Thrombose des vaisseaux mésentériques: symptômes, diagnostic et traitement

De cet article, vous apprendrez: les causes et les symptômes de la thrombose mésentérique, qu’il est dangereux. Méthodes de prévention et de traitement.

Auteur de l'article: Victoria Stoyanova, médecin de deuxième catégorie, responsable du laboratoire du centre de diagnostic et de traitement (2015-2016).

La thrombose des vaisseaux mésentériques est un blocage des vaisseaux du mésentère (mésentère) par un thrombus. Le mésentère est un ensemble de cordons mésentériques avec lesquels les organes abdominaux sont attachés à la paroi abdominale. C'est une condition très dangereuse.

Les artères et les veines traversant le mésentère sont responsables de la circulation sanguine des organes abdominaux, principalement des intestins. Et si un caillot sanguin obstrue l'artère ou la veine mésentérique, cela entraînera une grave perturbation des intestins et, si non traitée, la mort.

Traiter la thrombose mésentérique à l'aide d'une intervention chirurgicale. Le traitement est effectué par un chirurgien.

La maladie s'accompagne d'une mortalité très élevée en raison de son caractère transitoire et des difficultés de diagnostic.

Raisons

La thrombose mésentérique, comme toute autre maladie, est directement associée aux maladies cardiovasculaires et sanguines. Des caillots sanguins se forment lors d'insuffisance cardiaque, de processus inflammatoires dans les vaisseaux, après un infarctus du myocarde, d'arythmies, de cardiosclérose, d'anévrismes des septa cardiaques et de vaisseaux sanguins, d'inflammation du cœur.

Le risque de thrombose augmente avec:

• thrombophilie (prédisposition héréditaire à la formation de caillots sanguins);
• chirurgies et blessures;
• médicaments à long terme augmentant la viscosité du sang (médicaments anticancéreux, contraceptifs oraux);
• immobilisation prolongée du corps (chez les patients alités ou handicapés en fauteuil roulant, en position postopératoire);
• grossesse et post-partum;
• le diabète;
• l'obésité;
• fumer

Peu importe où se forme un caillot de sang, il peut bloquer toutes les artères et veines, y compris les mésentériques.

Le risque que le thrombus obstrue le vaisseau mésentérique augmente avec les maladies infectieuses graves de l'intestin et ses tumeurs.

Le navire est en coupe, à une échelle agrandie. La formation de thrombus dans l'athérosclérose

Symptômes et stades

La maladie se déroule en trois étapes:

1. L'ischémie Lorsque la lumière du vaisseau est réduite de 70% ou plus en raison d'un caillot de sang, une insuffisance de circulation sanguine dans l'intestin se développe.
2. Infarctus intestinal - la mort de la zone intestinale, qui a été fournie par le vaisseau affecté.
3. Péritonite - inflammation du péritoine, augmentation de l'intoxication du corps. Cette étape peut être fatale.

Symptômes de thrombose des vaisseaux mésentériques intestinaux:

La thrombose peut se dérouler très rapidement; par conséquent, lorsque les premiers symptômes apparaissent, appelez une ambulance, car le patient a besoin d'une opération d'urgence. Les symptômes caractéristiques du stade 1 peuvent indiquer une appendicite, ainsi que des maladies gynécologiques aiguës. Ils nécessitent également une intervention chirurgicale urgente.

Diagnostics

Il est très important de distinguer la thrombose mésentérique des autres maladies de l'intestin (appendicite, ulcère duodénal perforé), ainsi que des maladies gynécologiques (par exemple, grossesse extra-utérine, rupture d'un kyste de l'ovaire).

Si les symptômes décrits dans la section précédente de l'article sont présents, l'ambulance emmène le patient au service de chirurgie.

Le diagnostic est effectué par le chirurgien. Il comprend la collecte de l'anamnèse et des symptômes présents à l'heure actuelle, un examen manuel du patient. Ensuite, prescrire un test sanguin, un coagulogramme (analyse de la coagulation du sang), une analyse d’urine, une échographie abdominale, une angiographie en urgence des vaisseaux de la cavité abdominale.

Si le diagnostic n'a pas été établi, la laparoscopie est utilisée - une méthode de diagnostic invasive. Les organes abdominaux sont examinés à l'aide d'un endoscope inséré dans une incision de la peau et de la paroi abdominale antérieure. La procédure est réalisée sous anesthésie.

Angiographie des vaisseaux abdominaux. La flèche indique l'emplacement de la thrombose de l'artère mésentérique inférieure.

Traitement et pronostic

La thrombose intestinale mésentérique est traitée par une chirurgie d’urgence.

Il est réalisé en plusieurs étapes:

1. Commencez par retirer le caillot de sang qui a provoqué une violation de la circulation sanguine.
2. Reconstruisez ensuite le navire affecté.
3. Si l'opération est effectuée non pas sur 1 mais sur 2 stades de la maladie et que la zone d'infarctus intestinal est étendue, la partie morte de l'organe est retirée. Au stade 3, si vous avez développé un processus inflammatoire puissant, le lavage abdominal est effectué.

L'évolution de la maladie dépend du stade auquel elle a été identifiée et a commencé à être traitée, ainsi que de l'exactitude du diagnostic.

Aux stades 2 et 3 de la maladie avec infarctus intestinal, même après une intervention chirurgicale réussie, environ 70% des patients décèdent. Cela peut être dû à l'intoxication du corps par le processus inflammatoire, à la gravité de l'opération, ainsi qu'à la maladie sous-jacente qui a provoqué la thrombose. Au stade 1 de la maladie, si vous retirez un caillot de sang avant la nécrose de la section intestinale, le taux de survie est beaucoup plus élevé.

Par conséquent, ne faites pas suivre le traitement au médecin en cas de douleur à l'abdomen.

Chirurgie pour enlever la nécrose de l'intestin. Anastamoz - une connexion spéciale "sections de la chaîne"

Prévention

Il vaut mieux prévenir la thrombose des vaisseaux mésentériques que de la traiter. Avec des mesures préventives, vous sauvez littéralement la vie.

Si vous souffrez de maladies cardio-vasculaires ou si vos proches parents sont sujets aux caillots de sang, portez une attention particulière à la prévention de la thrombose.

• Tout d’abord, éliminez tous les autres facteurs de risque (surcharge pondérale, tabagisme, sédentarité, contraceptifs oraux). Il est temps de traiter les maladies du cœur et des vaisseaux sanguins. En cas de diabète, suivez toutes les recommandations du médecin concernant le traitement.
• Si vous courez un risque de formation de caillots sanguins (souffrez de maladies cardiovasculaires, de diabète, de sédentarité pour des raisons de santé, de surpoids en raison de troubles métaboliques dont vous ne pouvez pas vous débarrasser pour le moment), faites un don de sang tous les six mois. sur un coagulogramme. Cela est nécessaire pour détecter les troubles de la coagulation. Si le risque de formation de caillots sanguins augmente, des anticoagulants vous seront administrés et vous évitent les caillots sanguins.
• Traitez votre maladie intestinale à temps. Si vous avez une tumeur, ne serrez pas avec son retrait. En cas de prise de médicaments anticancéreux, effectuez périodiquement un test sanguin de coagulation et prenez les agents antiplaquettaires prescrits par votre médecin ou les anticoagulants.
• Si vous avez subi une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux, suivez toutes les recommandations du médecin au cours de la période postopératoire. Après une analyse sanguine, s'il y a des indications, le chirurgien traitant peut vous prescrire un médicament pour prévenir les caillots sanguins. Commencez à déménager dès que possible. Allez plus si le médecin le permet. L'activité aidera à prévenir non seulement la stase sanguine (ce qui augmente le risque de formation de caillots sanguins), mais également la formation d'adhérences postopératoires, pouvant entraîner des complications à l'avenir.
• Après toute intervention chirurgicale sur les vaisseaux (et pas seulement sur les vaisseaux de la cavité abdominale) et sur le cœur, prenez des anticoagulants ou des agents antiplaquettaires prescrits par un médecin.

Remèdes populaires pour la prévention des caillots sanguins

N'essayez pas de remplacer les médicaments par des remèdes populaires, car l'absence de traitement médical prescrit par un médecin peut entraîner la formation de caillots sanguins et des conséquences graves. En outre, les remèdes populaires peuvent avoir des contre-indications, aussi, avant de prendre conseil, consultez un médecin, un cardiologue et un gastro-entérologue.

Thrombose intestinale mésentérique

L'abdomen «aigu» est l'une des conditions les plus dangereuses qui nécessitent un examen médical immédiat et un traitement. Ses causes peuvent être différentes: attaque d'appendicite, intoxication, colique rénale ou hépatique, maladies gynécologiques. Cependant, il existe une autre raison qui peut provoquer des douleurs abdominales sévères et une détérioration de l'état général jusqu'à la mort du patient: thrombose mésentérique des vaisseaux intestinaux.

