Stenting coronaire: comment ça marche, la performance, la réhabilitation

De cet article, vous apprendrez: qu'est-ce que le stenting des artères coronaires, pour quelles maladies il est pratiqué. Types de stents, préparation à la pose et sa mise en œuvre. La période postopératoire.

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine générale".

Le stenting artériel est une procédure pour l'implantation de stents dans leur lumière afin de rétablir le flux sanguin à travers les vaisseaux rétrécis ou bloqués.

Un stent coronaire est un dispositif médical dont la structure ressemble à un tube creux de petit diamètre et dont les parois sont constituées d’un treillis métallique ou plastique. Le stent est injecté dans l'artère à l'état replié, sous le contrôle des rayons X, est placé à la place du rétrécissement du vaisseau. Ensuite, les médecins le gonflent avec un ballon. Le stent, qui craque sous la pression, dilate le vaisseau affecté et restaure le flux sanguin à travers celui-ci.

Le processus d'installation d'un stent dans l'artère coronaire. Cliquez sur la photo pour l'agrandir

La pose d'endoprothèses sur les artères coronaires (autre nom - coronaire) est assez fréquente; elle est utilisée pour traiter les maladies coronariennes causées par le rétrécissement de la lumière des vaisseaux présentant une plaque athéroscléreuse. Cette procédure - avec l'angiographie coronarienne et l'angioplastie - fait partie des interventions coronaires percutanées.

Les chirurgiens cardiaques ou les cardiologues d'intervention effectuent un stenting des vaisseaux cardiaques.

Indications pour le stenting

Le stenting des artères est effectué pour élargir leur lumière, qui peut être bloquée ou rétrécie par des plaques athérosclérotiques. Ces plaques sont constituées de graisse et de cholestérol qui s'accumulent à l'intérieur de la paroi vasculaire.

Constriction de l'artère due à la plaque d'athérosclérose

Le stenting peut être utilisé pour traiter:

• Blocage de l'artère coronaire pendant ou après un infarctus du myocarde.
• Blocage ou rétrécissement d'une ou de plusieurs artères coronaires pouvant entraîner une perturbation du fonctionnement du cœur (insuffisance cardiaque).
• La vasoconstriction du coeur, qui peut restreindre la circulation sanguine et causer une angine sévère (douleur à la poitrine), non éliminée par l'utilisation de médicaments.

Il convient de garder à l'esprit que le stenting chez les patients présentant une cardiopathie ischémique stable (angine de fatigue) ne peut améliorer leur pronostic, bien qu'il puisse améliorer le tableau clinique et améliorer la qualité de vie. Ce ne sont pas des endoprothèses qui conviennent mieux à certains patients, mais un pontage coronarien est une opération à cœur ouvert, au cours de laquelle les chirurgiens cardiologues créent une solution de contournement qui permet à la circulation sanguine de traverser le rétrécissement des vaisseaux.

Contre-indications

Il n'y a pas de contre-indication absolue à la pose de stent dans le traitement de l'infarctus du myocarde.

Dans les situations planifiées, les médecins doivent peser le pour et le contre de la pose de stent par rapport à un traitement médicamenteux optimal ou à un pontage. De nombreuses maladies comorbides peuvent augmenter le risque de complications. C'est pourquoi un traitement médical est plus approprié pour ces patients.

La prévention de la thrombose après la pose d'un stent étant essentielle pour la prise d'antiagrégants plaquettaires, les médecins doivent également prendre en considération les réponses aux questions suivantes:

1. Y a-t-il une chance que le patient ait besoin d'une chirurgie dans un proche avenir? Il convient de garder à l'esprit que lors de la prise d'antiagrégants plaquettaires augmente le risque de saignement et, s'ils sont annulés, le risque de thrombose de stent.
2. Le patient sera-t-il capable de suivre les recommandations pour un traitement anti-plaquettaire (et s'il a assez d'argent pour cela).
3. Y a-t-il des contre-indications à prendre des médicaments antiplaquettaires?

Types de stents

Le premier stenting cardiaque a été réalisé en 1986 en France. Depuis lors, de nombreux stents différents ont été créés. Ils sont répartis dans les types suivants:

• Les endoprothèses nues (BMS) sont des produits de la première génération, avec un risque assez élevé de rétrécissement des vaisseaux. Environ un quart des artères coronaires dans lesquelles elles ont été insérées se sont refermées dans les 6 mois.
• Les endoprothèses médicamenteuses (DES) sont recouvertes d'un médicament qui est progressivement libéré dans la lumière du vaisseau, ce qui aide à prévenir la croissance du tissu conjonctif dans les parois des artères. Cela aide le vaisseau à rester lisse et ouvert, assurant ainsi une bonne circulation sanguine et réduisant le risque de rétrécissement. Cependant, lorsque le DES est utilisé, le risque de thrombose de stent augmente, et les patients doivent donc suivre de très près les recommandations du médecin en matière de traitement antiplaquettaire.
• Stent Bio-Ingénierie (Stent Bio-Ingénierie) - recouvert d'anticorps qui attirent les cellules endothéliales sécrétées par la moelle osseuse. Ces cellules aident à accélérer la formation d'endothélium sain à l'intérieur du stent, ce qui réduit le risque de thrombose précoce et tardive.
• Les stents biodégradables (échafaudage bio-vasculaire) consistent en un corps soluble avec un revêtement qui libère un médicament qui aide à prévenir la croissance du tissu conjonctif dans les parois des artères.
• Les endoprothèses à double revêtement (endoprothèses à double thérapie) constituent la dernière génération d'endoprothèses combinant les avantages du DES et des produits de bioingénierie. Les DTS ont un revêtement intérieur et extérieur, ce qui les rend moins susceptibles de causer des caillots sanguins et une inflammation, tout en aidant l'artère à guérir. La surface du stent en contact avec la paroi vasculaire contient un médicament qui aide à éliminer son inflammation et son gonflement. Le côté enroulé autour de la circulation sanguine est recouvert d'anticorps qui favorisent la guérison naturelle de l'artère.

Préparation au stenting

Lors de la mise en place d'un stenting planifié des artères coronaires, discutez avec votre médecin des recommandations concernant la préparation préopératoire. Ils comprennent généralement les conseils suivants:

• Si vous prenez des médicaments anticoagulants (warfarine, xarelto ou autres anticoagulants), vous devrez peut-être arrêter de les prendre 2 à 3 jours avant le stenting (pour éviter les saignements excessifs au site d'accès vasculaire).
• Si vous prenez de l'insuline ou des hypoglycémiants sous forme de comprimés pour le diabète, vous devrez peut-être modifier le moment de leur admission. La réception de certaines d'entre elles devra être annulée 48 heures avant l'opération. Ces questions doivent être discutées avec votre médecin.
• On peut vous demander de ne rien manger ou boire 8 heures avant le stent.
• On vous demandera peut-être de vous raser l'aine des deux côtés.

Le patient reçoit généralement une électrocardiographie, une échocardiographie et un examen de laboratoire. Une angiographie coronaire est réalisée afin de déterminer l'emplacement du stent - visualisation des artères coronaires au moyen d'une injection de contraste suivie d'un examen aux rayons X. L'angiographie coronaire peut être effectuée soit immédiatement avant la pose d'un stent, soit un certain temps avant.

Angiographie coronaire. Cliquez sur la photo pour l'agrandir

Cours d'opération

Le stenting est réalisé dans la salle d'opération, équipé d'un angiographe, une unité de rayons X, qui permet au médecin d'obtenir une image des artères en temps réel. Pendant la pose du stent, le patient est allongé sur le dos sur une table spéciale. Des électrodes sont fixées à la poitrine et aux membres, ce qui lui permet d'observer l'électrocardiogramme. Pour un accès veineux permanent et fiable, un cathétérisme de la veine dans l'avant-bras est effectué.

Au cours de la procédure, le patient est généralement conscient. Très souvent, on lui injecte des sédatifs par voie intraveineuse, ce qui le rend somnolent et calme, tout en conservant la capacité de coopérer avec le personnel médical.

Le stenting coronaire est réalisé par l'artère fémorale ou radiale, qui passe respectivement dans l'aine ou l'avant-bras.

