Saignements gastro-intestinaux. Causes, symptômes et signes (vomissements, selles avec du sang), diagnostic, premiers secours en cas de saignement.

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Les saignements gastro-intestinaux sont une complication de diverses maladies, dont une caractéristique commune est un saignement dans la cavité du tube digestif, entraînant une insuffisance du volume sanguin circulant. Les saignements du tractus gastro-intestinal (TIG) sont un symptôme redoutable qui nécessite un diagnostic urgent et des mesures thérapeutiques.

• Les hommes âgés de 45 à 60 ans souffrent le plus souvent de ce type de saignement.
• 9% des patients admis aux urgences dans le service de chirurgie sont des patients présentant un saignement gastro-intestinal.
• Aux États-Unis, plus de 300 000 patients présentant des saignements similaires se rendent chaque année dans des établissements médicaux.
• En Europe, 100 personnes en moyenne sur 100 000 font appel à un médecin pour des saignements gastro-intestinaux.
• Il existe environ 200 causes possibles de saignements gastro-intestinaux. Cependant, plus de la moitié des saignements sont causés par un ulcère peptique.

Sources de saignement:

• Estomac plus de 50% de tous les saignements du tractus gastro-intestinal
• Duodénum jusqu'à 30% des saignements
• Côlon et rectum environ 10%
• Oesophage jusqu'à 5%
• Intestin grêle jusqu'à 1%

Les principaux mécanismes de saignement

• Violation de l'intégrité du vaisseau dans la paroi du tube digestif;
• La pénétration du sang à travers la paroi vasculaire avec une augmentation de leur perméabilité;
• Violation de la coagulation du sang.

Types de saignements gastro-intestinaux

1. Aiguë et chronique

• Les saignements aigus peuvent être abondants (volume) et petits. Les maladies abondantes aiguës apparaissent rapidement comme un schéma caractéristique des symptômes et provoquent une affection grave pendant plusieurs heures ou dizaines de minutes. Petit saignement, a progressivement manifesté des symptômes d'augmentation de l'anémie ferriprive.
• Les saignements chroniques sont plus susceptibles de présenter des symptômes d'anémie, récidivante et prolongée pendant un temps considérable.

1. Saignement de la partie supérieure du tube digestif et saignement de la partie inférieure

• Saignements de la partie supérieure (œsophage, estomac, duodénum)
• Saignement de la partie inférieure (petit, grand, rectum).

La limite entre les sections supérieure et inférieure est le ligament de Treitz (le ligament qui soutient le duodénum).

Causes de saignement (le plus fréquent)

I. Maladies de l'appareil digestif:

A. Lésions ulcéreuses du tube digestif (55-87%)
1. Maladies de l'œsophage:

• Oesophagite chronique

• Reflux gastro-oesophagien

2. Ulcère peptique de l'estomac et / ou du duodénum
3. ulcères aigus du tube digestif:

• Médicaments (après un long médicament: hormones glucocorticoïdes, salicylés, anti-inflammatoires non stéroïdiens, réserpine, etc.)
• Stressant (causé par diverses blessures graves telles que: traumatisme mécanique, brûlure de brûlure, infarctus du myocarde, sepsie, etc. ou surmenage émotionnel, après une lésion cérébrale traumatique, une neurochirurgie, etc.).
• Système endocrinien (syndrome de Zollinger-Ellison, diminution de la fonction parathyroïdienne)
• Sur le fond des maladies des organes internes (foie, pancréas)

4. Ulcères de composés gastro-intestinaux après des opérations précédentes
5. gastrite hémorragique érosive
6. lésions du côlon:

• Colite ulcéreuse
• La maladie de Crohn

B. Lésions non ulcéreuses du tractus gastro-intestinal (15 à 44%):
1. Varices de l'œsophage et de l'estomac (généralement dans le contexte d'une cirrhose du foie et d'une augmentation de la pression dans le système portail).
2. Tumeurs du tube digestif:

• Bénigne (lipomes, polypes, léiomyomes, neuromes, etc.);
• Malin (cancer, carcinoïde, sarcome);

3. Syndrome de Mallory-Weiss
4. Diverticules du tractus gastro-intestinal
5. Rectum fissures
6. hémorroïdes

Ii. Maladies de divers organes et systèmes

1. Troubles sanguins:
   • Hémophilie
   • Purpura thrombocytopénique idéopathique
   • Maladie de von Willebrand, etc.
2. Maladies vasculaires:

• Maladie de Rondeu-Osler
• Maladie de Schönlein-Henoch
• Périartérite nodulaire

1. Maladies cardiovasculaires:

• Maladie cardiaque avec développement d'une insuffisance cardiaque
• L'hypertension
• Athérosclérose générale

1. Maladie biliaire, traumatismes, tumeurs du foie, vésicule biliaire.

Symptômes et diagnostic de saignement

Symptômes communs:

• Faiblesse déraisonnable, malaise
• Vertige
• L'évanouissement est possible
• Changements de conscience (confusion, léthargie, agitation, etc.)
• Sueurs froides
• Soif déraisonnable
• Pâleur de la peau et des muqueuses
• Lèvres bleues, doigts
• Pouls rapide et faible
• Abaisser la pression artérielle

Tous les symptômes ci-dessus dépendent de la vitesse et du volume de la perte de sang. Avec une perte de sang lente et non intensive pendant la journée, les symptômes peuvent être très rares - légère pâleur. Une légère augmentation de la fréquence cardiaque à l'arrière-plan de la pression artérielle normale. Ce phénomène s'explique par le fait que le corps a le temps de compenser la perte de sang due à l'activation de mécanismes spécifiques.

En outre, l'absence de symptômes courants de perte de sang n'exclut pas la possibilité d'un saignement gastro-intestinal.

Manifestations externes de saignements gastro-intestinaux, les principaux symptômes:

1. Masse émétique avec un mélange de sang modifié ou non modifié, "marc de café". La couleur du marc de café est le résultat d'une réaction sanguine avec le suc gastrique. Vomissements "le marc de café" indique l’intensité moyenne des saignements, mais pas moins de 150 ml de sang accumulé dans l’estomac. Si le vomi contient du sang inchangé, cela peut indiquer un saignement abondant dans l'estomac ou une hémorragie de l'œsophage. Si les vomissements avec du sang sont répétés après 1 à 2 heures, on pense que le saignement est toujours en cours. Et si répété après 4-5 heures ou plus, il parle plus de re-saignement.

1. La décoloration des matières fécales, d'une consistance dense brune à un mélène noir ressemblant à un liquide goudronneux. Cependant, si au cours de la journée, jusqu'à 100 ml de sang pénètrent dans le tractus gastro-intestinal, il n'y a pas de modifications fécales visibles à l'œil nu. Pour ce faire, utilisez un diagnostic de laboratoire spécifique (test de Gregderssen pour le sang occulte). Il est positif si la perte de sang dépasse 15 ml / jour.

Caractéristiques des symptômes de saignement en fonction de la maladie:

1. L’ulcère peptique et l’ulcère duodénal 12 sont la cause la plus fréquente de saignements gastro-intestinaux. Cela est principalement dû au fait que ces maladies sont plus fréquentes dans la population (jusqu'à 5% chez les adultes).
Symptômes de la maladie, voir ulcère gastrique, ulcère duodénal.

Caractéristiques du saignement:

• Les saignements sont principalement caractérisés par la présence de vomissements de «marc de café» (plus typiques des lésions du duodénum 12) ou de vomissements associés à du sang inchangé (plus spécifiques des lésions de l’estomac).
• Au moment du saignement se caractérise par une diminution de l'intensité ou la disparition de la douleur ulcéreuse (symptôme de Bergman).
• En cas de saignement non intensif, des selles foncées ou noires (méléna) sont caractéristiques. Avec les saignements intenses qui augmentent l'activité motrice de l'intestin, les selles deviennent liquides et goudronneuses

Des manifestations similaires de saignements se produisent dans d'autres maladies du tractus gastro-intestinal (gastrite hémorragique érosive, syndrome de Zollinger-Ellison: tumeur des cellules des îlots du pancréas, qui produit une hormone spécifique (gastrine) qui augmente l'acidité gastrique et conduit à la formation d'ulcères de guérison difficiles).

2. Une cause fréquente de saignement est le cancer de l'estomac (10-15%). Les saignements deviennent souvent le premier signe de la maladie. Depuis l'apparition du cancer gastrique est assez rare (faiblesse sans cause, modification de l'appétit, fatigue, modification des préférences gustatives, émaciation sans cause, douleur sourde à l'estomac prolongée, nausée, etc.).
Caractéristiques du saignement:

• Saignements souvent non intensifs, mineurs, durables, récurrents;
• Des vomissements avec un mélange de "marc de café" peuvent se manifester;
• Le plus souvent, les saignements se manifestent par un changement de couleur des matières fécales (couleur foncée à lente).

3. Syndrome de Mallory Weiss - ruptures de la couche muqueuse et sous-muqueuse de l'estomac. Les déchirures longitudinales se situent dans la partie supérieure de l'estomac (cœur) et dans le tiers inférieur de l'œsophage. Le plus souvent, ce syndrome survient chez les personnes qui abusent de l’alcool après avoir trop mangé, après avoir soulevé des poids, ainsi qu’avec une forte toux ou un hoquet.

Caractéristiques du saignement:

• Vomissements abondants avec un mélange de sang écarlate inchangé.

4. Saignement des veines dilatées de l'œsophage
(5-7% des patients). Le plus souvent, cela se produit dans le contexte d'une cirrhose du foie, qui s'accompagne d'une prétendue hypertension portale. C'est-à-dire une augmentation de la pression dans les veines du système porte (veine porte, veines hépatiques, veine gastrique gauche, veine splénique, etc.). Tous ces vaisseaux sont liés d'une manière ou d'une autre au flux sanguin dans le foie et s'il y a une obstruction ou une stagnation, cela se traduit immédiatement par une augmentation de la pression dans ces vaisseaux. L'augmentation de la pression dans les vaisseaux est transmise aux veines de l'œsophage, à l'origine du saignement. Les principaux signes d'augmentation de la pression dans le système portail sont: des veines dilatées de l'œsophage, une rate hypertrophiée, une accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite).

Caractéristiques du saignement:

• Les saignements se développent de manière aiguë, généralement après un effort excessif, une violation du régime alimentaire, etc.
• L'état de santé général (malaise, faiblesse, vertiges, etc.) est perturbé pendant une courte période;
• Sur fond de mauvaise santé, les vomissements se produisent avec un sang noir peu modifié, puis apparaissent des selles ressemblant à du goudron (méléna).
• Les saignements sont généralement intenses et s'accompagnent de manifestations générales de perte de sang (faiblesse grave, pâleur de la peau, pouls rapide et faible, diminution de la pression artérielle et perte de conscience possible).

