Cardiologist - un site sur les maladies du coeur et des vaisseaux sanguins

Le nombre de patients qui doivent effectuer des opérations répétées sur l'appareil valvulaire du coeur en raison d'un dysfonctionnement ou d'une dégénérescence de prothèses précédemment implantées est en augmentation constante dans le monde entier en raison de la croissance constante de la population de patients opérés.

En même temps, les corrections répétées de la valve sont plus difficiles en raison de la nécessité de réaccéder au cœur dans des conditions d'anatomie modifiée, d'adhérences développées et de processus cicatriciels, de pathologies cardiaques plus graves (apparition de nouveaux défauts valvulaires, développement d'athérosclérose des vaisseaux coronaires, d'endocardite infectieuse et d'augmentation de l'hypertension pulmonaire). et autres), aggravation de la comorbidité, vieillissement. Des interventions souvent répétées sont effectuées en cas d'urgence avec une capacité limitée à stabiliser les fonctions vitales du corps, indicateurs d'homéostasie, de coagulation du sang.

L’étude des résultats d’opérations répétées est intéressante à plusieurs points de vue:

1) élaborer une stratégie de réopération optimale,

2) l'élaboration de recommandations pour la stratégie optimale de chirurgie primaire, en tenant compte de la réintervention possible (choix du type de prothèse - mécanique ou biologique, choix de l'accès au cœur - sternotomie standard ou approches alternatives, etc.)

3) l'étude des options de dysfonctionnement prothétique, en tenant compte de la diversité des modèles,

4) comparaison de sa propre expérience d'opérations similaires avec une expérience mondiale.

But du travail

Le but de cette étude était de réaliser une analyse primaire et relativement générale de nos propres résultats d’opérations de retraitement des valvules cardiaques chez des patients présentant un dysfonctionnement avancé de prothèses de valvules cardiaques précédemment implantées et de comparer ces résultats avec ceux de l’expérience internationale. L’étude a pour but d’identifier les domaines dans lesquels étudier plus avant le problème en raison de la population croissante de patients porteurs de valvules cardiaques artificielles et biologiques prothétiques subissant des opérations de reconstruction valvulaire en plastique, en tenant compte de l’utilisation de valvules cardiaques artificielles originales et de procédures chirurgicales afin d’étudier leur efficacité dans les régions reculées. période.

Matériels et Méthodes

Entre 2001 et 2011, dans le département de chirurgie cardiaque n ° 2 du Centre scientifique et pratique républicain de cardiologie, à Minsk (Biélorussie), 116 patients ont subi un retraitement valvulaire en raison de dysfonctionnements de la prothèse valvulaire cardiaque, soit 2,3% de toutes les corrections de valvules effectuées dans le département. La dynamique du nombre d'interventions pour les valves prothétiques au cours de la dernière décennie a augmenté avec une tendance à la stabilisation.

Dynamique des opérations de reprothèse de valvules cardiaques de 2001 à 2010

L'âge moyen des patients était de 52,5 ± 9,5 ans (de 24 à 71 ans). La proportion d'hommes et de femmes est respectivement de 57 et 59. Tous les patients ont été classés en classe fonctionnelle III ou IV selon la classification de la NYHA. 24 patients (21%) en raison de la gravité de la maladie, l'opération a été réalisée selon les indications d'urgence immédiatement après l'admission à la clinique. 92 patients (79%) ont été opérés après la préparation préopératoire, dont la durée moyenne était de 4 ± 2,3 jours.

La dysfonction de la prothèse mitrale a été établie chez 79 (68%) des patients, la prothèse aortique chez 27 (23%) des patients et simultanément une dysfonction de la prothèse valvulaire mitrale et aortique chez 6 (5%) des patients ayant une prothèse valvulaire tricuspide chez 4 (4%). (tab. 1)

Caractéristiques cliniques des patients opérés

Les causes du dysfonctionnement étaient: pannus - 40 cas (34,5%), thrombose - 23 (19,8%), pannus + thrombose -18 (15,5%), fistule - 24 (20,7%), calcification de la bioprothèse - 7 (6%), divergence patient-prothèse - 4 (3,4%). Une dysfonction endocardique est apparue chez 23 patients (20%). (tab. 2)

Tableau 2. Causes du dysfonctionnement des valves cardiaques prothétiques

Les conditions de l’opération primaire avant la réintervention étaient les suivantes: au cours de la première année - chez 31 patients (26%) (pendant la période hospitalière - chez 11 patients (11,6%), après la sortie - chez 20 (17,2%), 1 à 5 ans - sur 29 (25%), de 5 à 10 ans - sur 31 (26,7%), de 10 à 20 ans sur 19 (16,4%), sur 20 ans sur 7 (6%).

Résultats et discussion

La mortalité hospitalière après des opérations valvulaires cardiaques réinterprétés était de 6,7% (8 personnes sont décédées). La cause de décès dans tous les cas était une insuffisance cardiaque aiguë.

La condition des patients subissant une seconde intervention s'est améliorée. L'élimination de la dysfonction prothétique a conduit à une restauration rapide des paramètres fonctionnels chez 96% des patients déjà au stade hospitalier de la rééducation postopératoire.

La dynamique de la classe fonctionnelle des patients après une chirurgie valvulaire cardiaque re-prothétique.

Sur les 24 patients opérés pour des raisons d'urgence, 3 (12,5%) sont décédés, sur 92 patients opérés après la préparation préopératoire 5 (5,4%). Cependant, dans une analyse statistique, la différence n'était pas fiable - p = 0,3593. Des signes tels que le sexe, l'âge, la position de la valve, le type de prothèse (mécanique, biologique), les dates de l'opération principale, la classe fonctionnelle, le type de dysfonctionnement de la valve, la présence d'endocardite n'étaient pas significativement corrélés aux résultats de l'intervention sur notre matériel.

Dans le même temps, la majorité écrasante des auteurs considère le caractère urgent de l'intervention dans les valvules cardiaques réinterprétés, ainsi que d'autres facteurs de risque, tels que: l'endocardite prothétique, la thrombose prothétique, une troisième réopération ou plus, la reproduction d'une prothèse mécanique, l'âge des patients, temps écoulé depuis l'opération principale, classe fonctionnelle NYHA III-IV. Il est à noter que lors de la reprothèse d'une prothèse mécanique, les interventions sont plus souvent effectuées dans des conditions d'urgence, tandis qu'au cours de la première opération de la bioprothèse, le dysfonctionnement augmente progressivement et que les reprothèses sont plus souvent planifiées, accompagnées d'une mortalité et d'un nombre de complications plus faibles. Ceci est reflété dans les recommandations d'une utilisation plus étendue des prothèses biologiques, malgré la probabilité élevée de réopération, mais en tenant compte de la prévision plus favorable de réopération et d'une meilleure qualité de vie du patient pendant la période d'interopération. Selon les résultats d'autres chercheurs, les résultats d'interventions répétées après l'utilisation de bioprothèses au cours de l'opération principale se sont au contraire révélés pires. Selon A. Boerger et ses collaborateurs, le taux de survie postopératoire au cours des opérations de reprothèse de la valve mitrale était influencé par la technique de la chirurgie primaire, avec ou sans préservation de l'appareil cordal. Avec l’appareil enregistré, la mortalité hospitalière après la deuxième opération était de 3,6%, avec les non-enregistrés - 13,3%.

Pour comparer nos propres résultats d’opérations de prothèse valvulaire cardiaque re-prothétiques à l’expérience mondiale, nous présentons les données de littérature disponibles sur la mortalité hospitalière selon des auteurs étrangers et des auteurs de pays de l’ancienne Union soviétique au cours de la dernière décennie. Les données sont présentées dans le tableau 3.

Tableau 3. Résultats des opérations de reprographie des valves cardiaques selon les données internationales modernes

Caractéristiques de la chirurgie re-coeur

Grâce aux progrès continus de la chirurgie cardiaque et à l'espérance de vie accrue des patients, beaucoup vivent suffisamment longtemps pour nécessiter une deuxième opération cardiaque.

Qu'est-ce qui rend la chirurgie cardiaque répétée plus difficile?

1. Âge, complications.

Tout d'abord, lors d'une réopération, les patients sont beaucoup plus âgés et plus susceptibles d'avoir d'autres maladies. Par conséquent, les difficultés de réopération dépendent principalement de la gravité des maladies associées.

Deuxièmement, après la première opération cardiaque, des adhérences (similaires au tissu cicatriciel) se forment. Ils présentent des difficultés techniques pour le chirurgien, surtout s’il n’a pas beaucoup d’expérience dans la réalisation de chirurgies cardiaques répétées.

3. La progression de la maladie.

Par exemple, si vous avez déjà subi un pontage coronarien, la progression de l’athérosclérose peut rendre difficile le choix du segment de l’artère adapté au re-pontage. Si vous avez déjà effectué une opération sur une valvule cardiaque, vous pouvez développer avec le temps une maladie qui affecte plusieurs valvules.

Pourquoi ont-ils une deuxième opération cardiaque?

Une telle opération est réalisée pour plusieurs raisons.

1. Un certain temps s'est écoulé depuis la première opération.

Si vous avez déjà subi un pontage coronarien, la progression de la maladie coronarienne peut nécessiter une seconde intervention cardiaque pour assurer un flux sanguin normal vers cet organe.

2. La nécessité de restaurer ou de remplacer la valvule cardiaque précédemment implantée.

Au fil du temps, la fonction de la valve implantée se dégrade progressivement (c’est-à-dire qu’elle s’use). Par exemple, une valve peut commencer à permettre au sang de s'écouler dans la direction opposée. Par conséquent, une nouvelle intervention est requise.

3. Le développement de complications.

Ce que vous devez savoir avant de planifier une deuxième opération

Choisissez un chirurgien expérimenté. Ce type d’opération n’est pas aussi fréquent qu’une chirurgie cardiaque primaire. Il peut donc être plus long de trouver le médecin le plus qualifié.

Une institution médicale expérimentée dans la réalisation de telles opérations revêt également une grande importance. Les patients présentant de multiples facteurs de risque devraient opérer de manière répétée dans des centres médicaux hautement spécialisés, où les équipes chirurgicales possèdent une vaste expérience dans la réalisation de telles interventions.

Chirurgie de pontage coronarien: la vie avant et après

Le pontage cardiaque est une opération prescrite pour les maladies coronariennes. Lorsque la lumière se rétrécit (sténose) à la suite de la formation de plaques d'athérosclérose dans les artères alimentant le sang en sang vers le cœur, elle menace le patient des conséquences les plus graves. Le fait est que si l’alimentation en sang du muscle cardiaque est perturbée, le myocarde cesse de recevoir suffisamment de sang pour un fonctionnement normal, ce qui finit par entraîner son affaiblissement et ses lésions. Au cours de l'activité physique, le patient a des douleurs à la poitrine (angine de poitrine). En outre, en cas de manque de sang, la région du muscle cardiaque peut être mortelle - infarctus du myocarde.

De toutes les maladies cardiaques, la cardiopathie ischémique est la pathologie la plus courante. C'est le tueur numéro un qui ne favorise ni les hommes ni les femmes. Une insuffisance de l'apport sanguin au myocarde à la suite d'un blocage des vaisseaux coronaires entraîne une crise cardiaque, entraînant de graves complications, voire la mort... Le plus souvent, la maladie survient après 50 ans et touche principalement les hommes.

Dans les maladies coronariennes, pour prévenir les crises cardiaques ainsi que pour en éliminer les effets, si un traitement conservateur n’avait pas produit d’effet positif, les patients se voient prescrire un pontage coronarien (PAC), c’est le moyen le plus radical mais aussi le plus adéquat de rétablir le flux sanguin.

AKSH peut être pratiqué sur une ou plusieurs lésions des artères. Son essence réside dans le fait que dans les artères où le flux sanguin est perturbé, de nouvelles solutions de contournement sont créées - les shunts. Ceci est fait avec l'aide de vaisseaux sains qui s'attachent aux artères coronaires. À la suite de l'opération, le sang peut suivre le site de la sténose ou du blocage.

Ainsi, l'objectif du PAC est de normaliser le flux sanguin et de fournir un apport sanguin complet au muscle cardiaque.

Comment se préparer à la manœuvre?

L'attitude positive du patient pour le succès du traitement chirurgical revêt une importance primordiale - pas moins que le professionnalisme de l'équipe chirurgicale.

Cela ne veut pas dire que cette opération est plus dangereuse que d'autres interventions chirurgicales, mais elle nécessite également une préparation préalable minutieuse. Comme avant toute chirurgie cardiaque, avant que le pontage cardiaque soit effectué, le patient est envoyé pour un examen complet. Outre les tests de laboratoire et la recherche requis, l'ECG, l'échographie et l'évaluation de l'état général, il devra subir une angiographie coronaire (angiographie). Il s’agit d’une procédure médicale permettant de déterminer l’état des artères alimentant le muscle cardiaque, de déterminer le degré de rétrécissement et l’endroit exact où la plaque s’est formée. L'étude est réalisée à l'aide d'appareils à rayons X et consiste en l'introduction d'une substance radio-opaque dans les vaisseaux.

Une partie de la recherche nécessaire est effectuée en ambulatoire et une autre en hospitalisation. À l'hôpital, où le patient se couche habituellement une semaine avant l'opération, la préparation de l'opération commence également. Une des étapes importantes de la préparation est la maîtrise de la technique de respiration spéciale, utile au patient par la suite.

Comment va CASH?

Le pontage coronarien consiste à créer une solution de contournement supplémentaire de l'aorte à l'artère à l'aide d'un shunt, ce qui vous permet de contourner la zone où le blocage s'est produit et de rétablir le flux sanguin vers le cœur. L'artère thoracique devient le plus souvent un shunt. En raison de ses caractéristiques uniques, il présente une résistance élevée à l'athérosclérose et une durabilité en tant que shunt. Cependant, une grande veine saphène et une artère radiale peuvent être utilisées.

AKSH peut être simple, double, triple, etc. Autrement dit, si le rétrécissement s'est produit dans plusieurs vaisseaux coronaires, insérez autant de shunts que nécessaire. Mais leur nombre ne dépend pas toujours de l'état du patient. Par exemple, en cas de maladie ischémique grave, un seul shunt peut être nécessaire, et un IHD moins grave, au contraire, nécessite un pontage double, voire triple.