La séquence d'actions des médecins pour installer des stents:

1. Placez l'accès vasculaire est traitée avec une solution antiseptique et couvrir avec des vêtements stériles. Ensuite, une anesthésie locale est réalisée, ce qui permet de perforer l'artère fémorale ou radiale avec une aiguille presque sans douleur.
2. Un fil fin, semblable à un fil métallique, est inséré à travers l'aiguille dans la lumière du vaisseau. Ensuite, l'aiguille est retirée, après quoi l'introducteur est introduit dans l'artère par un conducteur - un cathéter court spécial de grand diamètre, à travers lequel tous les autres instruments seront insérés.
3. Après avoir retiré le guide à travers l'introducteur, le médecin utilise un cathéter long et fin avec un stent plié à l'extrémité. Il déplace lentement le cathéter vers le coeur. Une fois que le cathéter est entré dans la bouche de l'artère coronaire, le médecin injecte un agent de contraste et procède à une fluoroscopie pour voir exactement où placer le stent.
4. Le stent se déplace lentement dans l'artère jusqu'à l'emplacement souhaité. Après avoir vérifié le bon positionnement du stent, le médecin le gonfle avec un ballon en pressant la plaque athéroscléreuse contre les parois du vaisseau.
5. Parfois, le patient a besoin de stentation de plusieurs sites de rétrécissement dans une ou plusieurs artères. Dans de tels cas, un nouveau stent est inséré dans leur lumière et toute la procédure est répétée.
6. Une fois l'opération terminée, le cathéter et l'introducteur sont retirés du vaisseau, après quoi le médecin appuie fortement sur cet endroit pendant 10 à 15 minutes, puis applique un bandage compressif. Il existe des dispositifs spéciaux qui peuvent «sceller» le trou dans l'artère fémorale. Dans ce cas, aucune pression n'est requise. Des manchettes spéciales sont également disponibles, lesquelles, lorsqu'elles sont gonflées, resserrent l'artère radiale perforée.

Période postopératoire

En période postopératoire, le patient est transféré dans le service, où le personnel médical surveille son état, mesure la pression artérielle et le rythme cardiaque, et contrôle la miction.

Si le stenting était pratiqué dans l'artère fémorale, le patient devrait, après l'intervention, s'allonger sur le dos, sans plier la jambe correspondante, pendant environ 6 heures. Le temps exact requis pour respecter la position horizontale dans chaque cas indique le médecin. Pour réduire la durée de la position couchée, vous pouvez utiliser des dispositifs spéciaux qui «obturent» le trou de perforation dans l'artère. Dans de tels cas, il faut environ 2 heures pour rester dans un état horizontal.

Si le stenting a été pratiqué dans l'artère radiale, le patient peut s'asseoir immédiatement après la procédure. Il est autorisé à marcher en quelques heures.

Étant donné que le contraste introduit au cours de l'opération pour visualiser les artères coronaires est excrété du corps par les reins, il est recommandé au patient immédiatement après son retour en salle de boire une quantité d'eau suffisamment grande, ce qui stimule la miction.

Habituellement, le patient quitte l'hôpital le lendemain, après avoir reçu son stenting, ce qui lui donne des recommandations détaillées pour la réadaptation à domicile, une nouvelle pharmacothérapie et des modifications du mode de vie.

Complications possibles

Complications pouvant survenir pendant ou après la pose d’une endoprothèse coronarienne:

• Saignement ou hémorragie à l'introduction de l'introducteur - se développe chez 5% des patients.
• Des dommages à l'artère dans laquelle l'introducteur a été inséré sont observés chez moins de 1% des patients.
• Des réactions allergiques au produit de contraste injectées au cours de la procédure se développent chez moins de 1% des patients.
• Dommages à l'artère dans le coeur - se développent moins fréquemment que dans 1 cas pour 350 procédures.
• Saignements graves - surviennent chez moins de 1% des patients.
• Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou arrêt cardiaque - ces complications graves se développent moins fréquemment que chez 1% des patients.

Période de récupération

Pendant plusieurs jours après la pose d'un stent, le patient peut ressentir une gêne thoracique et des douleurs dans la zone d'accès vasculaire. Le paracétamol peut être pris pour soulager la douleur si nécessaire.

Pendant la semaine qui suit la procédure, vous ne pouvez pas soulever de poids, conduire une voiture et faire du sport.

Dans les 1-2 semaines, vous ne pouvez pas prendre un bain, aller au sauna, au bain ou à la piscine. Vous pouvez vous laver sous la douche dès le lendemain de la pose du stent.

Si le stenting a été réalisé dans les conditions prévues, vous pouvez retourner au travail après une semaine.

Traitement médicamenteux après la pose d'un stent

Un stent est un corps étranger à l'intérieur du corps. Bien que ces dispositifs soient spécialement fabriqués à partir des matériaux les plus biocompatibles, leurs propriétés ne coïncident pas pleinement avec les tissus naturels des vaisseaux sanguins. Par conséquent, dans la paroi vasculaire autour de l'endoprothèse augmente le risque d'inflammation, et sur la surface interne de celle-ci en contact avec le sang, le risque de formation de thrombus augmente. Ces processus peuvent conduire à un recoupement de l'artère prothétique et au développement d'un infarctus du myocarde.

La formation d'un caillot de sang. Cliquez sur la photo pour l'agrandir

Pour réduire le risque de telles complications, en plus de l’utilisation des stents des nouvelles générations, les médecins prescrivent un double traitement antiplaquettaire, consistant en une petite dose d’aspirine et l’un des médicaments suivants:

• le clopidogrel;
• le ticagrélor;
• prasugrel.

La durée de cette thérapie dépend du type de stent et peut aller jusqu'à 1 an. Une fois ce délai écoulé, le patient ne continue à prendre qu'un seul médicament antiplaquettaire - généralement l'aspirine.

En plus du traitement antiplaquettaire, les médecins prescrivent souvent des médicaments pour le traitement de l’athérosclérose, des maladies coronariennes ou de l’hypertension, car le stenting est le plus souvent effectué chez les patients atteints de ces maladies.

Changements de mode de vie après la pose d'un stent

Pour éviter que les problèmes ne se reproduisent à l'avenir, il est vivement recommandé aux patients, après la pose d'un stent, de modifier leur mode de vie pour le mieux:

1. Si vous faites de l'embonpoint, essayez de le normaliser.
2. Si vous fumez, arrêtez.
3. Mangez des aliments sains, faibles en gras et en sel.
4. Maintenir une activité physique régulière.
5. Réduit le stress.

Prévisions

Le pronostic de stenting des artères coronaires dépend de la maladie pour laquelle il est utilisé, de l’état de la fonction contractile du cœur et d’autres facteurs. On pense que la pose d'endoprothèses pour infarctus du myocarde peut réduire de près de moitié la mortalité due à cette maladie dangereuse par rapport au seul traitement conservateur.

Cependant, dans les situations planifiées, l'efficacité du stent est mise en doute. Le fait est que des études scientifiques ont démontré l’absence de l’effet du stenting planifié sur l’espérance de vie de ces patients, par rapport à la performance d’un traitement conservateur optimal. Cependant, les stents peuvent améliorer leur qualité de vie et atténuer les symptômes.

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine générale".

Complications après la pose de vaisseaux du cœur et des artères coronaires

Les opérations de pose de stent sont considérées dans de nombreux cas comme la méthode de traitement chirurgical interventionnel de la vasoconstriction pathologique la plus préférée. Cette méthode vous permet de lutter efficacement contre la maladie coronarienne et ses conséquences, sans recourir à un pontage coronarien. Mais lors du choix des stents, les complications sont toujours possibles.

Quelles sont les complications possibles après la pose d'un stent sur les artères coronaires et les vaisseaux cardiaques?

Les complications après la pose d'un stent peuvent survenir immédiatement après la chirurgie et à long terme. Immédiatement après l’implantation de l’endoprothèse, des réactions allergiques aux médicaments utilisés pendant l’intervention ou au cours des prochains jours peuvent se développer. Certains stents ont des revêtements spéciaux contenant des substances conçues pour empêcher le rétrécissement du vaisseau. Chez les patients allergiques, une réaction à leur libération dans le sang est possible.

Lors de la réalisation de stenting des vaisseaux du cœur, les complications peuvent être un resserrement de la lumière des vaisseaux et la formation de caillots sanguins. Ce sont les complications les plus courantes, auxquelles les scientifiques médicaux s'attaquent maintenant pour les combattre et les prévenir. De telles complications après le stent ne sont pas exclues, telles que la survenue d'une perforation des parois du vaisseau, le développement d'un saignement et la formation d'un hématome au site d'insertion du cathéter ou d'autres parties du trajet du ballonnet avec un stent.

