Symptômes et traitement de la vraie polycythémie

. ou: érythrémie, maladie de Wakesa

La vraie polycythémie est une tumeur du système sanguin provenant du précurseur de la myélopoïèse (le précurseur de tous les globules sanguins, à l'exception des lymphocytes, est un type spécial de globules blancs (globules blancs)), qui conserve la capacité de se transformer en globules rouges matures (globules rouges), globules blancs et plaquettes ). La polycythémie vraie est une variante de la leucémie chronique (tumeurs de cellules sanguines matures ou presque matures avec l'emplacement initial de la tumeur dans la moelle osseuse) et la tumeur sanguine la plus bénigne (c'est-à-dire une tumeur de longue date à la fin des complications).

Symptômes de vraie polycythémie

Tous les symptômes de la polyglobulie vraie sont combinés en deux syndromes (un ensemble stable de symptômes unis par un seul développement).

• Syndrome pléthorique (de sang total - associé à une augmentation du remplissage sanguin des organes):
  • maux de tête;
  • des vertiges;
  • pressant, pressant la douleur dans la poitrine pendant l'effort;
  • lourdeur dans la tête;
  • érythrocyanose (rougeur de la peau avec une nuance bleuâtre);
  • "Yeux de lapin" (rougeur des yeux résultant de l'expansion de leurs vaisseaux sanguins);
  • lourdeur dans l'abdomen supérieur gauche en raison d'une rate élargie;
  • prurit, aggravé après des procédures à l'eau (se produit en raison d'une irritation des terminaisons nerveuses de la peau par les produits de décomposition des globules rouges - globules rouges);
  • augmentation de la pression artérielle, légèrement réduite à l'aide d'un traitement standard, mais réduite à l'aide d'un saignement (élimination d'une certaine quantité de sang à des fins thérapeutiques);
  • Erythromelalgia - Douleurs brûlantes aiguës au bout des doigts, diminuant après avoir pris des anticoagulants. Peut manifester une sorte d'œdème avec rougeur du tiers inférieur de la jambe ou du pied, accompagné d'une douleur aiguë.

• Syndrome myéloprolifératif (associé à une formation accrue de globules rouges (globules rouges), de plaquettes (plaquettes sanguines) et de globules blancs (globules blancs)):
  • douleur osseuse;
  • lourdeur dans le haut de l'abdomen à gauche en raison d'une rate élargie;
  • lourdeur dans la partie supérieure de l'abdomen à droite en raison d'une hypertrophie du foie;
  • faiblesse générale;
  • fatigue
  • fièvre.

Des formulaires

Il existe plusieurs étapes de la vraie polycythémie:

• Je - le stade initial.
  • Dure 5 ans ou plus.
  • Manifestations modérées du syndrome pléthorique (c'est-à-dire de sang total, associées à une augmentation de l'apport sanguin aux organes).
  • La rate n'est pas élargie.
  • En général, une analyse sanguine montre une augmentation modérée du nombre de globules rouges (globules rouges) dans la moelle osseuse - augmentation de la formation de globules rouges ou de tous les globules sanguins à l'exception des lymphocytes (une variante spéciale des globules blancs - globules blancs).
  • Les complications sont rares.
    
• II A est un stade polycythémique (c'est-à-dire avec une augmentation du nombre de globules sanguins).
  • Dure 5-15 ans.
  • Syndrome pléthorique prononcé, hypertrophie du foie et de la rate, thrombose (fermeture de la lumière du vaisseau avec thrombus - caillot de sang) des artères et des veines, saignements.
  • Une rate hypertrophiée est due à un remplissage sanguin accru et à la destruction d’un nombre accru de cellules sanguines.
  • Il n'y a pas de zones de croissance tumorale dans la rate.
  • Les saignements peuvent entraîner une carence en fer (un métal utilisé pour former de l'hémoglobine - une substance spéciale des globules rouges qui transporte l'oxygène).
  • En général, un test sanguin révèle une augmentation du nombre d'érythrocytes, de plaquettes (plaquettes), de leucocytes (à l'exception des lymphocytes).
  • Dans la moelle osseuse - augmentation de la formation de toutes les cellules sanguines, à l'exception des lymphocytes, apparaissent des modifications cicatricielles de la moelle osseuse.
    
• IIB - polycythémie avec métaplasie myéloïde de la rate (c'est-à-dire une augmentation du nombre de globules sanguins à l'exception des lymphocytes et l'apparition d'une croissance tumorale dans la rate) - une augmentation croissante du foie et de la rate.
  • Preuve de la croissance tumorale dans la rate - ponction (prélèvement d'un tissu à des fins de recherche) de la rate et examen histologique de la biopsie (prise à la ponction d'un morceau d'organe).
  • Thrombose, épuisement, saignement, etc. apparaissent dans le tableau clinique.
  • La thrombose est la plus grande menace aux stades II A et B.
  • En général, on observe une augmentation du contenu sanguin dans tous les globules sanguins, à l'exception des lymphocytes, des érythrocytes de différentes tailles et formes, ainsi que des globules sanguins immatures.
  • Dans la moelle osseuse - la croissance de changements cicatriciels.
    
• III - anémique (c’est-à-dire diminution du taux d’hémoglobine) - issue de la maladie.
  • Dans le sang augmente la diminution du nombre de globules rouges, plaquettes, leucocytes.
  • Augmentation prononcée du foie et de la rate.
  • Dans la moelle osseuse - modifications cicatricielles étendues et formation résiduelle de cellules sanguines.
  • Ce stade se développe 15 à 20 ans après le début de la maladie.
  • Souvent, une autre tumeur du sang se joint - une leucémie aiguë (une tumeur de cellules sanguines immatures) ou une leucémie chronique (une tumeur de cellules sanguines matures).

Raisons

Les causes de la maladie sont inconnues.

