Chirurgie de pontage coronarien: la vie avant et après

Le pontage cardiaque est une opération prescrite pour les maladies coronariennes. Lorsque la lumière se rétrécit (sténose) à la suite de la formation de plaques d'athérosclérose dans les artères alimentant le sang en sang vers le cœur, elle menace le patient des conséquences les plus graves. Le fait est que si l’alimentation en sang du muscle cardiaque est perturbée, le myocarde cesse de recevoir suffisamment de sang pour un fonctionnement normal, ce qui finit par entraîner son affaiblissement et ses lésions. Au cours de l'activité physique, le patient a des douleurs à la poitrine (angine de poitrine). En outre, en cas de manque de sang, la région du muscle cardiaque peut être mortelle - infarctus du myocarde.

De toutes les maladies cardiaques, la cardiopathie ischémique est la pathologie la plus courante. C'est le tueur numéro un qui ne favorise ni les hommes ni les femmes. Une insuffisance de l'apport sanguin au myocarde à la suite d'un blocage des vaisseaux coronaires entraîne une crise cardiaque, entraînant de graves complications, voire la mort... Le plus souvent, la maladie survient après 50 ans et touche principalement les hommes.

Dans les maladies coronariennes, pour prévenir les crises cardiaques ainsi que pour en éliminer les effets, si un traitement conservateur n’avait pas produit d’effet positif, les patients se voient prescrire un pontage coronarien (PAC), c’est le moyen le plus radical mais aussi le plus adéquat de rétablir le flux sanguin.

AKSH peut être pratiqué sur une ou plusieurs lésions des artères. Son essence réside dans le fait que dans les artères où le flux sanguin est perturbé, de nouvelles solutions de contournement sont créées - les shunts. Ceci est fait avec l'aide de vaisseaux sains qui s'attachent aux artères coronaires. À la suite de l'opération, le sang peut suivre le site de la sténose ou du blocage.

Ainsi, l'objectif du PAC est de normaliser le flux sanguin et de fournir un apport sanguin complet au muscle cardiaque.

Comment se préparer à la manœuvre?

L'attitude positive du patient pour le succès du traitement chirurgical revêt une importance primordiale - pas moins que le professionnalisme de l'équipe chirurgicale.

Cela ne veut pas dire que cette opération est plus dangereuse que d'autres interventions chirurgicales, mais elle nécessite également une préparation préalable minutieuse. Comme avant toute chirurgie cardiaque, avant que le pontage cardiaque soit effectué, le patient est envoyé pour un examen complet. Outre les tests de laboratoire et la recherche requis, l'ECG, l'échographie et l'évaluation de l'état général, il devra subir une angiographie coronaire (angiographie). Il s’agit d’une procédure médicale permettant de déterminer l’état des artères alimentant le muscle cardiaque, de déterminer le degré de rétrécissement et l’endroit exact où la plaque s’est formée. L'étude est réalisée à l'aide d'appareils à rayons X et consiste en l'introduction d'une substance radio-opaque dans les vaisseaux.

Une partie de la recherche nécessaire est effectuée en ambulatoire et une autre en hospitalisation. À l'hôpital, où le patient se couche habituellement une semaine avant l'opération, la préparation de l'opération commence également. Une des étapes importantes de la préparation est la maîtrise de la technique de respiration spéciale, utile au patient par la suite.

Comment va CASH?

Le pontage coronarien consiste à créer une solution de contournement supplémentaire de l'aorte à l'artère à l'aide d'un shunt, ce qui vous permet de contourner la zone où le blocage s'est produit et de rétablir le flux sanguin vers le cœur. L'artère thoracique devient le plus souvent un shunt. En raison de ses caractéristiques uniques, il présente une résistance élevée à l'athérosclérose et une durabilité en tant que shunt. Cependant, une grande veine saphène et une artère radiale peuvent être utilisées.

