Technique de pontage mammococcoronarien

Il existe de nombreuses maladies dans lesquelles, en plus d'un autre traitement, il est nécessaire de recourir à la chirurgie. Aujourd’hui, la chirurgie a mis au point suffisamment de méthodes pour améliorer l’état du patient, par exemple s’il s’agit du cœur.

L'un des types les plus courants de chirurgie est le pontage coronarien, pratiqué au cours d'une maladie coronarienne. Il est divisé en deux types, dont l’un est le contournement de Mammarocoronary.

La différence est que dans le processus d'intervention chirurgicale, l'artère thoracique interne est utilisée et que le processus lui-même n'est pas modifié. Quelle est la nécessité d'une telle mesure?

But de l'opération

Il est clair que l’opération n’est prescrite que lorsque cela est nécessaire et qu’en raison des plaques athéroscléreuses formées dans les artères qui alimentent le sang en sang, leur lumière se rétrécit, ce qui entraîne de graves conséquences. La perturbation de l'approvisionnement en sang contribue aux dommages et à l'affaiblissement du myocarde, car il cesse d'être alimenté avec la quantité de sang nécessaire au fonctionnement normal.

En conséquence, lors d'une activité physique, une personne ressent le développement d'une angine de poitrine, c'est-à-dire une douleur à la poitrine. Cependant, ce n'est pas la pire conséquence.

Le manque de sang peut provoquer un infarctus du myocarde, c'est-à-dire sa mort, qui menace la vie du patient.

Certes, la coronaropathie est la pathologie la plus courante et la plus dangereuse. Elle n'épargne ni les hommes ni les femmes et conduit souvent à la mort après une inaction ou un traitement trop tardif.

Cependant, il existe des indications spéciales pour l'opération mammaire-coronaire:

• patients ayant déjà eu une phlébectomie;
• thrombose de shunts coronaires, précédemment imposée;
• opérations de revascularisation répétées;
• les patients qui ont des varices.

Bien entendu, afin de déterminer si les indications de cette intervention chirurgicale sont justifiées, il est nécessaire de procéder à une angiographie de l'artère sous-clavière.

Avantages et inconvénients

Le type mammarocoronary bypass présente plusieurs avantages importants.

1. L'artère mammaire est résistante à l'athérosclérose.
2. L'artère interne thoracique ne comporte pas de varices ni de valvules, mais convient mieux à la chirurgie de pontage que la veine, car elle a un grand diamètre.
3. Les artères mammaires ont un endothélium, qui sécrète de l’oxyde nitrique et de la prostacycline, qui favorisent l’agrégation plaquettaire.
4. Le diamètre de l'artère mammaire peut augmenter, ce qui est un bon facteur s'il est nécessaire d'augmenter le flux sanguin.
5. LV fonctionne mieux.
6. Les patients avec même un shunt de maman ont un taux de survie plus élevé.
7. L'artère mammar, comme un shunt coronaire, est durable par rapport à une veine.
8. Risque réduit de retour d'angine de poitrine, d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde et d'interventions chirurgicales répétées.
9. Le risque d'embolie matérielle diminue en cas de calcification de l'aorte ascendante.

De plus, lors de l'opération, une seule anastomose est appliquée, il n'est donc pas nécessaire d'imposer une anastomose proximale. En rapport avec ces avantages de la chirurgie mammocoronarienne, il apparaît clairement à quel point il est important pour ceux à qui il est recommandé.

Bien sûr, il est impossible d’imaginer qu’une intervention chirurgicale n’entraîne aucune complication. Il est donc important de comprendre quelles difficultés existent dans la mise en œuvre du type de pontage dont nous discutons.

Ces difficultés concernent surtout une grande différence de diamètre de l'artère coronaire droite et de l'artère thoracique interne, ainsi que de la branche antérieure de l'artère coronaire droite située entre les ventricules et l'artère thoracique interne.

De plus, la revascularisation de plusieurs artères est limitée car il n’ya que deux artères internes thoraciques. Il est assez difficile d'isoler l'artère pectorale interne, ce qui rend également le processus plus difficile. Il est important de noter que, du point de vue technique, il est plus difficile d'imposer une anastomose de l'artère interne pectorale, car celle-ci a une paroi mince et un diamètre aussi petit.

Technologie opérationnelle

La technique opérationnelle de cette méthode est plutôt compliquée, mais intéressante. Après la sternotomie médiane, le chirurgien sélectionne l'artère interne pectorale, y compris les veines et le tissu sous-cutané. Dans ce cas, on prend le niveau du cinquième ou du sixième hypochondre, c'est-à-dire pratiquement la zone proche du lieu de la décharge de l'artère sous-clavière. À ce stade, le diamètre est d'environ 2,5 mm. Ensuite, la ligature des branches latérales est terminée.

L'artère pectorale interne est pincée à l'endroit de sa décharge. Ceci est fait pour que son spasme ne se développe pas. Ensuite, une solution non forte de chlorhydrate de papavérine est injectée dans l'extrémité croisée distale. Après cela, le débit sanguin libre doit être d'au moins 100-120 ml / min et mesuré en saignant.

L'extrémité anastomosée est libérée de la coque externe et des tissus environnants. Ensuite, l'artère coronaire est ouverte longitudinalement de 4 à 8 mm le long de la paroi antérieure. Le médecin impose une anastomose avec une suture continue ou des sutures individuelles interrompues. Meilleur si la méthode de bout en bout est utilisée.

Il est important de prévenir l'inflexion de l'artère interne pectorale afin qu'elle soit fixée à l'épicarde des tissus environnants.

Il existe deux méthodes pour imposer une anastomose:

• Mode rétrograde. Cette méthode d'application de l'anastomose mammaire coronaire est utilisée lorsque le diamètre de l'artère interne thoracique est trop petit, ce qui signifie le cinquième ou le sixième espace intercostal. L'artère se croise à l'endroit où elle s'éloigne de l'artère sous-clavière. L'extrémité distale est anastomosée avec l'artère coronaire. Ceci est fait bout à bout ou bout à bout.

• La méthode de "saut" shunt. Il est caractéristique du pontage de plusieurs artères coronaires. En même temps, les branches interventriculaires et diagonales sont shuntées par une artère interne thoracique, ainsi que par deux branches d’une artère du type enveloppe.

Après la chirurgie

Après l'opération, le patient est surveillé attentivement. Des examens radiographiques et électrocardiographiques sont effectués et des analyses de sang sont effectuées. Tous les signes vitaux sont enregistrés. Pendant un certain temps, le patient devrait rester couché sur le dos et continuer à prendre des analgésiques, des antibiotiques et d'autres médicaments.

Peu à peu, une personne adopte un mode de vie normal, mais elle est constamment sous la supervision de spécialistes. Un malade devrait être bien soigné et contrôler son état, d’autant plus qu’au début il ne sera pas en mesure d’exécuter des actions de manière indépendante.

Par exemple, le premier jour après la chirurgie, les exercices de respiration continuent. Pendant cette période, les tubes de drainage sont retirés et le soutien en oxygène cesse. Le médecin prescrit le régime alimentaire des patients et un certain niveau d'activité physique. Cela signifie que le patient essaie de s’asseoir sur le lit et de se déplacer dans la salle commune. Cependant, le nombre de tentatives augmente progressivement. Il est également recommandé de porter des bandages élastiques pendant cette période.