• Il n’existe pas de théorie unique expliquant la survenue d’une véritable polycythémie, à l’instar des autres hémoblastoses (tumeurs sanguines).
• La plus reconnue est actuellement une théorie virale génétique.
  • Selon elle, des virus spéciaux (15 types connus de tels virus) sont introduits dans le corps humain et, lorsqu'ils sont exposés à des facteurs prédisposants entraînant une dégradation de l'immunité, pénètrent dans des cellules immatures de la moelle osseuse ou des ganglions lymphatiques.
  • Ensuite, les cellules immatures des ganglions lymphatiques au lieu de la maturation commencent souvent à se diviser pour former de nouvelles cellules.
  • Le rôle de l'hérédité dans l'apparition de l'hémoblastose ne fait pas de doute, car ces maladies sont plus courantes dans certaines familles, ainsi que chez les personnes présentant une structure chromosomique altérée (porteurs d'informations héréditaires).

Facteurs prédisposants.

• Physique: rayonnements ionisants, irradiation aux rayons X (par exemple, en cas de violation des règles de sécurité dans les centrales nucléaires ou dans le traitement de tumeurs de la peau par irradiation aux rayons X).
• Produit chimique:
  • production - vernis, peintures, etc. (ils peuvent pénétrer dans le corps humain par la peau, par inhalation, ou provenir de la nourriture et de l'eau);
  • médicamenteux - utilisation à long terme de sels d'or (dans le traitement des maladies des articulations, de certains antibiotiques, etc.).

• Biologique:
  • les virus;
  • infections intestinales;
  • la tuberculose (une maladie infectieuse humaine et animale causée par un type particulier de microorganisme - les mycobactéries, qui affecte principalement les poumons, les os et les reins);
  • interventions chirurgicales;
  • souligne.

Un hématologue aidera au traitement de la maladie.

Diagnostics

• Analyse des antécédents de la maladie et des plaintes (quand (combien de temps) faiblesse générale, essoufflement, vertiges, douleur et lourdeur dans l'hypochondre gauche et droit, douleur au bout des doigts, rougeur des yeux, saignements et autres symptômes apparus, avec lesquels le patient associe leur survenue).
• Analyse de l'histoire de la vie. Que le patient soit atteint ou non de maladies chroniques, qu'il s'agisse de maladies héréditaires, de mauvaises habitudes, de médicaments qu'il a pris pendant longtemps, de tumeurs détectées ou de contacts avec des substances toxiques.
• Examen physique. Déterminé la couleur de la peau (éventuellement une rougeur avec une nuance bleuâtre, l'apparition d'hémorragies). À la palpation et à la percussion, on observe une hypertrophie du foie et de la rate. Le pouls peut être lent, la pression artérielle - augmentée.
• Test sanguin Une augmentation du nombre d'érythrocytes (globules rouges, norme de 4,0-5,5x10 9 g / l), du taux d'hémoglobine (un composé spécial à l'intérieur des érythrocytes qui transporte l'oxygène, la norme de 130-160 g / l) peut être déterminée. L'indicateur de couleur (rapport entre le taux d'hémoglobine multiplié par 3 et les trois premiers chiffres du nombre de globules rouges) reste normalement normal: normalement, cet indicateur est compris entre 0,86 et 1,05. Le nombre de leucocytes (globules blancs, norme de 4-9x10 9 g / l) peut être augmenté, normal ou réduit. Le nombre de plaquettes (plaquettes sanguines, dont la liaison assure la coagulation du sang) reste initialement normal, puis augmente et diminue à nouveau (la norme est de 150 à 400 x 10 9 g / l). La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR, valeur de laboratoire non spécifique, reflétant le rapport entre les variétés de protéines sanguines) diminue généralement.
• Analyse d'urine Réalisé pour identifier les comorbidités (maladies). Du sang peut apparaître dans les urines lors du développement d'une hémorragie rénale ou d'une hémorragie des voies urinaires.
• Analyse biochimique du sang. Le taux de cholestérol (substance ressemblant à une graisse), de glucose (glucide simple), de créatinine (produit de dégradation), d'acide urique (produit de dégradation du noyau cellulaire), d'électrolytes (potassium, sodium, calcium) est déterminé pour détecter des dommages concomitants aux organes. La polycythémie vraie se caractérise principalement par une augmentation des taux d'acide urique due à la décomposition d'un grand nombre de cellules sanguines.
• L'étude de la moelle osseuse obtenue par perforation (perçage avec extraction du contenu interne) de l'os, le plus souvent du sternum (os central de la face antérieure de la poitrine, à laquelle les côtes sont attachées). Il révèle la formation accrue de globules rouges, de plaquettes, de leucocytes (à l'exception des lymphocytes - un type particulier de leucocytes), ainsi que le développement de tissu cicatriciel dans la moelle osseuse.
• Une biopsie à la tréphine (une étude de la moelle osseuse en relation avec les tissus environnants) est réalisée lors de l'examen d'une colonne de moelle osseuse avec os et périoste, généralement à partir de l'os iliaque (le bassin de la personne la plus proche de la peau), à l'aide d'un trépan. Décrit le plus précisément l'état de la moelle osseuse.
• L'échographie (échographie) des organes internes évalue la taille du foie et de la rate, la structure de leur structure en ce qui concerne les lésions des cellules tumorales et la présence d'hémorragies.
• La tomodensitométrie en spirale (CT) est une méthode basée sur une série de rayons X à différentes profondeurs, ce qui vous permet d'obtenir une image précise des organes à l'étude et d'évaluer la prévalence du processus tumoral.
• L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une méthode basée sur l'alignement des chaînes d'eau lors de l'exposition au corps humain d'aimants puissants, ce qui vous permet d'obtenir une image précise des organes étudiés et d'estimer la prévalence du processus tumoral.
• La consultation avec un thérapeute est également possible.

Traitement de la polyglobulie vraie

• Saignée (hémoexfusion, phlébotomie) - prélèvement d’une certaine quantité de sang à des fins thérapeutiques. On prélève généralement 200 à 400 ml de sang et, à un âge avancé ou en cas de maladie cardiaque, 100 ml de sang à intervalles de 2 à 3 jours, généralement pendant 3 traitements. Une saignée est effectuée afin de normaliser le nombre de cellules sanguines et de réduire sa viscosité. La procédure ne peut pas être effectuée en présence d'une thrombose récente (fermeture de la lumière des vaisseaux sanguins avec des caillots sanguins). Avant le saignement, les médicaments prescrits qui améliorent la circulation sanguine et réduisent la coagulation du sang.
• Méthodes de traitement extracorporelles (méthodes de purification du sang hors du corps au moyen d'appareils spéciaux). L'érythrocytaphérèse est utilisée à partir de méthodes de traitement du matériel informatique - élimination de l'excès de globules rouges (globules rouges) et de plaquettes (plaquettes sanguines) de sang. Il est effectué à intervalles de 5 à 7 jours.
• Chimiothérapie (utilisation de médicaments préjudiciables aux cellules tumorales). Indications:
  • Étape II,
  • augmenter le nombre de toutes les cellules sanguines
  • complications des vaisseaux et des organes internes,
  • état grave du patient,
  • inefficacité et faible tolérance au saignement.