AKSH peut être simple, double, triple, etc. Autrement dit, si le rétrécissement s'est produit dans plusieurs vaisseaux coronaires, insérez autant de shunts que nécessaire. Mais leur nombre ne dépend pas toujours de l'état du patient. Par exemple, en cas de maladie ischémique grave, un seul shunt peut être nécessaire, et un IHD moins grave, au contraire, nécessite un pontage double, voire triple.

Il existe plusieurs méthodes alternatives pour améliorer l'apport sanguin au coeur lorsque les artères sont rétrécies:

1. Traitement médicamenteux (par exemple, bêta-bloquants, statines);
2. L'angioplastie coronaire est une méthode de traitement non chirurgicale, lorsqu'un ballon spécial est amené sur le site de constriction qui, une fois gonflé, ouvre le canal rétréci;
3. Stenting - un tube en métal est inséré dans le vaisseau affecté, ce qui augmente sa lumière. Le choix de la méthode dépend de l'état des artères coronaires. Mais dans certains cas, il est montré exclusivement AKSH.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale à cœur ouvert, sa durée dépend de la complexité et peut durer de trois à six heures. L'équipe chirurgicale n'effectue généralement qu'une seule opération de ce type par jour.

Il existe 3 types de pontage coronarien:

• Avec la connexion de l'appareil IR (circulation sanguine artificielle). Dans ce cas, le coeur du patient est arrêté.
• Sans IC sur un cœur actif - cette méthode réduit le risque de complications, réduit la durée de l'opération et permet au patient de récupérer plus rapidement, mais nécessite beaucoup d'expérience du chirurgien.
• Technologie relativement nouvelle - accès peu invasif avec ou sans IR. Avantages: moins de perte de sang; réduire le nombre de complications infectieuses; réduction du temps d'hospitalisation à 5-10 jours; récupération plus rapide.

Toute chirurgie cardiaque implique un certain risque de complications. Mais grâce à des techniques de conduite bien développées, à des équipements modernes et à une large application pratique, AKSH affiche des taux de résultats positifs très élevés. Néanmoins, le pronostic dépend toujours des caractéristiques individuelles de la maladie et seul un spécialiste peut le faire.

Vidéo: animation du processus de dérivation du cœur (eng)

Après la chirurgie

Après avoir effectué un pontage coronarien, le patient est généralement placé en soins intensifs, où commence la récupération primaire de l’activité du muscle cardiaque et des poumons. Cette période peut durer jusqu'à dix jours. Il est nécessaire que le exploité à ce moment respiré correctement. En ce qui concerne la rééducation, la rééducation primaire est toujours effectuée à l'hôpital et les activités se poursuivent au centre de rééducation.

Les coutures sur la poitrine et à l'endroit où ils ont pris le matériel pour le shunt, ont été lavées avec des antiseptiques afin d'éviter la contamination et la suppuration. Ils sont enlevés en cas de guérison réussie des plaies vers le septième jour. Il y aura une sensation de brûlure et même de la douleur dans les plaies, mais au bout d'un moment cela passe. Après 1 à 2 semaines, lorsque les plaies cutanées guérissent un peu, le patient est autorisé à prendre une douche.

L’os du sternum guérit plus longtemps - jusqu’à quatre et parfois six mois. Pour accélérer ce processus, le sternum doit fournir du repos. Cela aidera à destiné à ce bandage thoracique. Au cours des 4 à 7 premières semaines, pour éviter la stase veineuse et prévenir la thrombose, portez des bas élastiques spéciaux et évitez également les efforts physiques excessifs.

En raison de la perte de sang au cours de la chirurgie, le patient peut développer une anémie mais ne nécessite aucun traitement particulier. Suffit de suivre un régime qui comprend des aliments riches en fer et après un mois, l'hémoglobine reviendra à la normale.

Après un PAC, le patient devra faire des efforts pour retrouver une respiration normale et éviter la pneumonie. Au début, il a besoin de faire des exercices de respiration qu'il avait appris avant l'opération.

C'est important! N'ayez pas peur de tousser après AKSH: la toux est une partie importante de la rééducation. Pour faciliter la toux, vous pouvez appuyer une balle ou des paumes sur votre poitrine. Accélère le processus de guérison des changements fréquents de la position du corps. Les médecins expliquent généralement quand et comment s'allonger.

