Signes et traitement de l'occlusion de l'artère coronaire

L'occlusion est une obstruction soudaine des vaisseaux. La raison en est le développement de processus pathologiques, le colmatage d'un caillot sanguin, les facteurs traumatiques. Selon la localisation, il existe différents types d'occlusion, par exemple, cela peut affecter les artères du cœur. Il est alimenté en sang par deux vaisseaux principaux - les artères coronaires gauche et droite.

En raison de leur obstruction, le cœur ne reçoit pas la quantité adéquate d'oxygène et de nutriments, ce qui entraîne de graves perturbations. Souvent, il faut plusieurs minutes, parfois des heures pour prendre des mesures d’urgence, il est donc nécessaire de connaître les causes et les symptômes de l’occlusion.

Raisons

Les processus qui se produisent lors de la formation d'une occlusion de type coronaire déterminent en grande partie la morphologie. Le plus souvent, une occlusion chronique commence à se former à partir du moment de la formation d'un thrombus intraluminal frais. C’est lui qui remplit la lumière - après que la capsule fibreuse d’une plaque athérosclérotique instable ait été brisée dans le syndrome coronarien aigu.

La formation de thrombus se produit dans les deux sens à partir de la plaque. La longueur de l'occlusion est déterminée par l'emplacement des grandes branches latérales par rapport à la plaque occlusive.

Il existe plusieurs étapes dans la formation de structures d’occlusion chronique des artères cardiaques.

1. La première étape dure jusqu'à deux semaines. Il existe une réaction inflammatoire aiguë à la thrombose aiguë, à la rupture d'une plaque instable. Des microtubules vasculaires sont formés. L'infiltration de matériel thrombotique par des cellules inflammatoires et des myofibroblastes se produit. Dans la lumière artérielle d'un thrombus frais, il y a des plaquettes et des érythrocytes dans la structure de la fibrine. Presque immédiatement, ils commencent à s'infiltrer dans les cellules inflammatoires. Les cellules de l'endothélium migrent également dans le réseau de fibrine et participent à la formation de structures fines, des tubules microscopiques à l'intérieur du thrombus, qui commence à s'organiser. A ce stade, les tubules structurés ne se forment pas en occlusion thrombotique.
2. La durée de la prochaine étape intermédiaire est de 6 à 12 semaines. Un remodelage négatif de la lumière artérielle se produit, c’est-à-dire que l’aire de la section diminue de plus de 70%. La membrane élastique est déchirée. Dans l'épaisseur de l'occlusion, des tubules microscopiques sont formés. Le matériel thrombotique continue à se former. D'autres processus pathologiques se produisent également. Une inflammation active se développe, le nombre de neutrophiles, de monocytes, de macrophages augmente. La formation de la capsule d’occlusion proximale commence, qui comprend presque uniquement du collagène dense.
3. Le stade de maturité dure de 12 semaines. À l'intérieur de l'occlusion, les tissus mous sont presque complètement supplantés. Il y a une diminution du nombre et de la surface totale des tubules par rapport à la période précédente, mais après 24 semaines, cela ne change pas.

Pourquoi de tels processus commencent-ils à se développer? Bien sûr, une personne en bonne santé avec de bons vaisseaux de ce qui précède ne se produit pas. Pour que les vaisseaux deviennent nettement impraticables ou que l'occlusion soit devenue chronique, certains facteurs doivent agir sur le cœur et les artères coronaires. En effet, plusieurs raisons empêchent la circulation sanguine normale.

1. Embolie Des emboles ou des caillots peuvent se former à l'intérieur des artères et des veines. C'est la cause la plus fréquente d'obstruction artérielle. Il existe plusieurs types de cette condition. Une embolie gazeuse est une affection dans laquelle une bulle d’air pénètre dans les vaisseaux sanguins. Cela se produit souvent avec des lésions graves des organes respiratoires ou une injection inappropriée. Il existe également une embolie graisseuse, qui peut être de nature traumatique ou résulter de troubles métaboliques profonds. Lorsque de petites particules graisseuses s'accumulent dans le sang, elles peuvent se fusionner pour former un caillot de graisse, ce qui provoque une occlusion. L'embolie artérielle est une affection dans laquelle la lumière vasculaire est bloquée par des caillots en mouvement. Ils sont généralement formés dans l'appareil valvulaire du cœur. Cela se produit avec diverses pathologies du développement du coeur. Ceci est une cause très commune d'occlusion des artères dans le coeur.
2. Thrombose Il se développe quand un thrombus apparaît et commence à se développer. Il est attaché à la paroi veineuse ou artérielle. La thrombose se développe souvent avec l'athérosclérose.
3. Anévrisme vasculaire. La pathologie dite des parois des artères ou des veines. Il y a leur expansion ou saillie.
4. Blessures. Les tissus qui ont été endommagés pour des raisons externes commencent à exercer une pression sur les vaisseaux, ce qui explique la perturbation du flux sanguin. Cela provoque le développement d'une thrombose ou d'un anévrisme, après quoi une occlusion se produit.

Si vous commencez à vivre dans le mauvais sens dès votre plus jeune âge, vous risquez d'avoir de graves problèmes. Malheureusement, ils sont observés même chez ceux qui ont déjà eu un mauvais mode de vie. Bien entendu, le degré de maladie n’est pas aussi grave. Si vous excluez les facteurs négatifs de votre vie le plus tôt possible, la probabilité d'occlusion sera beaucoup moins grande.

Les symptômes

La manifestation des symptômes dépend directement du travail du cœur car c'est précisément sa défaite qui se passe. En raison de son occlusion, il cesse de recevoir de la nourriture et de l'oxygène, ce qui ne peut pas échapper à l'attention de l'homme. Le travail du cœur en souffre et il se manifeste dans la douleur de cette région. La douleur peut être très forte. La personne commence à avoir de la difficulté à respirer. En raison de la privation d'oxygène du cœur, des mouches peuvent apparaître dans les yeux.

L'homme s'affaiblit considérablement. Il peut saisir la région du cœur avec sa main droite ou gauche. En conséquence, cette situation entraîne souvent une perte de conscience. Il faut garder à l’esprit que la douleur peut être transmise au bras ou à l’épaule. Les signes sont très prononcés. Dans tous les cas, vous devez fournir les premiers secours.

Traitement

Il est nécessaire de supprimer la douleur, le spasme. Pour ce faire, anesthésier. Eh bien, si vous pouvez faire une injection de papaverine. Si une personne a un médicament pour le cœur avec elle, vous devez lui donner la dose correcte.

Une fois les soins prodigués par des ambulanciers, la victime est emmenée à l'hôpital. Le patient est examiné là-bas. Un ECG est disponible dans tous les hôpitaux. Lors du décodage, tenez compte de la profondeur et de la hauteur des dents, de la déviation de l'isoline et des autres signes.

En outre, l'échographie du cœur et des vaisseaux sanguins, des artères. Cette étude aide à identifier les effets de l'occlusion, des troubles de la circulation sanguine. Il est utile de procéder à une angiographie coronaire des vaisseaux cardiaques avec l'introduction d'un agent de contraste.

Le traitement de l'occlusion aiguë est difficile. Son succès dépend de la détection rapide des premiers signes de maladie coronarienne. Fondamentalement, il est nécessaire de recourir à la chirurgie pour nettoyer les cavités internes des artères et éliminer les zones touchées. La dérivation artérielle est effectuée.

Afin de ne pas amener le corps à cela, il est nécessaire de maintenir le système cardiovasculaire dans un état normal. Pour ce faire, suivez un certain nombre de mesures préventives:

1. Il est nécessaire de surveiller le niveau de pression artérielle. Il vaut mieux utiliser du thé fort, du café, des aliments salés et épicés.
2. Il est important de bien manger. Cela signifie que vous devez réduire votre consommation d'aliments gras contenant beaucoup de cholestérol. Après quarante ans, vous devez subir un test de cholestérol au moins une fois tous les six mois. Chaque jour, vous devriez consommer des aliments naturels, riches en vitamines et en oligo-éléments.
3. Il est nécessaire de se débarrasser de l'excès de poids, car il exerce une lourde charge sur le cœur et les vaisseaux sanguins.
4. Il devrait abandonner les mauvaises habitudes. Ceci s'applique au tabac et aux boissons alcoolisées. En pratique médicale, il y a eu des cas d'occlusion spasmodique aiguë, provoquée par l'alcool ou la nicotine.
5. Il faut éviter le stress et les chocs mentaux.

