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L'hypertension

Chirurgie de l'anévrisme aortique: indications, méthodes et performances, coût, résultat

L'aorte est le principal vaisseau sanguin de notre corps. De là partent les principaux vaisseaux qui transportent le sang vers différentes parties du corps. Il part directement du cœur vers le haut, puis se courbe en arc de cercle et descend à travers toute la poitrine et la cavité abdominale jusqu'au petit bassin.

L'aorte est un gros vaisseau et a des parois plutôt fortes et élastiques. Cependant, le fardeau principal de la pression artérielle repose sur l'aorte. Par conséquent, si sa paroi s'amincit pour différentes raisons, cette zone sous pression commence à émettre et à prendre de l'ampleur. Donc, l'anévrisme est formé. En fait, l'anévrisme est une hernie artérielle.

Selon les dernières directives nationales, un anévrisme aortique devrait être appelé zone aortique 1,5 fois son diamètre dans la zone non étendue (ou supérieure à 3 cm en chiffres absolus).

L'anévrisme aortique n'est pas une pathologie aussi rare. La fréquence d'occurrence de la localisation la plus commune de l'anévrisme (aorte abdominale) est d'environ 4%. Chez les hommes, l'anévrisme se produit 3 à 4 fois plus souvent que chez les femmes. La rupture d'un anévrisme aortique se classe au 15ème rang des causes de mortalité courantes et au 10ème rang des décès chez les hommes.

Qu'est-ce qu'un anévrisme dangereux?

Un anévrisme aortique en début de développement peut ne pas se manifester. Parfois, il peut y avoir des douleurs parfaitement tolérables. Cependant, c'est une bombe à retardement. Les principaux dangers de l'anévrisme:

  • Gap. Dans certaines conditions, une paroi aortique amincie peut se rompre. C'est une complication très terrible. Sans chirurgie d'urgence, une personne meurt d'une perte de sang aiguë. Même une transfusion de sang urgente n’aidera pas ici (vous ne pouvez pas remplir un vaisseau qui fuit).
  • Stratification. La paroi aortique est multicouche et lorsque l’une des membranes est déchirée, le flux sanguin divise la paroi. Ce processus s'accompagne de douleurs très vives, d'une circulation sanguine et d'un choc.
  • Formation de thrombus dans l'anévrisme. Dans la zone de la saillie de la paroi aortique, une turbulence du flux sanguin se produit, la vitesse du flux sanguin ralentit ici. Des thrombus commencent à se former sur le mur altéré, augmentant progressivement de taille. Les caillots sanguins sont une séparation dangereuse et une thromboembolie des artères principale et périphérique.
  • Pression sur les organes voisins. Selon l'emplacement, l'aorte bombée et élargie peut pincer les organes médiastinaux, les bronches, les organes abdominaux, pincer les faisceaux vasculaires et les troncs nerveux.

Vidéo: l'apparition d'un anévrisme aortique

Tactiques pour détecter l'anévrisme aortique

Bien sûr, l'anévrisme est un défaut anatomique qui ne peut être éliminé par aucun médicament. Si un anévrisme aortique est détecté, le patient est référé pour consultation avec un chirurgien vasculaire.

Mais cela ne signifie pas que tous les anévrismes sont immédiatement conduits à la table d'opération. Ceci est principalement dû au fait que les opérations avec des anévrismes aortiques sont assez complexes, ne sont effectuées que dans des services spécialisés de chirurgie cardiovasculaire, nécessitent des coûts de haute technologie et impliquent également un risque assez élevé de complications postopératoires. En règle générale, les patients présentant un anévrisme aortique présentent de nombreuses maladies chroniques concomitantes qui ne font qu’exacerber ce risque.

Par conséquent, les anévrismes simples de petite taille sont réalisés avec prudence. La majeure partie de ces patients est observée dans la dynamique, ils reçoivent des recommandations pour la prévention des complications et la progression de la protrusion aortique.

Dans quels cas l'opération est-elle proposée?

  1. Anévrismes de l'aorte thoracique ascendante et de la région abdominale en dessous du niveau de la décharge des artères rénales, avec une taille supérieure à 4,5 cm chez la femme et supérieure à 5 cm chez l'homme.
  2. Anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale, ainsi que de l'aorte abdominale au-dessus de l'écoulement des vaisseaux néphraux de plus de 5,5 cm de diamètre.
  3. Augmenter la taille de l'anévrisme de plus de 6 mm par an.
  4. Anévrisme à chambres multiples.
  5. Anévrysme bagovasculaire à col étroit.
  6. Un thrombus excentrique situé dans l'anévrisme.
  7. Thromboembolie enregistrée.
  8. Anévrismes symptomatiques (accompagnés de douleur ou de compression des organes voisins), quel que soit leur diamètre.

En cas de rupture ou de dissection de l'anévrisme, l'opération est effectuée immédiatement pour des raisons de santé.

Le principe des opérations dans l'anévrisme aortique

Le principe de base des opérations dans l'anévrisme aortique est le remplacement de la zone aortique affectée par un anévrisme, une prothèse artificielle. Cela peut être réalisé en retirant un tel site et en cousant l'aorte avec une prothèse de bout en bout (c'est le principe des opérations à ciel ouvert) et en plaçant un shunt artificiel à l'intérieur du vaisseau sans supprimer l'expansion anévrysmale (principe des opérations intravasculaires à invasion minimale).

Moins fréquemment, on pratique la résection d’un anévrisme sacculaire avec fermeture des parois de l’aorte, sans shunt, ainsi que des opérations palliatives (par exemple, en enveloppant l’aorte avec du tissu synthétique pour empêcher une nouvelle expansion).

Examen et préparation avant la chirurgie

Si un anévrisme aortique est suspecté, le patient est principalement dirigé vers une échographie (un anévrisme est souvent détecté par hasard lors d'une échographie de l'espace rétropéritonéal pour d'autres raisons ou lors d'un examen de dépistage).

De plus, pour confirmer le diagnostic et obtenir une image détaillée, les tailles sont conservées:

  • Etude intravasculaire par ultrasons.
  • Angiographie par radiocontraste.
  • CT angiographie avec contraste.
  • Imagerie par résonance magnétique.

L’opération pour anévrisme aortique est très complexe et comporte un risque élevé de complications. Par conséquent, pour elle, en plus de l'examen préopératoire habituel, il est nécessaire de subir une série de tests fonctionnels qui évaluent le degré d'insuffisance d'un système corporel particulier.

  1. Les patients atteints de MPOC avec une réserve de fonction respiratoire insatisfaisante ont besoin d'une sélection adéquate de bronchodilatateurs. Il est fortement recommandé de cesser de fumer 1 à 1,5 mois avant l'opération prévue.
  2. Les patients atteints de maladie coronarienne doivent être particulièrement bien examinés. Lors de la planification d'une opération à ciel ouvert, il est recommandé de réaliser une CAG et, si nécessaire, une revascularisation du myocarde (endoprothèse coronaire ou PAC).
  3. Tous les patients atteints de maladies du système cardiovasculaire se voient attribuer des bêta-bloquants, des antiplaquettaires, des statines au moins un mois avant l'opération. Une sélection rigoureuse des médicaments antihypertenseurs est nécessaire pour maximiser le contrôle de l'hypertension.
  4. Lorsque le nombre de plaquettes dans le sang est inférieur à 130 000, un examen hématologique supplémentaire est effectué.
  5. Avec une augmentation du taux de créatinine dans le sang et une diminution du débit de filtration glomérulaire, les patients sont dirigés vers un néphrologue.
  6. La présence de sténose carotidienne significative sur le plan hémodynamique est sujette à correction en premier lieu.
  7. Si des modifications ulcéreuses et érosives de la membrane muqueuse sont détectées sur les FGD, elles sont traitées avec un traitement conservateur jusqu'à la guérison complète.
  8. Après la compensation des principales fonctions du corps 10 jours avant l'opération, tous les principaux tests standard (radiographie pulmonaire, examen par des spécialistes) sont nommés une nouvelle fois.
  9. 30 minutes avant l'opération, une seule dose quotidienne parentérale d'un antibiotique à large spectre est administrée une fois.

Le concept de chirurgie ouverte pour anévrisme aortique

Les opérations d'anévrisme aortique ne sont pratiquées que dans des centres cardiovasculaires spécialisés, après une préparation minutieuse du patient, une correction de ses facteurs de risque et une compensation des maladies chroniques.