Il existe plusieurs méthodes alternatives pour améliorer l'apport sanguin au coeur lorsque les artères sont rétrécies:

1. Traitement médicamenteux (par exemple, bêta-bloquants, statines);
2. L'angioplastie coronaire est une méthode de traitement non chirurgicale, lorsqu'un ballon spécial est amené sur le site de constriction qui, une fois gonflé, ouvre le canal rétréci;
3. Stenting - un tube en métal est inséré dans le vaisseau affecté, ce qui augmente sa lumière. Le choix de la méthode dépend de l'état des artères coronaires. Mais dans certains cas, il est montré exclusivement AKSH.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale à cœur ouvert, sa durée dépend de la complexité et peut durer de trois à six heures. L'équipe chirurgicale n'effectue généralement qu'une seule opération de ce type par jour.

Il existe 3 types de pontage coronarien:

• Avec la connexion de l'appareil IR (circulation sanguine artificielle). Dans ce cas, le coeur du patient est arrêté.
• Sans IC sur un cœur actif - cette méthode réduit le risque de complications, réduit la durée de l'opération et permet au patient de récupérer plus rapidement, mais nécessite beaucoup d'expérience du chirurgien.
• Technologie relativement nouvelle - accès peu invasif avec ou sans IR. Avantages: moins de perte de sang; réduire le nombre de complications infectieuses; réduction du temps d'hospitalisation à 5-10 jours; récupération plus rapide.

Toute chirurgie cardiaque implique un certain risque de complications. Mais grâce à des techniques de conduite bien développées, à des équipements modernes et à une large application pratique, AKSH affiche des taux de résultats positifs très élevés. Néanmoins, le pronostic dépend toujours des caractéristiques individuelles de la maladie et seul un spécialiste peut le faire.

Vidéo: animation du processus de dérivation du cœur (eng)

Après la chirurgie

Après avoir effectué un pontage coronarien, le patient est généralement placé en soins intensifs, où commence la récupération primaire de l’activité du muscle cardiaque et des poumons. Cette période peut durer jusqu'à dix jours. Il est nécessaire que le exploité à ce moment respiré correctement. En ce qui concerne la rééducation, la rééducation primaire est toujours effectuée à l'hôpital et les activités se poursuivent au centre de rééducation.

Les coutures sur la poitrine et à l'endroit où ils ont pris le matériel pour le shunt, ont été lavées avec des antiseptiques afin d'éviter la contamination et la suppuration. Ils sont enlevés en cas de guérison réussie des plaies vers le septième jour. Il y aura une sensation de brûlure et même de la douleur dans les plaies, mais au bout d'un moment cela passe. Après 1 à 2 semaines, lorsque les plaies cutanées guérissent un peu, le patient est autorisé à prendre une douche.

L’os du sternum guérit plus longtemps - jusqu’à quatre et parfois six mois. Pour accélérer ce processus, le sternum doit fournir du repos. Cela aidera à destiné à ce bandage thoracique. Au cours des 4 à 7 premières semaines, pour éviter la stase veineuse et prévenir la thrombose, portez des bas élastiques spéciaux et évitez également les efforts physiques excessifs.

En raison de la perte de sang au cours de la chirurgie, le patient peut développer une anémie mais ne nécessite aucun traitement particulier. Suffit de suivre un régime qui comprend des aliments riches en fer et après un mois, l'hémoglobine reviendra à la normale.

Après un PAC, le patient devra faire des efforts pour retrouver une respiration normale et éviter la pneumonie. Au début, il a besoin de faire des exercices de respiration qu'il avait appris avant l'opération.

C'est important! N'ayez pas peur de tousser après AKSH: la toux est une partie importante de la rééducation. Pour faciliter la toux, vous pouvez appuyer une balle ou des paumes sur votre poitrine. Accélère le processus de guérison des changements fréquents de la position du corps. Les médecins expliquent généralement quand et comment s'allonger.

La poursuite de la réadaptation se traduit par une augmentation progressive de l'activité physique. Après l'opération, le patient ne souffre plus d'angine de poitrine et on lui prescrit le régime moteur nécessaire. Initialement, il s'agit de parcourir des corridors d'hôpitaux sur de courtes distances (jusqu'à 1 km par jour), puis les charges augmentent progressivement et, au bout d'un moment, la plupart des restrictions sur le mode moteur sont levées.

Lorsque le patient quitte la clinique pour son rétablissement final, il est souhaitable qu’il soit envoyé dans un sanatorium. Et après un mois ou deux, le patient peut déjà retourner au travail.

Deux ou trois mois après la dérivation, vous pouvez effectuer un test de résistance qui vous permettra d’évaluer la perméabilité de nouvelles voies et de vérifier l’alimentation en oxygène du cœur. En l'absence de douleur et de modifications de l'ECG pendant le test, la récupération est considérée comme réussie.

Complications possibles de pontage aortique

Les complications après dérivation cardiaque sont assez rares et sont généralement associées à une inflammation ou à un gonflement. Encore moins souvent, le saignement d'une plaie s'ouvre. Les processus inflammatoires peuvent être accompagnés de fièvre, de faiblesse, de douleurs thoraciques, articulaires et de troubles du rythme cardiaque. Dans de rares cas, des saignements et des complications infectieuses sont possibles. Les inflammations peuvent être associées à une réaction auto-immune: le système immunitaire peut réagir à ses propres tissus.

Complications rares d'AKSH:

1. Non-fusion (fusion incomplète) du sternum;
2. AVC
3. Infarctus du myocarde;
4. La thrombose;
5. Cicatrices chéloïdes;
6. Perte de mémoire;
7. Insuffisance rénale;
8. Douleur chronique dans la région où l'opération a été effectuée;
9. Syndrome post-perfusion.

Heureusement, cela se produit assez rarement et le risque de telles complications dépend de l'état du patient avant l'opération. Afin de réduire les risques éventuels, le chirurgien évalue nécessairement, avant de réaliser un PAC, tous les facteurs susceptibles d’avoir une incidence défavorable sur le déroulement de l’opération ou de provoquer des complications du pontage coronarien. Les facteurs de risque incluent:

En outre, si le patient ne se conforme pas aux recommandations du médecin traitant ou arrête de prendre les mesures prescrites, les recommandations en matière de nutrition, d'exercice, etc., pendant la période de rétablissement, une nouvelle plaque peut se reproduire et bloquer le vaisseau (resténose). Habituellement, dans de tels cas, ils refusent d'effectuer une autre opération, mais ils peuvent effectuer le stentage de nouveaux rétrécissements.

Attention! Après la chirurgie, vous devez suivre un certain régime: réduisez la consommation de graisses, de sel et de sucre. Sinon, le risque de réapparition de la maladie est élevé.

Résultats du pontage coronarien

La création d'une nouvelle partie du vaisseau en cours de manœuvre modifie qualitativement l'état du patient. En raison de la normalisation du flux sanguin vers le myocarde, sa vie après un pontage cardiaque est améliorée:

1. Les attaques d'angine disparaissent;
2. Réduction du risque de crise cardiaque;
3. Amélioration de la condition physique;
4. La capacité de travail est rétablie;
5. Augmente la quantité sécuritaire d'activité physique;
6. Le risque de mort subite est réduit et l'espérance de vie augmente.
7. Les besoins en médicaments ne sont réduits qu'au minimum préventif.

En un mot, après un PAC, une vie normale devient accessible à une personne malade. Les examens des patients cardiocliniques confirment que la chirurgie de pontage les ramène à une vie bien remplie.

Selon les statistiques, presque tous les troubles disparaissent chez 50 à 70% des patients après la chirurgie, dans 10 à 30% des cas, l'état de ceux-ci s'est nettement amélioré. Une nouvelle occlusion vasculaire ne survient pas dans 85% des cas.

Bien entendu, tout patient qui décide de mener cette opération est principalement préoccupé par la question de combien de temps il vit après une chirurgie de pontage cardiaque. C'est une question plutôt compliquée, et aucun médecin ne prendra la liberté de garantir un terme spécifique. Le pronostic dépend de nombreux facteurs: l'état de santé général du patient, son mode de vie, son âge, la présence de mauvaises habitudes, etc. On peut dire que le shunt sert habituellement environ 10 ans et que sa durée de vie peut être plus longue chez les patients plus jeunes. Ensuite, une deuxième opération est effectuée.

C'est important! Après AKSH, il est nécessaire de renoncer à une aussi mauvaise habitude que de fumer. Le risque de retour de la maladie coronarienne chez le patient opéré augmente de nombreuses fois s'il continue à «se livrer» à la cigarette. Après l'opération, le patient n'a plus qu'un moyen: oublier de fumer pour toujours!

Qui est montré l'opération?

Si une intervention percutanée ne peut pas être réalisée, si l'angioplastie ou le stent échouent, un PAC est indiqué. Les principales indications du pontage coronarien:

• Affection d'une partie ou de la totalité des artères coronaires;
• Le rétrécissement de la lumière de l'artère gauche.

La décision de l'opération est prise séparément dans chaque cas, en tenant compte de l'étendue de la lésion, de l'état du patient, des risques, etc.

Combien coûte un pontage cardiaque?

Le pontage coronarien est une méthode moderne de restauration du flux sanguin vers le muscle cardiaque. Cette opération est plutôt de haute technologie, son coût est donc assez élevé. Le coût de l'opération dépend de sa complexité, du nombre de shunts; l'état actuel du patient, le confort qu'il souhaite recevoir après l'opération. Le niveau de la clinique est un autre facteur qui détermine le coût de l'opération. Le pontage peut être pratiqué dans un hôpital de cardiologie conventionnelle ou dans une clinique privée spécialisée. Par exemple, le coût à Moscou varie entre 150 000 et 500 000 roubles, dans les cliniques allemandes et israéliennes - entre 0,8 et 1,5 million de roubles en moyenne.

Avis patients indépendants

Vadim, Astrakhan: «Après l’angiographie coronarienne à partir des mots du médecin, j’ai réalisé que je ne tiendrais pas pendant plus d’un mois. Naturellement, quand on m’a offert un PAC, je n’avais même pas pensé à le faire ou non. L'opération a eu lieu en juillet et si auparavant je ne pouvais absolument pas me passer de nitrospray, je ne l'avais jamais utilisée après le shunt. Un grand merci à l'équipe du centre cardiaque et à mon chirurgien!

Alexandra, Moscou: «Après l'opération, il a fallu un certain temps pour récupérer - cela ne se produit pas instantanément. Je ne peux pas dire qu'il y avait une douleur très forte, mais on m'a prescrit beaucoup d'antibiotiques. Au début, il était difficile de respirer, surtout la nuit, je devais dormir à moitié assis. Le mois était faible, mais elle s’est forcée à faire les cent pas, puis il s’est amélioré. La chose la plus importante qui a stimulé que la douleur derrière le sternum a immédiatement disparu. "

Ekaterina, Iekaterinbourg: «En 2008, le PAC a été réalisé gratuitement, car il a été déclaré l'année du cœur. En octobre, mon père (il avait alors 63 ans) a été opéré. Il l'a très bien transférée, a passé deux semaines à l'hôpital, puis a été envoyé dans un sanatorium pendant trois semaines. Je me suis souvenu qu'il avait été forcé de gonfler un ballon pour que ses poumons puissent fonctionner normalement. Jusqu'à présent, il se sent bien et comparé à ce qu'il était avant l'opération, il est excellent. "

Igor, Yaroslavl: «On m'a donné AKSH en septembre 2011. Ils l'ont fait sur un cœur en bon travail, ont placé deux navires de shunt au-dessus et le cœur n'a pas dû être retourné. Tout s'est bien passé, il n'y avait pas de douleur dans mon cœur, au début le sternum me faisait un peu mal. Je peux dire que plusieurs années ont passé et je me sens au même niveau que les personnes en bonne santé. C'est vrai, j'ai dû arrêter de fumer. "

Le pontage coronarien est une opération souvent vitale pour le patient; dans certains cas, seule une intervention chirurgicale peut prolonger la vie. Par conséquent, bien que le prix du pontage coronarien soit relativement élevé, il n’est pas comparable à la vie humaine inestimable. Effectuée à temps, l'opération aide à prévenir une crise cardiaque et ses conséquences et à reprendre une vie normale. Toutefois, cela ne signifie pas qu’après la répartition, vous pouvez à nouveau vous livrer à un excès. Au contraire, vous devrez reconsidérer votre style de vie - suivez un régime, bougez plus et oubliez les mauvaises habitudes pour toujours.

Chirurgie cardiaque

La chirurgie cardiaque est une section de la médecine dédiée au traitement chirurgical du coeur. Pour les pathologies du système cardiovasculaire, une telle intervention est une mesure extrême. Les médecins tentent de rétablir la santé du patient sans chirurgie, mais dans certains cas, seule une chirurgie cardiaque peut sauver le patient. Aujourd'hui, ce domaine de la cardiologie utilise les dernières avancées scientifiques pour restaurer la santé et la vie du patient.

Indications pour les opérations

Les interventions cardiaques invasives sont un travail difficile et risqué. Elles nécessitent la compétence et l'expérience d'un chirurgien, ainsi que la préparation et la mise en œuvre des recommandations d'un patient. Ces opérations étant risquées, elles ne sont effectuées qu'en cas d'absolue nécessité. Dans la plupart des cas, le patient tente de se réadapter à l'aide de médicaments et de procédures médicales. Mais dans les cas où de telles méthodes n’aident pas, une chirurgie cardiaque est nécessaire. L'intervention chirurgicale est réalisée dans un hôpital et la stérilité complète, la chirurgie est sous anesthésie et le contrôle de l'équipe chirurgicale.

De telles interventions sont nécessaires pour les malformations cardiaques congénitales ou acquises. Les premières sont les pathologies de l'anatomie de l'organe: défauts des valves, des ventricules et une altération de la circulation sanguine. Le plus souvent, ils se retrouvent même en portant un enfant. Une maladie cardiaque est diagnostiquée chez les nouveau-nés. Souvent, ces pathologies doivent être éliminées de toute urgence afin de sauver la vie du bébé. La maladie ischémique est en tête des maladies acquises, dans ce cas la chirurgie est considérée comme le traitement le plus efficace. Également dans la zone cardiaque sont: une circulation sanguine altérée, une sténose ou une insuffisance valvulaire, une crise cardiaque, des pathologies péricardiques et autres.