Grâce à ces mesures simples, vous pouvez vous protéger des conséquences dangereuses. Il est important de comprendre que l’occlusion est une menace réelle pour la santé et la vie des personnes. Il faut le prévenir ou donner les premiers secours!

Méthode de correction de l'occlusion de l'artère coronaire

Titulaires du brevet RU 2456934:

L'invention concerne la médecine, la cardiologie interventionnelle. L'artère est dilatée dans la zone rétrécie. Vasodilatateur injecté par voie intracoronarienne. Comparez les diamètres internes de l'artère coronaire proximale et distale à la zone de l'occlusion existante. En cas de dépassement de la valeur du diamètre proximal par rapport à l'extrémité distale plus d'une fois et demie après 4-8 semaines, la deuxième étape de correction est effectuée. La deuxième étape de la correction consiste à effectuer une coronarographie et à déterminer la zone de constriction résiduelle nécessitant un stenting. Effectuer le stenting de la zone d'occlusion. Le procédé permet de corriger de manière fiable l’occlusion de l’artère coronaire et d’éviter les complications dues à l’incohérence de la taille du stent avec les paramètres de l’artère en augmentant la précision de la détermination de la zone de la lésion du vaisseau suite à sa détermination après restauration du tonus vasculaire en aval de la zone d’autorégulation reconstruite flux sanguin. 2 pr., 8 Il.

L 'invention concerne la médecine, la cardiologie interventionnelle, pouvant être utilisée dans des services spécialisés traitant des interventions coronariennes.

En cardiologie interventionnelle, il existe une méthode connue pour la correction de l'occlusion de l'artère coronaire, comprenant le stenting de la zone d'occlusion afin d'améliorer les résultats immédiats et à long terme de la procédure (Sato Y., Nosaka H., Kimura T. et Nobuyoshi M. Comparaison randomisée de l'angle coronaire). J Am Coll Cardiol., 1996, 27: p.52).

Des critères sont formulés pour déterminer les paramètres du stent afin d'obtenir un résultat clinique optimal. Conformément aux règles de sélection du diamètre d'un stent dilatable par ballonnet, le diamètre du stent doit être égal à 1,1 fois le diamètre de base de l'artère. La longueur du stent doit dépasser de 3 à 5 mm la longueur de la plaque athérosclérotique (A.M. Babunashvili, V.A. Ivanov, S.A.Biryukov. Endoprothèse (endoprothèse) des artères coronaires du cœur. M., 2001, p. 353).

Le procédé connu est applicable à une artère avec un flux sanguin intact et dans les cas où, après recanalisation, le diamètre du segment distal de l'artère est proche de celui du diamètre de la partie proximale. Toutefois, dans l'artère occluse, le segment distal est souvent réduit en raison de l'absence d'influence sur lui des facteurs hémodynamiques d'autorégulation du tonus vasculaire. Le diamètre de la lumière de l'artère étant le principal critère de gravité des lésions athéroscléreuses, il n'est pas toujours possible de déterminer dans cette situation l'ampleur réelle de la lésion nécessitant un stent.

Les auteurs ont défini la tâche de développer une méthode permettant une correction fiable de l'occlusion de l'artère coronaire, fournissant un résultat clinique optimal grâce à une endoprothèse adéquate du segment de vaisseau occlus.

Le résultat technique obtenu dans la mise en œuvre de la méthode proposée est de fournir une correction fiable de l'occlusion de l'artère coronaire, ainsi que la prévention des complications causées par la non-concordance de la taille de l'endoprothèse vasculaire en augmentant la précision de la détermination de la zone d'endommagement du vaisseau résultant de sa détermination après la restauration du tonus vasculaire en aval de la zone d'occlusion segment sous l'influence de facteurs autorégulateurs en termes de circulation sanguine antérograde restaurée.

En d'autres termes, la restauration du tonus vasculaire sous l'influence de facteurs hémodynamiques permet d'adapter pleinement le segment distal de l'artère à ses paramètres anatomiques. La diligence de l'endoprothèse vasculaire par rapport à la paroi du vaisseau est un facteur déterminant de la probabilité de thrombose de l'endoprothèse vasculaire. La déformation de la paroi vasculaire lors de l'implantation d'une endoprothèse vasculaire d'un diamètre supérieur de plus de 15% au diamètre du vaisseau est un facteur déterminant de la forte probabilité de développement d'une resténose marginale dans l'endoprothèse vasculaire. Le respect du diamètre du stent par rapport à la taille de l'artère à ses extrémités proximale et distale détermine le résultat immédiat et à long terme de la procédure de correction de l'occlusion de l'artère coronaire.

Les auteurs ont constaté que la restauration du flux sanguin antérograde créait les conditions nécessaires à l'adaptation de l'artère aux conditions de fonctionnement dans lesquelles les facteurs d'autorégulation associés à la pression et au volume de sang circulant dans le vaisseau influaient sur le ton de la paroi vasculaire. Ainsi, des conditions mécaniques sont créées pour la restauration du tonus vasculaire, ce qui détermine l'égalité anatomique des diamètres des segments distal et proximal.

De plus, il devient possible de déterminer plus précisément la longueur du stent requis. La conformité de la taille de l'endoprothèse vasculaire aux paramètres artériels est un facteur déterminant de l'issue clinique de l'endoprothèse vasculaire (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL et Tobis JM. Endoprothèse intracoronarienne sans anticoagulation réalisée avec guidage échographique intravasculaire, Circulation, 1995, 91: p.1676-1688.). Il a également été démontré que la correspondance du diamètre de l'endoprothèse vasculaire avec la taille de la lumière artérielle détermine le degré d'endommagement de la membrane élastique interne, ce qui est d'une importance capitale pour l'hyperplasie intimale en tant que mécanisme principal du développement d'une resténose dans l'endoprothèse vasculaire (Edelman ER, Rogers C. Hoop Dreams. Endoprothèse sans resténose. Circulation, 1996, 94: p.1199-1202).

L'invention consiste en ce qui suit.

Pour la correction de l'occlusion de l'artère coronaire, éliminez l'occlusion. L'artère est dilatée dans la zone rétrécie. Vasodilatateur injecté par voie intracoronarienne. Comparez les diamètres internes de l'artère coronaire proximale et distale à la zone de l'occlusion existante. En cas de dépassement de la valeur du diamètre proximal par rapport à l'extrémité distale plus d'une fois et demie après 4-8 semaines, la deuxième étape de correction est effectuée. La deuxième étape de la correction consiste à effectuer une coronarographie et à déterminer la zone de constriction résiduelle nécessitant un stenting. Effectuer le stenting de la zone d'occlusion.

La méthode est la suivante.

Sous anesthésie locale, l'artère fémorale est perforée et un intraducteur est inséré. L'élimination de l'occlusion est effectuée comme suit.

Un cathéter de guidage avec des propriétés de support prononcées est amené à la bouche de l'artère coronaire. Le guide d'intervention pour le passage des occlusions totales chroniques, généralement avec le support d'un cathéter à ballonnet à profil bas, est conduit à travers la zone d'occlusion jusqu'à l'artère distale.

Un cathéter à ballonnet est inséré dans la zone d'occlusion et la dilatation de ce segment est effectuée afin de rétablir le flux sanguin antérograde.

Après le rétablissement du flux sanguin antérograde, l'administration intracoronaire de 200 μg de nitroglycérine est utilisée pour éliminer le spasme du segment distal et déterminer son diamètre. Le diamètre de l'artère est déterminé par angiographie numérique.

