Approches modernes de l'utilisation de diurétiques (médicaments diurétiques) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique

Circoncis A.G., Shulenin S.N.

DIURETIQUES DANS LE TRAITEMENT DE L’ECHABILITE CARDIAQUE CHRONIQUE "PHARM Index-Practitioner" version 6, date de publication 2004, page 3-11 Propositions de fabricants et de fournisseurs, descriptions de l’Encyclopédie des médicaments sur les médicaments mentionnés dans l’article:

L'histoire de l'étude et de l'application pratique des médicaments diurétiques synthétiques a un peu plus de 50 ans. Le premier hydrochlorothiazide diurétique thiazidique a été synthétisé en 1952 et, peu de temps après, en 1956, il a été introduit dans la pratique clinique. Après des recherches intensives en laboratoire, en 1963, le furosémide diurétique a été utilisé pour la première fois. Les années suivantes ont été caractérisées par l'utilisation active de diurétiques, l'accumulation d'expérience clinique, le développement de nouvelles classes de diurétiques (osmotique, épargnant le potassium). Les dernières décennies de l'histoire des diurétiques sont marquées par l'émergence de médicaments dotés de nouvelles propriétés pharmacologiques (indapamide).

Les diurétiques occupent une place importante, principalement dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (ICC), en raison de leurs propriétés pharmacologiques uniques. Cette circonstance nous permet de considérer quelques aspects pratiques de leur application à l'exemple de cette forme nosologique, qui représente l'étape finale du développement de nombreuses maladies cardiovasculaires.

La classification moderne des diurétiques peut être représentée comme suit [1]:

· Agir sur le ballon:
- Euphylline

· Agissant sur le tubule proximal:
- diurétiques osmotiques - Mannitol, Urée, Izosorbite, Acétate de potassium;
- inhibiteurs de l’anhydrase carbonique - Acétazolamide.

· Bouclage:
- Furosémide, acide étacrynique, bumétanide, pyrétanide, torasémide;

· Agissant sur la partie initiale du tubule distal:
- sulfamides thiazidiques - hydrochlorothiazide, polythiazide, cyclopentyazide, métolazone
- sulfamides non thiazidiques - Klopamid, Chlorthalidone, Indapamide, Xipamide.

· En agissant sur l'extrémité du tubule distal:
- antagonistes compétitifs de l'aldostérone - Spironolactone, Kanréonate de Potassium;
- bloquants du transport de Na - Triamteren, amiloride.

· Diurétiques végétaux: feuille de busserole, bourgeons de bouleau, feuille de myrtille, prêle des prés, fruits du genièvre, herbe bleuet bleuet.

· Diurétiques combinés: Triampur, Moduretik.

Les diurétiques réduisent la précharge et la postcharge du cœur, éliminent la congestion des organes internes et l'œdème périphérique. L’efficacité de leur action dépend de la partie du néphron qu’ils affectent. Les plus puissants diurétiques sont le furosémide et l’urégit, car ils agissent dans l’anse de Henle, où se produit la principale réabsorption du sodium. L'effet des diurétiques thiazidiques est moins prononcé et n'a d'effet que dans le segment cortical de l'anse de Henle. Les antagonistes de l'aldostérone ont une activité diurétique médiocre, mais contrairement aux autres diurétiques, ils inhibent le potassium dans l'organisme, leur efficacité augmente avec l'hyperaldostéronisme secondaire et, avec l'hyperaldostéronisme primaire, ils constituent le médicament de choix [2].

Les diurétiques, effectivement utilisés dans le traitement de l'ICC, présentent un certain nombre de caractéristiques. Les diurétiques de type diurétique et diurétique sont plus modérés que les diurétiques de l'anse, ont un effet diurétique et natriurétique, sont inefficaces en cas d'insuffisance rénale, et l'effet diurétique est renforcé par une augmentation de la dose dans une plage très limitée (pour l'hydrochlorothiazide, 25-100 mg).

