fonction du degré d’augmentation de la pression artérielle chez la femme enceinte, on distingue l’hypertension modérée (CAD 140–159 mm Hg et / ou le DBP 90–109 mm Hg) et l’hypertension grave (CAD> 160 et / ou DAP> 110 mm Hg)..st.) L'attribution de deux degrés d'hypertension pendant la grossesse est d'une importance fondamentale pour l'évaluation du pronostic et le choix de la tactique pour la gestion des patientes. L'hypertension grave chez les femmes enceintes est associée à un risque élevé d'accident vasculaire cérébral. Les accidents vasculaires cérébraux chez les femmes se développent également souvent pendant l'accouchement et au début du post-partum. Dans 90% des cas, ils sont hémorragiques. Les accidents ischémiques sont extrêmement rares. L'augmentation du PAA est plus importante que le coup dans le développement du coup. Il a été noté que les femmes victimes d’un AVC pendant la grossesse, l’accouchement ou peu après l’accouchement avaient dans 155% des cas une valeur de 155 mm Hg. et plus élevé dans 95,8% des cas - 160 mm Hg. et au dessus. DBP augmenté à 110 mm Hg et plus élevé n'a été observé que chez 12,5% des patients ayant subi un AVC [4,8,9].
Le niveau optimal de pression artérielle est inférieur à 150/95 mm Hg. Au cours de la période post-partum, la patiente doit faire l’objet d’un examen supplémentaire afin de déterminer l’étiologie de l’hypertension et d’évaluer l’état des organes cibles. Après 12 semaines. après l'accouchement, le diagnostic d'hypertension gravidique avec hypertension persistante doit être remplacé par «hypertension» ou par l'une des options possibles pour le diagnostic d'hypertension secondaire (symptomatique). En cas de normalisation spontanée de la pression artérielle dans les 12 semaines. après l'accouchement, un diagnostic d'hypertension transitoire est établi rétrospectivement. Il a été prouvé que la période de récupération après l'accouchement chez la plupart des femmes ayant subi une hypertension gravidique et une EP, quelle que soit la gravité de l'hypertension, est assez longue. Après 1 mois après la naissance, seuls 43% de ces patients ont une pression artérielle normale, et même après 6 mois. la moitié des femmes ont une pression artérielle élevée. Après 3 mois (12 semaines). Observations après l'accouchement 25% des femmes ayant eu une PE ont encore une hypertension artérielle, après 2 ans, 40% de leurs patientes ont une tension artérielle normalisée [1,4,9].
Après avoir identifié l’hypertension chez une femme enceinte, la patiente doit être examinée pour déterminer l’origine du syndrome hypertensif, déterminer la gravité de l’hypertension, identifier les troubles associés aux organes, y compris l’état des organes cibles, du placenta et du fœtus.
Le plan d'examen de l'hypertension comprend:
- consultations: thérapeute (cardiologue), neurologue, ophtalmologue, endocrinologue;
- études instrumentales: électrocardiographie, échocardiographie, surveillance de la pression artérielle 24 heures sur 24, échographie des reins, échographie Doppler des vaisseaux rénaux;
- tests de laboratoire: numération sanguine complète, analyse d'urine, prise de sang biochimique (avec spectre lipidique), microalbuminurie (MAU).
Si le diagnostic n'a pas été précisé au stade de la planification de la grossesse, des examens supplémentaires sont nécessaires pour exclure le caractère secondaire de l'hypertension. Si les données obtenues sont suffisantes pour clarifier le diagnostic, exclure l'hypertension secondaire et sur leur base, il est possible de définir clairement le groupe de risque du patient conformément aux critères de stratification utilisés dans l'hypertension chronique et, par conséquent, aux tactiques de gestion de la femme enceinte, puis l'examen peut être complété.
La deuxième étape implique l'utilisation de méthodes d'examen supplémentaires pour clarifier la forme de l'hypertension secondaire, le cas échéant, ou pour identifier d'éventuelles maladies concomitantes [6,8].
L'une des tâches les plus difficiles dans le traitement de l'hypertension est le choix d'un médicament pharmacologique. Dans le traitement de l'hypertension chez la femme enceinte, les médicaments antihypertenseurs sont souvent considérés, qui ont pratiquement perdu leur signification clinique dans d'autres catégories de patients hypertendus. Pour des raisons éthiques, les essais cliniques randomisés sur les médicaments chez la femme enceinte sont limités, les informations sur l'efficacité et la sécurité de la plupart des nouveaux médicaments pour le traitement de l'hypertension sont pratiquement inexistantes. Les principaux médicaments qui justifient leur utilisation pour le traitement de l’hypertension pendant la grossesse sont les α2-agonistes centraux, les β-adrénobloquants (β-AB), les inhibiteurs α-β-adrénergiques du labétalol, les antagonistes du calcium (AK) et certains vasodilatateurs myotropes [3.5., 7.11].