Il existe des régimes de chimiothérapie spéciaux. Lorsqu'une autre tumeur sanguine est attachée au stade III de la maladie, une chimiothérapie est effectuée sur la tumeur sanguine jointe, mais son efficacité est faible.

• Traitement symptomatique, c’est-à-dire le traitement des manifestations individuelles de la maladie.
  • Les antihypertenseurs (médicaments réduisant la pression artérielle) sont utilisés lorsque la pression artérielle augmente. La diminution de la pression liée à l'utilisation d'antihypertenseurs est moins importante qu'avec les saignements. Principalement utilisés des médicaments du groupe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), car ils ont également la capacité de protéger les organes internes et les vaisseaux sanguins.
  • Les médicaments antihistaminiques (antiallergiques) (réduisant la gravité des manifestations excessives des réactions de défense de l'organisme) sont utilisés pour réduire les démangeaisons de la peau.
  • Désagrégants - groupe de médicaments qui aggravent la coagulation du sang en raison de violations du collage des plaquettes (plaquettes).
  • Les anticoagulants (médicaments qui aggravent la coagulation du sang) sont utilisés pour réduire le risque de thrombose (fermeture de la lumière des vaisseaux sanguins présentant des caillots sanguins (caillots sanguins)).
  • Des médicaments hémostatiques (hémostatiques) sont utilisés pour le saignement.
  • Les médicaments diurétiques sont strictement interdits en raison du risque élevé de complications dues à un épaississement supplémentaire du sang.

• La radiothérapie (utilisation de rayonnements ionisants à des fins médicales) sur la région de la rate est réalisée au stade IIB, avec une augmentation marquée de la rate en raison de la croissance tumorale de celle-ci.
• La transfusion de composants sanguins est réalisée au stade III de la maladie, avec une diminution du contenu en cellules sanguines normales.
  • Transfusion de masse érythrocytaire (érythrocytes isolés du sang du donneur) pour des raisons de santé (c'est-à-dire s'il existe un risque pour la vie du patient). Deux conditions sont un patient souffrant d'anémie mortelle:
    • coma anémique (perte de conscience sans réaction aux stimuli externes en raison d'un apport insuffisant en oxygène au cerveau en raison d'une diminution importante ou en rapide évolution du nombre de globules rouges);
    • anémie grave (c’est-à-dire que le taux d’hémoglobine dans le sang est inférieur à 70 g / l, c’est-à-dire en grammes d’hémoglobine par litre de sang).
  • La transfusion de plaquettes est réalisée avec une réduction significative du nombre de plaquettes et des saignements.

Polycythémie

Polycythémie - hémoblastose chronique, qui repose sur la prolifération illimitée de tous les excroissances de la myélopoïèse, principalement les érythrocytes. Cliniquement, la polycythémie se manifeste par des symptômes cérébraux (lourdeur à la tête, vertiges, acouphènes), un syndrome thrombohémorragique (thrombose artérielle et veineuse, saignements), des troubles microcirculatoires (froideur des extrémités, érythromélalgie, hyperémie de la peau, peau, œdème de peau, œdème cutané, peau), Informations de diagnostic de base obtenues dans l'étude du sang périphérique et de la moelle osseuse. Pour le traitement de la polycythémie, appliquez une saignée, une érythrocytaphérèse, une chimiothérapie.

Polycythémie

La polycythémie (maladie de Vaisez, érythrémie, érythrocytose) est une maladie du groupe des leucémies chroniques, caractérisée par une production accrue de globules rouges, de plaquettes et de leucocytes, une augmentation du BCC et une splénomégalie. La maladie est une forme rare de leucémie: 4 à 5 nouveaux cas de polycythémie sur 1 million de personnes sont diagnostiqués chaque année. L'érythrémie se développe principalement chez les patients du groupe plus âgé (50 à 60 ans) et un peu plus souvent chez les hommes. La pertinence de la polycythémie est due au risque élevé de complications thrombotiques et hémorragiques, ainsi qu’à la probabilité de transformation en leucémie myéloblastique aiguë, érythromyélose et leucémie myéloïde chronique.

Causes de la polycythémie

Le développement de la polycythémie est précédé de changements mutationnels dans la cellule hématopoïétique de la tige polypotente, ce qui donne naissance aux trois lignées de cellules de la moelle osseuse. La mutation du gène de la tyrosine kinase JAK2 avec le remplacement de la valine par la phénylalanine en position 617 est le plus souvent détectée. Parfois, il existe une incidence familiale d'érythrémie chez les Juifs, par exemple, ce qui peut indiquer une corrélation génétique.

Avec la polycythémie dans la moelle osseuse, il existe 2 types de cellules progénitrices de l'hématopoïèse érythroïde: certaines d'entre elles se comportent de manière autonome, leur prolifération n'est pas régulée par l'érythropoïétine; d'autres, comme on pouvait s'y attendre, sont dépendants de l'érythropoïétine. On pense que la population autonome de cellules n'est rien de plus qu'un clone mutant - le substrat principal de la polycythémie.

Dans la pathogenèse de l'érythrémie, le rôle principal appartient à l'érythropoïèse accrue, qui entraîne une érythrocytose absolue, une altération des propriétés rhéologiques et coagulantes du sang, une métaplasie myéloïde de la rate et du foie. Une viscosité sanguine élevée provoque une tendance à la thrombose vasculaire et à des lésions des tissus hypoxiques, tandis que l'hypervolémie entraîne un apport sanguin accru aux organes internes. À la fin de la polycythémie, on observe une hémorragie sanguine et une myélofibrose.