Selon l'emplacement de l'anévrisme, il existe un accès large correspondant à celui-ci.

  • Lorsque l'anévrisme de la partie ascendante et de la crosse aortique - sternotomie (dissection du sternum).
  • Anévrisme thoracique - thoracotomie (incision dans l'espace intercostal de la moitié gauche du thorax).
  • Avec la localisation de la lésion dans l'aorte thoracoabdominale - rocophrenolumbotomy.
  • Dans le cas d'un anévrisme de l'aorte abdominale, il existe une laparotomie médiane allant de l'apophyse xiphoïde à l'utérus ou en abord rétropéritonéal (l'incision est faite dans la région lombaire).

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale endotrachéale. Lors des opérations sur le service ascendant et la voûte aortique, il est nécessaire d’utiliser un pontage cardiopulmonaire et une hypothermie contrôlée. Il est également possible dans le but de désactiver cette partie de l'aorte de la circulation sanguine en imposant des shunts de dérivation temporaires.

Principe de fonctionnement: l'aorte est serrée par une pince au-dessus et au-dessous de l'anévrisme à l'intérieur du mur inchangé. La section d'anévrisme est excisée et l'anastomose est appliquée avec une prothèse.

Si nécessaire, des anastomoses sont créées avec des artères s'étendant de l'aorte sur le site d'un site distant.

Il existe différents types de prothèses. Actuellement, on utilise principalement des prothèses tissées et tricotées au dacron, ainsi que des prothèses en polytétrafluoroéthylène (PTFE). Les résultats à long terme de leur utilisation sont comparables les uns aux autres, le choix est déterminé par la préférence du chirurgien. La configuration de la prothèse peut être à la fois linéaire et complexe (avec des bifurcations, avec la divergence des branches correspondantes). Il est souvent nécessaire de fabriquer une prothèse individuelle en taille et en forme pour un patient particulier.

Complications après résection ouverte de l'anévrisme aortique

Comme déjà mentionné, la chirurgie ouverte est associée à un risque élevé de complications postopératoires. Complications majeures:

  1. Infarctus du myocarde.
  2. Arythmies.
  3. AVC
  4. Insuffisance cardiaque.
  5. Pneumonie.
  6. Embolie pulmonaire (PE).
  7. Insuffisance rénale.
  8. Parésie intestinale ischémique et obstruction intestinale.
  9. Saignement
  10. Complications infectieuses-suppuratives (péritonite, médiastinite, méningite, suppuration opératoire, sepsie).
  11. Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

L'opération de l'aorte prothétique dure 3-4 heures. Après l'opération, le patient est transféré à l'unité de soins intensifs, où il surveille ses fonctions en permanence pendant plusieurs jours. Des analgésiques, des antibiotiques sont prescrits. La nutrition parentérale et la perfusion de solutions physiologiques sont en cours d'établissement. La mobilisation est recommandée le lendemain de la chirurgie. La période de rééducation dure jusqu'à 3 mois.

Interventions endovasculaires pour les anévrismes aortiques

Une opération ouverte pour les anévrismes aortiques est une méthode relativement bien testée et fiable. Il reste la principale méthode de traitement chirurgical des anévrismes (plus de 80% des opérations visant à éliminer les anévrismes de l'aorte en Russie sont des interventions ouvertes). Cependant, tous les patients ne sont pas capables de le supporter.

Les interventions intravasculaires sont des traitements alternatifs peu invasifs pour les anévrismes de l'aorte. Le principe de la méthode est qu'un dispositif de mise en place à distance est inséré dans l'artère principale (sous-clavière, fémorale) par laquelle est insérée l'endoprothèse vasculaire, appelée endoprothèse. L'expansion anévrismale est désactivée de la circulation sanguine, l'écoulement du sang est sur un nouveau canal.

Une endoprothèse est une structure en métal gainée de matière synthétique. Une endoprothèse est faite pour chaque patient individuellement.

Le plus souvent, l'aorte abdominale est endoprothétique en dessous du site des veines rénales jusqu'au lieu de la bifurcation. Le stent-greffe pour cette section de l'aorte abdominale est modulaire et se compose de deux parties. Une partie (une prothèse pour le tronc aortique et une artère iliaque) est insérée dans une artère fémorale et la seconde partie (endoprothèse de la deuxième artère iliaque) est insérée dans l'artère fémorale de l'autre côté.

L'opération est réalisée dans une salle d'opération à rayons X spéciale sous contrôle des rayons X.

Après la livraison au bon endroit, le stent-greffon est libéré du système de pose et est placé dans la position requise. La conception est maintenue en place grâce à l'élasticité de la structure en métal et des crochets pénétrant dans la paroi aortique.

Les principaux avantages des interventions endovasculaires:

L'opération ne nécessite pas d'anesthésie générale, elle est réalisée sous anesthésie épidurale ou même locale. Cela permet d'effectuer des opérations chez des patients atteints de maladies chroniques, qui sont contre-indiquées lors d'une intervention ouverte.

  • L'opération est non traumatique, est réalisée sans grandes incisions.
  • Syndrome de douleur moins prononcé.
  • Perte de sang réduite.
  • Il n'est pas nécessaire de pincer l'aorte, ce qui exclut les complications ischémiques du cœur et des organes internes.
  • Réduire la durée du séjour à l'hôpital.
  • Moins de complications postopératoires.

Cependant, l'installation d'un stent intravasculaire présente également des inconvénients, principalement dus au risque de déconnexion incomplète du sac anévrismal en raison d'un mauvais ajustement aux parois de l'aorte. Cette situation s'appelle «fuite». En raison de l'écoulement, la dilatation anévrysmale augmentera encore progressivement, ce qui pourrait entraîner sa rupture.

Les patients qui subissent un traitement endovasculaire de l'anévrisme doivent faire l'objet d'une surveillance régulière afin de détecter rapidement ce phénomène.

Les patients avant la chirurgie doivent être informés des conséquences possibles et des échecs du traitement ouvert et endovasculaire. De plus, il est nécessaire de préciser que, en cas d'échec des endoprothèses, il convient de convenir de passer à un mode de fonctionnement ouvert avec tous les risques qui y sont associés.

Par conséquent, lors de la planification du traitement chirurgical des anévrismes aortiques, l’engagement du patient pour une méthode particulière est très important.

La survie à cinq ans après les opérations d'élimination d'anévrysme aortique est de 65 à 70%.

Vidéo: définition, diagnostic, types d'opérations

Coût de fonctionnement

Les opérations avec des anévrismes aortiques sont des types de soins médicaux de haute technologie. Un quota peut être obtenu pour cette opération auprès du ministère régional de la Santé et peut être détenu gratuitement dans tout centre cardiovasculaire spécialisé dans de telles opérations.

Cependant, il est nécessaire de révéler certaines nuances. Premièrement, les quotas de traitement sont limités. Ils ne peuvent pas attendre. Deuxièmement, les quotas ne couvrent pas le coût de l'arthroplastie aortique, en particulier le coût de l'endoprothèse. En règle générale, l'endoprothèse est toujours payée par le patient lui-même.

Les prix de l'opération dépendent du type d'intervention, du grade de la clinique, de la nécessité d'une circulation sanguine artificielle et, bien entendu, du coût de la prothèse elle-même.

Le manuel chirurgical avec une opération ouverte coûte environ 250 000 roubles. Le coût d'une arthroplastie sans endoprothèse varie de 150 000 à 500 000 roubles. Le coût de l'endoprothèse commence à partir de 450 000 roubles.

À l'étranger, ces opérations coûtaient entre 7 000 et 35 000 dollars.

