Occlusion de l'artère sous-clavière: pourquoi et comment traiter

L'occlusion de l'artère sous-clavière est une affection caractérisée par un blocage complet de la lumière de cette artère et s'accompagnant d'un apport sanguin insuffisant aux tissus du cerveau et des mains. Une telle lésion du vaisseau entraîne des vertiges, des douleurs et une diminution de la force musculaire des mains, de l’ouïe, de la vision, de la déglutition et des troubles de la parole.

Les cardiologues et les chirurgiens vasculaires ne révèlent pas souvent cette pathologie. Selon les statistiques, parmi toutes les occlusions de grands vaisseaux artériels, le blocage de l'artère sous-clavière est moins fréquent. Contrairement aux occlusions de l'artère carotide, qui sont observées dans près de 57% des cas, 3 à 20% des patients sont bloqués dans le segment de l'artère sous-clavière (ils sont associés à 17% avec des lésions de l'artère sous-clavière II ou du segment de l'artère vertébrale) et une occlusion bilatérale. l'artère n'est détectée que chez 2% des patients. La défaite des segments II et III de l'artère sous-clavière se retrouve encore moins fréquemment. Selon les statistiques, l'occlusion de l'artère sous-clavière gauche se produit 3 fois plus souvent.

Dans cet article, nous allons vous familiariser avec les causes, les manifestations, les méthodes de diagnostic et de traitement, le pronostic et les méthodes de prévention de l'occlusion de l'artère sous-clavière. Ces informations vous aideront à remarquer les premiers symptômes alarmants de cette maladie et vous pourrez consulter un médecin à temps pour le traitement de cette pathologie vasculaire.

Raisons

L'occlusion de l'artère sous-clavière peut provoquer les affections et maladies suivantes:

• athérosclérose oblitérante;
• La maladie de Takayasu;
• endartérite oblitérante;
• les néoplasmes et les modifications cicatricielles du médiastin;
• oblitérations post-traumatiques ou postemboliques;
• complications des interventions chirurgicales;
• blessures à la poitrine;
• fractures de la clavicule ou de la côte I, accompagnées de la formation de durillons osseux excessifs;
• ostéochondrose et pathologie de la colonne vertébrale cervicale et cervico-thoracique;
• malformations congénitales de l'arc et des branches de l'aorte.

Dans la plupart des cas, le blocage de l’artère sous-clavière est provoqué par une athérosclérose oblitérante, une endartérite oblitérante ou la maladie de Takayasu. Avec ces maladies, des plaques athérosclérotiques et / ou des caillots sanguins apparaissent dans la lumière du vaisseau artériel et, avec le temps, ils envahissent le tissu conjonctif et se calcifient. À la suite de l'occlusion du vaisseau, le volume de sang requis cesse de s'écouler dans les zones d'approvisionnement en sang de la branche de l'artère sous-clavière et leurs tissus commencent à souffrir d'ischémie. Tout d'abord, le cerveau manque de sang.

Les symptômes

Occlusion du segment I de l'artère sous-clavière

Lors du blocage du segment I de l’artère sous-clavière, un tableau clinique d’un ou de plusieurs syndromes apparaît:

• insuffisance vertébrobasilaire;
• ischémie de la main;
• embole numérique distal;
• vol sous-clavier mammaire coronaire.

Un syndrome d’insuffisance vertébrobasilaire est observé chez 66% des patients. Le patient fait les plaintes suivantes:

• des vertiges;
• maux de tête;
• tremblements en se tenant debout ou assis ou en marchant;
• perte auditive (d'une légère diminution de l'audition à une surdité complète);
• nystagmus;
• déficience visuelle.

L'ischémie du tissu cérébral et le risque de thrombose de ses vaisseaux peuvent conduire à des complications d'occlusion d'artère occlusive telles qu'un accident vasculaire cérébral ischémique.

Le syndrome d'ischémie des mains est présent chez environ 55% des patients. Dans son parcours, il y a quatre étapes principales:

• compensation (I) - le patient ressent une sensibilité accrue de la main au froid, à la paresthésie ou à un engourdissement;
• compensation partielle (II) - l'ischémie se fait sentir sous la charge, le patient ressent une douleur, un engourdissement, une faiblesse musculaire des mains, un refroidissement des doigts, de la main et de l'avant-bras, des signes d'insuffisance vertébrobasilaire pouvant survenir occasionnellement;
• décompensation (III) - l'ischémie tissulaire se fait sentir au repos, le patient se sent constamment froid et engourdi, les muscles deviennent hypotrophes, la force musculaire diminue et les doigts perdent la capacité d'effectuer des mouvements complexes et subtils;
• stade des lésions nécrotiques des tissus mous du bras (IV) - la peau des membres supérieurs devient bleuâtre, il y a des fissures, des ulcérations trophiques avec des tissus nécrotiques, les phalanges des doigts gonflent et une gangrène peut se développer.

En règle générale, lors de l'occlusion de l'artère sous-clavière, seuls les stades I ou II sont observés, et les stades III et IV ne sont observés que chez 6 à 8% des patients. Cela est dû au fait que la circulation sanguine collatérale (circonférentielle) peut bien se développer dans le membre supérieur et que l’ischémie du bras est compensée.

Le syndrome d'embolie digitale distale n'est observé que chez 3 à 5% des patients présentant une occlusion d'origine athéroscléreuse. Il est exprimé dans les symptômes suivants d'ischémie des doigts:

• blanchiment de la peau;
• froideur et doigts froids;
• changement de sensibilité.

Avec le cours sévère développe la gangrène des doigts.

Le syndrome de vol coronarien mammaire-sous-clavier se développe chez environ 0,5% des patients ayant subi une chirurgie cardiaque, telle que le pontage mammorocoronarien dans le passé. Dans de tels cas, la perturbation hémodynamique, qui est considérablement altérée ou obstruée dans l'artère sous-clavière, peut entraîner un débit sanguin insuffisant vers le muscle cardiaque et le développement d'une crise cardiaque.

Occlusion d'autres segments

Lors de l'occlusion d'autres parties de l'artère, les symptômes suivants sont présents:

• évanouissements et évanouissements;
• problèmes d'élocution et de déglutition;
• douleur intermittente dans le cou;
• parésie;
• faiblesse des muscles oculaires.

Diagnostics

Le médecin peut suspecter la présence d’une occlusion de la lumière de l’artère sous-clavière selon les données suivantes de l’examen du patient:

• la différence de pression artérielle, mesurée sur différentes mains, jusqu'à 40 mm de mercure. v.
• du côté de la lésion, le pouls de l'artère radiale est affaibli ou non ressenti;
• avec auscultation a révélé un souffle systolique dans la région supraclaviculaire.

