Principal

Myocardite

Sténose mitrale

La sténose mitrale est un rétrécissement de l'ouverture entre l'oreillette gauche et le ventricule, causé par l'épaississement des cuspides de la valve mitrale. Dans 80% des cas, le rhumatisme devient la cause de cette pathologie, dans d'autres cas, l'athérosclérose, une lésion cardiaque ou sa lésion syphilitique devient le facteur étiologique.

Comme l’expulsion de sang de l’oreillette gauche est difficile, la pression dans la circulation pulmonaire augmente progressivement. Cela provoque une dilatation du ventricule droit avec une augmentation de la pression diastolique dans sa chambre, une augmentation des modifications dystrophiques et sclérotiques du myocarde. Le débit cardiaque au repos peut être normal ou réduit, ce qui est causé par une violation du remplissage normal du ventricule gauche.

Progressivement, des changements se produisent dans l'oreillette droite, qui fonctionne également dans des conditions de stress accru. La longue évolution de la maladie, l'épuisement des mécanismes compensatoires et le manque de traitement adéquat conduisent à une altération de la circulation sanguine dans le grand cercle.

Classification de la sténose mitrale

La zone de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche divise la sténose mitrale en:

  • I degré - insignifiant (surface du trou> 3 sq. Cm)
  • II degré - modéré (trou 2,3-2,9 sq. Cm)
  • Grade III - prononcé (surface du trou 1,7–2,2 cm²)
  • Degré IV - critique (surface du trou 1,0–1,6 cm2)

Pour la progression des troubles hémodynamiques:

  • I - étape de compensation de la sténose mitrale complète avec l'oreillette gauche. Il n'y a pas de plaintes subjectives, cependant, l'auscultation révèle des signes directs de sténose.
  • II - le stade des troubles circulatoires dans le petit cercle. Les symptômes subjectifs ne surviennent que pendant l'exercice.
  • III - le stade de signes stagnants prononcés dans le petit cercle et les premiers signes de troubles de la circulation dans le grand cercle.
  • IV - le stade de signes stagnants prononcés dans le petit et le grand cercle de la circulation sanguine. Les patients développent une fibrillation auriculaire.
  • V - stade dystrophique, correspond au stade III de l'insuffisance cardiaque

Les symptômes

Le tableau clinique de la sténose mitrale est déterminé par une pression accrue dans l'artère pulmonaire. Il se produit en raison de la transmission passive de la pression de l'oreillette gauche, ainsi que par le biais d'un spasme de petits vaisseaux pulmonaires, d'un gonflement de leurs parois ou d'une oblitération.

Une attaque de rhumatisme aux signes caractéristiques de sténose mitrale peut prendre jusqu'à 20 ans. Avec un léger flux, les plaintes sont pratiquement absentes. Avec la progression de la sténose, même un effort physique mineur conduit à une toux et à un essoufflement, qui sont aggravés par l'effort et sont allongés. Plus souvent la nuit, il y a des crises d'asthme cardiaque et d'œdème pulmonaire.

Une pression élevée dans l'artère pulmonaire, une augmentation de la charge et une tension excessive des oreillettes et du ventricule droit entraînent une instabilité électrique dans le myocarde. Cela se manifeste par diverses arythmies sous forme d'extrasystoles, de tachycardies paroxystiques ou de fibrillation auriculaire.

Le blush mitral apparaît - c'est une couleur rose bleuâtre des lèvres et des joues. Si vous mettez votre main au cœur, vous ressentez alors la vibration - un tremblement présystolique ou le soi-disant "ronronnement du chat".

L'hémoptysie est caractéristique de la sténose mitrale. Il est associé à la rupture des veines pulmonaires à haute pression dans celles-ci. Il convient de noter que ce symptôme peut survenir avec un œdème pulmonaire. Vous devez donc en clarifier clairement les causes.

Par la suite, la congestion dans les poumons s'affaiblit, mais une charge accrue sur le ventricule droit provoque une faiblesse et une lourdeur dans l'abdomen en raison d'une hypertrophie du foie, d'un œdème, d'un hydrothorax et d'une ascite.
Un ventricule droit élargi et dilaté crée les conditions préalables à la thrombose. La thromboembolie pulmonaire est la cause de décès la plus fréquente chez les patients atteints de sténose mitrale.

Une forme permanente de fibrillation auriculaire ou un paroxysme prolongé peuvent provoquer l'apparition d'un thrombus dans la cavité de l'oreillette gauche. Dans ce cas, une thromboembolie est possible déjà dans le système artériel de la circulation systémique. Les cibles les plus fréquentes de telles embolies sont les vaisseaux cérébraux avec le développement de l'AVC ischémique.

Dans 10% des cas, les patients atteints de sténose mitrale se plaignent de douleurs à la poitrine. Il est associé à une hypertension artérielle pulmonaire ou à une ischémie du cœur dans des conditions de stress accru.

Diagnostics

Lors de l'auscultation du cœur dans la sténose mitrale, un murmure diastolique se fait entendre, qui augmente après un effort physique, le son des applaudissements et le son de l'ouverture de la valve mitrale ("clic mitral"). La percussion est déterminée par l’extension des limites du cœur vers la droite et vers le haut.

L’ECG montre des modifications indiquant une augmentation du ventricule droit. L'examen radiographique permet de détecter la configuration mitrale du cœur, le gonflement de l'artère pulmonaire, l'expansion des ombres des veines creuses, le renforcement du schéma pulmonaire, la fluidité dans les sinus.

L'échocardiographie révèle un épaississement des parois de la valve mitrale et une violation de leurs mouvements, une réduction de la surface de l'orifice mitral (normalement de 4 à 6 cm 2, un rétrécissement cliniquement significatif - 2 cm 2 ou moins), une dilatation de l'oreillette gauche, etc.

Une échocardiographie oesophagienne révèle la présence de calcification et de végétations sur les feuillets valvulaires, de caillots sanguins dans les cavités du cœur.

Traitement

Avec le traitement pharmacologique asymptomatique n'est pas effectuée. Avec des symptômes évidents de sténose mitrale, les diurétiques et les bêta-bloquants sont généralement prescrits. Il n'est pas recommandé de prendre des vasodilatateurs, car cela entraîne une hypotension artérielle sévère et une augmentation de la stagnation de la circulation pulmonaire.

Il convient de noter que tous les patients sont prévenus d'attaques rhumatismales et d'endocardite infectieuse. Lorsque le traitement de la fibrillation auriculaire est effectuée selon le schéma général. Avec une forme constante de fibrillation auriculaire, le risque de thromboembolie est élevé. Vous devez donc prendre régulièrement des anticoagulants (héparine, warfarine) et des désagrégants (aspirine).

Il est utile de dire que même une sténose mitrale mineure est sujette aux rechutes, qui peuvent par la suite entraîner diverses complications ou insuffisance cardiaque. Dans ce cas, les patients restent souvent handicapés et ne peuvent pas effectuer de travail associé à un stress physique ou psychologique.