Anévrisme de l'aorte abdominale

Les anévrismes de l’aorte abdominale représentent, dans la plupart des cas, un risque important pour la vie du patient lorsqu’ils atteignent une taille considérable. Actuellement, la détection d'un anévrisme de l'aorte abdominale est l'indication absolue pour n'effectuer qu'un traitement chirurgical. Aucune option de traitement médicamenteux n'est capable d'éliminer l'anévrisme et n'est utile que comme méthode de traitement supplémentaire. Le principe de fonctionnement de l'anévrysme de l'aorte abdominale consiste en une résection (excision) de l'aorte modifiée par un anévrysme et en son remplacement par une prothèse synthétique. Une telle opération s'appelle résection de l'aorte avec des prothèses. Avant de procéder à une telle opération, le chirurgien effectue un examen complet et détermine la portée de l'intervention. Parfois, l'anévrisme s'étend aux artères iliaques qui, lors d'une intervention chirurgicale, sont souvent sujettes à une reconstruction. Les techniques de diagnostic telles que l'échocardiographie, l'échographie vasculaire, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique avec contraste, l'angiographie et la coronarographie aident généralement à l'examen de suivi. Ces méthodes de diagnostic permettent une identification rapide des principaux facteurs de risque, une préparation adéquate à l'intervention et des tactiques de traitement appropriées. Après la chirurgie, le patient revient généralement au mode de vie normal après 2-3 mois de rééducation. Les résultats du traitement des anévrismes aortiques et l’incidence de complications après des opérations globales sont associés à la présence de comorbidités, à l’anatomie de l’anévrisme et à sa propagation à d’autres vaisseaux, à la prévalence de l’athérosclérose, au volume des opérations de reconstruction et à leur mise en place, etc.

Quel est le principe de fonctionnement de l'anévrisme de l'aorte abdominale et quand est-il indiqué?

Quel est le principe de fonctionnement de l'anévrisme de l'aorte abdominale et quand est-il indiqué?

Le traitement opératoire standard (chirurgical) de l’anévrysme de l’aorte abdominale consiste à effectuer une opération dont le principe principal est la résection (ablation, excision) de la région de l’aorte anérématiquement modifiée avec implantation ultérieure (suture) et son remplacement par une prothèse synthétique. En chirurgie vasculaire, cette opération est appelée «résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale avec prothèse». Actuellement, il s’agit de l’option de traitement la plus justifiée médicalement pour l’anévrysme de l’aorte abdominale. Malheureusement, l'apparition de l'anévrisme s'accompagne de modifications organiques structurelles de la paroi aortique et, avec l'aide d'un traitement médicamenteux, il ne peut pas revenir à sa taille initiale. C'est pourquoi, la confirmation du diagnostic d'anévrisme est une indication absolue de cette opération. En outre, souvent lors du diagnostic, l'état limite a été révélé, lorsque l'aorte n'est que modérément élargie. Ensuite, la décision d'effectuer l'opération est prise individuellement, en fonction des caractéristiques d'un cas clinique particulier.

Fig.1 Résection d'un anévrisme aortique avec prothèse linéaire

La nature de l'anévrisme lui-même est d'une grande importance pour décider du fonctionnement de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Par exemple, avec des tailles relativement petites, il peut avoir le caractère d’un faux anévrisme sacculaire ou peut montrer des signes de déchirure / stratification du mur et présenter un risque élevé de rupture. Anévrismes graves de l'aorte abdominale avec présence de thrombus pariétal mobile, pouvant migrer avec le sang vers les artères inférieures et provoquer un blocage des artères de la jambe, pouvant causer une ischémie aiguë et même une gangrène (désactivation) des tissus du membre inférieur.

Les dimensions limites d'un véritable anévrisme de l'aorte abdominale, lorsqu'il est nécessaire de prendre une décision quant à la nécessité d'effectuer l'opération, mesurent 3,5 à 4 cm de diamètre; une décision positive en faveur de l'opération dépend des facteurs énumérés ci-dessus. Bien entendu, plus l'anévrisme est volumineux, plus le risque de rupture est élevé. Des études ont montré qu'avec des tailles supérieures à 5 cm, cette probabilité augmente rapidement et que, pour de tels patients, le fonctionnement d'un anévrisme de l'aorte abdominale est absolu.

Quel examen faut-il réussir avant une intervention chirurgicale pour un anévrisme abdominal?

Avant l'opération consistant à retirer un anévrisme de l'aorte abdominale, le patient subit un volume d'examen standard, identique à celui utilisé avant toute intervention chirurgicale. Vous trouverez ci-dessous une liste des méthodes de diagnostic standard requises pour une hospitalisation en vue de la résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale:

  • numération globulaire complète
  • analyse d'urine,
  • biochimie sanguine
  • coagulogramme,
  • agrégation plaquettaire
  • tests d'infections (VIH, syphilis, hépatite B et C)
  • détermination du groupe sanguin et du facteur rhésus
  • gastroscopie
  • radiographie thoracique
  • Échographie des vaisseaux abdominaux et de l'aorte abdominale
  • Échographie des artères des membres inférieurs
  • Échographie des vaisseaux de la tête et du cou
  • tomodensitométrie avec contraste abdominal ou imagerie par résonance magnétique
  • échocardiographie
  • angiographie

Maintenant plus sur chacune des méthodes de diagnostic. Une étude complète des paramètres sanguins est nécessaire pour identifier les comorbidités possibles, prédire les risques de chirurgie et de complications, et évaluer l’état des systèmes de coagulation-anticoagulation du sang.

La gastroscopie peut révéler la présence de modifications ulcéreuses dans l'estomac et le duodénum. Étant donné que l'opération consistant à retirer un anévrisme de l'aorte abdominale représente un stress certain pour le corps du patient, le risque de reflux gastro-œsophagien compliqué (GERD) et l'apparition d'ulcères et de saignements gastro-intestinaux augmentent. C'est pourquoi la détection des érosions et des ulcères d'estomac avant la chirurgie doit être traitée jusqu'à la guérison complète. En outre, avec l'aide de la gastroscopie, vous pouvez identifier une autre pathologie du tractus gastro-intestinal et de la cavité abdominale (par exemple, le cancer de l'estomac), qui peut modifier de manière significative la tactique et les étapes du traitement.

La radiographie thoracique est nécessaire en tant que méthode de diagnostic primaire (dépistage) de la pathologie des organes thoraciques. Il peut être utilisé pour suspecter la présence d'un anévrisme de l'aorte thoracique ou la propagation de modifications anévrismales de l'aorte thoracique. Les rayons X servent principalement à diagnostiquer une pathologie pulmonaire (par exemple, maladies pulmonaires obstructives chroniques - BPCO, modifications de la tuberculose et des suites de la tuberculose, maladies oncologiques, signes de maladies antérieures, etc.), qui peuvent nécessiter un examen supplémentaire, une préparation à la chirurgie et une modification importante de la stratégie de traitement.

Une échographie des vaisseaux abdominaux, tels que les artères rénales et mésentériques, est nécessaire pour détecter leur pathologie, telle que l'hypertension rénovasculaire ou l'ischémie mésentérique chronique. Le rétrécissement de ces artères ou la propagation de l'anévrisme à la bouche de ces vaisseaux peuvent modifier de manière significative la quantité d'intervention requise et son support technique. L'échographie des organes abdominaux permettra de clarifier la présence d'éventuelles maladies gastro-intestinales associées.

L'échographie des vaisseaux de la tête et du cou et le diagnostic de l'athérosclérose des artères carotides sont également importants. La détection précoce de plaques rétrécissant la lumière de l'artère carotide peut modifier la séquence du traitement. Étant donné que l'athérosclérose des artères carotides, principalement dans les cas de rétrécissement important (de plus de 65 à 70%) de la lumière du vaisseau, constitue à la fois un facteur de risque indépendant pour le développement d'un accident vasculaire cérébral et crée certains risques de développer un accident vasculaire cérébral pendant la chirurgie, la première étape du traitement des patients est l'ablation chirurgicale de ces plaques l'opération elle-même s'appelle une endartériectomie carotidienne.

La détection de l'athérosclérose des artères des membres inférieurs est l'une des conditions préalables à l'examen des patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale. Puisque la dégénérescence athéroscléreuse de sa paroi est le plus souvent à la base de la formation d’un anévrisme, il n’est pas surprenant que les mêmes changements se produisent dans les artères des membres inférieurs. L'échographie des vaisseaux des membres inférieurs permet une identification rapide de leur pathologie et l'élaboration de la stratégie de traitement appropriée.

La méthode de référence en matière de diagnostic des anévrismes de l'aorte abdominale est la tomodensitométrie ou le scanner. Cette étude vous permet d'évaluer pleinement l'état de l'aorte anévrysmalement altérée, de mesurer avec précision sa taille, de déterminer l'étendue et la distribution de l'anévrisme et d'identifier l'implication des artères rénales, viscérales et iliaques dans le processus pathologique. En outre, il peut être utilisé pour sélectionner la taille optimale de la prothèse qui sera utilisée lors de l'opération pour retirer un anévrisme de l'aorte abdominale. L'imagerie par résonance magnétique ou IRM a des capacités de diagnostic similaires.