À l'avenir, l'activité physique augmente, mais, encore une fois, progressivement. Il est possible que le médecin soit autorisé à effectuer des exercices simples pour les jambes et les bras. Vous pouvez également commencer à faire de courtes promenades dans le couloir. Environ le quatrième jour après l'opération, il est autorisé à se déplacer sans aide et à utiliser le bain. Le patient continue à manger au régime, mais le menu se diversifie et les portions elles-mêmes augmentent.

Cependant, il faut comprendre que cette opération ne soulage pas une personne de l'athérosclérose. C'est pourquoi, après l'opération, il est nécessaire de tout faire pour empêcher son développement. Cela signifie que vous devez abandonner vos mauvaises habitudes et adopter un régime alimentaire et une activité sains.

Il est également très important de surveiller régulièrement le niveau de pression artérielle et de consulter immédiatement un médecin si vous présentez des symptômes graves. De telles mesures simples prolongeront la vie et amélioreront sa qualité.

Pontage artériel mammonocoronal

Pontage coronarien

Les PAC sont des méthodes chirurgicales de traitement des maladies coronariennes, qui ont pour objectif d’accroître directement le débit sanguin coronaire, c.-à-d. revascularisation du myocarde.

Indications de la revascularisation du myocarde (pontage coronarien)

Les principales indications de la revascularisation du myocarde sont les suivantes:

2) lésion pronostique défavorable du lit coronaire - lésions hémodynamiquement significatives proximales de l'artère coronaire principale gauche et des artères coronaires principales avec un rétrécissement de 75% ou plus et un canal distal passable,

3) fonction contractile intacte du myocarde avec une FE ventriculaire gauche de 40% et plus.

La vaste expérience accumulée dans les études coronariennes a confirmé le caractère essentiellement segmentaire de la lésion des artères coronaires dans l’athérosclérose, également connu des données pathoanatomiques, bien que des formes diffuses de lésions soient souvent rencontrées. Les indications angiographiques de la revascularisation du myocarde peuvent être formulées comme suit: obstruction hémodynamiquement significative des artères coronaires principales localisées de manière proximale avec canal distal passable. Les lésions hémodynamiquement significatives sont celles qui entraînent un rétrécissement de 75% ou plus de la lumière du vaisseau coronaire et de 50% ou plus pour les lésions de l'artère coronaire principale gauche. Plus la sténose est localisée de manière proximale et plus le degré de sténose est élevé, plus le déficit de la circulation coronaire est prononcé et plus l'intervention est indiquée. Le pronostic de l'artère coronaire principale gauche est le plus pronostique, en particulier dans le type de circulation coronaire gauche. Le rétrécissement proximal (au-dessus de la branche septale) de l'artère interventriculaire antérieure, qui peut entraîner le développement d'un infarctus du myocarde étendu de la paroi antérieure du ventricule gauche, est extrêmement dangereux. Une indication du traitement chirurgical est également la lésion hémodynamique significative proximale des trois principales artères coronaires.

Coronarogramme de l'artère coronaire gauche: sténose critique de l'artère coronaire principale gauche avec un bon canal distal

L'une des conditions les plus importantes pour la revascularisation directe du myocarde est la présence d'un canal passable en aval de la sténose hémodynamiquement significative. Il est de coutume de faire la distinction entre un parcours distal bon, satisfaisant et médiocre. Par un bon canal distal, une partie du vaisseau située au-dessous de la dernière sténose hémodynamiquement significative est traversée vers les parties terminales, sans contour irrégulier. Un lit distal satisfaisant est indiqué en présence de contours irréguliers ou de sténoses hémodynamiquement non significatives dans les artères coronaires distales. Sous le mauvais canal distal, comprenez les modifications diffuses nettes dans le vaisseau ou le manque de contraste entre ses parties distales.

Coronarogramme: lésion diffuse des artères coronaires avec atteinte du canal distal

Les contre-indications au pontage coronarien sont traditionnellement considérées comme les suivantes: lésion diffuse de toutes les artères coronaires, diminution nette du FE ventriculaire gauche à 30% ou moins en raison de lésions cicatricielles, signes cliniques d'insuffisance cardiaque congestive. Il existe également des contre-indications générales sous la forme de maladies concomitantes graves, en particulier de maladies pulmonaires chroniques non spécifiques (MPOC), d'insuffisance rénale, de maladies oncologiques. Toutes ces contre-indications sont relatives. Le vieillissement n’est pas non plus une contre-indication absolue de la revascularisation du myocarde, c’est-à-dire qu’il est plus correct de ne pas parler de contre-indications au PAC, mais de facteurs de risque opérationnels.

Technique de revascularisation myocardique

Le PAC a pour objectif de créer une solution de contournement du sang en contournant le segment proximal affecté (sténose ou occlusion) de l'artère coronaire.

Il existe deux méthodes principales pour créer une solution de contournement: l'anastomose mammamocoronarienne et le contournement du pontage coronarien avec une greffe autogène (propre veine) ou autoartériel (propre artère).

En cas de dérivation mammococcorale, l'artère thoracique interne (VHA) est généralement «basculée» vers le lit coronaire par anastomose avec l'artère coronaire sous la sténose de ce dernier. Le VHA est rempli naturellement à partir de l'artère sous-clavière gauche d'où il part.

Dans la greffe de pontage coronarien, on utilise des conduits «libres» (de la grande veine saphène, de l'artère radiale ou du VHA), l'extrémité distale est anastomosée avec l'artère coronaire sous la sténose et l'artère proximale avec l'aorte ascendante.

Tout d’abord, il est important de souligner que le PAC est une opération de microchirurgie, car le chirurgien travaille sur des artères d’un diamètre de 1,5 à 2,5 mm. C'est la prise de conscience de ce fait et l'introduction de techniques microchirurgicales de précision qui ont assuré le succès de la fin des années 70 et du début des années 80. du siècle dernier. L'opération est réalisée à l'aide de loupes binoculaires chirurgicales (grossissement x3-x6), et certains chirurgiens opèrent avec un microscope opératoire, ce qui permet d'obtenir un grossissement x10 - x25. Des instruments de microchirurgie spéciaux et les meilleurs fils atraumatiques (6/0 - 8/0) permettent de former avec précision des anastomoses distales et proximales.

L'opération est réalisée sous anesthésie générale à plusieurs composants et, dans certains cas, en particulier lors d'opérations sur le cœur battant, on utilise en outre une anesthésie épidurale élevée.

Technique de pontage coronarien.

L'opération est réalisée en plusieurs étapes:
1) accès au cœur, habituellement par sternotomie médiane;
2) isolement du VHA; prélèvement autovénueux de greffes effectué par une autre équipe de chirurgiens en même temps que la sternotomie;
3) canuler la partie ascendante de l'aorte et de la veine cave et relier l'IR;
4) compression de la partie ascendante de l'aorte avec arrêt cardiaque cardioplégique;
5) l'imposition d'anastomoses distales avec artères coronaires;
6) retirer la pince de la partie ascendante de l'aorte;
7) prévention de l'embolie gazeuse;
8) restauration de l'activité cardiaque;
9) l'imposition d'une anastomose proximale;
10) éteindre le circuit intégré;
11) décannulation;
12) suturer l'incision de sternotomie avec drainage de la cavité péricardique.