Pourquoi se développe le blocage des vaisseaux intestinaux?

Le mésentère est un cordon mésentérique, à l'aide duquel les organes sont attachés à la paroi abdominale postérieure. C'est à travers le mésentère que l'intestin est attaché au mur. À travers elle passent les vaisseaux dans l'intestin grêle, les terminaisons nerveuses, les ganglions lymphatiques mésentériques.

Dans de nombreux cas, les maladies vasculaires persistantes entraînent de graves troubles circulatoires et la formation de caillots sanguins dans la cavité - caillots sanguins de différentes tailles bloquant la lumière et privant de la nourriture de pans entiers de la paroi.

La thrombose est artérielle et veineuse. Il se développe dans les artères mésentériques supérieures et inférieures et la section supérieure souffre de colmatage de caillots sanguins plus souvent que la section inférieure.

La maladie vasculaire évolue au fil des années et se termine lorsque les patients atteignent l’âge ou le troisième âge. Il n’ya donc pas de jeunes parmi les patients chez qui une thrombose mésentérique a été diagnostiquée: cette maladie entre dans la catégorie des pathologies liées à l’âge.

Cœur et intestins: quel est le lien?

La thrombose des vaisseaux mésentériques est directement liée à la maladie cardiaque: cette affection est le plus souvent observée chez les patients présentant une fibrillation auriculaire à l’arrière-plan:

• cardiosclérose;
• anévrisme cardiaque;
• endocardite d'étiologies diverses.

Un infarctus du myocarde récent, dans lequel le muscle cardiaque est rompu, accompagné d'un saignement et de la formation d'un caillot sanguin au site de la lésion, peut également entraîner le développement d'une thrombose mésentérique.

Le fait est que les caillots sanguins peuvent «voyager» dans les artères et les veines du corps, en se séparant du site sanglant. Si un tel caillot se dépose quelque part dans les vaisseaux du mésentère et ne progresse pas plus loin avec le flux sanguin, ils se bouchent.

En conséquence, les parois vasculaires autour du thrombus perdent non seulement la nutrition nécessaire fournie par le sang en circulation, mais peuvent également mourir, ce qui entraîne souvent des conséquences extrêmement graves.

Autres causes de thrombose

Pratiquement toutes les maladies dans lesquelles un saignement interne est possible sont générées par la formation et la séparation de caillots sanguins. Il existe donc d'autres raisons pour le développement d'une thrombose mésentérique.

Ceux-ci comprennent:

• Infections intestinales graves;
• Hypertension portale avec stagnation du sang dans la veine porte;
• Blessures;
• Les tumeurs qui compriment les vaisseaux intestinaux.

Comment se manifeste la maladie

L'intensité des manifestations cliniques et des symptômes dépend de plusieurs facteurs:

• Place le blocage du navire;
• Le degré d'ischémie (saignement) de la région intestinale;
• Développement de la circulation sanguine autour de la zone touchée.

Donc, si la partie supérieure de l'artère mésentérique a été bloquée, l'intestin grêle et la partie droite de l'intestin épais sont complètement thrombosés.

L'occlusion (occlusion) de la partie médiane de l'artère entraîne une thrombose iléale et cæcale. Le développement du processus pathologique dans le segment inférieur de l'artère mésentérique affecte le côlon et le côlon sigmoïde.

La nécrose de l'intestin grêle devient une conséquence de la thrombose des veines porte et supérieure du mésentère.

Cliniquement, la maladie est divisée en trois étapes:

• Ischémie (avec exsanguination partielle des parois vasculaires et rétablissement ultérieur de la circulation sanguine);
• Crise cardiaque (avec symptômes d'intoxication et modifications des tissus de la cavité abdominale);
• Péritonite (stade d'augmentation de l'intoxication, troubles hémodynamiques et développement d'une inflammation péritonéale).

Symptômes de thrombose en phases

L'ischémie

La thrombose des vaisseaux mésentériques commence de façon aiguë:

• Douleur abdominale paroxystique ou persistante;
• Vomissements avec un mélange de bile dès le premier jour du début de la maladie;
• La diarrhée

Ces symptômes ressemblent beaucoup à ceux d'une intoxication alimentaire courante et l'appel du médecin est souvent retardé.

Crise cardiaque

Lorsque les vaisseaux mésentériques sous la pression du sang essayent de pousser une rupture de caillot sanguin, la phase d'une crise cardiaque commence.

La diarrhée est remplacée par la constipation, car des changements pathologiques profonds commencent au niveau des parois intestinales et du sang apparaît dans les selles. Habituellement, cela n'arrive pas souvent: pour les thromboses mésentériques, les saignements abondants ne sont pas caractéristiques.

Si du sang s'accumule dans les anses intestinales, un léger épaississement peut être ressenti chez les patients situés sous le nombril, ce qui en médecine s'appelle symptôme de Mondor.

La douleur dans l'abdomen est tellement insupportable qu'un choc se développe: les patients sont très agités, ils ne trouvent pas de place pour eux-mêmes, ils crient. On note la pâleur et la cyanose des lèvres. Parfois, la pression artérielle peut augmenter de 40 à 60 unités (avec thrombose de la partie supérieure de l'artère).

La rupture du vaisseau apporte un soulagement temporaire au patient: la personne se calme, l'intensité de la douleur étant sensiblement réduite, mais des vomissements et des troubles de la chaise persistent.

Dans le même temps, l'abdomen reste modérément gonflé et léger, sans aucun phénomène de péritonite caractéristique (protection musculaire et symptôme de Shchetkin). Le diagnostic de thrombose mésentérique des vaisseaux intestinaux est établi sur la base de données ultrasonores et de modifications du bilan sanguin, qui se traduisent par une forte augmentation du nombre de leucocytes: ce chiffre peut atteindre 40 • 109 / l. Dans les données de l'analyse générale du sang, un décalage de la formule leucocytaire vers la gauche et un nombre élevé d'ESR sont enregistrés.

Péritonite

Les symptômes de péritonite dans la thrombose des vaisseaux intestinaux se manifestent de manière très particulière: la tension des muscles de la paroi abdominale antérieure et le symptôme de Shchetkin sont retardés et le processus inflammatoire commence par le bas.

La parésie intestinale développée conduit à la cessation de la diarrhée et des gaz perdus.

Traitement et pronostic

Le traitement de la thrombose mésentérique ne peut être que chirurgical, même si la maladie peut être diagnostiquée au stade de la lésion ischémique d'une partie de la paroi intestinale.

En fonction des résultats de l'examen, le patient peut se voir proposer:

• Emboliectomie (ablation de thrombus);
• Chirurgie reconstructive de l'artère mésentérique supérieure avec implantation de son moignon dans l'aorte;
• Enlèvement d'une partie de l'intestin affecté par la gangrène.

La chirurgie combinée, y compris la résection de la section nécrotique de l'intestin et des plastiques, augmente considérablement les chances de survie des patients.

Malheureusement, la pathologie des vaisseaux intestinaux décrite dans l'article présente encore un très faible pourcentage de survie des patients, même après une intervention chirurgicale: trois quarts des patients décèdent au cours de la période postopératoire.

Un taux de mortalité aussi élevé est dû à la difficulté de diagnostiquer la maladie et à un recours trop tardif aux spécialistes pour l'hospitalisation et le traitement.

Postface

Les patients souffrant de maladies vasculaires et cardiaques pendant longtemps doivent être particulièrement attentifs à leur santé: la tendance à la formation de caillots sanguins et le danger de leur séparation augmentent considérablement le risque de complications graves et le risque de décès.

L’apparition de douleurs abdominales aiguës justifie un traitement immédiat par des spécialistes et, si nécessaire, une hospitalisation urgente avec traitement ultérieur.

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Vaisseaux mésentériques ce

Les troubles aigus de la circulation sanguine mésentérique sont observés principalement chez les personnes d'âge moyen et avancé. Les principaux types de troubles sont l’embolie, la thrombose artérielle, la thrombose veineuse, non occlusive. Il y en a trois et l’évolution de la maladie: 1) avec compensation ultérieure du débit sanguin; 2) avec sous-compensation ultérieure du flux sanguin; 3) avec décompensation du flux sanguin. En cas de troubles avec décompensation de la circulation sanguine mésentérique, un infarctus intestinal est formé.