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) et des antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II est contre-indiqué dans la grossesse en raison du risque élevé de développer un retard de croissance intra-utérin, la dysplasie osseuse avec calvaria d'ossification altérée, raccourcissement du membre, oligohydramnios, insuffisance rénale néonatale (rein de dysgénésie, insuffisance rénale aiguë chez fœtus ou nouveau-né), la mort fœtale est possible [11,14].
La plupart des recommandations internationales et nationales reconnaissent le méthyldopa, un médicament de première intention, qui a prouvé son efficacité et sa sécurité pour la mère et le fœtus. Il est utilisé à une dose de 500 à 2 000 mg / jour. en 2 ou 3 doses. Malgré la pénétration à travers la barrière placentaire, de nombreuses études ont confirmé l'absence d'effets indésirables graves chez les enfants. Pendant le traitement avec le médicament, le débit sanguin utéro-placentaire et l'hémodynamique fœtale restent stables et la mortalité périnatale diminue. Il est à noter que la méthyldopa n’affecte pas le débit cardiaque ni l’irrigation sanguine des reins chez la mère.
Cependant, la méthyldopa présente un certain nombre d'inconvénients importants, dus principalement à son "manque de temps" relatif. Par rapport aux antihypertenseurs modernes, son efficacité est bien moindre, sa période d'action est courte, son nombre de réactions indésirables suffisamment long (dépression, somnolence, bouche sèche et hypotension orthostatique), elle se caractérise par un manque d’action organoprotectrice. La méthyldopa peut exacerber la rétention d'eau disproportionnée dans le corps, déjà inhérente à la grossesse. En outre, la méthyldopa peut provoquer une anémie en raison d'effets toxiques sur la moelle osseuse ou sur les globules rouges, entraînant une hémolyse. Lors de la prise de méthyldopa, des anticorps anti-érythrocytes sont détectés chez environ 20% des patients atteints d'HA. Une anémie cliniquement hémolytique se développe chez 2% des patients, y compris les enfants exposés au médicament in utero. En outre, les enfants nés de mères ayant pris de la méthyldopa peuvent développer une hypotension le premier jour de leur vie [10,13,15].
Le labétalol, un inhibiteur β– et α-adrénergique non sélectif, est considéré comme un autre médicament de première intention pour le traitement de l'hypertension chez la femme enceinte dans la plupart des lignes directrices étrangères. Cependant, le labétalol n'est pas enregistré dans la Fédération de Russie. Selon de nombreuses études, il est recommandé pour le traitement de l’hypertension de gravité variable, elle semble tout à fait sans danger pour la mère et le fœtus [9,11].
En ce qui concerne l'utilisation de l'AK, il existe une vigilance en raison du risque potentiel d'effets tératogènes, car Le calcium est activement impliqué dans les processus de l'organogenèse. Le groupe de médicaments AK le plus étudié est un représentant du groupe dihydropyridine - la nifédipine. La nifédipine à courte durée d'action est recommandée comme moyen de réduire rapidement la pression artérielle. Les comprimés à action prolongée, ainsi que les comprimés à libération contrôlée, sont utilisés pour le traitement de base prolongé et planifié de l'hypertension pendant la gestation. L'effet hypotenseur de la nifédipine est relativement stable; lors des études cliniques, aucun événement indésirable grave n'a été observé, en particulier l'apparition d'une hypotension sévère chez la mère [9,11].
La nifédipine à courte durée d'action en cas d'utilisation sublinguale peut dans certains cas provoquer une chute brutale de la pression artérielle, ce qui entraîne une diminution du débit sanguin placentaire. À cet égard, même lors de la fourniture de soins d'urgence, le médicament ne doit pas être pris par voie orale. Les formes prolongées de nifédipine ne provoquent pas de diminution pathologique du niveau de pression artérielle, d’activation réflexe du système nerveux sympathique, et permettent un contrôle efficace du niveau de pression artérielle tout au long de la journée sans augmentation significative de sa variabilité. En outre, AK simule l'hémodynamique inhérente au cours physiologique de la grossesse [3,11].