5. Hémorroïdes et fissure rectale. En premier lieu dans la fréquence des saignements du GI inférieur sont des maladies telles que les hémorroïdes et les fissures rectales.
Caractéristiques des saignements d'hémorroïdes:

• L'isolement du sang écarlate (goutte à goutte ou streamer) au moment de la défécation ou immédiatement après, survient parfois après une surcharge physique.
• Le sang n'est pas mélangé avec les matières fécales. Le sang recouvre les matières fécales.
• Le même saignement est accompagné de démangeaisons anales, d'une sensation de brûlure, de douleur si l'inflammation s'est jointe.
• Avec les varices du rectum contre le fond de la pression accrue dans le système porte se caractérise par une sécrétion abondante de sang noir.

Caractéristiques de saignement avec fissure anale:

• Les saignements ne sont pas rares, ils ressemblent à des hémorroïdes (ils ne sont pas mélangés avec des matières fécales, ils se trouvent «à la surface»);
• Le saignement est accompagné d'une douleur intense à l'anus pendant et après l'acte de défécation, ainsi que d'un spasme du sphincter anal.

6. Le cancer du rectum et du côlon est la deuxième cause de saignement dans le tractus gastro-intestinal inférieur.
Caractéristiques du saignement:

• Les saignements ne sont généralement pas intenses et prolongés, ce qui entraîne l'apparition d'une anémie chronique.
• Souvent avec un cancer du côlon gauche, le mucus et le sang noir apparaissent mélangés avec des matières fécales.
• Les saignements chroniques deviennent souvent les premiers signes du cancer du côlon.

7. colite ulcéreuse.
Caractéristiques du saignement:

• Les principaux symptômes de la maladie sont des selles liquides associées à du sang, du mucus et du pus, associées à de fausses envies de déféquer.
• Les hémorragies ne sont pas intenses, elles durent longtemps. Causer une anémie chronique.

8. maladie de Crohn
Caractéristiques du saignement:

• Pour le gros intestin, la forme est caractérisée par la présence d'impuretés de sang et de mucus dans les selles.
• Les saignements sont rarement intenses, conduisant souvent à une anémie chronique.
• Cependant, le risque de saignement abondant reste très élevé.

Dans le diagnostic de saignement que les faits suivants doivent être pris en compte:

• Les signes extérieurs de saignement sont souvent très démonstratifs et indiquent directement la présence de saignements. Cependant, il est nécessaire de prendre en compte le fait que, au début du saignement, les signes extérieurs peuvent être absents.
• Il convient de rappeler la possibilité de colorer les masses fécales avec des médicaments (préparations à base de fer: sorbifère, ferumlek, etc., préparations à base de bismuth: déol, etc., charbon actif) et certains aliments (boudin noir, cassis, pruneaux, myrtilles, grenade, grenade). framboise noire).
• La présence de sang dans le tractus gastro-intestinal peut être associée à l'ingestion de sang dans les hémorragies pulmonaires, l'infarctus du myocarde, les saignements du nez et de la bouche. Cependant, le sang peut vomir et pénétrer dans les voies respiratoires, entraînant par la suite une hémoptysie.

Différences de l'hémoptysie de l'hématémèse

Saignements gastro-intestinaux: signes et premiers secours

Les saignements gastro-intestinaux sont la libération de sang par des vaisseaux qui ont perdu leur intégrité dans la lumière du tube digestif. Ce syndrome complique de nombreuses maladies des organes digestifs et des vaisseaux sanguins. Si le volume de perte de sang est faible, le patient peut ne pas remarquer le problème. S'il y a beaucoup de sang dans la lumière de l'estomac ou des intestins, des signes généraux et locaux (externes) de saignement apparaîtront.

Types de saignements gastro-intestinaux

Les saignements du tractus gastro-intestinal (TIG) sont aigus et chroniques, cachés et manifestes (massifs). En outre, ils sont divisés en deux groupes en fonction de l’origine de la perte de sang. Ainsi, les saignements dans l'œsophage, l'estomac et l'intestin duodénal (duodénal) sont appelés saignements du tractus gastro-intestinal supérieur, saignements dans le reste de l'intestin - saignements du tractus gastro-intestinal inférieur. S'il n'est pas possible d'identifier la source du saignement, ils parlent de saignement d'étiologie inconnue, bien qu'il s'agisse d'une rareté due aux méthodes de diagnostic modernes.

Causes de saignements gastro-intestinaux

Le développement de saignements dans le tractus digestif supérieur conduit le plus souvent à:

• Ulcères gastriques et duodénaux.
• Gastrite, accompagnée de la formation d'érosions sur la membrane muqueuse de l'estomac.
• La duodénite érosive.
• Varices de l'œsophage. Cette pathologie est une conséquence de l'hypertension dans la veine, à travers laquelle le sang circule des organes abdominaux vers le foie. Cette maladie survient lors de diverses maladies du foie - cirrhose, tumeurs, etc.
• Oesophagite.
• Tumeurs malignes.
• Syndrome de Mallory-Weiss.
• Pathologie des vaisseaux sanguins passant dans la paroi du tube digestif.

Le plus souvent, des saignements se produisent lors de processus ulcératifs et érosifs dans les organes digestifs. Toutes les autres causes sont moins courantes.

L'étiologie des saignements du tractus gastro-intestinal inférieur est plus étendue:

• Changements pathologiques dans les vaisseaux intestinaux.
• Polypes du colon (croissance bénigne de la membrane muqueuse).
• Processus tumoraux malins.
• Diverticula (saillie de la paroi) de l'intestin.
• Maladies inflammatoires de nature infectieuse et auto-immune.
• Tuberculose intestinale.
• L'invagination de l'intestin (survient surtout chez les enfants).
• Les hémorroïdes.
• Fissures anales profondes.
• Helminthiase Les helminthes, collés et accrochés au mur intestinal, endommagent la membrane muqueuse et peuvent saigner.
• Blessures à l'intestin avec des objets durs.

Parmi ces causes, le plus souvent la cause d'une hémorragie vasculaire grave de la muqueuse intestinale et de la diverticulose (diverticules multiples).

Symptômes de saignements gastro-intestinaux

Le signe le plus fiable de saignement gastro-intestinal est l'apparition de sang dans les selles ou de vomissements. Cependant, si le saignement est non massif, ce symptôme ne se manifeste pas immédiatement, et passe parfois même inaperçu. Par exemple, pour commencer à vomir avec du sang, une grande quantité de sang doit s'accumuler dans l'estomac, ce qui n'est pas courant. Dans les selles, le sang peut également ne pas être détecté visuellement en raison des effets des enzymes digestives. Par conséquent, il est nécessaire, tout d’abord, de considérer les symptômes qui apparaissent en premier et qui indiquent indirectement que le saignement s’est ouvert dans le tube digestif. Ces symptômes incluent:

• Douleur dans l'abdomen
• Faiblesse générale croissante.
• Vertiges et nausées.
• Sueurs froides et pâleur prononcée de la peau.
• J'ai soif
• Augmentation du pouls, chute de pression dans les artères.
• Anxiété ou léthargie.

Si ces symptômes se développent chez une personne souffrant d'un ulcère peptique ou d'une pathologie vasculaire des organes digestifs, il convient de consulter un médecin. Dans de telles situations, et sans l'apparition de signes extérieurs, on peut suspecter un saignement.

Si, dans le contexte des symptômes généraux décrits, des vomissements sont apparus et que la masse de vomissements contient un mélange de sang ou du type de "marc de café", et si les matières fécales ont acquis la forme de goudron et une odeur désagréable, une personne présente une hémorragie gastro-intestinale grave. Les soins d'urgence sont nécessaires pour un tel patient, car tout retard peut lui coûter la vie.

Le type de sang présent dans les vomissures ou les matières fécales peut être jugé lorsque le processus pathologique est localisé. Par exemple, si le sigmoïde ou le rectum saigne, le sang dans les fèces reste inchangé - rouge. Si le saignement dans le haut de l'intestin ou dans l'estomac est caractérisé par une déficience, les selles contiendront ce que l'on appelle du sang caché - il ne peut être détecté qu'à l'aide de techniques de diagnostic spéciales. En cas de négligence d'un ulcère gastrique, le patient peut présenter des saignements importants. Dans de telles situations, des vomissements abondants avec du sang oxydé («marc de café») apparaissent. En cas de lésion de la délicate membrane muqueuse de l'œsophage et de la pathologie variqueuse des veines œsophagiennes, le patient peut vomir avec du sang inchangé - une artère rouge vif ou veineux foncé.

Soins d'urgence pour saignement gastro-intestinal

Vous devez d'abord appeler une ambulance. Pendant que les médecins iront, le patient devra être allongé, levant légèrement les jambes et tournant la tête sur le côté en cas de vomissement. Pour réduire l'intensité des saignements, il est souhaitable de refroidir l'estomac (par exemple, de la glace enveloppée dans une serviette).

Important: une personne présentant un saignement gastro-intestinal aigu ne peut pas:

• boire et manger;
• utilisez n'importe quel médicament à l'intérieur;
• rincer l'estomac;
• faire un lavement.

Si le patient veut boire, vous pouvez lubrifier ses lèvres avec de l'eau. C'est l'aide qui peut être fournie à une personne avant l'arrivée de l'équipe médicale, se termine. N'oubliez pas que l'automédication peut avoir des conséquences désastreuses, notamment dans les cas d'hémorragie gastro-intestinale.

Diagnostic et traitement des saignements gastro-intestinaux

La méthode de diagnostic la plus informative des saignements gastro-intestinaux est la gastroscopie et la coloscopie endoscopiques. Au cours de ces procédures, les médecins peuvent détecter la source du saignement et effectuer immédiatement des manipulations médicales, par exemple une cautérisation du vaisseau endommagé. Pour les saignements chroniques de l'estomac ou des intestins, une radiographie de contraste, une angiographie et une tomographie par ordinateur du tube digestif sont présentées aux patients.

Des tests immunochimiques spéciaux sont utilisés pour détecter le sang caché dans les selles. Dans les pays européens et aux États-Unis, il est recommandé à toutes les personnes âgées de se soumettre à de tels tests chaque année. Cela permet d’identifier non seulement les saignements chroniques, mais aussi de suspecter les tumeurs du tractus gastro-intestinal, qui peuvent commencer à saigner même avec de petites tailles (avant l’apparition d’une obstruction intestinale).

Pour évaluer la gravité des saignements, les patients doivent effectuer une numération sanguine complète, un examen biochimique et un coagulogramme. Si la perte de sang est grave, tous ces tests seront modifiés.

La tactique de traitement des patients présentant un saignement gastro-intestinal est déterminée par la localisation et les causes de ce syndrome. Dans la plupart des cas, les médecins réussissent à se débrouiller avec des méthodes conservatrices, mais l'intervention chirurgicale n'est pas exclue. Les opérations sont effectuées conformément au plan, si l'état du patient le permet et, de toute urgence, lorsqu'il est impossible de retarder.

Les recommandations générales pour les patients présentant un saignement gastro-intestinal avec une perte de sang modérée sont les suivantes:

• Repos au lit
• Jusqu'à ce que le saignement cesse la faim, puis un régime strict, le tube digestif le plus doux.
• Injections et ingestion de médicaments hémostatiques.