Pour confirmer le diagnostic, le patient se voit attribuer les types d'examens suivants:

• Échographie Doppler et balayage duplex des artères des mains;
• artériographie périphérique.

L'artériographie périphérique est la méthode de référence pour l'examen des patients présentant une occlusion d'artère occlusive. Cette méthode de radiographie utilisant le contraste aide à déterminer avec précision le niveau et l'étendue du blocage, révèle le flux sanguin rétrograde dans les artères vertébrales, la présence d'anévrismes et de nombreux autres détails de la pathologie.

Si nécessaire, des méthodes de diagnostic supplémentaires peuvent être prescrites:

• radiographie de la colonne cervicale;
• radiographie des côtes;
• thermographie;
• sphygmographie;
• rhéovasographie;
• angiographie par résonance magnétique des vaisseaux de la main;
• angiographie par scanner multispiral;
• artériographie TDM périphérique.

Traitement

Le traitement conservateur en cas d'occlusion de l'artère sous-clavière est inefficace et, en cas de signes prononcés de blocage de ce vaisseau, un traitement chirurgical est recommandé aux patients pour en rétablir la perméabilité. Les indications pour l'intervention sont les symptômes suivants:

• vol sous-clavien-vertébral;
• insuffisance vertébrobasilaire;
• ischémie des mains.

Pour éliminer l'occlusion, les types suivants de correction angiosurgical peuvent être effectués:

1. Chirurgie endovasculaire (endoprothèse, dilatation, échographie ou recanalisation au laser suivie d'une angioplastie et d'une endoprothèse). Ces interventions sont peu invasives et sont effectuées sous anesthésie locale. Pendant l'opération, un cathéter est inséré dans la lumière de l'artère, qui est livrée à son segment affecté. Après cela, le chirurgien vasculaire peut installer le stent. S'il est impossible de passer d'une zone de blocage avec un cathéter souple, une recanalisation par ultrasons ou laser est utilisée, après quoi l'endoprothèse vasculaire ou l'angioplastie est installée.
2. Manœuvre (aorto-sous-clavière, axillaire-sommeil, sous-clavière du sommeil, sous-clavicole croisée). L’essence de telles opérations vasculaires est de créer des canaux supplémentaires de circulation sanguine, en contournant la zone touchée. Ces shunts sont créés à l'aide de prothèses vasculaires. Les opérations de shunt sont efficaces à n'importe quel stade de l'occlusion.
3. Chirurgie plastique (résection suivie de prothèses, endartériectomie, implantation de l'artère sous-clavière dans la carotide commune). Le but de ces types d'interventions vasculaires est de mettre en œuvre de nouvelles méthodes de distribution du sang en reliant le vaisseau occlus à l'artère carotide. Dans certains cas, une partie du vaisseau affecté est prélevée et remplacée par une prothèse en matière synthétique.

Chacune des méthodes de chirurgie vasculaire ci-dessus a ses propres indications et contre-indications, avantages et inconvénients. C'est pourquoi le plan de traitement chirurgical n'est établi qu'après l'évaluation de toutes les données des études de diagnostic et en tenant compte des maladies du patient qui l'accompagnent.

Complications possibles du traitement chirurgical

La structure anatomique complexe du cou et la sensibilité extrême du cerveau à un apport sanguin insuffisant font que le traitement angiosurgical de l'occlusion de l'artère sous-clavière peut entraîner les complications suivantes pendant ou après la chirurgie:

• accident vasculaire cérébral
• gonflement du cerveau;
• trouble de la déglutition;
• la lymphorrhée;
• plexite;
• pneumothorax;
• parésie du dôme du diaphragme;
• dommages au tronc sympathique, entraînant le syndrome de Horner;
• saignement.

Prévisions

Le résultat de l'occlusion de l'artère sous-clavière dépend en grande partie de la rapidité du traitement angiosurgical, de la nature et de l'étendue du colmatage du vaisseau. Avec une intervention chirurgicale précoce et un état satisfaisant de la paroi artérielle, la restauration du flux sanguin est réalisée dans 96 à 97% des cas.

Prévention

Mesures visant à prévenir le développement de l'occlusion de l'artère sous-clavière, visant à prévenir les maladies qui causent cette pathologie. Ils consistent à cesser de fumer et à d’autres mauvaises habitudes, à une alimentation adéquate (en particulier à l’exclusion des aliments frits et gras), à la surveillance régulière des indicateurs de pression artérielle et à la prévention du stress et des situations traumatiques.

L'occlusion de l'artère sous-clavière s'accompagne d'un blocage complet de la lumière de ce vaisseau sanguin et d'un apport sanguin insuffisant au cerveau et aux extrémités supérieures. Cette pathologie peut entraîner une détérioration significative des performances, des accidents vasculaires cérébraux et de l'invalidité. Lorsqu’il exprime des signes d’occlusion de cette artère, il est présenté à la patiente un traitement chirurgical visant à rétablir sa perméabilité.

Intervention chirurgicale sur l'artère sous-clavière et le tronc brachio-céphalique

Un blocage du tronc brachio-céphalique (tr. Brachiocephalicus), ainsi que du segment initial de l'artère sous-clavière (a. Subclavia), est précédé de modifications hémodynamiques spécifiques. Le développement de la circulation collatérale en cas de blocage des troncs artériels est un mécanisme compensatoire bien connu.

Le corps humain s'adapte aux changements hémodynamiques survenus et l'apport de sang aux zones distales par rapport aux zones éteintes se fait de manière détournée. Le flux sanguin collatéral se forme avec une augmentation et une expansion significatives de la lumière des connexions vasculaires existantes.

Lorsqu'une artère brachio-céphalique ou sous-clavière est bloquée, une circulation rétrograde se produit derrière l'occlusion, à travers la vertèbre et également à travers l'artère carotide droite avant la libération de l'artère vertébrale. Ainsi, dans cette situation, les vaisseaux qui viennent d'être nommés n'améliorent pas l'irrigation sanguine du cerveau mais, au contraire, “volent”. Il y a un syndrome de "vol" (conforme). Avec la charge fonctionnelle sur les membres supérieurs, leur besoin en circulation sanguine augmente, la sortie des artères des membres supérieurs, des artères vertébrales et de l'artère carotide droite augmente, ce qui altère davantage l'apport sanguin au cerveau et aggrave les symptômes ischémiques.