Les troubles néocclusaux de la circulation sanguine mésentérique se produisent au niveau du lit microcirculatoire de la paroi intestinale et peuvent survenir lors d'infections intestinales aiguës, de choc, d'infarctus du myocarde, etc. On observe parfois une combinaison des mécanismes occlusaux et non occlusaux des troubles de la circulation mésentérique. La localisation et l'étendue de l'infarctus intestinal sont causées par le type de flux sanguin altéré, le calibre du vaisseau mésentérique, le niveau d'occlusion, le développement de moyens collatéraux pour compenser le flux sanguin.

Avec la localisation de l'occlusion dans le segment supérieur de la thrombose de l'artère mésentérique supérieure de l'intégralité du petit et du gros intestin à droite, se développe. Si le blocage se situe dans le segment moyen ou inférieur de l'artère, la thrombose englobe l'iléon et le caecum. La thrombose de l'artère mésentérique inférieure entraîne souvent la défaite du côlon et du côlon sigmoïde. La thrombose de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure est accompagnée d'une nécrose de l'intestin grêle uniquement.

Le tableau clinique de la maladie est dû au stade de la maladie: le stade I (ischémie) est réversible et se caractérise par des troubles réflexes et hémodynamiques; au stade II (infarctus), l'intoxication et les modifications locales de la cavité abdominale se rejoignent; au stade III (péritonite) intoxication marquée, troubles hémodynamiques et phénomènes péritonéaux.

Angiographie avec thrombose mésentérique

Selon G.F. Lang (1957) et E.I. Chazova (1966), chez certains patients avant l'apparition de la maladie, apparaissent des précurseurs qui ressemblent à un état pré-infarctus. Caractérisé par des attaques de douleur aiguë dans l'abdomen, qui se produisent de temps en temps comme des crises. Ces derniers se développent à la suite de spasmes prononcés des vaisseaux de la cavité abdominale et de la formation de petits caillots sanguins. Un tel "mal de gorge abdominal" ou "crapaud abdominal" est un précurseur d'une occlusion étendue des vaisseaux mésentériques.

Le tableau clinique de la thrombose des vaisseaux mésentériques dépend du calibre et de la localisation du vaisseau occlus. La maladie débute souvent de manière aiguë et progresse rapidement, mais son développement graduel est également possible.Il existe une douleur abdominale intense, souvent insupportable. La douleur est parfois crampes, il est souvent permanent. La localisation de la douleur est souvent incertaine. La thrombose artérielle des vaisseaux mésentériques se développe en 1 jour, tandis que la thrombose veineuse se forme plus lentement, en 2 à 5 jours.

Les vomissements se produisent assez tôt. Le 1er jour dans le vomi est visible mélange avec de la bile. Plus tard, les vomissements acquièrent une odeur fécale. Dans la thrombose de l'artère mésentérique supérieure, il y a un mélange de sang dans le vomi. Cependant, les vomissements dans la thrombose des vaisseaux mésentériques ne sont pas aussi fréquents et abondants qu'avec les maladies d'origine alimentaire; les selles deviennent souvent fluides, en raison de la violente motilité des intestins au cours de la période initiale de la maladie.

Au cours de la deuxième période de la maladie, la diarrhée est remplacée par la constipation à la suite de profonds changements destructeurs de la paroi intestinale. Souvent, dans la thrombose de l'artère mésentérique inférieure dans les fèces, il y a un mélange de sang. Cependant, un saignement intestinal massif provoquant une thrombose des vaisseaux mésentériques n'est pas caractéristique. Parfois, un ténesme peut être observé, ce qui simule souvent une dysenterie aiguë. L'accumulation de sang dans les anses intestinales peut entraîner l'apparition d'un gonflement pâteux entre le nombril et le pubis (symptôme de Mondor).

Parfois, le syndrome douloureux est accompagné d'un développement de choc. Ceci est facilité par le transfert d'une partie importante du sang dans les vaisseaux de la cavité abdominale. Le comportement des patients est très révélateur: ils crient de douleur, demandent de l’aide, ils ne trouvent pas de place pour eux-mêmes. À l'examen, pâleur marquée de la peau, cyanose. Avec des occlusions élevées de l'artère mésentérique supérieure, la pression artérielle augmente de 60 à 80 mm Hg. (un symptôme de Blinov), on détermine parfois une bradycardie. Au stade de l'infarctus, on note une diminution de la douleur abdominale, le comportement des patients devient plus calme. Les vomissements continuent, les selles liquides seulement. Chez la moitié des patients, le reste - la constipation.

L'abdomen lors de la palpation est modérément enflé, léger, la tendresse n'est pas brillante, la protection musculaire est absente, le symptôme de Shchetkin est négatif, mais dans ce contexte, on observe une augmentation rapide de la leucocytose du sang périphérique (20,0-40,0 * 10 9 / l). Quelques heures plus tard, en fonction des zones d'infarctus intestinal, une douleur locale apparaît à la palpation de l'abdomen. La péritonite se développe, qui a un certain nombre de caractéristiques:

- apparition ultérieure de la protection musculaire;
- apparition ultérieure du symptôme de Shchetkin;
- le processus inflammatoire commence habituellement vers le bas;
- la diarrhée est remplacée par des selles et des gaz retardés en raison d'une parésie intestinale.

Mésotrombose vasculaire intestinale: causes, formes, évolution, diagnostic et traitement

La thrombose vasculaire intestinale n'est pas une maladie chez les jeunes, elle affecte les personnes d'âge moyen et avancé. Ceci s'explique par le fait que des changements athérosclérotiques dans les parois vasculaires se développent et progressent dans le processus de la vie. Infarctus intestinal, insuffisance artérielle ou veineuse aiguë - états pathologiques d'étiologie et de mécanismes de développement différents, mais conduisant à des troubles circulatoires aigus du tractus intestinal. Les deux principaux types de troubles de l'apport sanguin (artériel et veineux) peuvent former une forme mixte, ce qui se produit dans des cas particulièrement avancés.

Insuffisance d'approvisionnement en sang intestinal

Schéma de l'apport sanguin abdominal

Dans la thrombose mésentérique, dans environ 90% des cas, l’artère mésentérique supérieure qui alimente la plus grande partie de l’intestin (tout l’intestin grêle, le côlon ascendant aveugle, les 2/3 de l’angle transverse et de l’angle hépatique) est susceptible, donc les violations les plus graves. La part des lésions de l'artère mésentérique inférieure, qui fournit 1/3 du côlon transverse avec du sang (à gauche), du côlon descendant et du sigmoïde, compte pour environ 10%.

L'insuffisance artérielle mésentérique aiguë (OMAN) peut être d'origine organique, entraînant le chevauchement des gros vaisseaux, ou être fonctionnelle sans aucun changement de lumière.

En cas de lésions organiques, la lumière des vaisseaux mésentériques se chevauche principalement et elle est causée par des blessures et une embolie. Le chevauchement secondaire résulte de la thrombose, qui est elle-même due à des modifications progressives et prolongées de la paroi vasculaire ou à l'extérieur de celle-ci.

Les formes les plus graves d'altération du flux sanguin dans le tractus intestinal sont les embolies et les lésions des vaisseaux mésentériques, ce qui s'explique par le manque de circulation sanguine collatérale développée préalablement préparée et, par conséquent, par l'absence d'indemnisation pour la diminution de la circulation sanguine principale.

Causes de la violation primaire du flux sanguin artériel

Les causes de l'embolie sont directement liées aux maladies cardiaques:

• Sténose de la valve mitrale;
• Trouble du rythme cardiaque;
• Anévrisme cardiaque;
• Infarctus du myocarde, caractérisé par une réduction marquée de la contractilité du ventricule gauche. Dans ce cas, un embole (caillot de sang) se forme suite à une augmentation de la coagulation du sang due à une violation de la vitesse du flux sanguin. Un caillot de sang dans les artères mésentériques provient de l'aorte, mais il peut parfois se former dans le vaisseau mésentérique lui-même, bien que très rarement.

Les blessures des artères mésentériques peuvent entraîner leur rupture complète (un coup porté à l'abdomen), ce qui entraîne une desquamation de l'intima, qui à son tour peut bloquer complètement ou de manière critique la lumière.