Les boucles ont un effet diurétique puissant, une efficacité élevée en cas d'insuffisance rénale, une dépendance marquée de l'effet sur la dose (le furosémide en cas d'insuffisance rénale chronique est administré jusqu'à 2 000 mg / jour);

Les économies de potassium (relativement faibles) sont efficaces dans l’aldostéronisme primaire et secondaire. Ils peuvent provoquer une hyperkaliémie, souvent associée à d'autres médicaments.

Les principaux diurétiques utilisés pour le traitement du CHF [5] et leurs noms brevetés sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1
Les principaux diurétiques utilisés pour le traitement du CHF et leurs noms brevetés

Les propriétés pharmacologiques et la dose utilisée varient considérablement selon les diurétiques [2, 4]. Le résumé de cette section est présenté dans le tableau 2.

Tableau 2
Les principales propriétés pharmacologiques des diurétiques, le plus souvent utilisées dans le traitement de l'ICC

L'utilisation de médicaments diurétiques pour l'ICC est généralement associée aux diurétiques de l'anse. En effet, le furosémide est utilisé le plus souvent dans l'insuffisance cardiaque.

Le furosémide (lasix) provoque un effet diurétique rapide, puissant mais non prolongé. Il a un syndrome de sevrage plutôt prononcé. Améliore l'excrétion de potassium, phosphate, calcium et magnésium, sans affecter le taux de filtration glomérulaire, augmente l'excrétion de bicarbonates et augmente le pH de l'urine. Peut être utilisé en cas d'insuffisance rénale. En règle générale, le médicament est administré par voie orale à raison de 20 à 240 mg / jour.Lors de l'ingestion, son effet commence au bout d'une heure et dure de 4 à 6 heures, tandis qu'il s'observe après une administration intraveineuse au bout de 10 à 15 minutes et dure de 2 à 3 heures. L'utilisation de furosémide pour l'ICC implique la prise du médicament par voie orale 1 à 2 fois par semaine. En cas d'insuffisance rénale et en l'absence d'une diurèse adéquate aux doses thérapeutiques, la dernière dose maximale est doublée et continue de doubler toutes les 30 à 60 minutes jusqu'à l'obtention de l'effet recherché (parfois jusqu'à 2 à 3 g par jour).

L'acide éthacrynique (uregit) est un peu moins actif que le furosémide, sinon les médicaments sont similaires. Nommé par 50-200 mg / jour. Début de l'action - après 30 minutes, l'effet maximal par voie orale est de 2 à 6 heures, et dure environ 4 à 6 heures, tandis que l'effet diurétique est administré par voie intraveineuse après 15 minutes et dure 2 à 3 heures.

Le furosémide et l’acide éthacrynique, administrés par voie intraveineuse, réduisent la pression dans l’artère pulmonaire et la pression de remplissage du ventricule gauche, ce qui provoque une veineuse et une artériolodilatation, associées à une amélioration de la contractilité du myocarde. Les médicaments agissent sur les différentes unités de réabsorption du sodium (le furosémide a un effet supplémentaire sur le tubule proximal). Ils peuvent donc être administrés simultanément ou remplacés les uns par les autres tout en réduisant l’effet diurétique. La biotransformation des deux médicaments est perturbée par une cirrhose du foie.

Effets secondaires des diurétiques de l'anse: alcalose hyperchlorémique, hypokaliémie, hyperuricémie, hyperglycémie, potentialisation des effets toxiques en association avec des antibiotiques (céphalosporines, aminoglycosides).

Les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique sont un peu moins importants dans le traitement de l'ICC.

L'hydrochlorothiazide (hypothiazide, dichlothiazide, néodyme, ezidreks) est utilisé à l'intérieur par 25 à 200 mg / jour.Une dose d'entretien de 6,25-12,5 à 50 mg une fois par jour le matin, à raison de 1 à 3 fois par semaine. Début d'action - après 2 h, son apogée - après 4 h, la durée d'action du diurétique - environ 10 à 12 heures L'hydrochlorothiazide convient le mieux à l'hypertension artérielle associée à l'ICC, car l'effet hypotenseur modéré et de longue durée de ce médicament est largement compatible avec les objectifs du traitement de l'hypertension. les maladies.