Comment éviter les complications après le stenting des vaisseaux cardiaques et des artères coronaires

Les complications les plus fréquentes après la pose d'un stent sur les artères coronaires sont les patients atteints de diverses maladies chroniques graves - pathologies des reins, diabète sucré, divers troubles de la fonction de coagulation et de la circulation sanguine. L'âge plus avancé, l'état général insatisfaisant du patient au moment de l'opération peuvent également être attribués aux facteurs qui augmentent le risque.

Afin d'éviter le développement de stenting coronarien des complications associées aux raisons susmentionnées, un examen approfondi de l'état de santé du candidat à l'angioplastie est effectué au stade préparatoire de l'opération. Cela comprend non seulement une évaluation de l'état des vaisseaux, mais également un examen complet, portant une attention particulière à toutes les plaintes du patient, en tenant compte de tous les médicaments qu'il prend et de leurs réactions possibles avec les médicaments administrés pendant et après l'opération.

Comment identifier les complications après le stenting des vaisseaux à un stade précoce et que faire si elles apparaissent

La survenue de complications après la pose d’un stent sur les artères coronaires peut indiquer une détérioration de l’état général du patient ou une absence prolongée de tout effet après l’intervention. En cas de faible tolérance aux médicaments, des symptômes d'intoxication apparaissent - nausées, vomissements, faiblesse, fièvre - tout dépend de l'intensité de la réaction. Cette condition peut être corrigée en modifiant les tactiques de gestion du patient, en prescrivant d'autres doses ou en remplaçant les médicaments existants.

Avec le développement de la thrombose, la resténose avec le rétrécissement du vaisseau à l'emplacement du stent ou dans d'autres parties des artères, une intervention chirurgicale répétée peut être nécessaire. L'urgence de l'opération dépendra de l'état actuel du patient.

Tous les patients souffrant de maladie coronarienne, victimes d’accidents vasculaires cérébraux, doivent subir un examen médical régulier. Après l'opération, l'angioplastie avec stenting, entraînant des complications, ne disparaît pas et nécessite une surveillance et un traitement plus poussés.

Pronostic de récupération après le stenting des vaisseaux cardiaques

L'amélioration des méthodes modernes de traitement chirurgical, telles que l'opération de stenting des vaisseaux cardiaques, avec un soutien médical pré et postopératoire, permet d'obtenir d'excellents résultats cliniques dans les maladies cardiaques à proximité et à distance. Le traitement en temps voulu du patient pour des soins médicaux est la seule condition importante pour une pose efficace.

Indications de traitement chirurgical

La restauration du flux sanguin dans les vaisseaux du cœur augmente la durée et la qualité de vie des patients. En privilégiant l'une ou l'autre méthode de traitement, évaluez la gravité des manifestations cliniques, le degré de réduction du flux sanguin dans le cœur, l'évolution anatomique des vaisseaux affectés. Dans le même temps, les risques possibles sont comparés en tenant compte de l'effet du traitement conservateur en cours.

Indications de stenting des vaisseaux cardiaques:

• l'inefficacité de la pharmacothérapie;
• la présence d'angine progressive;
• Aux premiers stades de l'infarctus du myocarde, une intervention chirurgicale urgente est effectuée;
• augmentation du phénomène d'ischémie dans la période post-infarctus sur le fond du traitement;
• infarctus du myocarde;
• état de préinfarction;
• sténose significative, plus de 70% de l'artère coronaire gauche;
• sténose d'au moins 2 vaisseaux du coeur;
• risque de développer des complications potentiellement mortelles dues à une ischémie cardiaque.

Le stenting des artères coronaires est effectué afin d'élargir la lumière dans le vaisseau et de rétablir le flux sanguin à travers celui-ci.

Contre-indications à la chirurgie

Les contre-indications au stenting peuvent être dues à une maladie cardiaque ou à une pathologie concomitante grave:

• état angoissant du patient;
• intolérance aux agents de contraste contenant de l'iode utilisés pendant la chirurgie;
• lumière du vaisseau nécessitant une endoprothèse vasculaire inférieure à 3 mm;
• sténose diffuse des vaisseaux du myocarde, lorsque l'endoprothèse vasculaire n'est plus efficace;
• coagulation sanguine retardée;
• insuffisance respiratoire, rénale et hépatique décompensée.

Variétés de stents pour la chirurgie

Un stent est un dispositif qui élargit la lumière d'un vaisseau et y reste pour toujours. Il a une structure maillée. Les stents diffèrent par leur composition, leur diamètre et leur configuration de maille.

Le stenting des vaisseaux coronaires est réalisé à l'aide de stents conventionnels et de cylindres revêtus de médicament. Conventionnel en acier inoxydable, alliage cobalt-chrome. La fonction est de maintenir le navire à l'état déployé.

Les resténoses se développent moins fréquemment dans les stents à élution médicamenteuse, elles ne sont pas coagulées. Cependant, il est impossible de considérer tous les stents à élution de médicament comme une panacée. Dans l'analyse, la différence significative entre la létalité à distance et l'infarctus du myocarde lors de la pose d'un stent avec ou sans revêtement de médicament n'est pas révélée.

Les types de médicaments suivants sont utilisés pour recouvrir les stents:

Le stent dont le patient a besoin est décidé par le médecin en fonction de la situation. Si plus tôt il y avait stenting, et la réapparition d'une sténose est apparue, alors une nouvelle intervention est nécessaire - stenting du DCI.

Méthodes de diagnostic requises pour prendre une décision concernant l'opération

Si la mise en place d'une endoprothèse coronaire sur les vaisseaux cardiaques est réalisée de manière planifiée, un ensemble d'examens est nommé, qui comprend:

• analyses générales de sang et d'urine;
• test sanguin biochimique;
• coagulogramme - démontre l'état du système de coagulation du sang;
• ECG au repos et avec des tests de résistance;
• émission de photons uniques CT;
• tests fonctionnels;
• scintigraphie de perfusion;
• échocardiographie et échocardiographie de stress;
• PET;
• IRM de stress;
• La coronarographie, qui est bien supérieure aux méthodes ci-dessus, mais qui est invasive.

Le stenting cardiaque est effectué après une angiographie coronaire des artères coronaires, dans laquelle la nature de la lésion, le diamètre du vaisseau sténotique et son évolution anatomique sont évalués.

Les principales étapes de l'opération

L'intervention est réalisée dans les conditions d'une salle d'opération à rayons X sous anesthésie locale. En même temps, un cathéter est inséré dans l'artère fémorale et une angiographie coronaire est réalisée.

Au bout du cathéter se trouve un ballon avec une endoprothèse. Au lieu de la sténose, le ballon se gonfle en écrasant la plaque d'athérosclérose, le diamètre du vaisseau augmente immédiatement. Le stent est un cadre pour la paroi vasculaire. Après le rétablissement du flux sanguin, le ballon est retiré et le stent reste dans le vaisseau.

Après stenting des vaisseaux cardiaques, le patient est hospitalisé pendant 3 jours pour recevoir des anticoagulants et des thrombolytiques. Le premier jour est mis au repos, car il existe un risque de formation d'hématome au site de ponction de l'artère fémorale. En cas de complications, la durée d'hospitalisation peut augmenter.

Complications possibles après la chirurgie:

• spasme coronaire;
• crise cardiaque;
• thrombose de stent;
• thromboembolie;
• hématome des grandes tailles sur une hanche.

Période de récupération

Dès le deuxième jour après le stenting, des exercices de gymnastique respiratoire et de physiothérapie sont prescrits. D'abord, ils sont au lit.

Une semaine après l'opération, la thérapie physique est réalisée sous la supervision d'un médecin, le responsable de la thérapie par l'exercice.

La durée de la période de récupération dépend de la gravité des lésions vasculaires athéroscléreuses du cœur, du nombre de vaisseaux de stent et de la présence d'un infarctus du myocarde dans le passé. La rééducation après un infarctus du myocarde et la pose d'un stent sont plus longues et plus difficiles.

La durée du traitement hospitalier et le repos au lit plus longtemps, la durée des exercices de thérapie physique sous surveillance médicale dure environ 2,5 à 3 mois.

La revascularisation du myocarde est l’une des opérations cardiaques les plus sûres. Elle a sauvé des vies et ramené des milliers de patients au travail. Mais son succès dépend de la réalisation d'une certaine condition - une rééducation compétente et cohérente après la pose d'un stent est obligatoire:

• le premier mois a recommandé la restriction de l'activité physique, le travail dur;
• des exercices physiques légers sont nécessaires le matin à la cadence, pas plus de 100 battements par minute;
• la tension artérielle ne doit pas dépasser 130/80 mm Hg. st;
• il est nécessaire d’exclure la surfusion, la surchauffe, l’ensoleillement, le bain, le sauna et la piscine.