Comparez les diamètres internes de l'artère coronaire proximale et distale à la zone de l'occlusion existante.

Si le diamètre du segment distal est proche de la taille du segment proximal et que la longueur de la plaque d'athérosclérose est clairement définie, une endoprothèse vasculaire est réalisée.

Lorsque le diamètre proximal est dépassé par rapport à la distance distale et plus d'une fois et demie, le stenting est effectué 4 à 8 semaines après l'élimination de l'occlusion.

Après 4-8 semaines, une angiographie coronaire est réalisée, dont les résultats permettent de déterminer les valeurs vraies de l'étendue de la lésion et le diamètre de l'artère pour un stent adéquat (déterminer la zone de constriction résiduelle nécessitant un stent). Effectuer le stenting de la zone de constriction résiduelle.

La méthode proposée est mise en œuvre dans les exemples cliniques présentés.

La coronarographie initiale détermine une occlusion totale chronique d'un large segment de diamètre de 3,75 mm de l'artère coronaire droite (PKA) sans contraste du canal distal (Fig. 1). Un cathéter de guidage JR4 7F est installé à l'embouchure de l'artère coronaire droite. Le guide d'intervention Pilot 150 (Abbott) avec le support d'un cathéter à ballon Sprinter Legend 1.25-15 (Medtronic) a été maintenu dans la direction distale. La dilatation du segment occlus avec un cathéter à ballonnet 2,5-20 Voyger (Abbott) avec une pression de 16 atm. Le flux sanguin antérograde a été rétabli, ce qui permet de mettre en contraste le système PKA dans son ensemble et les grandes branches du ventricule gauche présentant des signes d’athéromatose diffuse prononcée. Intracoronary entré 200 μg de nitroglycérine. Un coronarogramme a été refait et l'état de l'artère a été rendu distal par rapport à l'occlusion de re-canal. Le diamètre du segment distal après administration intracoronaire de 200 µg de nitroglycérine ne dépasse pas 1,5 à 1,75 mm. Le diamètre du segment proximal est de 3,8 mm (Fig.2). Il a été décidé de ne pas poser de stent et reviendra sur la résolution de ce problème dans 6 semaines.

Après 6 semaines, une coronarographie a été réalisée (Fig. 3), qui a révélé une localisation nette d'une plaque athérosclérotique nécessitant une endoprothèse vasculaire, le diamètre du segment proximal était de 3,8 mm et une augmentation du diamètre de l'artère distale de la zone d'occlusion à 3 mm, la longueur du rétrécissement résiduel était de 6-7 mm.

Dans les conditions présentées, il n'est pas difficile de déterminer les paramètres du stent requis. Une endoprothèse vasculaire de 3,5–9 mm a été implantée avec succès, ce qui a permis de rétablir le flux sanguin dans tout le système PKA avec des signes de remplissage complet du canal distal (Fig. 4). Pendant cinq mois de suivi, le résultat clinique obtenu est préservé sans signes de thrombose aiguë et subaiguë ni de resténose du stent.

Une occlusion totale chronique de la branche interventriculaire antérieure (LAD) de l'artère coronaire gauche avec un contraste faiblement contrasté du canal distal le long de l'anastomose inter-artérielle est déterminée sur le coronarogramme initial (Fig.5.). Le cathéter de guidage HB 3.5 6F est installé à l'embouchure de l'artère coronaire gauche. Le guide d'intervention standard (Asahi) avec l'aide d'un cathéter à ballonnet 1.5-15 Apex (Boston Scientific) a été réalisé dans les parties distales du PFMV. La dilatation du segment occlus a été réalisée à l'aide d'un cathéter à ballonnet 2,0–20 à une pression de 8–12 atm. Le flux sanguin antérograde a été rétabli, ce qui a permis un contraste du PMLV sur toute sa longueur avec un petit nombre de branches septales et diagonales. Les signes de l'artère athéromateuse diffuse sous la forme de contours irréguliers et de petit diamètre, dissection dans le tiers moyen. L’administration intracoronaire de 200 µg de nitroglycérine n’a pas modifié de façon significative l’image angiographique (Fig.6). Le diamètre du segment proximal est de 3 mm, le diamètre du segment distal est de 1,5 mm. En raison du manque de clarté concernant la longueur de l'occlusion préexistante et du diamètre extrêmement petit du segment distal, il a été décidé de s'abstenir de poser des endoprothèses et de revenir à la résolution du problème après 5 semaines.

Après 5 semaines, une angiographie coronarienne a été réalisée. Celle-ci visualisait la LADV avec un grand nombre de branches septales et diagonales, des contours assez uniformes dans les parties centrale et distale et un segment clairement défini comme étant une endoprothèse. Le diamètre du segment proximal est de 3 mm. Le diamètre du segment distal est de 2,7 mm (Fig.7). Un stent de 2,75-18 mm a été implanté avec succès avec un résultat clinique positif (Fig. 8). Un suivi de 15 mois démontre un effet de recanalisation prolongé sans manifestations cliniques de thrombose ni de resténose de stent.

La méthode proposée a été testée sur 15 patients opérés dans le FSI "FSTCI eux. Académicien V. Shumakov "Ministère de la Santé et du Développement social. Dans tous les cas, l'observation est déterminée effet clinique persistant sans complications et rechutes pendant 6-18 mois.

La méthode de correction de l'occlusion des artères coronaires, y compris l'élimination de l'occlusion, la dilatation de l'artère dans la zone de rétrécissement, plus d'une fois et demie le diamètre proximal par rapport au diamètre distal, le stenting est réalisé en 4 à 8 semaines pour lesquelles une coronarographie est réalisée, la zone de constriction résiduelle nécessitant une endoprothèse vasculaire est réalisée et son endoprothèse vasculaire est réalisée.

Complications de l'angioplastie coronaire de l'artère entièrement occluse

De plus, la présence d'une occlusion chronique complète avant l'intervention est un facteur indépendant de prédiction d'une occlusion aiguë après l'intervention. L'incidence de l'occlusion coronaire aiguë lors d'une tentative de recanalisation de l'occlusion chronique est comprise entre 5 et 10%, l'infarctus du myocarde aigu est compris entre 0 et 2%, le PAC en urgence est compris entre 0 et 3% et le décès entre 0 et 1% (tableaux 1.29, 1.30). Selon certaines études, 8% des occlusions complètes dilatées avec succès (sans implantation de stent coronaire) ont été réoccluses pendant 24 heures, contre 1,8% des occlusions aiguës après sténose subtotale après ACTP. Cependant, dans 87% des cas, la réocclusion était asymptomatique (voir Tableau 1.29, 1.30). Dans une autre étude, l'incidence de complications liées à la recanalisation d'occlusions chroniques complètes était de 20% chez les patients présentant un angor instable et de 2,5% avec un angor stable. Les complications ischémiques aiguës de l'angioplastie coronaire d'occlusion chronique complète sont associées à une dissection ou à une thrombose du segment précédemment dilaté, à une occlusion de la branche latérale ou à une embolisation distale. Les complications rares sont la perforation de l'artère obstruée, la rupture ou la destruction du conducteur coronaire, ou la néphropathie à la suite d'un surdosage de l'agent de contraste. Une occlusion aiguë après une recanalisation réussie de l'occlusion peut être la cause d'une instabilité clinique grave due à la reprise du flux sanguin collatéral, qui s'arrête après une recanalisation réussie et reprend beaucoup plus lentement après une occlusion aiguë.

Angioplastie d'occlusions chroniques complètes: état symptomatique avec observation à long terme

Le niveau de resténose et de réocclusion après la recanalisation des occlusions coronaires

Résultats à long terme de la recanalisation de l'occlusion chronique complète

La grande majorité des patients après une angioplastie réussie d'une artère coronaire complètement occluse pendant longtemps ne présentent aucun symptôme de la maladie (voir tableau. 1.29). Dans 3 grandes études, 76, 69 et 66% des patients ne présentaient pas de symptômes de la maladie, respectivement, 1 an, 2 ans et 4 ans après l'angioplastie coronaire. L'absence de symptômes d'angor n'exclut pas la présence de resténoses, qui sont présentes dans 40% des cas en l'absence d'angor après la recanalisation d'une artère complètement occluse (Tableau 1.31, 1.32).