Klopamid (brinaldix), contrairement aux autres diurétiques thiazidiques et similaires, augmente le tonus veineux (indiqué chez les patients présentant des réactions orthostatiques). Il est utilisé à des doses de 10 à 40 mg le matin, une dose d'entretien de 10 à 20 mg une fois par jour ou tous les deux jours. Le début de l'action est de 1-3 h et sa durée de 8-20 h. La caractéristique principale du médicament est un long effet diurétique sans diurèse forcée.

L'ICC est souvent le résultat d'une hypertension artérielle, ce qui rend préférable l'utilisation d'un traitement combiné chez les patients atteints d'inhibiteurs de l'ECA et de diurétiques. L’un des médicaments de choix parmi les diurétiques peut être considéré comme l’indapamide, qui réduit le taux de calcium intracellulaire, préserve la teneur en magnésium, réduit la rigidité de la paroi vasculaire et favorise une relaxation plus efficace du cardiomyocyte en diastole. Dans le même temps, on observe une augmentation de la synthèse de la prostacycline, une diminution de l'agrégation plaquettaire et de la libération de thromboxane A2, qui a finalement un effet hémodynamique positif en réduisant la postcharge pour le ventricule gauche. On suppose que l’effet cardioprotecteur de l’indapamide est comparable à celui des inhibiteurs de l’ACE. L'effet du médicament sur la pression artérielle sans effet significatif sur la diurèse se manifeste par une dose quotidienne allant jusqu'à 2,5 mg, avec une augmentation de l'effet diurétique dominant. Indapamide est pris le matin, la durée d'action est de 24 heures.

Effets secondaires des diurétiques thiazidiques: effets athérogènes et diabétiques, hypokaliémie, hyperuricémie. Il convient de noter que ces effets indésirables ont été observés lors de l’étude des doses maximales de diurétiques et de leur utilisation à long terme. Toutefois, les observations cliniques montrent que l’hypokaliémie et l’hyperuricémie peuvent se développer avec des doses mineures de diurétiques thiazidiques, en particulier chez les patients dont l’échange d’électrolytes et de purines est compromis. Le grand avantage de l’indapamide est l’absence de syndrome de recul et de troubles métaboliques indésirables (effets négatifs sur le métabolisme des glucides et des lipides).

Les diurétiques épargneurs de potassium occupent une place particulière dans le traitement de l'ICC au cours des dernières années.

Le triamterene (ptérofène) utilisé comme agent épargnant le potassium est utilisé à une dose de 25 à 100 mg / jour, avec une sélection individuelle supplémentaire de la dose (pas plus de 300 mg / jour en 2 doses). Lorsque CHF est souvent utilisé en association avec des médicaments à base d'hydrochlorothiazide (triampur 1-2 comprimés. À la réception 1-2 fois par jour). Le début de l'action est de 2 à 4 heures, son maximum entre 6 et 8 heures et sa durée de 7 à 9 heures L'administration de triamterene chez les personnes âgées est associée à un risque accru d'hyperkaliémie et d'hyponatrémie.

La spironolactone (veroshpiron) a un effet diurétique, qui dépend du taux d’aldostérone dans le plasma sanguin. La caractéristique principale de ce médicament est considérée comme une modulation neuro-hormonale du SRAA activé. En CHF, il est prescrit avec l'hydrochlorothiazide ou le furosémide. La spironolactone est administrée après que l’effet diurétique de diurétiques thiazidiques ou diélectriques actifs plus actifs s’estompe après une à deux semaines de traitement. Début de l'action - après 24 à 48 heures, son apogée - deux ou trois jours d'admission, sa durée - de quatre à six jours. Prescrire le médicament à 50-100 mg / jour en 1-2 doses, mais pas plus de 400 mg / jour.