La plupart des chirurgiens imposent d’abord les anastomoses distales des pontages coronariens. Le cœur est pivoté pour accéder à la branche correspondante. L'artère coronaire est ouverte longitudinalement dans une zone relativement molle sous la plaque athéroscléreuse. Imposer une extrémité anastomotique entre le greffon et l'artère coronaire. Premièrement, des anastomoses distales de conduits libres sont formées et, en dernier lieu, une anastomose mammarocoronaire. Le diamètre interne des artères coronaires est généralement de 1,5 à 2,5 mm. Le plus souvent, trois artères coronaires sont shuntées: l'interventriculaire antérieur, le bord arrondi de l'artère circonflexe et l'artère coronaire droite. Environ 20% des patients ont besoin de quatre anastomoses distales ou plus (jusqu'à 8). À la fin de l'imposition des anastomoses distales après la prévention de l'embolie gazeuse, la pince avec l'aorte ascendante est retirée. Une fois la pince retirée, l’activité cardiaque est restaurée seule ou par défibrillation électrique. Ensuite, sur la paroi pressée de l'aorte ascendante ascendante, des anastomoses proximales de conduits libres se forment. Le patient est réchauffé. Après avoir activé le flux sanguin dans tous les shunts, arrêtez progressivement l'IR. Viennent ensuite la décannulation, l'inversion de l'héparine, l'hémostase, le drainage et la fermeture de la plaie.

De nombreuses études ont montré de manière convaincante que les opérations de revascularisation directe du myocarde augmentaient l'espérance de vie, réduisaient le risque d'infarctus du myocarde et amélioraient la qualité de vie par rapport à la pharmacothérapie, en particulier chez les groupes de patients présentant une maladie coronarienne défavorable.

Pontage mammonocoronaire

La dérivation mammonocoronale (MKSH) est une méthode de revascularisation du muscle cardiaque avec création d'une anastomose entre les artères coronaires et thoraciques internes (mammar). L'artère mammaire gauche est utilisée pour l'anastomose avec l'artère coronaire gauche, celle de droite - avec l'artère coronaire droite ou antérieure interventriculaire. Les avantages de MKSH sont un plus grand diamètre, la durabilité et la résistance de l'artère de Mammar à l'athérosclérose, à la thrombose et à une incidence moindre de récurrence de l'angine de poitrine. Les varices et la phlébectomie dans l’histoire, la nécessité d’un pontage coronarien répété en cas de dysfonctionnement des greffes de pontage coronarien précédemment imposées sont des indications particulières pour le pontage coronarien des artères mammaires.

A Moscou, la manœuvre mammarocoronary coûte 126000 rands. (en moyenne). La procédure peut être effectuée à 2 adresses.

Opération de pontage mammarocoronaire près de la station de métro River Station

Comparaison des cliniques de la station de métro Metro pour le contournement de Mammarocoronary. Rendez-vous en ligne par téléphone au +7 (499) 705-39-99.

Informations générales

Lors de cette intervention, les artères coronaires des artères thoraciques internes agissent comme une autogreffe pour la dérivation.

Le principal avantage de la méthode est que la taille des artères thoraciques et coronaires internes correspond. L’anastomose n’est nécessaire qu’une seule et l’impose entre les tissus artériels. L'artère mammaire ne risque pas de développer de l'athérosclérose, son diamètre peut augmenter considérablement, ce qui, si nécessaire, améliorera le flux sanguin.

Le processus de la procédure

La préparation

À la veille de l'opération, le patient ne peut boire que de l'eau non gazeuse, après minuit, il n'est pas autorisé à prendre de la nourriture ou des liquides.

Pontage mammarocoronaire

Après l'introduction de l'anesthésie, une sternotomie médiane est réalisée. Le médecin libère ensuite l'artère pectorale interne, y compris le tissu sous-cutané et les veines. À l'endroit de la décharge de l'artère, il est serré pour éviter le développement de spasmes.

L'artère droite thoracique interne est utilisée pour la revascularisation de l'artère antérieure interventriculaire. Pour la revascularisation de l'artère gauche, une artère thoracique interne interne est utilisée.

L'extrémité de l'anastomose soulage l'enveloppe externe, le tissu environnant. Après l’ouverture de l’artère coronaire le long de la paroi frontale (de 4 à 8 mm dans le sens de la longueur). Le chirurgien place une anastomose avec des sutures individuelles interrompues ou sous la forme de sutures continues.

Période de rééducation

Le premier jour de la rééducation, des exercices de respiration sont effectués. Les tubes de drainage sont retirés, le support en oxygène est terminé. Le médecin choisit le régime alimentaire du patient et le niveau approprié d’activité physique.

Le quatrième jour, vous êtes autorisé à vous déplacer seul et à utiliser la salle de bain.

Indications et contre-indications

Mammonokoronarny shunt est indiqué en présence de telles pathologies:

• la phlébectomie;
• thrombose de shunts coronaires précédemment imposée;
• varices prononcées.

Contre-indications

La chirurgie est contre-indiquée dans:

• abaisser la pression artérielle;
• lésion de la division initiale de l'artère sous-clavière;
• emphysème sévère.

Des complications

Les conséquences les plus probables incluent: forme paroxystique de fibrillation auriculaire, lésions cérébrales.

Prix ​​et cliniques

Le service est fourni par un cardiologue dans des cliniques privées ou des centres de cardiologie. Vous pouvez vous familiariser avec le coût, lire des informations sur les institutions médicales, vous inscrire à une première consultation sur ce portail.

La manœuvre mammarocoronaire de l'artère coronaire droite chez les patients atteints de cardiopathie ischémique

Titulaires du brevet RU 2407457:

L'invention concerne la médecine, à savoir la chirurgie cardiovasculaire. Pour ce faire, procéder à l'imposition de l'anastomose entre l'artère intrathoracique droite et l'artère coronaire droite. En même temps, la cavité pleurale est ouverte en deux endroits: à la bouche de l’artère hilaire droite sur 5 à 6 cm et en face du point de déviation de l’artère coronaire droite sur 5 à 6 cm, puis l’artère hilaire droite est isolée et passe dans la cavité pleurale droite sous le sommet du poumon droit à l'artère coronaire droite. Faire l'imposition de l'anastomose mammocoronarienne. La méthode permet de diriger l'artère intrathoracique droite par le chemin le plus court vers le lieu de manœuvre et d'atteindre des sections plus distales de l'artère coronaire droite, augmentant ainsi la possibilité d'utiliser l'artère hilaire droite pour contourner l'artère coronaire droite et de choisir la tactique chirurgicale optimale pour les opérations du cœur revascularisées. 4 il.

L'invention concerne la médecine, à savoir la chirurgie cardiovasculaire.