Classification de la polycythémie

En hématologie, il existe 2 formes de polycythémie, vraie et relative. La polycythémie relative se développe avec un niveau normal de globules rouges et une diminution du volume plasmatique. Cette condition est appelée stress ou fausse polycythémie et n'est pas prise en compte dans cet article.

La polycythémie vraie (érythrémie) peut être d'origine primaire ou secondaire. La forme principale est une maladie myéloproliférative indépendante, qui repose sur la défaite du germe myéloïde hémopoïétique. La polycythémie secondaire se développe généralement avec une activité croissante de l'érythropoïétine; Cette affection est une réaction compensatoire à l'hypoxie générale et peut survenir dans les pathologies pulmonaires chroniques, les malformations cardiaques "bleues", les tumeurs surrénaliennes, les hémoglobinopathies, l'élévation ou le tabagisme, etc.

La vraie polycythémie dans son développement passe par 3 étapes: initiale, dépliée et terminale.

Stade I (initial, avec facultés affaiblies) - dure environ 5 ans; asymptomatique ou avec des manifestations cliniques minimes. Il se caractérise par une hypervolémie modérée, une petite érythrocytose; la taille de la rate est normale.

L'étape II (érythrémique, non pliée) est divisée en deux sous-étapes:

• IA - sans transformation myéloïde de la rate. Érythrocytose, thrombocytose, parfois pancytose; selon le myélogramme, hyperplasie de tous les germes hémopoïétiques, prononcée mégacaryocytose. La durée du stade développé de l'érythrémie est de 10 à 20 ans.
• IIB - avec la présence d'une métaplasie myéloïde de la rate. L'hypervolémie, l'hépato-et la splénomégalie sont exprimés; dans le sang périphérique - pancytosis.

Stade III (anémique, post-érythrémique, terminal). L'anémie, la thrombocytopénie, la leucopénie, la transformation myéloïde du foie et de la rate, la myélofibrose secondaire sont caractéristiques. Résultats possibles de la polycythémie dans une autre hémoblastose.

Symptômes de polycythémie

L'érythrémie se développe longtemps, progressivement et peut être détectée par hasard lors d'un test sanguin. Les premiers symptômes, tels que lourdeur à la tête, acouphènes, vertiges, vision floue, frilosité des membres, trouble du sommeil, etc., sont souvent «amortis» par la vieillesse ou des maladies concomitantes.

La polycythémie se caractérise par le développement du syndrome pléthorique provoqué par le pancytosis et par une augmentation du nombre de CBC. Les signes de pléthore sont la télangiectasie, la couleur rouge cerise de la peau (particulièrement le visage, le cou, les mains et les autres zones ouvertes) et les muqueuses (lèvres, langue), une hyperhémie sclérale. Le symptôme typique de Kuperman est le symptôme diagnostique: la couleur du palais dur reste normale et le voile du palais acquiert une teinte cyanotique stagnante.

Un autre symptôme distinctif de la polycythémie est le prurit, aggravé après des procédures à l'eau et d'une nature parfois insupportable. L'érythromélalgie, sensation de brûlure douloureuse au bout des doigts, accompagnée de leur hyperhémie, fait également partie des manifestations spécifiques de la polycythémie.

Au stade avancé de l'érythrémie, des migraines atroce, des douleurs osseuses, des cardialgies et une hypertension artérielle peuvent survenir. 80% des patients présentent une splénomégalie modérée ou grave; le foie grossit plus rarement. De nombreux patients atteints de polycythémie remarquent une augmentation du saignement des gencives, l'apparition d'ecchymoses sur la peau, un saignement prolongé après l'extraction des dents.

L'érythropoïèse inefficace de la polycythémie a pour conséquence une augmentation de la synthèse de l'acide urique et une altération du métabolisme de la purine. Ceci trouve son expression clinique dans le développement de la diathèse dite d'urate - goutte, urolithiase et colique rénale.

Les ulcères trophiques des ulcères de la jambe, de l'estomac et du duodénum résultent d'une microthrombose et de troubles trophiques et des muqueuses. Les complications sous forme de thrombose vasculaire des veines profondes, des vaisseaux mésentériques, des veines porte, des artères cérébrales et coronaires sont les plus fréquentes dans les cliniques de polycythémie. Les complications thrombotiques (EP, AVC ischémique, infarctus du myocarde) sont les principales causes de décès des patients atteints de polycythémie. Cependant, avec la thrombose, les patients atteints de polycythémie sont sujets au syndrome hémorragique avec développement de saignements spontanés de localisation très différente (gingivale, nasale, œsophagienne, gastro-intestinale, etc.).

Diagnostic de la polycythémie

Les modifications hématologiques caractérisant la polycythémie sont déterminantes lors du diagnostic. Érythrocytose (jusqu'à 6,5-7,5 x 10 12 / l), élévation de l'hémoglobine (jusqu'à 180-240 g / l), leucocytose (plus de 12 x 10 9 / l), thrombocytose (plus de 400 x 10 9 / l) sont détectés lors de tests sanguins. La morphologie des érythrocytes, en règle générale, n'est pas modifiée; avec une hémorragie accrue peut être détectée une microcytose. Une confirmation fiable de l’érythrémie est une augmentation de la masse des globules rouges en circulation de plus de 32 à 36 ml / kg.

Pour l'étude de la moelle osseuse dans la polycythémie, il est plus instructif d'effectuer une trépanobiopsie plutôt qu'une ponction sternale. L'examen histologique de la biopsie montre une panméliose (hyperplasie de tous les germes hémopoïétiques), à un stade avancé de la myélofibrose secondaire à la polycythémie.

Des tests de laboratoire et des examens instrumentaux supplémentaires sont effectués pour évaluer le risque de développer des complications de l'érythrémie - tests fonctionnels du foie, analyse d'urine, échographie des reins, échographie des veines des extrémités, échoCG, échographie des vaisseaux de la tête et du cou, FGDS, etc. Si vous êtes menacé de troubles thrombo-hémorragiques et métaboliques, vous devez consulter spécialistes étroits: neurologue, cardiologue, gastro-entérologue, urologue.