Avec la progression de la maladie (II, III, IV des troubles circulatoires), un traitement chirurgical est indiqué. La valvuloplastie au balon est réalisée en l'absence de modifications prononcées ou de dissection des valvules accrétées (commissurotomie fermée ou ouverte). En cours de route, les caillots sanguins sont retirés des cavités, calcinés à partir des cuspides des valvules, annuloplastie avec insuffisance mitrale concomitante. Avec la déformation sévère de la valve mitrale a eu recours à ses prothèses. La chirurgie est assez compliquée, mais les résultats d'un tel traitement sont bons.

Environ le tiers des patients opérés depuis 10 ans peuvent présenter une resténose, qui est éliminée par une recommissurotomie. La survie à cinq ans sans chirurgie et après chirurgie est respectivement de 50% et 85-95%.

Sténose mitrale

La sténose mitrale est la maladie cardiaque rhumatismale la plus courante, causée par une endocardite rhumatismale prolongée. Le défaut se forme généralement à un jeune âge et plus souvent (80%) chez les femmes.

Rarement, une contraction de l'orifice mitral peut survenir dans le syndrome carcinoïde, le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde. Dans 13% des cas, la cause en est une altération dégénérative de la valvule.

Par degré de sévérité, il existe une sténose mitrale non significative (gradient de pression maximal de 7–11 mm Hg., Surface du trou> 2 cm2), modérée (gradient de pression maximale de 12–20 mm Hg., Zone du trou 2-1 cm2), significative (gradient de pression maximal> 20 mmHg. Art., zone du trou 50 mm), présence d’un contraste d’écho spontané lors de l’échoCG transœsophagien, thromboembolie dans l’histoire et présence d’un caillot de sang dans l’oreillette gauche.

Avant la cardioversion électrique, si la durée de la fibrillation auriculaire était supérieure à 48 heures, les anticoagulants devraient être utilisés dans les 3-4 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion. Une cardioversion avant une chirurgie n'est pas indiquée chez les patients présentant une sténose mitrale sévère, car elle ne restaure pas le rythme sinusal pendant une longue période.

La sténose mitrale est très bien corrigée par des méthodes chirurgicales (valvuloplastie ou endoprothèse valvulaire).

La commissururomie mitrale est réalisée chez les patients présentant une sténose mitrale prononcée avec des symptômes qui limitent l'activité physique et réduisent la capacité de travail.

La commissurotomie mitrale percutanée est indiquée chez les patients présentant une ouverture de 50 mmHg. Art., Nécessité d'une chirurgie non cardiaque, planification de la grossesse).

L'algorithme de traitement des patients présentant une sténose mitrale sévère est présenté à la figure 4.1.

Traitement des patients atteints de sténose mitrale sévère

Les contre-indications à la commissurotomie mitrale percutanée sont:

• surface de l'orifice mitral> 1,5 cm2;

• thrombus dans l'oreillette gauche;

• régurgitation mitrale modérée et sévère;

• calcification grave ou bicomissurale;

• Maladie valvulaire aortique concomitante grave ou sténose combinée sévère et insuffisance tricuspidienne;

• cardiopathie ischémique concomitante nécessitant une coronaropathie.

L'amélioration de l'état des patients après la commissurotomie mitrale est réalisée dans 70 à 89% des cas. L'inefficacité de l'intervention est généralement due à l'orientation tardive des patients vers le chirurgien, à des modifications morphologiques prononcées du cœur et d'autres organes internes.

S'il existe des contre-indications à la commissurotomie mitrale percutanée, le seul traitement alternatif est une intervention chirurgicale à grande échelle.

Sténose de la valve mitrale

Sténose mitrale - rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche en raison de la croissance intercalaire des valves bicuspides, des modifications des structures sous-valvulaires et de la dégénérescence fibreuse de l'anneau de la valve. Cela crée des obstacles à l'écoulement du sang de l'oreillette gauche et s'accompagne d'une diminution du volume systolique et de la circulation sanguine minutieuse. La sténose mitrale entraîne un syndrome d'hypertension pulmonaire.

Les rhumatismes sont la cause la plus courante de sténose mitrale. Une sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est observée chez 25% des patients cardiaques d'origine rhumatismale. Environ 40% des patients présentent un défaut mitral combiné (sténose et insuffisance) (Fig. 1).

La deuxième fréquence est la sténose mitrale d’étiologie congénitale (sténose mitrale congénitale, syndrome de Lyutembasha, cœur à trois auriculaires, membrane congénitale dans la cavité de l’oreillette gauche).

Les tumeurs (myxome), la présence d'un thrombus sphérique dans la cavité de l'oreillette gauche, de grandes végétations au cours d'une endocardite infectieuse de la valve mitrale peuvent également conduire à une sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Très rarement, la sténose mitrale peut être une complication du lupus érythémateux systémique, de la polyarthrite rhumatoïde, du carcinoïde malin et de la mucopolysaccharidose de Guntop-Harley.

Classification. La plus répandue en Russie est la classification de la sténose mitrale proposée par A.N. Bakulev et E.A. Damir. Il comprend 5 étapes de développement du vice:

  • I - le stade de la compensation complète de la circulation sanguine. Le patient ne montre aucune plainte, mais après un examen objectif, a révélé des signes caractéristiques d'une sténose mitrale. La surface de l'orifice mitral est de 3-4 cm 2, la taille de l'oreillette gauche ne dépasse pas 4 cm.
  • II - stade d'insuffisance circulatoire relative. Le patient se plaint de l'essoufflement qui survient pendant l'exercice, il y a des signes d'hypertension dans la circulation pulmonaire, la pression veineuse est légèrement augmentée, mais il n'y a aucun signe prononcé d'insuffisance circulatoire. La surface de l'orifice mitral est d'environ 2 cm 2. La taille de l'oreillette gauche est de 4 à 5 cm.
  • III - le stade initial de l'insuffisance circulatoire sévère. À ce stade, il existe des phénomènes de stagnation dans les petits et les grands cercles de la circulation sanguine. Le coeur est agrandi. La pression veineuse est significativement élevée. Il y a une augmentation du foie. La surface de l'orifice mitral est de 1-1,5 cm 2. La taille de l'oreillette gauche est de 5 cm ou plus.
  • IV - le stade d'insuffisance circulatoire prononcée avec une stagnation significative dans le grand cercle. Le coeur est grandement élargi, le foie est gros, dense. Haute pression veineuse. Parfois, petite ascite et œdème périphérique. Les patients atteints de fibrillation auriculaire appartiennent également à ce stade. Le traitement thérapeutique donne une amélioration. Orifice mitral inférieur à 1 cm 2, la taille de l’oreillette gauche dépasse 5 cm.
  • V - correspond au stade dystrophique terminal d'insuffisance circulatoire selon V.Kh. Vasilenko et N.D. Strazhesko. Il y a eu une augmentation significative de la taille du cœur, un foie important, une augmentation sensible de la pression veineuse, une ascite, un œdème périphérique important, un essoufflement constant, même au repos. Le traitement thérapeutique n'a aucun effet. La surface de l'orifice mitral est inférieure à 1 cm 2, la taille de l'oreillette gauche est supérieure à 5 cm.