La chirurgie cardiaque est prescrite dans les cas où un traitement conservateur n'aide pas le patient, lorsque la maladie évolue rapidement et menace le pronostic vital, pour les pathologies nécessitant une correction urgente et, dans les formes avancées, une visite tardive chez le médecin.

La décision sur la nomination de l'opération prend une consultation de médecins ou d'un chirurgien cardiaque. Le patient doit être examiné pour établir un diagnostic précis et le type de chirurgie. Ils révèlent des maladies chroniques, les stades de la maladie, évaluent les risques, et parlent alors d'une opération planifiée. Si vous avez besoin d'une aide d'urgence, par exemple, lorsqu'un caillot de sang est séparé ou que l'anévrisme est stratifié, un diagnostic minimal est réalisé. Dans tous les cas, la fonction du cœur est restaurée chirurgicalement, ses services sont réhabilités, la circulation sanguine et le rythme sanguin sont normalisés. Dans les situations graves, l'organe ou ses parties ne sont plus susceptibles de correction, une prothèse ou une transplantation est alors prescrite.

Classification de la chirurgie cardiaque

Dans la région du muscle cardiaque, il peut y avoir des dizaines de maladies différentes, telles que: échec, rétrécissement des lumières, rupture des vaisseaux sanguins, étirement des ventricules ou des oreillettes, formations purulentes dans le péricarde, etc. Pour résoudre chaque problème, la chirurgie comporte plusieurs types d'opérations. Ils se distinguent par l'urgence, l'efficacité et la méthode d'influence sur le coeur.

Le classement général les divise en opérations:

1. Aveugle - utilisé pour traiter les artères, les gros vaisseaux, l’aorte. Lors de telles interventions, le thorax de l'opéré n'est pas ouvert, le cœur lui-même n'est pas affecté par le chirurgien. Par conséquent, ils sont appelés "fermés" - le muscle cardiaque reste intact. Au lieu de se déshabiller, le médecin fait une petite incision dans la poitrine, le plus souvent entre les côtes. Les espèces fermées comprennent: la manœuvre, l'angioplastie par ballonnet, la rétention des vaisseaux sanguins. Toutes ces manipulations ont pour but de rétablir la circulation sanguine. Elles sont parfois prescrites pour préparer une future opération ouverte.
2. Ouvert - effectué après avoir ouvert le sternum, en sciant des os. Le cœur lui-même lors de telles manipulations peut également être ouvert pour accéder à la zone à problèmes. En règle générale, pour de telles opérations, le cœur et les poumons doivent être arrêtés. Pour ce faire, connectez la machine cœur-poumon - AIK, elle compense le travail des organes "handicapés". Cela permet au chirurgien d’effectuer le travail avec soin. En outre, la procédure sous le contrôle de l’AIC prend plus de temps, ce qui est nécessaire pour éliminer les pathologies complexes. Lors de chirurgies ouvertes, l'AIC peut ne pas être connecté et seule la zone cardiaque souhaitée peut être arrêtée, par exemple lors d'un pontage coronarien. L'ouverture de la poitrine est nécessaire pour remplacer les valves, les prothèses, éliminer les tumeurs.
3. Opération radiologique - semblable au type d'opération fermée. L’essence de cette méthode est que le médecin déplace le cathéter fin dans les vaisseaux sanguins et se rend au cœur. Le thorax n'est pas ouvert, le cathéter est placé dans la cuisse ou l'épaule. Le cathéter sert un agent de contraste qui peint les vaisseaux. Le cathéter se déplace sous contrôle des rayons X, l’image vidéo est transmise au moniteur. En utilisant cette méthode, ils rétablissent la lumière dans les vaisseaux: à l'extrémité du cathéter se trouve un soi-disant ballon et un stent. Sur le site de constriction, le ballonnet se gonfle avec le stent, rétablissant ainsi la perméabilité normale du vaisseau.

Les méthodes mini-invasives les plus sûres, à savoir la chirurgie par rayons X et les opérations fermées. Avec de tels travaux, le risque de complications est le plus faible, le patient récupère plus rapidement après eux, mais ils ne peuvent pas toujours aider le patient. Il est possible d'éviter des opérations complexes avec un examen périodique par un cardiologue. Plus tôt le problème est identifié, plus il est facile pour le médecin de le résoudre.

Selon l'état du patient, il y a:

1. Opération prévue Il est effectué après un examen approfondi et à temps. L'intervention programmée est prescrite lorsque la pathologie ne pose pas de danger particulier mais ne peut être différée.
2. Urgence - ce sont des opérations qui doivent être effectuées dans les prochains jours. Pendant ce temps, le patient est préparé, effectuez toutes les recherches nécessaires. La date est attribuée immédiatement après la réception des données nécessaires.
3. Urgence Si le patient est déjà dans un état grave, la situation peut à tout moment s'aggraver - prescrire l'opération immédiatement. Avant cela, seuls les examens et les préparations les plus importants sont effectués.

De plus, les soins chirurgicaux peuvent être radicaux ou auxiliaires. Le premier implique une délivrance complète du problème, le second - l'élimination de seulement une partie de la maladie, améliorant ainsi le bien-être du patient. Par exemple, si un patient présente une pathologie de la valve mitrale et une sténose de vaisseau, commencez par restaurer le vaisseau (auxiliaire), puis au bout d'un moment, installez une plastie de la valve (radical).

Comment fonctionnent les opérations

Le déroulement et la durée de l'opération dépendent de l'élimination de la pathologie, de l'état du patient, de la présence de maladies concomitantes. La procédure peut durer une demi-heure et peut durer 8 heures ou plus. Le plus souvent, ces interventions durent 3 heures et se déroulent sous anesthésie générale et sous contrôle de l'AIC. Tout d'abord, on prescrit au patient une échographie thoracique, des analyses d'urine et de sang, un ECG et une consultation avec des spécialistes. Après avoir reçu toutes les données, déterminez le degré et le lieu de la pathologie, déterminez s’il y aura une opération.

La préparation prescrit également un régime pauvre en sel, gras, épicé et frit. 6-8 heures avant la procédure, il est recommandé d’abandonner la nourriture et de boire moins. Dans la salle d'opération, le médecin évalue la santé du service, l'anesthésiste introduit le patient au sommeil médical. Avec des interventions peu invasives, une anesthésie locale suffisante, par exemple avec une chirurgie aux rayons X. Lorsque l'anesthésie ou l'anesthésie fonctionne, les actions de base commencent.

Valves cardiaques en plastique

Il y a quatre valves dans le muscle cardiaque, qui servent toutes de passage pour le sang d'une chambre à l'autre. Le plus souvent opéré sur les valves mitrale et tricuspide qui relient les ventricules aux oreillettes. La sténose des passages se produit avec une dilatation insuffisante des valves et le sang ne coule pas bien d'une section à l'autre. Échec des valves - il s’agit d’une mauvaise fermeture des feuillets du passage, alors qu’il ya une sortie de sang en retour.

Le plastique est maintenu ouvert ou fermé et, au cours de l’opération, des bagues ou des joints spéciaux sont placés manuellement sur le diamètre de la vanne, ce qui rétablit le jeu normal et le rétrécissement du passage. Les manipulations durent en moyenne 3 heures, avec des vues ouvertes reliant AIC. Après la procédure, le patient reste sous la surveillance de médecins pendant au moins une semaine. Le résultat est une circulation sanguine normale et le fonctionnement des valves cardiaques. Dans les cas graves, les cuspides indigènes sont remplacées par des implants artificiels ou biologiques.

Élimination des malformations cardiaques

Dans la plupart des cas, les malformations congénitales sont causées par des pathologies héréditaires, les mauvaises habitudes des parents, des infections et de la fièvre pendant la grossesse. Dans ce cas, les enfants peuvent avoir différentes anomalies anatomiques au niveau du cœur, souvent ces anomalies sont peu compatibles avec la vie. L’urgence et le type d’opération dépendent de l’état de l’enfant, mais ils sont souvent prescrits le plus tôt possible. Pour les enfants, la chirurgie cardiaque n’est pratiquée que sous anesthésie générale et sous contrôle médical.

À un âge avancé, des malformations cardiaques se développent avec des malformations du septum auriculaire. Cela se produit lorsque des dommages mécaniques à la poitrine, des maladies infectieuses, en raison d'une maladie cardiaque concomitante. Pour éliminer un tel problème, une opération ouverte est également nécessaire, le plus souvent avec un arrêt cardiaque artificiel.

Lors des manipulations, le chirurgien peut «patcher» le septum avec un patch ou aspirer la pièce défectueuse.

La manœuvre

La maladie ischémique (IHD) est une pathologie très commune, touchant principalement une génération de plus de 50 ans. Apparaît en raison d'un débit sanguin réduit dans l'artère coronaire, ce qui entraîne une privation d'oxygène du myocarde. Il existe des formes chroniques dans lesquelles le patient présente une angine de poitrine persistante, et aiguë est un infarctus du myocarde. Chronic essayer d'éliminer conservateur ou en utilisant des techniques peu invasives. Aigu nécessite une intervention urgente.

Pour prévenir les complications ou soulager la maladie, appliquez:

• pontage aorto-coronaire;
• angioplastie par ballonnet;
• revascularisation transmyocardique au laser;
• stenting de l'artère coronaire.

Toutes ces méthodes visent à rétablir un flux sanguin normal. En conséquence, avec le sang, le myocarde reçoit suffisamment d'oxygène, le risque de crise cardiaque est réduit et l'angine de poitrine est éliminée.

S'il est nécessaire de rétablir une perméabilité normale, une angioplastie ou un stent suffit, dans lequel le cathéter est déplacé à travers les vaisseaux jusqu'au coeur. Avant une telle intervention, une angiographie coronaire est réalisée pour déterminer avec précision la zone occluse. Parfois, le flux sanguin est rétabli autour de la zone touchée, tandis que le bio-shunt (souvent une partie de la veine du patient provenant du bras ou de la jambe) est cousu sur l'artère.

Récupération après interventions

Après l'opération, le patient reste à l'hôpital pendant encore 1 à 3 semaines, pendant ce temps, les médecins évalueront son état. Le patient est libéré après vérification et approbation par un cardiologue.

Le premier mois après une intervention chirurgicale est appelé la période postopératoire précoce. À ce stade, il est très important de suivre toutes les recommandations du médecin: régime alimentaire, calme et style de vie mesuré. La nicotine, l'alcool, les aliments lourds et l'effort physique sont interdits quel que soit le type d'intervention.

Les recommandations du médecin doivent contenir un avertissement concernant les dangers et les complications. À la sortie, le médecin vous prescrira la date de la prochaine admission, mais vous devez demander de l'aide hors du plan si les symptômes suivants se manifestent:

• fièvre soudaine;
• rougeur et gonflement au site de l'incision;
• écoulement de la plaie;
• douleur thoracique persistante;
• étourdissements fréquents;
• nausées, ballonnements et maux de selles;
• difficulté à respirer.

Lors d'examens programmés, le cardiologue écoutera votre rythme cardiaque, mesurera votre tension artérielle, écoutera les plaintes. Pour vérifier l’efficacité de l’opération, des ultrasons, une tomodensitométrie et des examens radiologiques sont prescrits. Ces visites sont prescrites une fois par mois pendant six mois, puis le médecin vous recevra une fois tous les six mois.

Souvent, en plus des soins chirurgicaux, des médicaments sont prescrits. Par exemple, lorsque des valvules prothétiques avec implants artificiels, le patient boit des anticoagulants à vie.

En période postopératoire, il est important de ne pas s'auto-traiter, car l'interaction de médicaments permanents et d'autres médicaments peut donner un résultat négatif. Même les analgésiques ordinaires doivent être discutés avec un thérapeute. Afin de garder la forme et de rétablir la santé plus rapidement, il est recommandé de se déplacer plus souvent en plein air, de marcher à pied.

La vie après une opération cardiaque va progressivement retrouver son cours habituel, un rétablissement complet est prévu dans un an.

La chirurgie cardiaque offre une multitude de méthodes pour la réadaptation cardiaque. Ces opérations sont conçues pour rendre la force physique et morale au patient. Vous ne devriez pas avoir peur ou éviter de telles procédures, au contraire, plus tôt elles sont tenues, plus grandes sont les chances de succès.

Résumé et thèse de médecine (14.00.27) sur le sujet: Maladies du coeur opéré et opérations répétées avec défauts acquis

Résumé de thèse en médecine sur le sujet de la maladie cardiaque opérée et les opérations répétées avec défauts acquis

URSS MINISTERE DE LA SANTE 1 er ORDRE DE MOSCOU LENIN ET DE L’ORDRE DE TRAVAIL ROUGE SIGNATURE MOYEN ST. I.M. Séchenova

ET OPÉRATIONS RÉPÉTÉES POUR LES QUALIONS ACQUISES

(№ 14.00.27 - Chirurgie) 14.00.44 - Chirurgie cardiovasculaire)

Résumé de thèse pour le diplôme de docteur en sciences médicales

Le travail a été fait dans l'ordre de Moscou de Lénine 1 et dans l'ordre de la bannière rouge de l'Institut médical du travail. I.M. Sechenov.

Lauréat du prix d'État de l'URSS, membre correspondant de l'Académie des sciences médicales de l'URSS, le professeur G.M. Soloviev.

Docteur en sciences médicales, professeur A.N. KAYDASH

Lauréat du Prix d'État de l'URSS, docteur en sciences médicales, professeur NB Village

Docteur en sciences médicales, professeur G.S. KROTOVSKY

Centre scientifique de chirurgie de l’Académie des sciences médicales de l’URSS.

La soutenance de thèse aura lieu. ". ". 1989

en heures lors d’une réunion du conseil spécialisé D 074.05.02

pour la protection des mémoires pour le diplôme de docteur en sciences médicales à 1 Institut de médecine de Moscou. I.M. Sechenov (Moscou, 109435, Bolshaya Pirogovskaya ul., D. 2).

Le mémoire peut être trouvé dans la bibliothèque de l'Institut.