Mieux vaut vivre tranquillement, marcher à pied et respirer l'air frais.

La réadaptation après la chirurgie, en plus de l’exercice mesuré, de l’adhésion à une nutrition adéquate, du traitement des maladies somatiques comprend le traitement médicamenteux. La scolarisation pour un mode de vie sain et permanent devrait commencer dans les premiers jours après la chirurgie, lorsque la motivation pour le rétablissement est encore très forte.

Traitement de la toxicomanie

Le choix du traitement, sa durée et son heure d’apparition dépendent de la situation clinique spécifique. Les médicaments antiplaquettaires et antithrombotiques sont prescrits par le médecin.

Le but de leur nomination est de prévenir le développement de thrombose dans les vaisseaux. Prendre en compte le risque de saignement, d'ischémie. La vie après la pose d'un stent implique la prise de certains médicaments qui dépendent de la nature de l'intervention chirurgicale.

Les médicaments suivants sont utilisés:

La posologie et la combinaison de médicaments après la pose d'un stent sont déterminées par le médecin traitant.

Prévention des maladies vasculaires

Après la restauration du flux sanguin dans un ou plusieurs vaisseaux, le problème de l'organisme tout entier ne sera pas résolu. Des plaques sur les parois des vaisseaux sanguins continuent à se former. Les développements ultérieurs dépendent du patient. Le médecin recommande un mode de vie sain, une alimentation normale, le traitement des pathologies endocriniennes et des maladies métaboliques. Le nombre de patients vivant dépend de la manière dont ils organisent leurs rendez-vous médicaux.

La vie après une crise cardiaque et une endoprothèse comprend la prophylaxie secondaire, qui comprend les procédures suivantes:

• réalisation de tests de laboratoire, examen clinique 1 fois en 6 mois;
• un plan individuel d'activité physique rédigé par le médecin traitant;
• régime et contrôle du poids;
• maintenir la pression artérielle;
• traitement du diabète, vérification des lipides sanguins;
• dépistage des troubles psychologiques;
• vaccination contre la grippe.

Les examens de l'endoprothèse vasculaire du cœur suggèrent une récupération plus rapide qu'après un pontage coronarien.

S'il est impossible de réaliser une endoprothèse (anatomie défavorable, manque de capacités techniques), un pontage aorto-coronaire doit être effectué.

Le régime alimentaire après la pose d'une endoprothèse vise à réduire le poids de 10% par rapport au niveau initial

• exclure gras, frit et salé;
• utiliser des acides gras oméga-3, de l'huile de poisson;
• réduire la quantité de glucides facilement digestibles; le pain complet est autorisé;
• diversifier le régime alimentaire des aliments végétaux et protéinés.

Pronostic de récupération de l'espérance de vie

Une analyse de l'espérance de vie a révélé que 5 ans après le stenting, le taux de survie était de 89,3%, tandis que la mortalité après le premier infarctus du myocarde, traité sans chirurgie, était de 10% par an.

Une angine de poitrine instable sans stenting de 30% entraîne un infarctus du myocarde au cours des 3 premiers mois suivant son apparition. Après stenting, l'infarctus ne se développe pas.

Une opération effectuée à temps, qui a permis de rétablir un débit sanguin adéquat dans le cœur, améliore la qualité et augmente la longévité. Cependant, un traitement chirurgical sans raison suffisante est source de risques injustifiés pour les patients. Le plus souvent, le stenting est raisonnable chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu, dans le contexte d'une évolution compliquée d'une crise cardiaque.

Le traitement chirurgical des patients présentant une évolution asymptomatique de la maladie n'est admissible qu'avec des tests de charge de performance médiocres. Actuellement, cette méthode de traitement est considérée comme déraisonnable.

La mise en place de vaisseaux cardiaques améliore de 10 fois le pronostic de la vie future du patient.

Complications après stenting des artères coronaires

Stenting cardiaque est dangereux avec des complications.

Les endoprothèses cardiaques sont une procédure à faible impact, mais pour une raison quelconque, elles suscitent la peur chez une personne moderne. Les technologies innovantes utilisées en médecine aujourd'hui sont relativement sûres. Ils peuvent prolonger considérablement la vie d’une personne atteinte d’athérosclérose, de maladie coronarienne et même d’infarctus du myocarde.

Le stenting des artères coronaires est effectué le plus souvent. Dans ce vaisseau s'accumulent des dépôts de graisse (plaques athérosclérotiques) qui entravent le flux sanguin vers le cœur. L'opération est conçue pour augmenter la lumière de l'artère en imposant un ballon artificiel spécial. Grâce à son gonflage par l'air, il est possible de "conduire" le dépôt d'athérosclérose dans la paroi du vaisseau. Pour faire avancer l'artère à cet endroit n'est pas rétréci, un stent (cylindre en métal maillé) est installé. Lors du gonflage du ballon, le stent se dilate. Cela vous permet de créer le diamètre de vaisseau nécessaire. Après le retrait du ballon, le stent reste dans l’artère pour toujours. Ainsi, un «patch» spécial est établi, qui garantit à une personne la restauration de l’approvisionnement en sang et de la fonctionnalité antérieure du cœur.

Indications de stenting cardiaque

• Le rétrécissement de la lumière des artères du cœur lors de l'accumulation de plaques athéroscléreuses.
• Anévrisme de l'artère coronaire.
• Anomalies du développement et de la structure des vaisseaux cardiaques.
• Blocage persistant des artères avec un caillot sanguin (caillot sanguin).

Avant de procéder à la pose de stents sur les vaisseaux cardiaques, le chirurgien cardiologue attribue toujours une étude spéciale - l'angiographie coronaire. Cela implique un examen radiologique de l'état des vaisseaux cardiaques après l'introduction d'un agent de contraste. En se déplaçant dans les artères, le contraste enveloppe complètement leurs murs et forme une image nette sur les radiographies. Le spécialiste voit donc clairement où le navire est vaincu.

Comment se passe la préparation des vaisseaux cardiaques au stenting?

Le stenting est toujours effectué à jeun. Habituellement, la veille de l'opération, les aliments et toutes les préparations pharmaceutiques (à l'exception des préparations essentielles) sont exclus.

Avant l'intervention, le patient reçoit un médicament qui prévient la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux. Habituellement, ils commencent à le prendre le troisième jour avant la manipulation, mais il existe des techniques selon lesquelles l'agent est administré à une dose élevée immédiatement avant le stenting.

Complications possibles après la pose d'un stent

Les maladies cardiaques elles-mêmes sont lourdes de complications fréquentes, de sorte qu'après la pose d'un stent, des effets secondaires apparaissent également. L'obstruction la plus fréquemment observée d'autres vaisseaux ou de l'artère opérée avec des caillots sanguins. Malheureusement, les plaques athérosclérotiques ne se forment pas au même endroit, mais dans tout le corps. Par conséquent, avec l'amélioration du flux sanguin dans l'un des vaisseaux, ceux-ci peuvent se détacher du lieu de fixation et se précipiter dans la zone de mouvement actif du sang. En conséquence, le blocage de l'artère est possible.

Les saignements et la formation d'hématomes (accumulation de sang limitée) sont fréquents à l'endroit où le stent est installé. Ils peuvent rétrécir la lumière du vaisseau et le forcer à l’extérieur.

Lors de la réalisation d'une cardiographie, un agent de contraste est injecté, qui peut parfois provoquer des réactions allergiques.

Une autre complication dangereuse est la thrombose du stent lui-même. Malheureusement, à l'endroit de son emplacement, l'environnement le plus favorable à l'accumulation de caillots sanguins se forme. Habituellement, pour exclure cette complication, après la pose d'un stent, les médecins prescrivent des anticoagulants, mais cela n'est pas toujours possible. Chez les patients âgés, leur utilisation est limitée aux maladies des reins, du foie et d'autres organes.

Ainsi, le stenting des vaisseaux cardiaques peut sauver une personne de la mort, mais cela ne garantit pas l'absence de complications graves. Cependant, d'autres opérations visant à rétablir l'apport sanguin cardiaque sont encore plus dangereuses.

Qu'est-ce que l'angioplastie par ballonnet et la pose de stent coronaire?