ACTP des occlusions coronaires chroniques incomplètes et complètes: résultats à long terme

Angioplastie réussie d'occlusion totale chronique: résultats à long terme

Malgré le manque de données sur la fonction VG après une recanalisation efficace, une angioplastie coronaire réussie améliore la fonction VG générale et régionale. Dans l'une des études, les patients qui ont subi une recanalisation, suivie d'une perméabilité dans une artère précédemment atteinte et d'un flux sanguin coronaire normal, ont présenté une meilleure EF globale et une dilatation moins importante de la cavité VG par rapport aux patients n'ayant pas subi de recanalisation.

La plupart des études ont montré qu'une recanalisation réussie de l'occlusion totale chronique réduisait le besoin de pontage coronarien dans 50 à 75% des cas. Cependant, l'angioplastie coronaire par rapport au pontage coronarien n'a ni avantages ni inconvénients en termes de survie et de développement d'un infarctus du myocarde ultérieur chez les patients de ce groupe.

Sélection de l'outil nécessaire pour l'angioplastie coronaire chez les patients en occlusion chronique complète

L'angioplastie coronaire d'occlusion chronique complète est l'une des interventions les plus complexes en cardiologie interventionnelle. Comparée à la PTCA, une occlusion incomplète (fonctionnelle) avec une occlusion complète est une intervention plus coûteuse (en raison du grand nombre de cathéters de guidage, de conducteurs intracoronaires, de ballons, etc. nécessaires). Il convient de noter que la durée de la procédure est allongée et que des taux d'exposition aux rayonnements plus élevés sont établis pour le patient et le médecin.

Une condition préalable à la sélection d'un cathéter de guidage est la résistance maximale à la répulsion, nécessaire au passage du fil coronaire, puis du cathéter à ballonnet à travers l'occlusion coronaire. Pour la recanalisation des occlusions chroniques dans le bassin de l'artère coronaire gauche, les cathéters de Ude et Amplatz les plus fréquemment utilisés pour l'artère coronaire gauche assurent une fixation stable maximale à la bouche de l'artère coronaire gauche. Dans le bassin de l'artère coronaire droite, un cathéter de type AtrMg est recommandé pour l'artère coronaire gauche et le type Wod - pour l'artère coronaire droite. Si vous utilisez un cathéter de guidage de type Junkins ou un cathéter de guidage multifonctionnel, nous vous recommandons d'utiliser un système de fixation profonde du cathéter au niveau de la bouche de l'artère coronaire afin d'améliorer la fixation stable de l'apex du cathéter. La taille de la lumière interne du cathéter guide détermine également la rigidité de la fixation du cathéter à la bouche de l'artère coronaire. Plus le diamètre du cathéter est grand, plus il sera stable dans la bouche de l'artère. Une taille de compromis (diamètre - rigidité) est un cathéter conducteur de 8 F. Cependant, lorsqu’il utilise des cathéters conducteurs de 8 F ou plus, le médecin est limité dans l’avancée du sommet du cathéter dans la lumière de l’artère coronaire, c’est-à-dire lors de l’application de la technique du «cathéter profondément fixé».

Le but de cette technique est de créer un cathéter de guidage de fil plus rigide + bouche d’artère.

Cet effet consiste en une pénétration plus profonde de la partie distale du cathéter dans la bouche de l'artère coronaire et en une fixation plus rigide dans la lumière (Fig. 1.106, A - B). Lorsque le conducteur coronaire passe dans le segment affecté, le ballon traversant le conducteur ne peut pas traverser la zone touchée (causes: sténose grave, segment tortueux, occlusion chronique complète, etc.) (voir Fig. 1.106, A) et un cathéter conducteur. il ne fournit pas un support suffisant; une traction du cathéter à ballonnet (voir Fig. 1.106, B) dans le sens opposé (au cathéter conducteur) est possible sous le contrôle d'une image fluoroscopique de haute qualité. Sans changer la position du conducteur, poussez simultanément la partie distale du cathéter guide vers l'avant (voir fig. 1.106, B). Après cette manipulation, la pointe du cathéter guide est légèrement poussée vers l’avant et fixée plus fermement dans la bouche de l’artère (voir fig. 1.106, B). Après cela, vous devez réessayer de déplacer le ballon dans la zone touchée. Cette technique peut être utilisée avec un cathéter de guidage ne dépassant pas 7 ° F et des trous de perfusion latéraux dans la partie incurvée du cathéter avec une pointe atraumatique spéciale. Le tronc de l'artère coronaire gauche doit être suffisamment grand (4 mm ou plus) et ne présenter aucun signe d'athérosclérose coronaire (rétrécissement, calcification visible).

Schéma de l'utilisation d'un cathéter fixé en profondeur

Les séries de conducteurs souples, standard et à propriétés intermédiaires sont les dispositifs les plus populaires pour le passage des occlusions complètes chroniques, mais certains médecins préfèrent utiliser des conducteurs rigides ou des conducteurs du type gliadewire (avec un revêtement glissant spécial).

Les guides coronaires mous (disquettes) réussissent l'occlusion dans 30 à 50% des cas avec un "âge" d'occlusion ne dépassant pas 6 mois. Les fils coronaires rigides augmentent l'efficacité de l'intervention de 25% supplémentaires; toutefois, ces 25% supplémentaires d'artères obstruées n'ont pu être recanalisées avec aucun autre conducteur coronaire. Bien sûr, pour la recanalisation, vous pouvez choisir des conducteurs coronaires d’une taille de 0,014 pouce, mais utilisez le plus souvent un fil de taille 0,016 ou 0,018 pouce afin d’augmenter leur perméabilité. Dans de très rares cas, des conducteurs d'une taille comprise entre 0,035 et 0,038 pouce sont utilisés pour compléter l'occlusion complète. Cependant, nous ne recommandons pas l’utilisation de conducteurs d’une taille supérieure à 0,021 pouce pour le passage d’un segment occlus afin d’éviter les dommages sous-optimaux à l’artère obstruée et la perforation du vaisseau.

Si, au cours de la coronarographie de contrôle, il est possible de visualiser le remplissage postocclusal de l'artère coronaire (si le débit sanguin collatéral est adéquat), il est conseillé d'utiliser un cadre de congélation de la coronarographie (arrêt sur image, une possibilité similaire existe dans tous les systèmes angiographiques numériques modernes) afin de déterminer la direction du fil coronaire occlusion. Une perméabilité supplémentaire du fil coronaire peut être obtenue à l'aide d'un cathéter à ballonnet ou d'un cathéter de transport spécial (cathéter de sondage, "cathéter sans ballonnet", "bougie coronaire"), situé à 1 ou 2 cm du sommet du conducteur coronaire. Si vous réussissez à passer l'occlusion avec la ligne directrice coronaire au moins une fois et confirmez ce passage, vous ne pouvez pas modifier la position du fil avant l'angioplastie (sinon, la deuxième tentative pour réussir le fil ne peut pas être répétée!). Les principaux signes d’un succès du fil coronaire dans le segment occlus sont la libre rotation du sommet du conducteur (visible sur l’image radioscopique) et la possibilité d’une traction sans entrave du conducteur coronaire dans le sens aller-retour. La confirmation la plus claire de la localisation intraluminale de la partie distale du guide coronaire dans l'artère est l'injection d'un agent de contraste à travers la bouche de l'artère principale ou la lumière du cathéter de transport (cathéter de sondage). Les signes possibles d’une installation incorrecte du conducteur coronaire (position parabasale) peuvent être l’absence de libre rotation de la partie distale du conducteur et le mouvement sans entrave des conducteurs, l’impossibilité de faire passer le cathéter à ballonnet à travers le segment occlus. Si les caractéristiques énumérées sont déterminées au cours de l’intervention, le guide coronaire est situé dans l’espace sous-maximal ou dans l’une des collatérales en forme de pont. Dans ce cas, une angioplastie par ballonnet en dehors du segment occlus peut entraîner le développement de complications coronaires.