Tableau clinique. La principale plainte des patients atteints de sténose mitrale est l’essoufflement dû à une diminution du volume minime de la circulation sanguine et à une violation du mécanisme de la respiration externe. Son intensité dépend directement du degré de rétrécissement de l'orifice mitral. Le rythme cardiaque est le deuxième signe de sténose mitrale après la dyspnée et est une manifestation du mécanisme compensateur dans des conditions de volume sanguin insuffisant et insuffisant. L'hémoptysie et l'œdème pulmonaire sont moins fréquents et surviennent principalement lorsque la vascularite rhumatismale est associée à une congestion marquée des veines pulmonaires et des vaisseaux bronchiques. Une hémoptysie est moins souvent associée à un infarctus du poumon. L'œdème pulmonaire est dû à une hypertension grave en petit cercle, associée à une insuffisance ventriculaire gauche. L'hypoxie qui en résulte entraîne une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire et une pénétration de la fraction liquide du sang dans les alvéoles. La toux est un signe fréquent de sténose mitrale et est généralement associée à une bronchite congestive. La douleur au coeur est un symptôme moins constant de ce défaut, ils n'apparaissent qu'avec une augmentation significative de l'oreillette gauche, accompagnée d'une compression de l'artère coronaire gauche. La faiblesse physique générale est très caractéristique de la sténose mitrale et est une conséquence de l'hypoxie chronique du corps, en particulier des muscles squelettiques.

Les manifestations cliniques de la sténose mitrale sont très diverses. Il peut être masqué par des violations de l'hémodynamique intracardiaque d'origine externe, ne pas provoquer de sensations subjectives du tout, mais en même temps provoquer une attaque soudaine d'insuffisance cardiaque aiguë ayant une issue fatale.

Diagnostic Dans les cas typiques, on note une peau pâle avec une cyanose des lèvres, des joues et du bout du nez. Les données Auskultativnye sont très caractéristiques: "applaudissements", "pistolet" le premier ton, l'accent et un demi-ton sur l'artère pulmonaire. Le deuxième composant de cette tonalité est enregistré comme un «clic». Le souffle diastolique avec amplification présystolique au sommet du cœur est un signe auscultatif caractéristique de la sténose mitrale si le rythme sinusal est maintenu. Lorsque les tachycardies énumérées, les signes auscultatoires peuvent être absents. Par conséquent, lors de l'examen d'un patient, il est nécessaire de réduire la fréquence cardiaque (apaiser, donner au patient une position horizontale, éventuellement recourir à un traitement médicamenteux), puis de répéter l'auscultation et la phonocardiographie.

Les signes radiographiques sont assez caractéristiques: cœur de la configuration mitrale avec forte expansion de l'artère pulmonaire et appendice auriculaire gauche, stagnation marquée dans les vaisseaux des poumons de nature mixte, dans les cas graves - signes d'hémosidérose. Sur la radiographie dans la projection latérale droite montre une augmentation du ventricule droit avec remplissage rétrosternal. Le contraste œsophage dans cette projection dévie le long d’un arc de petit rayon (jusqu’à 6 cm), ce qui indique une augmentation de l’oreillette gauche.

Un signe électrocardiographique caractéristique est la déviation de l'axe électrique du cœur à droite, les signes d'hypertrophie du ventricule droit et de l'oreillette gauche, ainsi que la fibrillation auriculaire aux derniers stades de la maladie. Les signes phonocardiographiques correspondent généralement à l'auscultation. Les données échocardiographiques sont très caractéristiques, permettant de mesurer l’orifice mitral avec une grande précision, de se faire une idée de la nature des modifications anatomiques de la valvule (Fig. 2, a, b), de reconnaître la présence de thrombose auriculaire gauche et d’évaluer le fonctionnement du cœur.

Traitement. La principale méthode de traitement des patients atteints de sténose mitrale est chirurgicale. Le traitement chirurgical est indiqué chez les patients présentant une maladie de stade II-IV. Les patients avec le stade je n'ai pas besoin de chirurgie. La chirurgie est absolument contre-indiquée chez les patients présentant une sténose mitrale au stade 5, car elle présente un risque très élevé.

Dans la sténose mitrale, il est possible d'effectuer des interventions chirurgicales fermées (c'est-à-dire sans utiliser de circulation sanguine artificielle) et ouvertes (sous circulation artificielle). Le dernier groupe comprend les interventions interférant avec la valvule (commissurotomie mitrale ouverte), ainsi que la réparation prothétique de la valvule avec une prothèse artificielle.

Avec une sténose mitrale simple, il est possible de réaliser une commissurotomie mitrale fermée. L'opération consiste en une expansion du doigt ou de l'instrument de l'orifice mitral en séparant les adhérences de la valve mitrale dans la région de la commissure avec des structures sous-valvulaires. La commissururomie mitrale fermée peut être réalisée par un accès du coeur droit ou gauche, mais à l'heure actuelle, elle s'effectue principalement par une thoracotomie antérolatérale droite. Cet accès offre, si nécessaire, la possibilité de passer à la correction du défaut dans des conditions de circulation sanguine artificielle. Lors d'une intervention du côté droit du cœur, le doigt et l'instrument sont insérés dans la valve mitrale par le sillon interaural (Fig. 3, a, b). En cas de présence de thrombus dans l'oreillette gauche, de calcification étendue de la valve mitrale, d'inefficacité des tentatives de commissurotomie fermée, ainsi qu'en cas d'insuffisance grave de la valve (degré II ou plus) après la séparation des commissures ou des dommages aux structures de la valve, ils subissent une correction ouverte du défaut dans des conditions de circulation artificielle.

Sténose mitrale. Classification de la sténose mitrale. Clinique, diagnostic. Traitement chirurgical.

Sténose mitrale - rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche en raison de la croissance intercalaire des valves bicuspides, des modifications des structures sous-valvulaires et de la dégénérescence fibreuse de l'anneau de la valve. Cela crée des obstacles à l'écoulement du sang de l'oreillette gauche et s'accompagne d'une diminution du volume systolique et de la circulation sanguine minutieuse. La sténose mitrale entraîne un syndrome d'hypertension pulmonaire. Les rhumatismes sont la cause la plus courante de sténose mitrale.

Classification de la sténose mitrale

La plus répandue en Russie est la classification de la sténose mitrale proposée par A.N. Bakulev et E.A. Damir.

Il comprend 5 étapes de développement du vice:

I - le stade de la compensation complète de la circulation sanguine. Le patient ne montre aucune plainte, mais après un examen objectif, a révélé des signes caractéristiques d'une sténose mitrale. La surface de l'orifice mitral est de 3-4 cm2, la taille de l'oreillette gauche ne dépasse pas 4 cm.

II - stade d'insuffisance circulatoire relative. Le patient se plaint de l'essoufflement qui survient pendant l'exercice, il y a des signes d'hypertension dans la circulation pulmonaire, la pression veineuse est légèrement augmentée, mais il n'y a aucun signe prononcé d'insuffisance circulatoire. La surface de l'orifice mitral est d'environ 2 cm2. La taille de l'oreillette gauche est de 4 à 5 cm.

III - le stade initial de l'insuffisance circulatoire sévère. À ce stade, il existe des phénomènes de stagnation dans les petits et les grands cercles de la circulation sanguine. Le coeur est agrandi. La pression veineuse est significativement élevée. Il y a une augmentation du foie. La surface de l'orifice mitral est de 1-1,5 cm2. La taille de l'oreillette gauche est de 5 cm ou plus.