Recouvrement secondaire des artères mésentériques

Les causes de l'insuffisance mésentérique secondaire sont les conditions pathologiques suivantes:

1. Sténose d'origine athérosclérotique (le plus souvent) dans la bouche (le lieu de la décharge) des artères, car un grand vaisseau part de l'aorte à un angle aigu, créant des conditions propices à l'apparition de courants sanguins turbulents. Avec une forte diminution du débit sanguin, ce qui se produit lorsque l'artère se rétrécit de plus de 2/3 (considéré comme un indicateur critique), une thrombose des vaisseaux mésentériques est possible. Des événements similaires se produisent lors de la rupture ou de l’atteinte d’une plaque athéroscléreuse avec obstruction complète (fermeture) de la lumière du vaisseau. Cela entraînera inévitablement une nécrose des tissus que ce vaisseau fournit avec du sang; par conséquent, l'athérosclérose des artères mésentériques suppose le plus grand pourcentage de cas de thromboses vasculaires de l'intestin;
2. Tumeurs, éléments de base de la tige du diaphragme et fibres du plexus cœliaque, entraînant une compression de l'artère;
3. Chute de l'activité cardiaque avec une diminution prononcée de la pression artérielle;
4. Interventions opérationnelles (à des fins de reconstruction) sur l'aorte, dont la cause était son syndrome de blocage - vol qualifié. Lorsqu'un caillot de sang est retiré, le sang commence à affluer à grande vitesse dans les membres inférieurs, en contournant partiellement les artères mésentériques et en même temps en aspirant le sang dans l'aorte. En cas d'obstruction mésentérique, une thrombose multiple avec nécrose intestinale ou un infarctus intestinal avec perforation ultérieure se développe, tandis que les troncs du tronc de l'artère mésentérique ne peuvent pas être thrombosés.

Les facteurs étiologiques de la thrombose mésentérique aiguë de l'intestin, ou plutôt de ses artères, peuvent être différents, mais le mécanisme de développement de modifications pathologiques est toujours le même: l'ischémie intestinale.

Formes d'ischémie intestinale

La clinique d'ischémie de l'intestin diffère par 3 degrés de sévérité, qui dépendent directement du diamètre de la lésion des artères principales et du flux sanguin collatéral:

• L'ischémie décompensée est la forme la plus grave de lésion vasculaire artérielle, dans laquelle des effets irréversibles peuvent rapidement se produire si le temps perdu pour rétablir le flux sanguin. Il se caractérise par une ischémie absolue (décompensation du trouble de l'apport sanguin intestinal) et se déroule en 2 phases. Une période pouvant aller jusqu'à 2 heures est considérée comme une phase de changements réversibles. Une phase de 4-6 heures est loin d'être toujours réversible, le pronostic du jour au lendemain peut être défavorable, car après cette heure, une gangrène de l'intestin ou de sa partie se produit inévitablement et le flux de sang rétabli ne résout pas le problème;
• Une violation sous-compensée de l'apport sanguin dans l'intestin fournit un flux sanguin collatéral et, dans ce cas, les symptômes de thrombose intestinale (ses vaisseaux) ressemblent à la forme chronique d'insuffisance artérielle mésentérique;
• La forme compensée est l’ischémie intestinale chronique, lorsque les collatéraux s’occupent pleinement du flux sanguin principal.

Manifestations cliniques de la thrombose intestinale

Les symptômes de thrombose intestinale dépendent de la hauteur du chevauchement de l’artère mésentérique et de la forme d’ischémie:

1. Une douleur soudaine assez intense est le plus caractéristique d'une forme d'ischémie sous-compensée; bien qu'elle se produise également avec une décompensation de l'apport sanguin, elle s'affaiblit rapidement en raison de la mort des terminaisons nerveuses (dans la région de la lésion intestinale et du mésentère), qui cesse de signaler un mal être dans le corps (amélioration imaginaire) ;
2. L'intoxication due à la gangrène est particulièrement caractéristique de l'ischémie décompensée et se manifeste par un pouls filamenteux, une pression artérielle instable, une leucocytose importante et des vomissements;
3. Les phénomènes de péritonite (tension marquée de la paroi abdominale ressemblant à un ulcère gastrique perforé) sont les plus caractéristiques de la thrombose de l'intestin grêle (artère mésentérique supérieure) en cas de développement de la gangrène et de perforation intestinale, qui se produit souvent dans le contexte d'ischémie décompensée et sous-compensée;
4. La disparition de la motilité intestinale (avec nécrose intestinale) est inhérente à l'ischémie décompensée, tandis qu'avec la sous-compensée, elle a au contraire une activité et une clarté élevées;
5. Un trouble du passage (selles molles fréquentes) et des coliques intestinales accompagnent la forme compensée, avec un mélange d'ischémie sous-compensée par le sang. En raison de la cessation du péristaltisme dans le trouble de l’alimentation en sang décompensé, un lavement est nécessaire pour évaluer les selles (présence de sang dans les selles).

Il convient de noter qu'avant le développement de la thrombose artérielle intestinale, il est possible d'établir un diagnostic d'insuffisance artérielle mésentérique aiguë. Les signes suivants peuvent indiquer la thrombose «préparatoire» des vaisseaux mésentériques:

• Douleur abdominale qui augmente après avoir mangé ou marché
• Chaise instable (constipation, diarrhée, alternance);
• Perte de poids (peut indiquer indirectement le début du processus de sténose à la bouche de l'artère mésentérique).

Une embolie de l'artère mésentérique supérieure se caractérise au contraire par l'absence de ce complexe symptomatique.

Diagnostic de la mésotrombose

Avec la bonne approche diagnostique, non seulement la définition du trouble de l’approvisionnement en sang intestinal, mais aussi les raisons qui l’ont provoquée, sont fournies. À cet égard, la collecte de l'histoire, les questions des patients sur l'évolution de la maladie jouent un rôle important. Spécifier le moment de l'apparition de la douleur, son intensité, la nature des selles peuvent aider le médecin à choisir un traitement chirurgical, car il n'y a toujours pas d'autre alternative en cas de mésotrombose.

Diagnostics OMAN propose une angiographie sélective, qui vous permet d'établir le niveau et la nature du chevauchement des artères, ce qui sera également important pour les soins d'urgence, bien sûr, sous la forme d'une intervention chirurgicale.

La méthode laparoscopique reste décisive pour tout type de pathologie chirurgicale aiguë où la mésotrombose ne fait pas exception. Au contraire, dans le cas d'un trouble circulatoire décompensé, le chirurgien ne dispose que de 2 heures, il est donc clair qu'il n'est pas nécessaire de s'étirer avec le diagnostic. À l'aide de la laparoscopie, il est possible de clarifier rapidement la nature des dommages causés au tractus intestinal.

Seule méthode radicale qui ne peut être reportée.

Le traitement conservateur de la thrombose intestinale, c'est-à-dire des artères mésentériques qui lui fournissent du sang, est inacceptable. Cependant, l'insuffisance interstitielle peut commencer à se développer soudainement, ce qui est toujours aggravé par le spasme total des vaisseaux sanguins qui accompagne la maladie.

Avec l'introduction active d'antispasmodiques, il est possible non seulement d'atténuer les souffrances du patient, mais également de transférer un degré d'ischémie plus prononcé à un degré moins grave. Cependant, la progression de la mésotrombose entraîne le chevauchement de collatérales importantes, ce qui alourdit beaucoup l’état du patient car elles ne compensent plus l’apport sanguin. Si nous partons de cette position, la violation de l’approvisionnement en sang des intestins dans chaque cas peut avoir ses propres «surprises», qui affectent de manière très significative le résultat de l’intervention chirurgicale.

Les soins d'urgence sous forme de traitement chirurgical de la thrombose mésentérique sont le seul moyen de sauver une vie humaine, mais l'ensemble général de mesures prévoit une préparation préopératoire intensive, qui corrige les troubles hémodynamiques centraux.

La chirurgie pour la thrombose intestinale comprend les composants nécessaires:

1. Examen de l'intestin et palpation des vaisseaux mésentériques, à partir de la bouche;
2. Détermination de la pulsation dans les artères mésentériques aux frontières de l'intestin atteint, où, en cas de doute, la dissection du mésentère est considérée comme appropriée (détermination du saignement artériel).

En fait, la liquidation d’OMAN peut prévoir les méthodes suivantes pour mener une opération:

• Restauration complète du flux sanguin en l'absence de nécrose intestinale;
• Amélioration de l’approvisionnement en sang du site de sous-compensation en cas de changements intestinaux;
• Résection de l'intestin modifié.

Afin d’améliorer ou de rétablir l’approvisionnement en sang, une reconstruction des artères principales ou une embolectomie est utilisée, ce qui est considéré comme une méthode plutôt efficace. Dans ce cas, le chirurgien peut "enterrer" l'embole avec ses propres doigts.

emboloectomie pour mésotrombose

Une chirurgie réparatrice sous forme d'intervention directe dans la zone de sténose et de thrombose ou la création d'un shunt entre l'artère mésentérique et l'aorte en dessous du niveau de sténose et de thrombose (moins traumatique) est réalisée en cas de blocage de la lumière de l'artère par thrombus et est réalisée en fonction d'une indication d'urgence. L'intestin gangrené et altéré est coupé des tissus sains et éliminé, mais dans ce cas, la restauration du flux sanguin est importante car, limité à la résection, le médecin risque toujours de perdre le patient (cette situation donne jusqu'à 80% des décès).