Le résumé est distribué ".. ". 1989

Secrétaire scientifique du conseil spécialisé, docteur en sciences médicales, professeur

Le développement de la chirurgie cardiaque en URSS a permis d'accumuler l'expérience de dizaines de milliers d'opérations cardiaques, dont le nombre augmente à chaque enfer.

De nombreux patients sont observés pendant 15 à 20 ans ou plus après leur traitement. La plupart d'entre eux mènent une vie active, beaucoup continuent à travailler, ce qui constitue un aspect social important, confirmant les possibilités des méthodes chirurgicales pour traiter les maladies du cœur.

En même temps, il s'est avéré que tous les patients n'avaient pas eu un effet positif suite à l'opération, que certaines personnes avaient encore des plaintes déposées avant l'opération, alors que d'autres en avaient même de nouvelles. Il y a des patients chez qui l'état n'a pas changé ni même empiré. En outre, bon nombre de patients qui ont bénéficié d'un excellent effet de l'opération au fil des ans ont constaté une détérioration de leur état de santé, à savoir que la plainte leur est revenue.

La détérioration des patients après correction des orokas du cœur acquis peut être associée à une récidive du sténo mitral après une commissurotomie mitrale ou à la survenue d'une récursion après cette opération; avec fistule paravalvulaire, thrombose et thromboembolie après le remplacement des prothèses touchées par des prothèses, ainsi que la destruction de prothèses artificielles, principalement biologiques; avec l’apparition d’endocardi-a septique, notamment chez les patients porteurs de matériaux artificiels dans les cavités cardiaques (NM Amosov; VI Burakovsky; AN Kaydash, BA Konstantinov; H. Malinovsky, AM Marcinkevicius; BV Petrov-kiy; G.M. Solov'ev; GI Tsukerman; Ch. Dubost; D. Cooley; D. Ross; I. Shumway et al.).

Les données de surveillance dynamique à long terme des patients opérés montrent qu'il existe un problème de maladies du cœur opéré (BOS). Compte tenu de l’augmentation constante du nombre de patients opérés et du moment choisi pour les surveiller, la probabilité d’une augmentation du biofeedback augmente, ce qui nécessite pour la plupart d’effectuer des chirurgies cardiaques répétées.

L’expérience montre qu’un nombre important de patients âgés de 0 à 15 ans ont besoin d’opérations correctives et reconstructives répétées. Pour certains patients, une chirurgie re-cardiaque est nécessaire plus tôt. Par conséquent, dans tous les grands centres cardio-urologiques, le nombre d'opérations répétées augmente et représentera 4 à 20% de toutes les interventions qui y sont produites (NM Amo-s; BA Konstantinov; BA Korolev; HH Malinovsky; Yu.I. Ma-Gyshev; AM Martsinkyavichyus; G.M. Soloviev; G.I. Tsukerman;

D'Allâmes; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser; '. Monties).

De nombreuses questions ont trait au diagnostic du biofeedback, à la tactique de leurs tests, à la définition d'indications opportunes d'opération répétée!, les méthodes de mise en œuvre, l'analyse des résultats directs et distincts d'interventions répétées sont pertinentes et doivent être abordées.

1. Pour étudier le tableau clinique, les méthodes de diagnostic sont différentes: le biofeedback chez les patients présentant une malformation cardiaque acquise, pour établir une classification moderne du biofeedback.

2. Développer des indications pour des interventions répétées sur le sert et des méthodes de correction chirurgicale de divers biofeedbacks.

3. Évaluer les résultats à long terme chez les patients réopérés.

1. Etudier les résultats du traitement chirurgical de la sténose mitrale sur une période pouvant aller jusqu'à 20 ans et déterminer les facteurs conduisant à des résultats non satisfaisants de cette opération. Déterminez les raisons pour lesquelles des opérations répétées sont nécessaires chez cette catégorie de patients, développez des indications pour des opérations répétées opportunes et des tactiques chirurgicales appropriées. Évaluer les résultats immédiats et à long terme de la recommissurotomie mitrale fermée.

2. Développer des indications, des méthodes de traitement chirurgical chez les patients subissant une circulation sanguine artificielle avant de les transférer; commissurotomie mitrale. Donnez une estimation du plus proche et lointain; les résultats de chirurgies ouvertes répétées dans des groupes de patients présentant des lésions à une, deux et valvules.

3. Etudier les résultats du remplacement de la valve aortique jusqu’à 16 ans. Identifiez les raisons des résultats insatisfaisants de ces opérations, en fonction des options, du processus pathologique et des types de prothèses utilisées, des causes de dysfonctionnement de la protestation et de la formation de régurgitations paraprothétiques, développez des méthodes de prévention de ces complications et tactiques chirurgicales npi.

4. étudier les résultats du remplacement de la valve mitrale; en termes de jusqu'à 16 se coucher. Identifiez les causes des résultats insatisfaisants en fonction des variantes du processus pathologique et des types de prothèses utilisées, des causes de dysfonctionnement prothétique, de thrombose des prothèses et de la formation de régurgitations paraprothétiques, développez des méthodes de prévention de ces complications et une tactique chirurgicale adaptée.

• 5. Etudier les résultats du remplacement de la prothèse tricuspide par rapport aux résultats de la chirurgie plastique tricuspide

valve de lin selon la méthode de GM Soloviev. Identifier la fréquence de formation de tache tricuspide et le rôle de sa correction plastique et de ses opérations répétées.

6. Développer une technique douce pour effectuer la cardiolyse avec des interventions au rideau sur le cœur.

Dans notre travail, l'expérience du traitement chirurgical des maladies cardiaques acquises au cours des 20 dernières années a été analysée sous un angle moderne. Le premier en médecine domestique a envisagé une approche du traitement des patients qui présentaient une ole-1 dans le cœur, prenant en compte le développement de maladies du cœur ayant une maladie cardiaque (BOS), une classification moderne de l'OS a été développée.

En tenant compte de l'étiologie, de la pathogenèse et du tableau clinique de la maladie du cœur opéré, des groupes de patients nécessitant une intervention eutorienne du cœur ont été identifiés, ainsi que le groupe de patients nécessitant une surveillance dynamique et un traitement thérapeutique.

Basé sur la comparaison des résultats d'exploitation à distance

les modifications anatomiques et morphologiques de l'appareil valvulaire révélées au cours de la chirurgie, ainsi que les méthodes d'interventions chirurgicales utilisées, précisent les indications de la chirurgie cardiaque répétée et la tactique chirurgicale de ces opérations.

Pour la première fois en URSS, une analyse des résultats immédiats et à distance de chirurgies cardiaques répétées en cas de pores multivalvulaires avec l'utilisation de la méthode originale de cardiopathie tricuspide concomitante a été présentée.

Tenant compte du degré de désordres hémodynamiques, atrio-cardio-gales, hypertension artérielle pulmonaire, du degré de calcification valvulaire, de la présence d'endocardite septique, de thrombose intracardiaque, une tactique chirurgicale rationnelle pour effectuer des opérations répétées sur le cœur a été développée.

Une nouvelle variante de suture du zistule paraprothétique dans la position aortique située sous la bouche de l'artère co-unaire gauche a été proposée et appliquée.

Une analyse des complications thromboemboliques précoces et tardives (TEI) a été réalisée chez des patients porteurs de valvules cardiaques prothétiques jusqu'à 15 ans. Il a été arrêté que l’essentiel dans la prévention des études de faisabilité est la continuité du traitement des anticoagulants indirects. Il a été révélé qu'une thrombogénicité élevée de la prothèse MCH-27 en position mitrale est associée à l'usure de l'élément de verrouillage hémisphérique et ne dépend pas de la qualité du traitement anticoagulant pendant les périodes de suivi de plus de 5 ans.

La valeur pratique du travail

Sur la base des données d'observation dynamique, ainsi que des méthodes cliniques et instrumentales d'examen d'un grand groupe de patients opérés du coeur, des critères permettant d'identifier différents biofeedback et d'effectuer des crises cardiaques récurrentes en temps opportun sont déterminés.

De nouvelles techniques et méthodes de procédures répétitives ont été développées, leur permettant d’être moins dangereuses pour les patients et d’accroître l’efficacité du traitement chirurgical.

La haute efficacité de la méthode d’annuloplastie originale de la valvule tricuspide, qui permettait de réduire considérablement la nécessité de prothèses avec un défaut tricuspide, était établie.

En raison de la thrombogénicité élevée, l'inadéquation de la prothèse hémisphérique MCH-27 pour la position mitrale a été établie. L'utilisation de cette prothèse et du modèle de balle MKCH-25 pour la position tricuspide devrait être limitée en raison du blocage de l'élément de verrouillage pendant la période de suivi à long terme.

334 chirurgies cardiaques répétées ont été pratiquées, dont 154 - dans des conditions de circulation extracorporelle, chez des patients souffrant de troubles hémodynamiques sévères, ce qui a permis d'améliorer la qualité de vie, certains patients ont à nouveau eu la possibilité de travailler

Mise en oeuvre des résultats

Les résultats des études cliniques, les matériels d’illustration, le film pédagogique «Repeated Heart Operations», filmé dans notre scénario, et d’autres supports de la thèse sont utilisés pour les conférences, la conduite de cours pratiques avec des étudiants seniors, la formation de stagiaires, de stagiaires et de doctorants au 1 Moscow Medical Institute à eux. I.M. Sechenov.

Les principaux résultats de ces travaux ont été introduits dans la pratique quotidienne de l'hôpital clinique n ° 7 de Moscou, du Centre de syndicalisation scientifique pour la chirurgie de l'Académie des sciences médicales de l'URSS, de l'Institut de transplantologie et des organes artificiels du ministère de la Santé de l'URSS.

Publications et approbation du travail

Sur le sujet de la thèse publié 37 publications. Leur liste est jointe.

Le matériel et les principales dispositions de la thèse ont été présentés et discutés lors de: réunions de la section chirurgicale de la Société de cardiologie scientifique urbaine de Moscou (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986); Conférences pan-européennes sur la chirurgie cardiaque en 1975 (Moscou); en 1978 (Riga); en 1980 (Vilnius); en 1983 (Kiev); et en 1986 (Vilnius).

Le travail de thèse comprend l'introduction, deux sections, comprenant 9 chapitres, une conclusion, des conclusions, des recommandations pratiques, le lecteur de la littérature.

CONTENU DU TRAVAIL Caractéristiques du matériel et méthodes de recherche

Les travaux reposent sur l'analyse des antécédents de 994 patients ayant subi un arrêt cardiaque entre 1969 et 1985, ainsi que sur des données d'observation dynamique sur plusieurs années de patients traités de manière répétée en ambulatoire.

Le papier discute les données de l'examen et du traitement chirurgical:

288 patients qui avaient déjà subi une commission mitrale fermée et avaient été opérés de nouveau; 180 d'entre eux ont été fermés (recomissurotomie de gonflement, 108 ont été opérés sous circulation sanguine artificielle (IC).

706 patients après prothèses primaires d'une ou plusieurs [x valvules cardiaques, dont 41 (5,8%) ont été effectués

opérations répétées dues à divers dysfonctionnements de la prothèse.

Au total, 149 patients ont été réopérés en IC, 154 opérations ont été effectuées, ce qui représente 18,9% de toutes les opérations IC réalisées en clinique avec correction de la poro-IB acquise du cœur au cours de cette période.

Sur la base de nos nombreuses années d’expérience et de l’étude de la littérature spécialisée, nous avons développé une classification moderne des lésions du cœur opéré présentant des malformations cardiaques acquises, illustrée dans le diagramme ci-dessous.

Cette classification peut ne pas être exhaustive. Cependant, la majorité des états pathologiques présentés et associés au traitement chirurgical des malformations cardiaques concomitantes ont été rencontrés dans notre pratique.

Dans le diagnostic de BFB, on a utilisé des médicaments déjà testés (ECG, PCG, rayons X) et plus modernes et efficaces (ECG CG, cathétérisme cardiaque avec angiocardiogramme-1).

La méthode CG ECHO s’est avérée être la méthode la plus précieuse que nous ayons utilisée, car elle était non invasive, elle pouvait être utilisée de nombreuses fois, elle permettait de contrôler le processus pathologique en dynamique, elle était particulièrement importante pour déterminer les tactiques de traitement et les indications de la chirurgie. En utilisant la méthode ECHO CG, 149 douleurs IX ont été examinées, dont 32 (21,5%) ont révélé un certain degré de dysfonctionnement.

MP Prothèses. 24 patients avaient une fistule mitrale paraprothétique (16) et une position aortique (8) qui ont été révélées, 1 dans 100% des cas avec l'aide de Doppler-ECHO KG.

Opérations répétées avec resténose mitrale

Selon nos données, la resténose mitrale est plus fréquente et plus longue après des opérations non radicales (monocomis-trotomie, incapacité à éliminer les adhérences sous-valvulaires).

Commissurotomie mitrale répétée méthode fermée 180 patients.

Au cours des cinq premières années suivant la première intervention chirurgicale, 22 patients ont été réopérés, 119 patients de 6 à 11 ans plus tard, les 39 autres patients de 12 à 25 ans plus tard. 24 patients présentaient une anomalie aortique concomitante, non corrigée. En 36, la tricuspidoscopie valvulaire comporte une valvule, dans laquelle la commissurotomie zicuspide a été réalisée sur 15 selon une méthode fermée. Chez 12 patients, a révélé une thrombose généralisée de l'oreillette gauche.

37 (20,6%) des patients ont été attribués à III et 143 (79,4%) - à la classe IV de la fonction IV. La fibrillation auriculaire était présente chez 157 à 87,2% des patients. L'indice cardiothoracique (ITC) était supérieur à 55% sur 132 (73,3%) patients. L'âge des patients de 19 à 58 ans.

77 (42,8%) avaient une calcification de la valvule mitrale II (49 douleurs - 27,2%) ou III (28 patients - 15,6%).

Les opérations ont été réalisées à partir du premier accès (côté gauche) de 18 (10%) ou du côté droit thoracotomique chez 162 patients (90%). La recommissurotomie a été réalisée à l'aide d'un doigt ou d'un dilatateur dans un câble flexible (selon la méthode de KV Lapkin), en combinant parfois les deux méthodes et, dans 87,4% des cas, il était possible de séparer correctement les unités fusionnées: les omissures et de mobiliser l'appareil de soupape sous l'aile.