Gliadewire (fabriqué par Mansfield / Sci-Med) est un guide coronaire qui a été utilisé avec succès dans l’angioplastie périphérique et la pose d’endoprothèses, et maintenant en cardiologie. Une caractéristique de ce conducteur est qu’il est composé d’un alliage titane-nickel (nitinol) et qu’il est recouvert d’un revêtement hydrophile en polyuréthane qui lui confère une grande flexibilité et une perméabilité élevée, ainsi que des résistances à la fracture et à la déformation élevées. La pointe de trois centimètres de ce conducteur est très douce et flexible, ce qui contribue au passage atraumatique du fil dans des segments inaccessibles du lit coronaire. De petites séries d'études confirment le fait que Gliadewire peut être utilisé avec succès dans 36 à 60% des occlusions, lorsque l'utilisation de conducteurs intracoronaires standard était inefficace (tableau 1.33).

Résultats de l'utilisation de différents conducteurs pour la recanalisation de l'occlusion

Les tailles de fil Gliadewire vont de 0,016 à 0,025 pouce. Les inconvénients de ce fil sont une visualisation insuffisante dans le lit coronaire et l'incapacité de changer de forme dans la partie distale du conducteur.

Qu'est-ce qu'un blocage des artères coronaires?

Le blocage des artères coronaires ou l'athérosclérose de l'artère coronaire survient lorsque les vaisseaux sanguins qui alimentent le cœur en sang sont bouchés ou obstrués. Ce type de blocage augmente considérablement le risque de crise cardiaque, l'une des principales causes de décès chez les hommes et les femmes. De nombreux cas de blocage des artères coronaires sont le résultat d'une maladie coronarienne. Les symptômes de la maladie coronarienne comprennent une douleur ou une sensation d'oppression thoracique, des sueurs froides et des difficultés respiratoires. Les personnes présentant l'un de ces symptômes doivent immédiatement consulter un médecin pour obtenir un diagnostic et une prescription de traitement. Les personnes à risque de maladie coronarienne doivent veiller à modifier leur mode de vie et leur régime afin de réduire le risque de blocage des artères coronaires.

Les artères coronaires sont les vaisseaux sanguins qui alimentent le cœur en sang. On distingue trois grandes artères coronaires: l'artère antérieure descendante antérieure gauche, l'artère circonflexe et l'artère coronaire droite. Chaque artère fournit du sang à différentes parties du cœur. L'artère antérieure gauche distribue le sang à l'avant du cœur, l'enveloppe à l'arrière et l'artère coronaire droite au fond. Si l'une de ces artères est bloquée, des complications graves peuvent survenir, notamment une douleur thoracique grave, une crise cardiaque et même la mort.

À mesure que la personne vieillit, des dépôts graisseux peuvent se former sur les parois des artères coronaires.

Chez certaines personnes, ces dépôts sont assez importants et contribuent au blocage des artères. Ils font en sorte que des déchets et d’autres cellules adhèrent aux parois des artères. Au fil du temps, ces dépôts peuvent se solidifier. Les dépôts durcis, appelés plaques de cholestérol, peuvent interférer avec l'apport sanguin au cœur, provoquant un blocage partiel de l'artère coronaire. Si la coquille dure de la plaque est endommagée ou fissurée, le corps commence à réparer la fissure. Pour ce faire, il utilise des plaquettes qui se collent à la fissure et les unes aux autres. Cela forme un thrombus.

Un thrombus peut bloquer complètement l'artère coronaire. Sans apport sanguin adéquat, le cœur est privé d'oxygène.

En l'absence d'oxygène suffisant, le cœur est en danger. En cas de blocage partiel de l'artère coronaire, une personne peut se sentir à l'étroit ou ressentir une douleur à la poitrine en effectuant un travail pénible ou une situation stressante. En effet, le sang ne passe pas bien dans les artères et ne fournit pas suffisamment d’oxygène au cœur. En cas de blocage complet de l'artère coronaire, la circulation sanguine est complètement bloquée, ce qui peut entraîner une crise cardiaque.

Pour éviter un blocage de l'artère coronaire, vous devez suivre un mode de vie qui réduit les risques de développement. Le taux de cholestérol est le principal facteur de risque. Par conséquent, la consommation d'aliments à faible teneur en cholestérol permet d'éviter cette maladie. Des procédures telles que l'angioplastie par ballonnet peuvent être utilisées pour éliminer la graisse corporelle. En outre, les médecins peuvent prescrire un faible risque de blocage de l'artère coronaire avec des médicaments et recommander une activité physique et d'autres changements de mode de vie.

Occlusion artérielle coronaire ou occlusion coronaire: symptômes, diagnostic, traitement

L'occlusion de la lumière de l'artère coronaire qui alimente le myocarde est appelée occlusion coronaire. Lorsque le flux sanguin est complètement bloqué, un infarctus se forme, avec une constriction partielle du vaisseau, une angine de poitrine se développe chez les patients. La cause du blocage est le plus souvent les plaques athérosclérotiques et les caillots sanguins. L'occlusion chronique contribue au développement des voies circulatoires, elles sont plus faibles que les voies principales, de sorte qu'une insuffisance cardiaque survient avec le temps.

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Causes de l'occlusion de l'artère coronaire

Dans 98% des cas, l’athérosclérose est à la base de l’arrêt ou du ralentissement du débit sanguin coronaire. Les 1,5% restants sont causés par une thrombose, une embolie ou un spasme, ce qui provoque à nouveau une violation du métabolisme des graisses et des lésions de la paroi artérielle. Les maladies vasculaires d'origine auto-immune, les pathologies sanguines, les tumeurs et les lésions sont des causes rares d'occlusion coronaire.

Les facteurs suivants conduisent au développement de l'athérosclérose:

• excès de cholestérol dans le sang, violation du rapport entre lipoprotéines de haute et basse densité;
• hypertension et hypertension secondaire;
• fumer;
• l'obésité;
• manque d'activité physique;
• altération du métabolisme des glucides (diabète, syndrome métabolique, prédiabète);
• augmentation de la coagulation du sang;
• maladie de la thyroïde.

Les conditions prédisposant à la progression des lésions athéroscléreuses des artères sont la susceptibilité génétique aux maladies vasculaires, au sexe masculin et aux patients âgés. Pour les femmes, la menace de lésion des artères coronaires augmente pendant la ménopause.

Symptômes d'occlusion vasculaire

Les manifestations cliniques dépendent du degré et de la vitesse du chevauchement des artères. L'arrêt aigu de la circulation sanguine peut entraîner un arrêt soudain des contractions. Le patient perd connaissance, la respiration cesse, le pouls cesse d'être déterminé sur les artères carotides et fémorales, les bruits cardiaques s'affaiblissent et ne sont pas entendus, la réaction des pupilles à la lumière est absente. La peau des patients acquiert une couleur terre-pâle.

L'aggravation de la maladie survient dans les situations où une augmentation du débit sanguin est nécessaire et où un vaisseau bloqué ne peut pas accroître le besoin de nutrition cardiaque. C’est ainsi que l’angine de fatigue se développe. Chez les patients ayant une activité physique ou du stress, il existe:

• douleur derrière le sternum, ils se déplacent vers le bras, sous l’omoplate;
• sensation de pression dans le coeur;
• essoufflement;
• palpitations cardiaques;
• interruptions du rythme;
• faiblesse générale;
• évanouissement;
• transpiration

Le blocage progressif entraîne une diminution de la tolérance au stress, les douleurs cardiaques se manifestent lors d'activités normales, puis au repos.

Des variantes silencieuses et autres variantes atypiques de la maladie (avec arythmie, choc, suffocation, œdème, douleur abdominale), asymptomatique, sont également possibles.