En outre, au cours de la période postopératoire, en plus d'un ensemble de mesures généralement acceptées, des anticoagulants (héparine) sont prescrits aux patients. Cependant, si le flux sanguin n'est pas rétabli, il devient alors nécessaire d'utiliser de fortes doses d'héparine. Cela entraîne de nombreuses conséquences, telles que l’échec des sutures anastomotiques, ce qui est dû au fait que le taux de fibrine diminue fortement, la tâche étant de coller le péritoine.

Vidéo: ischémie mésentérique - diagnostic, explication et chirurgie

Thrombose veineuse mésentérique et forme mixte de troubles circulatoires aigus

La cause de l'insuffisance veineuse mésentérique aiguë (OMVN) est le plus souvent une thrombose de vaisseaux veineux, capturant un segment entier du mésentère de l'intestin. Cela est généralement dû à une augmentation excessive de la coagulation sanguine et à une altération de l'hémodynamique périphérique et centrale.

La clinique de thrombose veineuse de l'intestin présente les signes suivants:

1. Syndrome douloureux prononcé, localisé à un endroit particulier de l'abdomen;
2. Selles molles fréquemment mélangées avec du sang ou du mucus de sang;
3. Les phénomènes de péritonite, apparaissant avec le développement de modifications nécrotiques de l'intestin.

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, la présentation clinique et l'examen laparoscopique.

Le traitement consiste à éliminer l'intestin affecté dans les tissus sains.

Le pronostic de thrombose veineuse, contrairement à une violation de l'approvisionnement en sang artériel, est favorable. Les anses intestinales, tout en recevant du sang artériel, sont totalement atteintes.

Une forme mixte, dans laquelle une thrombose de vaisseau sanguin a lieu simultanément dans un segment de l'intestin, et une artère veineuse dans l'autre, est considérée comme extrêmement rare dans sa forme pure, qui est généralement détectée au cours de la chirurgie.

Occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques

L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques est une insuffisance aiguë de la circulation sanguine dans les vaisseaux mésentériques, conduisant à une ischémie intestinale. La maladie se manifeste par une douleur vive et insupportable dans l'abdomen, des vomissements et une diarrhée avec adjonction de sang, état de choc. Le diagnostic d'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques est déterminé sur la base du tableau clinique, des données d'angiographie sélective, de la radiographie de la cavité abdominale, de la laparoscopie. L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques nécessite une intervention chirurgicale d'urgence (embole ou thromboendartériectomie, résection de l'intestin affecté), la prévention de la péritonite et des occlusions répétées.

Occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques

L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques est une pathologie urgente en gastro-entérologie, résultant d'une thrombose ou d'une embolie des vaisseaux mésentériques. L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques se manifeste par une grave insuffisance de la circulation sanguine dans les zones vasculaires proximale et distale du site d'obstruction, accompagnée d'un angiospasme sévère et d'une formation supplémentaire de thrombus, entraînant un désordre nutritionnel aigu et des lésions ischémiques de la paroi intestinale. À l'avenir, des changements destructifs irréversibles commencent à se développer, un infarctus anémique et hémorragique (nécrose) de l'intestin se forme. L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques est caractérisée par une évolution extrêmement sévère et une mortalité élevée.

La localisation et l'étendue des lésions ischémiques de l'intestin dans l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques dépend du type et du niveau d'obstruction, de la présence de moyens collatéraux pour compenser le flux sanguin. Dans 90% des cas, il y a occlusion du tronc principal ou de l'une des branches de l'artère mésentérique supérieure, assurant dans une plus large mesure l'apport sanguin au tube digestif. L'artère mésentérique inférieure présente de bonnes connexions collatérales; par conséquent, lorsqu'elle est occluse, de graves perturbations de la circulation mésentérique sont rarement observées. L'occlusion des veines mésentériques est moins fréquente; une lésion mixte des artères et des veines mésentériques est également possible, dans laquelle l'occlusion aiguë de l'un des vaisseaux est précédée par une obstruction chronique de l'autre.

L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques survient principalement chez les hommes de plus de 50 à 60 ans.

Causes de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques

L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques apparaît comme une complication de diverses maladies cardiovasculaires (athérosclérose, malformations cardiaques, vascularite allergique systémique, rhumatisme, hypertension, anévrysme de l'aorte abdominale, arythmies), d'opérations antérieures du cœur et de l'aorte, tumeurs malignes et autres lésions.

La thrombose et l'embolie sont la cause directe de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques. Dans la thrombose, la lumière des vaisseaux mésentériques est bloquée par un thrombus formé à la suite de modifications des parois vasculaires dans le contexte d'une coagulation sanguine accrue et d'un flux sanguin lent (la triade pathogénique de Vikhrov). Lorsqu'une embolie est observée, on observe une obstruction des vaisseaux mésentériques avec une particule d'un tissu tumoral, un corps étranger ou une bulle d'air ayant migré de la source primaire de lésion avec le flux sanguin.

L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques peut survenir avec compensation, sous-compensation et décompensation du flux sanguin mésentérique. Lors de la compensation du flux sanguin mésentérique (spontanément ou sous l’influence d’un traitement conservateur), toutes les fonctions intestinales sont complètement restaurées. Une sous-compensation du flux sanguin mésentérique due à un apport sanguin insuffisant peut entraîner un certain nombre de maladies intestinales: crapaud abdominal, entérite et colite ulcéreuses, etc. La décompensation de la circulation sanguine mésentérique entraîne une péritonite purulente généralisée et le développement d'une grave sepsie abdominale.

Symptômes d'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques

Le tableau clinique de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques peut être précédé par des précurseurs de la maladie, similaires à l'état de pré-infarctus - le soi-disant «crapaud abdominal».

Dans la plupart des cas, l’occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques se manifeste soudainement et, au stade de l’ischémie (les 6 à 12 premières heures), elle est caractérisée par des douleurs abdominales intolérables et douloureuses. Le patient est inquiet, ne trouve pas de place pour lui-même, prend une posture forcée avec les jambes amenées à l'estomac. Il y a des nausées et des vomissements avec un mélange de bile et de sang, puis des vomissements avec une odeur fécale, des selles liquides répétées avec un mélange de sang ("selles ischémiques").

Il y a une pâleur de la peau, une cyanose, un état de choc, une augmentation de la pression artérielle de 60 à 80 unités (un symptôme de Blinov), une bradycardie. L’occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques est caractérisée par un écart entre la gravité de l’état du patient et les données de son examen: au cours des premières heures, l’abdomen reste mou, la paroi abdominale est impliquée dans la respiration, il y a une légère douleur sans symptômes d’irritation péritonéale.

Au stade de l'infarctus (6 à 12 heures après le début de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques), les sensations de douleur diminuent légèrement, mais la douleur locale (dans la région de la lésion intestinale) augmente. Lors de la palpation, la sensation de gonflement ressemble à un test (symptôme de Mondor), l'état du patient s'aggrave.. La fonction d'évacuation de l'intestin est maintenue, la pression artérielle revient à la normale et la fréquence du pouls augmente.

Le stade de péritonite commence après 18 à 36 heures à partir du moment de l’occlusion aiguë des vaisseaux mezraux, se caractérise par une forte détérioration de l’état: douleur accrue (surtout pendant les mouvements), intoxication grave, signes de péritonite, obstruction intestinale paralytique.

Diagnostic de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques

La reconnaissance de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques repose sur l'analyse du tableau clinique de la maladie: syndrome de douleur abdominale aiguë, antécédents de lésion cardiaque et vasculaire. L’étude du coagulogramme, qui détermine le nombre de plaquettes, le cholestérol sanguin, est une valeur diagnostique importante.

À l'examen, la radiographie de la cavité abdominale est déterminée par une pneumatisation de l'intestin, la présence de niveaux horizontaux de liquide dans la cavité abdominale. Une méthode spécifique pour le diagnostic de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques est la mésentéricographie sélective, qui permet de détecter l'absence de circulation sanguine dans le tronc et les branches de l'artère mésentérique à un stade précoce de la maladie. Si cela est techniquement possible, une angiographie par résonance magnétique des vaisseaux mésentériques est réalisée.

La laparoscopie diagnostique vous permet de détecter des modifications dans l'intestin et la cavité abdominale, la présence de signes d'infarctus anémique et hémorragique de l'intestin. L'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques est différenciée des ulcères gastriques et duodénaux perforés, des appendicites aiguës, des occlusions intestinales, des pancréatites aiguës et des cholécystites aiguës.