Après l'arrêt des saignements, le patient est traité avec la maladie sous-jacente et l'anémie, qui se développent presque toujours après la perte de sang. Les préparations de fer sont prescrites par injection, puis par la bouche sous forme de pilule.

Avec des pertes de sang massives, les patients sont hospitalisés dans l'unité de soins intensifs. Ici, les médecins doivent résoudre plusieurs problèmes: arrêter le saignement et en éliminer les conséquences - injecter des médicaments produisant du sang et la masse de globules rouges pour restaurer le volume de sang circulant dans le corps, injecter des solutions protéiques, etc.

Conséquences des saignements gastro-intestinaux

Avec des saignements massifs, une personne peut développer un état de choc, une insuffisance cardiaque aiguë et même la mort. Par conséquent, il est impératif qu'un tel patient soit livré dès que possible dans un établissement médical doté d'une unité de chirurgie et de soins intensifs.

Si la perte de sang est chronique, une anémie (anémie) se produit. Cette affection est caractérisée par une faiblesse générale, des vertiges, des maux de tête, une détérioration de la peau, des cheveux, des ongles, un essoufflement, une diminution des performances, des rhumes fréquents et des maladies fongiques. Ces patients ne peuvent pas travailler et vivre pleinement. La solution à leurs problèmes dans les mains d'un gastro-entérologue et spécialiste de l'examen endoscopique du tractus gastro-intestinal.

Olga Zubkova, critique médicale, épidémiologiste

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Saignements gastro-intestinaux

Les saignements gastro-intestinaux sont les écoulements de sang des vaisseaux sanguins érodés ou endommagés par le processus pathologique dans la lumière des organes digestifs. En fonction du degré de perte de sang et de la localisation de la source des saignements gastro-intestinaux, des vomissements de la couleur «marc de café», des selles goudronneuses (méléna), une faiblesse, une tachycardie, des vertiges, une pâleur, des sueurs froides et des évanouissements peuvent survenir. La source des saignements gastro-intestinaux est établie au cours des DFG, de l’entéroscopie, de la coloscopie, de la rectoromanoscopie, de la laparotomie diagnostique. L'arrêt des saignements gastro-intestinaux peut être fait de manière conservatrice ou chirurgicale.

Saignements gastro-intestinaux

Les saignements gastro-intestinaux sont la complication la plus courante d'un large éventail de maladies aiguës ou chroniques du système digestif, représentant un danger potentiel pour la vie du patient. Les saignements peuvent provenir de n'importe quelle partie du tube digestif - l'œsophage, l'estomac, le petit et le gros intestins. Selon la fréquence des cas en gastro-entérologie, les saignements gastro-intestinaux occupent le cinquième rang après une appendicite aiguë, une cholécystite, une pancréatite et une hernie étranglée.

Causes de saignements gastro-intestinaux

A ce jour, décrit plus d'une centaine de maladies pouvant être accompagnées de saignements gastro-intestinaux. Toutes les hémorragies peuvent être divisées en 4 groupes: saignements en cas de lésions gastro-intestinales, hypertension portale, dommages vasculaires et maladies du sang.

Les saignements provoqués par des lésions gastro-intestinales peuvent être dus à un ulcère gastrique ou à un ulcère peptique 12p. intestins, oesophagite, néoplasmes, diverticules, hernie hiatale, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, hémorroïdes, fissure anale, infections à helminthes, blessures, corps étrangers, etc. Des saignements gastro-intestinaux se produisent généralement à l'arrière-plan de l'hypertension portale hépatite chronique et cirrhose du foie, thrombose des veines hépatiques ou du système de la veine porte, péricardite constrictive, compression de la veine porte avec des tumeurs ou des cicatrices.

saignements gastro-intestinaux se produisent souvent dans les maladies du sang :. hémophilie, de la leucémie aiguë et chronique, diathèse hémorragique, avitaminose K, hypoprothrombinémie, etc. Les facteurs provoquant directement saignement gastro-intestinal, peut être l'aspirine, les AINS, les corticostéroïdes, l'intoxication alcoolique, des vomissements, contact avec des produits chimiques, stress physique, stress, etc.

Le mécanisme des saignements gastro-intestinaux peut être causé par une violation de l'intégrité des vaisseaux (érosion, rupture des parois, changements sclérotiques, embolie, thrombose, rupture d'anévrisme ou de varices, augmentation de la perméabilité et de la fragilité des capillaires) ou altération du système hémostatique (avec thrombocytopathie et thrombose). troubles du système de coagulation du sang). Souvent, les composants vasculaires et hémostasiologiques sont impliqués dans le mécanisme de développement des saignements gastro-intestinaux.

Classification des saignements gastro-intestinaux

Selon la partie du tube digestif qui est à l'origine de l'hémorragie, il y a des saignements dans les parties supérieures (œsophagien, gastrique, duodénal) et dans les parties inférieures du tractus gastro-intestinal (intestin grêle, gros intestin, hémorroïde). Les saignements gastro-intestinaux du tube digestif supérieur représentent 80 à 90% des cas, ceux du bas-10 à 20% des cas.

Conformément au mécanisme étiopathogénétique, les saignements gastro-intestinaux ulcératifs et non ulcératifs sont isolés. La durée de l'hémorragie distingue les saignements aigus et chroniques; selon la gravité des signes cliniques - explicites et cachés; par le nombre d'épisodes - simples et récurrents.

Selon la gravité de la perte de sang, il existe trois degrés de saignement. Les saignements gastro-intestinaux légers sont caractérisés par la fréquence cardiaque - 80 par minute, la pression artérielle systolique n’est pas inférieure à 110 mm Hg. Art., État satisfaisant, préservation de la conscience, vertiges légers, diurèse normale. Numération sanguine: Er - supérieure à 3,5 x 1012 / l, Hb - supérieure à 100 g / l, Ht - supérieure à 30%; Déficit en CBC - pas plus de 20%.

En cas de saignement gastro-intestinal, la fréquence cardiaque moyenne est de 100 battements par minute, la pression systolique est de 110 à 100 mm Hg. Art., Conscience sauvée, peau pâle, couverte de sueur froide, diurèse modérément réduite. Dans le sang, on détermine une diminution de la quantité de Er à 2,5 x 1012 / l, Hb - à 100-80 g / l, Ht - à 30-25%. Le déficit en CBC est de 20-30%.

Il faut penser aux saignements gastro-intestinaux graves à une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements. en quelques minutes faible remplissage et tension, pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg. Art., Inhibition du patient, adynamie, pâleur sévère, oligurie ou anurie. Le nombre d'érythrocytes dans le sang est inférieur à 2,5 x 1012 / l, le niveau d'Hb est inférieur à 80 g / l, Ht est inférieure à 25% avec un déficit en BCC de 30% et plus. Les saignements entraînant une perte de sang massive sont appelés profusion.

Symptômes de saignements gastro-intestinaux

La clinique de saignement gastro-intestinal se manifeste par des symptômes de perte de sang, en fonction de l'intensité de l'hémorragie. Les saignements dans le tractus gastro-intestinal sont accompagnés de faiblesse, de vertiges, d'une peau fragile, de transpiration, d'acouphènes, de tachycardie, d'hypotension, de confusion et parfois d'évanouissements.

Lorsque des saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur apparaissent, des vomissements sanglants (hématomesis) se présentant sous la forme de "marc de café", ce qui s’explique par le contact du sang avec de l’acide chlorhydrique. En cas de saignement gastro-intestinal abondant, la masse du vomi est écarlate ou rouge foncé. Les selles goudronneuses (méléna) sont un autre signe caractéristique d'hémorragies aiguës du tractus gastro-intestinal. La présence de caillots dans les selles ou de traînées de sang écarlate indique un saignement du côlon, du rectum ou du canal anal.

Les symptômes d'hémorragie gastro-intestinale s'accompagnent de signes de la maladie sous-jacente à l'origine de la complication. Dans le même temps, on peut noter des douleurs dans différentes parties du tractus gastro-intestinal, une ascite, des symptômes d'intoxication, des nausées, une dysphagie, des éructations, etc.

Diagnostic de saignements gastro-intestinaux

L'examen d'un patient présentant une hémorragie gastro-intestinale commence par une clarification approfondie des antécédents, une évaluation de la nature du vomi et des selles, ainsi que par un examen rectal numérique. Faites attention à la couleur de la peau: la présence de télangiectasies sur la peau, de pétéchies et d'hématomes peut indiquer une diathèse hémorragique; jaunissement de la peau - sur les problèmes du système hépatobiliaire ou les varices de l'œsophage. La palpation de l'abdomen est effectuée avec précaution afin d'éviter une augmentation des saignements gastro-intestinaux.

À partir des paramètres de laboratoire, on compte les érythrocytes, l’hémoglobine, l’hématocrite et les plaquettes; coagulogramme, détermination du niveau de créatinine, d’urée, tests de la fonction hépatique. En fonction de la source présumée d'hémorragie dans le diagnostic des saignements gastro-intestinaux, différentes méthodes de radiographie peuvent être utilisées: radiographie de l'œsophage, radiographie de l'estomac, irrigoscopie, angiographie de vaisseau mésentérique, céliacographie. L'endoscopie (œsophagoscopie, gastroscopie, FGDS, coloscopie) est la méthode la plus rapide et la plus précise pour l'examen du tractus gastro-intestinal. Elle permet de détecter même des défauts superficiels de la muqueuse et une source directe d'hémorragie gastro-intestinale.

Pour confirmer le saignement gastro-intestinal et déterminer son emplacement exact, des études par radio-isotopes sont utilisées (scintigraphie gastro-intestinale avec hématies marquées, scintigraphie dynamique de l'œsophage et de l'estomac, scintigraphie intestinale statique, etc.), TDM des organes de la cavité abdominale. Les saignements gastro-intestinaux doivent être différenciés des hémorragies pulmonaires et nasopharyngées, pour lesquelles il est fait appel à la radiographie et à l’examen endoscopique des bronches et du nasopharynx.

Traitement des saignements gastro-intestinaux

Les patients chez lesquels des saignements gastro-intestinaux sont suspectés sont soumis à une hospitalisation immédiate en chirurgie. Après avoir spécifié l'emplacement, les causes et l'intensité du saignement, les tactiques de traitement sont déterminées.

Avec une perte de sang massive, une transfusion sanguine, une perfusion et un traitement hémostatique sont effectués. La tactique conservatrice en matière d'hémorragie gastro-intestinale est raisonnable dans le cas d'une hémorragie apparue sur la base d'une hémostase altérée; la présence de maladies intercurrentes graves (insuffisance cardiaque, malformations cardiaques, etc.), processus cancéreux inopérables, leucémie sévère.

En cas de saignement des varices de l'œsophage, un arrêt endoscopique de l'œsophage peut être réalisé par ligature ou durcissement des vaisseaux altérés. Selon les indications, on a eu recours à un arrêt endoscopique des saignements gastroduodénaux, à une coloscopie avec électrocoagulation ou au perçage de vaisseaux saignants.