Les bloqueurs-adrénergiques sont utilisés comme médicaments de deuxième intention. Leur utilisation pendant la grossesse est moins bien comprise que le labétalol. Cependant, la plupart d’entre eux, selon la classification de la FDA pendant la grossesse, appartiennent, ainsi que le labétalol, à la catégorie C («le risque ne peut pas être exclu»). L'un des avantages les plus importants de ce groupe de médicaments est l'efficacité antihypertensive élevée, qui a été confirmée même par comparaison avec le labétalol. Ainsi, dans une étude comparative avec le labétalol, l'aténolol a eu un effet hypotenseur comparable et n'a pas provoqué d'effet tératogène, ni de bronchospasme ni de bradycardie. Cependant, les enfants nés de mères ayant pris de l'aténolol avaient un poids corporel inférieur (2 750 ± 630 g) par rapport au groupe d'enfants dont les mères avaient reçu du labétalol (3 280 ± 555 g). Plus tard, dans plusieurs autres études, il a été démontré que l'utilisation prénatale d'aténolol était associée à un retard de croissance intra-utérin et à un poids de naissance inférieur. Il convient de noter qu’il existe des preuves d’une diminution de l’incidence de l’EP chez les patients prenant de l’aténolol. Dans une étude portant sur 56 femmes enceintes, il a été montré que l'aténolol pouvait réduire l'incidence de l'EP chez les femmes présentant un débit cardiaque élevé (plus de 7,4 l / min. À 24 semaines de gestation) de 18 à 3,8%. En 2009, il a été révélé que ces femmes diminuent la concentration de tyrosine kinase de type 1 de type fms (sFlt-1), reconnue comme le principal facteur étiologique de la PE [2.7].
Lorsqu’on utilise du propranolol pendant la grossesse, le fœtus et le nouveau-né présentent de multiples effets indésirables (retard de croissance intra-utérine, hypoglycémie, bradycardie, dépression respiratoire, polycythémie, hyperbilirubinémie, etc.); il n’est donc pas recommandé pendant la grossesse.
Dans de nombreuses recommandations nationales, le métoprolol est considéré comme un médicament de choix chez les β-bloquants chez la femme enceinte, car Il s'est avéré très efficace, n'a aucun effet sur le poids du fœtus et a un minimum d'effets indésirables. Malgré cela, les données de la littérature nous permettent d’examiner la possibilité d’utiliser des β-bloquants aux propriétés vasodilatatrices comme médicaments de choix [1,9].
Les données de plusieurs essais cliniques randomisés indiquent généralement que les bloqueurs β-adrénergiques (β-AB) sont efficaces et sûrs comme traitement antihypertenseur chez la femme enceinte. Il existe un avis selon lequel le β-AB, prescrit en début de grossesse, en particulier l'aténolol et le propranolol, peut retarder le développement du fœtus en raison de l'augmentation de la résistance vasculaire totale. Dans le même temps, dans une étude contrôlée par placebo utilisant le métoprolol, aucune donnée n'a été obtenue indiquant un effet négatif du médicament sur le développement du fœtus. En 2002, R. von Dadelszen [16] avait mené une méta-analyse d'études cliniques sur les β-bloquants et conclu que le retard du développement fœtal n'était pas dû à l'effet des β-bloquants, mais à une diminution de la pression artérielle résultant d'un traitement antihypertenseur par tout médicament. Tous les médicaments hypotenseurs sont identiques réduit le risque d'hypertension grave de 2 fois par rapport au placebo. Lors de la comparaison de divers médicaments antihypertenseurs entre eux, aucun avantage lié à l’effet sur les critères de jugement (développement d’une hypertension sévère, mortalité maternelle et périnatale) n’a été identifié.
En relation avec ce qui précède, afin de minimiser les effets secondaires au cours de la période de gestation, il est conseillé de donner la préférence à la β-AB cardiosélective avec des propriétés vasodilatatrices, car Tout d'abord, cela permet d'éviter une augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale et du tonus du myomètre. Le plus prometteur pour une utilisation réussie dans le traitement de l'hypertension chez la femme enceinte est le très sélectif β1-AB, doté de propriétés vasodilatatrices et vasoprotectrices - le bisoprolol (Bisogamma). En bloquant les récepteurs β1 - adrénergiques du cœur, en réduisant la formation de cAMP stimulée par la catécholamine à partir de l’ATP, le bisoprolol réduit le courant intracellulaire des ions calcium, réduit le rythme cardiaque, inhibe la conductivité, réduit la contractilité du myocarde. Avec l'augmentation de la dose a effet β2 - adrenoblokiruyuschee. Dans les premières 24 heures après le rendez-vous, réduit le débit cardiaque, augmente la résistance vasculaire périphérique totale, qui est au maximum de 3 jours. retourne au niveau d'origine.