Traitement de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques

En cas d'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques, une intervention chirurgicale d'urgence est montrée dont le but est la révision de l'intestin, l'évaluation de sa viabilité, la révision des principaux vaisseaux mésentériques, l'élimination de la cause de l'obstruction vasculaire et la restauration du flux sanguin mésentérique, la résection de l'intestin nécrotique, la prévention de la péritonite.

La revascularisation intestinale est réalisée par embole indirecte ou thromboendartérioectomie. Dans les cas difficiles, le pontage de pontage reconstructif est réalisé à l'aide de prothèses vasculaires (artère mésentérique supérieure prothétique).

En cas de nécrose de l'intestin, la revascularisation est complétée par une résection partielle ou extensive des zones touchées de l'intestin et par un drainage naso-intestinal actif pour le traitement de la parésie intestinale postopératoire. Après 24 à 48 heures, il est possible de réaliser une relaparotomie afin de surveiller l'état de la cavité abdominale ou l'imposition d'une anastomose retardée.

La prise en charge pré et postopératoire du patient présentant une occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques comprend l’administration d’antithrombotiques pour la prévention du réembolie et de la rétrombose; mesures de soins intensifs pour rétablir le BCC, éliminer l'intoxication, améliorer la circulation sanguine et le métabolisme des tissus, stabiliser l'activité cardiaque. Un traitement antibactérien, un drainage et une désinfection de la cavité abdominale sont effectués pour prévenir la gangrène et la péritonite.

Pronostic et prévention de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques

La restauration du flux sanguin dans les artères mésentériques au cours des 4 à 6 premières heures («période dorée») peut prévenir l’infarctus intestinal et restaurer son fonctionnement. En règle générale, la chirurgie a lieu aux stades II et III de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques, de sorte que le taux de mortalité après la chirurgie atteint 80-90%. Le pronostic aggrave la présence de la maladie sous-jacente, ce qui conduit à une insuffisance aiguë de la circulation mésentérique.

La prévention de l'occlusion aiguë des vaisseaux mésentériques consiste à éliminer rapidement la source potentielle de thromboembolie, c'est-à-dire la maladie principale (athérosclérose, fibrillation auriculaire, cardiopathie rhumatismale, anévrismes, etc.).

ischémie mésentérique

L'ischémie mésentérique (diminution de l'apport sanguin dans l'intestin en raison d'un débit sanguin insuffisant dans les vaisseaux du mésentère) présente presque toujours des difficultés diagnostiques importantes pour les cliniciens. Malgré les grandes réalisations dans le domaine du diagnostic, notamment la tomographie par ordinateur, l'angiographie numérique et l'angiographie par résonance magnétique, il est très difficile de diagnostiquer une ischémie mésentérique. La complexité du diagnostic est due à diverses raisons. L'ischémie mésentérique provoque une abdomen aigu chez seulement 1-2% des patients.

L'apparition de la maladie est généralement assez incertaine. Les patients ne présentent pas de troubles spécifiques, ils ressentent un inconfort de nature incertaine ou des douleurs abdominales sans localisation claire. En outre, ces patients présentent généralement des maladies cardiovasculaires suffisamment graves d'origine athéroscléreuse, qui entraînent souvent un infarctus aigu du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive et des maladies vasculaires occlusives athéroscléreuses au stade final. Enfin, lors d’un examen objectif, il est impossible d’évaluer l’état de la circulation mésentérique.

Anatomie de la circulation mésentérique

Tous les vaisseaux mésentériques proviennent de l'aorte abdominale. Immédiatement au-dessous de l’ouverture aortique du diaphragme, l’artère cœliaque s’écarte de l’aorte (tronc cœliaque, truncus coeliaque). Trois grandes branches partent de l'artère coeliaque, dont la première est l'artère gastrique gauche (a. Gastrica sinistra). La deuxième branche de l'artère coeliaque est l'artère hépatique commune (a. Hepatica cornmunis). La troisième et la plus grande branche de l'artère coeliaque est l'artère splénique (a. Lienalis). En raison du fait que l'artère coeliaque elle-même est assez courte et très rapidement divisée en branches, la thromboembolie de l'artère coeliaque elle-même est extrêmement rare. La deuxième branche principale de l'aorte abdominale est l'artère mésentérique supérieure (a. Mesenterica superior), dont l'origine est d'environ 1 à 2 cm au niveau de l'artère cœliaque au niveau du corps de la première vertèbre lombaire. La partie initiale de l'artère mésentérique supérieure est située immédiatement derrière le cou du pancréas. Dès qu'une artère quitte le pancréas, l'artère inférieure pancréatique-duodénale (a. Pancréatoduodénale inférieure) s'en écarte - la principale source de vaisseaux impliqués dans la formation de la circulation collatérale dans l'artère coeliaque. Et enfin, le troisième, qui a le moins de valeur dans la formation de la circulation sanguine mésentérique, une branche de l’aorte abdominale est l’artère mésentérique inférieure (a. Mesenterica inferior), qui participe à l’alimentation en sang du colon descendant et de l’intestin sigmoïde et donne aux vaisseaux des décharges anastomotiques à l’oropharyha vaisseaux (et hypogasrticae ou aa. iliacae interne) à travers les artères rectales moyennes et inférieures (aa. rectales moyen et inférieur).

Il existe deux principaux vaisseaux collatéraux entre les artères mésentériques supérieures et inférieures. L'artère Drummond dite marginale (ou terminale) est parallèle au bord mésentérique du côlon gauche et, au niveau de la flexion splénique, relie la branche gauche de l'artère colique moyenne (A. Colica media) (l'artère du côlon central est une branche de l'artère mésentérique supérieure) avec la branche ascendante. l'artère colique gauche (A. colica sinistra) (l'artère colique gauche est une branche de l'artère mésentérique inférieure). La deuxième grande garantie est l'artère mésentérique dite convolutée, qui se rapproche de la racine du mésentère et relie la branche gauche de l'artère colique moyenne directement à l'artère mésentérique inférieure.

Presque tout le sang veineux de l'intestin s'écoule dans le système de la veine porte. La veine porte est formée approximativement au niveau du corps de la deuxième vertèbre lombaire par la fusion des veines mésentériques supérieures (v.mesenterica superior) et de clésénomes (I. lienalisalis). Les anastomoses collatérales entre les trois vaisseaux décrits, qui forment la circulation mésentérique, sont très bien développées. Par conséquent, les lésions intestinales ischémiques ne se produisent que lorsqu'il existe une occlusion athéroscléreuse complète d'au moins deux, voire des trois vaisseaux mésentériques. Ceci ne s'applique pas à l'embolie vasculaire mésentérique, car en cas d'occlusion aiguë des vaisseaux avec l'embole, la circulation collatérale n'a pas le temps de se développer. Même en cas d'embolie aiguë, un seul vaisseau peut développer une ischémie sévère de l'intestin.

Physiopathologie de l'ischémie mésentérique

Tout le sang versé dans le tractus gastro-intestinal est distribué de manière inégale dans ses différentes sections. L'intestin grêle par unité de poids reçoit environ 1,5 à 2 fois plus de sang que le gros intestin ou l'estomac. Environ 70% du sang est impliqué dans l'apport sanguin à la membrane muqueuse et à la couche sous-muqueuse de l'intestin. Dans la membrane muqueuse, environ 50% du flux sanguin total tombe sur sa surface (villeuse) - le lieu principal où les processus d'absorption ont lieu. Lorsque le débit sanguin dans l'intestin grêle diminue soudainement, les différentes couches de la paroi intestinale en souffrent de différentes manières. Une diminution aiguë de la pression de perfusion, comme cela se produit par exemple dans les embolies mésentériques aiguës, est compensée par des mécanismes de régulation locaux, qui réduisent dans une certaine mesure les effets de l'hypotension, principalement dus à une diminution de la résistance périphérique. Ce mécanisme protecteur autorégulateur conduit au fait qu'avec une diminution modérée de la pression sanguine dans les vaisseaux mésentériques, la circulation sanguine et les processus métaboliques dans la muqueuse intestinale ne souffrent que faiblement. Avec la progression de l'ischémie, il se produit une redistribution du flux sanguin dans la paroi intestinale en vue de l'apport maximal possible de sang muqueux, en particulier la couche villeuse. Du point de vue de la physiologie, cette redistribution du flux sanguin dans la paroi intestinale a une signification profonde puisque c’est la muqueuse intestinale qui constitue la barrière située entre l’énorme quantité de bactéries du contenu intestinal et le sang de la veine porte.

La membrane muqueuse de l'intestin est très sensible à l'ischémie et, après une ischémie d'une durée de seulement 10 minutes, les modifications dans les cellules et les tissus sont déjà détectées par microscopie électronique. En microscopie optique, les modifications de la structure histologique de la paroi intestinale sont détectées après une ischémie d'une heure. Une ischémie de l'intestin d'une durée supérieure à 30 minutes provoque des modifications assez importantes de la membrane muqueuse.