Dans certains cas, un arrêt chirurgical des saignements gastro-intestinaux est requis. Ainsi, en cas d'ulcère de l'estomac, un défaut de saignement est suturé ou une résection économique de l'estomac est réalisée. Lorsque l'ulcère duodénal est compliqué par un saignement, le flashing de l'ulcère est complété par une vagotomie de la tige et une pyloroplastie ou une antrumectomie. Si le saignement est provoqué par une colite ulcéreuse non spécifique, une résection subtotale du gros intestin est réalisée avec chevauchement iléo et sigmostome.

Le pronostic des saignements gastro-intestinaux dépend des causes, du degré de perte de sang et du fond somatique général (âge du patient, maladies concomitantes). Le risque de résultat défavorable est toujours extrêmement élevé.

Saignements gastriques et intestinaux - symptômes et premiers secours

Lorsque les saignements gastriques se produisent, les signes sont assez faciles à reconnaître. Dans cette situation, l’essentiel est de prendre les décisions qui s’imposent et de dispenser les premiers soins avec compétence, car chaque minute, en cas de perte de sang abondante, est chère.

Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'attendre l'arrivée des médecins: il faut essayer d'arrêter ou du moins de réduire l'intensité de la perte de sang. Même si les saignements dans l'estomac ne sont pas forts, vous devez également fournir à la personne une aide minimale et consulter un médecin.

Cette affection survient assez souvent, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques de l'estomac et des intestins. Selon les statistiques médicales, 8 à 9% des patients des services chirurgicaux qui viennent en ambulance ont ce diagnostic.

Plus de la moitié des cas surviennent lors de saignements internes de l'estomac, suivis du duodénum. Environ 10% sont dus à un saignement rectal. Dans la partie médiane de l'intestin, la perte de sang est rare.

Comment et pourquoi des saignements gastro-intestinaux se produisent-ils?

Il existe trois mécanismes principaux pour le développement de cet état:

1. Dommages au vaisseau sanguin dans la muqueuse de l'estomac ou des intestins. Les principales raisons sont les dommages mécaniques ou chimiques, l'inflammation, l'ulcère peptique, l'étirement excessif des parois de l'estomac.
2. Diminution de la coagulation sanguine.
3. Fuite de sang à travers les parois des vaisseaux sanguins.

Il y a plus de deux cents raisons qui peuvent causer des saignements gastriques. Et bien que la majorité des cas soient associés à la présence de pathologies du tractus gastro-intestinal supérieur, d'autres maladies peuvent entraîner une telle affection.

1. Ulcère peptique de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum, ​​causé par la bactérie Helicobacter pylori ou résultant d'une complication de gastrite ou de duodénite.
2. Ulcère sur fond de stress chronique.
3. Destruction de la membrane muqueuse à la suite de la prise de certains médicaments (hormones, anti-inflammatoires non stéroïdiens, salicylates, etc.)
4. Gastrite érosive.
5. Provoqué par des troubles du système endocrinien.

1. Tumeurs (bénignes et malignes).
2. Les varices dans l'estomac et les intestins, qui se produisent souvent en même temps qu'une maladie du foie.
3. Fissures anales.
4. Les hémorroïdes.
5. Diverticulite.
6. Maladies du foie et de la vésicule biliaire.

Lupus érythémateux systémique.

Hypertension - une condition aiguë de la crise.

En outre, les lésions tuberculeuses ou syphilitiques de l'estomac, les brûlures et l'ischémie de la muqueuse gastrique peuvent conduire au développement d'une telle pathologie - mais ces cas sont rares. Il existe une propension accrue et un risque élevé chez les personnes qui abusent de l'alcool: en raison de modifications des vaisseaux du système digestif.

Les facteurs de risque incluent également:

1. L’avitaminose, en particulier le manque de vitamine K, peut provoquer un saignement faible.
2. Choc
3. Infection sanguine
4. Le vieillissement et la présence d’un grand nombre de maladies chroniques.
5. Hernie de l'oesophage.
6. Traumatisme cérébral.
7. Basse pression artérielle associée à une tachycardie.

Les saignements gastriques et intestinaux se produisent généralement lorsque plusieurs facteurs figurent dans la liste du tableau.

Types de saignements internes du système digestif

Les saignements intragastriques peuvent survenir une fois et ne plus perturber la personne, ni se reproduire de temps en temps. Dans le second cas, nous pouvons parler de condition récurrente. Dans ce cas, le patient a besoin d'un examen approfondi, qui aidera à identifier l'ensemble des raisons qui conduisent chaque fois à une perte de sang.

Une maladie aiguë se développe soudainement et rapidement, entraîne la perte de gros volumes de sang et une forte détérioration de l'état général. Une personne a besoin de soins médicaux d’urgence car il existe un risque de perte d’un volume important de sang. Un signe est des vomissements de sang rouge, une confusion, une diminution de la pression artérielle (le chiffre du haut est inférieur à 100) et une perte de conscience.

Les maladies chroniques peuvent durer plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Le patient passe souvent inaperçu, mais au fil du temps, une anémie ferriprive se développe. Il ne faut pas espérer que cet État passera par lui-même dans le temps: un examen et une aide médicale sont nécessaires pour stabiliser l'État.

En fonction du volume de perte de sang, il se produit:

1. Facile - pratiquement ne semble pas. Une personne peut remarquer une petite quantité de sang dans les excréments ou les vomissures. Les petits vaisseaux sont généralement affectés et la perte de sang est négligeable.
2. Vertiges moyens des poumons et légère diminution de la pression artérielle.
3. Sévère, dans lequel une personne peut perdre conscience, ne réagit pas à l'environnement.

Les patients présentant des saignements intestinaux doivent se reposer et consulter un médecin. Plus la situation est grave, plus l'aide de professionnels de la santé est nécessaire rapidement. Si l'état de santé est satisfaisant, il est toujours nécessaire de consulter un médecin généraliste ou un gastro-entérologue.

Symptômes de saignements dans l'estomac et les intestins

Le patient peut ne pas remarquer de signes si la lésion n'est pas à grande échelle.

Dans les stades avancés et en cas de maladies graves, il peut y avoir:

1. Vertiges.
2. Pâleur
3. Frissons, sueur collante.
4. Faiblesse, fatigue.
5. La couleur sombre des matières fécales est presque noire. Le sang dans les intestins a le temps de digérer partiellement, il prend donc une couleur noire. Si les vaisseaux rectaux sont endommagés, les matières fécales ne sont pas mélangées avec du sang.
6. La nausée
7. Vomissements - sang rouge avec une perte de sang importante et rapide ou avec la défaite de l'œsophage. Les vomissements lents mais volumétriques ressemblent au marc de café: le sang coagule sous l'influence du suc gastrique.
8. Fréquence cardiaque réduite.
9. Acouphène, assombrissement des yeux.

La douleur n'accompagne pas nécessairement cette condition. La perforation de l'ulcère s'accompagne généralement de sensations fortes. Si des saignements se produisent lorsque l’ulcère endommage le vaisseau, ou qu’il saigne régulièrement, sans casser la paroi de l’estomac, la douleur disparaît au contraire.

Saignements gastro-intestinaux

Les saignements gastro-intestinaux (GI) sont l'une des causes les plus courantes d'hospitalisation d'urgence de patients dans des hôpitaux chirurgicaux. La tâche thérapeutique chez les patients présentant un saignement du tractus gastro-intestinal est simple et logique: l’état du patient doit être stabilisé, le saignement stoppé et un traitement administré pour prévenir de nouveaux épisodes de GCC. Pour ce faire, il est nécessaire d’établir la source du saignement et sa localisation. Malheureusement, ce n'est pas toujours facile à faire. L’une des erreurs les plus graves pouvant avoir des conséquences très graves est la sous-estimation de la gravité de l’état du patient avec GCC aigu et le début des manipulations diagnostiques et thérapeutiques sans préparation suffisante du patient. Afin d’évaluer correctement l’ampleur des pertes de sang et l’état du patient, il est nécessaire de bien comprendre les changements qui se produisent dans le corps au cours de cette pathologie.

Troubles physiopathologiques. Les pertes sanguines aiguës dans les CCG, comme pour tout type de saignement assez important, s'accompagnent d'un déséquilibre entre la masse sanguine circulante réduite et le volume du lit vasculaire, ce qui entraîne une baisse de la résistance périphérique totale, une diminution du débit cardiaque CIO), ainsi qu’une chute de la pression artérielle (BP). Il y a donc des violations de l'hémodynamique centrale. En raison d'une chute de la pression artérielle, d'une diminution de la vitesse du flux sanguin, d'une augmentation de la viscosité du sang et de la formation d'agrégats de globules rouges, la microcirculation est perturbée et le métabolisme transcapillaire est modifié. Tout d’abord, la fonction hépatique en souffre: ses fonctions de production de protéines et antitoxiques, la production de facteurs hémostatiques - fibrinogène et prothrombine - est perturbée et l’activité fibrinolytique du sang augmente. Les troubles de la microcirculation conduisent à une altération de la fonction des reins, des poumons et du cerveau.

Les réactions protectrices du corps visent principalement à rétablir l'hémodynamique centrale. Les glandes surrénales en réponse à l'hypovolémie et à l'ischémie réagissent en sécrétant des catécholamines, qui provoquent un vasospasme généralisé. Cette réaction élimine le manque de remplissage du lit vasculaire et rétablit les OPS et SAL, ce qui aide à normaliser la pression artérielle. La tachycardie émergente augmente le CIO. En outre, une réaction d’auto-hémodilatation se développe, à la suite de quoi un liquide s'écoule des dépôts interstitiels dans le sang, comblant ainsi le déficit du volume de sang circulant (BCC) et diluant le sang condensé stagnant. Cela stabilise l'hémodynamique centrale, restaure les propriétés rhéologiques du sang et normalise la microcirculation et le métabolisme transcapillaire.

Détermination de la perte de sang et de la sévérité du patient.

La gravité de l'état du patient dépend du volume de perte de sang. Toutefois, lorsqu’il saigne dans la lumière de l’estomac ou des intestins, il n’est pas possible de déterminer le montant exact du saignement. Par conséquent, la quantité de perte de sang est déterminée indirectement, en fonction du degré de tension des réactions de protection et de compensation du corps.

L'indicateur le plus fiable et le plus fiable est la différence bcc avant et après l'hémorragie. Le BCC d'origine est calculé par le nomogramme.

L'hémoglobine reflète indirectement le montant de la perte de sang, mais est plutôt valeur variable.

Hématocrite correspond assez clairement à la perte de sang, mais pas immédiatement, car pendant les premières heures après le saignement, les volumes des éléments formés et du plasma sanguin sont proportionnellement réduits. Et ce n’est qu’après que le liquide extravasculaire commence à pénétrer dans la circulation sanguine, en restaurant le BCC, que l’hématocrite tombe.

Tension artérielle. La perte de 10-15% de la masse de sang ne provoque pas de troubles hémodynamiques graves, car elle est entièrement indemnisable. Avec compensation partielle, une hypotension posturale est observée. Dans ce cas, la pression est maintenue proche de la norme pendant que le patient est couché, mais elle peut tomber de manière catastrophique lorsque le patient est assis. Avec des pertes de sang plus importantes, accompagnées de troubles hypovolémiques graves, les mécanismes d'adaptation ne peuvent pas compenser les troubles hémodynamiques. L'hypotension se produit en décubitus dorsal et un collapsus vasculaire se développe. Le patient entre en état de choc (pâleur, se transformant en une couleur gris-gris, transpiration, épuisement).