La poursuite de la réadaptation se traduit par une augmentation progressive de l'activité physique. Après l'opération, le patient ne souffre plus d'angine de poitrine et on lui prescrit le régime moteur nécessaire. Initialement, il s'agit de parcourir des corridors d'hôpitaux sur de courtes distances (jusqu'à 1 km par jour), puis les charges augmentent progressivement et, au bout d'un moment, la plupart des restrictions sur le mode moteur sont levées.

Lorsque le patient quitte la clinique pour son rétablissement final, il est souhaitable qu’il soit envoyé dans un sanatorium. Et après un mois ou deux, le patient peut déjà retourner au travail.

Deux ou trois mois après la dérivation, vous pouvez effectuer un test de résistance qui vous permettra d’évaluer la perméabilité de nouvelles voies et de vérifier l’alimentation en oxygène du cœur. En l'absence de douleur et de modifications de l'ECG pendant le test, la récupération est considérée comme réussie.

Complications possibles de pontage aortique

Les complications après dérivation cardiaque sont assez rares et sont généralement associées à une inflammation ou à un gonflement. Encore moins souvent, le saignement d'une plaie s'ouvre. Les processus inflammatoires peuvent être accompagnés de fièvre, de faiblesse, de douleurs thoraciques, articulaires et de troubles du rythme cardiaque. Dans de rares cas, des saignements et des complications infectieuses sont possibles. Les inflammations peuvent être associées à une réaction auto-immune: le système immunitaire peut réagir à ses propres tissus.

Complications rares d'AKSH:

1. Non-fusion (fusion incomplète) du sternum;
2. AVC
3. Infarctus du myocarde;
4. La thrombose;
5. Cicatrices chéloïdes;
6. Perte de mémoire;
7. Insuffisance rénale;
8. Douleur chronique dans la région où l'opération a été effectuée;
9. Syndrome post-perfusion.

Heureusement, cela se produit assez rarement et le risque de telles complications dépend de l'état du patient avant l'opération. Afin de réduire les risques éventuels, le chirurgien évalue nécessairement, avant de réaliser un PAC, tous les facteurs susceptibles d’avoir une incidence défavorable sur le déroulement de l’opération ou de provoquer des complications du pontage coronarien. Les facteurs de risque incluent:

En outre, si le patient ne se conforme pas aux recommandations du médecin traitant ou arrête de prendre les mesures prescrites, les recommandations en matière de nutrition, d'exercice, etc., pendant la période de rétablissement, une nouvelle plaque peut se reproduire et bloquer le vaisseau (resténose). Habituellement, dans de tels cas, ils refusent d'effectuer une autre opération, mais ils peuvent effectuer le stentage de nouveaux rétrécissements.

Attention! Après la chirurgie, vous devez suivre un certain régime: réduisez la consommation de graisses, de sel et de sucre. Sinon, le risque de réapparition de la maladie est élevé.

Résultats du pontage coronarien

La création d'une nouvelle partie du vaisseau en cours de manœuvre modifie qualitativement l'état du patient. En raison de la normalisation du flux sanguin vers le myocarde, sa vie après un pontage cardiaque est améliorée:

1. Les attaques d'angine disparaissent;
2. Réduction du risque de crise cardiaque;
3. Amélioration de la condition physique;
4. La capacité de travail est rétablie;
5. Augmente la quantité sécuritaire d'activité physique;
6. Le risque de mort subite est réduit et l'espérance de vie augmente.
7. Les besoins en médicaments ne sont réduits qu'au minimum préventif.

En un mot, après un PAC, une vie normale devient accessible à une personne malade. Les examens des patients cardiocliniques confirment que la chirurgie de pontage les ramène à une vie bien remplie.

Selon les statistiques, presque tous les troubles disparaissent chez 50 à 70% des patients après la chirurgie, dans 10 à 30% des cas, l'état de ceux-ci s'est nettement amélioré. Une nouvelle occlusion vasculaire ne survient pas dans 85% des cas.