L'effet hypotenseur est associé à une diminution du volume sanguin minute, à une stimulation sympathique des vaisseaux périphériques, au rétablissement de la sensibilité en réponse à une diminution de la pression artérielle et à des effets sur le système nerveux central. De plus, l'effet hypotenseur est dû à une diminution de l'activité du système rénine-angiotensine. Aux doses thérapeutiques, l'utilisation de Bisogamma n'a pas d'effet cardiodépressif, n'affecte pas l'échange de glucose et ne provoque pas de retard des ions sodium dans le corps. Bisogamma n'a pas d'effets cytotoxiques, mutagènes et tératogènes directs. Ses avantages dans le traitement de l'hypertension pendant la grossesse sont les suivants: début graduel de l'action hypotensive, aucun effet sur le volume sanguin circulant, absence d'hypotension orthostatique, diminution de l'incidence du syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né. Ce médicament a une activité antihypertensive stable, a un léger effet chronotrope.
Le bisoprolol (Bisogamma) se caractérise par une biodisponibilité élevée, une faible variabilité de la concentration plasmatique individuelle, une lipophilie modérée et une structure stéréospécifique, une longue demi-vie, qui, ensemble, permet son utilisation à long terme. Le médicament a une faible fréquence d'arrêt, aucun effet secondaire lié aux paramètres biochimiques, métaboliques, rénaux et hématologiques lors d'observations à long terme.
Les avantages importants de ce médicament, en particulier si nous parlons d’hypertension chez les femmes enceintes, sont une efficacité élevée dans la correction du dysfonctionnement endothélial et de l’action néphroprotecteur. Aucun effet indésirable du bisoprolol (Bisogamma) sur le fœtus, ainsi que sur la santé, la croissance et le développement des enfants au cours de leurs 18 premiers mois, n'a été noté. de la vie. Les effets secondaires de β-AB incluent la bradycardie, le bronchospasme, la faiblesse, la somnolence, les vertiges, rarement - la dépression, l’anxiété, en outre, il faut se rappeler de la possibilité du développement du "syndrome de sevrage" [1,2].
Les données provenant d'études observationnelles sur le bisoprolol (Bisogamma) suggèrent l'efficacité et l'innocuité suffisante en cas d'utilisation dans les trimestres II et III de la grossesse. La littérature russe montre l'efficacité et l'absence d'effets secondaires de l'utilisation du bisoprolol, y compris dans le cadre d'un traitement d'association à faible dose, pour le traitement de l'hypertension et des arythmies cardiaques chez la femme enceinte. Aucun effet indésirable sur le fœtus n'a été noté [3].
Afin d'évaluer l'effet du bisoprolol (Bisogamma) sur le niveau de pression artérielle quotidienne, nous avons étudié la fréquence de développement de la PE chez 25 femmes âgées de 21 à 40 ans avec une gestation de 20 à 30 semaines. et hypertension gestationnelle. Le bisoprolol (Bisogamma) à une dose de 2,5 à 5 mg / jour a été utilisé comme antihypertenseur. (13 femmes) - groupe 1 ou aténolol à une dose de 25 à 50 mg / jour. (12 femmes) - groupe 2. Avant et après le traitement antihypertenseur de 4 semaines, un examen clinique et de laboratoire standard ainsi qu'un examen diagnostique de la mère et du fœtus ont été réalisés, ainsi qu'une surveillance quotidienne de la TA.
Les effets hypotenseurs de l'aténolol et du bisoprolol (Bisogamma) étaient comparables. Lors de la prise d'aténolol, la PAS moyenne a diminué de 158 à 121 mm Hg et la pression diastolique de 102 à 80 mm Hg. Sous l’influence du bisoprolol (Bisogamma), le CAD moyen est passé de 159 à 120 mm Hg. (p 0,01). L'EP au troisième trimestre s'est développée chez 5 femmes du groupe 2 et seulement chez 1 patiente du groupe 1. Il a été conclu à la suite de cette étude que le bisoprolol (Bisogamma) avec hypertension gestationnelle abaisse efficacement la pression artérielle et prévient le développement de l'EP.
Ainsi, le problème de l'hypertension chez les femmes enceintes est encore loin d'être résolu et nécessite les efforts conjugués des obstétriciens et des thérapeutes pour choisir la méthode de traitement optimale.