L'angioplastie par ballonnet de l'artère coronaire ou l'angioplastie coronaire transluminale transluminale (intravasculaire) percutanée (percutanée) a été utilisée pour la première fois en cardiologie à la fin des années 1970. L'angioplastie coronaire est une intervention non chirurgicale peu invasive sur les vaisseaux du cœur, permettant de réduire la constriction artérielle résultant de l'athérosclérose et de rétablir le flux sanguin vers le myocarde à travers les artères coronaires.

Fig.1 Athérosclérose des artères coronaires

En conséquence, un flux sanguin plus important vers le cœur améliore le flux d'oxygène vers le myocarde, ce qui est nécessaire à son travail à part entière. Par la suite, de nombreux chercheurs ont inventé d’autres méthodes intravasculaires (endovasculaires) pour réparer la lumière des artères coronaires, par exemple une technique de stenting coronaire, d’athérectomie (élimination de plaques) et d’autres. C'est pourquoi, à l'heure actuelle, ce groupe de méthodes de traitement des cardiopathies ischémiques a été combiné au groupe des interventions coronariennes dites percutanées. Le principe de l'angioplastie par ballonnet est réduit au fait qu'un cathéter spécial avec un ballonnet placé à l'extrémité est amené à travers la ponction d'une artère sur une jambe ou un bras dans un endroit rétréci dans l'artère coronaire. Lorsque le ballon est introduit dans un état collabé (soufflé) et que ce cathéter est dans l'artère au niveau de rétrécissement (pour un positionnement clair sur le cathéter, il existe des étiquettes spéciales rayons X positives), il se gonfle, augmentant ainsi la lumière de l'artère coronaire. Cette intervention vous permet de réduire presque immédiatement la douleur thoracique résultant de l'angine. améliorer le pronostic chez les patients souffrant d'angor instable, réduire la progression ou prévenir le développement de l'infarctus du myocarde. et permettent également d'éviter une chirurgie ouverte sur les artères coronaires - pontage coronarien. Il faut également dire qu'avec le temps, l'angioplastie coronaire isolée n'a pas été aussi efficace que prévu et que la principale cause de résultats insatisfaisants après sa mise en œuvre était le rétrécissement des artères coronaires en raison de la progression de l'athérosclérose plusieurs mois après la chirurgie. C’est pourquoi les chercheurs ont été obligés de rechercher de nouveaux moyens d’augmenter la durée de perméabilité des artères coronaires et sont parvenus à la découverte de la possibilité d’une endoprothèse coronaire, c’est-à-dire une implantation sur le site de rétrécissement de stents coronaires spéciaux. Ce sont des tubes métalliques faits d’un alliage de métal mince avec l’inclusion de nitinol avec des trous spécialement conçus à cet effet. L’installation d’endoprothèses lors de l’endoprothèse coronaire nous a permis de créer une sorte de squelette dans la zone de rétrécissement et de maintenir la perméabilité du navire après une endoprothèse du cœur plus longtemps.

Fig.2 Angiographie coronaire en tant qu'étape d'examen avant la pose d'une endoprothèse cardiaque

La technologie de stenting cardiaque est activement utilisée depuis le début des années 1990 et l’accumulation de certaines expériences en matière de stentation coronaire a considérablement réduit la proportion de patients nécessitant un pontage coronarien d’urgence à 1%, ce qui a entraîné une forte augmentation du taux de survie de ces patients et la possibilité de stabiliser leur état de santé. sélection du programme optimal de traitement ultérieur. Le développement ultérieur de technologies de stentation cardiaque a conduit à l'émergence de stents à élution de médicament, ce qui permet de ralentir le rythme des changements athérosclérotiques dans la paroi d'une artère déjà enduite. L'utilisation de stents à élution médicamenteuse a permis dans la pratique de réduire à moins de 10% la possibilité de rétrécissement ou de resténose des artères après un stent coronaire. Actuellement, les résultats de la pose de stent dans les artères coronaires et du pontage coronarien sont presque comparables. Cependant, il existe un certain nombre de conditions cliniques dans lesquelles le stenting coronaire peut être inefficace ou impossible: 1) le petit diamètre des artères coronaires est inférieur à 2 mm (correspondant à la plus petite taille de stent); 2) variantes individuelles des lésions anatomiques; 3) la formation de changements cicatriciels prononcés dans la zone d'une artère préalablement endoprothèse vasculaire; 4) intolérance au bisulfate de clopidogrel (Plavix - Plavix) et à d’autres médicaments désagrégants qui doivent être pris pendant une longue période après la mise en place du stent des vaisseaux cardiaques.

Diverses options pour l'athérectomie (retrait d'une plaque d'athérosclérose de la lumière de l'artère coronaire) ont été initialement développées en complément des interventions coronariennes percutanées. Il s’agit notamment de l’athérectomie au laser excimer, basée sur la photoablation (brûlure et évaporation) d’une plaque, de l’athérectomie rotationnelle basée sur l’utilisation d’une lame spéciale à rotation rapide avec revêtement en diamant pour l’élimination mécanique de la plaque et de l’athérectomie directionnelle pour la coupe et le retrait de l’athérosclérose. Auparavant, il était supposé que certains dispositifs réduiraient la fréquence des contractions (resténose). Cependant, l'expérience accumulée dans leur utilisation et les études cliniques ont montré leur faible efficacité. L'athérectomie est désormais utilisée dans des cas cliniques individuels en complément des interventions endovasculaires standard sur les artères coronaires.

Stenting coronaire (animation 3D)

Pourquoi la maladie coronarienne se développe-t-elle?

Comme mentionné précédemment, les artères fournissant du sang riche en oxygène au muscle cardiaque ou au myocarde sont appelées artères coronaires. La coronaropathie est provoquée par le dépôt de cholestérol, de calcium, de cellules musculaires et de cellules du tissu conjonctif dans la paroi de ces artères. L'accumulation de ces dépôts dans l'artère coronaire entraîne un épaississement de la paroi et un rétrécissement de la lumière interne du vaisseau. Ce processus est systémique (se produit dans toutes les artères du corps), est associé à des processus métaboliques altérés et est appelé athérosclérose. Une telle accumulation ne se produit pas simultanément, mais prend beaucoup de temps à partir de 20 ans. Lorsque le rétrécissement des artères coronaires atteint plus de 50 à 70% de leur diamètre initial, il est nécessaire d'augmenter la consommation d'oxygène au cours de l'exercice dans le myocarde. Cliniquement, cela se manifeste par l’apparition d’un symptôme tel que la douleur thoracique. Cependant, chez environ 25% des patients, ce symptôme peut être absent malgré l'ischémie confirmée par des méthodes de diagnostic instrumentales (réduction de l'apport sanguin) du myocarde, ou les patients peuvent se plaindre d'épisodes de dyspnée pendant l'exercice. Cependant, le risque d'infarctus du myocarde chez ces catégories de patients est presque le même. Lorsque le degré de rétrécissement des artères coronaires atteint 90 à 99%, les patients subissent une angine dite de repos (angine instable), lorsqu'un effort physique minimal est nécessaire pour provoquer une attaque de douleur derrière le sternum. Il est appelé instable parce que le risque d'infarctus du myocarde chez ces patients est extrêmement élevé. Dans les cas où des dommages surviennent à la surface d'une plaque d'athérosclérose, un caillot sanguin ou thrombus se forme sur le site de ces dommages et l'artère coronaire est complètement bloquée. La partie du myocarde située en dehors de la zone de cette thrombose ne reçoit pas de sang et se développe par manque d'oxygène et de nutriments apportés par le sang, par la mort de cellules du myocarde, par la nécrose (mort) ou par un infarctus du myocarde.

La progression du processus athéroscléreux est facilitée par plusieurs facteurs, parmi lesquels le plus commun est le tabagisme. hypertension artérielle. taux élevé de cholestérol et de diabète. Le risque de maladie coronarienne augmente avec l'âge (chez les hommes de plus de 45 ans et chez les femmes de plus de 55 ans) ou avec des antécédents familiaux de maladie coronarienne chez le plus proche parent.

Fig.3 Etapes de la formation de l'athérosclérose dans la lumière des artères coronaires

Comment se pose le diagnostic de coronaropathie et de coronaropathie?

L'électrocardiographie au repos (électrocardiogramme, ECG) est l'une des premières méthodes de diagnostic de la maladie coronarienne. Elle consiste à enregistrer l'activité électrique du cœur et à révéler les modifications caractéristiques de l'ischémie ou de l'infarctus du myocarde. Très souvent, un ECG chez des patients coronariens reste normal et des modifications ne surviennent que pendant l'exercice. Par conséquent, pour enregistrer l’ischémie sur l’ECG, il est souvent combiné à des tests de stress fonctionnels (tests de stress): test de tapis de course avec stress ou électrocardiographie en combinaison avec l’ergométrie de vélo (charge mesurée avec un vélo d’exercice). La précision de ces méthodes de détection des maladies coronariennes (sensibilité) atteint 60 à 70%.