IV - le stade d'insuffisance circulatoire prononcée avec une stagnation significative dans le grand cercle. Le coeur est grandement élargi, le foie est gros, dense. Haute pression veineuse. Parfois, petite ascite et œdème périphérique. Les patients atteints de fibrillation auriculaire appartiennent également à ce stade. Le traitement thérapeutique donne une amélioration. Orifice mitral inférieur à 1 cm2, la taille de l’oreillette gauche dépasse 5 cm.

V - correspond au stade dystrophique terminal d'insuffisance circulatoire selon V.Kh. Vasilenko et N.D. Strazhesko. Il y a eu une augmentation significative de la taille du cœur, un foie important, une augmentation sensible de la pression veineuse, une ascite, un œdème périphérique important, un essoufflement constant, même au repos. Le traitement thérapeutique n'a aucun effet. La surface de l'orifice mitral est inférieure à 1 cm2, la taille de l'oreillette gauche est supérieure à 5 cm.

Tableau clinique.

La principale plainte des patients atteints de sténose mitrale est l’essoufflement dû à une diminution du volume minime de la circulation sanguine et à une violation du mécanisme de la respiration externe. Son intensité dépend directement du degré de rétrécissement de l'orifice mitral.

Le rythme cardiaque est le deuxième signe de sténose mitrale après la dyspnée et est une manifestation du mécanisme compensateur dans des conditions de volume sanguin insuffisant et insuffisant.

L'hémoptysie et l'œdème pulmonaire sont moins fréquents et surviennent principalement lorsque la vascularite rhumatismale est associée à une congestion marquée des veines pulmonaires et des vaisseaux bronchiques. Une hémoptysie est moins souvent associée à un infarctus du poumon.

L'œdème pulmonaire est dû à une hypertension grave en petit cercle, associée à une insuffisance ventriculaire gauche. L'hypoxie qui en résulte entraîne une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire et une pénétration de la fraction liquide du sang dans les alvéoles.

La toux est un signe fréquent de sténose mitrale et est généralement associée à une bronchite congestive.

La douleur au coeur est un symptôme moins constant de ce défaut, ils n'apparaissent qu'avec une augmentation significative de l'oreillette gauche, accompagnée d'une compression de l'artère coronaire gauche.

La faiblesse physique générale est très caractéristique de la sténose mitrale et est une conséquence de l'hypoxie chronique du corps, en particulier des muscles squelettiques. Les manifestations cliniques de la sténose mitrale sont très diverses. Il peut être masqué par des violations de l'hémodynamique intracardiaque d'origine externe, ne pas provoquer de sensations subjectives du tout, mais en même temps provoquer une attaque soudaine d'insuffisance cardiaque aiguë ayant une issue fatale.

Diagnostic

Dans les cas typiques, on note une peau pâle avec une cyanose des lèvres, des joues et du bout du nez.

Les données Auskultativnye sont très caractéristiques: "applaudissements", "pistolet" le premier ton, l'accent et un demi-ton sur l'artère pulmonaire.

Le deuxième composant de cette tonalité est enregistré comme un «clic».

Le souffle diastolique avec amplification présystolique au sommet du cœur est un signe auscultatif caractéristique de la sténose mitrale si le rythme sinusal est maintenu.

Lorsque les tachycardies énumérées, les signes auscultatoires peuvent être absents. Par conséquent, lors de l'examen d'un patient, il est nécessaire de réduire la fréquence cardiaque (apaiser, donner au patient une position horizontale, éventuellement recourir à un traitement médicamenteux), puis de répéter l'auscultation et la phonocardiographie.

Les signes radiographiques sont assez caractéristiques: cœur de la configuration mitrale avec forte expansion de l'artère pulmonaire et appendice auriculaire gauche, stagnation marquée dans les vaisseaux des poumons de nature mixte, dans les cas graves - signes d'hémosidérose. Sur la radiographie dans la projection latérale droite montre une augmentation du ventricule droit avec remplissage rétrosternal.

Le contraste œsophage dans cette projection dévie le long d’un arc de petit rayon (jusqu’à 6 cm), ce qui indique une augmentation de l’oreillette gauche. Un signe électrocardiographique caractéristique est la déviation de l'axe électrique du cœur à droite, les signes d'hypertrophie du ventricule droit et de l'oreillette gauche, ainsi que la fibrillation auriculaire aux derniers stades de la maladie.

Les signes phonocardiographiques correspondent généralement à l'auscultation. Les données échocardiographiques sont très caractéristiques, permettant de mesurer l’orifice mitral avec une grande précision, de se faire une idée de la nature des modifications anatomiques de la valvule (Fig. 2, a, b), de reconnaître la présence de thrombose auriculaire gauche et d’évaluer le fonctionnement du cœur.

Traitement.

La principale méthode de traitement des patients atteints de sténose mitrale est chirurgicale.

Le traitement chirurgical est indiqué chez les patients présentant une maladie de stade II-IV. Les patients avec le stade je n'ai pas besoin de chirurgie. La chirurgie est absolument contre-indiquée chez les patients présentant une sténose mitrale au stade 5, car elle présente un risque très élevé.

Dans la sténose mitrale, il est possible d'effectuer des interventions chirurgicales fermées (c'est-à-dire sans utiliser de circulation sanguine artificielle) et ouvertes (sous circulation artificielle). Le dernier groupe comprend les interventions interférant avec la valvule (commissurotomie mitrale ouverte), ainsi que la réparation prothétique de la valvule avec une prothèse artificielle. Avec une sténose mitrale simple, il est possible de réaliser une commissurotomie mitrale fermée.

Commissuroctomie mitrale fermée

L'opération consiste en une expansion du doigt ou de l'instrument de l'orifice mitral en séparant les adhérences de la valve mitrale dans la région de la commissure avec des structures sous-valvulaires. La commissururomie mitrale fermée peut être réalisée par un accès du coeur droit ou gauche, mais à l'heure actuelle, elle s'effectue principalement par une thoracotomie antérolatérale droite. Cet accès offre, si nécessaire, la possibilité de passer à la correction du défaut dans des conditions de circulation sanguine artificielle. Lors d'une intervention du côté droit du cœur, le doigt et l'instrument sont insérés dans la valve mitrale par le sillon interaural (Fig. 3, a, b). En cas de présence de thrombus dans l'oreillette gauche, de calcification étendue de la valve mitrale, d'inefficacité des tentatives de commissurotomie fermée, ainsi qu'en cas d'insuffisance grave de la valve (degré II ou plus) après la séparation des commissures ou des dommages aux structures de la valve, ils subissent une correction ouverte du défaut dans des conditions de circulation artificielle.

Commissurotomie mitrale ouverte

Une commissurotomie mitrale ouverte consiste à disséquer les commissures et les adhérences sous-valvulaires de la valve mitrale sténotique sous contrôle visuel dans des conditions de circulation extracorporelle (Fig. 4).

S'il est impossible de maintenir la valve (avec des adhérences sous-valvulaires sévères, une calcification massive, des signes d'endocardite infectieuse active), ainsi qu'en cas d'insuffisance de la valve mitrale après une commissurotomie antérieure, des prothèses sont réalisées (Fig. 5) en utilisant des prothèses artificielles ou biologiques (Fig. 6).