Angioscanner de l'aorte abdominale avant l'intervention chirurgicale pour retirer un anévrisme de l'aorte abdominale (vidéo)

Pour évaluer l'état du cœur, on procède à une échographie du coeur - échocardiographie. Il révèle des signes de maladie coronarienne, de maladie valvulaire ou d'insuffisance cardiaque. L’infarctus du myocarde étant l’une des complications les plus fréquentes de la chirurgie des anévrysmes de l’aorte abdominale, la détection précoce des signes d’athérosclérose des artères coronaires est une autre condition importante pour le diagnostic des patients souffrant d’anévrismes de l’aorte abdominale. Si nécessaire, une angiographie coronaire supplémentaire est réalisée, à l'aide de laquelle sont diagnostiquées des lésions sténosantes des artères alimentant le cœur. Cela apporte certains ajustements à la tactique de traitement. En cas de lésion importante du patient, la première étape consiste à effectuer un pontage aorto-coronarien ou à endosser les artères coronaires.

Quelle préparation est nécessaire avant la chirurgie pour la résection d'un anévrisme de l'aorte?

Lors de son admission dans le service d'opération d'un patient souffrant d'anévrisme de l'aorte abdominale, un cardiologue examine, comme tout patient souffrant d'une maladie cardiovasculaire. Il évalue l'état du cœur, effectue des examens complémentaires, apporte les modifications nécessaires au traitement de la toxicomanie, dont l'une des conditions est généralement la correction de l'hypertension artérielle et / ou de l'arythmie. La veille de l'opération, le patient est généralement examiné par un anesthésiste qui, en identifiant telle ou telle pathologie concomitante, prépare de manière appropriée l'opération, ce qui réduit ensuite les risques de complications indésirables pendant et après l'opération et les réduit à néant.

La veille de l'opération, le patient est prié de ne pas manger, de ne pas manger ni boire le matin. Si nécessaire, la préparation de l'intestin effectue un lavement ou une utilisation à la veille de médicaments à effet laxatif, tels que Fortrans. Avant l'opération, le patient doit impérativement prendre une douche prophylactique qui permette d'éliminer la sueur et la flore bactérienne saprophyte (normale) différente recouvrant la peau humaine. Cette flore est saprophyte uniquement à la surface de la peau: si elle pénètre dans la plaie, elle peut devenir pathologique et provoquer des complications infectieuses. Comme l'opération de l'anévrisme de l'aorte abdominale est assez traumatique et qu'un large accès est utilisé pour le réaliser, un antibiotique est administré pour prévenir la possible infection de l'infection 30 à 60 minutes avant l'opération. Avant de servir, le patient est invité à raser la zone de l'accès chirurgical prévu (abdomen, face antérieure des cuisses, région pubienne, zones inguinales) et des sédatifs sont injectés. En raison du jeûne forcé avant l'opération, afin d'éviter la déshydratation (déshydratation) due à une diminution de l'apport hydrique, un cathéter intraveineux est inséré dans la veine cubitale et la perfusion de solutions salines cristalloïdes est effectuée. Si nécessaire, contrôlez directement la pression artérielle dans le système artériel (pour contrôler les chutes de pression et leur correction peropératoire) déjà sur la table d'opération sous anesthésie locale dans l'artère radiale (artère située dans la région du poignet), le chirurgien de la ponction installera une canule spéciale et la connectera au capteur de pression artérielle.

Dans certains cas, après avoir évalué la santé d'un patient particulier, l'anesthésiologiste décide d'installer un cathéter dans l'espace épidural (l'espace de tous les côtés entourant la moelle épinière). La mise en place de ce cathéter est nécessaire pour anesthésier le site de l'opération envisagée et éteindre le tonus des artères des jambes. Pendant l'anesthésie, un anesthésique (souvent utilisé à cette fin, la marcaïne) remplit cet espace et une anesthésie a lieu aux racines de la moelle épinière, qui s'étend au niveau du cathéter et au-dessous. Lorsque cet effet d'anesthésie se produit, le tonus vasculaire se désactive, se dilate et cela conduit à la création d'une capacité constante du lit vasculaire. Cette condition permet à l'anesthésiologiste de contrôler le niveau de pression artérielle requis pendant l'opération et de le modifier en administrant des médicaments. Cela est nécessaire car, avec diverses manipulations sur l'aorte, des modifications brusques (sauts) de la pression artérielle sont possibles. Lorsque l'aorte est pincée (clampage), elle augmente considérablement et l'anesthésiologiste injecte des vasodilatateurs pour maintenir un niveau optimal. Lorsque les clamps sont retirés, elle chute brusquement, puis l'anesthésiologiste injecte des préparations vasoconstricteurs et introduit une quantité supplémentaire de solutions dans le lit vasculaire.

Ensuite, l'anesthésiste injecte un somnifère au patient qui s'endort, après quoi il procède à une intubation (insertion d'un tube spécial) des voies respiratoires supérieures en vue d'une ventilation artificielle du poumon. Cette condition du patient s'appelle l'anesthésie. La ventilation est nécessaire pour maintenir les échanges gazeux normaux dans les poumons dans des conditions de stress opérationnel et remplace la respiration du patient, car avant l'intubation, on lui injecte des médicaments qui détendent les muscles, y compris les muscles des voies respiratoires.

Comment se déroule l'opération pour l'anévrisme de l'aorte abdominale?

La chirurgie de l'aorte abdominale est peut-être l'une des interventions les plus courantes en chirurgie vasculaire. La technique de telles opérations est actuellement proche de la perfection et se caractérise par une incidence minimale de complications en période postopératoire. Techniquement, les chirurgiens tentent d'utiliser la technologie des interventions minimalement traumatiques. Pour l'accès chirurgical à l'aorte abdominale, 2 incisions principales sont plus couramment utilisées: 1. par laparotomie au milieu de l'abdomen, 2. accès rétropéritonéal (dit latéral). Chacune a ses propres avantages et inconvénients, mais les avantages sont plus importants avec le rétropéritonéal. Ces dernières années, il s’agissait du type d’accès aux anévrismes sous-rénaux le plus courant, dominant dans la plupart des cliniques de Moscou. Son principal avantage réside dans sa capacité à isoler l'aorte abdominale sur presque toute la longueur, des artères rénales aux artères iliaques, et à effectuer toute opération chirurgicale y compris la résection de l'anévrisme aortique.

Avant de pratiquer une incision cutanée, le chirurgien traite le site d'accès chirurgical avec des solutions désinfectantes spéciales (antiseptiques). Ils éliminent les micro-organismes de la surface de la peau qui sont dangereux en termes d'infection. La zone traitée est recouverte de linge chirurgical stérile. Le linge est fixé de manière spéciale. Sur le lieu d’accès, coller un film adhésif. Son utilisation est nécessaire à la séparation complète de la plaie et de la peau.

Après dissection de la peau, un anévrisme aortique est progressivement libéré des tissus environnants. Surtout distinguer soigneusement la zone du "cou" de l'anévrisme et la zone de transition vers la partie inchangée de la bifurcation (division) et du segment iliaque. Selon l'implication de la bifurcation et des artères iliaques dans la lésion, les prothèses peuvent être linéaires ou à bifurcation. Dans certains cas, par exemple, lorsqu'il est impossible d'imposer des anastamoses avec les artères iléales ou si elles présentent une athérosclérose constrictive (oblitérante) prononcée, il devient nécessaire de retirer les extrémités de la prothèse de bifurcation sur les hanches pour se connecter aux artères fémorales.

Fig.2 Résection de l'anévrisme avec prothèse bifurcation

Les principales étapes de l'opération consistant à retirer l'anévrisme de l'aorte abdominale sont décrites en détail ci-dessous. Il est à noter que la variante la plus typique de la reconstruction chirurgicale est décrite ici. La nécessité de changer de méthode de traitement dépend en grande partie de la distribution et de la taille, ainsi que d'autres caractéristiques de l'anévrisme et la tactique du traitement est déterminée par le chirurgien, en tenant compte des données obtenues sur le diagnostic préopératoire, il est extrêmement rare directement pendant l'opération.