La dose standard recommandée, qui a l'effet de la modulation neurohormonale maximale - 25 mg / jour. S'il est nécessaire d'augmenter la concentration de potassium chez les patients atteints d'ICC dans le cadre d'un traitement diurétique agressif, la dose de spirolactone peut être augmentée jusqu'à 200-400 mg, mais seulement pour une courte période, car des doses plus élevées de verochpyrone contribuent à la réduction de la protection antitumorale.

L'éplérénone (Insra) est un nouveau diurétique épargnant le potassium, étudié activement au stade de son utilisation pratique en clinique.

Effets secondaires des diurétiques épargneurs de potassium: hyperkaliémie, troubles menstruels, accentuation de la voix, hirsutisme, gynécomastie.

Les diurétiques à économie de potassium sont contre-indiqués en cas d'hyperkaliémie (insuffisance rénale chronique ou association de préparations à base de potassium et d'inhibiteurs de l'ECA). En pratique clinique, cette dernière circonstance semble être très relative, car avec l’hypokaliémie sévère et persistante associée à des troubles de la repolarisation, une arythmie, tout l’arsenal disponible est utilisé pour augmenter la concentration de potassium, y compris les diurétiques épargneurs de potassium, et les préparations de potassium directement.

Les diurétiques sont prescrits dès les premiers signes du syndrome d'œdème, et l'activité de la thérapie doit dépendre directement du degré de gravité de celle-ci [3, 4].

Commencer le traitement avec de petites doses de médicaments de type thiazidique ou de type thiazidique (25 mg d'hydrochlorothiazide ou à des doses équivalentes) afin d'éviter des pertes importantes et rapides d'eau et d'électrolytes. Ceci est dû à l'apparition rapide de la tolérance aux diurétiques et à l'activation des systèmes rénine-angiotensine-aldostérone et sympatho-surrénaliens, une hormone antidiurétique, qui jouent un rôle de premier plan dans l'insuffisance cardiaque pour maintenir les troubles de l'hémodynamique centrale et périphérique.

Au besoin, augmentez la dose de médicament au lieu de prescrire une diurétique de l'anse thiazidique ou combinez 2 ou 3 diurétiques avec différents mécanismes d'action. Cela permet, avec une augmentation de la diurèse, de corriger les changements indésirables métaboliques électrolytiques et de réduire le risque de développement d'une résistance au traitement. Pour éviter une perte excessive de potassium dans le traitement des diurétiques thiazidiques ou diélectriques, il est nécessaire de limiter la consommation de sel (jusqu'à 5 g / jour) et d'eau (jusqu'à 1,5 l / jour). Il est préférable d'associer les diurétiques thiazidiques ou diélectriques à l'un des médicaments contenant moins de potassium: veroshpiron, triamteren. Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique en dehors des situations d'urgence, l'apport de diurétiques devrait entraîner une perte de liquide ne dépassant pas 1,0 l / jour (perte de poids pour 1 kg), afin de ne pas provoquer une diminution brutale du volume sanguin circulant, ce qui aurait des effets néfastes sur le système. hémodynamique et régulation neurohumorale.

Lorsque l'hydrochlorothiazide au stade II est prescrit à 50 mg 1 à 2 fois par semaine, le cas échéant, en augmentant la dose à 100-150 mg. L'efficacité du traitement est évaluée par la diurèse, qui devrait augmenter de 1,5 à 2 fois (1,5 à 2 litres d'urine). En cas de syndrome d'œdème sévère, on utilise de puissants diurétiques «de l'anse». Le furosémide est administré à raison de 40 mg par voie parentérale ou orale, 2 à 3 fois par semaine ou plus. En cas d’effet insuffisant, la dose peut être augmentée à 160 mg / jour ou plus. L’accumulation de liquide dans les cavités abdominales ou autres indique la présence d’un hyperaldostéronisme secondaire. Dans ce cas, il est conseillé d’associer le furosémide à la spironolactone (150-200 mg / jour).