Le pontage coronarien est une technique chirurgicale standard pour traiter les patients atteints de maladie coronarienne. Le conduit le plus important est l'artère intrathoracique. Cela est dû au fait qu'il existe une correspondance entre les diamètres des artères thoraciques internes et coronaires; l'anastomose est appliquée entre des tissus artériels homogènes; une seule anastomose est nécessaire, il n'est donc pas nécessaire de recourir à une anastomose proximale, ce qui réduit la durée de l'opération et réduit le risque d'erreur technique lors de l'opération, le risque de lésion de l'aorte. Tout ce qui précède s’applique à la fois aux artères hilaires droite et gauche, mais l’artère hilaire gauche est traditionnellement plus couramment utilisée dans les opérations de pontage coronarien, car plus souvent, le système de l'artère coronaire gauche est affecté, à savoir l'artère antérieure descendante, les branches diagonales. Ces artères sont situées près de la surface interne du sternum et sont facilement disponibles pour la dérivation de l'artère intrathoracique gauche [1].

L'artère intrathoracique droite est utilisée pour shunter l'artère coronaire droite ou sa branche - l'artère interventriculaire postérieure, mais l'artère coronaire anatomiquement droite est située à distance de la surface interne du sternum. Il est donc possible de rencontrer une longueur insuffisante du conduit pour effectuer le pontage coronaire mammaire [2].

Comme vous le savez, la distance la plus courte entre deux points est une ligne droite. Mais, dans le cas de l'examen du shunt mammarocoronary droit, il n'y a pas de ligne droite, car shunt entoure la cavité pleurale et le lobe droit du thymus. Dans le cas d'un conduit de l'artère hilaire droite à travers la cavité pleurale droite, le shunt passe sans coudes, ce qui vous permet d'imposer une anastomose à l'artère coronaire droite distante de quelques centimètres avec la même longueur du conduit artère hilaire droite que d'utiliser le mode de passage traditionnel de la cavité péricardique.

Le contournement mammarocoronaire de l'artère coronaire droite de l'artère intrathoracique droite est réalisé en faisant passer l'artère intrathoracique droite à travers la cavité péricardique, ce qui ne permet pas d'atteindre l'artère coronaire droite distale, ou un conduit est utilisé par le «volet libre», ce qui entraîne la perte des avantages de l'artère coronaire en cause anastomose proximale supplémentaire, manipulations indésirables de l'aorte [3, 4, 5]. Dans la littérature, il existe des travaux dans lesquels les auteurs passent l'artère hilaire droite dans le sinus transverse du péricarde et créent une «fenêtre» dans la cavité pleurale droite, mais cette méthode est utilisée pour contourner le système de l'artère coronaire gauche [6, 7].

Dans l'état de la technique étudié, aucun prototype adéquat n'a été trouvé.

L’objectif de l’invention est d’augmenter l’efficacité du procédé.

Ce but est atteint par le fait qu'avant d'imposer une anastomose entre l'artère intrathoracique droite et l'artère coronaire droite, la cavité pleurale droite est ouverte en deux endroits: à l'embouchure de l'artère intrathoracique droite pendant 5 à 6 cm et opposée à l'endroit où se déroule l'artère coronaire droite pendant 5 à 6 cm, après quoi, l'artère intrathoracique droite isolée passe par la cavité pleurale droite située sous l'apex du poumon droit jusqu'à l'artère coronaire droite, ce qui permet de diriger l'artère intrathoracique droite de la manière la plus courte possible m au lieu de greffage et d'atteindre des parties plus distales de l'artère coronaire droite, et ensuite faire l'imposition mammarokoronarnogo anastomose.

La nouveauté de la méthode proposée consiste à maintenir l’artère hilaire droite par la cavité pleurale droite sous le sommet du poumon droit avec l’ouverture de la cavité pleurale à deux endroits sur 5 à 6 cm: à la bouche de l’artère hilaire droite et en face du site d’imposition de l’anastomose mammamocoronaire entre l’artère coronaire droite et l’artère droite hilaire..

De nouveaux signes vous permettent de définir et d’optimiser les tactiques chirurgicales, vous permettant de diriger l’artère intrathoracique droite le plus court chemin vers le lieu de dérivation, permettant ainsi de contourner l’artère coronaire droite en utilisant l’artère intrathoracique droite distante de quelques centimètres par rapport à la méthode traditionnelle faisant intervenir l’artère intrathoracique droite. cavité péricardique. En conséquence, cette méthode étend la possibilité d'utiliser l'artère hilaire droite pour contourner l'artère coronaire droite "in situ" et optimise les tactiques chirurgicales pour revasculariser les opérations cardiaques. Ainsi, la possibilité de créer une anastomose mammo-cororaire de l'artère coronaire droite permet une expansion plus distale de l'utilisation de l'artère intrathoracique droite lors d'un pontage coronarien et améliore le pronostic du patient en postopératoire.

Les caractéristiques essentielles qui caractérisent l'invention se sont révélées dans la combinaison inventive de nouvelles propriétés qui ne découlent pas explicitement de l'état de la technique dans ce domaine et ne sont pas évidentes pour un spécialiste.

Ensemble identique de caractéristiques que l’on ne retrouve pas dans l’étude de la littérature scientifique et médicale et des brevets. Dans la littérature, il n’existe pas de voies marquées de dérivation mammarocoronaire de l’artère coronaire droite en passant l’artère hilaire droite dans la cavité pleurale droite chez les patients présentant une cardiopathie ischémique.

Cette invention peut être utilisée dans des soins de santé pratiques pour améliorer la qualité et l'efficacité du traitement de patients atteints de maladie coronarienne.

Ainsi, la présente invention remplit les conditions de brevetabilité "nouveauté", "activité inventive", "applicabilité industrielle".

L'invention ressortira de la description suivante et des dessins annexés à celle-ci.

La figure 1 montre le schéma de dérivation mammococcorale de l'artère coronaire droite en maintenant l'artère hilaire droite à travers la cavité pleurale droite chez des patients atteints de cardiopathie ischémique, vue latérale. 1 - l'emplacement de l'artère intrathoracique droite dans la cavité pleurale droite; 2 - l'emplacement de l'artère intrathoracique droite dans la cavité péricardique; 3 - le site d'ouverture de la cavité pleurale droite à l'embouchure de l'artère hilaire droite; 4 - le site de l'ouverture de la cavité pleurale droite à l'endroit de l'anastomose entre l'artère intrathoracique droite et l'artère coronaire droite.

La figure 2 montre un diagramme du shunt mammarocoronaire de l'artère coronaire droite en maintenant l'artère hilaire droite dans la cavité pleurale droite chez des patients atteints de cardiopathie ischémique, vue de face. 1 - l'emplacement de l'artère intrathoracique droite dans la cavité pleurale droite; 2 - l'emplacement de l'artère intrathoracique droite dans la cavité péricardique; 3 - le site d'ouverture de la cavité pleurale droite à l'embouchure de l'artère hilaire droite; 4 - le site de l'ouverture de la cavité pleurale droite à l'endroit de l'anastomose entre l'artère intrathoracique droite et l'artère coronaire droite; 5 - l'artère coronaire droite.

La figure 3 montre l'exemple peropératoire de pontage mammococoraire de l'artère coronaire droite en réalisant l'artère intrathoracique droite à travers la cavité pleurale droite chez des patients atteints de cardiopathie ischémique: l'emplacement de l'artère intrathoracique droite dans la cavité pleurale droite. In - la sortie de l'artère intrathoracique droite de la cavité pleurale droite et son anastomose avec l'artère coronaire droite.