Mortalité hospitalière 4,4% (8 patients) et résultats non satisfaisants de l'opération 10,6% (19 patients) étaient associés à une surindication de la méthode fermée pour effectuer l'opération avant 980, ce qui a entraîné des complications emboliques avec des caillots sanguins et des calcites, des saignements, insuffisance cardiaque progressive,> développement d'une endocardite septique postopératoire, en particulier en présence de calcification.

La survie globale des patients après la recommandation mitrale fermée était de 78% jusqu'à 10 ans, et la stabilité de bons résultats en ces termes a été observée chez 50,4% des patients. Cependant, ces amants étaient nettement moins bons chez les patients présentant des premières formes compliquées de resténose (calcifications de grade II et III, pores concomitants 8-12> 12-18

29 (8) 71 (31) 8 (5) 108 (44)

Le chiffre principal est le nombre de patients; entre parenthèses - le nombre de résultats létaux x.

Accès chirurgical: thoracotomie droite - 19 de plus; sternotomie médiane - 89 patients. Au cours des 5 dernières années, nous avons donné un accès prématuré à la préférence en tant que solution universelle: nous lui permettons de cannuler l'aorte de manière plus pratique, d'effectuer une cardiolyse à pleine capacité et de corriger les défauts associés.

En aucun cas de sternotomie, aucun dommage n’a été causé au cœur I et aux gros vaisseaux, la veine jugulaire. Le sternum a été coupé à l’aide d’une scie mécanique ou à ultrasons sur la plaque dorsale, découpée à l’aide de ciseaux droits, en maintenant leurs branches dans l’os à 45 ° et en ne les tournant pas à plus de 1 cm derrière le sternum dorsal. Dans ce cas, les tissus adjacents à> udine ont toujours été contrôlés. Après la séparation, le rétracteur a été placé à au moins -3 cm du sternum des deux côtés de la coupe.La dilution des bords de la plaie a été réalisée progressivement après ouverture du péricarde en I et libération de la surface antérieure du cœur.

Nous nous efforçons de réaliser une cardiolyse complète, ce qui permet un diagnostic peropératoire plus précis des lésions valvulaires, de refroidir suffisamment le cœur et d'éliminer l'air de ses cavités à la fin de la phase principale de l'opération, si nécessaire, afin de bénéficier d'un massage cardiaque direct.

Nous avons distingué trois degrés de sévérité des adhérences intra-péricardiales: I degré - il y a des adhérences lâches entre le péricarde et l'épicarde, qui sont facilement séparées par une pointe émoussée et aiguë. Lorsqu'ils sont séparés, il n'y a aucun risque de dommages à la myoca et à ses vaisseaux. II degré - il y a une soudure dense prononcée. la séparation de ce qui est possible que par une voie aiguë. Dans certaines des zones les plus dangereuses, de petites zones du péricarde ont laissé le myocarde inséparable sous la forme d '"îles". Il existe un danger et des dommages aux vaisseaux coronaires. Grade III - il y a des zones denses de calcification, des adhérences, représentant un travail important; quand ils sont séparés, en particulier dans la région des ventricules. Lorsque cela est très probable, des dommages au myocarde et aux vaisseaux coronaires. Ka] diolyse est beaucoup plus longue, le chirurgien doit presser! myocarde, qui chez les patients sévères entraîne immédiatement des effets hémodynamiques. Par conséquent, il est préférable d'effectuer une cardyse partielle afin de connecter l'AIC et de terminer la séparation des adhérences dans les conditions de IC. Dans les cas particulièrement difficiles, la cardiolyse n’était pas pratiquée et aucun d’entre eux ne pouvait produire une radio préservant la valve, puisque 62% des cas présentaient une calcification de degré II - III et; 47% des patients présentaient des signes prononcés de lésions valvulaires traumatiques lors de la première intervention. Chez 19 patients, la valve a été remplacée par une prothèse MKCH-27, chez 29 patients avec une prothèse MKCH-25 et chez 3 patients avec une prothèse EMIX, la prothèse MKCH-27 a été utilisée jusqu'en 1980 comme le plus petit modèle de prothèse disponible à ce moment-là. Au cours des 5 dernières années, en raison de la thrombogénicité accrue, cette prothèse n'a pas été utilisée.

Correction de tache mitrale-tricuspide réalisée en 2 '. "patients. Parmi eux, 21 patients ont eu une prothèse valvulaire mitrale remplacée (MCH-27 - sur 6 patients; MCH-25 - sur 12; EMIKS - sur 3 patients). Un seul patient a réussi à effectuer une recommotomie mitrale ouverte.

La lésion de la valve tricuspide a un caractère organique; identifié chez 17 (77,3%) des patients, 5 (22,7%) avaient une insuffisance relative relative de la valve tricuspide.

Une telle prédominance nette de la roche organique tricuspide sur la fonctionnelle dans nos observations contredit cette littérature, dans laquelle il existe une prédominance des cas d'insuffisance fonctionnelle sur la lésion organique de la valve tricuspide chez les patients atteints de porocol mitral rhumatismal / (M.J1. Semenovskiy et al., 1979; Silver MD et al., 1971; Carpen tier A. et al., 1974; Grondin R. et al., 1975). Nous expliquons ces temps.

chez les patients primaires et réopérés avec les obés suivants:

1. Un défaut de valvule mitrale existant de longue date provoque également des troubles hémodynamiques du cœur droit, ce qui «entraîne des modifications des valvules de la valvule tricuspide révélées histologiquement chez 100% des patients décédés de la cavité mitrale (VP Kudryashov, 1978).

2. En cas de charge accrue sur la valve tricuspide i, elle peut être plus facilement exposée à des lésions rhumatismales avec des attaques rhumatismales subséquentes / graves, c'est-à-dire lorsque des conditions analogues à la formation d'un défaut mitral apparaissent. On peut supposer que le soma est favorisé par des processus d'acidose métabolique et des perturbations de la microcirculation, qui se produisent inévitablement dans les valves, qui subissent une surcharge.

Chez les 17 patients présentant des défauts organiques, il y avait de la soudure dans l'omissura: chez trois patients, les trois commissures ont été épissées, sur 12 -. commissures et deux d'entre eux - une des commissures. Deux patients remplacent-ils la valve tricuspide par la prothèse MCH-27-3. À partir de 976, pour la correction des imperfections tricuspides, comme ce fut le cas lors de la chirurgie [cardiaque], ils utilisèrent leur propre annuloplastie semi-circulaire de Lerod originale de la valvule tricuspide selon M. Solovov (Solovev, G. M., Chernov V.A., 1981)..

La méthode consiste à imposer deux lions demi-ensemble opposés le long de l'anneau fibreux de la valvule tricuspide. L'anugoloplastie suturale est réalisée comme suit: dans le pli entre l'ablation de l'appendice auriculaire droit et de la racine aortique, dans le sens transversal du péricarde, de l'extérieur vers l'intérieur, lavsan (n ° 4) ou atraumatique (2/0), l'extrémité restant en dehors de l'oreillette attachée. Zone de joint en téflon d'environ 1 cm2. Les aiguilles de Vykol à l’intérieur de l’oreillette produisent 1,5 à 2 cm de l’anneau de la valve. Ensuite, l'aiguille comportant un ou deux points de suture à l'intérieur de l'oreillette est acheminée vers la commissure antérieure et la capture (élément de l'opération de Boyd). Ensuite, le fil est cousu à intervalles égaux de 2 à 3 mm à travers l’anneau fibreux situé le long de la base du rabat avant de la valve, en son centre. De la même manière, le deuxième point avec un support externe en téflon est réalisé à une distance de 1,5 à 2 cm de l'anneau fibreux situé au-dessus du sinus coronaire jusqu'à la commissure antéro-postérieure, et le saisit plus loin à la base de la ceinture antérieure avec les mêmes points de suture vers le premier point de demi-maille. Ici, les deux sutures passent à travers un troisième joint en téflon.

En alternant l'élingage des deux fils, sous le contrôle de la vision, l'anneau fibreux est coupé de 3,5 à 4 cm de diamètre et les fils sont noués sur un coussinet intérieur en téflon. Les bords des vannes se rejoignent, la compétence de la vanne est rétablie (Fig. 3 et 4).

Ainsi, dans l'ensemble de notre méthode, les principes de l'annuloplastie semi-circulaire selon De Vega-Amosov sont préservés. Cependant, il y a

Fig. 3. Disposition de deux coutures demi-filet opposées avec des patchs externes en téflon et d'un patch interne pour l'annuloplastie de l'estuaire du tricuspidum, conformément à G.M. Soloviev.

Principales différences: 1. La présence de deux points d'appui des coutures perçantes à l'extérieur du cœur rend les coutures particulièrement fiables. 2. Nous avons placé les points non pas sur deux lignes, mais sur une ligne, ce qui simplifie cette technique et permet de gagner du temps pour sa mise en œuvre. 3. L'élément d'opération Boyd est utilisé pour coudre dans la zone de la commissure.

À la fin de l'opération, 10 à 20 minutes après la mise hors tension du CI, afin d'évaluer la correction plastique du défaut, la valve tricapédale a été inspectée avec un doigt. En aucun cas, nous avons eu une régurgitation résiduelle.

Avant d'effectuer une annuloplastie chez 15 patients présentant des anomalies organiques, une commissurotomie ouverte tricuspide était réalisée avec un scalpel. Chez 4 patients, les adhérences sous-valvulaires ont été divisées avec précision.

anneaux et coutures roses.

Une étude postopératoire de la systole et de la diastole de la ludochka droite et de sa première dérivée (dp / dt) utilisant l'indice de contractilité de Veragut (IC) et l'indice de relaxation (IR) sur 3. Meerson a montré une augmentation de l'IR et de la dp / dtmax le premier jour de 40%. Avant la sortie, la CI était supérieure de 35% à celle d'origine et la RI était doublée. Ainsi, en raison de la normalisation de l'hémodynamique intrahépatique, l'hyperfonctionnement myocardique diminue, la proportion du processus de relaxation dans le cycle cardiaque est restaurée, ce qui, globalement, augmente la fraction d'expulsion et permet au cœur de récupérer correctement les charges postopératoires.

Le traitement chirurgical de la mitkh-aortique et du trekhklapannyh ookov a produit 35 patients. Toutes les opérations ont été effectuées à partir d'un accès transal. Après le début de la CI, l'oreillette gauche a été ouverte, l'aorte ascendante a été fixée et une perfusion courte et isolée a été établie.

La déformation mitrale a d'abord été corrigée: la mitre a été réalisée; 12 patients ont bénéficié d'une nouvelle mise en service (12 patients) ou de prothèses valvulaires (23 patients). Ensuite, la valve aortique a été remplacée par une prothèse (32 patients) ou une commissurogomie ouverte a été réalisée (3 patients). Couture de l'aorte et de l'oreillette gauche sur le cœur actif au-dessus de la correction de la tache tricusstique: prothèses (2): ou annuloplastie selon G.M. Solov'ev (9 patients); dans l'un (cas a été réalisée commissurot ouvert tricuspide!

Complications et causes de mortalité hospitalière

Déroulement compliqué de l'opération et de la période postopératoire: il a été observé chez 84 patients (77,8%), ce qui était associé à l'état initial; par opération, ainsi que par l'imperfection de la technique chirurgicale et les conditions pour effectuer des opérations avec circulation extracorporelle] (Tableau 2). La mortalité hospitalière était de 40,7%. C représente 8,3% (9 patients) sur 32,4% des patients décédés sur la table d’opération (35 patients) survenus dans différents cas après la chirurgie. Les complications susmentionnées étaient rarement uniques. En règle générale, chacune d’entre elles complications dans un contexte physiopathologique difficile de la période postopératoire.

La complication la plus fréquente était l'insuffisance cardiaque, mais seulement 9,1% des causes de décès étaient associées à la suffisance cardiaque myogénique initiale. Dans tous les autres cas, cette complication (due à des causes chirurgicales et aux conditions de l'opération. Il s'agit principalement de divers types de troubles du rythme qui surviennent après une traumatisation du cœur avec des crochets et d'autres instruments, en particulier avec une cardiolyse limitée; chirurgiens de lésions du myocarde dues à des difficultés techniques section transversale de la valve mitrale; la complexité de la prévention de l'embolie gazeuse avec des pics cardiaques fixes.

. Une proportion importante de complications graves et de cas mortels au cours des années précédentes était associée à l'imperfection de la méthode de CI et de la méthode. Kami dans sa conduite. Gonflement hypoxique du cerveau, "insuffisance" des patients au réveil, emboblage aérien massif. de l'appareil et des complications de perfusion similaires ont été arrêtées au cours des 5 dernières années grâce à la fourniture d'un traitement adéquat, d'un oxygénateur et de filtres jetables! de

Les complications septiques purulentes occupent 18,2% de la structure de la létalité nutritive, qui est associée à l’état immunodéficitaire initial * des patients présentant des anomalies rhumatismales (GM Solovye] sotr., 1988), à la durée et au traumatisme. chirurgies associées à une augmentation de la perte de sang, ainsi que des déficiences dans des complications lactiques antérieures.

Complications et causes de mortalité hospitalière lors d'opérations à ciel ouvert après une commissurotomie mitrale fermée antérieure

après la chirurgie

% de toutes les causes de décès

faiblesse myocardique initiale 12 4

faible débit cardiaque après IC 10 4

troubles du rythme 9 12 3 38,6 15,7

embolie coronaire par voie aérienne 5 -

protection myocardique inadéquate 3 1

blessures chirurgicales

cardiolyse traumatique 3 1

aortique non corrigée 1 1

chirurgical 9 2 4,5 1,8

gonflement et hypoxie du cerveau 5 3 3

embolie: thrombus 2 1 13,6 5,5

plaies de suppuration 7 -

médiastinite, empyème 12 6 18,2 7,4

septicémie, endocardite prothétique 2 2

insuffisance hépato-rénale - 5 3 6,8 2,8

troubles respiratoires

insuffisance respiratoire 3 -

erreurs lors de la tenue de i 4 3 6,8 2,8

violation de l'anticoagulant 1 1 2.3 '0.9

total des complications 9 4 9.1 3.7

autres complications 6 -

total: 68 81 44 100,0 40,7

L'analyse a montré que la plupart des complications étaient liées aux aspects techniques et aux conditions des opérations répétées, ainsi qu'à leurs services de perfusion, d'anesthésiologie et de réanimation. L’insuffisance initiale du myocarde n’est souvent pas la cause fondamentale des troubles cardiaques aigus, mais un contexte défavorable sur lequel agissent de nombreux autres facteurs, entraînant la survenue de complications graves.