Une des méthodes possibles pour la correction de la sténose mitrale dans son déroulement simple est la dilatation percutanée du ballon. L’essence de la méthode consiste à réaliser un ballon spécial sous contrôle des rayons X et des ultrasons dans l’ouverture de la valvule mitrale et son expansion en gonflant fortement le ballonnet, ce qui permet de séparer les feuillets de la valvule et d’éliminer la sténose. Les instruments destinés à la valvule mitrale peuvent être délivrés de deux manières: antérograde (de la veine fémorale à l'oreillette gauche en passant par le septum interaural) ou rétrograde (de l'artère fémorale vers le ventricule gauche).

4. Sténose mitrale (classification selon B.V. Petrovsky et A.N. Bakulev), clinique, indications pour une opération, types d'opérations.

Dans la classification de A.N. Bakulev, E.A. Damir (1955), en fonction des troubles de la circulation pulmonaire et systémique, on distingue 5 stades de la sténose mitrale: Stade I - il n'y a pas de dyspnée ni au repos ni à l'effort, les patients sont totalement indemnisés; Stade II - signes d'altération de la circulation sanguine dans le petit cercle, détectés uniquement pendant l'exercice; Stade III - en petit cercle, signes prononcés de troubles de la circulation, en grand cercle - premiers signes de stagnation; Stade IV - signes prononcés de stagnation de la circulation systémique, symptômes de "port du myocarde" prononcé; Le stade V est «dystrophique», correspond au stade III des troubles de la circulation sanguine selon la classification de N. D. Strazhesko, V. X. Vasilenko.

Clinique: L'essoufflement est la raison la plus fréquente pour obtenir des soins médicaux. La dyspnée à l'effort se produit lorsque la région de l'orifice de la valve est divisée par deux (2) et progresse à mesure que la sténose s'aggrave.

Des crises d'asthme cardiaque de type orthopnée et nocturne se produisent avec une sténose mitrale à long terme, conduisant à une hypertension pulmonaire et à une insuffisance ventriculaire droite.

La fibrillation auriculaire, les infections et l'endocardite infectieuse peuvent causer un œdème pulmonaire dans les cas de sténose mitrale grave.

Fatigue: dans les stades précoces - en raison d'une violation de la fonction systolique de la VG (disponible dans 20% des cas), dans les stades ultérieurs - en raison d'une hypertension pulmonaire.

Fibrillation auriculaire: se présente avec une sténose mitrale hémodynamiquement significative dans 80% des cas et peut entraîner une nette détérioration en raison d'une augmentation soudaine de la pression dans l'oreillette gauche et de la disparition de la "radiomessagerie auriculaire". La thromboembolie des artères à grande distance se produit dans 20% des cas, 80% de ces patients sont atteints de fibrillation auriculaire. Embolie multiple, dans 25% des cas - répétée; dans la moitié des cas, une embolie artérielle cérébrale se produit.

Dans la sténose mitrale sévère avec hypertension pulmonaire et insuffisance tricuspide, une hépatomégalie, une ascite et un œdème apparaissent.

Le risque d'endocardite infectieuse est élevé avec toutes les lésions rhumatismales des valves. La végétation aggrave l'obstruction, la régurgitation mitrale et augmente le risque d'embolie.

En cas de dilatation grave de l'oreillette gauche et de l'artère pulmonaire, une compression du nerf récurrent et un enrouement (syndrome d'Ortner) de la voix sont possibles.

Hémoptysie: habituellement modérée (coloration rose des expectorations); se produit en cas de congestion grave dans les poumons ou d'œdème pulmonaire. Parfois, une augmentation aiguë de la pression dans l'oreillette gauche entraîne une rupture de la veine bronchique et une hémorragie pulmonaire grave et soudaine, qui peut être difficile à arrêter. Le risque d'hémorragie pulmonaire diminue avec le temps, une hypertension veineuse prolongée provoquant une hypertrophie "protectrice" de la paroi vasculaire.

Angine de poitrine: disponible dans 10-15% des cas. Causes: athérosclérose coronaire, embolie coronarienne, ischémie sous-endocardique du pancréas dans l'hypertension artérielle pulmonaire sévère.

Traitement: Indications: en présence de symptômes cliniques, lorsque la région de l’ouverture de la valve mitrale est ≤ 1,2 cm 2 et asymptomatique au cours de la sténose mitrale sévère associée à une hypertension artérielle pulmonaire sévère. Les procédures chirurgicales suivantes sont actuellement utilisées.

1. commissurotomie transthoracique.

À travers la pointe du VG, un dilatateur est inséré dans le trou AV gauche; il y a une rupture des adhérences. Les résultats de la procédure sont très bons, une circulation sanguine artificielle n’est pas nécessaire. Toutefois, dans un certain nombre de pays, il est actuellement rarement pratiqué en raison de la forte prévalence de la chirurgie à cœur ouvert et de la valvuloplastie par ballonnet.

2. Ouvrir une commissurotomie.

Il est effectué dans des conditions de circulation sanguine artificielle. Au cours de l'opération, les adhérences sont disséquées, les cordons soudés et les muscles papillaires sont sectionnés, les caillots sanguins sont retirés de l'oreillette gauche, les valves sont libérées des calcifications, l'appendice auriculaire gauche est retiré et l'annuloplastie mitrale est réalisée en cas d'insuffisance mitrale. Les résultats de l'opération sont très bons: il y a une augmentation de la surface de l'ouverture de la valve mitrale, une diminution de la pression dans l'oreillette gauche et de l'artère pulmonaire, ce qui conduit à une amélioration de l'état général et de la tolérance à la charge. La survie à 5, 10 et 20 ans est respectivement de 95%, 85% et 60%. La probabilité de re-sténose dans les 10 ans est d'environ 50%.

3. Valve mitrale prothétique.

Les prothèses (parfois en plastique) de la valve mitrale sont présentées dans les cas de sténose mitrale, d’insuffisance ventriculaire droite compliquée et d’insuffisance tricuspide sévère, qui nécessite une annuloplastie tricuspide.

4. Valvuloplasty de Balon. L’essence de la procédure est la même que pour la commissurotomie.

opération de choix à un jeune âge avec une déformation non grossière et une mobilité préservée des valvules (il n'y a pas d'épaississement et de calcification significatifs des valvules, lésion marquée des cordes et des muscles papillaires). Dans certains cas, la valvuloplastie est efficace même avec une déformation suffisamment importante et une mobilité réduite des valvules;

dans les cas inopérables ou si l'opération elle-même ou la présence d'une prothèse ne sont pas souhaitables (personnes âgées, maladies graves concomitantes, grossesse, femme en âge de procréer).

Contre-indications: insuffisance mitrale modérée et sévère, thrombose auriculaire gauche (méthode de diagnostic très sensible - EchoCG transœsophagien: thrombose peut disparaître après 2-3 mois. Traitement anticoagulant), CHD, nécessitant une CSH, lésions sévères de plusieurs valvules, endocardite infectieuse (transférée d'un ventilateur, d'une maladie veineuse, d'un post mortem). En général, s’il n’ya pas de contre-indication, la valvuloplastie par ballonnet dans la sténose mitrale est considérée comme la méthode de choix.