Fréquence cardiaque. La tachycardie est la première réaction en réponse à une diminution de l’AES pour la préservation du CIO, mais la tachycardie elle-même n’est pas un critère déterminant de la gravité de l’état du patient, car elle peut être causée par un certain nombre d’autres facteurs, notamment psychogènes.

Indice de choc. En 1976, M. Algauver et Burri ont proposé une formule pour calculer le soi-disant. indice de choc (indice d'Algover), caractérisant la gravité de la perte de sang: rapport entre la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique. En l'absence de déficit de la BCC, l'indice de choc est de 0,5. Le porter à 1,0 correspond à un déficit de BCC de 30% et jusqu'à 1,5–50% à un déficit de BCC.

Ainsi, pour évaluer la gravité du CCG à l’aide de divers indicateurs devant être évalués conjointement aux manifestations cliniques de la perte de sang. Sur la base de l'évaluation de certains des indicateurs susmentionnés et de l'état des patients, V.I. Struchkov et E.L. Lutsevich et autres (1977), une classification a été mise au point qui identifie 4 degrés de sévérité.

Je degré L'état général est satisfaisant. La tachycardie modérée, la pression artérielle n'est pas modifiée, l'hémoglobine est supérieure à 100 g / l (10 g%). Déficit en BCC pas plus de 5% du dû;

II degré L'état général de sévérité modérée, léthargie marquée, vertiges, évanouissements, pâleur de la peau. Tachycardie importante, diminution de la pression artérielle à 90 mm Hg, hémoglobine 80g / l (8g%). Déficit en BCC 15% du dû;

III degré L'état général est grave. Peau pâle, sueur froide et collante. Le patient bâille, demande à boire (soif). Pouls fréquent, filiforme. La pression artérielle est réduite à 60 mmHg, l'hémoglobine 50g / l (5g%). Déficit en BCC 30% de dû;

IV degré. L'état général est extrêmement grave, bordé par l'agonal. Perte de conscience prolongée. Le pouls et la pression artérielle ne sont pas déterminés. Carence en BCC supérieure à 30% du dû.

Les patients présentant une perte de sang de gravité II-IV nécessitent un traitement par perfusion avant le début des procédures diagnostiques et thérapeutiques.

Traitement par perfusion. La perte de sang ne dépassant pas 10% du BCC ne nécessite pas de transfusions sanguines ni de substituts sanguins. Le corps est capable de compenser entièrement ce volume de sang répandu. Cependant, il convient de rappeler la possibilité d'un nouveau saignement qui peut rapidement déstabiliser l'état du patient malgré le stress lié à l'indemnisation.

Les patients présentant une FCC aiguë significative, en particulier ceux dans un état instable, doivent être placés dans une unité de soins intensifs ou une unité de soins intensifs. Un accès constant à une veine est nécessaire (le cathétérisme de l'une des veines centrales est souhaitable). Le traitement par perfusion doit être effectué dans le cadre d'une surveillance continue de l'activité cardiaque, de la tension artérielle, de la fonction rénale (quantité d'urine) et d'une oxygénation supplémentaire.

Pour rétablir l'hémodynamique centrale, on utilise la solution saline, la solution de Ringer et la solution de base par transfusion. Une polyglucine de poids moléculaire moyen peut être utilisée comme substitut du sang colloïdal. La récupération de la microcirculation est réalisée à l'aide de solutions colloïdales de faible poids moléculaire (reopolyglukine, gemodez, gélatinol). Le sang est transfusé: a). améliorer l'oxygénation (globules rouges) et b). améliorer la coagulabilité (plasma, plaquettes). Dans la mesure où un patient atteint d'une FAC active a besoin de l'un et de l'autre, il est conseillé de lui transférer du sang total. Chez un patient présentant un déficit en FCC, un déficit en BCC dans lequel il est rempli de solutions salines, il est conseillé de verser une masse érythrocytaire pour rétablir la capacité en oxygène du sang et soulager un degré élevé d'hémodilution. Les transfusions sanguines directes sont principalement importantes pour l'hémostase. Si la coagulabilité est altérée, ce qui est le cas chez la plupart des patients atteints de cirrhose du foie, il est conseillé à ces patients de verser du plasma et de la masse plaquettaire congelés frais. Le patient doit recevoir un traitement par perfusion jusqu'à ce que son état soit stabilisé et en même temps un nombre de globules rouges suffisant pour assurer une oxygénation normale. Si la FCC est maintenue ou réapparue, le traitement par perfusion est poursuivi jusqu'à ce que le saignement complet soit arrêté et les paramètres hémodynamiques stabilisés 1.

Diagnostic des causes de saignement.

La première chose à installer dans le tractus gastro-intestinal supérieur ou inférieur est la source du saignement.

Vomissements sanglants (hématémèse) indique la localisation du saignement dans les sections supérieures (au-dessus du ligament de treys). Les vomissements peuvent être du sang rouge vif, du sang sombre avec des caillots ou ce que l'on appelle le "marc de café". En règle générale, le sang rouge de différentes nuances indique un saignement important dans l'estomac ou des saignements dans les veines de l'œsophage. Les hémorragies pulmonaires doivent être distinguées des saignements gastriques. Le sang des poumons est plus effrayant, mousseux, ne se plie pas,

excrété par la toux. Cependant, le patient peut avaler du sang des poumons ou du nez. Dans ces cas, des vomissements sanglants typiques et même des "marcs de café" peuvent survenir. Les selles fétides gluantes et poisseuses (Melena), résultant de la réaction du sang avec l'acide chlorhydrique, du transfert de l'hémoglobine en acide chlorhydrique de l'hématine et de la décomposition du sang sous l'action d'enzymes intestinales. La plupart des patients atteints de méléna ont une source de saignement dans le tractus gastro-intestinal supérieur. Cependant, il peut y avoir des exceptions. Saignement du petit et même du côlon peut aussi

accompagné de craie, mais s'il y a trois conditions: 1) il doit y avoir assez de sang altéré pour rendre les selles noires; 2) Les saignements ne devraient pas être trop importants et 3) le péristaltisme intestinal devrait être ralenti afin de laisser suffisamment de temps pour la formation d'hématine. Selles sanglantes (hématochezia), en règle générale, indique la localisation de la source du saignement dans les parties inférieures du tube digestif, bien que dans le cas d'un saignement important dans les parties supérieures, le sang n'a parfois pas le temps de se transformer en méléna et peut être libéré sous une forme légèrement modifiée (tableau 1).

Tableau 1. Manifestations cliniques de saignements du tractus gastro-intestinal.

Vomir du sang inchangé avec des caillots

Rupture des varices de l'œsophage, saignement important provoqué par un ulcère de l'estomac; Syndrome de Mallory-Weiss

Vomissements "marc de café"

Saignements d'ulcères gastriques ou duodénaux, autres causes de saignements dans l'estomac

Chaise de goudron (melena)

La source du saignement est très probablement dans l'œsophage, l'estomac ou le duodénum, ​​la source du saignement peut être dans le caecum ou le côlon ascendant.

Sang rouge foncé uniformément mélangé avec des matières fécales

La source du saignement est très probablement dans le caecum ou le côlon ascendant.

Des traînées ou des caillots dans les selles normales

Source de saignement dans le côlon descendant, le sigmoïde ou le rectum

Le sang écarlate est libéré sous forme de gouttes à la fin des selles.

Saignements hémorroïdaires, moins de saignements de la fissure anale

Lorsqu'il y a une question sur la localisation du CCG, il est tout d'abord recommandé d'introduire une sonde dans l'estomac du patient. Le sang aspiré à travers la sonde confirme la localisation de la source dans les parties supérieures. Parallèlement à cela, un résultat négatif de l'aspiration n'indique pas toujours l'absence de saignement dans le tube digestif supérieur. Les saignements dus à des ulcères bulbeux peuvent ne pas être accompagnés par l'apparition de sang dans l'estomac. Dans de tels cas, la haute localisation de la source peut être jugée par d’autres signes: la présence d’un bruit intestinal hyperréactif et une augmentation des composés azotés dans le sang (principalement la créatinine et l’urée). Néanmoins, le diagnostic du CCG est souvent très difficile, en particulier dans les premières heures qui suivent l'apparition de la maladie, alors que le patient est déjà dans un état grave, qu'il n'y a pas d'hémorragie et que des selles goudronneuses ne sont pas encore apparues. Si la présence et la localisation de la source du saignement restent obscures, la question est résolue par endoscopie.

Saignement du tractus gastro-intestinal supérieur.

Les saignements du tractus gastro-intestinal supérieur représentent environ 85% de tous les CCG. A Moscou, d'après A.A. Grinberg et al. (2000), une hémorragie ulcéreuse de 1988 à 1992 a été observée chez 10 083 patients et, de 1993 à 1998, chez 14 700 patients, c'est-à-dire leur fréquence a augmenté de moitié. Dans le même temps, la mortalité, tant dans notre pays qu’à l’étranger, ne diffère pratiquement pas de celle d’il ya 40 ans: de 10 à 14% des patients décèdent malgré le traitement (A. A. Greenberg et al., 1999; Yu M. Pantyrev et D. Fedorov, 1999). Selon la cinquième conférence scientifique des chirurgiens généraux russophones en 2008, le taux de mortalité due aux saignements gastro-intestinaux aigus d'étiologie ulcéreuse atteint 20%. La raison en est une augmentation de la proportion de patients âgés et séniles de 30% à 50%. Chez les patients de moins de 50 ans, le risque de saignement d'un ulcère est de 11 à 13% et de 24% chez les personnes plus âgées. La majorité d'entre eux sont des patients âgés prenant des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des pathologies articulaires (E.V. Lutsevich et I.N. Belov, 1999). La mortalité chez les patients âgés de plus de 60 ans est plusieurs fois supérieure à celle des jeunes. La mortalité est la plus élevée chez les patients présentant un saignement des varices de l'œsophage, atteignant 60% (moyenne de 40%).

Un nombre particulièrement élevé atteint la mortalité lors d'opérations d'urgence au plus fort des saignements, soit trois fois plus que lors d'opérations effectuées après son arrêt. Ainsi, la première tâche du traitement du GCC aigu consiste à arrêter le saignement et à éviter une intervention chirurgicale d'urgence. La mise en œuvre de cette tâche peut être favorisée par la réalisation d’un traitement empirique, pour lequel un diagnostic précis n’est pas requis, qui nécessite des manipulations assez invasives. Le traitement empirique commence immédiatement après l'entrée du patient dans l'unité de soins intensifs, dans le contexte du traitement par perfusion en cours. Les événements conduits empiriquement revêtent une importance particulière dans les cas où il est impossible d'effectuer un examen endoscopique de manière urgente pour diverses raisons.