Hypertension pendant la grossesse

L'hypertension pendant la grossesse est une augmentation pathologique de la pression artérielle (TA) supérieure aux indicateurs normaux normaux ou spécifiques au patient apparus avant la conception ou associés à la gestation. Se manifeste habituellement par des maux de tête, des vertiges, des acouphènes, un essoufflement, des palpitations, de la fatigue. Diagnostiqué en mesurant la pression artérielle, l'ECG, l'échocardiographie, les ultrasons des glandes surrénales et des reins, des tests de laboratoire sur le sang et les urines. Le traitement standard implique l’administration d’antihypertenseurs (bloqueurs β1-adrénergiques sélectifs, α2-adrénomimétiques, antagonistes du calcium, vasodilatateurs) en association avec des agents améliorant le fonctionnement du complexe fœto-placentaire.

Hypertension pendant la grossesse

L'hypertension artérielle (AH, hypertension artérielle) est le trouble cardiovasculaire le plus fréquemment détecté pendant la période de gestation. Selon l'OMS, l'hypertension est diagnostiquée dans 4 à 8% des gestations, tandis qu'en Russie des états d'hypertension sont observés chez 7 à 29% des femmes enceintes. Dans près des deux tiers des cas, l'hypertension est provoquée par la grossesse et les indicateurs de pression se stabilisent pendant six semaines après l'accouchement. Bien que les changements physiologiques au cours du premier trimestre contribuent généralement à une diminution de la pression artérielle, l'hypertension apparue avant la gestation, sans contrôle de la pression suffisant, aggrave souvent le pronostic de la grossesse et ses résultats. Par conséquent, le personnel médical doit accorder une attention accrue à ces patients.

Causes de l'hypertension pendant la grossesse

Chez 80% des femmes enceintes souffrant d'hypertension artérielle, l'hypertension artérielle chronique, survenue avant la conception ou qui s'est manifestée au cours des 20 premières semaines de la période de gestation, est associée à l'apparition d'une hypertension (hypertension essentielle). Chez 20% des femmes, la tension artérielle augmente avant la grossesse sous l'influence d'autres causes (hypertension symptomatique). Le point de départ de l’exacerbation ou du début de la maladie chez la femme enceinte est souvent une augmentation du volume de sang en circulation nécessaire pour répondre aux besoins en nutriments et en oxygène de la mère et du fœtus. Les principales conditions préalables à l'apparition d'une hypertension chronique sont les suivantes:

  • Troubles neurogènes. Selon la plupart des cardiologues, l’hypertension essentielle aux stades initiaux est une névrose provoquée par l’appauvrissement des mécanismes de la régulation nerveuse supérieure sur fond de stress constant, surmenage psycho-émotionnel. Les facteurs prédisposants sont les charges héréditaires, les maladies du rein et du cerveau, la consommation excessive de sel, le tabagisme et l’abus d’alcool.
  • Augmentation symptomatique de la résistance vasculaire. Il existe un certain nombre de maladies dans lesquelles le changement des paramètres hémodynamiques est associé à une violation de la structure de la paroi vasculaire ou à la sécrétion d'hormones régulant l'hémodynamique. L’hypertension symptomatique chez la femme enceinte se manifeste le plus souvent par l’origine de pyélonéphrite chronique, de glomérulonéphrite, de néphropathie polykystique, de néphropathie diabétique, de tumeurs produisant de la rénine, de thyréotoxicose, d’hypothyroïdie, de fièvre.

L'hypertension détectée après la 20e semaine de grossesse (généralement 3 à 4 semaines avant l'accouchement) est un trouble fonctionnel. Elle est causée par des modifications spécifiques de l’hémodynamique et de la rhéologie du sang associées à la procréation du fœtus et à la préparation à l’accouchement. En règle générale, le niveau de pression artérielle dans de tels cas est normalisé à la fin de la 6ème semaine du post-partum.

Pathogenèse

Le lien initial dans le développement de l'hypertension essentielle est le déséquilibre de l'équilibre dynamique entre les systèmes de régulation cortico-viscérale presseur et dépresseur qui maintiennent le tonus normal des parois vasculaires. L'activité accrue des systèmes presseur sympathique-surrénalien et rénine-angiotensine-aldostérone a un effet vasoconstricteur, ce qui provoque une activation compensatoire du système dépresseur - augmentation de la sécrétion des prostaglandines vasodilatatrices et des composants du complexe protéique kallikreine-kinine. En conséquence de l'épuisement des agents dépresseurs, la labilité de la pression artérielle augmente, avec une tendance à son augmentation persistante.

Les désordres primaires au niveau cortical, réalisés par le biais de mécanismes neuroendocriniens secondaires, conduisent à l'apparition de désordres vasomoteurs - la contraction tonique des artères, qui se manifeste par une augmentation de la pression et provoque une ischémie tissulaire. Dans le même temps, le débit cardiaque augmente sous l'influence du système sympatho-surrénalien. Pour améliorer l'apport sanguin aux organes, le volume de sang en circulation augmente de façon compensatoire, ce qui s'accompagne d'une nouvelle augmentation de la pression artérielle. Au niveau des artérioles, la résistance vasculaire périphérique augmente, le rapport entre les électrolytes dans les parois est perturbé, les fibres musculaires lisses deviennent plus sensibles aux agents presseurs humoraux.