Si ces méthodes de diagnostic ne fournissent pas les informations nécessaires ou ne sont pas réalisables, les cardiologues utilisent souvent une méthode de recherche associée à l'administration d'un produit radiopharmaceutique marqué (le plus souvent il s'agit de Cardiolite® ou de thallium) et l'étude elle-même est appelée scintigraphie du myocarde. Le produit radiopharmaceutique entretient une certaine relation avec le myocarde et peut s'y accumuler pendant un certain temps. Au moment de l'accumulation, le patient est placé dans une chambre spéciale de radioactivité et la vitesse et la région d'accumulation du médicament dans le myocarde sont enregistrées, après quoi la quantité de médicament est déterminée par la surface du myocarde avec un apport sanguin réduit. Parfois, cette étude est combinée à des tests de stress fonctionnels, ce qui permet d’identifier de manière plus précise la zone touchée et de déterminer l’artère rétrécie dite «causale».

L'échocardiographie de stress est une combinaison d'échocardiographie (échographie du myocarde) et de tests d'entraînement au stress. Actuellement, c'est l'une des options les plus précises pour diagnostiquer une maladie coronarienne. Son essence réside dans le fait qu'en présence d'un rétrécissement de l'artère coronaire pendant l'exercice et d'une augmentation du rythme cardiaque, la partie du myocarde présentant un apport réduit en oxygène et en sang est réduite ou pas du tout comparée aux autres parties du myocarde. Les échos d'une bonne contraction sont bien relevés. La sensibilité de l'échocardiographie de stress et de la scintigraphie du myocarde avec tests de stress atteint 80-85%. Il existe également des cas où le patient n'est pas capable de tolérer une augmentation de l'activité physique, par exemple en cas de troubles circulatoires critiques des membres inférieurs, de risques de complications neurologiques, etc. les options de diagnostic utilisant la charge de médicament sont utilisées. Le principe d'un tel diagnostic est de provoquer une charge sur le myocarde en augmentant la fréquence cardiaque et repose sur l'administration par voie intraveineuse de médicaments simulant une telle charge. À l'avenir, le principe d'enregistrement des modifications ischémiques dans le myocarde ne diffère pas de ce qui avait été exprimé auparavant (échocardiographie ou scintigraphie du myocarde).

L'angiographie coronaire et le sondage cardiaque avec l'angiographie sont une étude qui permet de déterminer avec précision la structure des artères coronaires. Actuellement, c'est le moyen le plus précis de détecter un rétrécissement des artères coronaires. Au cours de cette étude, de minces tubes en plastique (cathéters) sont acheminés vers les artères coronaires sous contrôle des rayons X, à travers lesquels un agent de contraste est injecté (produit de contraste), qui peint les artères de l'intérieur. L'image résultante est une unité à rayons X enregistrée et enregistrée sur vidéo. L’angiographie coronaire permet de déterminer l’endroit et le degré de rétrécissement des artères coronaires. Il s’agit d’une étude dont les résultats déterminent la tactique du traitement à suivre, qu’il soit nécessaire de poser un stent coronaire dans un cas particulier ou de pratiquer un pontage coronarien.

Récemment, une nouvelle technologie d'examen angiographique des artères coronaires - l'angiographie coronarienne par tomodensitométrie ou la tomographie multispirale par ordinateur avec contraste des artères coronaires a été activement utilisée. Au cours de la tomodensitométrie - coronarographie, il n’est pas nécessaire d’utiliser des cathéters de diagnostic, le contraste est injecté par voie intraveineuse, après une certaine période de temps dans l’aorte et les artères coronaires et un tomodensitomètre enregistre le remplissage des vaisseaux cardiaques. Cette méthode est apparue dans la pratique clinique relativement récemment et il existe maintenant une accumulation d'expérience dans son utilisation. Il est également important de noter que le risque de complications graves lors d'une angiographie coronarienne est minime (moins de 1%).

Comment traite-t-on la maladie coronarienne?

Le principe de traitement de la coronaropathie est assez simple. Les principales mesures thérapeutiques visent à réduire la consommation d'oxygène par le myocarde afin de compenser le manque d'approvisionnement en sang, ainsi que pour dilater partiellement les artères coronaires et augmenter ainsi le débit sanguin. Pour ce faire, utilisez les 3 principales classes de médicaments - les nitrates. les bêta-bloquants et les bloqueurs des canaux calciques.

• isosorbide (Isordil),
• mononitrate d'isosorbide (Imdur), et
• pansement avec nitropreparatami.

Exemples de bloqueurs des canaux calciques:

• nifédipine (Procardia - Procardia, Adalat - Adalat),
• Verapamil (Calan - Calan, Verelan - Verelan, Izoptin et autres),
• diltiazem (Cardizem - Cardizem, Dilacor - Dilacor, Tiazac - Tiazac), et
• Amlodipine (Norvask - Norvasc).

Plus récemment, un nouveau médicament de quatrième classe, la ranolazine (Ranex - Ranexa), dont l'efficacité est en cours d'analyse, est apparu.

Après la nomination de ces médicaments, la plupart des patients constatent une amélioration et une réduction de la fréquence des accidents vasculaires cérébraux. Cependant, dans les cas où les signes d'ischémie persistent, le traitement est insuffisamment efficace ou les crises persistent lors de l'effort physique, il est donc nécessaire d'effectuer une angiographie coronaire, souvent accompagnée d'un stenting de l'artère coronaire ou de la définition des indications du pontage coronarien.

Les patients souffrant d'angor instable présentent généralement un rétrécissement prononcé des artères coronaires et un risque correspondant de développer un infarctus du myocarde. Ces patients, en plus du traitement médicamenteux de la sténocardie, se voient prescrire des médicaments pour éclaircir le sang, tels que l'héparine. Les formes d'héparine de bas poids moléculaire, en particulier l'énoxiparine (Lovenox), produites sous la forme de seringues pour injections intradermiques, sont plus couramment utilisées à cette fin. De plus, des désagrégants à base d’aspirine sont prescrits à ces patients. qui empêchent l’agrégation (adhésion) des plaquettes impliquées dans la formation d’un caillot sanguin. Les patients ayant une tendance à la thrombose se voient prescrire des préparations désagrégantes plus efficaces à base de clopidogrel. Cependant, malgré le fait que l'on prescrit généralement un traitement médicamenteux suffisamment puissant aux patients souffrant d'angor instable, ils présentent toujours un risque élevé de développer un syndrome coronarien aigu et un infarctus du myocarde. Il a été démontré que ces patients subissaient une angiographie coronaire, une endoprothèse coronaire et éventuellement un pontage coronarien.

Les interventions coronaires percutanées s'accompagnent de très bons résultats, en particulier si l'angioplastie par ballonnet et la pose d'endoprothèses coronaires ou l'athérectomie sont réalisées chez des patients spécialement sélectionnés présentant une sténose localisée rétrécie d'une ou de plusieurs artères. Les indications d'intervention doivent être déterminées par un chirurgien endovasculaire expérimenté. La procédure de stenting des artères coronaires peut être divisée en plusieurs étapes. Tout d'abord, un agent anesthésique est injecté dans la zone de la ponction prévue du vaisseau. L'artère de la cuisse ou du bras est perforée avec une aiguille et un conducteur métallique flexible spécial est inséré dans la lumière. Selon lui, un port vasculaire spécial est installé dans l'artère pour la mise en œuvre de diverses mesures techniques (manipulations). Un cathéter de diagnostic est amené à travers le conducteur jusqu'aux orifices des artères coronaires sous contrôle des rayons X et les vaisseaux sont contrastés, la localisation du rétrécissement le plus important est déterminée. Ensuite, un guide très fin est inséré dans la lumière artérielle pour le site de rétrécissement, et un cathéter avec un ballon déjà inséré est inséré à travers celui-ci jusqu'au site de sténose. Ce dernier gonfle progressivement jusqu'à l'apparition de la lumière nécessaire à l'insertion d'un cathéter à endoprothèse coronaire. Il convient de noter que toutes les activités sont réalisées sous un contrôle visuel et radiographique clair. Ensuite, un cathéter avec une endoprothèse coronaire est introduit dans la zone de rétrécissement (deux options sont utilisées - auto-expansible ou expansible au moyen d’un cathéter à ballonnet) et l’ouvrir dans la lumière de l’artère coronaire, déplaçant les plaques athérosclérotiques vers l’extérieur et restituant totalement la lumière. Parfois, cela nécessite la création d’une pression atmosphérique élevée dans la cartouche (de 2 à 20 atmosphères). Après cela, le cathéter est retiré et le stent reste dans l'artère coronaire.