Traitement et pronostic de la polycythémie

Afin de normaliser le volume de CBC et de réduire le risque de complications thrombotiques, la saignée est la première mesure. Les exfusions sanguines sont effectuées dans un volume de 200-500 ml 2 à 3 fois par semaine, puis le volume sanguin prélevé est reconstitué avec une solution saline ou de la réopolyglucine. Le résultat de saignements fréquents peut être le développement d'une anémie ferriprive. Les saignements avec polycythémie peuvent être remplacés avec succès par une thérapie par les globules rouges, qui permet d'extraire uniquement la masse de globules rouges de la circulation sanguine, en renvoyant le plasma.

En cas de modifications cliniques et hématologiques prononcées, le développement de complications vasculaires et viscérales a recours à un traitement mielodépressif par cytostatiques (busulfan, mitobronitol, cyclophosphamide, etc.). Parfois, thérapie avec du phosphore radioactif. Pour normaliser l'état global du sang, l'héparine, l'acide acétylsalicylique et le dipyridamole sont administrés sous le contrôle d'un coagulogramme; pour les hémorragies, les transfusions de plaquettes sont indiquées; dans la diathèse de l'urate, l'allopurinol.

Le cours d'eritremii est progressif; la maladie n'est pas sujette aux rémissions spontanées et au rétablissement spontané. Les patients à vie sont obligés d'être sous la surveillance d'un hématologue, de suivre des cours de traitement par hémoexfusion. Avec la polycythémie, le risque de complications thromboemboliques et hémorragiques est élevé. La fréquence de transformation de la polycythémie en leucémie est de 1% chez les patients n'ayant pas subi de traitement de chimiothérapie et de 11 à 15% chez les patients recevant un traitement cytotoxique.

Vraie polycythémie

La polycythémie vraie (érythrémie, maladie de Vacaise ou polycythémie primitive) est une maladie maligne progressive du groupe des leucémies, associée à une hyperplasie des éléments cellulaires de la moelle osseuse (myéloprolifération). Le processus pathologique affecte principalement la pousse érythroblastique et par conséquent, un excès de globules rouges est détecté dans le sang. Une augmentation du nombre de leucocytes et de plaquettes neutrophiles est également observée.

Le contenu

Un nombre accru de globules rouges augmente la viscosité du sang, augmente sa masse, ralentit le flux sanguin dans les vaisseaux et provoque la formation de caillots sanguins. En conséquence, les patients développent des troubles circulatoires et une hypoxie.

Informations générales

La polycythémie vraie a été décrite pour la première fois en 1892 par un thérapeute et cardiologue français, Vaquez. Vaquez a suggéré que l'hépatosplénomégalie et l'érythrocytose, apparues chez son patient, résultaient d'une prolifération accrue de cellules hématopoïétiques et d'une érythrémie isolée sous une forme nosologique distincte.

En 1903, V. Osler utilisait le terme «maladie de Vaisez» pour décrire les patients atteints de splénomégalie (hypertrophie de la rate) et d'érythrocytose prononcée et donnait une description détaillée de la maladie.

Turk (W. Turk) dans les années 1902-1904 a suggéré que le trouble hématopoïétique de cette maladie était de nature hyperplasique et a appelé cette maladie l'érythrémie par analogie avec la leucémie.

La nature néoplasique clonale de la myéloprolifération, qui est observée dans la polycythémie, a été prouvée en 1980 par Fialkov (P. J. Fialkov). Il a découvert dans les érythrocytes, les granulocytes et les plaquettes un type de l'enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase. De plus, les deux types de cette enzyme ont été détectés dans les lymphocytes de deux patients hétérozygotes pour cette enzyme. Grâce aux recherches de Fialkov, il est devenu évident que la cible du processus néoplasique est la cellule précurseur de la myélopoïèse.

En 1980, un certain nombre de chercheurs ont réussi à séparer le clone néoplasique des cellules normales. Il a été prouvé expérimentalement que la polycythémie produit une population de précurseurs commis sur les érythroïdes qui sont pathologiquement sensibles à une quantité, même minime, d'érythropoïétine (une hormone du rein). Selon les scientifiques, cela contribue à la formation accrue de globules rouges dans la vraie polycythémie.

En 1981, L. D. Sidorov et ses coauteurs ont mené des études permettant de détecter des modifications qualitatives et quantitatives du niveau d'hémostase plaquettaire, qui jouent un rôle majeur dans le développement de complications hémorragiques et thrombotiques dans la polycythémie.

La vraie polycythémie se produit principalement chez les personnes âgées, mais peut également être observée chez les jeunes et les enfants. Chez les jeunes, la maladie est plus grave. L'âge moyen des patients varie de 50 à 70 ans. L'âge moyen des premiers malades augmente progressivement (44 ans en 1912 et 60 ans en 1964). Le nombre de patients âgés de moins de 40 ans est d'environ 5% et une érythrémie chez les enfants et les patients âgés de moins de 20 ans est détectée dans 0,1% de tous les cas de la maladie.

L'érythrémie est un peu moins fréquente chez les femmes que chez les hommes (1: 1,2-1,5).

Il s'agit de la maladie la plus courante dans le groupe des maladies myéloprolifératives chroniques. C'est assez rare - selon différentes sources, de 5 à 29 cas pour 100 000 habitants.

Il existe des données isolées sur l'influence des facteurs raciaux (supérieure à la moyenne chez les juifs et inférieure à la moyenne chez les membres de la race négroïde), mais cette hypothèse n'a pas encore été confirmée.

Des formulaires

La vraie polycythémie est divisée en:

• Primaire (pas une conséquence d'autres maladies).
• Secondaire. Il peut être déclenché par une maladie pulmonaire chronique, une hydronéphrose, la présence de tumeurs (fibrome utérin, etc.), la présence d'hémoglobines anormales et d'autres facteurs associés à l'hypoxie tissulaire.

L'augmentation absolue de la masse des érythrocytes est observée chez tous les patients, mais seulement dans 2/3, le nombre de leucocytes et de plaquettes augmente également.

Causes de développement

Les causes de la vraie polycythémie ne sont pas définitivement établies. À l'heure actuelle, il n'existe pas de théorie unique pouvant expliquer l'apparition d'une hémoblastose (tumeurs sanguines) à laquelle appartient la maladie.