Avec la progression de l'ischémie tissulaire, des hémorragies se développent, conduisant à l'apparition de signes classiques d'infarctus intestinal. La paroi de l'intestin devient enflée, imbibée de sang, dans la membrane muqueuse apparaissent des zones de nécrose, ce qui conduit finalement au développement d'une péritonite bactérienne. Examen histologique dans ces cas dans la paroi intestinale nécrose hémorragique et un œdème prononcé de la couche sous-muqueuse sont détectés. Lorsque l'intégrité de la membrane muqueuse est compromise, les bactéries peuvent pénétrer dans diverses couches de la paroi intestinale et pénétrer dans le foie avec le sang et pénétrer plus avant dans la circulation systémique.

Manifestations cliniques de l'ischémie mésentérique

Actuellement, quatre types différents d'ischémie mésentérique sont décrits: 1) l'embolie artérielle mésentérique (l'embolie de l'artère mésentérique supérieure survient le plus souvent dans la pratique clinique), 2) les artères occlusives athéroscléreuses des artères mésentériques, 3) l'ischémie intestinale non occlusive et 4) l'infarctus veineux. L'aspect le plus important pour le clinicien de l'ischémie mésentérique est le fait que lors d'un examen objectif, il n'est généralement pas possible de révéler des signes significatifs de la maladie ou que les données obtenues lors d'un examen objectif ne correspondent pas au tableau clinique. Dans le tableau clinique classique de l’ischémie mésentérique aiguë, les patients ne peuvent pas se trouver une place pour eux-mêmes et se mettent au lit en cas de douleur abdominale intense en présence d’un ventre mou et de l’absence de tout symptôme de péritonite. Les médecins qui n'ont pas une expérience clinique suffisante peuvent suspecter de tels patients d'une simulation ou d'une aggravation.

Dans de telles situations, une histoire soigneusement collectée est très importante. Dans les cas où le patient présente une fibrillation auriculaire chronique, un infarctus du myocarde récent ou un anévrisme ventriculaire à long terme, tout d'abord, vous devez envisager une éventuelle embolie mésentérique. Lors de la collecte de l'histoire, il est nécessaire de porter une attention particulière aux signes possibles d'ischémie mésentérique dans le passé. De tels signes incluent des douleurs abdominales vagues, associées en particulier à la nourriture et, en particulier, à la réception de nourriture lourde à digérer. Dans le tableau clinique classique, les douleurs abdominales surviennent environ 2 heures après avoir mangé. Souvent, les épisodes d’ischémie mésentérique sont accompagnés de vomissements ou de diarrhée, car l’intestin au début de la maladie est extrêmement irritable. Après un certain temps, le péristaltisme intestinal disparaît et une situation survient que les cliniciens appellent vivement le "ventre silencieux". L'absence de symptômes de péritonite lors d'un examen objectif de ces patients suggère que, dans les premiers stades de l'ischémie mésentérique, la pénétration de bactéries dans la paroi intestinale entraîne une douleur viscérale, qui se manifeste cliniquement par une nature indistincte et une localisation de la douleur dans les sections médianes de l'abdomen. L'apparition de signes d'irritation du péritoine pariétal est un symptôme tardif de l'ischémie mésentérique et est souvent détectée chez des patients déjà en train de mourir.

La leucocytose est souvent la première preuve de laboratoire d’ischémie mésentérique. Avec l'accumulation de grandes quantités de liquide dans la paroi et dans la lumière de l'intestin, une hémoconcentration se développe rapidement. Après les hémorragies dans la paroi intestinale, l'hématocrite diminue et une anémie relative peut survenir. Chez ces patients, l'acidose métabolique survient généralement rapidement. Au fur et à mesure de l'évolution de l'ischémie et du développement de la perméabilité accrue de la paroi intestinale, l'amylase est absorbée par sa lumière, ce qui entraîne une augmentation de la teneur en amylase dans le sérum sanguin. Plus tard, avec le développement de l'infarctus intestinal, le niveau d'autres enzymes - L-lactate déshydrogénase (L-LDH), alanine aminotransférase (ALT), aspartate aminotransférase (ACT) et créatine lipostokinase (CPK) - augmente considérablement.

Il est toujours nécessaire de procéder à un examen radiographique de l'abdomen afin d'éliminer d'autres causes de douleur abdominale aiguë. En cas d'ischémie mésentérique, aucun changement pathologique sur les radiographies d'examen n'a été détecté. La tomographie informatisée de l'abdomen aux premiers stades du développement de l'ischémie mésentérique est également généralement non informative. Cependant, la tomodensitométrie utilisant un agent de contraste joue un rôle important dans le diagnostic de la thrombose veineuse en développement. L'angiographie est une étude diagnostique très informative chez des patients atteints d'ischémie mésentérique en développement. Il est très important que les coups droits et latéraux soient pris. L'angiographie permet presque toujours de détecter une thrombose des vaisseaux mésentériques. La thrombose des artères mésentériques se développe principalement dans les lieux de leur écoulement de l'aorte et s'étend de manière distale dans des proportions différentes. D'autre part, une embolie de l'artère mésentérique supérieure apparaît généralement dans la région de la décharge de ses branches, touchant souvent les branches vasculaires proximales. Le rétrécissement diffus des branches de l'artère mésentérique supérieure indique le développement d'une ischémie intestinale non occlusive.

Embolie de l'artère mésentérique supérieure

L'embolie de l'artère mésentérique supérieure se manifeste par l'apparition aiguë de douleurs abdominales intenses, généralement localisées dans la région ombilicale, mais parfois dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. L'intensité de la douleur ne correspond souvent pas aux données obtenues à partir d'un examen objectif de ces patients. Pendant la palpation, l'abdomen reste mou ou il n'y a qu'une légère douleur et une tension des muscles de la paroi abdominale antérieure. Le péristaltisme de l'intestin est souvent entendu. Les patients présentant une embolie de l'artère mésentérique supérieure présentent souvent des nausées, des vomissements et souvent de la diarrhée. Dans les premiers stades de la maladie, l'étude des matières fécales a révélé une réaction positive au sang caché, bien qu'une grande quantité de sang dans les matières fécales ne se produise généralement pas.

Avec l'histoire minutieuse de la maladie peut être supposé la cause de l'embolie. Dans la version classique, ces patients présentent toujours des signes de maladies du système cardiovasculaire, le plus souvent une fibrillation auriculaire, un infarctus du myocarde récent ou une cardiopathie valvulaire rhumatismale. Avec des antécédents soigneux de non-réalisation, il est rarement avéré que les patients avaient déjà eu des épisodes d'embolie, à la fois sous forme d'AVC et sous forme d'embolies d'artère périphérique. Lors d'une angiographie chez des patients présentant une embolie mésentérique aiguë, il s'avère généralement qu'il n'y a pas d'embole à la base de l'artère mésentérique supérieure. En règle générale, les emboles forment des défauts de remplissage sous la forme de ménisques localisés à environ 6–8 cm de distance du site de la décharge de l'artère mésentérique supérieure de l'aorte. Avec une telle localisation des emboles, le flux sanguin dans les deux ou trois branches jéjunales proximales est maintenu. Le produit de contraste n'entre pas dans les branches musculaires plus distales, ni dans les branches iléales et coliques.

Traitement. Pour le traitement de l'embolie de l'artère mésentérique supérieure, un grand nombre de méthodes de traitement conservateur ont été proposées. Bien que chez les patients présentant une embolie aiguë de l'artère mésentérique supérieure, l'utilisation de méthodes de traitement conservateur soit parfois efficace, les meilleurs résultats sont encore observés lors d'une intervention chirurgicale. Après laparotomie, l'artère mésentérique supérieure s'ouvre généralement dans le sens transversal au niveau du site de son écoulement de l'aorte derrière le pancréas. Une embolectomie est réalisée et, une fois que le flux sanguin dans l'artère mésentérique supérieure a été rétabli, l'intestin grêle est soigneusement examiné pour déterminer sa viabilité. Pour identifier les modifications ischémiques irréversibles de la paroi intestinale, un nombre suffisamment grand de tests différents a été proposé. Le plus souvent, l'inspection habituelle de l'intestin, qui est souvent suffisante. La conclusion finale sur l'état de la paroi intestinale est réalisée après un chauffage de l'intestin pendant 30 minutes, soit en l'abaissant dans la cavité abdominale, soit en le recouvrant de serviettes imbibées de solution saline chaude. S'il y a des signes de nécrose, la résection de l'intestin est réalisée avec l'anastomose inter-intestinale de bout en bout appliquée avec un appareil d'agrafage. Après l'opération, le patient est envoyé à l'unité de soins intensifs et aux soins intensifs. Parfois, chez les patients qui ont subi une résection de l'intestin en raison d'une nécrose due à une embolie aiguë de l'artère mésentérique supérieure, après 24 heures, une seconde opération est effectuée, appelée ainsi, afin d'examiner les bords anastomosés de l'intestin et de s'assurer de leur viabilité. Lors de la première intervention, certains chirurgiens préfèrent ne pas imposer d'anastomose inter-intestinale, mais les deux extrémités de l'intestin sont suturées à l'aide de dispositifs de suture. Lors de la deuxième opération, en présence d'un intestin viable, une anastomose inter-intestinale est appliquée.