Les nutriments et l'oxygène pénètrent dans le parenchyme des organes internes, ce qui est aggravé par la paroi vasculaire enflée, épaissie puis sclérosée, à la suite de laquelle divers troubles multiorganiques se développent. Pour surmonter la forte résistance périphérique du coeur est hypertrophié, ce qui conduit à une augmentation supplémentaire de la pression systolique. Dans l'épuisement ultérieur des ressources myocardiques contribue à la cardiodilation et au développement de l'insuffisance cardiaque. En cas d'hypertension symptomatique, les points de départ de la maladie peuvent être différents, mais par la suite, des mécanismes communs de pathogenèse sont inclus.

Une synthèse insuffisante du tissu placentique de la 17-hydroxyprogestérone, une sensibilité élevée des vaisseaux à l'action des angiotensines, une production accrue de rénine, d'angiotensine II, de vasopressine sur le fond d'une ischémie rénale fonctionnelle, un dysfonctionnement endothélial, sont également à l'origine de l'hypertension artérielle au cours de la grossesse. Le sur-potentiel des systèmes de régulation cortico-viscérale dû à la restructuration hormonale du corps et aux expériences émotionnelles provoquées par la grossesse joue un certain rôle.

Classification

La division traditionnelle des états hypertensifs en états primaires et symptomatiques, systoliques et diastoliques, légers, modérés et graves au cours de la grossesse est rationnellement complétée par une classification basée sur la date de survenue de la maladie et son lien avec la gestation. Conformément aux recommandations de la Société européenne pour l’étude de l’hypertension artérielle, on distingue les formes d’hypertension artérielle suivantes, définies chez la femme enceinte:

  • AH chronique. Une augmentation anormale de la pression a été diagnostiquée avant la gestation ou au cours de sa première moitié. Il est noté dans 1-5% des cas de grossesse. Habituellement, la maladie devient persistante et persiste après l'accouchement.
  • Hypertension gestationnelle. Le syndrome hypertensif est détecté dans la seconde moitié de la grossesse (plus souvent après la 37e semaine) chez 5 à 10% des patientes dont la pression artérielle était auparavant La tension artérielle est complètement normalisée au 43ème jour de la période post-partum.
  • Pré-éclampsie. En plus des signes d'hypertension, il existe une protéinurie. Le niveau de protéines dans l'urine dépasse 300 mg / l (500 mg / jour) ou lorsqu'une analyse qualitative d'une seule portion de la teneur en protéines répond au critère "++".
  • Compliqué l'hypertension existante. Une femme enceinte qui souffrait d'hypertension avant l'accouchement, après 20 semaines de gestation, présente une hypertension accrue. Dans les urines, les protéines commencent à être déterminées à des concentrations correspondant à la prééclampsie.
  • Hypertension non classifiée. Le patient avec une pression artérielle élevée a été admis sous la supervision d'un obstétricien-gynécologue pour des périodes ne permettant pas de classer la maladie. Les informations sur l'évolution antérieure de la maladie sont insuffisantes.

Symptômes de l'hypertension pendant la grossesse

La gravité des symptômes cliniques dépend du niveau de pression artérielle, de l'état fonctionnel du système cardiovasculaire et des organes parenchymateux, des caractéristiques hémodynamiques, des caractéristiques rhéologiques du sang. La maladie peut être asymptomatique, mais les femmes enceintes se plaignent plus souvent de maux de tête, de vertiges, de bruits ou de bourdonnements dans les oreilles, de fatigue, d’essoufflement, de douleurs à la poitrine et de crises cardiaques. Le patient peut ressentir la soif, la paresthésie, le refroidissement des extrémités, remarquer des troubles visuels, une augmentation des mictions nocturnes. Le sommeil nocturne s’aggrave souvent et des crises d’anxiété non motivées apparaissent. Détection possible dans l'urine de petites impuretés sanguines. Des saignements occasionnels sont observés.

Des complications

L’hypertension artérielle pendant la grossesse peut être compliquée par la gestose, l’insuffisance fœto-placentaire, les avortements spontanés, les naissances prématurées, le détachement prématuré du placenta situé normalement, les saignements coagulopathiques importants, la mort prénatale du fœtus. La fréquence élevée de la gestose chez les femmes enceintes hypertendues (de 28,0 à 89,2%) est due aux mécanismes pathogéniques courants de dysrégulation du tonus vasculaire et de la fonction rénale. Le cours de la prééclampsie, qui se produit sur le fond de l'hypertension artérielle, est extrêmement difficile. Il se forme habituellement entre la 24 et la 26e semaine et se caractérise par une résistance thérapeutique élevée et une tendance à se re-développer au cours des grossesses suivantes.