L'émergence du phénomène du «vol qualifié» a de nombreuses raisons. Parmi les plus fréquents, mais aussi les plus importants au sens clinique, sont connus:

a) «voler» de l'artère vertébrale gauche lorsque l'artère sous-clavière gauche est bloquée;

b) «vol» général de l'artère carotide droite et des artères vertébrales en cas de blocage du tronc brachio-céphalique; une partie du sang prélevé par les artères vertébrales peut retourner par la substance cérébrale via l'artère carotide droite (le «phénomène de retour de la carotide»);

c) «vol» de l'artère vertébrale droite lorsque l'artère sous-clavière droite est bloquée.

L'artère sous-clavière avec congestion adjacente est caractérisée par un symptôme de «vol», allant dans les deux sens et donnant un trouble combiné de la circulation sanguine dans le cerveau et le membre supérieur. Ce phénomène est intéressant en ce que le prélèvement de sang (artère) par l’artère vertébrale est accompagné de symptômes plus graves que lors du blocage de l’artère.

Les indications chirurgicales du syndrome de «vol qualifié» sont principalement des symptômes du système nerveux central. L'approvisionnement en sang des membres supérieurs dans la plupart des cas a suffisamment de temps pour compenser la lente progression du processus occlusal due au bon développement du réseau collatéral.

Les opérations de recanalisation de l’artère sous-clavière sont indiquées dans le cas où

a) il existe des symptômes prononcés de troubles du système nerveux central;

b) développer des symptômes ischémiques de la part du membre supérieur lors de travaux, même de petits travaux;

c) il existe une combinaison de symptômes du système nerveux central et du membre supérieur.

Chez les patients âgés dont l'état général est médiocre, une simple ligature de l'artère vertébrale qui viole la circulation sanguine peut être réalisée pour réduire l'apparition de troubles de la circulation cérébrale.

Isolement de l'artère sous-clavière gauche

La partie médiane de l'artère sous-clavière peut être isolée des deux côtés de l'accès supraclaviculaire. Cet accès est pratique pour appliquer un shunt de dérivation. Il est très difficile de faire une endartériectomie. De plus, si nécessaire, il est impossible d'élargir le champ d'opération à partir de cet accès.

L'incision est faite sur le doigt transversal situé au-dessus de la clavicule et parallèlement à celle-ci, du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien au bord antérieur du trapèze. L'omoplate du patient est rétractée vers le haut, ce qui crée, grâce au soulèvement de la clavicule, une approche plus commode de l'artère sous-clavière. Sous la platysme, dans le bord inférieur de la plaie, la veine jugulaire externe se croise entre les ligatures de la veine sous-clavière. L'isolement dans le tissu adipeux riche en petits vaisseaux et nerfs est plutôt difficile. Le muscle scapulaire-hyoïde est rétracté vers le haut et l'extérieur, après quoi il est possible de s'orienter dans les tissus les plus profonds. En palpant, déterminez le lieu de fixation du muscle scalène antérieur et de la première côte, trouvez le plexus brachial. Dans le triangle, dont les côtés sont appelés structures anatomiques, l'artère sous-clavière passe entre la veine sous-clavière et le plexus brachial. Si cela est nécessaire, la clavicule se croise, ce qui permet plusieurs extensions d'accès.

La partie périphérique de l'artère sous-clavière est accessible depuis l'accès sous-clavien. Pour cette partie de l'artère, l'accès sous-clavier est plus approprié que supraclaviculaire. Avec l'accès sous-clavier, on épargne un grand nombre de fines branches nerveuses, souvent endommagées accidentellement, d'où des complications postopératoires très désagréables.
Après dissection de la peau et du tissu sous-cutané, le muscle grand pectoral se sépare facilement le long de ses fibres. Après séparation et muscle pectoral majeur, il est possible de trouver le faisceau neurovasculaire dans le tissu adipeux sans difficultés particulières. Sa sélection est facilitée en soulevant et en retirant l'épaule en haut et en avant.

La partie initiale (bouche) de l'artère sous-clavière du côté gauche s'obtient plus facilement par la thoracotomie antéro-latérale dans les 1er et 2e espaces intercostaux. Pour une bonne dilution d'une plaie de thoracotomie, un coussin est placé sous le thorax du patient, du côté droit du corps du patient, et la partie supérieure de la table d'opération est soulevée. Une grande incision doit être pratiquée, car il sera difficile de comprendre et d’agir à partir d’une petite incision dans le «puits profond» de la plaie chirurgicale. S'orienter dans la cavité thoracique pour trouver le vaisseau nécessaire n'est pas difficile. La dernière branche majeure de l'arc aortique est l'artère sous-clavière gauche. Il est pris sur le titulaire après dissection de la plèvre médiastinale et de l'adventice. Cette technique protège contre les dommages éventuels au tronc bien visible du nerf vague et à sa branche postérieure, le nerf récurrent.

Isolement de la partie initiale du tronc brachio-céphalique et de l'artère sous-clavière droite

De la sternotomie médiane se dresse l'aorte ascendante. Sa branche ascendante droite et antérieure est la tête brachiale.

L'accès à ce vaisseau croise une seule formation située dans le tissu adipeux libre (les restes du thymus) - la veine brachio-céphalique gauche (sans nom) passant ici. Cette veine devrait être isolée, si possible, atraumatique, sur une vaste zone. Il est pris sur un manche en caoutchouc et facilement pris sur le côté. Le tronc brachio-céphalique se trouve par sa ramification dans les artères carotides et sous-clavières droites. Lors de l'isolement de l'artère sous-clavière, il est nécessaire de rappeler le nerf vague le plus proche qui passe ici, remontant derrière le vaisseau de la branche du nerf récurrent.

Si l'accès est supposé se poursuivre sur les artères carotides ou sous-clavières, l'incision est prolongée le long du bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien ou dans la direction transversale au-dessus de la clavicule.

Isolement de l'artère vertébrale

L'incision est faite parallèlement à la clavicule et au-dessus de celle-ci, exactement comme pour accéder à la partie médiane de l'artère sous-clavière. Ensuite, la veine jugulaire externe se croise entre les ligatures. Si nécessaire, le muscle sternocléidomastoïdien peut être incisé. Après cela, le bord médial du muscle scalène antérieur est recherché, le long duquel l'artère vertébrale s'élève vers le haut. Avec un accès à gauche, il faut prendre soin de ne pas endommager le canal thoracique. En outre, il faut également faire attention au nerf phrénique longeant le muscle scalène antérieur. L'embouchure de l'artère vertébrale, le tronc cervico-thyroïdien et l'artère thoracique interne se trouvent dans le segment adjacent de l'artère sous-clavière.