Une mortalité assez élevée après embolectomie par l'artère mésentérique supérieure s'explique par plusieurs raisons. Ces patients ont souvent des maladies cardiovasculaires très graves qui ne permettent pas d’interventions chirurgicales majeures. Parfois, le diagnostic d'embolie de l'artère mésentérique supérieure est retardé, ce qui entraîne le développement d'une nécrose intestinale étendue. Les complications purulentes septiques systémiques et l'insuffisance entérale dues à la résection d'une grande partie de l'intestin aggravent également l'état du patient et entraînent souvent la mort.

Thrombose aiguë de l'artère mésentérique

L'ischémie artérielle aiguë de l'intestin grêle se développe le plus souvent en raison de la formation d'un caillot sanguin au site de la décharge de l'artère mésentérique supérieure de l'aorte. Un caillot de sang se forme dans la partie médiane de l'aorte abdominale et se prolonge jusqu'à l'ouverture de l'artère mésentérique supérieure, la bloquant. En règle générale, le processus de thrombose prend assez de temps et s'étend non seulement à l'artère mésentérique supérieure, mais également à l'artère mésentérique inférieure et au tronc coeliaque. En règle générale, chez ces patients, il existe des antécédents caractéristiques de suspicion du développement d'une ischémie mésentérique. Dans de tels cas, les symptômes de la maladie sont une perte de poids, des douleurs abdominales après l’alimentation et des troubles des selles. Un examen objectif de ces patients révèle le fait qu'il s'agit d'une irritation péritonéale, ce qui indique l'apparition d'une nécrose intestinale et constitue généralement un symptôme tardif de la maladie. La meilleure méthode de diagnostic dans de tels cas est l'angiographie. Les angiogrammes directs et latéraux doivent être réalisés de manière à ce que les zones de 5 à 6 cm des artères mésentériques supérieures et inférieures proximales et du tronc cœliaque soient visibles. En raison de la circulation collatérale abondante, généralement au cours de l'angiographie, plusieurs niveaux de vaisseaux affectés sont visibles. Si les patients ont deux ou trois artères mésentériques non impliquées dans le processus pathologique, dans la plupart des cas, une ischémie intestinale cliniquement significative ne se développe pas. La circulation collatérale, en particulier l'artère marginale de Drummond ou l'artère mésentérique enroulée, est clairement visible sur les angiogrammes.

Traitement chirurgical. L'intervention chirurgicale et la restauration de la circulation mésentérique chez les patients atteints de thrombose aiguë de l'artère mésentérique constituent le seul traitement efficace. La méthode de traitement chirurgical dépend des caractéristiques anatomiques du patient, de la taille et de la distribution du thrombus. L'opération est effectuée pour rétablir la circulation sanguine dans plusieurs gros vaisseaux du mésentère. S'il y a une thrombose du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure en même temps, l'auteur de ce chapitre recommande le contournement de ces deux vaisseaux. Dans de tels cas, une artériotomie est généralement débutée à partir de la paroi aortique immédiatement à proximité du site de la décharge du tronc coeliaque et se poursuit au tronc coeliaque en aval de la propagation d'un caillot sanguin. L'anastomose proximale est formée de manière à contourner le site de blocage du tronc coeliaque. L'anastomose distale est placée entre la prothèse vasculaire et l'artère mésentérique, généralement distale du pancréas. L'utilisation d'une telle technique opérationnelle vous permet de rétablir la circulation sanguine dans les deux vaisseaux mésentériques en superposant seulement deux anastomoses vasculaires. Une autre méthode consiste à appliquer une anastomose entre la prothèse vasculaire et l'aorte au-dessous de la décharge des artères rénales. L'apport sanguin dans le système du tronc coeliaque est rétabli en imposant un shunt entre les artères mésentériques communes et les artères mésentériques supérieures.

Souvent, en raison de la présence d'une thrombose concomitante de l'aorte abdominale, le chirurgien décide, pendant l'opération, de la meilleure façon de rétablir la circulation sanguine dans les principaux vaisseaux mésentériques, en choisissant les méthodes non standard qui conviennent le mieux à cette situation. Après la restauration de la circulation sanguine dans les vaisseaux du mésentère, il est nécessaire d'examiner soigneusement l'intestin grêle. En présence de zones nécrotiques, une résection de l'intestin est réalisée. Certains chirurgiens préfèrent ne pas imposer immédiatement l'anastomose inter-intestinale, mais suturer les deux extrémités de l'intestin avec un dispositif de suture et, après 24 heures, effectuer une seconde opération au cours de laquelle, en l'absence de progression de la nécrose de l'intestin, une anastomose inter-intestinale est imposée. Si le diagnostic est posé sans délai et que l'opération est réalisée avant même l'apparition de modifications ischémiques irréversibles de l'intestin, une telle intestin devient rapidement rose après la restauration de la circulation sanguine et il n'est pas nécessaire de procéder à des opérations répétées.

Infarctus intestinal non occlusif

L'ischémie non occlusive de l'intestin avec sa nécrose ultérieure est une complication du choc, le plus souvent cardiogénique, qui se développe chez les patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde, ainsi que d'insuffisance ventriculaire droite sévère et de sepsie. L'intestin répond à une hypotension et à une réduction du débit cardiaque avec une vasoconstriction marquée. Si l'hypotension persiste pendant une longue période, des modifications irréversibles peuvent se produire dans la paroi intestinale. La vasoconstriction est due à la stimulation alpha-adrénergique lors de la libération de la vasopressine ou de l'activation du système rénine-angiotensine, ainsi que lors de l'introduction de préparations de digitaliques. La vasoconstriction de longue date entraîne des modifications irréversibles de la paroi intestinale. Comme l'ischémie intestinale se produit sur le fond d'une maladie sous-jacente grave, la mortalité dans cette pathologie est très élevée. Les signes angiographiques d'ischémie non occlusive de l'intestin comprennent le spasme des branches segmentaires de l'artère mésentérique supérieure, qui peut être à la fois local et diffus. Si le diagnostic d'ischémie non occlusive de l'intestin est posé à temps, il est possible d'effectuer un traitement conservateur, qui consiste en l'introduction de médicaments vasodilatateurs au moyen d'un cathéter installé dans l'artère mésentérique supérieure. La papavérine et la tolazoline sont des médicaments ayant un bon effet thérapeutique. Il faut éviter la nomination de préparations de digitaliques, car elles stimulent le développement de la vasoconstriction des vaisseaux mésentériques. Les patients présentant une ischémie intestinale non occlusive doivent être surveillés en permanence. L'intervention chirurgicale n'est indiquée que dans les cas où les symptômes de l'abdomen aigu apparaissent à la suite d'une nécrose intestinale.

Thrombose veineuse mésentérique

La thrombose veineuse mésentérique se développe souvent chez les patients atteints de coagulopathie, dans la pathologie de la coagulation, par exemple, dans l'agrégation plaquettaire induite par l'héparine ou chez les patients présentant un déficit en protéine C, en protéine S et en antithrombine III. Dans l’histoire de tels patients, des épisodes de thrombophlébite des membres inférieurs sont souvent notés. Le diagnostic de la thrombose veineuse mésentérique peut être effectué par tomodensitométrie. Les symptômes cliniques de la maladie comprennent des douleurs abdominales brutales de nature obscure et une localisation floue, une distension abdominale, des selles anormales, des nausées et parfois une fièvre légère. Le péristaltisme de l'intestin est souvent renforcé. Lors de la réalisation d'une angiographie, on observe souvent un reflux de l'agent de contraste dans l'aorte en raison d'un spasme de l'artère mésentérique supérieure, d'un allongement de la phase artérielle et d'un trempage intense d'une paroi intestinale épaissie avec un agent de contraste. Le traitement préféré des patients atteints de thrombose veineuse mésentérique est l'héparine par voie intraveineuse et le développement de complications telles que la nécrose intestinale (traitement chirurgical).

Les troubles aigus de la circulation sanguine mésentérique sont divisés en occlusifs et non occlusifs (Saveliev V.S., Spiridonov I.V., 1979).