Bien entendu, tout patient qui décide de mener cette opération est principalement préoccupé par la question de combien de temps il vit après une chirurgie de pontage cardiaque. C'est une question plutôt compliquée, et aucun médecin ne prendra la liberté de garantir un terme spécifique. Le pronostic dépend de nombreux facteurs: l'état de santé général du patient, son mode de vie, son âge, la présence de mauvaises habitudes, etc. On peut dire que le shunt sert habituellement environ 10 ans et que sa durée de vie peut être plus longue chez les patients plus jeunes. Ensuite, une deuxième opération est effectuée.

C'est important! Après AKSH, il est nécessaire de renoncer à une aussi mauvaise habitude que de fumer. Le risque de retour de la maladie coronarienne chez le patient opéré augmente de nombreuses fois s'il continue à «se livrer» à la cigarette. Après l'opération, le patient n'a plus qu'un moyen: oublier de fumer pour toujours!

Qui est montré l'opération?

Si une intervention percutanée ne peut pas être réalisée, si l'angioplastie ou le stent échouent, un PAC est indiqué. Les principales indications du pontage coronarien:

• Affection d'une partie ou de la totalité des artères coronaires;
• Le rétrécissement de la lumière de l'artère gauche.

La décision de l'opération est prise séparément dans chaque cas, en tenant compte de l'étendue de la lésion, de l'état du patient, des risques, etc.

Combien coûte un pontage cardiaque?

Le pontage coronarien est une méthode moderne de restauration du flux sanguin vers le muscle cardiaque. Cette opération est plutôt de haute technologie, son coût est donc assez élevé. Le coût de l'opération dépend de sa complexité, du nombre de shunts; l'état actuel du patient, le confort qu'il souhaite recevoir après l'opération. Le niveau de la clinique est un autre facteur qui détermine le coût de l'opération. Le pontage peut être pratiqué dans un hôpital de cardiologie conventionnelle ou dans une clinique privée spécialisée. Par exemple, le coût à Moscou varie entre 150 000 et 500 000 roubles, dans les cliniques allemandes et israéliennes - entre 0,8 et 1,5 million de roubles en moyenne.

Avis patients indépendants

Vadim, Astrakhan: «Après l’angiographie coronarienne à partir des mots du médecin, j’ai réalisé que je ne tiendrais pas pendant plus d’un mois. Naturellement, quand on m’a offert un PAC, je n’avais même pas pensé à le faire ou non. L'opération a eu lieu en juillet et si auparavant je ne pouvais absolument pas me passer de nitrospray, je ne l'avais jamais utilisée après le shunt. Un grand merci à l'équipe du centre cardiaque et à mon chirurgien!

Alexandra, Moscou: «Après l'opération, il a fallu un certain temps pour récupérer - cela ne se produit pas instantanément. Je ne peux pas dire qu'il y avait une douleur très forte, mais on m'a prescrit beaucoup d'antibiotiques. Au début, il était difficile de respirer, surtout la nuit, je devais dormir à moitié assis. Le mois était faible, mais elle s’est forcée à faire les cent pas, puis il s’est amélioré. La chose la plus importante qui a stimulé que la douleur derrière le sternum a immédiatement disparu. "

Ekaterina, Iekaterinbourg: «En 2008, le PAC a été réalisé gratuitement, car il a été déclaré l'année du cœur. En octobre, mon père (il avait alors 63 ans) a été opéré. Il l'a très bien transférée, a passé deux semaines à l'hôpital, puis a été envoyé dans un sanatorium pendant trois semaines. Je me suis souvenu qu'il avait été forcé de gonfler un ballon pour que ses poumons puissent fonctionner normalement. Jusqu'à présent, il se sent bien et comparé à ce qu'il était avant l'opération, il est excellent. "