L'artère vertébrale passe dans le sens de l'apophyse transverse de la 6e vertèbre cervicale, convergeant vers l'intérieur, l'arrière et l'arrière. Elle n'a pas de branches sur ce site!

Intervention chirurgicale sur l'artère sous-clavière gauche

La sténose ou l'occlusion de l'artère sous-clavière et du tronc brachio-céphalique est généralement localisée dans la petite étendue du segment initial (central) de ces vaisseaux.

Tout d'abord, ils essaient de produire une endartériectomie. À cette fin, à partir de la thoracotomie antéro-latérale gauche adaptée, selon la méthode décrite ci-dessus, à ces vaisseaux, isolez-les et conduisez-les au tourniquet. La bouche de ces vaisseaux dans la région de l'aorte est sécrétée avec la partie correspondante de la crosse aortique, de sorte qu'une petite partie de la paroi aortique peut être libérée. Simultanément, sélectionnez la pince vasculaire souhaitée et imposez-la provisoirement. Les premières branches de l'artère sous-clavière, l'artère thoracique interne, l'artère thyroïdienne cervicale et l'artère vertébrale sont isolées et transportées jusqu'au tourniquet.

Après avoir appliqué une pince pariétale sur la crosse aortique, une artériotomie est produite dans la zone de l'embouchure du vaisseau, en passant un peu sur la paroi aortique. Une endartériectomie est réalisée dans la couche nécessaire à cet effet et, lorsque cela est indiqué, la partie distale détachée de l'intima est fixée. L'ouverture artériotomique est fermée par une suture continue et une chirurgie plastique est appliquée uniquement en cas de rétrécissement possible de la lumière du vaisseau. Un point important est l'élimination de tout l'air du vaisseau recanalisé, car la pénétration de bulles d'air dans l'artère vertébrale peut provoquer une embolie des vaisseaux cérébraux. Par conséquent, le retrait des clamps de l'artère vertébrale est effectué en dernier, après que la circulation sanguine dans les vaisseaux du membre supérieur ait été restaurée dans les 2-3 minutes. Dans les cas où l'endartériectomie est impossible, un shunt entre l'aorte et l'artère sous-clavière est imposé à partir du même accès. La prothèse est cousue à la frontière entre la crosse aortique et sa partie descendante.

Dans la littérature en chirurgie vasculaire, un shunt entre artère carotide et sous-clavière a été décrit à plusieurs reprises, mais nous ne recommandons pas cette opération. L'intervention chirurgicale consiste à imposer un shunt entre l'artère carotide commune et l'artère sous-clavière à partir d'un petit accès supraclaviculaire. Cette opération, qui échoue, conduit à la destruction de ces deux vaisseaux, entraînant de graves irrégularités liées au désordre du flux sanguin de la carotide.

Interventions chirurgicales sur le tronc brachio-céphalique et l'artère sous-clavière droite

Les difficultés et complications possibles de cette intervention sur le tronc brachio-céphalique et l'artère sous-clavière droite sont liées au fait que l'artère carotide commune quitte la tige de la plèvre. Dans certains cas, lors d'opérations visant à maintenir la circulation sanguine dans l'artère carotide, il est nécessaire d'utiliser un shunt inséré dans la lumière du vaisseau. L'accès pendant la chirurgie dans cette région provient de la sternotomie médiane.

En raison de la localisation différente possible de l'occlusion ou de la sténose, les méthodes d'intervention suivantes sont possibles.

1. Lors de l’occlusion de la tige brachio-céphalique, ce vaisseau est arrêté par clampage, l’approvisionnement en sang de l’artère carotide est assuré par un écoulement sanguin inverse de l’artère sous-clavière. Le déroulement de l'opération est le suivant: artériotomie longitudinale, endartériectomie, fermeture de l'ouverture de l'artériotomie par suture continue, élimination de l'air de la lumière du vaisseau. Il s'agit d'un événement particulièrement important visant à prévenir la survenue d'une embolie, fourni par l'enlèvement successif des clamps et l'inclusion progressive de branches dans la circulation sanguine. Les dernières, 1 à 2 minutes, incluent les artères carotides et vertébrales.

2. Lors de l’occlusion du segment initial de l’artère sous-clavière lors du passage d’un thrombus athéroscléreux et sur le tronc brachio-céphalique, l’intervention suivante est effectuée. Serrer le tronc brachio-céphalique, les artères carotides et sous-clavières. Produire une artériotomie, s'étendant au tronc brachio-céphalique et à l'artère sous-clavière. Ensuite, un shunt est placé dans la lumière du tronc brachio-céphalique et dans celle-ci dans l'artère carotide commune. Après l'introduction du shunt, vous pouvez en toute sécurité, sans crainte d'hypoxie du cerveau, une endartériectomie. La fermeture du trou d'artériotomie est effectuée comme décrit ci-dessus.

3. La fermeture de la division initiale de l'artère sous-clavière peut être considérablement compliquée par le rétrécissement de l'orifice de l'artère carotide par une plaque d'athérosclérose. Dans cette double lésion vasculaire, une artériotomie en forme de Y est réalisée au travers des orifices des artères carotides et sous-clavières et du tronc brachio-céphalique partiellement captivant. Comme la longueur du blocage est généralement faible, sous la protection d'un shunt inséré dans la lumière du vaisseau, une endartériectomie est réalisée sur l'artère sous-clavière. À la fin de l'opération, un trou d'artériotomie est raccordé pour éviter le rétrécissement de la lumière de ces vaisseaux.

4. Lorsqu'il n'y a occlusion que de l'artère sous-clavière, l'opération est beaucoup plus simple, car il n'est pas nécessaire d'introduire un shunt dans la lumière du vaisseau. Si l'accès au vaisseau est difficile, il est coupé, au bord des muscles sternocléidomastoïdien et sterno-thyroïdien. Par la suite, l'endartériectomie est faite selon les règles.

Si l'endartériectomie n'est pas réalisable, un pontage de dérivation est appliqué. Lors de la fermeture de la tête brachiale ou de l'artère sous-clavière, imposer une dérivation aorto-sous-clavière. À cette fin, on éloigne la paroi de la partie ascendante de l'aorte et on applique l'anastomose d'une prothèse synthétique du type «bout à côte».

Puis imposer une anastomose à la partie périphérique de l'artère sous-clavière. À cette fin, une incision est faite sous la clavicule, la partie périphérique de l'artère sous-clavière est isolée, un tunnel est fait avec un doigt pour une greffe derrière la clavicule. La deuxième anastomose avec une artère sous-clavière est imposée du type "bout à côte".