Après avoir préparé l'aorte pour le clampage afin d'éviter la formation de caillots sanguins dans la lumière aortique et les complications possibles associées, la dose estimée d'héparine est administrée; elle correspond le plus souvent à 5 000 UI d'héparine tout en éclaircissant le sang. L'aorte est clampée à l'aide de clamps cette heure sous les artères rénales, en pinçant les artères iliaques et en effectuant une dissection longitudinale de l'aorte au niveau de l'anévrisme. Ensuite, faites la phase elle-même de résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Toutes les masses athéromateuses et thrombotiques de l'anévrisme, les détritus tissulaires (tissus morts détruits) sont retirés de la cavité, la cavité est lavée avec une solution physiologique jusqu'à «eau pure» et les artères lombaires souvent saignantes s'étendant de la surface postérieure et latérale de l'aorte sont cousues. De plus, en fonction de la taille et du diamètre de l'aorte, le chirurgien choisit une prothèse du diamètre requis et la coude à l'aorte dans la région du «cou», puis en fixant la prothèse et en relâchant la pince sur l'aorte, puis vérifie l'étanchéité de la connexion résultante (anastomose). Ensuite, le chirurgien effectue les mêmes actions dans le domaine de la bifurcation aortique en pré-mesurant la longueur requise de la prothèse. Après restauration complète de la perméabilité de l'aorte, les clamps sont à nouveau retirés de l'aorte, ce qui vérifie l'étanchéité de la zone de reconstruction et reprend le flux sanguin à travers l'aorte et les artères des membres inférieurs. En outre, cette zone de l'aorte avec une prothèse est «enveloppée» autant que possible avec des tissus résiduels du sac anévrysmal de type «muff», créant ainsi un cadre supplémentaire pour la prothèse et délimitant les zones d'anastomose des tissus environnants.

Fig.3 Etapes de l'opération de résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Comme l'opération de l'anévrisme de l'aorte abdominale est suffisamment traumatisante, un tube de drainage alimente la zone de reconstruction par une perforation distincte de la peau, à travers laquelle divers caillots, caillots sanguins, liquides apparaissant après la lyse des hématomes, suceurs liquides, etc. seront retirés pendant la période postopératoire. Ce drainage a également une fonction de contrôle pour le développement possible de saignements, qui est maintenant très rare.

Quelles sont les caractéristiques de la résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale?

Le plus souvent, le choix de la prothèse utilisée dans l'opération pour retirer un anévrisme de l'aorte abdominale dépend de la situation chirurgicale (anatomique) et des préférences du chirurgien. S'il existe une expansion locale (anévrisme) de l'aorte abdominale, limitée à la partie de l'aorte des artères rénales au niveau de la division de l'aorte dans les artères iliaques (bifurcation), les chirurgiens produisent alors plus souvent une prothèse linéaire aortique, c'est-à-dire une prothèse tubulaire du même diamètre. En cas de transition d'expansion anévrismale de l'aorte aux artères iliaques, l'anévrysme est réséqué à l'aide d'une prothèse à bifurcation (lorsque deux branches distinctes (tubes) que le chirurgien connecte aux artères iliaques s'écartent de la prothèse linéaire. (points de suture) avec les artères fémorales.En tant que membres artificiels, on utilise des tubes synthétiques en dacron, en dacron ou en polytétrafluoroéthylène (PTFE), chacun ayant un Qualités techniques et caractéristiques: une prothèse synthétique en dacron est considérée comme la plus pratique et la plus éprouvée en pratique chirurgicale.Pour connecter une prothèse à l'aorte, des fils de polypropylène de différentes épaisseurs sont utilisés, souvent 4/0 et 5/0. Presque toutes les prothèses et fils implantables sont créés matière neutre, la probabilité de réaction du corps est pratiquement réduite à «zéro». Dans la plupart des cas, résorbable n iti

Résection d'un anévrisme de l'aorte abdominale avec prothèse (vidéo)

Cette vidéo montre une opération typique de résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Aux fins des prothèses, une prothèse linéaire de Dacron a été utilisée. Dans la plupart des centres médicaux en Europe, une telle opération est réalisée en utilisant un accès laparotomique, comme le montre la vidéo. Dans les cliniques de Moscou et de la Russie en général, l’accès rétropéritonéal (latéral) est de plus en plus utilisé.

Que se passe-t-il après l'opération d'une prothèse d'aorte abdominale?

Après l'opération, le patient est transféré à l'unité de soins intensifs ou à l'unité de soins intensifs, où il est sous la surveillance de spécialistes des soins intensifs pendant 24 heures. Dans les conditions de réanimation, la pression artérielle, l'activité cardiaque, les organes respiratoires, la diurèse, la numération globulaire, etc. du patient sont constamment surveillés. Le lendemain, le patient est transféré au service spécialisé. Au cours de l'observation, la perte de sang du patient est complètement reconstituée lors de la résection d'un anévrisme aortique, de la correction de l'équilibre hydrique et électrolytique, du soulagement adéquat de la douleur, de la prévention des complications infectieuses (traitement antibactérien). Il est déconseillé au patient de boire pendant plusieurs heures (au moins 3-4 heures) après la chirurgie, car l'eau ingérée dans le tractus gastro-intestinal peut provoquer divers symptômes dyspeptiques (nausées, vomissements, reflux gastro-oesophagien, etc.).

Déjà dans le service du patient, une antibactérienne, un traitement anti-inflammatoire, une anesthésie et une observation dynamique ont déjà été prescrits. À partir de 2-3 jours, le patient est autorisé à prendre des aliments légers sous forme de bouillon, de purée de viande liquide, etc. Exclure la consommation d'aliments riches en fibres (fruits, raisins, bananes, etc.) et en protéines, qui peuvent provoquer une dyspepsie et une distension de l'intestin, une gêne pouvant aller jusqu'à une obstruction intestinale. Actuellement, lors de l'opération d'un anévrisme de l'aorte abdominale, on utilise de tels matériaux résistants qui permettent d'activer (planter, surélever, etc.) un patient pendant 2 à 3 jours après l'opération.

De nos jours, des méthodes endovasculaires d'opérations pour les anévrismes de l'aorte abdominale sont apparues et sont déjà largement utilisées dans les cliniques. Ces méthodes sont particulièrement efficaces chez les patients présentant des contre-indications au traitement chirurgical ouvert. Le plus souvent, il s'agit de patients atteints d'une pathologie combinée grave, chez lesquels la décomposition d'autres organes et diverses complications peuvent se développer dans des conditions de chirurgie et de stress opérationnel. Cela augmente le risque de résultat défavorable après des opérations ouvertes. De plus, le développement de l'anévrisme est considéré comme l'une des manifestations de l'athérosclérose, de nature systémique, qui affecte d'autres bassins vasculaires (artères de la tête et du cou, artères coronaires, artères rénales, artères des membres inférieurs, etc.)., associées à l’émergence de la majorité des complications survenues après une intervention chirurgicale: infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou circulation cérébrale transitoire, ischémie aiguë des membres inférieurs, etc. Les lésions graves incitent les chirurgiens à rechercher et à utiliser moins de avmatichnye méthodes pour le traitement des anévrismes de l'aorte abdominale, et qui comprennent stenting de l'aorte.

Quel est le coût moyen d'une intervention chirurgicale pour retirer un anévrisme de l'aorte abdominale?

La question du prix d'une opération pour enlever un anévrisme de l'aorte abdominale est une question à laquelle on ne peut pas toujours répondre sur Internet. Actuellement, dans la plupart des cas, le soutien financier à ces opérations est entièrement à la charge du budget fédéral ou régional. En d’autres termes, le ministère de la Santé de la Fédération de Russie attribue des quotas ou des fonds pour le traitement chirurgical des anévrismes aortiques dans le cadre de l’assurance médicale obligatoire et tout patient peut recevoir cette assistance de manière totalement gratuite. Le coût de la résection de l'anévrysme de l'aorte abdominale avec des prothèses dans des cliniques commerciales est très hétérogène, car il dépend de la région où se trouve la clinique, du montant de l'intervention, de la nécessité d'utiliser la circulation sanguine artificielle, du coût des consommables, etc. La fourchette de prix pour une opération, en tenant compte des critères susmentionnés pour la Russie, est en moyenne de 150 à 250 000 roubles. Bien entendu, le prix est nettement plus élevé dans les grandes villes, telles que Moscou, Saint-Pétersbourg, Kazan, Novossibirsk, Ekaterinbourg, etc. Cependant, le coût d’une opération en Russie diffère considérablement du prix d’une opération à l’étranger. Par exemple, le coût de telles opérations en Allemagne, aux États-Unis, en Israël et aux États-Unis va de 5 500 euros à 20 000 à 25 000 dollars, soit deux à quatre fois plus cher qu'en Russie. Lors de l'utilisation de technologies de traitement endovasculaire, le coût de l'opération de l'anévrisme de l'aorte abdominale peut atteindre 35 000. dollars $.