Avec l'évolution progressive de la maladie, l'ischémie provoque la formation de voies d'approvisionnement en sang collatérales (pontages) dans le muscle cardiaque. Dans ce mode de réalisation, il peut ne pas y avoir de formes aiguës de malnutrition myocardique, car les cellules reçoivent de l'oxygène et de l'énergie pour fonctionner. Les nouveaux vaisseaux ont un diamètre et une longueur inférieurs à ceux des principaux, de sorte que les fibres musculaires s'affaiblissent progressivement, ce qui se manifeste par une insuffisance du cœur.

Souvent, la maladie ischémique chez ces patients se situe au stade de troubles circulatoires - œdème, battements de coeur fréquents, arythmie, essoufflement grave avec crises d’asthme, qui augmente en position couchée.

Dans la vidéo sur les causes et le traitement de l'occlusion vasculaire:

Stade de formation de la forme chronique

La plaque d'athérosclérose sur la paroi de l'artère peut être ouverte - une capsule dense est déchirée et des caillots sanguins (thrombi) se forment dans les deux sens. À partir de ce moment commence le processus de blocage chronique des artères du cœur. A l’avenir, son flux se déroule selon les étapes suivantes:

Puisqu'une plaque stable se développe, elle conduit à une occlusion progressive de l'artère coronaire. Mais la probabilité de destruction aux étapes 1 et 2 reste élevée. En même temps, des fragments détachés avec un flux sanguin encrassent les branches des artères avec le développement d'un infarctus du myocarde.

Diagnostic des artères

La détection directe de l'occlusion, de sa localisation et du degré de troubles circulatoires dans le système des artères coronaires du cœur est possible au cours d'une angiographie coronaire. Le plus souvent, il est utilisé au stade de la préparation à la chirurgie pour rétablir le flux sanguin - dérivation ou endoprothèse vasculaire.

Les signes pouvant aider au diagnostic de l'occlusion coronaire sont identifiés dans ces études:

• enquête - plaintes typiques d'angine ou d'insuffisance cardiaque;
• inspection - gonflement des membres, teint bleuté, troubles du rythme, sonorité des tons cardiaques;
• test sanguin pour le cholestérol, lipidogramme et coagulogramme non pliés, enzymes spécifiques (créatine kinase, troponine, AST, ALT, myoglobine);
• ECG - changements de l'onde T, déformation du complexe ventriculaire;
• Échographie Doppler - contractilité réduite des parois, réduction des émissions sanguines.

Traitement d'occlusion coronaire

Les zones de traitement pour l'occlusion chronique des artères coronaires sont:

• réduire le cholestérol dans le sang et augmenter son excrétion - Nicotinamide, cholestérol, lovastatine, Atocor, Vasilip;
• Pour réduire l'activité de coagulation du sang, des agents antiplaquettaires sont utilisés - Aspirine, Curantil, Plavix;
• les bêta-bloquants réduisent la charge sur le cœur - Betalok, Coronal, Coriol;
• les nitrates dilatent les vaisseaux coronaires - Cardiquet, MonoSan;
• les diurétiques sont indiqués pour le syndrome œdémateux - Lasix, Hypothiazide.

Pour rétablir l’approvisionnement en sang du muscle cardiaque, un pontage est prescrit aux patients. Cela implique la création d'une solution de contournement entre les parties de l'artère situées au-dessus et au-dessous de l'occlusion.

Angioplastie par ballonnet également réalisée (expansion de la lumière de la sonde avec un ballon à son extrémité) avec implantation du squelette (stent), qui maintient les parois pour la libre circulation du sang. Le thrombus et la plaque formés, ainsi qu'une partie de la paroi interne du vaisseau, sont retirés pendant l'endartériectomie.

Prévention

Pour prévenir l'occlusion des artères du myocarde, il est recommandé:

• • renoncement au tabac, abus d'alcool;
  • un régime avec restriction des viandes grasses, des aliments frits, du saindoux, de la crème et du beurre, du sucre et des produits à base de farine;
  • Le régime alimentaire devrait être dominé par les légumes sous forme de salades et d’accompagnements, de céréales à grains entiers, de poisson et de fruits de mer, y compris les produits laitiers et les produits à base de viande faibles en gras, l’huile végétale, les légumes verts frais et les fruits;
  • conformément à la fonctionnalité, l'activité physique dosée est attribuée pendant au moins 30 minutes par jour;
  • éliminez l'excès de poids dont vous avez besoin grâce à une alimentation appropriée, aux journées de jeûne et à la thérapie physique
  • subir régulièrement un examen cardiaque au bout de 45 ans, même en l'absence de violation;
  • prenez des médicaments prescrits pour les maladies dans lesquelles le risque d’athérosclérose est accru.

Et voici plus sur la crise cardiaque zadnebasal.

L'occlusion coronaire se produit lorsque les artères alimentant le myocarde sont bloquées. La raison de cela dans la plupart des cas - l'athérosclérose. Les manifestations cliniques sous forme aiguë - arrêt cardiaque soudain, crise cardiaque. Avec le chevauchement progressif de la lumière du vaisseau, les patients développent une angine de poitrine, une insuffisance circulatoire.

Pour le diagnostic, l'ECG, l'échographie et l'angiographie coronaire, des analyses de sang sont effectuées. Le traitement comprend un régime alimentaire, des médicaments pour réduire le cholestérol, des caillots sanguins et l'expansion des artères coronaires. Avec l'inefficacité des médicaments prescrits par les opérations prescrites pour enlever la plaque, installer un shunt ou un stent.

Si vous remarquez les premiers signes d’un caillot de sang, vous pouvez éviter une catastrophe. Quels sont les symptômes si un caillot de sang dans le bras, la jambe, la tête, le cœur? Quels sont les signes de l'éducation qui se dessine?

Le stenting est effectué après une crise cardiaque afin de réparer les vaisseaux et de réduire les complications. La rééducation a lieu avec l'usage de drogues. Le traitement continue après. Surtout après une crise cardiaque étendue, le contrôle de la charge, la tension artérielle et la rééducation générale sont nécessaires. Les handicaps donnent-ils?

Si une angiographie coronarienne des vaisseaux cardiaques est réalisée, l'étude montrera les caractéristiques structurelles d'un traitement ultérieur. Comment va-t-elle? Combien de temps l'impact probable durera-t-il? Quelle formation est nécessaire?

La circulation coronaire joue un rôle important. Les cardiologues examinent ses caractéristiques, ses mouvements, ses vaisseaux sanguins, sa physiologie et ses régulations, en cas de problèmes suspects.

En raison de l'augmentation du taux de glucose, du cholestérol, de la tension artérielle, des mauvaises habitudes et de l'athérosclérose sténosante. Il n'est pas facile d'identifier les signes d'écho de la BCA, les artères coronaires et carotides, les vaisseaux des membres inférieurs, l'athérosclérose cérébrale, et plus il est difficile de la traiter.

Une angioplastie par ballonnet est réalisée en cas de blocage des artères. L'angioplastie transluminale coronaire ou percutanée peut être combinée à la pose d'endoprothèses sur les artères coronaires des membres inférieurs.

L'insuffisance coronaire n'est généralement pas détectée immédiatement. Les raisons de son apparition sont le mode de vie et la présence de maladies associées. Les symptômes ressemblent à l'angine. Cela arrive soudainement, net, relatif. Le diagnostic du syndrome et le choix des outils dépendent du type.

Le concept d'occlusion de l'artère fémorale inclut le blocage de la lumière et la nécrose des tissus. Il peut être superficiel, poplité ou se développer des deux côtés. Sans aide urgente à l'avenir devra amputer la jambe.

Le blocage des vaisseaux sanguins dans les jambes est dû à la formation d'un caillot ou d'un thrombus. Le traitement sera prescrit en fonction du rétrécissement de la lumière.