Il convient de garder à l’esprit que le traitement diurétique actif peut être compliqué par la déshydratation, l’hypokaliémie (faiblesse musculaire, anorexie, dépression du segment ST, réduction de l’amplitude de l’onde T), l’hyponatrémie. Par conséquent, à mesure que l'état du patient s'améliorera, les diurétiques devraient être utilisés moins fréquemment et à une dose plus faible.

Les causes de résistance à l'action des diurétiques sont les suivantes: hyponatrémie de dilution, hyperaldostéronisme, processus inflammatoire actif, hypoprotéinémie, plethorus (polycythémie), hypotension, hypoxie. Les patients peuvent être immunisés contre les fortes doses de diurétiques s'ils consomment de grandes quantités de sodium avec des aliments, s'ils prennent des médicaments susceptibles de bloquer les effets des diurétiques (par exemple, les AINS, y compris les inhibiteurs de la COX-2) ou s'ils présentent une détérioration significative de la fonction rénale ou de la perfusion.

La résistance peut être évitée (selon sa cause) en administrant des solutions de chlorure de sodium, en utilisant de la verochpirone, des agents anti-inflammatoires et antibactériens, en injectant de l’albumine et du plasma, en saignant, en utilisant des glycosides cardiaques et des glucocorticoïdes. La résistance aux diurétiques peut souvent être surmontée par une administration intraveineuse (y compris par perfusion continue), par l'association de deux diurétiques ou plus (par exemple, le furosémide et la métolazone) ou par l'utilisation de médicaments augmentant le débit sanguin rénal (par exemple, des agents inotropes positifs).

Pour surmonter le caractère réfractaire au traitement diurétique, un ensemble de méthodes plus avancées peut être appliqué [5]:

1. Limitation stricte de la consommation de sel (et non de liquides!).
2. But des diurétiques uniquement par voie intraveineuse.
3. L'utilisation de fortes doses de diurétiques. Des cas de réfractarité au traitement ont été rapportés lors de la prescription de 2 000 mg de lasix. Dans les cas particulièrement difficiles, il est recommandé d'administrer un bolus de lasix par voie intraveineuse à une dose de 40 à 80 mg, suivie d'une perfusion de 10 à 40 mg pendant 48 heures.
4. Créer les conditions pour la normalisation de la pression:

- refus de prendre des vasodilatateurs, le plus souvent - il s'agit de nitrates, administrés sans indication, uniquement en raison d'un diagnostic de coronaropathie;

- si nécessaire, l'utilisation d'hormones stéroïdiennes (prednisone par voie intraveineuse jusqu'à 180-240 mg et par voie orale jusqu'à 30 mg), de la cordiamine;

- dans des situations critiques, une perfusion intraveineuse de dopamine au goutte-à-goutte est utilisée avec un taux de «néphropathie» de 0,5 à 2,0 mg / kg / min, pouvant durer jusqu'à un jour. Dans ce cas, le médicament en raison de son effet sur les récepteurs dopaminergiques pris isolément augmente la fraction rénale du flux sanguin, la filtration glomérulaire et réduit quelque peu la réabsorption proximale. Avec l'augmentation de la durée de l'administration de dopamine, ainsi que de la vitesse de perfusion, d'autres effets du médicament commencent à prédominer (stimulation des récepteurs bêta-1 puis alpha-1), accompagnés d'une augmentation de la pression artérielle et d'une action inotrope, qui aident à maintenir un niveau acceptable de filtration glomérulaire.