Occlusion de l'artère sous-clavière

L'occlusion de l'artère sous-clavière est une affection caractérisée par un chevauchement complet de la lumière de l'artère sous-clavière.

L'occlusion de l'artère sous-clavière peut être gauche, droite et bilatérale.

Cette maladie survient:

• congénitale - formée à la suite d’anomalies congénitales;
• acquis - se développe tout au long de la vie.

Au cours de l'occlusion vasculaire, une ischémie se développe, qui présente les étapes suivantes:

• Le premier est l'étape de la compensation complète;
• La seconde est une compensation partielle;
• La troisième est la décompensation;
• Le quatrième est la formation de désordres ulcératifs-nécrotiques des membres supérieurs.

Raisons

Les experts identifient les raisons suivantes menant à l’apparition de la maladie:

• Athérosclérose oblitérante - la formation de plaques d'athérosclérose, ce qui conduit à la calcification des parois des vaisseaux.
• L'endartérite oblitérante est une inflammation de la paroi de l'artère conduisant au développement de processus hyperplasiques.
• Aorto-artérite non spécifique ou maladie de Takayasu.
• Oblitérations post-traumatiques et post-emboliques.
• Tumeurs et cicatrices du médiastin, ostéochondrose cervicale, troubles de la colonne cervico-thoracique, blessures à la poitrine et au cou, fracture de la première côte et de la clavicule avec formation de callosités osseuse excessive.
• Malformations congénitales de l'arc aortique, ainsi que de ses branches.

Les symptômes

Le rôle principal parmi les troubles en développement est l’ischémie tissulaire, qui est alimentée en sang par le vaisseau sous-clavier.

Symptômes de la première étape de l'insuffisance circulatoire:

• augmente la sensibilité au froid;
• il y a une sensation de froid et d'engourdissement;
• paresthésie;
• formé par des réactions vasomotrices.

Symptômes de la deuxième étape de l'insuffisance circulatoire:

• faiblesse
• les douleurs apparaissent;
• engourdissement;
• les mains, les doigts et les muscles de l'avant-bras deviennent froids.

Symptômes de la troisième étape de l'insuffisance circulatoire:

• froid et engourdissement constant des mains;
• perte de muscle;
• diminution de la force musculaire;
• l'incapacité d'effectuer des mouvements minces et précis avec les doigts.

Symptômes de la quatrième étape de l'insuffisance circulatoire:

• cyanose et œdème des phalanges;
• des fissures et des ulcères trophiques se développent et se transforment en nécrose et gangrène des phalanges.

Symptômes de la fermeture de la lumière du premier segment:

• vertiges, maux de tête fréquents;
• ataxie vestibulaire et perte auditive;
• déficience visuelle;
• ischémie des membres supérieurs;
• syndrome de vol coronaire-mammaire-sous-clavier.

Symptômes caractéristiques de tout type de pathologie:

• perte de conscience;
• parésie;
• violations de la déglutition et de la parole;
• faiblesse des muscles oculaires;
• douleur récurrente dans le cou.

Diagnostics

Pour commencer par un examen physique. Pour ce faire, prenez rendez-vous avec un cardiologue. Lorsque des violations de la vue est nécessaire de consulter un ophtalmologiste. Pour confirmer le diagnostic, le médecin prescrit ce qui suit:

• Échographie Doppler;
• balayage duplex de tous les vaisseaux du membre supérieur;
• artériographie périphérique;
• angiographie radio-opaque;
• rhéovasographie;
• thermographie;
• sphygmographie;
• angiographie par résonance magnétique;
• artériographie tomodensitométrique périphérique;
• MSCT-angiographie.

Traitement

L'occlusion de l'artère sous-clavière ne peut être traitée que chirurgicalement. Les interventions reconstructives sont:

• en plastique;
• la manœuvre;
• endovasculaire.

Prévention

Les mesures préventives visent à prévenir les maladies qui provoquent l’apparition de la maladie.

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Traitement chirurgical des lésions athéroscléreuses de l'artère sous-clavière

Les statistiques sur l'évolution naturelle des lésions athéroscléreuses de l'artère sous-clavière indiquent une incidence élevée d'invalidité et une baisse prononcée de la qualité de la vie. Il convient de noter la faible efficacité du traitement conservateur - une amélioration n’est observée que dans 10-15% des cas.

Les lésions occlusives des branches proximales de la crosse aortique sont l’une des principales causes d’insuffisance vasculaire cérébrale et d’ischémie des membres supérieurs.

Les changements athérosclérotiques se retrouvent principalement dans les segments initiaux des régions extracrâniennes des artères alimentant le cerveau. Les lésions intracrâniennes se retrouvent 4 fois moins. L'occlusion et la sténose affectent les artères carotides (54-57% des observations), environ 20-35% plus souvent que les artères du bassin vertébrobasilaire. La fréquence des lésions athéroscléreuses du segment 1 de l'artère sous-clavière selon les différents auteurs est de 3 à 20%. Chez 2/3 des patients, la défaite de l'artère sous-clavière du 1er segment ne s'accompagne pas de la défaite d'autres artères brachio-céphaliques. Dans 17% des cas, il existe une lésion concomitante de l'artère vertébrale et / ou du 2e segment de l'artère sous-clavière. Dans approximativement le même pourcentage de cas, il existe une lésion dans le bassin de la carotide et / ou dans l'artère vertébrale controlatérale. Lésion bilatérale de l'artère sous-clavière se produit dans environ 2% des cas. Les 2-3 ème segments de l'artère sous-clavière sont beaucoup moins fréquemment atteints (principalement des lésions non athéroscléreuses) et ne jouent pas de rôle significatif dans la pathogenèse de l'ischémie cérébrovasculaire et brachiale.

Cela a conduit à une augmentation significative du rôle des méthodes chirurgicales et à la reconnaissance de leur rôle moteur dans le traitement des lésions de l'artère sous-clavière.

Tableau clinique et diagnostic

La sténose / occlusion de l'artère sous-clavière dans le 1er segment chez les patients peut se manifester par l'un des symptômes suivants ou par leur combinaison:

• insuffisance vertébrobasilaire;
• ischémie du membre supérieur;
• symptômes d'embolie digitale distale;
• syndrome de vol coronaire-mammaire-sous-clavier.

Selon la littérature, dans les cas de lésions de l'artère sous-clavière, une insuffisance vertébro-basilaire est observée dans environ 66% des cas (crises ischémiques transitoires chez environ 1/3 des patients, symptômes d'ischémie du membre supérieur - dans environ 55%). Environ 20% des patients présentant des lésions de l'artère sous-clavière ne présentent pas de symptômes cliniques. Une embolie distale dans le membre supérieur n’est observée que dans 3 à 5% des cas. La fréquence du syndrome de vol coronaire-mammaire-sous-clavier chez les patients subissant un pontage mammaire-coronaire ne dépasse pas 0,5%.