Sténose mitrale: manifestations cliniques et tactiques de traitement des cardiopathies rhumatismales

Les anomalies cardiaques avec sténose de la valve entre les cavités gauches du cœur peuvent entraîner des complications mortelles. La sténose mitrale présente des signes de problèmes circulatoires prononcés avec formation d'un œdème pulmonaire, d'insuffisance ventriculaire droite et d'un risque élevé de thromboembolie.

Les principales causes de sténose sont les rhumatismes et les pathologies congénitales. Les plaintes typiques, l'auscultation des sons cardiaques et les diagnostics instrumentaux aideront à établir un diagnostic précis. Il est nécessaire de traiter une sténose complexe de la valve mitrale à l'aide de médicaments et de méthodes de traitement chirurgicales.

Facteurs causaux de la maladie

La sténose mitrale est essentiellement rhumatismale. Le rétrécissement de la lumière de la valve se produit dans le contexte des facteurs de causalité suivants:

  • rhumatisme du coeur;
  • anomalie congénitale;
  • formations tumorales des régions cardiaques gauches;
  • le dépôt de sels dans l'anneau fibreux de la valve (calcification);
  • processus inflammatoire sur le fond de l'endocardite;
  • changements dysplasiques dans les maladies systémiques.

La sténose congénitale de la valve mitrale est rarement un défaut isolé. Les variantes fréquentes de la comorbidité sont les types suivants de problèmes cardiaques:

Le degré de sténose et la gravité des modifications de l'hémodynamique cardiaque revêtent une grande importance pour le traitement et le pronostic de la vie.

Troubles hémodynamiques

Au début de la pathologie circulatoire, la sténose mitrale émergente crée un obstacle à la circulation sanguine complète - une demi-réduction de la surface de l’ouverture de la valve (environ 2,5 cm 2) entraîne une charge importante sur l’oreillette gauche. Une pression intra-auriculaire élevée assure une poussée compensatoire du sang dans le ventricule, mais tout travail physique peut provoquer un essoufflement.

Lorsque la surface de l'anneau de valve passe à 1-2 cm 2, une surcharge de l'oreillette entraîne une hypertrophie de l'organe, ce qui se traduira par des symptômes de conditions dangereuses associées à une hypertrophie des cavités cardiaques droites. A ce stade du processus pathologique, la formation d'un œdème pulmonaire avec le développement d'une insuffisance ventriculaire gauche et valvulaire est possible.

Les rhumatismes progressifs accompagnés de modifications anatomiques du cœur, telles que la boule de neige, augmentent le risque de complications graves, voire mortelles.

Classification de la sténose

La sténose mitrale congénitale ou acquise est divisée en degrés de sévérité, en raison de la gravité de la constriction de la valve mitrale. Les stades suivants de la maladie cardiaque sont distingués:

  1. Compensateur - la surface de l'anneau fibreux de la valve diminue, mais dépasse 2,5 cm 2, il n'y a pas de problème et, au cours de l'examen, des modifications mineures de l'oreillette gauche sont détectées.
  2. Sous-compensation - le rétrécissement est de 1,5-2 cm 2; apparaissent des plaintes et des modifications de l’oreillette gauche (hypertrophie du myocarde, signes de pathologie pulmonaire);
  3. Hypertensive - la formation d’une hypertension veineuse pulmonaire et d’une insuffisance ventriculaire droite réduit considérablement la qualité de la vie;
  4. Modifications hémodynamiques prononcées - détérioration rapide de l'état général due à des modifications organiques du cœur;
  5. Dystrophique - une phase irréversible de troubles circulatoires pathologiques dus à une pathologie cardiaque.

La classification de la sténose mitrale repose sur une diminution progressive de la surface de la valve et une altération de la fonction de pompage du cœur.

Moment optimal pour détecter le problème et commencer le traitement aux premiers stades de la maladie: en cas de symptômes et si l'option chirurgicale du traitement est abandonnée, la moitié des patients décède dans les 4-5 ans suivant le diagnostic.

Symptômes de pathologie cardiaque

Les plaintes typiques de la circulation sanguine diminuée entre les cavités cardiaques gauches sont:

  • essoufflement qui se produit sur le fond de toute activité physique et couché;
  • toux, avec des expectorations tachées de sang et des crises soudaines d'essoufflement;
  • hémoptysie;
  • faiblesse et fatigue graves;
  • palpitations marquées avec interruptions du rythme;
  • douleurs à la poitrine;
  • difficulté à avaler des aliments;
  • gonflement des membres.

Les signes standard de sténose mitrale seront détectés par le médecin lors de l'auscultation. Les manifestations externes de la maladie sont un rougissement cyanosé sur le visage, une acrocyanose et une orthopnée (essoufflement à l'état couché). En écoutant les bruits cardiaques, le médecin identifiera les symptômes suivants de la sténose mitrale:

  • semblable à du coton fortement prononcé 1 ton;
  • clapet de la vanne au moment de l'ouverture;
  • un son d’accent dédié de 2 tons dans la zone de l’artère pulmonaire;
  • bruit diastolique spécifique dans la sténose mitrale de divers degrés de durée et de sévérité.

Un médecin expérimenté, sans trop de difficulté à écouter les bruits du coeur, peut suggérer la cause de bruits et de bruits pathologiques. Confirmez le diagnostic est nécessaire à l'aide de méthodes d'examen instrumentales.

Principes de diagnostic

Le programme de recherche standard comprend l’ensemble suivant de procédures de diagnostic obligatoires:

  • ECG;
  • radiographie thoracique;
  • échocardiographie;
  • cathétérisme cardiaque;
  • cardioangiographie.

Principaux changements dans l'ECG avec sténose mitrale:

  • un intervalle Q-I prolongé, indiquant une augmentation de la pression dans l'oreillette droite (plus l'intervalle est long, plus le degré de sténose valvulaire est élevé);
  • signes de changements hypertrophiques dans l'oreillette gauche;
  • manifestations d'hypertrophie à droite avec hypertension pulmonaire croissante;
  • diverses options pour les arythmies.

ECG avec sténose mitrale

Un diagnostic complet de la sténose mitrale nécessite une échographie duplex obligatoire, dans laquelle le médecin sera en mesure d'évaluer l'état anatomique et les fonctions des cuspides valvulaires, la zone d'ouverture et les dimensions des cavités cardiaques. La dopplerométrie aide à identifier le degré de processus hémodynamiques.

Un examen angiographique invasif et un cathétérisme des cavités cardiaques sont effectués pour identifier les situations dangereuses et au stade de la préparation à la chirurgie.

Types de traitement

Avec la sténose de la valve mitrale, le traitement chirurgical est la meilleure option pour se débarrasser d’un risque élevé de mort subite et prévenir les complications dangereuses. Dans les premiers stades de la pathologie cardiaque, un traitement médicamenteux est utilisé.

Intervention chirurgicale

Les indications principales pour la chirurgie valvulaire incluent:

  • le rétrécissement de l'anneau fibreux à 1,2 cm2;
  • 2-4 stade de la maladie;
  • augmentation progressive des symptômes sur le fond de la thérapie médicamenteuse.