Résection (prothétique) de l'aorte abdominale avec anévrisme

La résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale est une excision chirurgicale de l'anévrisme de l'aorte et l'insertion ultérieure d'une bifurcation ou d'une prothèse linéaire.

Cette opération est considérée comme l'une des plus difficiles en chirurgie vasculaire en termes de processus technique et de sa durée.

Cela est dû au fait qu'il est nécessaire d'isoler l'aorte thoracique, l'aorte descendante et l'aorte abdominale et de prévenir les lésions ischémiques des reins et des organes de la cavité abdominale.

Tout cela est réalisé par excision de l'anévrisme, remplacement de cette zone par une prothèse et réimplantation de quatre artères. Afin de comprendre à quel point cette opération est importante, il faut comprendre ce qu'est l'anévrisme de l'aorte abdominale.

Anévrisme de l'aorte abdominale

L'anévrisme est caractérisé par la dilatation du vaisseau, caractérisée par un affaiblissement et un amincissement de la paroi dû à une atrophie de la couche musculaire. L'anévrisme est dangereux car le vaisseau peut se briser à tout moment, ce qui entraîne un saignement important ou une hémorragie. Il peut être formé dans différentes zones, et l'une des formes est l'anévrisme de l'aorte abdominale.

Les principales étapes de l'opération d'élimination de l'anévrisme

On sait que l'aorte est le plus gros vaisseau. Il a un mur dense, mais s’il est étiré, il se divise en une couche musculaire, l’endothélium et la gaine externe du tissu conjonctif. L'anévrisme aortique est une zone uniformément élargie.

La paroi sur elle est capable de se déchirer de l'intérieur, en outre, des masses thrombotiques peuvent être déposées entre les couches. Un anévrisme sacculaire peut apparaître sur l'aorte abdominale et une personne présente les symptômes suivants:

  • sensation de brûlure;
  • pulsation dans l'estomac;
  • douleur douloureuse à l'abdomen ou à la poitrine;
  • pieds froids.
  • vomissements;
  • douleur aiguë dans la région lombaire gauche et l'abdomen;
  • pouls rapide;
  • pression fortement réduite;
  • s'évanouir

Les saignements massifs mènent au fait que la zone douloureuse augmente et atteint le bassin et les membres inférieurs. La complication de la rupture est un AVC ischémique. Cependant, les conséquences concernent le plus souvent les organes abdominaux et les vaisseaux des membres inférieurs.

C'est pourquoi il est très important d'adopter une approche responsable du traitement de l'anévrisme, sans attendre sa rupture. Son traitement est effectué par chirurgie.

Avantages de la résection

Si vous ignorez ce traitement, une personne peut mourir. Les statistiques montrent que 40 patients sur 100 ont une pause dans la première année après le début de la maladie. Cela signifie que la résection peut sauver des vies et sauver une personne de complications graves:

  • trouble du tube digestif;
  • ischémie intestinale;
  • changements organiques dans le système digestif;
  • syndrome d'hypertension portale.

Préparation à la chirurgie

La préparation à la chirurgie comprend plusieurs études:

  • test sanguin;
  • analyse d'urine;
  • tomographie par ordinateur;
  • fluorographie;
  • l'angiographie;
  • Échographie des vaisseaux dans la cavité abdominale.

L'essence de l'opération

La résection de l'anévrisme de l'aorte abdominale est réalisée à l'aide d'une prothèse aortique, c'est-à-dire un très petit tube en matériau synthétique. En taille et en diamètre, il correspond à une aorte saine. Grâce à la prothèse cousue, l'irrigation sanguine est normalisée et le segment vasculaire distant est remplacé.

L’essence de l’opération consiste en une prothèse de l’aorte utilisant une prothèse intravasculaire spéciale.

Tout d’abord, on administre au patient des sédatifs. L'anesthésie péridurale est le plus couramment utilisée, consistant à placer une aiguille dans l'espace situé autour de la moelle épinière. Il aide à désactiver le tonus vasculaire et facilite les manipulations sur l'aorte.

Après cela, le patient est plongé dans un état d'anesthésie, tandis que l'anesthésiste surveille les signes vitaux du patient. Si nécessaire, la pression artérielle est réduite ou augmentée par des préparations spéciales.

L'accès à l'aorte se fait au milieu de l'abdomen, c'est-à-dire par laparotomie ou latéralement par voie rétropéritonéale. Avant cela, la surface est traitée avec des antiseptiques spéciaux. Après cela, un anévrisme aortique est sécrété à partir de tissus disséqués. Dans le même temps, une attention particulière est accordée au passage au «cou» de l'anévrisme.

Dès que la résection est réalisée, une prothèse est réalisée, qui peut être linéaire ou par bifurcation.

Une fois la connexion établie, le débit sanguin est vérifié et les clamps sont finalement retirés. Ensuite, l'incision est suturée en couches et impose un bandage.

Après la chirurgie

Après la chirurgie, le patient est transféré en soins intensifs. Là, il est surveillé par des spécialistes en anesthésiologie et en soins intensifs pendant la journée. Une surveillance continue de la diurèse, du sang, du cœur, de la respiration et de la pression est effectuée. Le lendemain, le patient passe en salle de thérapie conventionnelle, où il rétablit l'équilibre électrolytique-eau. Une attention importante est accordée à l'antibiothérapie et au soulagement de la douleur.

Des complications

Comme pendant la période opératoire, le cycle de la circulation sanguine est modifié artificiellement, il peut alors survenir des complications liées aux reins, aux organes pelviens et aux intestins. En période postopératoire, vous devrez peut-être faire face à de telles complications:

  • maladie inflammatoire pelvienne;
  • insuffisance rénale;
  • gonflement du cerveau;
  • atonie intestinale;
  • œdème pulmonaire.

Afin de prévenir les violations de la respiration des tissus et de ralentir les processus métaboliques, le corps du patient est refroidi à 12 degrés pendant la période de l'opération, ce qui peut également affecter son état après l'opération.

Une telle intervention chirurgicale moderne, bien que difficile dans le domaine de la chirurgie vasculaire, est très importante car elle peut sauver la vie et la santé du patient. Si un tel traitement est prescrit, il est nécessaire de bien s'y préparer et de régler le problème pour que tout réussisse.

Chirurgie des anévrismes aortiques: indications, méthodes et localisation, conduction, rééducation

L’opération avec un anévrisme aortique a pour but d’enlever la zone modifiée et de restaurer l’intégrité du vaisseau au moyen de prothèses. Ce traitement est effectué de manière routinière ou urgente, sous anesthésie générale.

L'anévrisme aortique est une expansion locale de la lumière du vaisseau avec des modifications de ses parois et un risque élevé de rupture. Le danger de la pathologie réside dans le fait que pendant longtemps, elle ne provoque aucun symptôme et que son porteur ne soupçonne pas un changement mortel dans le corps.

L'expansion anévrismale dans les vaisseaux est plus fréquente chez les personnes âgées, en particulier en présence d'athérosclérose, d'hypertension et de diabète. Cette pathologie prédispose non seulement aux modifications structurelles des parois de l'aorte, à leur amincissement et à leur saillie, mais également à la violation de l'intégrité d'un anévrisme existant.

anévrisme aortique dans l’athérosclérose (a - thoracique, b - abdominal)

Un anévrisme asymptomatique n’affecte pas le flux sanguin, mais des complications graves le rendent extrêmement dangereux. En dehors de la rupture, il existe un risque de thromboembolie dû à la formation de thrombus dans la paroi et la cavité de l'anévrisme et la rupture provoque un saignement important et un choc en cas de décès très rapide du patient.