Insuffisance vertébrobasilaire

Cliniquement, l’insuffisance vertébrobasilaire se manifeste par l’un des symptômes suivants ou par leur association: vertiges, maux de tête, instabilité de la marche ou debout, syndrome cochléo-vestibulaire, attaques de goutte, troubles visuels, etc. Dans la pathologie de l'artère sous-clavière, l'insuffisance vertébrobasilaire survient généralement lors du développement du syndrome de Steell: lors d'une occlusion proximale ou d'une sténose critique de l'artère sous-clavière avant que celle-ci ne s'échappe, un écoulement sanguin de l'artère vertébrale controlatérale se produit dans le lit distal de l'artère vertébrale controlatérale artères le long de l’artère vertébrale ipsilatérale dans l’artère sous-clavière en aval du site de la sténose, c’est-à-dire que, au détriment du cerveau, le sang s’écoule de celle-ci vers le bras (voir p. c).

De nombreux patients atteints du syndrome de l'acier (environ 20%) ne présentent pas de manifestations cliniques d'insuffisance circulatoire dans la fosse crânienne postérieure, ni de symptômes d'ischémie du membre supérieur. Cependant, des études récentes ont prouvé l'imprévisibilité de ce syndrome, la possibilité de développer des troubles circulatoires graves de la circulation cérébrale avec une augmentation des vols qualifiés dans le contexte de divers stress physiques et émotionnels, avec des fluctuations de la pression artérielle. Par conséquent, de nombreux auteurs considèrent la présence du syndrome de l'acier comme une indication du traitement chirurgical, même en l'absence de manifestations cliniques.

Aux fins d'une étude plus détaillée des caractéristiques hémodynamiques du syndrome de Steell, un test du brassard à compression (test de l'hyperhémie réactive) permet de déterminer le pourcentage d'augmentation de la vitesse moyenne du flux sanguin rétrograde dans l'artère vertébrale et le temps nécessaire pour stabiliser ce débit sanguin au niveau de référence (niveau de référence) lorsque le ballonnet est retiré. Les valeurs critiques pour ces valeurs sont de 20% ou moins pour les gains de vitesse et de 8 secondes ou plus pour le temps de stabilisation du flux sanguin. La présence d'un syndrome d'acier sous-compensé ou décompensé chez un patient augmente considérablement le risque statistique de survenue de complications cérébrales en peropératoire ou dans la période postopératoire immédiate.

Ischémie du membre supérieur

Le deuxième symptôme le plus fréquent des lésions de l'artère sous-clavière est l'ischémie du membre supérieur, qui se déroule en quatre étapes:

Je - le stade de la compensation. Il y a une sensibilité accrue au froid, au froid, aux paresthésies, à une sensation d'engourdissement.

II - le stade de la sous-compensation. Symptômes d'ischémie dans les doigts, les mains et les muscles de l'avant-bras pendant l'exercice - douleur, faiblesse, froid, engourdissement, fatigue.

III - étape de décompensation. Symptômes d'ischémie au repos avec douleur, engourdissement et froid constants, fonte musculaire, diminution de la force musculaire.

IV - changements nécrotiques au stade. Gonflement, cyanose, douleur intense, violation du trophisme, ulcères, nécrose et gangrène.

Une ischémie des membres supérieurs aux stades III et IV se produit assez rarement dans les occlusions athéroscléreuses chroniques de l'artère sous-clavière: stade III dans 6 à 8% des cas au maximum, le stade IV se produit de manière casuistique (généralement dans l'aortoartérite). Cela est dû à la circulation collatérale bien développée du membre supérieur.

Embolie digitale distale

L'embolie digitale distale est une manifestation rare de lésions athéroscléreuses de l'artère sous-clavière, qui est associée à la morphologie de la plaque dans l'artère sous-clavière: elle présente en général une structure homogène, une forme concentrique avec un faible risque d'ulcération et d'embolie distale. L'embolie se manifeste par des symptômes d'ischémie digitale: douleur intense, blanchissement et refroidissement des doigts, sensibilité affaiblie, cyanose et, dans de rares cas, une gangrène.

Syndrome de vol coronaire mammaire-subclavien

L'utilisation de l'artère intrathoracique gauche pour la revascularisation des artères coronaires peut aggraver l'ischémie du myocarde en cas de sténose / occlusion hémodynamiquement significative du premier segment d'artère sous-clavière. Ces patients peuvent développer un syndrome de vol coronaire-mammaire-sous-clavier, ce qui peut entraîner le développement d'une crise cardiaque.

La détection des lésions de l'artère sous-clavière avant la chirurgie de pontage obstructif empêchera le développement de cette pathologie en modifiant les tactiques chirurgicales (revascularisation primaire de l'artère sous-clavière, utilisation d'autres greffes vasculaires, etc.).

Les données d'un examen physique détaillé du patient permettent dans la plupart des cas de suspecter une lésion hémodynamiquement significative de l'artère sous-clavière. La différence de pression artérielle dans les extrémités supérieures est supérieure à 20 mm Hg. indique une probable sténose critique de l'artère sous-clavière et la différence de pression artérielle est supérieure à 40 mm Hg. - sur son occlusion. La palpation est déterminée par la pulsation affaiblie (ou l'absence de pulsation) de l'artère radiale du côté lésé du sous-clavier. Lors de l'auscultation de l'artère sous-clavière, en cas de défaite, un souffle systolique est entendu dans la région supraclaviculaire, ce qui est observé chez 60% des patients (en l'absence de souffle cardiaque).

L'échographie Doppler et le balayage duplex sont les principales méthodes de dépistage des lésions sténotiques occlusives présumées des principales artères de la tête et du cou. La sensibilité de l'USDG avec occlusion de l'artère sous-clavière est de 95%, avec une sténose de 75%.

Pour l'occlusion du segment I de l'artère sous-clavière est caractérisée par:

• syndrome de vol total sous-clavien vertébral;
• débit sanguin collatéral dans la partie distale de l'artère sous-clavière;
• circulation sanguine de l'artère spinale rétrograde;
• test positif hyperémie réactive.

Pour la sténose du premier segment de l'artère sous-clavière est caractérisée par:

• syndrome de vol sous-clavier vertébral - flux sanguin principalement modifié dans la partie distale de l'artère sous-clavière, inversion systolique du flux sanguin dans l'artère vertébrale;
• le flux sanguin à travers l'artère vertébrale est déplacé sous le contour à environ 1/3;
• pendant la décompression, la courbe de débit sanguin le long de l'artère vertébrale «repose» sur l'isoline.