La figure 4 montre un exemple peropératoire de pontage mammarocrânien de l'artère coronaire droite en maintenant l'artère intrathoracique droite dans la cavité pleurale droite chez des patients atteints de cardiopathie ischémique: le point de sortie de l'artère intrathoracique droite de la cavité pleurale droite et son anastomose avec l'artère coronaire droite.

Appliquée à la chirurgie standard des artères coronaires, la méthode est la suivante: avant d'appliquer l'anastomose entre l'artère intrathoracique droite et l'artère coronaire droite, la cavité pleurale droite est ouverte à l'embouchure de l'artère intrathoracique droite pendant 5 à 6 cm, de manière similaire à l'ouverture de la plèvre devant l'artère coronaire droite les artères ont également une longueur de 5 à 6 cm, après quoi l'artère hilaire droite est séparée à l'aide d'outils au travers du chine droit cavité cielle à l'artère coronaire droite, en le plaçant sous la pointe du poumon droit, et ensuite faire l'imposition mammarokoronarnogo anastomose.

Exemple clinique 1.

Patient B., 44 ans, antécédents médicaux n ° 6588, est dans le service de chirurgie cardiovasculaire depuis le 30.09.08. le 13 octobre 2008 avec un diagnostic de:

Diagnostic de base: CHD. Angina FC III. Athérosclérose sténosante des artères coronaires: occlusion de l'artère coronaire droite au tiers moyen. PICS (2005). 1 c. À table NK NK 2. Maladies de fond: Hypertension 3 c. risque 4. Dyslipidémie.

Après l'examen, une décision a été prise sur le traitement chirurgical de la maladie sous-jacente - pontage aortique. 03.10.08 un traitement chirurgical a été réalisé - revascularisation directe du myocarde sur le cœur en travail. Après la thoracotomie et la péricarditomie standard, l'artère hilaire droite a été isolée, la cavité pleurale droite a été ouverte à la bouche de l'artère hilaire droite sur 5 cm, de même que la plèvre a été ouverte en regard du lieu de manœuvre de l'artère coronaire droite pendant 6 cm, après quoi l'artère hilaire droite a été contournée. Pinces maintenues dans la cavité pleurale droite, situées sous le sommet du poumon droit, vers l'artère coronaire droite, réalisées au cours d'un cancer mammaire aller anastomose dans le tiers distal de l'artère coronaire droite. L'opération s'est déroulée comme prévu. Période postopératoire précoce sans complications.

La méthode proposée est appliquée par les auteurs chez 38 patients.

Ainsi, la méthode proposée vous permet de diriger l'artère intrathoracique droite en empruntant le chemin le plus court vers le lieu de manœuvre et d'atteindre des sections plus distales de l'artère coronaire droite, en élargissant la possibilité d'utiliser l'artère intrathoracique droite pour shunter l'artère coronaire droite et en choisissant les tactiques chirurgicales optimales pour la revascularisation des opérations cardiaques, augmentant ainsi l'efficacité façon.

Références

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Méthode de pontage mammo-coronaire de l'artère coronaire droite chez les patients atteints de cardiopathie ischémique, caractérisée par le fait qu'avant de placer l'anastomose entre l'artère intrathoracique droite et l'artère coronaire droite, la cavité pleurale droite est ouverte à deux endroits: à l'embouchure de l'artère hilaire droite pour 5-6 cm et opposée à la zone de shunt artère coronaire droite pendant 5 à 6 cm, après quoi l'artère hilaire droite sélectionnée passe à travers la cavité pleurale droite sous l'apex du poumon droit à droite l'artère coronaire, puis l'anastomose mammaire est appliquée.

Chirurgie de pontage coronarien et mammaire: historique du développement et introduction à la clinique

Date du rapport: 19/05/2015
Section: Symposium "Opérations en chirurgie cardiaque: cours d’histoire" Session 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Premier MGMU eux. I.M.Shechenova;

Le pontage coronarien est l’une des principales méthodes de traitement des maladies coronariennes. Actuellement, le «gold standard» de cette méthode est le mammarocoronary shunt (MCS). Le but de notre travail était de systématiser les connaissances sur l’histoire du développement et de la mise en œuvre de cette opération en clinique. Au milieu du XXe siècle, les chirurgiens de nombreuses cliniques du monde ont opéré des patients atteints de coronaropathie connue depuis le début du siècle par l'opération de revascularisation myocardique indirecte (URM): opérations de cardiopathie péricardique chez K. Beck (1935) et ses variantes, ligature de l'artère thoracique interne (HAV) à Fieski ( 1939). L’opération d’implantation du VHA dans le myocarde ventriculaire selon A. Weinberg (1946) était le «pont» entre les opérations HPM et les interventions directes sur les artères coronaires. En avril 1952, V.P. Pour la première fois au monde, Demikhov a mis en place une anastomose entre le CAA et la branche descendante antérieure (LAD) de l'artère coronaire gauche (CA) à l'aide d'une canule Payra. Il a proposé d'abandonner l'implantation du VHA dans le myocarde selon Weinberg et de l'anastomoser à son extrémité libre à partir de la SV située sous le site de son occlusion (principe de la MPR). Le 2 mai 1960, R. Goetz, pour la première fois au monde, a formé une anastomose entre le VHA droit et le CA correct chez un patient utilisant la canule de tantale de Payr, mais n'a pas rendu compte de l'opération qu'il a effectuée. 25 février 1964 V.I. Pour la première fois au monde, Kolesov a réalisé une PFP en imposant une anastomose de suture entre le CAA gauche et l'une des branches du CA gauche chez un patient âgé de 44 ans. Selon L.A. Bokeria et S.P. Glyantseva (2014), l'idée de l'anastomose V.I. Kolesov pourrait prendre de V.P. Demikhov. En 1977, V.I. Kolesov développa plusieurs modifications de son opération: MKS de bout en bout et de bout en bout, MKSh avec VHA préliminaire dans le tunnel sous l'épicarde, MKSh rétrograde, MKSh avec endartériectomie simultanée, MKSh avec implantation d'un autre VHA dans le myocarde selon Weinberg, MKSH en association avec AKSH, MKSH à l'aide d'un vasoconvertisseur, etc. Le premier au monde V.I. Kolesov a mené la PFP dans les cas d'infarctus du myocarde aigu et d'angine de poitrine instable, a réalisé un MCS sur un cœur en travail et par une minithoracotomie. Les tendances modernes dans le développement de la chirurgie coronaire visent à améliorer la technologie du PFP peu invasif, dont la principale exigence est d'abandonner le CI et de réaliser une opération sur le cœur au travail, ainsi que d'utiliser les artères pour le pontage AC. Cela est devenu possible avec l'introduction de la technologie de précision et robotique dans la pratique, ainsi que des interventions sur les engins spatiaux avec support endoscopique.

Pontage artériel coronaire

Pontage aortocoronarien, le pontage aortocoronaire (PAC) est une opération qui permet de rétablir le flux sanguin dans les artères du cœur en contournant le rétrécissement du vaisseau coronaire à l'aide de shunts.