Stenting des artères coronaires avec un stent auto-expansible (vidéo)

Le principe de placement des dispositifs pour l'athérectomie est presque identique et ne diffère que légèrement du type de dispositif sélectionné.

Le pontage coronarien est utilisé dans les cas où le traitement conservateur prescrit est inefficace et où la mise en place d'un stent pour artère coronaire est techniquement irréalisable, contre-indiquée ou peut être accompagnée de résultats de traitement à long terme non satisfaisants. Le pontage coronarien est indiqué chez les patients présentant des lésions des artères coronaires à la fois à plusieurs niveaux ou dans des endroits où le stenting des artères coronaires peut être inefficace ou peu pratique. Parfois, un pontage coronarien est effectué avec l’inefficacité des plastiques coronaires endovasculaires précédemment réalisés. Comme l'expérience de l'utilisation du pontage coronarien l'a montré, cette opération s'accompagne d'une augmentation du temps de survie des patients présentant des lésions de l'artère coronaire gauche et une cardiopathie ischémique combinées à une faible fonction de pompage du cœur ou à une fraction d'éjection. De nombreux chercheurs tentent de s'opposer à ces deux options de traitement, mais ce n'est pas tout à fait vrai, car chacune d'entre elles a ses propres indications et doit se compléter dans le cas d'un traitement par étapes.

Quelles complications surviennent après la pose d'un stent coronaire?

L'efficacité après des interventions coronariennes endovasculaires utilisant une angioplastie par ballonnet, des endoprothèses vasculaires ou une athérectomie atteint 95%. Dans un très petit pourcentage des cas, la pose de stent dans les artères coronaires peut ne pas être techniquement réalisable. Fondamentalement, ces difficultés sont associées à l'incapacité de réaliser un guide ou un cathéter à ballonnet pour la zone de sténose de l'artère coronaire. La complication la plus grave peut survenir une thrombose et la fermeture de l’artère dilatée (dilatée) au cours des premières heures suivant l’intervention. La fermeture ou l'occlusion aiguë se produit souvent après une angioplastie à ballonnet isolée (jusqu'à 5%) et est la cause des complications les plus graves. L'occlusion de l'artère coronaire après angioplastie par ballonnet est une combinaison de plusieurs facteurs: déchirure de la paroi interne de l'artère (dissection de l'intima), formation de caillots sanguins et spasme prononcé de l'artère coronaire au cours d'un cathéter à ballonnet.

Pour prévenir de telles complications pendant ou après les interventions coronariennes, les patients sont préparés à la veille de la procédure, leur prescrivant de puissants agents désintégrants et anticoagulants, surveillant l’état du système de coagulation et d’anticoagulation à l’aide d’un coagulogramme et déterminant l’agrégation plaquettaire. Ce traitement aide à prévenir la formation de caillots sanguins dans la lumière du vaisseau et dilue le sang. L'élimination d'un spasme vasculaire est obtenue par l'administration d'une combinaison de préparations nitro et bloquantes des canaux calciques. Certains groupes de patients présentent un risque élevé de développer une maladie similaire:

• les femmes qui
• les patients souffrant d'angor instable, et
• patients atteints d'infarctus du myocarde.

L'incidence des artères coronaires et de la thrombose avec facultés affaiblies a considérablement diminué après le début de l'utilisation des endoprothèses coronaires, ce qui a en fait résolu le problème de la contrainte intimale locale, de la formation de thrombus et du spasme artériel prononcé. En outre, une nouvelle génération d'aspirines, les soi-disant agents antiplaquettaires de la nouvelle génération, est apparue, bloquant complètement la tendance des plaquettes à la formation de thrombus. L'abtsiksimab (Reopro - Reopro) et l'eptifibatide (Integrilin - Integrilin) ​​sont des exemples de tels médicaments.

Toutefois, dans les cas où, même à la suite de l’introduction de ces médicaments puissants, des lésions coronariennes surviennent pendant la pose d’un stent, une chirurgie de pontage coronarien en urgence peut être nécessaire. Si plus tôt, avant l’apparition d’endoprothèses coronariennes et de puissants médicaments désagrégeants, un pontage coronarien d’urgence était nécessaire dans 5% des cas, la fréquence des pontages coronariens d’urgence après stenting coronaire est inférieure à 1-2%. Le risque global de décès après traitement endovasculaire de la maladie coronarienne est nettement inférieur à 1%. Dans la plupart des cas, l’incidence des effets indésirables dépend du nombre et du degré de la maladie coronarienne, de la contractilité du myocarde ou de la fraction d’éjection (FE), de l’âge et de l’état général du patient au moment de la procédure.

Fig.4 Antiagreganty nouvelle génération - un des aspects du succès du stenting dans les artères coronaires

Comment se passe la période de rééducation après la pose d'une endoprothèse coronarienne?

L’intervention sur les artères coronaires, dans l’autre, comme pour tout autre examen angiographique, est réalisée dans une salle d’opération spécialement équipée, dans laquelle se trouvent un appareil de coriographie et un grand ordinateur pour traiter les données reçues et contrôler l’appareil. Cette salle d'opération est également appelée salle d'opération à rayons X ou laboratoire de sondage cardiaque. La veille de l’étude, les patients reçoivent une injection de sédatifs tels que le diazépam (Valium), le midazolam (Versed), la morphine, le promédol ou le seduxen, qui permettent de soulager l’anxiété et la gêne ressenties lors de l’endoprothèse coronaire. Lors de la ponction de l'artère, un léger inconfort peut apparaître au site de ponction dans l'aine ou dans le bras. Lorsque le cathéter à ballonnet est gonflé, le patient peut ressentir une crise ou une gêne thoracique à court terme, car le flux sanguin vers l'artère coronaire est bloqué pendant la période de gonflage du ballonnet. La durée de la procédure de stenting coronarien varie de 30 minutes à 2 heures et dépend du programme de traitement prévu, soit en moyenne 60 minutes. Une fois le stenting des vaisseaux coronaires terminé, le patient est transféré au service pour une observation dynamique. Dans la plupart des cas, les cathéters sont retirés de l'artère immédiatement après une chirurgie endovasculaire et l'ouverture de l'artère est suturée avec un dispositif de fermeture spécial. Les patients après leur transfert dans le service se voient imposer un repos au lit pendant 12 heures et les périodes générales d'observation dynamique durent généralement au maximum 24 heures. Après plusieurs jours de congé, il est déconseillé aux patients de soulever des poids et, pendant une à deux semaines, il est important de limiter l'intensité de l'activité physique. Ceci est nécessaire pour une bonne cicatrisation du site de ponction et la prévention de complications aussi fréquentes qu'un faux anévrisme post-ponction de l'artère. Après 2-3 jours, les patients peuvent reprendre un mode de vie normal, un travail familier et une activité sexuelle.

Après toute procédure endovasculaire, l'aspirine est habituellement prescrite aux patients à une dose d'au moins 100 mg par jour, ce qui est nécessaire pour prévenir la thrombose. Comme lors de la pose d'endoprothèses coronariennes, un corps étranger (endoprothèse vasculaire) est installé dans la lumière artérielle, capable de provoquer la formation de thrombus. Outre le traitement par aspirine, un puissant désagrégant, le clopidogrel (Plavix), est prescrit. Il est prescrit pendant au moins 2 à 3 mois, parfois plus, car pendant cette période, le stent en métal entre en contact permanent avec le flux sanguin. Par la suite, la paroi du stent est progressivement recouverte par la paroi interne du vaisseau (intima) et n’est pas dangereuse en termes de formation de thrombus. Cependant, à l'heure actuelle, en raison de l'utilisation active et de l'implantation d'endoprothèses à élution de médicament, le temps nécessaire pour former un tel «film protecteur» à la surface de la paroi de l'endoprothèse a augmenté et nécessite au moins un an pour sa croissance finale. En conséquence, les conditions de prise d'aspirine et de plavix peuvent augmenter de plus d'un an.