Selon la gravité de la sténose dans la bouche de l'artère sous-clavière dans la littérature, il existe trois types de syndrome de stil sous-clavier: sténose latente (cachée) 50-60%; sténose transitoire 60-80%; occlusion permanente ou sténose> 90%. Chacune d'elles correspond à un certain changement dans les modèles Doppler, ce qui, combiné à la réaction au test de l'hyperémie réactive - sous l'influence duquel vous pouvez observer le passage d'une phase de vol sous-clavière à une autre - vous permet de déterminer avec précision l'ampleur des dommages causés à l'artère sous-clavière dans la bouche.

Artériographie par soustraction numérique

reste le «gold standard» en tant que visualisation de la lumière du lit vasculaire. La grande majorité des auteurs, malgré les progrès réalisés dans le développement de méthodes non invasives, considèrent l'angiographie comme une condition nécessaire et inconditionnelle pour le diagnostic qualitatif et la détermination des tactiques de traitement.

Ainsi, avec la défaite de l'artère sous-clavière, un traitement chirurgical est indiqué dans les cas suivants:

• Sténose de l'artère sous-clavière ≥ 75% chez les patients présentant une insuffisance vertébrobasilaire ou des symptômes d'ischémie du membre supérieur.
• Occlusion de l'artère sous-clavière dans une clinique d'insuffisance vertébrobasilaire ou de symptômes d'ischémie du membre supérieur.
• Plaques athérosclérotiques hétérogènes dans le premier segment de l'artère sous-clavière présentant une embolie digitale prouvée.
• Syndrome de vol qualifié sous-clavier-vertébral, quelles que soient les manifestations cliniques.
• Lésions asymptomatiques du segment 1 de l'artère sous-clavière (≥ 75%) chez des patients chez lesquels il a été démontré que l'anastomose mammaire-coronaire se chevauchait (ou se superposait) (pour prévenir le développement du syndrome de vol coronaire-sous-clavier).

Types d'opérations sur l'artère sous-clavière

Le traitement chirurgical de la pathologie de l'artère sous-clavière a une histoire d'un demi-siècle. En 1957, De Bakey a réalisé une endartériectomie transaortique à partir du 1er segment de l'artère sous-clavière gauche. Les méthodes précédemment utilisées d’opérations de reconstruction directe pour «arc aortique», qui prévoyaient la mise en œuvre d’une sternotomie ou d’une thoracotomie, n’ont actuellement aucune signification pratique. Avec la défaite des artères du bassin vertébrobasilaire (VBB), la plupart des «opérations de commutation» ont été effectuées à l'aide d'un accès extrathoracique, ce qui permet d'éviter les prothèses dans la plupart des cas. Auparavant, il était supposé qu'avec les «opérations de commutation», un «syndrome de vol qualifié» pouvait se développer dans le pool de «l'artère du donneur». Cependant, des études de débitmétrie effectuées lors de la réimplantation de l'artère sous-clavière dans l'artère carotide ont montré qu'il n'y avait pas de diminution du flux sanguin dans l'artère du donneur. La seule condition pour le succès de telles opérations est la complète intégrité des artères du donneur, car la sténose de la bifurcation de l’artère carotide lors de la réimplantation de l’artère sous-clavière provoque un écoulement prononcé de sang dans le système artériel du membre supérieur, 2 à 3 fois plus élevé que la normale.

La pratique à long terme a non seulement confirmé l'efficacité et la priorité des soins angiovasculaires en cas de lésions de l'artère sous-clavière, par rapport au traitement conservateur, mais a également montré que parmi la variété des opérations proposées actuellement, les angiosurgeons se sont arrêtés lors de plusieurs opérations standard pour cette pathologie.

Aujourd'hui, pour la pathologie du 1er segment de l'artère sous-clavière, les opérations suivantes sont principalement utilisées:

Réimplantation de l'artère sous-clavière dans l'artère carotide commune

Cette opération rétablit le flux sanguin direct à travers l'artère sous-clavière et ne nécessite pas l'utilisation d'un matériau de dérivation. L’efficacité hémodynamique de l’opération n’est pas contestée: en éliminant le syndrome de vol vertébral-sous-clavier et en rétablissant le flux sanguin direct dans l’artère sous-clavière, elle compense l’apparition d’un vol qualifié dans le pool artériel carotidien (pas plus de 10-15% du flux carotidien) et augmente le flux sanguin total dans l’artère carotide commune environ 1,5 fois l'original.

Manœuvre de sommeil sous-clavière

Cette opération est réalisée lors de la propagation de la sténose sur le 2e segment de l'artère sous-clavière, ainsi que chez les patients présentant un physique hypersthénique, lorsque l'allocation du 1er segment de l'artère sous-clavière est associée à des difficultés techniques.

Chirurgie sous shunt croisé sous-claviculaire ou sous-clavière du sommeil

La chirurgie de dérivation croisée sous-claviculaire ou sommeil-sous-clavier est rarement réalisée. Ces types de reconstruction sont réalisés en cas de lésion de l’artère carotide commune ipsilatérale ou de faible tolérance du cerveau à l’ischémie lors de la compression de l’artère carotide commune. Cependant, avec ces interventions reconstructives, la perméabilité du shunt à distance est faible en raison du flux sanguin non physiologique le long du shunt.

Les caractéristiques de certains types d'interventions chirurgicales sont présentées dans le tableau.

Des complications

• Compte tenu de la sensibilité particulière du cerveau à l'ischémie, de la complexité de la structure anatomique du cou et du thorax, un certain nombre de complications spécifiques sont rencontrées lors d'opérations sur le segment connectif-vertébral.

• AVC peropératoire ou dans la période postopératoire immédiate en raison d'une embolie, d'un clampage prolongé d'une artère ou d'une thrombose aiguë de l'anastomose.

• Lésions nerveuses périphériques (syndrome de Horner avec lésions sympathiques du tronc, plexite avec lésions du plexus brachial, parésie du dôme du diaphragme et trouble de la déglutition - avec traumatisme des nerfs phréniques et récurrents).

• Oedème cérébral de reperfusion (un lit de microcirculation adapté à un flux sanguin réduit ne peut être reconstruit pour accepter un volume sanguin important en une seule étape).

• Autres complications (saignement, lymphorrhée, parésie du dôme du diaphragme, pneumothorax, etc.).