La maladie coronarienne est causée par un rétrécissement de la lumière des vaisseaux coronaires, ce qui entraîne un apport insuffisant en oxygène au muscle cardiaque. Dans une telle situation, il y a souvent des plaintes de douleur derrière le sternum ou dans la moitié gauche du sein, appelée soi-disant. angine de poitrine ou angine de poitrine. Dans ce cas, les procédures de diagnostic sont indiquées, la principale étant l’angiographie coronarienne. Selon les résultats de cette étude, la décision de poursuivre le traitement est prise directement pendant l'angiographie coronarienne. Dans certains cas, il est possible d'élargir la zone rétrécie avec une angioplastie par ballonnet et une insertion de stent, mais dans la plupart des cas, un pontage aorto-coronaire (PAC) est nécessaire. Une intervention chirurgicale en temps opportun pour le pontage coronarien empêche les modifications irréversibles du muscle cardiaque, améliore souvent la contractilité du myocarde et améliore la qualité et la longévité.

La chirurgie de pontage a besoin d'une concentration maximale du chirurgien et de son équipe, y compris des assistants, un anesthésiste, un perfusiologue et des infirmières opérantes. Cette opération dure en moyenne 3 à 4 heures et est réalisée principalement avec un pontage cardiopulmonaire. Dans certains cas, cette opération est possible sur un cœur qui bat. La décision de pratiquer un pontage aorto-coronarien est prise individuellement en fonction du type et de la gravité des vaisseaux coronaires et de la nécessité d'opérations supplémentaires simultanées (remplacement ou reconstruction d'une des valvules, retrait de l'anévrisme, etc.).

Les avantages du pontage coronarien sans IC sont:

• aucun dommage traumatique aux cellules sanguines
• durée de fonctionnement plus courte
• rééducation postopératoire rapide,
• absence de complications associées à la RI.

Actuellement, lors de pontage coronarien, on utilise habituellement des greffes de l'artère thoracique interne (pontage mammaire), de l'artère radiale (pontage coronarien auto-artériel) et de la grande veine saphène du membre inférieur (pontage coronarien autoveineux).

Le premier pontage mammarocrânien réussi a eu lieu aux États-Unis le 2 mai 1960 au Medical College. Albert Einstein. L’opération a été menée par le Dr Robert Goetz [source non précisée 435 jours].

En 1964, Vasily Ivanovich Kolesov, professeur à Léningrad, a mené à bien la première opération réussie de pontage mammocoronarien en URSS. En 1967, le chirurgien argentin René Favaloro, qui travaillait à la clinique de Cleveland (États-Unis), a pratiqué le premier pontage coronarien autovénéné.

Rééducation après pontage coronarien

Généralement, un certain temps après la réalisation d'un PAC, les patients utilisent un appareil de ventilation artificielle du poumon. Après avoir rétabli la respiration spontanée, il est nécessaire de lutter contre la stagnation dans les poumons: un jouet en caoutchouc convient bien à cette opération, que le patient gonfle 10 à 20 fois par jour, ventilant et redressant les poumons.

La tâche suivante consiste à traiter et à panser les grandes plaies du sternum et du bas des jambes. Après 7-14 jours, les plaies cutanées guérissent et le patient est autorisé à prendre une douche.

Au cours de la chirurgie de pontage coronarien, le sternum est disséqué, qui est ensuite scellé avec des sutures en métal, car il s'agit d'un os très massif qui supporte une charge importante. La peau au-dessus du sternum guérit en quelques semaines et l'os lui-même prend au moins 4 à 6 mois. Pour obtenir une guérison plus rapide, il est nécessaire d’assurer sa paix. Pour ce faire, ils utilisent des bandages médicaux spéciaux. Il est possible de se passer de corset, mais il arrive que des patients aient eu des points de suture et que le sternum se soit dispersé, ce qui a eu pour résultat des opérations répétées bien que moins grandes. Par conséquent, les patients sont encouragés à acheter et à utiliser un bandage thoracique.

En raison de la perte de sang pendant la chirurgie, l'anémie se développe chez tous les patients, elle ne nécessite pas de traitement spécial; Le régime prescrit comprend le boeuf bouilli, le foie et, en règle générale, le taux d'hémoglobine après un mois est revenu à la normale.

La prochaine étape de la rééducation consiste en une augmentation du mode moteur. Après la chirurgie, lorsque l’angine ne pose plus aucun problème, le médecin vous explique comment augmenter le rythme. Habituellement, ils commencent par marcher dans le couloir jusqu'à 1 000 mètres par jour, puis augmentent progressivement la charge. Au fil du temps, le mode moteur n'est pas limité.

Après sa sortie de l'hôpital, il est conseillé au patient de se rendre dans un sanatorium pour le rétablissement final.

2-3 mois après l'opération, il est recommandé d'effectuer un test de résistance HEM ou Tapis de course afin d'évaluer les nouvelles solutions de contournement et la qualité de l'apport en oxygène du myocarde. En l'absence de douleur ou de modification de l'ECG pendant le test, la récupération est considérée comme réussie.

En cas de violation ou d’interruption par le patient des mesures médicales, diététiques et physiques de la période de récupération, une récidive de la plaque est possible et une opération répétée peut être refusée. Dans certains cas, le stenting de nouveaux rétrécissements peut être effectué.

Pontage aorto-coronarien contre-indications

Indications de pontage coronarien

Indications de pontage coronarien

Le traitement des patients atteints de coronaropathie repose sur les dispositions suivantes:

- l'occlusion de l'artère coronaire thrombotique proximale est la cause de l'infarctus du myocarde (IM);

- après une occlusion soudaine et prolongée de l'artère coronaire, une nécrose irréversible de la zone du myocarde se développe (dans la plupart des cas, ce processus s'achève en 3-4 heures, maximum 6 heures);

- la taille de l'infarctus du myocarde est un facteur déterminant de la fonction ventriculaire gauche (VG);

- la fonction VG est à son tour le déterminant le plus important de la mortalité précoce (à l'hôpital) et à distance (après la sortie).

Si une intervention transcutanée n'est pas réalisable (sténose marquée de l'artère coronaire gauche, lésion multivasculaire diffuse ou calcification des artères coronaires) ou angioplastie et stenting échouant (incapacité de subir une sténose, resténose intra-stent), la chirurgie est montrée dans les cas suivants:

Je groupe les indications pour la chirurgie.

Patients présentant un angor réfractaire ou un volume important de myocarde ischémique:

- angine de poitrine III-IV FC, réfractaire au traitement médicamenteux;

- Angor instable, réfractaire au traitement médicamenteux (Le terme "syndrome coronarien aigu" s'applique à différents variants de l'angor instable et de l'IM. Déterminer les niveaux de troponine aide à différencier l'angor instable sans MI de MI sans élévation de ST).

- ischémie aiguë ou instabilité de l'hémodynamique après une tentative d'angioplastie ou de stenting (en particulier lors d'une dissection et d'une circulation sanguine altérée dans l'artère);

- développement d'un infarctus du myocarde dans les 4 à 6 heures suivant l'apparition de la douleur thoracique ou plus tard en présence d'une ischémie persistante (ischémie précoce après l'infarctus);

- un test d'effort nettement positif avant une chirurgie abdominale ou vasculaire programmée;

- Oedème pulmonaire ischémique (équivalent fréquent de l'angine de poitrine chez la femme âgée).

Groupe II des indications pour la chirurgie.