La thérapie empirique consiste à laver l'estomac avec de l'eau glacée provenant d'un réfrigérateur et à injecter des médicaments réduisant l'acidité. Un liquide fortement refroidi réduit le flux sanguin dans la paroi de l'estomac et arrête le saignement, au moins temporairement atteint chez 90% des patients. De plus, le lavage favorise la vidange gastrique des caillots sanguins et facilite ainsi grandement la réalisation ultérieure de la gastroscopie. L'administration parentérale de N-bloquants est raisonnable, comme l'histamine (zantac, la ranitidine, la famotidine, le quamel) et les inhibiteurs de la pompe à protons des cellules pariétales (oméprazole, loske, parite), ce qui constitue la cause la plus courante de saignement du tractus gastro-supérieur supérieur. De plus, la pepsine, qui favorise la désagrégation des plaquettes, est inactivée à un pH gastrique élevé, ce qui augmente la coagulation du sang tout en réduisant l'acidité de l'estomac. Une thérapie empirique réussie vous permet de gagner du temps et de préparer le patient de manière adéquate à un examen endoscopique et à une intervention chirurgicale. Il est recommandé de procéder à un traitement empirique jusqu'à ce que l'état du patient soit stabilisé afin qu'il puisse effectuer une œsophagogastroduodénoscopie (EGDS) sans risque de collapsus soudain. et des troubles de l'activité cardiaque. Si, lors du lavage de l’estomac à l’eau glacée, le sang frais continue de souiller de manière intense le liquide traversant la sonde, il est nécessaire de procéder à des mesures hémostatiques spécifiques pour lesquelles un diagnostic précis est nécessaire. À cette fin, devrait être effectuée EGDS.

Diagnostic des causes de saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur. La clé d'un diagnostic correct, même avant l'examen endoscopique, peut donner un historique bien recueilli. Le patient a-t-il déjà eu des épisodes de services de logement et de services communaux? Avait-il un ulcère gastrique ou duodénal déjà diagnostiqué? Présente-t-il des plaintes de plaintes spécifiques à un ulcère peptique? At-il déjà été opéré pour un ulcère peptique ou une hypertension portale? At-il d'autres maladies pouvant entraîner des saignements, telles que la cirrhose du foie ou la coagulopathie? Le patient abuse-t-il de l'alcool, prend-il régulièrement de l'aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens? At-il des saignements de nez? Il est conseillé d'obtenir une réponse à ces questions si le patient est conscient et en contact suffisant, par exemple, s'il n'est pas en état d'ébriété.

L'examen de la peau et des muqueuses visibles permet d'identifier les stigmates de la cirrhose du foie, les anomalies vasculaires héréditaires, les signes de toxicose capillaire, les manifestations paranéoplasiques. La palpation de la cavité abdominale peut détecter une douleur (ulcère peptique), une splénomégalie (cirrhose du foie ou thrombose de la veine splénique), une tumeur de l'estomac. Les saignements intrapéritonéaux (par exemple, si une grossesse extra-utérine est violée) peuvent manifester des signes d'anémie aiguë similaires à ceux du CCG. La présence de symptômes d'irritation péritonéale caractéristiques d'un saignement dans la cavité abdominale peut aider au diagnostic différentiel de ces affections. Si l'auscultation abdominale révèle une augmentation du péristaltisme, on peut en déduire qu'il est causé par le sang emprisonné dans les intestins à partir du tractus gastro-intestinal supérieur.

L’information la plus importante permet d’obtenir une EGD au cours de laquelle il est possible non seulement de déterminer avec précision la localisation de la source du saignement et sa nature, mais également de procéder à des mesures hémostatiques, dans un nombre important de cas, permettant de stopper le saignement.

Le rôle du balayage radio-isotopique (soufre colloïdal ou albumine marqué au technétium 99) et de l'angiographie est très important dans certaines situations, mais ces études n'ont pas beaucoup de signification pratique pour l'ensemble du problème car elles peuvent maintenant être extrêmement rarement réalisées pour des raisons d'urgence.

Les principales causes de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur et leur traitement spécifique. Ci-dessous, nous discutons brièvement des principales causes de saignement aigu qui surviennent au-dessus du ligament de Treyz.

VRPV (hypertension portale)

Tumeurs (malignes et bénignes)

Brûlures, blessures, etc.

Maladies de l'estomac et du duodénum

Ulcères récurrents après des opérations de l'estomac

Tumeurs (malignes et bénignes)

Gastrite érosive, duodénite

Ulcères aigus de stress et d'origine médicamenteuse

Syndrome de Mallory-Weiss

Hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme

Blessures, corps étrangers, etc.

Maladies du foie et des voies biliaires, du pancréas, etc.

Maladies sanguines systémiques (leucémie, hémophilie, anémie pernicieuse, etc.)

Maladies des vaisseaux sanguins (hémangiomes, maladie de Randyu - Weber - Osler, etc.)

Gap varices de l'œsophage (GDP). La cause du PIB est l’hypertension portale résultant d’un bloc intrahépatique (cirrhose, hépatite) ou extrahépatique. Ce dernier est divisé en blocs: préhépatique (thrombose de la veine porte, compression portale du foie, développement vasculaire du système de la veine porte) et posthépatique (maladie de Budd-Chiari - thrombophlébite et obstruction des veines hépatiques). En même temps, le sang s'écoule par les anastomoses portocavales naturelles, y compris par les plexus veineux de la partie cardiale de l'estomac et du tiers inférieur de l'œsophage, ainsi que par les veines hémorroïdaires dilatées. Les veines œsophagiennes sous l’action de l’étirement de la porte haute et leurs parois peuvent se rompre. Quels facteurs déterminent le risque de saignement chez les patients atteints de HRVP? Tout d'abord, la durée de la maladie et la taille des varices. Conformément à la loi de Laplace sur les cylindres. Remplie de liquide, la pression sur les parois des cylindres est proportionnelle à leur rayon - le plus grand cylindre (ou veine) doit avoir des parois plus solides pour résister à une pression égale.

Le diagnostic de GDP n’est pas compliqué: les veines dilatées et compliquées de teinte bleutée sont généralement assez bien perçues lors de l’œsophagoscopie, ce qui devrait être fait très soigneusement si vous soupçonnez GDP, afin de ne pas causer de traumatisme supplémentaire aux parois de la veine amincie.

Le traitement des patients atteints de PIB reste la principale pierre d'achoppement sur la voie d'une réduction de la mortalité dans les services de logement et les services collectifs. Jusqu'à présent, les 2/3 des patients décédaient lors de la première admission ou des hospitalisations répétées à la suite d'un épisode de saignement. Le fait est qu’il n’existe aucun traitement fiable pour le PIB. Les premiers secours consistent en une longue tamponnade (1-2 jours) des veines avec le tube à ballonnet de Sengstaken - Blakemore (pour l’œsophage) ou de Linton - Naklas (pour l’estomac) et l’administration intraveineuse d’une solution à 1% de nitroglycérine (pour réduire la pression portale) et de vasopressine (préparation hypophysaire). Un tel traitement permet d'arrêter le saignement chez environ 60 à 80% des patients. Si elle est inefficace ou la menace de récidive de saignement peut être effectué tentative de sclérothérapie endoscopique vnutrivazalnym ou paravasal (il est plus sûr) Introduction sclérosants - solution à 2% ou trombovara varikotsida solution 1-3% de etoksisklerola (polidocanol), cyanoacrylates (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera mélangé avec de l'iodolipol dans un rapport de 1: 1. En l'absence de ces médicaments, on utilise de l'alcool éthylique à 96%.

Sonde de Sengstaken - Blakmore (pour l'œsophage) Pose du patient

et Linton - Naklasa (pour l'estomac)

Le traitement endoscopique du GDP est également indiqué chez des patients de plus de 60 ans, opérés de manière répétée à plusieurs reprises, présentant de graves comorbidités. L’hémodynamique stable et l’absence d’altération marquée de la fonction hépatique sont des conditions préalables à la bonne conduite de l’œsophagoscopie thérapeutique. Cependant, les complications de la sclérothérapie GDP ne sont pas rares. Ceux-ci comprennent une ulcération de la muqueuse œsophagienne avec saignement, une thrombophlébite purulente, une nécrose œsophagienne, une perforation de l'œsophage. La mortalité après le durcissement d'urgence des veines dans le contexte de saignement en cours atteint 25%, après que la sclérothérapie prévue est significativement inférieure - 3,7%.

L'embolisation endovasculaire des veines de l'œsophage est une méthode prometteuse dans le traitement des saignements dus au GDP. Associée à la sclérothérapie endoscopique, cette technique permet de réduire la mortalité en cas d'urgence à 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Des opérations de manœuvre (anastomoses portocavale, splénorénale, mezocavale, etc.) sont effectuées afin de diriger le sang des veines œsophagiennes à haute pression vers les veines systémiques à basse pression. Cependant, leur mise en œuvre au plus fort des saignements est très risquée. L'expérience montre qu'après des opérations de manœuvre, la fréquence des saignements œsophagiens diminue, mais la mortalité reste élevée. Au lieu de mourir d'un saignement, les patients décèdent d'insuffisance hépatique et d'une encéphalopathie causée par une hyperammoniémie. Il est recommandé de ne décompresser que les veines œsophagienne et gastrique en imposant un shunt sllenorenal distal sélectif, mais cette opération nécessite une très grande habileté chirurgicale.

Une rupture de la muqueuse cardiaque (syndrome de Mallory-Weiss) survient lors de vomissements sévères (souvent chez les jeunes sous l'influence de l'alcool) à la suite d'une invagination de la muqueuse cardiaque dans la lumière de l'œsophage.

L'indication de l'apparition de sang frais avec des vomissements répétés suggère cette pathologie. Résout le diagnostic de DGE. Les saignements peuvent être assez intenses, mais ils s’arrêtent souvent tout seuls en arrière-plan du repos et du traitement hémostatique. En cas de saignement continu, une tentative d'électrocoagulation des vaisseaux en saignement au cours d'une endoscopie est justifiée. Parfois, il existe des indications chirurgicales - gastrotomie et éclats de vaisseaux dans la zone de la fente.

L'œsophagite érosive se produit avec le reflux gastro-œsophagien (RGO), qui est en soi une pathologie très courante. La base de la maladie est souvent une hernie de l’ouverture œsophagienne du diaphragme. L'érosion de l'œsophage cardiaque peut parfois être la cause d'un saignement dans la lumière de l'œsophage et de l'estomac et se manifester en plus des symptômes classiques du RGO (éructations, brûlures d'estomac, douleurs à la poitrine) accompagnée de vomissements avec du sang.

Les ulcères duodénaux, gastriques ou marginaux (après gastrectomie) provoquent des saignements chez 40 à 50% des patients.

Les ulcères situés sur la paroi postérieure du bulbe duodénal sont particulièrement dangereux car ils peuvent provoquer un saignement artériel important du fait de l’arrosion des branches de la grande artère gastro-duodénale passant dans cette zone.