Igor, Yaroslavl: «On m'a donné AKSH en septembre 2011. Ils l'ont fait sur un cœur en bon travail, ont placé deux navires de shunt au-dessus et le cœur n'a pas dû être retourné. Tout s'est bien passé, il n'y avait pas de douleur dans mon cœur, au début le sternum me faisait un peu mal. Je peux dire que plusieurs années ont passé et je me sens au même niveau que les personnes en bonne santé. C'est vrai, j'ai dû arrêter de fumer. "

Le pontage coronarien est une opération souvent vitale pour le patient; dans certains cas, seule une intervention chirurgicale peut prolonger la vie. Par conséquent, bien que le prix du pontage coronarien soit relativement élevé, il n’est pas comparable à la vie humaine inestimable. Effectuée à temps, l'opération aide à prévenir une crise cardiaque et ses conséquences et à reprendre une vie normale. Toutefois, cela ne signifie pas qu’après la répartition, vous pouvez à nouveau vous livrer à un excès. Au contraire, vous devrez reconsidérer votre style de vie - suivez un régime, bougez plus et oubliez les mauvaises habitudes pour toujours.

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En pratique cardiaque, certains patients subissent un pontage coronarien. C'est une méthode chirurgicale de traitement, qui est souvent utilisée pour diverses maladies cardiaques (thrombose, infarctus du myocarde). Cette mesure radicale n’est organisée que dans les cas graves en l’absence d’effet du traitement conservateur.

La chirurgie

Le shunt est une manipulation effectuée dans le service de chirurgie dans lequel le flux sanguin dans les vaisseaux du cœur est rétabli. Pour cela, des shunts sont utilisés. Avec leur aide, il est possible de contourner la partie rétrécie du navire. Les vaisseaux sanguins de la personne (veine saphène ou artère thoracique interne) sont le plus souvent utilisés en dérivation. Dans la plupart des cas, une telle opération est organisée en présence d'une maladie coronarienne.

Cette maladie est causée par une circulation sanguine altérée dans les artères coronaires qui alimentent le cœur lui-même. Sur fond de manque d'oxygène se développe une ischémie. Cela se manifeste le plus souvent par une attaque d'angine de poitrine. Dans les cas plus graves, un infarctus aigu du myocarde se développe.

Contre-indications à l'opération

AKSH a ses propres indications et contre-indications. Il y a 3 lectures absolues pour lesquelles cette manipulation est effectuée:

rétrécissement de la lumière de l'artère coronaire gauche de plus de 50%; sténose totale des artères coronaires de plus de 70%; rétrécissement prononcé de l'artère interventriculaire dans la région proximale en association avec deux sténoses d'autres artères du cœur.

Il existe un certain nombre de conditions pathologiques dans lesquelles une dérivation est recommandée. Ce groupe comprend l'angine de poitrine sévère, non médicamenteuse, la coagulation du thrombus proximal de l'artère coronaire, l'angine de poitrine des 3e et 4e classes fonctionnelles, le syndrome coronaire aigu (angor instable), l'ischémie aiguë après angioplastie ou stent, l'infarctus du myocarde, la maladie cardiaque prononcée - test avant toute intervention chirurgicale, forme d'œdème pulmonaire ischémique.

Les indications incluent un rétrécissement du tronc de l'artère coronaire gauche de 50% ou plus, une lésion trivasculaire. Le shunt constitue souvent une mesure supplémentaire lors des interventions sur les valvules cardiaques, le défaut septal ventriculaire et l’anévrisme. La dérivation ne doit pas être réalisée avec une lésion totale de tous les vaisseaux coronaires, avec une diminution de l'émission sanguine du ventricule gauche à 30% ou moins et une insuffisance cardiaque congestive. Une telle opération est contre-indiquée dans les cas d'insuffisance rénale, de maladies pulmonaires graves et de pathologie oncologique. Il est dangereux de faire des manœuvres à un âge avancé.

Types et technologie de mise en œuvre

Il y a 4 types principaux d'AKSH:

par type de circulation sanguine artificielle; sans elle shunt sur le coeur, qui bat dans des conditions de circulation sanguine artificielle; shunt sur le fond de l'angine sévère, limitant l'activité humaine.