Patients atteints d'angine de poitrine sévère ou d'ischémie réfractaire chez lesquels l'opération améliorera le pronostic à long terme (degré d'ischémie important induit par le test de stress, lésion coronaire importante et état de la fonction contractile du VG). Ce résultat est obtenu en empêchant les MI et en préservant la fonction de pompage BT. L'opération est indiquée chez les patients présentant une altération de la fonction du VG et une ischémie induite chez qui le pronostic du traitement conservateur est défavorable:

- sténose de l'artère coronaire gauche> 50%;

- Lésion trois-vasculaire avec FE 50% et ischémie grave inductible;

- lésions simples et doubles vasculaires avec un grand volume de myocarde à risque, tandis qu'une angioplastie est impossible en raison des caractéristiques anatomiques de la lésion.

III groupe d'indications pour la chirurgie

Pour les patients subissant une chirurgie cardiaque, un pontage coronarien est une intervention concomitante:

- opérations valvulaires, myoseptectomie, etc.

- intervention concomitante dans les opérations pour complications mécaniques de l'infarctus du myocarde (anévrisme du VG, VSD post-infarctus, MN aigu);

- anomalies des artères coronaires avec risque de mort subite (le vaisseau passe entre l'aorte et l'artère pulmonaire);

- L'American Heart Association et l'American College of Cardiology distribuent les indications pour la chirurgie conformément aux classes de preuves de leur efficacité I-III. Dans ce cas, les indications sont établies principalement sur la base de données cliniques et, deuxièmement, sur les données d'anatomie coronaire.

Indications de pontage coronarien

auteur: docteur Kalachnikov N.A.

Attribuer les indications principales pour le shunt des vaisseaux cardiaques et les conditions dans lesquelles il est recommandé de pratiquer un pontage coronarien. Les indications principales ne sont que trois et chaque cardiologue doit soit exclure ces critères, soit les identifier et renvoyer le patient à l'opération:

- obstruction de l'artère coronaire gauche de plus de 50%;

- rétrécissement de tous les vaisseaux coronaires de plus de 70%;

- sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure au niveau proximal (c'est-à-dire, plus proche du lieu de sa sortie du tronc principal) en association avec deux autres sténoses significatives des artères coronaires;

Ces critères concernent les indications dites pronostiques, à savoir: les situations dans lesquelles un traitement non chirurgical ne conduit pas à un changement sérieux de la situation.

Il existe des indications symptomatiques pour le pontage coronarien (CABG) - il s'agit principalement de symptômes d'angine de poitrine. Le traitement médicamenteux peut éliminer les indications symptomatiques, mais à long terme, en particulier s’il s’agit d’une angine de poitrine chronique, le risque de récidive de crises d’angor est plus élevé que le PAC.

Le PAC est également recommandé par un patient présentant une contractilité réduite du ventricule gauche ou une cardiomyopathie de type ischémique.

Le pontage coronarien est la méthode de choix pour le traitement de nombreux cardiopatients. Il est toujours question de la possibilité individuelle en l'absence d'indications absolues, mais le cardiologue recommande cette procédure en raison des inconvénients d'un traitement médicamenteux prolongé et de ses effets réduits pendant des périodes éloignées telles que la complications du pontage coronarien.

Considérée du point de vue de la mortalité, comparée au traitement antianginal symptomatique, elle est trois fois plus basse et deux fois plus basse qu’après un traitement cardiaque anti-ischémique à long terme. La mortalité en chiffres absolus est d'environ 2-3% de tous les patients.

Les maladies concomitantes peuvent reconsidérer la nécessité d’un pontage coronarien dans le sens opposé. Surtout si cette pathologie de la genèse cardiaque (par exemple, des malformations cardiaques) ou d'une manière ou d'une autre aggrave le flux d'oxygène vers les tissus du cœur.

La manœuvre des vaisseaux cardiaques est indiquée pour les patients âgés et débilités, l'opération ne nécessitant pas un champ chirurgical étendu et la décision de la conduire est justifiée par des signes vitaux.

Pontage coronarien

Le pontage coronarien (PAC) ou pontage coronarien (CABG) est une opération qui permet de rétablir le flux sanguin dans les artères du cœur (artères coronaires) en contournant le site du rétrécissement du vaisseau coronaire à l'aide de shunts.

CABG se réfère au traitement chirurgical de la maladie coronarienne (CHD). qui ont pour objectif une augmentation directe du débit sanguin coronaire, c'est-à-dire revascularisation du myocarde.

2) lésion pronostique défavorable du lit coronaire - lésions hémodynamiquement significatives proximales de l'artère coronaire principale gauche et des artères coronaires principales avec un rétrécissement de 75% ou plus et un canal distal passable,

3) fonction contractile intacte du myocarde avec une FE ventriculaire gauche de 40% et plus.

Les indications de revascularisation du myocarde en cas de cardiopathie ischémique chronique reposent sur trois critères principaux: la gravité du tableau clinique de la maladie, la nature de la lésion du lit coronaire, l’état de la fonction contractile du myocarde.

La principale indication clinique de la revascularisation du myocarde est une angine de poitrine résistante au traitement médicamenteux. La sévérité de l'angine est évaluée par des indicateurs subjectifs (classe fonctionnelle), ainsi que par des critères objectifs - tolérance à l'exercice, déterminés selon l'ergométrie de la bicyclette ou le test sur tapis roulant. Il convient de garder à l’esprit que le degré de manifestations cliniques de la maladie ne reflète pas toujours la gravité de la lésion coronaire. Il existe un groupe de patients qui, avec un tableau clinique relativement médiocre de la maladie, présentent des modifications marquées de l'ECG au repos sous la forme d'une ischémie dite indolore selon la surveillance de Holter. L'efficacité du traitement médicamenteux dépend de la qualité des médicaments, des doses correctes et, dans la plupart des cas, le traitement médicamenteux moderne est très efficace pour éliminer la douleur et l'ischémie du myocarde. Cependant, il convient de rappeler que les catastrophes au cours de la maladie coronarienne sont généralement associées à la violation de l'intégrité de la plaque d'athérosclérose et que, par conséquent, le degré et la nature des lésions du lit coronaire selon l'angiographie coronaire sont les facteurs les plus importants pour déterminer les indications d'une chirurgie de pontage coronarien. L'angiographie coronaire sélective reste aujourd'hui la méthode de diagnostic la plus informative, permettant de vérifier le diagnostic de la maladie coronarienne, de déterminer la localisation exacte, le degré de maladie coronarienne et l'état du lit distal, ainsi que de prédire l'évolution de la maladie coronarienne et d'indiquer le traitement chirurgical.

La vaste expérience accumulée dans les études coronariennes a confirmé le caractère essentiellement segmentaire de la lésion des artères coronaires dans l’athérosclérose, également connu des données pathoanatomiques, bien que des formes diffuses de lésions soient souvent rencontrées. Les indications angiographiques de la revascularisation du myocarde peuvent être formulées comme suit: obstruction hémodynamiquement significative des artères coronaires principales localisées de manière proximale avec canal distal passable. Les lésions hémodynamiquement significatives sont celles qui entraînent un rétrécissement de 75% ou plus de la lumière du vaisseau coronaire et de 50% ou plus pour les lésions de l'artère coronaire principale gauche. Plus la sténose est localisée de manière proximale et plus le degré de sténose est élevé, plus le déficit de la circulation coronaire est prononcé et plus l'intervention est indiquée. Le pronostic de l'artère coronaire principale gauche est le plus pronostique, en particulier dans le type de circulation coronaire gauche. Le rétrécissement proximal (au-dessus de la branche septale) de l'artère interventriculaire antérieure, qui peut entraîner le développement d'un infarctus du myocarde étendu de la paroi antérieure du ventricule gauche, est extrêmement dangereux. Une indication du traitement chirurgical est également la lésion hémodynamique significative proximale des trois principales artères coronaires.