Le médecin choisit individuellement pour chaque patient le type d'opération. Les interventions suivantes sont les plus couramment utilisées:

  • commissurotomie fermée ou ouverte (expansion mécanique de l'anneau de valve);
  • valvuloplastie mitrale percutanée utilisant une cartouche spéciale;
  • prothèses avec couture valvulaire mécanique ou biologique.

Le traitement chirurgical est effectué après un examen complet aux instruments: si possible, le chirurgien cardiologue aura recours à des interventions d'angiosurgie à invasion minimale pour réduire le risque de complications.

Traitement médicamenteux

Au stade compensatoire de la maladie, il est nécessaire de prendre des médicaments prescrits par un médecin dans les groupes suivants:

  • antibiotiques pour la prévention de l'endocardite et le traitement des rhumatismes récurrents;
  • glycosides cardiaques;
  • les anticoagulants;
  • les diurétiques;
  • médicaments pour les arythmies cardiaques;
  • antihypertenseurs.

Une grande importance pour la correction de la pathologie cardiaque a un changement de mode de vie et de nutrition. Le médecin donnera des recommandations sur la limitation de l'activité physique et du régime alimentaire, qui doivent être strictement suivies. Une condition importante pour le traitement est une surveillance médicale constante avec un examen dynamique (électrocardiogramme, échocardiographie, tests).

Risque de complications

Il est nécessaire d'identifier et de traiter en temps opportun la pathologie afin de prévenir les complications dangereuses suivantes de la sténose mitrale:

  • œdème pulmonaire;
  • insuffisance ventriculaire droite;
  • arythmie avec fibrillation auriculaire, provoquant un risque élevé de mort subite;
  • thromboembolie de gros vaisseaux;
  • maladies infectieuses (bronchite, pneumonie, endocardite).

L'opération ne garantit pas une guérison complète: lors des prothèses, le risque de thrombose est préservé. Le médecin vous prescrira donc une prise régulière de médicaments agissant sur le système de coagulation du sang. Toute version de la commissurotomie peut être une solution temporaire au problème - après la chirurgie, il existe toujours un risque de récidive de la maladie cardiaque.

Options de prévision

Le traitement chirurgical donnera des résultats optimaux compte tenu des facteurs suivants:

  • jeune âge
  • premiers stades de la pathologie;
  • absence de complications cardiaques.

En raison du risque élevé de rétrécissement de l'anneau de la valve après la commissurotomie, il est nécessaire de procéder à des examens réguliers afin de détecter une nouvelle sténose dans le temps (plus souvent 5 à 10 ans après la chirurgie).

Les prothèses artificielles sauveront des vies, mais ne rétabliront pas la santé: le taux de survie à 10 ans des prothèses est d'environ 50%.

La sténose mitrale fait référence à des variantes extrêmement désagréables de la pathologie cardiaque, dans lesquelles le manque de traitement en temps opportun entraîne la formation de complications mortelles. Les examens diagnostiques doivent être effectués par un cardiologue avec une échographie duplex obligatoire du cœur. L'intervention chirurgicale doit être effectuée dès que possible après le diagnostic et l'observation par un cardiologue doit être à vie.

Sténose mitrale

La sténose mitrale est un rétrécissement de la région de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, ce qui entraîne une obstruction du flux sanguin physiologique de l'oreillette gauche au ventricule gauche. Cliniquement, la sténose mitrale se manifeste par une fatigue accrue, une fonction cardiaque irrégulière, un essoufflement, une toux avec hémoptysie et un inconfort thoracique. Diagnostic auscultation, radiographie, échocardiographie, électrocardiographie, phonocardiographie, cathétérisme des cavités cardiaques, atrio- et ventriculographie sont effectués pour détecter une sténose mitrale. En cas de sténose grave, une valvuloplastie par ballonnet ou une commissurotomie mitrale est indiquée.

Sténose mitrale

La sténose mitrale est une malformation cardiaque acquise caractérisée par un rétrécissement de l'ouverture auriculo-ventriculaire gauche. En cardiologie, une sténose mitrale est diagnostiquée chez 0,05 à 0,08% de la population. La sténose mitrale peut être isolée (40% des cas), associée à une insuffisance de la valve mitrale (défaut mitral combiné) ou à des lésions d'autres valves cardiaques (défaut mitro-aortique, défaut mitrale-tricuspide). La sténose mitrale est 2 à 3 fois plus fréquente chez les femmes, principalement entre 40 et 60 ans.

Causes de la sténose mitrale

Dans 80% des cas, la sténose mitrale a une étiologie rhumatismale. Les rhumatismes débutent généralement avant l'âge de 20 ans et une sténose mitrale cliniquement prononcée se développe après 10 à 30 ans. Parmi les causes moins courantes de sténose mitrale, on note l’endocardite infectieuse, l’athérosclérose, la syphilis et les lésions cardiaques.

De rares cas de sténose mitrale de nature non rhumatismale peuvent être associés à une calcification grave des cuspides de l'anneau et de la valve mitrale, à un myxome de l'oreillette gauche, à des malformations cardiaques congénitales (syndrome de Lyutembashe), à ​​des thrombus intracardiaques. Peut-être le développement d'une resténose mitrale après une commissurotomie ou une valve mitrale prothétique. Le développement d'une sténose mitrale relative peut être accompagné d'une insuffisance aortique.

Caractéristiques de l'hémodynamique dans la sténose mitrale

Dans la zone normale de l'orifice mitral est de 4-6 mètres carrés. cm, et son rétrécissement à 2 carrés. cm et moins accompagnée de la survenue de troubles hémodynamiques intracardiaques. La sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire empêche l'expulsion de sang de l'oreillette gauche dans le ventricule. Dans ces conditions, des mécanismes compensatoires sont activés: la pression dans la cavité auriculaire augmente de 5 à 20-25 mm Hg. Art., Il y a un allongement de la systole de l'oreillette gauche, une hypertrophie du myocarde de l'oreillette gauche se développe, ce qui facilite le passage du sang à travers l'orifice mitral sténotique. Ces mécanismes permettent dans un premier temps de compenser l'effet de la sténose mitrale sur l'hémodynamique intracardiaque.

Cependant, la progression ultérieure de la sténose mitrale et la croissance de la pression transmissible auditive s'accompagnent d'une augmentation rétrograde de la pression dans le système vasculaire pulmonaire, conduisant au développement d'une hypertension pulmonaire. Dans des conditions d'augmentation significative de la pression dans l'artère pulmonaire, la charge sur le ventricule droit augmente et la vidange de l'oreillette droite est difficile, ce qui provoque une hypertrophie du cœur droit.

En raison de la nécessité de surmonter une résistance significative dans l'artère pulmonaire et du développement de changements sclérotiques et dystrophiques dans le myocarde, la fonction contractile du ventricule droit diminue et sa dilatation se produit. Cela augmente la charge sur l'oreillette droite, ce qui conduit finalement à une décompensation circulatoire dans un grand cercle.