Pendant l'opération, des greffes naturelles et artificielles sont utilisées. Le shunt est une opération microchirurgicale, car le médecin travaille avec de petites artères d'un diamètre de 1-2 mm. La procédure nécessite l'utilisation de boucles binoculaires spéciales. Au lieu de cela, vous pouvez utiliser un microscope opératoire.

Une anesthésie générale est requise. Une anesthésie épidurale peut être nécessaire dans le cas d’un cœur rétréci. Assurez-vous de faire une incision dans le sternum et d'ouvrir le coffre. Cette procédure dure de 2 à 6 heures, en fonction du degré d'obstruction des artères coronaires. En parallèle, la greffe est prise.

Après cela, la canulation est effectuée et des shunts sont appliqués. Ne pas oublier les mesures de sécurité. Assurez-vous de prévenir les embolies. Lors du shunt, superposez d'abord les anastomoses distales puis proximales. Après la phase principale du travail, la circulation sanguine artificielle est désactivée. Ensuite, la décanulation est organisée.

L'incision dans le sternum est suturée. Tout le liquide est aspiré du sac péricardique. Le pontage coronarien nécessite le travail de toute une équipe de spécialistes (médecin, assistante, anesthésiste, infirmière). Manipuler sans circulation artificielle a ses avantages. Ceux-ci incluent la faible invasion des cellules sanguines, la durée plus courte de l'opération, le risque moins élevé de complications et la rééducation plus rapide du malade.

Période de récupération

Pendant un certain temps, les personnes ayant subi une manœuvre se trouvent dans l'unité de soins intensifs. Beaucoup d'entre eux sont connectés à un ventilateur. Cette période peut durer jusqu'à 10 jours. Toutes les activités de réadaptation sont divisées en primaire et secondaire. La rééducation primaire est organisée dans l'enceinte de l'hôpital.

Après une personne qui respire de manière autonome, des exercices de respiration sont nécessaires. C'est nécessaire pour prévenir la stagnation dans les poumons. Le traitement des plaies postopératoires est tout aussi important. Le traitement et l'habillage sont requis. Les blessures guérissent en 1-2 semaines. Les os du sternum grossissent ensemble pendant 4 à 6 mois.

Ils sont fixés avec des coutures spéciales en métal. Après la chirurgie, il est recommandé de porter un bandage. Il est interdit de se laver au cours des 2 premières semaines, car l’infection des plaies postopératoires est possible. La période de rééducation implique un régime. Cela est nécessaire car le shunt est caractérisé par une perte de sang assez importante. Avec le développement de l'anémie, le régime devrait être enrichi d'aliments riches en fer (viande, foie et autres sous-produits).

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La prévention de la thrombose pulmonaire et de l’embolie pulmonaire est un aspect important de la période postopératoire.

Tous les opérateurs doivent porter des tricots de compression (bas élastiques). À l'étape suivante de la rééducation, il est nécessaire d'augmenter l'activité motrice. Il est recommandé aux patients de se rendre au sanatorium ou de se détendre à la mer. Après quelques mois, des tests de résistance sont effectués pour évaluer le fonctionnement du cœur et l'état du flux sanguin.

Des tests d’ergométrie ou de tapis de course sont organisés. Si vous ne suivez pas les recommandations du médecin dans la période postopératoire, une rechute est possible (apparition de nouvelles plaques athéroscléreuses et blocage des artères). La deuxième opération peut être contre-indiquée pour ces patients. En l'absence de symptômes d'angine de poitrine, une personne doit augmenter progressivement la charge motrice. Au début, il est recommandé de marcher jusqu’à 1000 m puis de l’augmenter. Après un pontage coronarien sur un cœur en travail, le risque de complications est moindre.