Compte tenu de la gravité des effets de l'anévrisme, tous les cas dans lesquels cette pathologie a été diagnostiquée font l'objet d'une surveillance attentive. Le patient doit être examiné, déterminer le degré de risque de complications et attribuer la durée de l'opération. A la rupture, l'intervention est réalisée en urgence.

Indications et contre-indications pour le traitement chirurgical de l'anévrisme aortique

La seule indication d'anévrisme peut déjà être envisagée, même si la pathologie est asymptomatique. La durée du traitement et la méthode dépendent de l'emplacement, de la taille de la saillie, du risque de rupture, de l'âge et de l'état général du patient.

Les indications absolues d'une intervention chirurgicale pour enlever l'anévrisme sont considérées:

  • Rupture maintenue avec saignement (chirurgie d'urgence);
  • L'augmentation rapide de la taille de l'éducation - plus de 4 mm par an;
  • Le diamètre de l'anévrisme est supérieur à 5 cm;
  • Risque élevé de complications (thrombose, embolie, rupture);
  • Mauvaise circulation dans les jambes;
  • Dissection de la paroi aortique dans l'anévrisme (accompagnée de fortes douleurs à la poitrine, à l'abdomen et à l'aine).

Chez les patients âgés, en présence de conditions concomitantes, la chirurgie peut être dangereuse et le chirurgien doit donc toujours peser clairement les bénéfices et les risques attendus. Si l'anévrisme est stable et que la menace de rupture est minime, il est possible de différer le traitement chirurgical pendant un certain temps et d'essayer de maximiser l'état du patient.

Une opération envisagée pour retirer un anévrisme de l'aorte a ses propres contre-indications: insuffisance cardiaque grave, anomalies graves du foie et des reins, crise cardiaque et accident vasculaire cérébral. Les patients âgés de plus de 75 ans, présentant un taux d'hémoglobine faible et une taux de créatinine élevé, présentent un risque élevé d'évolution défavorable pendant le traitement chirurgical, en particulier en cas de rupture. En cas de rupture de l'anévrisme, il n'y a pas de contre-indication, en effet, car sans opération, la mort du patient est inévitable.

Toutes les interventions sur les anévrismes sont divisées en traitement radical et palliatif. Les produits radicaux le plus souvent, il s’agit du principal type de traitement de la pathologie. Les palliatifs ne sont applicables que si une opération ouverte est contre-indiquée, mais le risque de rupture de la saillie est élevé. Les procédures palliatives consistent notamment à «recouvrir» le lieu de l’expansion anévrysmale avec un matériau synthétique, ce qui évitera de perturber l’intégrité de la paroi du vaisseau.

Préparation préopératoire

En cas de traitement chirurgical d'urgence d'un anévrisme rompu, le temps imparti pour l'examen et la préparation est très limité. Par conséquent, lors de l'entrée dans la salle d'urgence, des analyses de sang et d'urine sont effectuées en urgence, un coagulogramme, puis le patient est soumis à une échographie, à un scanner (si possible, au cours de l'évolution), puis salle d'opération.

Lors d'une opération planifiée pour un anévrisme, le patient est examiné beaucoup plus attentivement. Ils effectuent des analyses de sang et d'urine, une cardiographie, des radiographies thoraciques, une échographie des organes abdominaux, ainsi qu'un scanner et une IRM, qui permettent de localiser très précisément la saillie, de préciser sa taille et sa structure.

Lorsqu’il parle avec votre médecin au stade préparatoire, le patient doit signaler tous les médicaments pris. Cela est particulièrement vrai pour l'aspirine et les anticoagulants (warfarine, clopidogrel), qui peuvent entraîner une diminution de la coagulation sanguine et des saignements.

Dès son admission, le patient a déjà la plupart des résultats de la recherche entre ses mains, il est possible de répéter quelque chose à la clinique (mêmes tests sanguins, coagulation, groupe et facteur Rh, tests de dépistage du VIH, hépatite, syphilis, échographie de l'abdomen).

La nuit précédente, le dernier repas a lieu au plus tard 8 heures avant l'opération, une douche est prise, le patient s'habille et se met au lit. Avec les sentiments forts et l'insomnie, il est permis de prendre des sédatifs et des hypnotiques.

Toutes les opérations ouvertes sur l'aorte nécessitent une anesthésie générale, dans certains cas - pontage cardiopulmonaire ou pontage temporaire. Le traitement endovasculaire peut être effectué sous anesthésie locale. L'intervention ouverte dure en moyenne 3 à 6 heures.

Technique de chirurgie pour anévrisme de l'aorte abdominale

L'anévrisme aortique de la cavité abdominale est considéré comme l'un des sites de pathologie les plus fréquents. Ce n’est pas une coïncidence, car c’est à cet endroit que les artères se dirigent vers l’intestin, les reins, dans la bouche desquelles se forment des «tourbillons» du flux sanguin, contribuant à la progression de l’athérosclérose et des microtraumatismes à la paroi interne de l’aorte.

Dans 9 cas sur 10, le sac anévrysmal est situé en dessous du point de ramification des vaisseaux rénaux. Le débit sanguin dans les reins est donc maintenu pendant toute la durée de l'opération. Des difficultés supplémentaires pour assurer la circulation sanguine dans les reins surviennent lors d'une intervention chirurgicale sur l'anévrisme situé au-dessus de cet endroit. Dans ce cas, même un bref blocage du vaisseau peut provoquer une insuffisance rénale aiguë, ce qui réduit le temps de manipulation des vaisseaux.

L'accès à l'aorte abdominale est la médiane lorsque le chirurgien fait une longue incision longitudinale de la paroi abdominale antérieure du bord inférieur du sternum à la symphyse pubienne. Cette incision laissera derrière elle un défaut esthétique notable, mais le chirurgien n’a pas d’autre issue, la gravité de la pathologie et la localisation profonde de l’aorte elle-même derrière les organes abdominaux.

Après avoir ouvert la cavité abdominale, le chirurgien déplace les anses intestinales vers la droite, sécrète les uretères, les vaisseaux iliaques et rénaux, détermine les pôles supérieur et inférieur de l'anévrisme, bloque les vaisseaux impliqués dans le processus pathologique.

Le principal type d’opération pour l’anévrysme de l’aorte abdominale est la prothèse, tandis que la prothèse peut se présenter sous la forme d’un tube reliant les deux extrémités de l’aorte au-dessus et au-dessous de la saillie après son excision. En cas d'athérosclérose généralisée, la prothèse peut relier l'aorte à l'artère iliaque ou fémorale - ces caractéristiques sont déterminées individuellement pour chaque patient.

Si l'anévrisme aortique est associé à une athérosclérose grave du site de sa division en artères iliaques, la prothèse se présente sous la forme d'une fourche (bifurcation) fixée à l'aorte et aux deux artères iliaques, ainsi que le lieu de la saillie et de la bifurcation de l'aorte.

Lors du processus de manipulation, il est important de traiter les vaisseaux très soigneusement et d'essayer de maintenir l'artère iliaque interne pour le flux sanguin dans le pelvis (en prévenant l'impuissance chez l'homme). Si vous êtes très proche de l'anévrisme ovarien ou de l'artère testiculaire, il est préférable de les attacher pour éviter tout dommage et tout saignement.

Lorsque des clamps sont appliqués aux extrémités supérieure et inférieure de l'anévrisme, de l'héparine est injectée dans les vaisseaux situés au-dessus et au-dessous du lieu de leur clampage pour prévenir la thrombose. Ensuite, le chirurgien coupe la paroi du sac anévrysmal, en retire les masses thrombotiques, rince la cavité avec de l'héparine et dissèque les parois antérieure et latérale.

La partie prothétique du vaisseau est constituée de matériaux synthétiques flexibles et est choisie individuellement en fonction du diamètre de l'aorte et du vaisseau sur lequel l'anastomose sera appliquée. Tout d'abord, la partie supérieure de la prothèse est cousue à l'extrémité supérieure de l'aorte, en piquant vers l'extérieur, puis l'extrémité inférieure de la prothèse est fixée à l'aorte, aux artères iliaques ou fémorales.

Une fois la prothèse installée, les pinces sont retirées de l'aorte et le flux de sang le long de celle-ci est restauré. L’opération est réalisée lors de l’utilisation de la circulation extracorporelle ou d’une anastomose temporaire qui «pompe» le sang, en contournant la procédure chirurgicale.