5. Normalisation du profil neurohormonal (nomination d'un inhibiteur de l'ECA et d'antagonistes de l'aldostérone). L'aldactone (Verohpiron) est le mieux prescrit le matin, pendant la hausse circadienne maximale du taux d'aldostérone à une dose de 200 à 300 mg / jour. Il faut se rappeler que le médicament administré par voie orale commence à agir uniquement le troisième jour. Par conséquent, il est préférable d’administrer le médicament par voie intraveineuse dans les 2-3 premiers jours.
6. Normalisation du profil protéique - l'utilisation d'albumine (200-400 ml / jour) est possible avec les diurétiques, ce qui augmente la vitesse de leur filtration.
7. À un niveau de pression artérielle suffisant, l'administration de médicaments augmentant le débit de filtration glomérulaire (médicaments inotropes positifs, aminophylline) est possible.
8. Combinaison de plusieurs diurétiques. Nous avons déjà parlé de la faisabilité d'associer des diurétiques actifs à des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, ce qui nous permet d'éviter l'apparition d'alcalose, dans laquelle l'action des diurétiques thiazidiques et diacétiques de l'anse s'affaiblit. Le diakarbe, d’une part, acidifie l’urine et, d’autre part, en raison d’une violation de la réabsorption du sodium dans le tubule proximal, conserve une concentration plus élevée de cet ion dans l’urine primaire. De ce fait, la partie ascendante de la boucle de Henle est plus «chargée» en ions sodium et le substrat pour l'action des diurétiques de l'anse et du diurétique thiazidique augmente.

De la même manière, l'utilisation combinée de diurétiques de l'anse et de diurétiques thiazidiques améliore le flux d'ions sodium dans les tubules distaux, où les antagonistes de l'aldostérone agissent, et augmente ainsi l'efficacité de l'utilisation de veroshpiron.

Il s’agit d’une règle importante: la nomination de tout diurétique a pour conséquence que, en raison de la violation de la réabsorption du sodium, le «chargement» de cet élément dans les parties plus distales du néphron augmente. En conséquence, l'effet des médicaments diurétiques visant les tubules inférieurs est potentialisé.

Les méthodes d'application et les schémas posologiques de la spironolactone peuvent être représentés comme la séquence d'actions suivante: 1) évaluer la gravité de l'ICC (il est conseillé de ne nommer de la spironolactone que dans l'ICC sévère); 2) s'assurer que la teneur en potassium dans le sérum sanguin est inférieure à 5,0 mmol / l et que la créatinine est inférieure à 250 mmol / l; 3) nommer d'abord la spironolactone à une dose de 25 mg / jour; 4) évaluer le niveau de potassium dans 4-6 jours; 5) lorsque la concentration de potassium de 5 à 5,5 mmol / l devrait réduire la dose de 2 fois; si le taux de potassium est supérieur à 5,5 mmol / l, il convient de cesser l'utilisation de spironolactone; 6) si après un mois de traitement, les symptômes de l'insuffisance cardiaque persistent et qu'il n'y a pas d'hypokaliémie, il est conseillé d'augmenter la dose de spironolactone à 50 mg / jour, suivie d'une évaluation du taux de potassium dans le sang après 1 semaine.

Des études contrôlées ont démontré la capacité des diurétiques à augmenter l'excrétion de sodium dans les urines et à réduire les symptômes de rétention hydrique chez les patients atteints d'ICC. Dans ces études à court terme, le traitement par diurétiques a entraîné une réduction de la CVP, de la congestion pulmonaire, de l'œdème périphérique et du poids corporel, qui ont tous été observés au cours des premiers jours de traitement. Dans les études avec suivi à moyen terme, les diurétiques ont amélioré la fonction cardiaque et la tolérance à l'effort, ont réduit les symptômes chez les patients atteints d'ICC. Il n’ya pas eu d’étude à long terme sur le traitement par diurétique de l’ICC et, par conséquent, son effet sur la morbidité et la mortalité n’est pas connu.

L'utilisation optimale des diurétiques est la pierre angulaire de toute approche efficace du traitement de l'insuffisance cardiaque. Lors de l'utilisation de diurétiques chez des patients atteints d'ICC, les médecins doivent se rappeler les points suivants [6]:

1. Les diurétiques apportent des améliorations cliniques plus rapidement que tout autre médicament pour le traitement de l'ICC. Ils peuvent réduire l'œdème pulmonaire et périphérique en quelques heures ou jours, alors que les effets cliniques des glycosides cardiaques, des inhibiteurs de l'ECA ou des bêta-bloquants peuvent prendre des semaines ou des mois avant de se manifester.