Occlusion de l'artère coronaire

Il est bien connu que parmi toutes les formes morphologiques de lésions athéroscléreuses des artères coronaires, les occlusions chroniques sont l’une des plus difficiles à revasculariser sur le plan technique [7]. L'occlusion totale chronique des artères coronaires (CTO) est détectée par une étude angiographique chez environ 20-30% des patients [1,13]. La présence de CTO est le critère le plus fréquent en faveur du choix du pontage coronarien [2,3], car chez les patients présentant une lésion multivasculaire du lit coronaire, en raison de la faible fréquence de recanalisation réussie, la procédure est réduite à une revascularisation anatomique incomplète. Malgré les progrès importants réalisés par les technologies d'intervention ces dernières années, le succès de la recanalisation percutanée des CTO varie de 47 à 80% (moyenne de 67%) [11]. La cause la plus fréquente d'échecs lors de la recanalisation de l'ACTO est la non-conduction du conducteur intra-alumine dans le canal distal. Un problème supplémentaire est créé par la visualisation antegrade non optimale du canal distal. Des études histologiques ont montré que la concentration de tissu fibreux riche en collagène est particulièrement élevée dans la partie proximale de l'occlusion et inférieure dans la partie distale [6, 9, 10]. De plus, le moignon distal, plus souvent que proximal, a une forme effilée, plus favorable à la pénétration conductrice. Compte tenu de ce qui précède, à partir de 2003-2004, des opérateurs principalement japonais ont commencé à développer activement diverses méthodes de recanalisation rétrograde (bilatérale) de la CTOA [7]. La technologie a été améliorée, diverses stratégies basées sur l'accès bilatéral sont apparues, telles que: guide de baiser, guide-guide, technique CART directe et inverse, «conduction rétrograde dans la vraie lumière du moignon proximal» [8].

Le but de cette étude était d'analyser les résultats angiographiques et cliniques de la recanalisation de CECA par la méthode bilatérale.

Matériels et Méthodes

À l'Institut de recherche en cardiologie Saratov, des interventions bilatérales avec des CTO ont été effectuées chez 27 patients. Hommes 21, femmes 6. L'âge moyen est de 56 ± 5 ans.

Les indications pour une intervention rétrograde chez tous les patients ont été déterminées sur la base des caractéristiques angiographiques d'occlusion chronique, défavorables à la recanalisation antérograde, telles que: occlusion étendue (plus de 20 mm) avec mauvaise visualisation antérograde du lit distal, présence de conditions sous-optimales dans la partie proximale de l'occlusion (vrillage du vaisseau, branche latérale développée, l’absence de souche favorable du vaisseau bouché, la présence de ponts et l’impossibilité de créer suffisamment une butée pour la pénétration situé de manière proximale de l'occlusion. Une condition préalable était la présence d'un système bien développé de collatéral de l'artère contre-ipsilatérale, dont un ou plusieurs étaient continuellement suivis jusqu'au canal distal de l'artère fermée et avaient un diamètre suffisant. Plusieurs patients avaient précédemment effectué la pose d'endoprothèse sur une artère donneuse sténosée afin de minimiser le risque de thrombose et de complications ischémiques. La dilatation au ballon des collatérales n'a pas été utilisée. Lors de la planification de l'intervention, il a été décidé de procéder à une première tentative de recanalisation antérograde chez 18 patients. Parmi ceux-ci, 10 patients après l'échec de la tentative antérograde ont par la suite tenté simultanément de procéder à une recanalisation rétrograde (Figure 1). Chez 8 patients, la tentative secondaire a été retardée de 20 à 30 jours en raison d'une consommation élevée ou marginale de produit de contraste et / ou d'une exposition à un rayonnement élevé ou maximal. 12 patients ont été exposés aux indications d'une intervention rétrograde primaire.

Figure 1. Patient S., âgé de 47 ans. En 2010, la recanalisation et la pose en stent de l'occlusion chronique du segment proximal de l'artère coronaire droite ont été réalisées à l'aide de la méthode antérograde. En 2011, une réocclusion de stent (A) a été observée sur le coronarogramme de contrôle. Une recanalisation antérograde a été tentée, compliquée par une dissection tubulaire du segment coronaire cible sans extravasation (B). En contraste rétrograde, le canal distal de l'artère coronaire droite (C) et le réseau développé d'anastomoses intercoronaires (collatérales septales) de l'artère interventriculaire antérieure (D) sont clairement visualisés. Le guide et le microcathéter sont conduits de l'artère interventriculaire antérieure à travers le collatéral septal (E) jusqu'au canal distal de l'artère coronaire droite. Le segment occlus a été recanalisé avec succès par le guide rétrograde, une boucle coronaire a été formée avec le guide retiré par le cathéter de guidage antérograde (F). Ensuite, un cathéter à ballonnet a été placé le long du cathéter guide antérograde, un ballonnet (G) et une endoprothèse vasculaire du segment coronaire cible avec deux stents d'une longueur totale de 27 mm ont été réalisés. Le flux sanguin antérograde TIMI 3 antérograde a été obtenu avec une sténose résiduelle à 0% sur tous les stents sans signe de dissection (H, I).

Tous les patients ont reçu un traitement anticoagulant et désagrégant standard.

Localisation de l'occlusion chronique: artère coronaire droite (17 patients), artère antérieure descendante (9), artère de l'enveloppe (1). Dans tous les cas, la lésion était localisée dans les segments proximal et moyen, sa longueur variait de 15 à 30 mm. L'artère donneur de collatéraux était:

1. Lorsque l'occlusion est localisée dans l'artère antérieure descendante, l'artère coronaire droite (8), l'artère circonflexe (1).

2. Lorsque l'occlusion est localisée dans l'artère circonflexe, l'artère coronaire droite (1).

3. En cas d'occlusion de l'artère coronaire droite, l'artère antérieure descendante a été utilisée dans tous les cas (tableau 1). L'angiographie a révélé chez 5 patients une sténose hémodynamiquement significative de l'artère collatérale du donneur, qui a été éliminée par l'implantation d'un stent.

Tableau 1. Localisation de CHOA et moyens de garantie

Artère interventriculaire antérieure

Artère coronaire droite

Artère interventriculaire antérieure

Artère coronaire droite

Pour l’accès rétrograde, les collatérales septales étaient le plus souvent utilisées (24). Des collatérales épicardiques postéro-latérales (1) (1) ont également été utilisées (tableau 2).

Tableau 2. Choix des garanties lors de la recanalisation de la COCA par méthode bilatérale

Le nombre de procédures (N = 27)

Les résultats angiographiques et cliniques immédiats de l'intervention ont été évalués. Le succès angiographique signifiait atteindre le flux sanguin antérograde final TIMI 3 le long du canal distal de l'artère avec une sténose résiduelle inférieure à 30% du diamètre de référence de l'artère en l'absence de complications majeures - décès, IAM (y compris en raison d'une thrombose aiguë de l'artère du donneur), accident vasculaire cérébral et tamponnement nécessitant péricardiocentèse ou chirurgie. Par succès clinique direct, nous avons compris l'absence totale de symptômes d'angine de poitrine ou une diminution de ses signes d'au moins 2 classes fonctionnelles (selon les données de l'examen clinique, des échantillons d'ECG d'exercice).

Les résultats

Le conducteur rétrograde du canal distal a pu être réalisé en 19 observations. Diverses autres stratégies ont été utilisées (tableau 3). La méthode CART directe et inverse a été réalisée le plus souvent (9). Dans 6 cas, il était possible d'effectuer la technique du baiser. Chez 4 patients, en présence d'une branche latérale développée dans la partie proximale de la plaque, l'impossibilité de créer un support adéquat pour maintenir le ballonnet antérograde, la conduction du conducteur rétrograde dans la vraie lumière du moignon proximal a été réalisée. Par la suite, un ballon d'ancrage a été utilisé pour maintenir le ballon antérograde (3). Chez 2 patients, s'il était impossible d'établir un guide antérograde, un conducteur rétrograde de 300 cm était capturé et retiré à l'aide d'un cathéter de guidage antérograde.