Angioplastie et stenting de l'artère sous-clavière

L’introduction de nouvelles technologies médicales dans la pratique clinique permet d’envisager la correction endovasculaire de l’artère sous-clavière chez les patients présentant ses lésions comme une alternative au traitement chirurgical.

Aujourd'hui, les types d'interventions endovasculaires suivants sur l'artère sous-clavière sont utilisés:

• angioplastie de l'artère sous-clavière. Il est indiqué pour les petites sténoses (60-80%), avec une plaque de structure homogène, avec un diamètre relativement grand de l'artère. Une procédure d'angioplastie isolée n'est utilisée que dans 5% des cas, ce qui est associé à des indications limitées pour sa mise en œuvre et à une incidence suffisamment élevée de resténose.

• endoprothèse de l'artère sous-clavière (isolée ou avec angioplastie).

• recanalisation (échographie ou laser) suivie d'une angioplastie et d'un stenting. Il est utilisé pour l'occlusion de l'artère sous-clavière, lorsque la zone d'occlusion ne peut pas passer par un guide mou.

Par rapport aux opérations chirurgicales, ils présentent certains avantages. Ces interventions sont moins traumatisantes pour le patient, de courte durée par rapport à une intervention chirurgicale, pratiquées sous anesthésie locale (ce qui permet de les réaliser chez des patients présentant une pathologie concomitante sévère), s’accompagnant d’un nombre réduit de complications, d’une réduction du nombre de jours de traitement.

En raison du résultat insatisfaisant de l'intervention chirurgicale (thrombose, resténose), il est difficile d'effectuer des opérations répétées en raison des caractéristiques anatomiques de la zone de reconstruction. Une intervention endovasculaire répétée est associée à moins de difficultés.

Le développement des technologies endovasculaires a conduit à leur large diffusion, en les proposant comme méthodes de départ (principales) de traitement des lésions athérosclérotiques de l’artère sous-clavière. En même temps, il n'y a pas d'études randomisées comparant le stenting et diverses techniques chirurgicales, les résultats à long terme du traitement endovasculaire ne sont pas bien compris - toutes les études publiées sont une description de l'expérience clinique.

Tactiques chirurgicales pour les lésions combinées

En cas de lésions combinées du bassin carotide et de l’artère sous-clavière, la priorité de la reconstruction des artères carotides n’est pas mise en doute. Ceci est associé à un risque plus élevé de développer des accidents vasculaires cérébraux aigus dans le bassin carotidien avec une lésion des artères carotides que dans le bassin vertébrobasilaire avec une lésion de l'artère sous-clavière. De plus, lors d'opérations de réimplantation ou de manœuvre, l'artère carotide commune est une artère donneuse et l'opération est accompagnée de sa compression qui, si la deuxième artère carotide est atteinte, peut conduire à un pontage de l'artère carotide dans le bassin de la carotide. La nature embolique de la plaque dans la bifurcation de la carotide augmente le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral dans le bassin de la carotide lors de la reconstruction de l'artère sous-clavière.

En cas de lésion controlatérale des artères carotides et de l'artère sous-clavière, une endartériiectomie carotidienne est réalisée au 1er stade, la reconstruction de l'artère sous-clavière étant réalisée au plus tôt dans deux ou trois semaines. Dans les lésions ipsilatérales des artères carotides et de l'artère sous-clavière, il est possible de réaliser des opérations échelonnées ou en une étape: l'endartériiectomie carotidienne et l'implantation de l'artère sous-clavière dans l'artère carotide commune. Avec des lésions hémodynamiquement significatives des deux artères carotides et une lésion de l'artère sous-clavière, la première étape consiste à rétablir le flux sanguin vers l'artère carotide avec une lésion plus importante. La deuxième étape est une intervention chirurgicale sur la deuxième artère carotide.

Avec les lésions bilatérales de l'artère sous-clavière, la première étape est la reconstruction de l'artère du côté du syndrome de l'acier, et en son absence, l'artère avec une sténose plus prononcée.

La reconstruction simultanée de ces artères est indiquée pour les lésions ipsilatérales de l'artère vertébrale et de l'artère sous-clavière.

En cas de défaite controlatérale de l'artère vertébrale et de l'artère sous-clavière, la première étape est la reconstruction de l'artère sous-clavière (pour éliminer le syndrome de l'acier). La reconstruction de l'artère vertébrale atteinte est réalisée uniquement en l'absence de régression de l'insuffisance clinique vertébrobasilaire.

La question de la tactique du chirurgien en cas de lésion de l'artère sous-clavière gauche et de la branche interventriculaire antérieure (PMLV) chez les patients qui ont présenté ou subi une revascularisation du myocarde reste non résolue. Plusieurs approches ont été proposées pour résoudre ce problème:

• utilisation d'autres greffes pour la révision du PWHM.

• correction chirurgicale des lésions de l'artère sous-clavière. La question de la tactique chirurgicale reste irrésolue: une opération pas à pas ou en une étape est indiquée pour ces patients, le moment choisi pour les interventions pas à pas, la capacité d'effectuer des opérations sur des patients subissant un SCI, etc.

• L'angioplastie et la pose d'endoprothèses sur l'artère sous-clavière sont une bonne méthode de prévention et de traitement du syndrome de vol coronarien et sous-clavier. Malheureusement, il y a un pourcentage relativement élevé de resténose (13-16%), il n'y a aucun résultat sur l'étude de la perméabilité à distance. La question du traitement par désagrégant après la pose d'un stent sur l'artère sous-clavière reste ouverte: Plavix, qui est indiqué aux patients après un stent, augmente les pertes de sang et le risque de saignement après un pontage coronarien.

L'algorithme de prise en charge d'un patient présentant une lésion isolée ou combinée de l'artère sous-clavière est présenté dans la figure.

Conclusion

• Avec la présence du syndrome de l'acier, la reconstruction de l'artère sous-clavière est démontrée même en l'absence de manifestations cliniques.

• L'intervention initiale pour la sténose de l'artère sous-clavière est son endoprothèse.

• L'opération de choix pour l'occlusion de l'artère sous-clavière est sa réimplantation dans l'artère carotide commune.

• L'absence d'études comparant la pose d'endoprothèses sur l'artère sous-clavière et de divers types de traitement chirurgical pour étudier les résultats à long terme du traitement endovasculaire impose de mener des études prospectives randomisées approfondies.

• Avec une lésion combinée du bassin de la carotide et de l'artère sous-clavière, la reconstruction primaire des artères carotides est montrée.

• Il est impératif de procéder à un examen approfondi (avec une évaluation de la perméabilité des branches de la crosse aortique) de patients atteints de coronaropathie afin de planifier les étapes des interventions de revascularisation.

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