Au stade final de l’opération, le chirurgien est convaincu de l’absence de saignement et d’une bonne fixation de la prothèse avec des sutures, met l’intestin en position normale et suture le tissu. Pour empêcher les fistules de l’action des sutures sur les anses intestinales, la prothèse est recouverte de deux couches de péritoine.

En période postopératoire, les problèmes intestinaux et son gonflement sont inévitables. Par conséquent, la suture sur la paroi abdominale est en outre renforcée avec un fil ou un fil de nylon résistant pour éviter sa divergence.

Vidéo: conférence sur l'anévrisme de l'aorte abdominale - identification, tactique de traitement, chirurgie

Traitement de l'anévrisme des divisions thoracique et ascendante

Avec l'anévrisme de l'aorte ascendante et son arc, des prothèses de la zone touchée du vaisseau sont également réalisées, mais il n'est pas toujours nécessaire d'établir un flux sanguin artificiel. Dans certains cas, la dérivation par dérivation est suffisante pour assurer l'apport sanguin aux tissus de la tête.

Les saillies des sections initiales de l'aorte, que la personne moyenne peut appeler l'anévrisme de l'aorte, indiquant la proximité de la pathologie à la «pompe» principale du corps, fonctionnent en accès libre. Pour ce faire, le chirurgien coupe dans le sens longitudinal du sternum, atteint le péricarde, l’ouvre, puis connecte la machine cœur-poumon. Le sang circulant dans l'appareil pendant l'opération est refroidi et des cathéters sont insérés dans les vaisseaux coronaires pour leur fournir du sang.

Une fois l'anévrisme mis en évidence, des pinces y sont placées, le mur se coupe, les fragments modifiés sont retirés et une prothèse est installée. Habituellement, les vaisseaux du patient ou d’autres tissus (allogreffe) sont utilisés tels quels.

Si, en plus de l'anévrisme, il existe des anomalies de la valve aortique, la chirurgie peut être complétée par une chirurgie plastique. Une fois toutes les manipulations terminées, le chirurgien s'assure que la prothèse est bien fixée, que le patient est réchauffé à une température corporelle normale et que l'appareil de circulation sanguine artificiel est éteint lorsque le ventricule gauche est suffisamment rempli de sang pour permettre une contractilité normale.

L’opération est complétée par l’installation de drains dans la cavité pleurale droite et dans la poche cardiaque, les tissus sont suturés en couches, le sternum est fixé à l’aide de crochets ou de fils métalliques.

exemple d'aorte ascendante prothétique

partie prothétique de la voûte plantaire et de l'aorte descendante

Si l'anévrisme ascendant a un cou étroit, la circulation sanguine dans le corps du patient est maintenue dans un état normal. Sur le site de l'aorte, à la base de la pince en saillie, un anévrisme est coupé et retiré complètement et le lieu de son écoulement est soigneusement suturé.

Lorsqu'un anévrisme de la voûte aortique est affecté, l'accès se fait par la cavité thoracique gauche, le sternum intersecte dans une direction oblique et l'incision s'étend ensuite vers la droite dans l'espace 2-3 sur l'espace intercostal. L'opération est réalisée avec une circulation sanguine artificielle et, pour l'apport de sang à la tête, un shunt est établi entre la partie descendante du vaisseau et les artères carotides.

Après l'installation du shunt, l'anévrisme est pincé et retiré, la prothèse est placée et fixée dans cette zone, à laquelle le chirurgien chauffe les vaisseaux qui partent normalement de la crosse aortique. Après le rétablissement du flux sanguin normal, le shunt est retiré et la machine cœur-poumon est éteinte.

L'anévrisme de l'aorte thoracique est opéré de manière ouverte et nécessite soit une circulation sanguine artificielle, soit l'imposition d'un shunt faisant circuler le sang entre les parties supérieure et inférieure du vaisseau. Une fois ces manipulations terminées, le chirurgien retire complètement l'anévrisme. Il est possible de restaurer l'intégrité du vaisseau à l'aide d'une prothèse directe reliant les deux extrémités de l'aorte thoracique. Dans certains cas, l'aorte dans la zone de l'anévrysme distant est complètement suturée et le sang fournit une anastomose temporaire qui devient permanente après l'opération.

Vidéo: opération sur le service ascendant, l'arc aortique

Endoprothèses avec greffe de stent, stenting pour anévrisme de l'aorte

En plus des opérations ouvertes, développées et peu invasives, présentées comme un traitement planifié de la pathologie. L’intervention endovasculaire consiste à insérer un cathéter dans l’artère fémorale à travers une incision, qui permet de greffer une endoprothèse à une zone altérée du vaisseau, ce qui garantit que l’anévrisme est isolé du flux sanguin.

Une endoprothèse est un ressort métallique qui se dilate dans la lumière de l'aorte jusqu'au diamètre souhaité. En dehors de la base en tissu d'un matériau synthétique durable est fixé à l'endoprothèse vasculaire. Ces dispositifs sont directs ou par bifurcation, pour une installation dans l'aorte abdominale, le lieu de sa division en vaisseaux et dans les sections initiales des artères iliaques.

Le stent-greffe est fabriqué individuellement pour chaque patient manuellement, à partir de matériaux de haute qualité, ce qui explique son coût élevé et, par conséquent, sa faible disponibilité pour un large éventail de patients.

Endoprothèses de l'aorte abdominale (installation d'une endoprothèse)

Période postopératoire et complications possibles

La période postopératoire avec une intervention ouverte prend environ deux semaines, après quoi les sutures cutanées sont enlevées. Pendant tout ce temps, le patient est sous la surveillance la plus étroite de spécialistes. La rééducation pour les opérations endovasculaires est nettement plus courte - vous pouvez quitter la clinique en quelques jours.

Au cours de la première année après le traitement chirurgical de l'anévrisme, une surveillance constante est requise. Le patient consulte son médecin une fois par mois, puis deux fois par an et tous les trois ans. Les maisons doivent mesurer régulièrement la pression, ne pas la laisser augmenter.

Après une intervention chirurgicale pour retirer l'anévrisme, diverses complications sont possibles. Ainsi, au début de la période postopératoire, le danger est le suivant:

  • Saignement avec des coutures qui fuient sur l'aorte;
  • Syndrome thromboembolique;
  • Œdème pulmonaire;
  • Suppuration de la plaie postopératoire;
  • Dysfonctionnement rénal sévère.

Parmi les conséquences à long terme, on note une infection de la prothèse, une thrombose, une fistule intestinale avec une isolation insuffisante de l'intestin de la zone prothétique, une altération de la fonction sexuelle chez l'homme.

Pour la prévention des complications, les antiagrégants sont prescrits aux patients après une prothèse aortique. Les antibiotiques sont indiqués pour toute manipulation (chez le dentiste, le gynécologue, etc.) présentant un risque de lésion tissulaire. Pour la correction de la tension artérielle et de l’activité cardiaque, un cardiologue ou un thérapeute recommande l’utilisation d’antihypertenseurs, de bêta-bloquants, de diurétiques et d’autres médicaments conformes à certaines maladies.

La chirurgie ouverte des anévrismes de l'aorte est réalisée gratuitement dans les centres de chirurgie vasculaire. Les endoprothèses font partie des opérations de haute technologie qui nécessitent un équipement coûteux et la disponibilité d'un chirurgien qualifié. Les possibilités d'un tel traitement gratuit sont donc limitées et elles ne sont réalisées que dans une partie des cliniques de quota.

Un traitement payant est également possible. Le coût de la résection de l'anévrisme commence avec 30 000 roubles. Lorsque vous utilisez l'appareil de dérivation cardiopulmonaire, il atteint 100 000 et plus. Les endoprothèses impliquent également l'achat d'une endoprothèse. Le prix d'un stent-greffe à l'étranger est proche de 500 000 roubles, tandis que le coût de l'arthroplastie lui-même est de l'ordre de 20 à 40 000 roubles.

Le pronostic de l'anévrisme aortique est très grave et s'il n'est pas traité, le patient va tôt ou tard se rompre et mourir. Sans traitement, avec une rupture, il n'y a aucune chance de survie, et même après une chirurgie, le taux de mortalité atteint 90% dans les premiers mois suivant l'intervention. Après le traitement prévu, 70% des patients vivent cinq ans ou plus. Par conséquent, dès que l'anévrisme est détecté, le besoin d'une intervention chirurgicale augmente immédiatement.