Sur la base d'observations épidémiologiques, une théorie a été avancée sur le lien entre l'érythrémie et la transformation des cellules souches, qui se produit sous l'influence de mutations géniques.

Il a été établi que la majorité des patients présentaient une mutation de l'enzyme Janus kinase tyrosine kinase synthétisée dans le foie, impliquée dans la transcription de divers gènes par phosphorylation de nombreuses tyrosines dans la partie cytoplasmique des récepteurs.

La mutation la plus fréquente découverte en 2005 est la mutation de l'exon 14 JAK2V617F (détectée dans 96% des cas). Dans 2% des cas, la mutation affecte 12 exons du gène JAK2.

Les patients atteints de polyglobulie vraie montrent également:

• Dans certains cas, des mutations dans le gène du récepteur de la thrombopoïétine MPL. Ces mutations sont d'origine secondaire et ne sont pas strictement spécifiques à cette maladie. Identifié chez les personnes âgées (principalement chez les femmes) présentant de faibles taux d'hémoglobine et de plaquettes.
• Perte de la fonction du gène LNK de la protéine SH2B3, ce qui réduit l'activité du gène JAK2.

Les patients âgés avec une charge allélique élevée en JAK2V617F se caractérisent par des taux d'hémoglobine élevés, une leucocytose et une thrombocytopénie.

Lorsque le gène JAK2 mute dans l'exon 12, l'érythrémie est accompagnée d'un taux sérique sous-normal de l'hormone érythropoïétine. Les patients porteurs de cette mutation se distinguent par leur plus jeune âge.
Dans les cas de polycythémie vraie, les mutations TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A et autres sont également souvent détectées, mais leur signification pathogénique n’a pas encore été étudiée.

Les différences de survie des patients présentant différents types de mutations n'ont pas été détectées.

À la suite de troubles génétiques moléculaires, il se produit une activation de la voie de signalisation JAK-STAT, qui se manifeste par la prolifération (production cellulaire) du germe myéloïde. Cela augmente la prolifération et l'augmentation du nombre de globules rouges dans le sang périphérique (il est également possible d'augmenter le nombre de leucocytes et de plaquettes).

Les mutations identifiées sont héritées de manière autosomique récessive.

Il existe également une hypothèse selon laquelle les virus peuvent être à l'origine d'érythrémies (15 types de virus ont été identifiés), lesquels, en présence de facteurs prédisposants et d'un affaiblissement du système immunitaire, pénètrent dans les cellules immatures de la moelle osseuse ou des ganglions lymphatiques. Au lieu de la maturation, les cellules infectées par le virus commencent à se diviser activement, amorçant ainsi le processus pathologique.

Les facteurs qui déclenchent la maladie comprennent:

• Rayons X, rayonnements ionisants;
• peintures, vernis et autres substances toxiques qui pénètrent dans le corps humain;
• utilisation thérapeutique à long terme de certains médicaments (sels d'or dans la polyarthrite rhumatoïde, etc.);
• infections virales et intestinales, tuberculose;
• interventions chirurgicales;
• situations stressantes.

L'érythrémie secondaire se développe sous l'influence de facteurs favorables avec:

• forte affinité innée de l'hémoglobine pour l'oxygène;
• faibles niveaux de 2,3-diphosphoglycerate;
• production autonome d'érythropoïétine;
• hypoxémie artérielle de nature physiologique et pathologique (malformations cardiaques «bleues», tabagisme, adaptation aux conditions de haute montagne et maladies pulmonaires chroniques);
• maladies du rein (lésions kystiques, hydronéphrose, sténose de l'artère rénale et maladies diffuses du parenchyme rénal);
• la présence de tumeurs (éventuellement effet de carcinome bronchique, hémangioblastome cérébelleux, fibrome utérin);
• maladies endocriniennes associées aux tumeurs surrénales;
• maladies du foie (cirrhose, hépatite, hépatome, syndrome de Budd-Chiari);
• tuberculose.

Pathogenèse

La pathogénie de la polyglobulie vraie est associée à une altération de la formation du sang (hématopoïèse) au niveau de la cellule progénitrice. Hémopoïèse acquiert une prolifération illimitée de la cellule progénitrice, caractéristique d'une tumeur, dont les descendants forment un phénotype spécialisé dans tous les germes hémopoïétiques.

La polycythémie vraie est caractérisée par la formation de colonies érythroïdes en l'absence d'érythropoïétine exogène (l'apparition de colonies endogènes indépendantes de l'érythropoïétine est un signe qui distingue l'érythrémie de l'érythrocytose secondaire).

La formation de colonies érythroïdes indique une violation du processus de mise en œuvre des signaux de régulation que la cellule myéloïde reçoit de l'environnement externe.

La pathogénie de la vraie polycythémie repose sur des défauts dans les gènes codant pour les protéines, responsables du maintien de la myélopoïèse dans les limites de la norme.

La diminution de la concentration d'oxygène dans le sang provoque la réaction des cellules rénales interstitielles, synthétisant l'érythropoïétine. Le processus se déroulant dans les cellules interstitielles concerne le travail de nombreux gènes. La régulation principale de ce processus est réalisée en utilisant le facteur 1 (HIF-1), qui est une protéine hétérodimère constituée de deux sous-unités (HIF-1alpha et HIF-1beta).

Si la concentration en oxygène dans le sang se situe dans la plage normale, les résidus de proline (un acide aminé hétérocyclique d'une molécule HIF-1 librement existante) sont hydroxylés par l'influence de l'enzyme régulatrice PHD2 (capteur d'oxygène moléculaire). En raison de l'hydroxylation, la sous-unité HIF-1 acquiert la capacité de se lier à la protéine VHL, ce qui permet de prévenir les tumeurs.

La protéine VHL forme un complexe avec un certain nombre de protéines E3-ubiquitine-ligase qui, après la formation de liaisons covalentes avec d'autres protéines, sont envoyées au protéasome et y sont détruites.