Amélioration continue et normalisation des méthodes d'opération, des techniques chirurgicales et des conditions pour leur mise en œuvre, l'expérience accumulée lors d'interventions répétées a considérablement réduit le nombre de complications et de décès dangereux.

Au cours des 5 dernières années, dans 54 opérations, la mortalité hospitalière était de 25,9% (14 décès), alors que dans les 10 années précédentes, elle était de 55,6% (30 patients sont décédés).

Une analyse clinique et statistique des résultats d’opérations répétées avec la construction de courbes actuarielles. Les résultats ont été étudiés pendant 10 ans chez 63 des 64 patients sortis qui avaient suivi au total 220,7 années-patients.

Des résultats létaux à long terme sont survenus chez 6 patients (9,4%). Quatre patients sont décédés au cours de la première année (fistule de la prothèse mitrale - 1; traumatisme thoracique domestique suivi du développement d'une endocardite de la prothèse aortique - 1; mort subite - 1; thrombose de la prothèse mitrale - 1). En ce qui concerne la thrombose de la prothèse, une troisième opération a été entreprise pour des raisons urgentes, mais sans succès. Deux patients sont décédés au cours de la deuxième année d'observation (thrombose de la prothèse mitrale dans le contexte d'une endocardite prothétique tardive - 1; mort subite - 1).Il n'y a pas eu de décès au cours des périodes ultérieures.

Il est évident que quatre décès sont dus à des complications spécifiques associées à la présence de prothèses artificielles chez des patients. Avec une mort subite, aucune autopsie n'a été pratiquée, avec la seconde aucune pathologie du coeur, indiquant la cause de l'issue mortelle, n'a été découverte.

• Ainsi, le taux de survie des patients après 10 ans d'observation, en tenant compte de la mortalité hospitalière, était de 52,8% (Fig. N ° 5). Après 6-8 mois après la chirurgie, la plupart des patients ont significativement amélioré leur classe fonctionnelle (Fig. N ° 6).

Dans le même temps, la courbe de stabilité des résultats positifs des opérations dans le temps diminue progressivement (figure 7), ce qui est associé à la survenue de complications spécifiques tardives, principalement -. thromboembolique (TEC), dont l’apparition dépend du traitement anticoagulant (AT), ainsi que du type et de la position de la prothèse.

Fig. 5. Courbe de survie actuarielle après des opérations à coeur ouvert répétées chez des patients présentant une commissure mitrale antérieure.

Des TEAS sont apparus chez 4 patients (7 épisodes de TEAS), ce qui représente au total 3,17% des années-patients. Chez un patient âgé de plus de 9 ans, quatre études de faisabilité cérébrale prononcées ont été menées concernant l’usure de la prothèse mitrale MCH-27, qui a nécessité son remplacement lors de la troisième opération.

Les autres causes de détérioration des patients étaient les suivantes: exacerbation du rhumatisme avec lésion de valves non opérées (2 patients) et détérioration de la fonction myocardique (4 patients); petite fistule paraprothétique en position aortique (1 patiente); développement d'une fistule mitrale paraprothétique avec régurgitation récurrente de la valvule tricuspidopale après sa greffe (1 patiente).

Des études (Martsinkyavichyus A. et al., 1978; King R. et al., 1984) ont montré que l'effet insuffisant de l'opération est plus souvent observé chez des patients initialement lourds opérant dans les classes fonctionnelles IV-V, malgré la correction complète et adéquate des défauts. La raison du faible effet du traitement chirurgical dans de tels cas reste une insuffisance myocardique grave, ce que confirment nos observations. En raison de ces circonstances, afin d’obtenir les meilleurs résultats, des opérations répétées doivent être effectuées sur les patients plus tôt, quand ils appartiennent principalement à la troisième classe fonctionnelle NYHA.

Ainsi, des opérations répétées après la commissurotomie mitrale précédente sont pratiquées chez une catégorie de patients atteints de rhumatisme de longue durée et présentant une diminution du nombre de patients.

Тс ^ е ^ olishh ^ Ф ^ тс / /

Fig. 6. Dynamique de la classe fonctionnelle après des opérations à cœur ouvert répétées chez des patients présentant une commissurotomie mitrale antérieure.

Fig. 7. Courbes de stabilité actuarielle des résultats positifs chez les patients présentant une commissurotomie mitrale antérieure après des opérations répétées à coeur fermé et à coeur ouvert.

de nombreux indicateurs d’immunité et de capacité de réserve de l’organisme. Présence de cardiomégalie initiale, d’hypertension pulmonaire, de calcification valvulaire prononcée, d’indice cardiaque initial bas et d’autres facteurs de risque d’opérations répétées ainsi que de durée et de traumatisme des interventions, de techniques chirurgicales imparfaites, de soutien anesthésique, par perfusion et réanimologique, d’erreurs de traitement expliquant la mortalité hospitalière élevée. au cours des 5 dernières années, a réussi à réduire considérablement.

Nos études ont montré que les patients opérés et les complications hospitalières amélioraient considérablement la qualité de vie, comme en témoigne la dynamique de leur classe fonctionnelle. Comme pour les patients opérés initialement, les patients après des opérations répétées présentent des problèmes similaires dans la période de suivi à long terme associée aux maladies prothétiques et à un traitement préventif inadéquat. Cependant, en comparant ce groupe de patients avec le groupe précédent de patients opérés de nouveau avec des restaurations mitrales avec une méthode fermée, il est clair que, malgré une mortalité hospitalière élevée dans les chirurgies à ciel ouvert, les courbes de survie des patients des deux groupes à 10 ans d'observation se rapprochent, et les résultats positifs sont plus stables chez les patients après correction ouverte

vices. Cela confirme également le concept en faveur de la réalisation d'opérations à cœur ouvert après une commissurotomie mitrale antérieure.

INSUFFISANCE DES PROSETES DE VALVULES CARDIAQUES

Le remplacement des valves cardiaques par des prothèses pour les défauts rhumatismaux a presque 30 ans d'histoire. Au cours de cette période, des centaines de milliers d'opérations de ce type ont été réalisées, des dizaines de modèles de valves cardiaques artificielles (ICS) ont été créés et testés en pratique clinique, des prothèses biologiques (BP) de différents tissus ont été introduites. Cependant, tous les types de prothèses connus ne sont pas sans inconvénients et leur utilisation conduit dans certains cas à des maladies prothétiques spécifiques (voir le schéma BOS). Souvent, il existe des combinaisons de BOS différentes chez le même patient.

Régurgitation paraprothétique (PR)

La CR se produit entre le cadre de la prothèse et l'anneau fibreux en raison de l'éruption d'une partie des coutures à travers le tissu, de la fixation de la prothèse ou de l'affaiblissement de telles coutures (déchaussement, déchirure, etc.).

Nous avons identifié les facteurs suivants prédisposant à la survenue de la RP:

1) la discordance entre la prothèse et l'anneau;

2) libérer des noeuds;

3) larges espaces entre les coutures;

5) le calcium restant sur l'anneau fibreux;

6) prothèses pour endocardite aiguë de la valvule native;

7) endocardite septique prothétique.

L'OL apparaît plus fréquemment en position mitrale que dans l'aortique et ne se produit pratiquement pas dans la tricuspide pour les raisons suivantes:

1) pression accrue sur la pression mitrale de la prothèse;

2) une plus grande mobilité de l'anneau fibreux de la valvule mitrale, auquel la prothèse est fixée.

La fréquence de PR en position mitrale est de 4,3% pour 280 opérations de remplacement de la valve mitrale isolée, en position aortique - 4% pour 210 opérations. Le tableau clinique de la RP dépend de la taille et de la durée de l’existence d’une fistule, ce qui a entraîné un volume particulier de régurgitation sanguine. Dans ce cas, il y a des plaintes et des symptômes correspondants.

Le diagnostic de PR est établi par image auscultatoire, ECG, PCG. Avec la fluoroscopie, en cas de fistule importante ou de séparation partielle de la prothèse et de l'anneau fibreux, des mouvements pathologiques du cadre de la prothèse peuvent être induits (symptôme d'une «prothèse instable»). Pour les petites fistules, lorsque le diagnostic est douteux, une angiocardiographie a été réalisée, ce qui a permis de préciser le diagnostic et de déterminer le volume de

gurgitation. Le développement de la méthode CG ECHO a permis de détecter les PN dans 100% des cas et de déterminer la taille de la fistule et le volume de régurgitation.

Des interventions répétées sur 14 patients présentant une RP en position mitrale ont été pratiquées sur 9. Indications: détérioration de l'état du patient de 2 à 3 classes et augmentation du trauma sanguin (augmentation de l'anémie et de la bile-rubinémie). Trois patients ont été opérés pour des raisons urgentes dues à une insuffisance circulatoire croissante. Des fistules uniques ont été détectées chez 6 patients, deux avaient 2 fistules chacune et un patient avait 3 fistules dans différentes parties de l'anneau fibreux. Dans deux cas, les fistules ont été associées à la formation de thrombus sur la prothèse. Quatre patients avaient une couture de fistule unique sur les coussinets. Dans cinq cas, la prothèse a été remplacée. Sept patients avaient une régurgite sévère de la valve tricuspide, quatre d'entre eux avaient des défauts organiques, malgré une période relativement courte (6-15 mois chez 3 patients) depuis la première intervention.

Nous avons constaté que le développement rapide d'un défaut organique de la valve tricuspide se produit lorsque le PR est en position mitrale en raison de la pression constamment accrue dans la circulation pulmonaire et du ventricule droit, ce que confirment les données de l'ECG et le cathétérisme des cavités cardiaques. C'est la pression accrue dans le ventricule droit qui crée les conditions pour la formation d'un défaut organique de la valve tricuspide.

Avec des opérations répétées dans un cas, un remplacement de la valve tricuspide a été pratiqué, chez quatre patients, une annuloplastie (avec une commissurotomie préliminaire ouverte chez deux patients).

Sur les 9 patients opérés, 4 sont décédés au stade hospitalier (entre 1975 et 1979) en raison d'erreurs de traitement chirurgical et de la gestion de la période postopératoire. Au cours des quatre dernières opérations effectuées en 1982–85, aucune issue fatale n’a été constatée: ces patients sont à nouveau passés à la classe I – II de KUNA.

Les 5 patients atteints de RP n'ayant pas subi d'opérations répétées sont décédés des suites d'une insuffisance cardiaque progressive (4) ou d'une thromboembolie cérébrale (1).

Ainsi, la survenue d'une RP en position mitrale est une grave maladie prothétique nécessitant une tactique chirurgicale active: reprographie de la valve mitrale ou suture de la fistule, ainsi que correction du défaut tricuspide qui l'accompagne.

Une PR en position aortique est survenue chez 8 patients (4%): PR 4 sévère et PR mineure 4.

Les analyses différenciées conduites des méthodes de recherche clinique et instrumentale ont montré une différence significative entre les symptômes et les données d'un examen objectif des patients présentant ce biofeedback, sur la base desquelles ont été déterminées les indications permettant d'effectuer des opérations répétées chez quatre patients.

Les données des opérations répétées ont montré que la cause de la PR était dans tous les cas l'éruption des coutures. Trois avaient deux fistules paraprothétiques, un une une fistule unique sous la bouche de l'artère coronaire gauche.

Lors de trois opérations répétées, les fistules ont été fermées avec des joints sur les joints, tandis que deux patientes ont eu une rechute des fistules. Par conséquent, ils ont effectué la troisième opération - réyrothétique de la valve aortique. Il n’ya pas eu de récidive de la fistule, fermée par la méthode que nous avons développée sans enlever les sutures sur la paroi externe de l’aorte. Deux patients ont guéri.

Notre petite expérience d'opérations répétées dans le PR en position aortique a montré:

1) la formation de fistules dans la position aortique est associée à l'éruption de sutures et est due à des erreurs techniques;

2) en aucun cas, le développement de PN associé à la calcification de la valve;

3) lors d'opérations répétées, seules les petites fistules simples doivent être suturées avec des coutures sur les joints; un bon effet a été obtenu après suture de la fistule en utilisant notre propre méthode;

4) la suture des doubles fistules conduit à la récurrence de la PR et à la nécessité d'effectuer la troisième opération - reprothèses valvulaires;

5) la reprothèse est une opération plus radicale puisque:

a) une nouvelle prothèse est fixée dans l’espoir d’une fonction plus longue et adéquate;

6) lors du changement de prothèse et de la fixation des coutures, la cause infantile possible de leur éruption est supprimée;

c) il est possible de choisir une prothèse de type et de taille différents.

Thrombose de la prothèse mitrale (TMP)

Le TMP est l’un des BOS les plus dangereux, car il se manifeste cliniquement sous la forme d’une sténose mitrale progressivement croissante avec une diminution de l’indice cardiaque; Parfois, le verrouillage de l'élément de verrouillage (GE) se produit et la régurgitation. La TMP a été observée chez 4 patients (1,4%).

.Le diagnostic de TMP peut être difficile si les masses thrombotiques recouvrent la prothèse cellulaire de l'oreillette et, par conséquent, l'amplitude des tons sur le GCP ne change pas. Radiographie du TMP: congestion des poumons, augmentation de la taille du cœur due aux oreillettes, tachycardie; manque d'amplitude de mouvement du cadre de la prothèse (prothèse "fixe"). Au cours du cathétérisme des cavités cardiaques, on détermine une augmentation de la pression dans les parties droites du cœur, dans l'artère pulmonaire et la pression de coin. Dans un cas, le diagnostic de PTM partielle tardive après prothèse avec une valve EMIX a été posé uniquement sur l'ECG CG.