Quelques semaines après le stenting des artères coronaires, des exercices répétés avec une activité physique sont effectués, ce qui permet d'évaluer l'efficacité du traitement et d'indiquer la possibilité de démarrer un programme de rééducation. Il comprend généralement un cours régulier d'exercice de 12 semaines d'une durée de 1 à 3 heures par semaine. Un programme de récupération est généralement mis au point avec la participation active d'un cardiologue ou d'un rééducateur. Un séjour dans des sanatoriums cardiologiques est recommandé. Le point important du programme de réadaptation est le rejet des mauvaises habitudes et la lutte contre l’inactivité physique. Voici les principaux changements apportés au mode de vie qui amélioreront la qualité de vie après la pose d’une endoprothèse coronarienne et augmenteront la longévité:

Quels sont les résultats à long terme après la pose d'un stent cardiaque?

Les résultats à long terme du stenting coronaire dépendent en grande partie de la technique utilisée au cours de la procédure. Par exemple, environ 30 à 50% des angioplasties coronaires pratiquées sans stent au bout de 6 mois se terminent par la formation d'un rétrécissement. À l'expiration de cette période, les patients traitent de nouveau avec des signes d'angine de poitrine ou ne présentent aucune plainte. La resténose des artères coronaires est détectée lors du suivi 4 à 6 mois après la pose initiale du stent. La probabilité de détecter une resténose augmente avec le diabète concomitant. L'utilisation généralisée de stents pour la restauration de la lumière des artères coronaires a permis de réduire l'incidence de la restonose de plus de 50%. Et l'apparition de stents à élution médicamenteuse a permis de réduire la fréquence des sténoses récurrentes à moins de 10%.

La resténose est l’un des principaux problèmes de toute variante du traitement chirurgical et endovasculaire de la pathologie vasculaire, en particulier du stenting coronarien. Toutefois, si le rétrécissement révélé n’est pas critique et que le patient ne présente aucun symptôme d’angine de poitrine, il peut être traité avec un traitement médical. Certains patients peuvent subir des interventions répétées afin de rétablir le flux sanguin dans les artères cardiaques. Les procédures répétées de plastie endovasculaire des artères coronaires sont caractérisées par les mêmes résultats immédiats et lointains que le stenting primaire, mais malheureusement dans certains cas, plus souvent en raison de l'anatomie de la lésion, la fréquence de la resténose est assez élevée. Dans de tels cas, les patients en tant qu'option pour un traitement par étapes sont invités à effectuer la prochaine étape du pontage coronarien. Les patients ont également le droit de choisir immédiatement une procédure chirurgicale ouverte tout en maintenant une incertitude quant à la pose d'un nouveau stent sur les artères coronaires. Néanmoins, de nouvelles options de traitement modernes apparaissent constamment, visant à accroître la perméabilité après la pose d'un stent sur les vaisseaux coronaires. Par exemple, récemment, à cette fin, la technique d’exposition au rayonnement intracoronaire, appelée curiethérapie, est activement utilisée. Comme le montrent des études statistiques, la probabilité de resténose tout en maintenant la perméabilité des artères pendant 6 à 9 mois devient minimale et la probabilité que les artères coronaires restent passables pendant plusieurs années augmente. Cette affirmation est prouvée par le fait que, tout en maintenant la perméabilité pendant l'année, la resténose à distance est considérée comme une casuistique et que l'apparition des symptômes de l'angine de poitrine est souvent associée à la participation d'une autre artère coronaire au processus pathologique.

A propos du stenting de l'artère coronaire en format de présentation vidéo

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Complications après stenting des artères coronaires

RISQUE DE COMPLICATIONS AVEC LES OPERATIONS DE MONTAGE

Maladies vasculaires - TRAITEMENT AUX FRONTIÈRES - TreatmentAbroad.ru - 2007

Le processus d'installation du stent est surveillé à l'aide d'un moniteur à rayons X. Pour assurer la fixation du stent sur la paroi vasculaire, le ballonnet se gonfle plusieurs fois.

Habituellement, l’opération d’endoprothèse est réalisée sous anesthésie locale, bien qu’elle puisse être réalisée sous anesthésie générale. Le stent est placé à travers l'artère fémorale. Pour cela, une petite incision est faite dans la région de l'aine et une artère est trouvée. Ensuite, sous contrôle radiographique, un stent fixé à l'extrémité d'un cathéter à ballonnet spécial est inséré dans l'artère et placé sur le site de constriction. Après quoi le ballon se gonfle, élargissant la lumière de l'artère et le stent étant pressé dans sa paroi.

Complications possibles de stenting

Celles-ci incluent le plus souvent la formation d'un caillot sanguin dans la zone du stent. Par conséquent, on prescrit à tous les patients après une chirurgie à stent des médicaments qui préviennent les caillots sanguins.

D'autres complications, telles que les saignements, entraînent la formation d'un hématome dans la région de l'aine. Ceci est principalement dû à l'utilisation de médicaments qui réduisent la coagulation du sang pendant la pose d'un stent. Parfois, il peut y avoir une infection au site d'insertion du cathéter. Il existe également une complication telle qu'une réaction allergique à une substance radio-opaque (c'est-à-dire une substance utilisée pour le contrôle des rayons X pendant la chirurgie).

Complications après la pose de vaisseaux du cœur et des artères coronaires

Les opérations de pose de stent sont considérées dans de nombreux cas comme la méthode de traitement chirurgical interventionnel de la vasoconstriction pathologique la plus préférée. Cette méthode vous permet de lutter efficacement contre la maladie coronarienne et ses conséquences, sans recourir à un pontage coronarien. Mais lors du choix des stents, les complications sont toujours possibles.

Quelles sont les complications possibles après la pose d'un stent sur les artères coronaires et les vaisseaux cardiaques?

Les complications après la pose d'un stent peuvent survenir immédiatement après la chirurgie et à long terme. Immédiatement après l’implantation de l’endoprothèse, des réactions allergiques aux médicaments utilisés pendant l’intervention ou au cours des prochains jours peuvent se développer. Certains stents ont des revêtements spéciaux contenant des substances conçues pour empêcher le rétrécissement du vaisseau. Chez les patients allergiques, une réaction à leur libération dans le sang est possible.

Lors de la réalisation de stenting des vaisseaux du cœur, les complications peuvent être un resserrement de la lumière des vaisseaux et la formation de caillots sanguins. Ce sont les complications les plus courantes, auxquelles les scientifiques médicaux s'attaquent maintenant pour les combattre et les prévenir. De telles complications après le stent ne sont pas exclues, telles que la survenue d'une perforation des parois du vaisseau, le développement d'un saignement et la formation d'un hématome au site d'insertion du cathéter ou d'autres parties du trajet du ballonnet avec un stent.

Comment éviter les complications après le stenting des vaisseaux cardiaques et des artères coronaires

Les complications les plus fréquentes après la pose d'un stent sur les artères coronaires sont les patients atteints de diverses maladies chroniques graves - pathologies des reins, diabète sucré, divers troubles de la fonction de coagulation et de la circulation sanguine. L'âge plus avancé, l'état général insatisfaisant du patient au moment de l'opération peuvent également être attribués aux facteurs qui augmentent le risque.

Afin d'éviter le développement de stenting coronarien des complications associées aux raisons susmentionnées, un examen approfondi de l'état de santé du candidat à l'angioplastie est effectué au stade préparatoire de l'opération. Cela comprend non seulement une évaluation de l'état des vaisseaux, mais également un examen complet, portant une attention particulière à toutes les plaintes du patient, en tenant compte de tous les médicaments qu'il prend et de leurs réactions possibles avec les médicaments administrés pendant et après l'opération.

Comment identifier les complications après le stenting des vaisseaux à un stade précoce et que faire si elles apparaissent

La survenue de complications après la pose d’un stent sur les artères coronaires peut indiquer une détérioration de l’état général du patient ou une absence prolongée de tout effet après l’intervention. En cas de faible tolérance aux médicaments, des symptômes d'intoxication apparaissent - nausées, vomissements, faiblesse, fièvre - tout dépend de l'intensité de la réaction. Cette condition peut être corrigée en modifiant les tactiques de gestion du patient, en prescrivant d'autres doses ou en remplaçant les médicaments existants.

Avec le développement de la thrombose, la resténose avec le rétrécissement du vaisseau à l'emplacement du stent ou dans d'autres parties des artères, une intervention chirurgicale répétée peut être nécessaire. L'urgence de l'opération dépendra de l'état actuel du patient.

Tous les patients souffrant de maladie coronarienne, victimes d’accidents vasculaires cérébraux, doivent subir un examen médical régulier. Après l'opération, l'angioplastie avec stenting, entraînant des complications, ne disparaît pas et nécessite une surveillance et un traitement plus poussés.