Indications de pontage cardiaque, déroulement de l'opération et récupération après chirurgie

Complications possibles et pronostic

Le risque de complications après le shunt est faible. Certaines personnes développent une réponse inflammatoire en réponse à l'installation d'un shunt. Le système immunitaire peut réagir de cette manière, même si vous utilisez votre propre tissu comme shunt. Dans de rares cas, les complications suivantes sont observées:

accident vasculaire cérébral aigu (accident vasculaire cérébral); mauvaise fusion des os du sternum; développement de l'infarctus du myocarde; la formation de cicatrices chéloïdes; l'apparition de douleurs chroniques après la chirurgie; perte de mémoire; thrombose aiguë; thromboembolie; développement de l'insuffisance rénale.

Le développement de ces complications est déterminé par l'état de la personne avant l'opération. Avant la chirurgie, les facteurs de risque possibles doivent être évalués. Ceux-ci incluent la présence de comorbidités, le tabagisme, l'âge avancé, l'obésité, l'activité physique insuffisante, la présence de diabète, le degré d'hypertension artérielle. Les complications de la rechute se produisent souvent chez les personnes qui ne suivent pas le régime.

Comment et quand un pontage coronarien est-il pratiqué?

Après la manœuvre, il est nécessaire de limiter la consommation de sel de table, de desserts et d’aliments riches en graisses animales. Une intervention chirurgicale effectuée correctement contribue à réduire le risque de crise cardiaque, à se débarrasser de l'angine de poitrine, à normaliser le flux sanguin vers le cœur par des détours et à rétablir les performances. L'opération réduit le risque d'arrêt cardiaque soudain.

Plus de la moitié des symptômes opérés disparaissent. Les statistiques de mortalité confirment le besoin de manœuvres. Le pourcentage de décès ne dépasse pas 3%. Cela inclut la mortalité pendant la chirurgie et dans le mois qui suit. Les shunts servent en moyenne environ 10 ans. Après cette période, les symptômes peuvent réapparaître, ce qui explique les récidives de pontage coronarien.

Et un peu sur les secrets...

Avez-vous déjà souffert de douleurs au coeur? À en juger par le fait que vous lisiez cet article, la victoire n’était pas de votre côté. Et bien sûr, vous recherchez toujours un bon moyen de retrouver votre rythme cardiaque à la normale.

Lisez ensuite ce qu’Elena MALYSHEVA a dit à ce sujet dans son interview sur les méthodes naturelles de traitement du cœur et de nettoyage des vaisseaux.

Résumé de la thèse en médecine sur le sujet Indications de re-revascularisation du myocarde en cas d'angor récidivant après pontage aorto-coronarien

ACADÉMIE RUSSE DES SCIENCES MÉDICALES CENTRE SCIENTIFIQUE DE CHIRURGIE TOUT-RUSSIE

Sur les droits du manuscrit UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDICATIONS DE REVASCULARISATION MYOCARDIALE REVERSIBLE EN RÉCURRENCE DE STÉNOCARDIE APRÈS UN SHUNTING AORTOCORONAIRE

(14.00.06 - cardiologie 14.00.44 - chirurgie cardiovasculaire)

Résumé de thèse pour le diplôme de candidat en sciences médicales

Les travaux ont été effectués au département de chirurgie cardiaque du Centre scientifique russe pour la chirurgie de l'Académie des sciences médicales de Russie.

Lauréat du Prix d'État, docteur en sciences médicales, professeur B. V. Shabalkin

Docteur en sciences médicales, professeur GI Kassirsky Docteur en sciences médicales, professeur V. T. Selivanenko

Institut de chirurgie eux. A. V. Vishnevsky RAMS

La soutenance de thèse aura lieu " 1992

à l'heure " lors de la réunion du Conseil scientifique spécialisé (К.001.29) au Centre scientifique russe pour la chirurgie de l'Académie des sciences médicales de Russie (119874, Moscou, Abrikosovsky Lane 2).

La thèse se trouve dans la bibliothèque du Centre scientifique russe des sciences médicales.

Résumé publié " 1992

Conseil scientifique spécialisé, docteur en sciences médicales, professeur

À l'heure actuelle, la cardiopathie ischémique reste l'une des maladies les plus courantes. 1 La méthode chirurgicale de revascularisation du myocarde occupe une place particulière dans son traitement. En l'absence d'effet positif du traitement médicamenteux, une méthode de traitement hautement efficace et éprouvée est le pontage coronarien (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky et al. 1989, L.Egloff et al. 1984 ).