Le traitement est seulement chirurgical, immédiat. Une chirurgie de reproduction de la valve mitrale avec thrombectomie de l'oreillette gauche a été réalisée chez trois patients avec deux conséquences fatales, en grande partie à cause du retard dans les interventions répétées.

Nos observations suggèrent:

1) TMP survient en violation de AT;

2) la tactique chirurgicale avec le diagnostic établi doit être active, l'opération doit être effectuée immédiatement;

3) lors de la ré-opération, il est préférable de remplacer la prothèse par une nouvelle - il y a moins de risque de rétrombose;

4) après la réopération, il est nécessaire de commencer le traitement anticoagulant dès que possible.

Usure des bioprothèses en position aortique

Le jour du remplacement de la valve aortique, 20 patients ont utilisé des xénoprothèses aortiques de porc, conservées dans une solution de formaldéhyde à 0,32%. Ces prothèses étaient imparfaites et se sont effondrées en moyenne 8 à 16 mois après la chirurgie. Le plus caractéristique était la rupture de la valve coronaire droite de la prothèse avec apparition d'une insuffisance aortique aiguë (OAH), dont le diagnostic n'a pas posé de difficultés (7 cas). Le développement de l’OAN n’est pas immédiatement mortel pour les patients, car ils souffraient tous d’une maladie aortique bien avant l’opération de la valve prothétique, ce qui permettait au myocarde de faire face à la surcharge soudaine. Dans le même temps, la réopération doit être effectuée de manière planifiée, mais sans délai, car les symptômes d'insuffisance ventriculaire gauche peuvent augmenter rapidement.

7 patients ont été réopérés et remplacés par des xénobioprothèses endommagées avec le modèle sphérique ACC-06. 4 patients ont guéri et sont observés jusqu'à 15 ans après la deuxième opération avec de bons résultats.

Dans un cas, la bioprothèse commerciale de Carpentier-Edwards a été thrombose après 5 ans de travail et a été remplacée par un ballon AKCH-06—2 avec un excellent résultat 2 ans après la deuxième opération.

Dysfonctionnement de la prothèse en position tricuspide

Une thrombose de la prothèse a été observée chez trois patients avec un modèle sphérique entre 20 et 102 mois après la chirurgie. La thrombose de la prothèse tricuspide (PTT) est apparue en raison de l’absence de traitement par anticoagulants. Le tableau clinique du PTT évolue progressivement, accompagné par une augmentation de la pression veineuse, une hypertrophie du foie, un gonflement des jambes, une ascite. Sur ECG: troubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Auscultation et sur PCG: diminution de l'amplitude des tons de la prothèse, ce qui est associé au remplissage du panier de la prothèse avec thrombotique

masses et l'apparition de bruit sténotique diastolique sur la prothèse. Radiographiquement: augmente le volume du coeur dû à l'oreillette droite; veine cave élargie. Tous les patients ont subi une reprogrammation de la valve, tandis que des caillots sanguins se formaient non seulement dans la cellule de la prothèse, mais également entre celle-ci et la paroi du ventricule droit. Les patients ont récupéré. Deux d'entre eux (un an et demi et huit ans après la deuxième opération) ont eu une rechute de PTT et à nouveau en raison de l'arrêt du traitement anticoagulant (AT). L'un de ces patients a été opéré une troisième fois de manière urgente en état de choc cardiogénique et est décédé des suites de l'opération. Le deuxième patient a suivi un traitement anticoagulant avec un bon résultat (tons de la prothèse sphérique sur le PCG normalisés, taille du coeur diminuée, foie diminuée). Le patient travaille, après une deuxième opération, 14 ans se sont écoulés.

Le verrouillage de l'élément de blocage (ESB) après la prothèse valvulaire tricuspide est survenu chez 4 patients présentant un modèle de prothèse sphérique (2) et hémisphérique (2) dans les 7 à 15 ans suivant la chirurgie. Le BZE est dû à une amélioration de l'hémodynamique après une intervention chirurgicale chez les patients présentant des anomalies valvulaires multiples, lorsque la cavité du ventricule droit diminue progressivement. Dans de tels cas, il se produit une interposition dans la cellule de la prothèse du myocarde du ventricule droit et du tissu fibreux, résultant d'une traumatisation à long terme de l'endomyocarde sur le support de prothèse. Le tableau clinique de cette maladie prothétique est similaire à celui observé dans la thrombose. Cependant, BZE ne dépend pas de notre qualité d'AT.

Deux patients ont été réopérés: une reprothèse a été réalisée, des modèles de disque EMIKS ont été implantés avec un bon résultat chez un patient.

L'implantation de la position tricuspide de prothèses biologiques (BP) donne les meilleurs résultats par rapport aux modèles cellulaires de prothèses mécaniques. Huit patients atteints de la MP en position tricuspidum ont été observés: 7 patients atteints de la MP xénopéricardique sur des périodes allant de 1 à 4 ans et un patient atteint de la MP aortique porcine pendant 14 ans. Chez 7 patients, la fonction de la prothèse est bonne, ce que confirment les données de cathétérisme des cavités cardiaques, d'angiocardiographie et de CG ECG. Chez un patient après 14,5 mois. une régurgitation modérée associée à un encrassement de l'un des racks BP avec du tissu myocardique dans la cavité ventriculaire a entraîné une déformation et une restriction de la mobilité de l'une de ses valves.

Ainsi, notre expérience a montré que l’implantation de prothèses de boule en position tricuspide est accompagnée d’une thrombose des cellules de prothèse en l’absence de TA, ce qui nécessite une opération de reproduction. Au début du TTP, le traitement par AT et fibrinolytique peut être efficace. Chez 20% des patients porteurs de prothèses MCH-25 et MCH-27 jusqu’à 15 ans, un dysfonctionnement de la prothèse se produit en raison du BZE,

connaissance du remplacement de la prothèse par un autre modèle. Sur la base de ces données, l’utilisation de prothèses mécaniques cellulaires pour la position tricuspide n’est pas recommandée, bien que les bioprothèses ne présentent pas les mêmes inconvénients.

Ces carences sont absentes lors des opérations plastiques sur la valve tricuspide. Annuloplastie tricuspide (AnTK), réalisée par la méthode de GM. Soloviev de 1976 à 1985 chez 76 patients s'est accompagné d'une régurgitation résiduelle de degré I chez 3 patients et a entraîné une rechute de régurgitation due à l'éruption de sutures chez deux patients à long terme. 75% des patients maintiennent un bon résultat fonctionnel de cette opération pendant 8 ans d'observation, ce qui fait de l'AnTK une alternative aux prothèses.

Endocardite septique prothétique (PSE)

Les études postsecondaires sont probablement le problème le plus difficile dans toute clinique de chirurgie cardiaque.

Les PSE précoces, qui se sont développés au cours des deux mois suivant la chirurgie, sont particulièrement dangereux car ils sont causés par des microorganismes très virulents et s’accompagnent d’une éruption de sutures, d’une thrombose prothétique, d’une thromboembolie, d’une anémie, d’une hémolyse et d’une insuffisance circulatoire progressive. Il en résulte chez tous les patients un dysfonctionnement de la prothèse, confirmé par une chirurgie ou une autopsie répétée.

Selon nos données, la fréquence des PSE précoces avec remplacement de la valve mitrale isolée est de 4,6%, 9,5% aortique et 5,2% à valves multiples. Au total, 39 patients présentant une ESP précoce ont été observés, dont 18 ont eu une plaie suppurée, c'est pourquoi ils n'ont reçu que des médicaments. Un traitement médical et chirurgical a été réalisé chez 6 des 21 patients non suppurés. Lors d'opérations répétées, la prothèse infectée et les sutures qui la fixaient ont été retirées, les abcès de l'anneau fibreux ont été réorganisés, les tissus nécrotiques ont été retirés et la prothèse, son manchon et les sutures ont été traités avec des solutions antiseptiques. Après ré-opération de la reproduction de la valve mitrale, un patient s’est rétabli. Les 5 patients restants ont subi des interventions répétées, mais sont décédés au bout de 2 à 15 jours avec des symptômes de généralisation de la septicémie et une insuffisance cardiaque non contrôlée. Une analyse rétrospective a montré que tous les résultats mortels étaient associés à un retard dans l'exécution de la réintervention. Les patients ont été opérés dans une phase de sepsis en floraison et d'insuffisance cardiaque grave accompagnée de symptômes d'insuffisance rénale et hépatique, dans quatre cas après le développement d'embolies cérébrales.

Sur les 33 patients n'ayant reçu qu'un traitement médicamenteux, trois se sont rétablis. Malgré l'utilisation de fortes doses d'antibiotiques, de sulfamides, de plasma hyperimmun et d'autres moyens, le traitement était inefficace chez 90% des patients. Ils ont

symptômes de troubles prothétiques avec un syndrome embolique, à partir duquel la plupart des patients avec

Les résultats du traitement des PSE précoces sont jugés non satisfaisants, car on a privilégié les traitements médicaux aux traitements médicaux et chirurgicaux. Notre expérience confirme l'opinion selon laquelle seules les tactiques chirurgicales actives opportunes concernant un patient présentant un tel biofeedback, entrepris avant l'apparition du syndrome embolique et d'une insuffisance cardiaque grave, offrent des chances de succès.

Compte tenu de nos échecs, nous considérons que la prévention est le principal moyen de lutter contre les PSE précoces. Il devrait également viser à maintenir un mode de fonctionnement strict de la salle d'opération; et l'utilisation obligatoire de systèmes jetables pour IR, transfusion sanguine et solutions, toutes sortes de canules, cathéters, adaptateurs, etc. et correction du déficit immunitaire chez les patients avant une intervention chirurgicale (immunostimulation, irradiation du sang par ultraviolets). Une telle prophylaxie complète, associée à l'utilisation d'antibiotiques, a permis de réduire l'incidence de l'ESP précoce de 9,7% sur la période 1969-1980. jusqu'à 2,2% en 198485

L'ESP tardif se développe dans les deux mois suivant la date de l'opération. Les principales raisons de l’évolution tardive de l’ESP sont les suivantes: interventions chirurgicales dentaires et autres interventions chirurgicales urgentes; études urologiques, gastro-entérologiques et autres études similaires conduisant à la généralisation des infections latentes.

Le traitement médicamenteux des EPS tardives est plus efficace que les EPS débutantes. Cependant, en cas de dysfonctionnement de la prothèse, la mortalité lors du traitement conservateur seul approche les 100%.

Une ESP tardive a été observée chez 9 (1,7%) des 520 cas observés entre 3 mois et 16 ans: chez 8 patients présentant un déficit mitral-aortique, chez 1 patient présentant un syndrome mitral-tricuspide. Au cours de la première année après la chirurgie, une PSE tardive s'est développée chez 7 patients, après 3 ans sur un, et 7,5 ans sur un. 8 patients présentaient un dysfonctionnement de la prothèse mitrale (dans 5 cas, une fistule, 1 - une thrombose, 2 - une combinaison de fistule et de thrombose). 7 patients n'ont été traités que de manière conservatrice en raison de leur état extrêmement grave, qui ne permettait pas une seconde intervention chirurgicale; ils sont tous morts. Deux patients ont été réopérés, un patient a guéri après une reprothèse des valves mitrale et tricuspide.

Sur la base de notre expérience et de notre étude des données de la littérature, nous sommes parvenus à la conclusion que des opérations répétées d’endocardite septique prothétique devaient être entreprises de toute urgence si l’un des aspects suivants était présent: 1). absence de dynamique positive dans le traitement du processus infectieux après 3-7 jours de traitement

thérapie antibactérienne; 2) la présence d'une infection, insensible aux antibiotiques et conduisant rapidement à des troubles tissulaires et à une intoxication (Staphylococcus aureus, bactérie gram-négative, flore fongique); 3) manque d'effet, le sang stérilisant chante

2-3 jours de traitement antibiotique; 4) développement d'une insuffisance myocardique, associé à des symptômes de régurgitation paraprothétique et / ou de thrombose prothétique; 5) l'apparition de signes de dissémination intracardiaque du processus infectieux sous forme de violations de la conduction auriculo-ventriculaire, de formation d'anévrismes ou de fistules.

En pratique, la réintervention doit être effectuée au plus tard 10 à 14 jours après que le patient atteint d'endocardite prothétique est entré dans le service de chirurgie cardiaque et lui fournit un traitement antibactérien et cardiaque adéquat, une irradiation de sang par ultraviolets. La poursuite du traitement conservateur avec une altération avérée de la fonction de la prothèse est dangereuse par le développement de complications emboliques, qui aggrave le pronostic de la vie du patient. Pour prévenir l’ESP tardive, il est nécessaire d’utiliser des antibiotiques à large spectre pendant 5 à 7 jours lorsque les patients atteints d’un CSI effectuent des opérations chirurgicales générales ou des études sur les instruments pouvant provoquer une bactériémie.

Complications thromboemboliques (TEC) et traitement anticoagulant (TA) des valvules cardiaques prothétiques

Les résultats immédiats et à long terme des valves cardiaques prothétiques dépendent en grande partie de la réalisation d'études de faisabilité, qui sont les principales, spécifiques et déterminent le principal pourcentage d'échecs de ces opérations. Les études de faisabilité cérébrales entraînant une invalidité grave ou la mort sont particulièrement dangereuses.

La prévention des études de faisabilité consiste à réaliser une TA de haute qualité constante pour laquelle des anticoagulants indirects, des désagrégants ou leurs combinaisons sont utilisés.

La fréquence du TEC dépend d'un certain nombre de facteurs: 1) la qualité de l'AT; 2) le type de prothèse; 3) la position de la prothèse; 4) la période d'observation des patients; 5) atriomégalie; 6) fibrillation auriculaire; 7) calcification commune; 8) thrombose de l'oreillette gauche; 9) la disponibilité d'une étude de faisabilité avant l'opération. Dans les cinq derniers points - facteurs de risque pour les études de faisabilité lors du remplacement de la valve mitrale. C’est peut-être pour cette raison que l’étude de faisabilité est plus fréquente chez les patients porteurs de prothèses mitrales, ce qui est également favorisé par une pression plus basse dans l’oreillette gauche et une vitesse de flux sanguin plus faible dans la prothèse mitrale que dans les prothèses aortiques. Le TEO peut survenir à tout moment après les valves cardiaques prothétiques.