2. Les diurétiques sont les seuls médicaments utilisés pour traiter l'ICC qui permettent de corriger de manière adéquate la rétention d'eau. Bien que les glycosides cardiaques et les faibles doses d'inhibiteurs de l'ECA puissent augmenter l'excrétion urinaire de sodium, peu de patients atteints d'ICC peuvent maintenir l'équilibre sodique sans utiliser de diurétiques. Les tentatives de remplacement des diurétiques par des inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une accumulation de liquide à la périphérie et dans les cavités.

3. Les diurétiques ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans le traitement de l'ICC. Même lorsque les diurétiques réussissent à gérer les symptômes et la rétention hydrique, ils ne sont pas en mesure de maintenir la stabilité clinique des patients atteints d’ICC pendant une longue période. Le risque de décompensation clinique peut être réduit lorsque les diurétiques sont associés à la digoxine, un inhibiteur de l'ECA, un bêta-bloquant.

4. L'utilisation de diurétiques à des doses adéquates et selon des schémas thérapeutiques appropriés est un élément clé de l'efficacité d'autres médicaments utilisés pour traiter l'ICC. Une utilisation inappropriée et des doses de diurétiques inappropriées entraînent une rétention hydrique, ce qui peut réduire la réponse à un inhibiteur de l'ECA et augmenter le risque de complications lors de l'utilisation de bêta-bloquants. Au contraire, l'utilisation de fortes doses inappropriées de diurétiques entraînera une réduction du CBC, ce qui peut augmenter le risque d'hypotension lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA et de vasodilatateurs et le risque d'insuffisance rénale dans le traitement des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

Sélection du patient. Les diurétiques doivent être prescrits à tous les patients présentant des symptômes (et la plupart des patients ayant des antécédents) de rétention hydrique. Les diurétiques doivent être associés à un inhibiteur de l'ECA et à un bêta-bloquant (et généralement à la digoxine) [7].

Commencer et mener une thérapie. Le furosémide est le diurétique de l'anse le plus couramment utilisé dans le traitement de l'ICC, mais certains patients répondent favorablement aux médicaments plus récents de cette catégorie (par exemple, le torasémide) en raison de leur biodisponibilité plus élevée. Des études ont montré que le torsémide pouvait réduire le risque de progression de l'IC de manière plus efficace que le furosémide, mais ce problème reste controversé.

Chez les patients ambulatoires atteints d'ICC, le traitement commence généralement par de faibles doses de diurétiques. La dose augmente jusqu'à ce que la diurèse augmente et que le poids corporel diminue en moyenne de 0,5 à 1,0 kg par jour. Une augmentation supplémentaire de la dose ou de la fréquence de prise de diurétiques peut être nécessaire pour maintenir la diurèse active et la perte de poids. L’objectif ultime du traitement est d’éliminer les symptômes de rétention hydrique, soit en rétablissant la CVP à la normale, soit en éliminant la présence d’un œdème, soit en combinant ces mécanismes.

Les diurétiques sont généralement associés à une restriction modérée de l'apport en sodium dans les aliments (moins de 3 g par jour). Si des signes de déséquilibre électrolytique apparaissent, ils doivent être combattus avec persistance et la thérapie diurétique doit être poursuivie. Si une hypotension ou une azotémie survient avant que les objectifs thérapeutiques ne soient atteints, le médecin peut choisir de réduire la dose de diurétiques. Toutefois, la diurèse doit être maintenue jusqu'à l'élimination de la rétention hydrique, même si cette stratégie conduit à une réduction modérée de la pression artérielle ou de la fonction rénale, le patient demeurant asymptomatique. Une anxiété excessive liée à l'hypotension et à l'azotémie peut entraîner une administration inadéquate des diurétiques et l'apparition d'un œdème résistant.

La surcharge volumique constante contribue non seulement à la persistance des symptômes, mais peut également limiter l'efficacité et compromettre la sécurité de l'utilisation d'autres médicaments utilisés pour traiter l'IC.