Pendant l'hypoxie, l'hydroxylation de la molécule HIF-1 ne se produit pas, les sous-unités de cette protéine se combinent pour former la protéine hétérodimère HIF-1, qui se déplace du cytoplasme au noyau. Une protéine qui est entrée dans le noyau se lie dans les régions promotrices de gènes avec des séquences d’ADN spécifiques (la conversion de gènes en protéine ou en ARN est induite par une hypoxie). À la suite de ces transformations, l'érythropoïétine est sécrétée par les cellules interstitielles des reins dans le sang.

Les cellules précurseurs de la myélopoïèse, programme génétique qui y est défini, sont réalisées grâce à l'effet stimulant des cytokines (ces petites molécules de contrôle peptidiques (signal) se lient aux récepteurs correspondants situés à la surface des cellules précurseurs).

Lorsque l'érythropoïétine se lie au récepteur EPO-R de l'érythropoïétine, une dimérisation de ce récepteur se produit, ce qui active la kinase Jak2 associée aux domaines intracellulaires de l'EPO-R Jak2.

La kinase Jak2 est responsable de la signalisation de l'érythropoïétine, de la thrombopoïétine et du G-CSF (facteur stimulant la formation de colonies de granulocytes).

En raison de l'activation de la kinase Jak2, il se produit une phospholation d'un certain nombre de protéines cibles cytoplasmiques, qui incluent les protéines adaptatrices de la famille STAT.

L'érythrémie a été détectée chez 30% des patients présentant une activation constitutive du gène STAT3.

En outre, dans l'érythrémie, dans certains cas, un niveau d'expression réduit du récepteur de la thrombopoïétine MPL, qui est de nature compensatoire, est détecté. La réduction de l'expression des MPL est secondaire et est causée par un défaut génétique responsable du développement d'une véritable polycythémie.

La diminution de la dégradation et l'augmentation du niveau du facteur HIF-1 sont causées par des défauts du gène VHL (par exemple, la population de la Tchouvachie est caractérisée par une mutation homozygote 598> T de ce gène).

Une véritable polycythémie peut être causée par des anomalies du chromosome 9, mais le plus souvent, il s’agit d’une délétion du bras long du chromosome 20.

En 2005, une mutation ponctuelle de l'exon 14 du gène Jak2 kinase (mutation JAK2V617F) a été détectée, ce qui provoque le remplacement de l'acide aminé valine par la phénylalanine dans le domaine pseudokinase JH2 de la protéine JAK2 en position 617.

La mutation JAK2V617F dans les cellules progénitrices hématopoïétiques de l'érythrémie est présentée sous forme homozygote (la recombinaison mitotique et la duplication de l'allèle mutant affectent la formation de la forme homozygote).

Lorsque JAK2V617F et STAT5 sont actifs, le niveau d'espèces réactives de l'oxygène augmente, entraînant une transition du cycle cellulaire de la phase Gl vers la forme S. La protéine adaptatrice STAT5 et les formes réactives de l'oxygène transmettent le signal de régulation de JAK2V617F aux gènes de la cycline D2 et p27kip, ce qui provoque une transition accélérée du cycle cellulaire Les phases G1 dans S. En conséquence, la prolifération des cellules érythroïdes, qui portent la forme mutante du gène JAK2, est renforcée.

Chez les patients JAK2V617F positifs, cette mutation est détectée dans les cellules myéloïdes, les lymphocytes B et T et les cellules tueuses naturelles, ce qui prouve l'avantage des cellules défectueuses en matière de prolifération par rapport à la norme.

Dans la plupart des cas, la véritable polycythémie est caractérisée par un ratio assez faible d'allèles normaux et mutants dans les cellules myéloïdes matures et les précurseurs précoces. En présence de dominance clonale chez les patients, un tableau clinique plus sévère est observé par rapport aux patients ne présentant pas ce défaut.

Les symptômes

Les symptômes de polyglobulie vraie sont associés à une production excessive de globules rouges, ce qui augmente la viscosité du sang. Chez la plupart des patients, le nombre de plaquettes à l'origine de la thrombose vasculaire augmente également.

La maladie se développe très lentement et au stade initial est asymptomatique.
Dans les stades ultérieurs, une vraie polycythémie se produit:

• Syndrome pléthorique, associé à une augmentation de l'apport sanguin aux organes;
• syndrome myéloprolifératif, qui se produit avec la formation accrue de globules rouges, plaquettes et leucocytes.

Le syndrome pléthorique est accompagné de:

• Maux de tête
• Sensation de lourdeur dans la tête;
• Vertige.
• Les attaques de pression, la douleur pressante derrière le sternum, qui se produit pendant l'effort physique.
• Erythrocyanose (rougissement de la peau, teinte cerise et teinte bleutée de la langue et des lèvres).
• Les yeux rouges, ce qui se produit à la suite de l'expansion de leurs vaisseaux.
• Une sensation de lourdeur dans la partie supérieure de l'abdomen (à gauche), qui résulte d'une rate élargie.
• Démangeaisons cutanées chez 40% des patients (symptôme spécifique de la maladie). Augmente après le traitement à l'eau et résulte d'une irritation des terminaisons nerveuses avec les produits de désintégration érythrocytaire.
• Augmentation de la pression artérielle, qui est bien réduite avec les saignements et diminue légèrement avec le traitement standard.
• Erythromelalgia (douleur brûlante aiguë au bout des doigts, réduite par la prise de médicaments anticoagulants, ou gonflement douloureux et rougeur du pied ou du tiers inférieur de la jambe).

Le syndrome myéloprolifératif se manifeste:

• douleur dans les os plats et douleur dans les articulations;
• sensation de lourdeur dans la partie supérieure droite de l'abdomen à la suite d'une hypertrophie du foie;
• faiblesse générale et fatigue accrue;
• fièvre.

Il existe également des varices, particulièrement visibles dans le cou, un symptôme de Kuperman (changement de couleur du palais mou au cours de la coloration normale du palais), un ulcère duodénal et, dans certains cas, de l'estomac, des saignements des gencives et de l'œsophage, une augmentation du taux d'acide urique. Le développement de l'insuffisance cardiaque et de la cardiosclérose est possible.