Les premières études de faisabilité sont développées au stade hospitalier, c’est-à-dire

3-6 semaines. Sur les 493 patients porteurs de prothèses en position mitrale et / ou aortique, des TEC précoces sont survenus chez 16 (3,3%): dans le système vasculaire cérébral.

dy - chez 10 patients, rénal - chez 3, coronaire - dans 2, artère fémorale - sur 1. Aucune étude de faisabilité précoce n'a été observée chez l'un des 147 patients après une prothèse isolée (ACh-06, EMIKS) de la valve aortique.

Les études de faisabilité cérébrales précoces sont les plus dangereuses: sur 10 patients, 6 sont décédés et un sur deux après une thromboembolie dans le tronc de l'artère coronaire gauche. Le développement d'études de faisabilité précoces est associé aux difficultés de contrôle du traitement par l'héparine, qui ont été réalisées par le patient pendant les 5 à 7 premiers jours avant le passage aux anticoagulants indirects. Le refus de l’héparine comme moyen de prévenir les études de faisabilité précoces et de passer à la thérapie anti-virale K avec antivitamine K dès le premier jour postopératoire a considérablement réduit le nombre d’études de faisabilité précoces de 6,8% (de 1969 à 1980) à 1,3% ( -85 ans.) (P < 0,01). В 1984-85 гг. ранних ТЭО не наблюдали.

Des différences statistiques dans l'occurrence des études de faisabilité précoces en fonction de l'hypocoagulation postopératoire et / ou des saignements chirurgicaux ont également été révélées. Les patients hémorragiques recevaient toujours un traitement hémostatique intensif et la prévention d’une étude de faisabilité portant sur des anticoagulants commençait beaucoup plus tard (du deuxième au troisième jour postopératoire). Des 62 patients présentant de telles complications, des études de faisabilité précoces ont été développées chez 11 patients (17,7%). Dans le même temps, des études de faisabilité précoces sont apparues chez 5 (1,2%) des 431 patients n'ayant pas reçu de traitement hémostatique, avec la prévention habituelle des études de faisabilité (p< 0,005).

Des études de faisabilité tardives se développent chez des patients après leur sortie de la clinique cardio-chirurgicale et ont été statistiquement prises en compte par nous en% de patients-années d'observation. L'analyse a porté sur 444 patients jusqu'à 15 ans, au cours desquels 507 rayons X ont été implantés au total. Le suivi total était de 1751 années-patients. Des études de faisabilité tardives ont été menées chez 79 patients (17,8%), pour un total de 115 épisodes de STEH, soit 6,6% des années-patients.

Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans la réalisation des études de faisabilité précoces et tardives en fonction de la calcification de la valve mitrale, de la taille de la prothèse, de la thrombose auriculaire gauche et des embolies préopératoires. Cependant, la combinaison de deux facteurs - l’atriomégalie auriculaire gauche et la fibrillation auriculaire a entraîné une augmentation statistiquement significative du nombre d’études de faisabilité chez des patients porteurs de prothèses mitrales (r < 0,05).

Sur les 115 épisodes tardifs de TEO - des dommages aux vaisseaux cérébraux ont été notés dans 100 cas sur 65 patients, dont 8 mortels, ce qui est généralement moins dangereux que les premiers (6 décès sur 10) (p < 0,001).

Lors de la conduite d'une TA, le facteur le plus important dans la prévention d'un TEC est sa continuité. L'analyse a montré qu'environ 80% des patients ayant effectué des études de faisabilité tardives pour diverses raisons ont arrêté l'AT pendant 3 à 7 jours avant l'apparition des complications.

En ce qui concerne le contrôle de la détermination AT de l’indice de prothrombine (PTI) par Kvik, cette méthode reste la meilleure. Il est difficile de comparer les indicateurs de TPI obtenus dans différents laboratoires. La majorité de nos patients n'étaient pas moscovites et les données du TPI au lieu de résidence différaient de 30 à 80% par rapport aux tests obtenus dans notre clinique, en tenant compte des patients recevant une dose constante d'antivitamine K. Ce problème nécessite une solution organisationnelle.

L'ingestion d'anticoagulants, en particulier en combinaison avec des désagrégats, peut entraîner un état hypocoagulatif et des saignements, ce qui est observé avec un contrôle médiocre des AT. Une hypocoagulation sévère, nécessitant une hospitalisation, s'est produite chez 15 patients, soit 0,86% des années-patients. Deux d'entre eux qui avaient des saignements gastro-intestinaux ont été opérés. 40 ^ patients ont eu besoin d'une transfusion sanguine. Un patient sur deux ayant eu un hématome cérébral est décédé.

Les états d'hypocoagulation mineurs (saignements des gencives, hématomes sous-cutanés et intermusculaires, saignements de nez, etc.) ne sont pas comptés avec précision. Cependant, nous avons également essayé à ces patients de prélever la dose d'anticoagulant à l'hôpital et recommandé aux patients de la réduire, mais de ne pas cesser de prendre le médicament, ce qui indique la nécessité d'une AT régulière à vie aux valves cardiaques prothétiques.

1. Les maladies du coeur opéré (BFB) ne sont pas des causes rares de la détérioration de l'état des patients, qui nécessitent dans la plupart des cas une chirurgie cardiaque répétée. La BOS doit être considérée comme une maladie nosologique distincte, en tenant compte de l'étiologie, de la pathogenèse, du tableau clinique, des tactiques chirurgicales et de leur prévention, conformément à la classification proposée par BOS.

2. Le traitement chirurgical de la resténose mitrale doit être effectué différemment, en fonction de la forme anatomique du défaut et du stade de son développement. Dans la plupart des cas, les réopérations doivent être effectuées dans des conditions de CI afin de corriger complètement les malformations cardiaques mitrales et concomitantes. Les opérations fermées sont possibles avec des formes simples de resténose et uniquement dans les cliniques où une opération à cœur ouvert est effectuée.

3. Les fistules paraprothétiques, la formation de thrombus sur la prothèse, l'endocardite prothétique et l'usure des prothèses sont les principales maladies prothétiques de la moitié gauche du cœur nécessitant des opérations répétées. Le risque d'opérations répétées augmente en cas d'urgence, en particulier chez les patients présentant une insuffisance circulatoire sévère.

4. L'usure de la prothèse hémisphérique MCH-27 en position mitrale survient en moyenne 5 à 9 ans après l'opération, provoque un syndrome embolique et, malgré de bons résultats hémodynamiques, constitue une indication pour le remplacement de la prothèse. Certains patients porteurs de cette prothèse ne présentent pas de complications prothétiques dans les 10 à 12 ans suivant la chirurgie et doivent subir un examen de suivi à la clinique de chirurgie cardiaque au moins deux fois par an.

5. Avec des interventions répétées sur la valve mitrale dans 56% des cas, il est nécessaire de corriger une cardiopathie tricuspide. Cette dernière survient souvent en peu de temps avec un dysfonctionnement de la prothèse en position mitrale ou une régurgitation paraprosthétique. L’émergence d’une tache tricuspide contribue à une pression élevée dans l’artère pulmonaire et le cœur droit.

6. La réparation prothétique de la valvule aortique avec des prothèses à boule domestiques avec une selle entièrement gainée (ACC-06) est une opération extrêmement efficace pour la plupart des patients pendant les périodes de suivi allant jusqu'à 16 ans. De bons résultats allant jusqu'à 3 ans ont été observés après le remplacement de la valvule aortique par une prothèse discale EMIKS domestique.

7. Des fistules paraprothétiques en position aortique ont été détectées chez 4% des patients. Mais seulement la moitié d’entre elles ont besoin d’une deuxième intervention chirurgicale: remplacer la prothèse par une nouvelle ou suturer la fistule sur les coussinets. Chez les patientes restantes, la présence d'une petite fistule de la prothèse aortique ne provoque pas de complications jusqu'à 12 ans après l'opération et n'est pas accompagnée de troubles hémodynamiques. Les xénogreffes aortiques de porc conservées dans du formaldéhyde en position aortique sont détruites dans les quatre premières années suivant la chirurgie, elles doivent être remplacées et ne peuvent pas être recommandées pour un usage clinique.

8. Les prothèses bille et hémisphériques en position tricuspide donnent des résultats insatisfaisants en raison d'une thrombose ou d'un blocage de l'obturateur chez 20% des patients. Les bioprothèses de type Ionescu dans cette position présentent les meilleurs paramètres hémodynamiques, mais elles ne présentent pas les mêmes inconvénients.

9. Les meilleurs résultats de la correction des taches tricuspides sont obtenus par une annuloplastie de la bouche tricuspide avec deux joints en demi-filet opposés sur deux coussinets de support en téflon externe et un interne (selon G. Solovyov). Si nécessaire, elle est précédée d'une commissurotomie tricuspide ouverte. La correction plastique de la tache tricuspide donne de bons résultats immédiats et à long terme chez les patients réopérés au coeur.

10. L'endocardite septique prothétique (PSE) provoque un dysfonctionnement de la prothèse et s'accompagne d'une mortalité élevée. Avec un diagnostic établi de PSE, il est nécessaire d'effectuer une reprostication de la valve afin d'éviter le syndrome embolique et l'insuffisance cardiaque grave. Les méthodes développées de prophylaxie de l'endocardite prothétique ont permis de réduire sa fréquence au cours des 5 dernières années à 2,6%.

11. Les complications thromboemboliques (TEC) sont spécifiques et déterminent le principal pourcentage d'échecs dans l'évaluation des résultats à long terme des valvules cardiaques prothétiques. La fréquence de l’étude de faisabilité peut être réduite en appliquant un traitement anticoagulant continu à tous les patients porteurs de valves cardiaques prothétiques mécaniques. La qualité de l'AT est contrôlée par l'état du système de coagulation du sang.

12. La cardiolyse avec chirurgie cardiaque répétée doit être réalisée atraumatique, si possible en totalité, ce qui permet un examen et un refroidissement adéquats du cœur, supprime complètement l'air des parties gauches, effectue efficacement un massage cardiaque direct et présente également les meilleurs paramètres hémodynamiques. au début de la période postopératoire.

1. Les patients opérés du coeur courent le risque potentiel de développer diverses pathologies déterminées par

comme maladies du coeur opéré (BOS). Selon la classification proposée, chaque BOS devrait être considéré et traité en tenant compte de l'étiologie, de la pathogenèse, du tableau clinique et des tactiques chirurgicales. En rapport avec la BOS, de nombreux patients ont besoin de subir une chirurgie cardiaque répétée. Les indications pour eux sont établies dans la clinique de chirurgie cardiaque lors de l'examen préventif annuel.

2. La majorité des opérations répétées de resténose mitrale doit être réalisée sur un cœur ouvert afin de corriger radicalement les défauts mitraux et concomitants. Les opérations "fermées" ne sont possibles qu'avec des formes simples de resténose. Dans le même temps, il est plus pratique d’utiliser un accès thoracotomique du côté droit, à partir duquel l’opération peut toujours être poursuivie dans des conditions de CI.

3. Parmi les BOS, les fistules paraprothétiques, la formation de thrombus sur la prothèse, l'endocardite septique prothétique et l'usure des prothèses nécessitent le plus souvent des opérations répétées. Peut-être l'existence de plusieurs maladies prothétiques chez un patient. Si un patient biofeedback prothétique est suspecté, il est urgent de procéder à un examen approfondi du patient dans une clinique de chirurgie cardiaque afin qu'il puisse effectuer une seconde opération cardiaque sans retard et avec moins de risque.

4. La prothèse hémisphérique MCH-27 ne devrait pas être utilisée en pratique clinique car, dans la position mitrale, sa thrombogénicité élevée est associée à une usure de l'obturateur (D) et dans le tricuspide, il y a un blocage de ZE dû à l'interposition dans la cellule de la prothèse du tissu fibreux-musculaire du ventricule droit typique pour les prothèses de balle.

5. Lors d’opérations répétées de la valve mitrale, la valve tricuspide doit être soigneusement examinée car, dans la plupart des cas, il est nécessaire de corriger le défaut tricuspide existant.

6. La chirurgie plastique consiste en une annuloplastie de la bouche tricuspide, précédée d’une commissurotomie ouverte. Bon

L'effet est donné par l'annuloplastie semi-circulaire avec deux points de suture en demi-métal sur deux joints de soutien externes et un interne (selon GM Solov'ev).

7. Toutes les fistules de la prothèse mitrale et la moitié des fistules de la prothèse aortique nécessitent des chirurgies cardiaques répétées. Des coutures supplémentaires sur les coussinets ne peuvent être suturées que par une petite fistule unique, non compliquée par la formation de thrombus sur la prothèse. Le remplacement de la prothèse est recommandé pour les fistules multiples et grandes.

8. Pour la prévention des complications thromboemboliques (TEC), tous les patients ont besoin d'un traitement anticoagulant (AT) avec anticoagulants indirects, à compter du deuxième jour suivant la chirurgie. Le plus important dans ce type de traitement, pratiqué à vie, est l’utilisation continue de médicaments sous le contrôle du système de coagulation du sang.

9. Avec des opérations répétées effectuées dans les conditions de la CI, il est souhaitable d'effectuer une cardiolyse complète. Cela vous permet d'effectuer un diagnostic peropératoire complet, de refroidir correctement le cœur et d'éliminer l'air de ses cavités à la fin de la scène principale. Si nécessaire, effectuez un massage cardiaque direct dans des conditions confortables.

10. L'endocardite septique prothétique est associée à une mortalité élevée. Dans la lutte contre ce biofeedback, des mesures préventives complètes sont recommandées: immunostimulation et traitement antibactérien avant la chirurgie, irradiation ultraviolette du sang avant et après la chirurgie, administration d'antibiotiques avant, pendant et après la chirurgie.

11. Dans le diagnostic du biofeedback, l'échocardiographie (CG ECHO) est une méthode très efficace: elle constitue une méthode non invasive qui permet d'étudier de manière dynamique le fonctionnement des prothèses et des valvules opérées et non opérées. La grande spécificité du Doppler - CG ECHO permet d’établir un faible degré de régurgitation paraprosthétique ou valvulaire, ce qui aide considérablement à déterminer les indications de réopération.

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