Classification de la sténose mitrale

Sur la zone de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, on distingue 4 degrés de sténose mitrale:

  • Grade I - sténose mitrale mineure (surface du trou> 3 cm ²)
  • II degré - sténose mitrale modérée (zone du trou 2,3-2,9 sq. Cm)
  • Grade III - sténose mitrale prononcée (ouverture de 1,7 à 2,2 cm²)
  • Degré IV - sténose mitrale critique (zone du trou 1,0–1,6 cm2)

Conformément à la progression des troubles hémodynamiques au cours de la sténose mitrale passe par 5 étapes:

  • I - étape de compensation de la sténose mitrale complète avec l'oreillette gauche. Il n'y a pas de plaintes subjectives, cependant, l'auscultation révèle des signes directs de sténose.
  • II - le stade des troubles circulatoires dans le petit cercle. Les symptômes subjectifs ne surviennent que pendant l'exercice.
  • III - le stade de signes stagnants prononcés dans le petit cercle et les premiers signes de troubles de la circulation dans le grand cercle.
  • IV - le stade de signes stagnants prononcés dans le petit et le grand cercle de la circulation sanguine. Les patients développent une fibrillation auriculaire.
  • V - stade dystrophique, correspond au stade III de l'insuffisance cardiaque

Symptômes de sténose mitrale

Les signes cliniques de sténose mitrale apparaissent généralement lorsque la surface de l'orifice auriculo-ventriculaire est inférieure à 2 mètres carrés. voir Il y a une fatigue marquée, un essoufflement lors d'un effort physique, puis au repos, une toux avec écoulement de traînées de sang dans les expectorations, une tachycardie, une arythmie cardiaque par type d'extrasystole et une fibrillation auriculaire. Une sténose mitrale sévère, une orthopnée, une crise d'asthme nocturne et, dans des cas plus graves, un œdème pulmonaire se produisent.

En cas d'hypertrophie importante de l'oreillette gauche, une compression du nerf récurrent peut survenir avec le développement d'une dysphonie. Environ 10% des patients atteints de sténose mitrale se plaignent de douleurs cardiaques, non associées à un effort physique. Une athérosclérose coronaire concomitante, une ischémie sous-endocardique et une angine de poitrine peuvent survenir. Les patients souffrent souvent de bronchite récurrente, de bronchopneumonie, de pneumonie croupeuse. Lorsqu'elle est associée à une sténose mitrale avec insuffisance mitrale, une endocardite bactérienne est souvent associée.

L'apparition de patients atteints de sténose mitrale est caractérisée par une cyanose des lèvres, du bout du nez et des ongles, et par la présence de joues limitées pourpre-bleuâtre («blush mitral» ou «blush poupée»). L'hypertrophie et la dilatation du ventricule droit provoquent souvent le développement d'une bosse cardiaque.

Avec le développement de l'insuffisance ventriculaire droite, lourdeur dans l'abdomen, heptomégalie, œdème périphérique, gonflement des veines du cou, hydropisie des cavités (hydrothorax droit, ascite). La principale cause de décès dans la sténose mitrale est l’embolie pulmonaire.

Diagnostic de la sténose mitrale

Lors de la collecte d'informations sur le développement de la maladie, on peut rechercher les antécédents rhumatismaux chez 50 à 60% des patients atteints de sténose mitrale. La palpation de la région supracardiaque révèle le soi-disant "ronronnement du chat": le tremblement présystolique, les percussions de la bordure du cœur sont décalés vers le haut et à droite. L'image de l'auscultation de la sténose mitrale est caractérisée par le ton de claquement I et le ton de l'ouverture de la valve mitrale («clic mitral»), la présence d'un souffle diastolique. La phonocardiographie vous permet de corréler le bruit entendu avec l'une ou l'autre phase du cycle cardiaque.

Un examen électrocardiographique (ECG) dans une sténose mitrale révèle une hypertrophie de l’aurien gauche et du ventricule droit, des arythmies cardiaques (fibrillation auriculaire, extrasystole, tachycardie paroxystique, flutter auriculaire), un blocage du faisceau droit de His.

En utilisant l'échocardiographie, il est possible de détecter une diminution de la surface de l'orifice mitral, une étanchéité sur les parois de la valve mitrale et un anneau fibreux et une augmentation de l'oreillette gauche. L'échocardiographie transœsophagienne dans la sténose mitrale est nécessaire pour exclure les végétations et la calcification valvulaire, la présence de caillots sanguins dans l'oreillette gauche.

Les données radiologiques (radiographie thoracique, radiographie cardiaque avec contraste œsophagien) sont caractérisées par un renflement de l'artère pulmonaire, de l'oreillette gauche et du ventricule droit, une configuration mitrale du cœur, une expansion de l'ombre des veines creuses, une augmentation du profil pulmonaire et d'autres signes indirects de sténose mitrale.

En sondant les cavités du cœur, on constate une augmentation de la pression dans l'oreillette gauche et des parties droites du cœur, une augmentation du gradient de pression transmittrale. La ventriculographie gauche, l’atriographie, ainsi que l’angiographie coronaire sont présentées à tous les candidats au remplacement de la valve mitrale.

Traitement de la sténose mitrale

Le traitement médicamenteux dans la sténose mitrale est nécessaire pour prévenir l’endocardite infectieuse (antibiotiques), réduire la gravité de l’insuffisance cardiaque (glycosides cardiaques, diurétiques) et arrêter les arythmies (bêtabloquants). Avec des antécédents de thromboembolie, l'héparine sous-cutanée est administrée sous le contrôle de l'INR et des agents antiplaquettaires sont administrés.

La grossesse n'est pas contre-indiquée chez les femmes atteintes de sténose mitrale si la superficie de l'orifice mitral est supérieure à 1,6 mètre carré. cm et il n'y a aucun signe de décompensation cardiaque; sinon, la grossesse est interrompue pour des raisons médicales.

Le traitement chirurgical de la sténose mitrale est effectué aux stades II, III et IV d’une altération de l’hémodynamique. En l'absence de déformation des valvules, de calcification, de lésions des muscles et des cordes papillaires, une valvuloplastie par ballonnet peut être réalisée. Dans d'autres cas, une commissurotomie fermée ou ouverte est montrée, au cours de laquelle les adhérences sont disséquées, les feuilles de la valve mitrale sont libérées des calcifications, les thrombi sont retirés de l'oreillette gauche, l'annuloplastie est réalisée avec insuffisance mitrale. La déformation approximative de l'appareil valvulaire est la base de la valvule mitrale prothétique.

Pronostic et prévention de la sténose mitrale

La survie à cinq ans avec une évolution naturelle de la sténose mitrale est de 50%. Même une petite sténose mitrale asymptomatique est sujette à la progression en raison d'attaques répétées de cardiopathie rhumatismale. Le taux de survie postopératoire à 5 ans est de 85 à 95%. La resténose postopératoire se développe chez environ 30% des patients dans les 10 ans, ce qui nécessite un échantillon de réémission mitrale.

La prévention de la sténose mitrale consiste à administrer une prophylaxie anti-rhumatisme anti-rechute, à réhabiliter les foyers d'infection à streptocoque chronique. Les patients sont soumis à une surveillance par un cardiologue et un rhumatologue et à un examen clinique complet et complet afin d’éliminer la progression de la sténose mitrale.