Dès que la rétention d'eau est arrêtée, le traitement par diurétique doit être poursuivi pour éviter la répétition de la surcharge volumique. Les patients reçoivent généralement une dose fixe de diurétique, mais les doses de ces médicaments doivent être ajustées périodiquement. Dans de nombreux cas, cet ajustement peut être effectué en mesurant le poids corporel quotidien du patient en le conseillant sur l'ajustement de la posologie avec une augmentation ou une diminution du poids corporel au-delà de certaines limites.

La réponse à un diurétique dépend de la concentration du médicament et du temps pendant lequel il est excrété dans les urines. Les patients présentant une ICC modérée répondent favorablement aux faibles doses, car leur absorption dans les intestins est rapide et ces médicaments atteignent rapidement les tubules rénaux. Cependant, avec une ICC progressive, l'absorption du médicament peut diminuer en raison d'un œdème intestinal ou d'une perfusion intestinale insuffisante, et la délivrance d'un médicament peut diminuer en raison d'une diminution chronique de la perfusion rénale. Par conséquent, l'évolution clinique de l'ICC se caractérise par la nécessité d'augmenter les doses de diurétiques.

Les dangers du traitement diurétique. Les principaux effets indésirables des diurétiques sont les suivants: déséquilibre électrolytique, hypotension et azotémie. Les diurétiques peuvent également causer une déficience auditive, mais cela s’intègre généralement dans le cadre d’une intolérance individuelle ou se produit lors de la prescription de très fortes doses de médicaments. Les diurétiques peuvent entraîner la perte de cations importants (potassium et magnésium), qui peuvent prédisposer les patients à une arythmie grave, en particulier avec un traitement au glycoside cardiaque [7, 8]. Le risque d'épuisement des électrolytes augmente nettement lorsque deux diurétiques sont utilisés en association. La perte d'électrolytes est associée à une augmentation de l'apport de sodium dans les tubules rénaux distaux et à un échange de sodium vers d'autres cations, processus potentialisé par l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Une carence en potassium peut être corrigée par une administration de potassium à court terme et, dans les cas graves, par une administration supplémentaire de magnésium. L'utilisation concomitante d'un inhibiteur de l'ECA ou de leur association avec des agents de conservation du potassium peut prévenir l'épuisement des électrolytes chez la plupart des patients prenant des diurétiques de l'anse. Lorsque ces médicaments sont prescrits, une administration orale prolongée de potassium n'est pas nécessaire et peut même être nocive.

L'utilisation excessive de diurétiques peut réduire la pression artérielle, altérer la fonction rénale et la tolérance à l'exercice. Une hypotension et une azotémie peuvent également apparaître à la suite de la progression de l'ICC, qui peut être renforcée par des tentatives de réduction de la dose de diurétiques. En l'absence de signes de rétention hydrique, une hypotension et une azotémie sont probablement associées à une diminution du CBC et peuvent être résolues après la réduction de la dose de diurétique. En présence de symptômes de rétention hydrique, l'hypotension et l'azotémie traduisent évidemment une ICC progressive et une diminution de la perfusion périphérique effective. Ces patients doivent être traités en prenant des doses d'entretien de diurétiques et en améliorant la perfusion de l'organe cible.

Les critères pour l'effet positif des diurétiques sur l'ICC sont les suivants: amélioration de l'état clinique du patient (réduction de l'œdème, réduction du poids, essoufflement, augmentation de la tolérance à l'effort, etc.), diminution persistante de la pression de remplissage ventriculaire au repos et pendant l'exercice, réduction de la fréquence des décès, développement d'accidents vasculaires aigus, augmentation de l'espérance de vie.

Ainsi, l’analyse présentée, fondée sur les données disponibles dans la littérature et sur l’expérience pratique acquise dans l’utilisation de médicaments diurétiques, reflète les principaux aspects cliniques de l’utilisation de diurétiques dans l’insuffisance cardiaque chronique. Les auteurs du document espèrent que les informations de référence, théoriques et pratiques données dans l'article aideront les médecins à optimiser l'administration de diurétiques aux patients atteints d'ICC.

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