Le risque d'interruption prématurée de la grossesse augmente à mesure que l'hypertension devient plus lourde et atteint en moyenne 10 à 12%. Pendant la grossesse et l'accouchement, chez les femmes souffrant d'hypertension artérielle, la circulation cérébrale est plus souvent perturbée, la rétine s'exfolie, un œdème pulmonaire, une insuffisance polyorganique et rénale et le syndrome de HELLP sont diagnostiqués. L'hypertension reste la deuxième cause de mortalité maternelle après l'embolie, qui, selon l'OMS, atteint 40%. Le plus souvent, la cause immédiate du décès d'une femme devient un CID, causée par un saignement en cas de décollement prématuré du placenta.

Diagnostics

L’identification des plaintes et de l’hypertension caractéristique de l’hypertension chez une femme enceinte présentant une tonométrie unique constitue une base suffisante pour la mise en place d’un examen complet visant à clarifier la forme clinique de la pathologie, à déterminer la viabilité fonctionnelle de divers organes et systèmes et à identifier les causes et complications possibles de la maladie. Les méthodes les plus informatives pour le diagnostic de l'hypertension pendant la grossesse sont:

  • Mesure de la pression artérielle. La détermination des indicateurs de pression artérielle à l’aide d’un tonomètre et d’un phonendoscope ou d’un dispositif électronique combiné permet de détecter de manière fiable l’hypertension. Pour confirmer le diagnostic et identifier les rythmes circadiens des fluctuations de pression, il est surveillé quotidiennement si nécessaire. La valeur diagnostique a une augmentation de la pression systolique pouvant atteindre ≥ 140 mm Hg. Art., Diastolique - ≥ 90 mm Hg. Art.
  • Électrocardiographie et échocardiographie. L’examen instrumental du cœur vise à évaluer ses capacités fonctionnelles (ECG), ses caractéristiques anatomiques et morphologiques et sa pression dans les cavités (EchoCG). À l'aide de ces méthodes, la gravité de l'hypertension est estimée à partir de données sur l'hypertrophie du myocarde, les modifications pathologiques focales survenant pendant les surcharges, les troubles de conduction et les contractions cardiaques.
  • Échographie des reins et des glandes surrénales. Une proportion significative des cas d’hypertension symptomatique est associée à une altération de la sécrétion des composants du système vasopresseur et dépresseur dans les reins et les glandes surrénales. Les ultrasons peuvent détecter une hyperplasie tissulaire, des processus inflammatoires focaux et néoplasiques. Une conduction supplémentaire de l'USDG des vaisseaux rénaux révèle des perturbations possibles du flux sanguin dans l'organe.
  • Analyses de laboratoire. Dans l'analyse générale de l'urine, les érythrocytes et les protéines peuvent être déterminés. La présence de leucocytes et de bactéries indique une possible nature inflammatoire des modifications du tissu rénal. Pour évaluer la fonctionnalité des reins, effectuez des tests Reberg et Zimnitsky. Les indicateurs diagnostiques significatifs sont le potassium, les triglycérides, le cholestérol total, la créatinine, la rénine, l'aldostérone dans le plasma sanguin et les 17-cétostéroïdes dans les urines.
  • Ophtalmoscopie directe. Dans l'étude du fond d'œil, ont révélé des modifications hypertensives caractéristiques. La lumière des artères est rétrécie, les veines sont dilatées. Avec une hypertension prolongée, la sclérose vasculaire est possible (symptômes de «cuivre» et «fil d'argent»). Pathognomonic pour la maladie est considéré comme un croisement artérioveineux (un symptôme de Salus-Gunn). La ramification normale des vaisseaux sanguins est perturbée (un symptôme de "cornes de taureau").

Compte tenu de la forte probabilité de développement d’une insuffisance placentaire, il a été recommandé de mener des recherches permettant de contrôler la fonctionnalité du placenta et le développement du fœtus - USDG de débit sanguin utéro-placentaire, fétométrie, cardiotocographie. Au cours de la grossesse, le diagnostic différentiel de l'hypertension est réalisé avec une insuffisance rénale (pyélonéphrite chronique, glomérulosclérose diabétique diffuse, maladie polykystique, anomalies du développement), une encéphalite, des tumeurs au cerveau, une coarthrose nodeuse, des maladies endocriniennes Le patient est conseillé de consulter un cardiologue, un neuropathologiste, un urologue, un endocrinologue, un oculiste, selon le témoignage d'un neurochirurgien, un oncologue.