Stade de la maladie

Trois stades de développement sont caractéristiques de la vraie polycythémie:

• La première, je mets en scène, dure environ 5 ans (une période plus longue est possible). Elle se caractérise par des manifestations modérées du syndrome pléthorique, la taille de la rate ne dépassant pas la norme. Un test sanguin général révèle une augmentation modérée du nombre de globules rouges et une augmentation de la formation de globules rouges dans la moelle osseuse (il est également possible d'augmenter le nombre de globules sanguins, à l'exception des lymphocytes). À ce stade, les complications ne se produisent pratiquement pas.
• Le deuxième stade, qui peut être polycythémique (II A) et polycythémique avec métaplasie myéloïde de la rate (II B). La forme II A, d’une durée de 5 à 15 ans, est accompagnée d’un syndrome pléthorique prononcé, d’une hypertrophie du foie et de la rate, de la présence d’une thrombose et d’un saignement. La croissance tumorale dans la rate n'est pas détectée. Une carence en fer est possible en raison de saignements fréquents. La numération globulaire complète révèle une augmentation du nombre de globules rouges, de plaquettes et de leucocytes. Des changements de cicatrice sont observés dans la moelle osseuse. La forme II B se caractérise par une hypertrophie progressive du foie et de la rate, par la présence d'une croissance tumorale dans la rate, par une thrombose, par un épuisement général et par un saignement. Une numération globulaire complète peut détecter une augmentation du nombre de toutes les cellules sanguines, à l'exception des lymphocytes. Les globules rouges acquièrent des tailles et des formes différentes et des globules sanguins immatures apparaissent. Les modifications cicatricielles dans la moelle osseuse augmentent progressivement.
• Le stade anémique III, qui se développe 15 à 20 ans après le début de la maladie, s'accompagne d'une augmentation marquée du foie et de la rate, de modifications cicatricielles étendues de la moelle osseuse, de troubles circulatoires, d'une diminution du nombre de globules rouges, de plaquettes et de leucocytes. La transformation en leucémie aiguë ou chronique est possible.

Diagnostics

L'érythrémie est diagnostiquée sur la base de:

• Analyse des plaintes, anamnèse de la maladie et antécédents familiaux, au cours de laquelle le médecin spécifie la date d'apparition des symptômes de la maladie, les maladies chroniques dont souffre le patient, s'il y a eu contact avec des substances toxiques, etc.
• Examen physique des données, qui attire l'attention sur la couleur de la peau. Au cours du processus de palpation et à l’aide de percussions (tapotement), la taille du foie et de la rate sont déterminées, ainsi que le pouls et la pression artérielle (on peut l’élever).
• Un test sanguin, dans lequel le nombre d'érythrocytes est déterminé (une norme de 4,0-5,5 x 109 g / l), des leucocytes (peuvent être normaux, élevés ou réduits), des plaquettes (initialement ne dévie pas de la norme, puis une augmentation du niveau est observée, puis ), niveau d'hémoglobine, indicateur de couleur (la norme est généralement détectée - 0,86-1,05). La vitesse de sédimentation des érythrocytes est réduite dans la plupart des cas.
• L'analyse d'urine, qui permet d'identifier des maladies concomitantes ou la présence de saignements rénaux.
• L'analyse biochimique du sang, qui permet de détecter un taux élevé d'acide urique caractéristique de nombreux cas de la maladie. Le niveau de cholestérol, de glucose, etc. est également déterminé pour identifier une maladie concomitante des dommages aux organes
• Les données de l’étude sur la moelle osseuse, réalisée à l’aide de la ponction au sternum, permettent d’identifier la formation accrue de globules rouges, de plaquettes et de leucocytes, ainsi que la formation de tissu cicatriciel dans la moelle osseuse.
• La trépanobiopsie de données, qui reflète le mieux l'état de la moelle osseuse. Pour les recherches utilisant un trépan de l'instrument spécial de l'aile de l'Ilium, une colonne de moelle osseuse est prélevée avec l'os et le périoste.

Un coagulogramme, des études du métabolisme du fer et des taux sériques d'érythropoïétine sont également réalisés.

L'érythrémie chronique étant accompagnée d'une augmentation du foie et de la rate, une échographie des organes internes est réalisée. Avec l'aide de l'échographie, des hémorragies sont également détectées.

Pour évaluer la prévalence du processus tumoral, un scanner (tomodensitométrie en spirale) et une IRM (imagerie par résonance magnétique) sont effectués.

Pour identifier les anomalies génétiques, une étude génétique moléculaire du sang périphérique est réalisée.

Traitement

Le traitement de la polycythémie vraie a pour objectif:

• prévention et traitement des complications thrombohémorragiques;
• élimination des symptômes de la maladie;
• réduire le risque de complications et le développement de la leucémie aiguë.

L'érythrémie est traitée avec:

• Saignée, dans laquelle, pour réduire la viscosité du sang, on prélève 200 à 400 ml de sang chez les jeunes et 100 ml de sang en cas de maladies coronariennes concomitantes ou chez les personnes âgées. Le cours se compose de 3 procédures, qui sont effectuées avec un intervalle de 2-3 jours. Avant la procédure, le patient prend des médicaments qui réduisent la coagulation du sang. La saignée n'est pas effectuée en présence d'une thrombose récente.
• Méthodes de traitement du matériel (érythrocytaphérèse), qui permettent d'éliminer l'excès de globules rouges et de plaquettes. La procédure est effectuée à des intervalles de 5-7 jours.
• La chimiothérapie, utilisée au stade II B, en cas d'augmentation du nombre de globules sanguins, de tolérance réduite aux saignements ou de présence de complications au niveau des organes ou des vaisseaux internes. La chimiothérapie est effectuée selon un régime spécial.
• Thérapie symptomatique, y compris les médicaments antihypertenseurs avec une pression artérielle élevée (les inhibiteurs de l'ECA sont généralement prescrits), les antihistaminiques pour réduire le prurit, les désagrégants qui réduisent la coagulation du sang, les médicaments hémostatiques pour le saignement.

Les anticoagulants sont utilisés pour prévenir la thrombose (l'acide acétylsalicylique est généralement prescrit à raison de 40 à 325 mg / jour).

La nutrition pour l'érythrémie doit répondre aux exigences du tableau de traitement selon Pevzner No. 6 (la quantité d'aliments protéinés est réduite, les fruits et légumes rouges et les aliments contenant des colorants sont exclus).