Selon la classification endoscopique très répandue des saignements ulcéreux de Forrest, on distingue:

I. Saignement continu

A. Profuse (jet)

B. Fuite de sang

Ii. Saignement retenu

A. Risque élevé de récidive (vaisseau thrombosé visible)

B. Faible risque de récidive (présence d'hématine sur le défaut)

Iii. Signes cliniques de saignement (méléna)

en l'absence de signes endoscopiques de saignement de

Cette classification permet de déterminer la tactique de traitement chez les patients présentant un saignement ulcéreux. En cas d'hémorragie profuse (IA), le patient doit faire l'objet d'une intervention chirurgicale urgente. Toute tentative d'arrêter les saignements par jet par des méthodes conservatrices entraîne une perte de temps et une détérioration du pronostic. En cas de fuite de sang d'un ulcère (IB), si l'endoscopiste a des qualifications et des capacités techniques suffisantes, tente d'arrêter le saignement à travers l'endoscope par électrocoagulation monoactive ou bipolaire en utilisant un courant à haute fréquence, la photocoagulation avec un laser au néodyme YAG ou au néodyme peut justifier la coagulation au plasma argon avec un gaz ionisé. obkalyvaniya ulcères etylovy alcool. Notre expérience nous a permis d'obtenir de bons résultats en irriguant un ulcère hémorragique à l'aide d'un cathéter avec une solution de capropher - un complexe carbonyle de trichlorure de fer et d'acide epsilon-aminocaproïque, qui possède des propriétés hémostatiques prononcées. Appliquez occasionnellement des endoclips spéciaux sur le vaisseau qui saigne. Lors de l'utilisation de l'ensemble des techniques endoscopiques susmentionnées, selon les données de Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov et Mikhalev A.I. (2009) une hémostase persistante a été atteinte chez 187 patients (95%) sur 206. Chez 9 personnes (4,6%), l'hémostase était inefficace et les patients ont été opérés de manière urgente. Ainsi, la deuxième indication pour une intervention chirurgicale d'urgence est l'incapacité d'arrêter le saignement avec les moyens disponibles pendant l'endoscopie. Une intervention chirurgicale d'urgence est également indiquée en cas de récurrence d'un saignement survenant dans les heures qui suivent une hémostase antérieure.

Lorsque le saignement cesse avec un risque élevé de récidive (Forrest IIA), une intervention d'urgence est indiquée dans les prochaines 24 heures, généralement le matin du lendemain. La tactique chirurgicale la plus justifiable pour le saignement d'un ulcère gastrique est son excision ou sa suture en association avec une pyloroplastie et une vagotomie (en l'absence de signes de malignité de l'ulcère), et pour un ulcère duodénal - résection gastrique épargnée (anthrumectomie) ou (chez les patients présentant un risque opérationnel élevé) Suture de l'ulcère avec pyloroplastie et vagotomie sélective (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Yu.M. Pantsyrev et Mikhalev AI, 2009). De telles tactiques ont permis aux auteurs, travaillant dans l’un des établissements médicaux les plus qualifiés de Moscou, de réduire le taux de mortalité globale pour les ulcères hémorragiques de 7,2% à 6,4% et la mortalité postopératoire de 8% à 5,8%, avec un taux de mortalité total de 14% dans la ville.

Les ulcères peptiques récurrents après résection de l'estomac - sont relativement rarement la cause du GCC. Les ulcères peptiques sont généralement situés sur ou près du site de l'anastomose gastro-intestinale. La raison de leur apparition est, en règle générale, un choix erroné du mode de fonctionnement et des erreurs techniques dans sa mise en œuvre (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Une persistance et une intensité particulières sont caractérisées par des saignements dans les ulcères récurrents causés par une hypergastrinémie avec syndrome non diagnostiqué de Zollinger-Ellison avant l'opération, si lors de la résection, il restait une section de l'antre de l'estomac. La chirurgie répétée chez un patient avec un estomac réséqué est une intervention très complexe, par conséquent, le traitement conservateur et les méthodes endoscopiques d'hémostase chez ces patients sont préférés. En général, le choix des tactiques de traitement est déterminé par l'intensité du saignement et les principes de traitement ne diffèrent pas de ceux des patients non opérés.

Un type rare de saignement érosif et ulcératif est l'ulcération dite solitaire décrite par G. Dieulafoy et portant son nom. Les ulcérations ou érosions de Dyelafua sont appelées petits ulcères superficiels, au fond desquels se trouve une artère assez grosse. L’arrêt de ce dernier entraîne des saignements gastriques abondants, parfois mortels. Comme le pensent de nombreux auteurs, cette maladie repose sur l'anévrisme des petites artères de la couche sous-muqueuse de l'estomac. Il n’est pas exclu que la maladie soit causée par une malformation vasculaire congénitale. Le dernier rôle dans la pathogenèse n'est pas joué par le facteur peptique, les dommages mécaniques à la membrane muqueuse, la pulsation des artères sous-jacentes, l'hypertension et l'athérosclérose. E.N. Vantsyan et autres (1973), I.M. Belousova (1976) les attribuent aux hémangiomes et aux télangiectasies. Les ulcérations solitaires de Dielafua (SID) sont généralement localisées dans la partie cardiaque de l'estomac parallèlement à la moindre courbure, à 3-4 cm en arrière.La couche sous-muqueuse de cette zone présente des artères assez grandes tressées par des fibres musculaires, fixées par elles, créant ainsi les conditions préalables d'un saignement massif persistant. Cette caractéristique anatomique explique pourquoi D.Yoth (1962) a appelé cette zone «le talon d'Achille de l'estomac». Les LED sont rondes, ovales ou en forme d'étoile. La membrane muqueuse est pour ainsi dire soulevée par un vaisseau arrozirovanné et apparaît à cet endroit comme une formation polypeuse douce et brillante d'un diamètre de 0,2 à 0,5 cm, au centre de laquelle se trouve un défaut dans la membrane muqueuse.

La maladie présente généralement des saignements massifs soudains. La plupart du temps, le traitement conservateur contre la maladie infectieuse infectée échoue et presque tous les patients décèdent des suites d'une perte de sang (A.A. Ponomarev et A.L. Kurygin, 1987). Le traitement chirurgical consiste à sceller la paroi musculaire de l'estomac jusqu'à la couche musculaire, à ligaturer l'artère saignante ou à l'exciser des sections pathologiques de la paroi gastrique dans des tissus sains. L'embolisation vasculaire peut être efficace.

La gastrite hémorragique est généralement associée à des médicaments (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens) et à l'alcool. La gastrite hémorragique est souvent de nature érosive et se développe souvent comme une situation stressante chez les patients atteints de sepsis, de brûlures, de lésions concomitantes graves, de péritonite, d'insuffisance respiratoire aiguë, d'infarctus du myocarde et après des interventions chirurgicales sévères au début de la période postopératoire. Dans ces cas, il se forme une hémorragie hémorragique, une hémorragie sous-muqueuse sur la muqueuse gastrique, un gonflement prononcé et une hyperémie de la membrane muqueuse. Parfois, il y a des ulcères aigus, qui peuvent être compliqués par un saignement assez intense. Le diagnostic différentiel entre les ulcères hémorragiques aigus de l'estomac et la gastrite hémorragique n'est possible qu'avec l'aide d'un examen endoscopique. Il est très difficile d'arrêter les saignements dans la gastrite hémorragique aiguë, car les zones de la muqueuse gastrique, généralement de grande taille, saignent intensément. Administration parentérale prophylactique et thérapeutique d'antiacides et de H-bloquants, lavage gastrique avec des solutions de glace, irrigation de la membrane muqueuse pendant l'endoscopie avec une solution de caprofer, administration intraveineuse d'agents hémostatiques, d'inhibiteurs de la fibrinolyse et de vasopressine, transfusion de sang frais et masse de plaquettes.

Le saignement d'une tumeur d'estomac en décomposition, selon différents auteurs, constitue de 3 à 20% de tous les GCC. Dans la majorité des cas, les hémorragies liées à l'étiologie du cancer sont accompagnées d'une perte de sang modérée, s'arrêtent souvent d'elles-mêmes et peuvent ensuite se reproduire. Les vomissements sanglants et le méléna classique ne sont pas aussi fréquents qu'avec les saignements ulcéreux, mais les selles peuvent noircir. Les saignements d'une tumeur constituent souvent le premier symptôme, forçant les patients à consulter un médecin. Le diagnostic est établi ou précisé lors de l'endoscopie. Parallèlement à cela, il est nécessaire de prendre en compte le fait que, lorsque les cancers sont négligés, le saignement peut être associé à une perforation de la tumeur et se manifester chez des patients affaiblis présentant des symptômes atypiques, épuisés. La douleur dans la région épigastrique et les symptômes d'irritation péritonéale chez ces patients peuvent être absents. Par conséquent, en plus de l'examen endoscopique, la radiographie de la cavité abdominale joue un rôle important dans le diagnostic des cas compliqués.

Aide d'urgence - électro- ou photocoagulation endoscopique avec un laser, cautérisation avec une solution concentrée de caprophère. Par la suite, en plus de l'inefficacité du traitement hémostatique, une intervention chirurgicale est indiquée, dont le volume dépend de l'emplacement de la tumeur et du stade du processus cancéreux.

Les polypes gastriques provoquent rarement des saignements aigus. Saignements massifs plus fréquents avec des tumeurs bénignes telles que le leiomyome, le neurofibrome, etc. Cependant, il peut s'agir de la première manifestation de ces maladies (Yu.M. Pantsyrev, 1986).

Hémobilie, hématobilie - la libération de sang des voies biliaires. La fistule artérobiliaire peut être formée à la suite d'une blessure, d'une biopsie du foie, d'un abcès du foie, d'un cancer, d'un anévrisme de l'artère hépatique. Il existe souvent une combinaison de signes de GCC, de coliques hépatiques et de jaunisse. Au cours de l'endoscopie, la présence de sang dans le duodénum et sa libération du mamelon de Vater est notée. En tant que mesure thérapeutique, une embolisation sélective de l'artère hépatique peut être recommandée et, si inefficace, une ligature est recommandée.

L'endométriose gastro-intestinale est une pathologie plutôt rare. Le diagnostic vous permet de mettre des LCS répétés, se produisant de manière synchrone avec le mensuel. L’apparence de méléna ou de selles foncées, ou hematochezia est précédée de douleurs abdominales. L'examen endoscopique doit être effectué à la hauteur du saignement, mais il est extrêmement rare de détecter la zone de saignement de la muqueuse gastrique ou intestinale au cours d'une endoscopie ou d'une coloscopie. Avec l'âge, ces saignements diminuent et s'arrêtent à la ménopause.

Les anévrismes de l'aorte et des branches de l'artère coeliaque peuvent provoquer une hémorragie massive, souvent fatale, lors de la rupture. Ils sont généralement précédés de petits saignements prodromiques - "précurseurs". Saignement duodénal décrit résultant de la survenue d'une fistule aorto-intestinale avec échec anastomotique après prothèse aortique pour sa lésion athérosclérotique et le syndrome de Leriche.

Saignement du tractus gastro-intestinal inférieur.