Tableau 3. Choix des techniques de recanalisation à partir d'un accès bilatéral

Le nombre de procédures (N = 19)

Méthode CART Forward et Reverse

Conduction rétrograde du conducteur dans la vraie lumière du moignon proximal

La procédure a été complétée par une angioplastie par ballonnet, une occlusion et l'implantation d'une endoprothèse revêtue d'un médicament. Le succès clinique et angiographique a été atteint chez les 19 patients. Dans le même temps, 16 patients ne présentaient pas les signes cliniques et objectifs de l’angine de poitrine. Chez 3 patients, il y avait une diminution de l'angine de poitrine de 2 classes fonctionnelles et des signes objectifs d'ischémie myocardique persistaient.

Chez 8 patients, la conduction d'un conducteur rétrograde a échoué (Tableau 4). Tous avaient déjà tenté une recanalisation antérograde. La procédure a été interrompue chez 4 patients en raison d'un spasme prononcé du canal collatéral, accompagné de modifications ischémiques sur l'ECG, de troubles du rythme. Les modifications étaient réversibles et, après le retrait du conducteur et du microcathéter, complètement stoppées. Chez 1 patient, une perforation de l'artère septale est survenue avec la formation d'un hématome intramural. Chez 3 patients, la procédure a été arrêtée en raison de la durée, en tenant compte de la quantité de substance de contraste consommée, accompagnée de symptômes de spasme collatéral, qui empêche le conducteur de rester rigide face à l'administration sélective de nitrodrugs. Ainsi, le spasme vasculaire a provoqué 7 échecs.

Tableau 4. Raisons justifiant l’achèvement de l’intervention dans une tentative infructueuse de recanaliser l’occlusion de manière bilatérale

Perforation du collatéral septal

Consommation de produit de contraste élevé ou extrême et / ou exposition à un rayonnement élevé ou maximal

Parler

La question de savoir si un traitement endovasculaire doit être tenté chez les patients présentant une occlusion chronique qui ne risque pas une recanalisation antérograde reste en suspens ou s'il est plus sûr de recommander un pontage coronarien. D'une part, les technologies endovasculaires ont considérablement évolué ces dernières années et leurs capacités sont très proches des possibilités d'un traitement chirurgical à ciel ouvert. À cet égard, dans le champ de vision des chirurgiens endovasculaires, les occlusions coronaires sont de plus en plus difficiles à traiter. Cependant, des techniques plus agressives sont associées à un risque plus élevé de complications mortelles. Les interventions rétrogrades dans les occlusions coronaires chroniques sont potentiellement dangereuses non seulement pour l'artère obstruée en termes de perforation, de dissections dangereuses, mais également pour l'artère collatérale du donneur. La perturbation du flux sanguin collatéral peut entraîner des complications ischémiques [4]. Ne pas oublier la durée de la procédure, la consommation accrue d'un agent de contraste, l'exposition au rayonnement [5,8]. Par conséquent, les auteurs parlent souvent de la nécessité d'une grande expérience des interventions endovasculaires pour effectuer de telles procédures. En outre, pour que l'évaluation de l'efficacité de la méthodologie soit complète, il n'y a pas suffisamment de recherche sur de grands groupes de patients, les sources existantes ne sont limitées que par des examens rétrospectifs de petits groupes de patients [8].

Cependant, il est logique de tenter une recanalisation rétrograde. Tout d’abord, toutes les occlusions coronaires chroniques d’une lésion à un seul vaisseau ne sont pas sujettes à un pontage coronarien (rarement un traitement chirurgical est proposé pour une occlusion isolée de l’artère coronaire droite). Cependant, selon des études non randomisées, la recanalisation de toute occlusion chronique, même en cas de crise cardiaque à focale importante, améliore la qualité de vie des patients (classe fonctionnelle réduite de l'angine de poitrine, tolérance accrue au stress physique, augmentation de la fraction d'éjection et de la contractilité locale au cours de l'échocardiographie), ainsi qu'une amélioration des taux de survie. dans la période éloignée [5,12]. En outre, il existe une hypothèse non confirmée selon laquelle l'artère coronaire recanalisée pourrait à l'avenir devenir elle-même un donneur de collatérales au fur et à mesure de la progression du processus athérosclérotique dans le bassin d'une autre artère. Une pathologie concomitante qui empêche le pontage coronarien, l’âge du patient et son refus de subir une chirurgie cardiaque peut également faire le choix d’un traitement peu invasif.

Notre expérience des interventions rétrogrades nous a permis d'identifier plusieurs schémas méthodologiques. Une tentative de recanalisation antérieure a été effectuée avec la moindre probabilité de succès. La méthode rétrograde a été choisie lorsque toutes les autres méthodes ont été épuisées. Dans le même temps, 12 patients ont été initialement sélectionnés par la méthode de recanalisation rétrograde en raison d'une combinaison d'un certain nombre de conditions angiographiques défavorables (forme proximale non optimale du moignon ou de son absence, branche latérale développée à la place du moignon d'occlusion proximale) rendant impossible la tentative antérograde.

Lors de la réalisation du chef d'orchestre, des collatérales septales ont été utilisées dans la plupart des cas, ce qui a été associé à un risque moins élevé de saignement péricardique et de développement d'une tamponnade cardiaque en cas de perforation collatérale. En cas de lésion du collatéral septal chez un patient, une petite extravasation (hématome intra-muros) s'est formée, ce qui n'a entraîné aucune conséquence ischémique. De plus, les collatéraux épicardiques étaient souvent sous-développés, ce qui les rendait impropres au transport d'instruments. Comparé aux collatérales apicales, l’accès au septum était associé à une meilleure visualisation et possibilité de contrôler l’instrumentation. Lors de la planification de l’intervention, la préférence a été donnée uniquement aux collatérales CC2 volumineuses et visualisées, ce qui était dû à la moindre probabilité de spasme, ce qui empêchait le conducteur de transporter le long des garanties.

Le choix de la technique de recanalisation rétrograde dépendait principalement des caractéristiques angiographiques de l'occlusion. La préférence a été donnée à la méthode de conduction rétrograde dans la vraie lumière du lit vasculaire proximal, avec une conduction plus poussée dans le cathéter de guidage antérograde et la création d'une boucle comme étant la plus sûre. Lorsqu'il était impossible de conduire le conducteur dans la vraie direction, les méthodes directe et inverse CART étaient utilisées. De plus, dans de tels cas, en particulier dans le cas d’un vrillage prononcé du navire, ils ont utilisé la technique de l’embrassement des conducteurs.

En ce qui concerne les complications, l’obstacle le plus fréquent à la procédure était un spasme de rigidité collatérale à l’administration sélective de nitrodrugs.

Conclusions

1. La méthode bilatérale de recanalisation de CECA permet d’obtenir une efficacité angiographique et clinique supérieure des interventions endovasculaires en élargissant les indications de ces dernières.

2. La recanalisation des occlusions coronaires chroniques par la méthode bilatérale est une intervention techniquement complexe comportant un risque accru de complications. Cependant, l’utilisation de cette technique est pleinement justifiée lorsqu’il est impossible d’obtenir un accès antérograde, un risque anesthésique élevé de pontage coronarien, ainsi que le refus catégorique du patient de subir une chirurgie cardiaque.

3. Pour minimiser le nombre et la gravité des complications, une sélection minutieuse des patients, le choix correct de la stratégie et une expérience chirurgicale suffisante sont nécessaires.

4. Pour développer la méthode, il est nécessaire de reconstituer davantage la base méthodologique en conduisant des études randomisées pour évaluer l'efficacité des interventions rétrogrades sur les artères coronaires.

Relecteurs:

Valery Vladimirovich Agapov, MD, médecin en chef du centre régional de chirurgie cardiaque du ministère de la Santé de la région de Saratov, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, docteur en sciences médicales, professeur, professeur au département de chirurgie de la faculté de médecine physique et faculté de l'établissement public d'enseignement supérieur de l'enseignement professionnel supérieur de l'Université de médecine de Saratov V. I. Razumovsky, Ministère de la Santé de Russie, Saratov.