Traitement de l'hypertension pendant la grossesse

La principale tâche thérapeutique dans la prise en charge des femmes enceintes souffrant d'hypertension est une réduction efficace de la pression artérielle. Antihypertenseurs prescrits pour la tension artérielle ≥130 / 90-100 mm Hg. Art., Dépassant la normale pour un patient donné pression artérielle systolique de 30 unités, diastolique - 15, identifiant les signes d'insuffisance fœto-placentaire ou de prééclampsie. Le traitement de l'hypertension, dans la mesure du possible, consiste en une monopreparation monodose avec une approche chronothérapeutique de la prise de médicaments. Médicaments préférés à effet prolongé. Pour réduire la tension artérielle pendant la gestation, il est recommandé d’utiliser les groupes de médicaments antihypertenseurs suivants:

  • α2-adrenomimetics. Les moyens de ce groupe sont reliés aux récepteurs α2 des fibres sympathiques, empêchant ainsi la libération de catécholamines (adrénaline, noradrénaline) - médiateurs à effet vasopresseur. En conséquence, la résistance périphérique totale du lit vasculaire diminue, les contractions du cœur sont réduites, ce qui entraîne une diminution de la pression.
  • Β1-bloquants sélectifs. Les préparations affectent les récepteurs β-adrénergiques du myocarde et les fibres musculaires lisses vasculaires. Sous leur influence, la force et la fréquence cardiaque sont principalement réduites et la conductivité électrique dans le cœur est inhibée. Une caractéristique des bloqueurs sélectifs des β-adrénorécepteurs est une réduction de la consommation d'oxygène du muscle cardiaque.
  • Bloqueurs de canaux calciques lents. Les antagonistes du calcium ont un effet bloquant sur les canaux lents de type L. En conséquence, la pénétration des ions calcium des espaces intercellulaires dans les cellules musculaires lisses du cœur et des vaisseaux sanguins est inhibée. L'expansion des artérioles, des artères coronaires et périphériques s'accompagne d'une diminution de la résistance vasculaire et de la pression artérielle.
  • Vasodilatateurs myotropes. Les principaux effets des agents antispasmodiques sont une diminution du tonus et une diminution de l'activité contractile des fibres musculaires lisses. L'expansion des vaisseaux périphériques se traduit cliniquement par une chute de la pression artérielle. Les vasodilatateurs sont efficaces pour mettre fin aux crises. Habituellement, les vasodilatateurs sont combinés avec des médicaments d'autres groupes.

Les diurétiques, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et les bloqueurs de l'ECA pour le traitement de l'hypertension gravidique ne sont pas recommandés. Un traitement médicamenteux complet de l’hypertension pendant la grossesse implique la nomination de vasodilatateurs périphériques, l’amélioration de la microcirculation dans le système placentaire, le métabolisme et la bioénergie placentaire, la biosynthèse des protéines.

La livraison naturelle est le mode de livraison préféré. Avec un bon contrôle de la tension artérielle, des antécédents obstétricaux favorables, un état de santé satisfaisant, la gestation sera prolongée jusqu'à la fin. Pendant le travail, la thérapie hypotensive se poursuit, une analgésie adéquate et une prévention de l'hypoxie fœtale sont fournies. Pour raccourcir la période d'expulsion, une périnéotomie est réalisée selon les indications ou une pince obstétricale est appliquée. Avec une réfraction thérapeutique élevée, la présence de complications organiques graves (crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, décollement de la rétine), une gestose sévère et compliquée, une aggravation de l'état de l'enfant, la naissance est réalisée à l'avance.

Pronostic et prévention

L’issue de la gestation dépend de la gravité du syndrome hypertensif, de l’état fonctionnel du complexe fœto-placentaire et des organes cibles, de l’efficacité du traitement antihypertenseur. Tenant compte de la gravité de la maladie, les spécialistes en obstétrique et en gynécologie identifient 3 degrés de risque de grossesse et d’accouchement. Dans l'hypertension légère avec les signes de l'effet hypotenseur de la gestation au cours du premier trimestre (groupe de risque I), le pronostic est favorable. Chez les femmes enceintes présentant une hypertension légère et modérée sans effet hypotenseur physiologique aux premiers stades (groupe de risque II), plus de 20% des gestations sont compliquées. Avec une hypertension modérée et sévère avec évolution maligne (groupe de risque III), plus de la moitié des femmes enceintes ont des complications, la probabilité d’avoir un bébé à terme diminue fortement, le risque de mortalité périnatale et maternelle augmente.

Pour prévenir l’hypertension, il est conseillé aux femmes qui envisagent une grossesse de réduire leur excès de poids, de traiter la pathologie somatique et endocrinienne détectée et d’éviter les situations stressantes. Les femmes enceintes souffrant d'hypertension sont considérées comme présentant un risque accru de suivi et de traitement spécialisé par un médecin généraliste, avec au moins deux ou trois examens au cours de la période de gestation.