Les sources de saignement localisées au-dessous du ligament du tractus représentent 15% de toutes les causes de GCC. Ils sont localisés à 1% dans l'intestin grêle et à 14% dans le côlon et le rectum.

Diagnostic des causes de saignement du tractus gastro-intestinal inférieur. Des informations importantes peuvent poser des questions approfondies au patient et constituer un historique bien rassemblé. Le patient souffre-t-il d'hémorroïdes, y a-t-il eu des cas de thrombose des ganglions et de saignements hémorroïdaires? At-il remarqué des diarrhées fréquentes, du ténesme, associées à la libération de sang et de mucus (colite)? Se plaint-il de constipation, de perte de poids et de perte d’appétit (cancer du côlon)? At-il souvent des douleurs abdominales, surtout à gauche (diverticulite)? Si les douleurs accompagnent l'acte de défécation ou augmentent après, il est logique de supposer que la présence d'hémorroïdes ou de fissures anales est à l'origine du saignement rectal (tableau 2). En présence de sang dans les matières fécales, il est important de déterminer si le sang est mélangé à des masses de selles (la source est élevée) ou s'il se présente sous une forme relativement non modifiée à la fin de la défécation, ce qui est plus caractéristique des tumeurs hémorragiques et des hémorroïdes.

Tableau 2. Valeur diagnostique du syndrome douloureux dans les saignements du tractus gastro-intestinal inférieur (A.A. Sheptulin, 2000)

La nature de la douleur Causes possibles

Douleur précédée d'intestin aigu ou chronique

saignements des maladies inflammatoires

Douleur soudaine suivie d’une rupture d’anévrysme aortique

saignement abondant de l'intestin grêle

Douleur dans l'anus, hémorroïdes, fissure anale

se produisant pendant

défécation ou après

Saignements intestinaux légers Teleangiectasia muqueuse

La palpation de la cavité abdominale et un examen digital de l'anus sont obligatoires chez tous les patients. Ils permettent de détecter une tumeur du cæcum par palpation et, lors d'un examen rectal, de rechercher une tumeur rectale basse, des hémorroïdes ou une fissure anale. L'examen rectal numérique permet de détecter jusqu'à 30% de toutes les tumeurs du côlon, y compris celles compliquées de saignements. L'étape suivante du diagnostic est l'anoscopie et le rektosigmoskopii, dont l'efficacité dans le cancer du côlon est de 60%. La procédure est difficile en cas de saignement grave, lorsqu'il est difficile de déterminer si le sang coule d'en haut ou est projeté d'en bas (avec les hémorroïdes, par exemple). En présence de selles goudronneuses, qui peuvent être dues à des saignements gastroduodénaux et à des saignements de l'iléon et du gros intestin droit, il est recommandé de procéder à une aspiration nasogastrique par le tube et de réaliser une EGD pour écarter la pathologie de l'estomac et du duodénum. La coloscopie est la méthode de diagnostic la plus informative pour la pathologie du côlon, mais avec un saignement intense, elle peut être assez difficile à réaliser. Si le saignement cesse au moins pendant un certain temps, cette procédure peut être utilisée pour diagnostiquer la pathologie la plus diverse, y compris: et vasculaire.

L'artériographie mésentérique chez les patients présentant un saignement intestinal permet de révéler l'extravasation du contraste et de déterminer la direction et la localisation approximative de la source. L'angiographie est actuellement la seule méthode permettant de diagnostiquer un saignement dans l'intestin grêle et d'injecter de la vasopressine directement dans l'artère saignante. L'extravasation n'est déterminée que lorsque les saignements sont suffisamment importants, mais en l'absence de ses signes, l'artériographie peut détecter une pathologie vasculaire, qui est à l'origine du saignement. La scintigraphie avec des érythrocytes marqués au technétium 99 (99m Tts) ou des plaquettes marquées à l'indium (In) est une méthode plus sensible et permet d'identifier la source du saignement même à une intensité relativement faible, mais prend beaucoup de temps et peut difficilement être considérée comme une méthode. diagnostic d'urgence. Des méthodes de rayons X contrastées (irrigoscopie et irrigologie) ne permettent pas d'identifier la source du saignement, mais peuvent aider au diagnostic d'une tumeur, d'une diverticulose, d'une invagination et d'autres maladies compliquées par un saignement.

Les principales causes de saignement du tractus gastro-intestinal inférieur et leur traitement spécifique. Pour une variété de causes de saignements du bas tube digestif ne sont pas inférieurs à la gastroduodénal.

La diverticulose du côlon est l’une des causes les plus courantes d’hematochezia chez les patients âgés. La fréquence de cette pathologie augmente avec l'âge et, chez les personnes de plus de 70 ans, une coloscopie révèle des diverticules dans 10-15% des cas (sur 10 patients). La formation de diverticules contribue à un style de vie sédentaire, à un dysfonctionnement du côlon (tendance à la constipation), à une dysbiose intestinale. Selon différents auteurs, des saignements, souvent massifs, compliquent l'évolution de la diverticulose dans 10 à 30% des cas. Le fait est que le gonflement se produit généralement dans les zones faibles de la paroi intestinale, souvent à l'endroit où passe la paroi perforante de l'artère, et que son arrosion sous l'influence du diverticule inflammatoire qui se développe souvent dans la lumière provoque un saignement. On pense que les diverticules sont plus souvent localisés dans le côlon descendant et le sigmoïde, mais ils peuvent être observés dans le côlon transverse et dans la moitié droite du gros intestin. Les saignements avec diverticulose peuvent être précédés de douleurs abdominales, mais ils se manifestent souvent soudainement et ne sont pas accompagnés de douleur. La sortie de sang peut s'arrêter d'elle-même et se reproduire après plusieurs heures ou jours. Parallèlement à cela, dans près de la moitié des cas, le saignement est ponctuel.

Le traitement conservateur (transfusion sanguine fraîche, masse plaquettaire, introduction de l'acide epsilon-aminocaproïque, detsinona), ainsi que l'introduction de la vasopressine dans l'artère mésentérique au cours de l'angiographie est efficace chez la plupart des patients. Une embolisation par cathéter est utilisée dans certaines cliniques après angiographie (A. Sheptulin, 2000). Si lors d’une coloscopie, il est possible de détecter la source, ce qui est assez rare, il est possible de s’appuyer sur l’effet de mesures hémostatiques locales (électrocoagulation, irrigation avec caprofaer). En cas d'hémorragie continue ou récurrente, il est nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale - résection du côlon, dont le volume est moindre, plus le diagnostic topique est précis.

Des saignements avec des polypes du côlon peuvent parfois se produire avec une déchirure spontanée de la jambe d'un polype, ou beaucoup plus souvent avec une inflammation et une ulcération de la surface. Les saignements massifs provoqués par une tumeur maligne en décomposition du côlon sont très rares. On note souvent des saignements intermittents chroniques sous forme de petites «crachats» de sang, parfois mélangés avec du mucus, ou avec une localisation élevée de la tumeur, avec une modification de la couleur et de la consistance des matières fécales.

Des saignements d'intensité modérée ou faible peuvent survenir avec une colite non spécifique (colite ulcéreuse non spécifique et maladie de Crohn), avec une tuberculose intestinale et une colite infectieuse aiguë. Ces maladies se caractérisent par des douleurs abdominales précédant l’apparition de sang, généralement mélangées à du mucus. Les maladies intestinales chroniques (NUC, maladie de Crohn) sont souvent accompagnées de fièvre prolongée, de perte de poids, d'arthrite, d'érythème nodeux, d'iridocyclite. L’apparition aiguë, une forte fièvre, la diarrhée et le ténesme sont plus caractéristiques de la colite infectieuse. La coloscopie joue un rôle important dans le diagnostic et le diagnostic différentiel des saignements colitiques, ce qui permet d’identifier les différences dans les manifestations endoscopiques de certaines maladies (ulcérations multiples et pseudopolypes entre eux dans la colite ulcéreuse non spécifique, la petite muqueuse bosselée du type "pont pavé" et les fissures profondes de la maladie de Crohn, sur muqueuse dans la colite infectieuse pseudomembraneuse). Une étude morphologique des échantillons de biopsie de la paroi intestinale, qui permet de détecter des granulomes à cellules épithélioïdes semblables à des sarcoïdes sans signes de maladie caséeuse dans la maladie de Crohn, des granulomes épithélioïdes à cellules géantes multinucléaires de Pirogov-Langans avec colite tuberculeuse aident à clarifier le diagnostic. 2

Embolie et thrombose des vaisseaux mésentériques dans athéroscléreuse leur défaite dans la vascularite personnes âgées, endartérite et systémique chez les patients plus jeunes, l'embolie des cavités cardiaques (infarctus du myocarde, des malformations cardiaques) ou de l'aorte (lorsqu'elle lésions athéroscléreuses) peut provoquer des troubles aigus de mésentérique krooobrascheniya et développement de lésions ischémiques et d'infarctus hémorragique de l'intestin, se manifestant par la libération d'un assez grand nombre de sang altéré. Ce saignement est caractérisé par la présence d'un symptôme douloureux prononcé qui le précède, de nausées, de vomissements et parfois d'un état collaptoïde. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les symptômes d'intoxication augmentent et l'apparition de phénomènes péritonéaux.

Lors de la coloscopie chez les patients présentant un infarctus hémorragique du côlon, en fonction du stade de la maladie, de vastes zones de muqueuses œdémateuses, cyanotiques ou sanglantes, présentant un saignement accru, présentent de multiples hémorragies sous-muqueuses dont l'emplacement et l'étendue sont déterminés par le niveau d'occlusion vasculaire. Plus tard, des ulcérations hémorragiques superficielles apparaissent et des zones de nécrose peuvent apparaître, suivies d'une dégradation des tissus et d'une perforation. Avec une occlusion élevée de l'artère mésentérique supérieure, on peut observer un infarctus et une nécrose de l'intestin grêle entier et de la moitié droite du gros intestin, et avec une thrombose de l'artère mésentérique inférieure, due à la présence de collatérales vasculaires puissantes, l'infarctus est généralement limité au côlon sigmoïde.

Dans les situations de diagnostic difficiles, l'angiographie est très utile, car elle permet de déterminer avec précision la nature du flux sanguin perturbé, l'emplacement et l'étendue de l'occlusion, ainsi que la présence de collatéraux. En cas de suspicion d'infarctus intestinal, des informations diagnostiques importantes peuvent être obtenues par laparoscopie.

Le traitement des patients présentant un saignement intestinal sur fond de troubles aigus de la circulation sanguine mésentérique est généralement opérationnel (Tableau 3). Le sang dans la lumière intestinale apparaissant généralement au stade de l'infarctus intestinal, ce qui indique une décompensation de la circulation mésentérique, on réalise une résection de sections de l'intestin irréversiblement modifiées, complétée par une intervention sur les vaisseaux mésentériques afin de restaurer les organes circulatoires des sections restantes viables (V.S. Saveliev et I.V. Spiridonov, 1986).

Tableau 3. Traitement des patients présentant des troubles aigus de la circulation mésentérique.