L'une des conditions les plus importantes pour la revascularisation directe du myocarde est la présence d'un canal passable en aval de la sténose hémodynamiquement significative. Il est de coutume de faire la distinction entre un parcours distal bon, satisfaisant et médiocre. Par un bon canal distal, une partie du vaisseau située au-dessous de la dernière sténose hémodynamiquement significative est traversée vers les parties terminales, sans contour irrégulier. Un lit distal satisfaisant est indiqué en présence de contours irréguliers ou de sténoses hémodynamiquement non significatives dans les artères coronaires distales. Sous le mauvais canal distal, comprenez les modifications diffuses nettes dans le vaisseau ou le manque de contraste entre ses parties distales.

Coronarogramme: lésion diffuse des artères coronaires avec atteinte du canal distal

Le facteur le plus important pour le succès de l'opération est considéré comme une fonction contractile intacte, dont l'indicateur intégral est la fraction d'éjection (FE) du ventricule gauche (LV), déterminée par échocardiographie ou par ventriculographie radio-opaque. On considère que la valeur normale de PV est comprise entre 60 et 70%. Avec une diminution de la FE inférieure à 40%, le risque de chirurgie augmente considérablement. La réduction de la FE peut être le résultat d'une lésion cicatricielle et d'un dysfonctionnement ischémique. Dans ce dernier cas, cela est dû à l '"hibernation" du myocarde, mécanisme d'adaptation en cas de pénurie chronique de sang. Dans la détermination des indications de pontage coronarien chez ce groupe de patients, le plus important est la différenciation des dysfonctions cicatricielles irréversibles et des dysfonctions cicatrico-ischémiques mixtes. Une échocardiographie de stress à la dobutamine révèle des troubles de contractilité locaux dans les zones myocardiques et leur réversibilité. Le dysfonctionnement ischémique est potentiellement réversible et peut régresser avec une revascularisation réussie, ce qui suggère qu'un traitement chirurgical est recommandé chez ces patients.

Les contre-indications au pontage coronarien sont traditionnellement considérées comme les suivantes: lésion diffuse de toutes les artères coronaires, diminution nette du FE ventriculaire gauche à 30% ou moins en raison de lésions cicatricielles, signes cliniques d'insuffisance cardiaque congestive. Il existe également des contre-indications générales sous la forme de maladies concomitantes graves, en particulier de maladies pulmonaires chroniques non spécifiques (MPOC), d'insuffisance rénale, de maladies oncologiques. Toutes ces contre-indications sont relatives. Le vieillissement n’est pas non plus une contre-indication absolue de la revascularisation du myocarde, c’est-à-dire qu’il est plus correct de ne pas parler de contre-indications au PAC, mais de facteurs de risque opérationnels.

Technique de revascularisation myocardique

Le PAC a pour objectif de créer une solution de contournement du sang en contournant le segment proximal affecté (sténose ou occlusion) de l'artère coronaire.

Il existe deux méthodes principales pour créer une solution de contournement: l'anastomose mammamocoronarienne et le contournement du pontage coronarien avec une greffe autogène (propre veine) ou autoartériel (propre artère).

Représentation schématique de l'imposition d'une anastomose mammaire-coronaire (shunt entre l'artère thoracique interne et l'artère coronaire)

En cas de dérivation mammococcorale, l'artère thoracique interne (VHA) est généralement «basculée» vers le lit coronaire par anastomose avec l'artère coronaire sous la sténose de ce dernier. Le VHA est rempli naturellement à partir de l'artère sous-clavière gauche d'où il part.

Représentation schématique de l'imposition de l'anastomose aorto-coronaire (shunt entre l'aorte et l'artère coronaire)

Dans la greffe de pontage coronarien, on utilise des conduits «libres» (de la grande veine saphène, de l'artère radiale ou du VHA), l'extrémité distale est anastomosée avec l'artère coronaire sous la sténose et l'artère proximale avec l'aorte ascendante.

Tout d’abord, il est important de souligner que le PAC est une opération de microchirurgie, car le chirurgien travaille sur des artères d’un diamètre de 1,5 à 2,5 mm. C'est la prise de conscience de ce fait et l'introduction de techniques microchirurgicales de précision qui ont assuré le succès de la fin des années 70 et du début des années 80. du siècle dernier. L'opération est réalisée à l'aide de loupes binoculaires chirurgicales (grossissement x3-x6), et certains chirurgiens opèrent avec un microscope opératoire, ce qui permet d'obtenir un grossissement x10 - x25. Des instruments de microchirurgie spéciaux et les meilleurs fils atraumatiques (6/0 - 8/0) permettent de former avec précision des anastomoses distales et proximales.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale multi-composants. et dans certains cas, en particulier lors d’opérations sur le cœur qui bat, utilisez en outre une anesthésie épidurale élevée.

Technique de pontage coronarien.

L'opération est réalisée en plusieurs étapes:

1) accès au cœur, habituellement par sternotomie médiane;

2) isolement du VHA; prélèvement autovénueux de greffes effectué par une autre équipe de chirurgiens en même temps que la sternotomie;

3) canuler la partie ascendante de l'aorte et de la veine cave et relier l'IR;

4) compression de la partie ascendante de l'aorte avec arrêt cardiaque cardioplégique;

5) l'imposition d'anastomoses distales avec artères coronaires;

6) retirer la pince de la partie ascendante de l'aorte;

7) prévention de l'embolie gazeuse;

8) restauration de l'activité cardiaque;

9) l'imposition d'une anastomose proximale;

10) éteindre le circuit intégré;

12) suturer l'incision de sternotomie avec drainage de la cavité péricardique.

L'accès au cœur se fait par une sternotomie médiane complète. VGA est isolé à l'endroit de sa décharge de l'artère sous-clavière. Dans le même temps, les conduits autovénéreux (grande veine saphène du tibia) et autoartériel (artère radiale) sont échantillonnés. Ouvrez le péricarde. Effectuer une héparinisation complète. La machine cœur-poumon (AIK) est connectée selon le schéma suivant: veines creuses - aorte ascendante. La circulation sanguine (CI) est réalisée dans des conditions de normothermie ou d'hypothermie modérée (32-28 ° C). La cardioplégie est utilisée pour arrêter le cœur et protéger le myocarde: l'aorte ascendante est pincée entre la canule aortique AIK et les orifices des artères coronaires, après quoi une solution de cardioplégie est injectée dans la racine aortique sous la pince.

De nombreuses études ont montré de manière convaincante que les opérations de revascularisation directe du myocarde augmentaient l'espérance de vie, réduisaient le risque d'infarctus du myocarde et amélioraient la qualité de vie par rapport à la pharmacothérapie, en particulier chez les groupes de patients présentant une maladie coronarienne défavorable.