Plus de plusieurs décennies se sont écoulées depuis la première intervention chirurgicale de pontage coronarien dans notre pays et, chaque année, le nombre de patients opérés augmente. À mesure que le nombre de patients opérés augmente, la durée de suivi pour les patients à long terme augmente. ■ Certains présentent un retour des symptômes d'ischémie myocardique. Cela peut être dû à la progression du processus athérosclérotique systémique, à des modifications des shunts ainsi qu’à des imprécisions techniques dans l’exécution de l’opération elle-même. ’Chacune de ces raisons peut entraîner une période différente après l’opération. Stenocardia (V. L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et al. 1987).

Chaque année, 25 l du nombre total de patients opérés d'une coronaropathie ont une récidive d'angine. Dans la plupart des cas, avec la récidive de la sténocardie, le traitement conservateur est inefficace et une intervention chirurgicale répétée devient la méthode de choix du traitement chez ces patients.

Même une méthode telle que l'angioplastie des artères coronaires

Il est considéré comme une méthode très efficace de traitement des patients primitifs atteints de coronaropathie et, dans une certaine mesure, comme une alternative au pontage coronarien dans certaines conditions postopératoires, à savoir la récidive de l’angine de poitrine, n’entre pas en concurrence avec la chirurgie répétée.

Cependant, la revascularisation myocardique répétée est une opération plus complexe. La complexité de l'opération est déterminée en recherchant les causes de récurrence de la douleur, en choisissant un greffon vasculaire, en évaluant la signification des artères intéressées et leur relation avec la manifestation d'une insuffisance coronaire, en déterminant le volume d'intervention et en déterminant les indications de réopération en tenant compte de la prédiction de la "qualité" de la vie du patient après celle-ci.

Ce problème dans notre pays est au stade initial de développement et nécessite donc une étude approfondie. Tout d'abord, il semble nécessaire d'identifier un groupe de patients ?, Rechute d'angine de poitrine, sélectionner parmi eux les candidats au traitement chirurgical et déterminer la possibilité de sa mise en oeuvre.

Ce problème peut être résolu en analysant l'état clinique et hagiographique des patients, en identifiant les conditions et les facteurs causant l'angine sévère récurrente. Depuis que le nombre de patients souffrant d'angine récurrente dans notre pays augmente dans le Centre scientifique russe des sciences médicales, le développement du problème du traitement de ces patients a commencé.

Notre travail consiste à identifier de tels patients et à identifier parmi eux un groupe de patients qui peuvent à ce stade être considérés comme candidats à un traitement chirurgical répété. •

Le but de ce travail était de développer des indications pour les interventions répétées chez les patients souffrant d’angor récidivant.

pontage coronarien basé sur une évaluation différentielle de leur état à la fin de la période postopératoire. Objectifs de l'étude:

1. Identifier les caractéristiques de l'angor récurrent et la dynamique de l'état fonctionnel des patients à la lumière d'indications d'opérations répétées.

2. Déterminer les indications de revascularisation du myocarde »sur la base de la clinique, évaluation de la lésion du lit coronaire, contractilité du myocarde ventriculaire gauche.

3. Déterminez le volume de la revascularisation du myocarde en fonction de la clinique et de l'état du lit coronaire des artères de manœuvre.

4. Etudier les résultats des opérations répétées

Le travail est basé sur la première expérience d'opérations répétées de revascularisation du myocarde et ne peut prétendre à une solution finale à l'ensemble du problème. Comme pour l'introduction d'opérations primaires dans la clinique, il est donc possible que des précisions et des modifications des indications soient apportées, compte tenu de l'accumulation de l'expérience acquise dans ce domaine, qui fait partie du problème majeur du traitement des maladies coronariennes. La possibilité d'émergence de nouvelles approches n'est également pas exclue. Mais, à ce stade, nous analysons notre première expérience et espérons que le fait de soulever cette question attirera davantage l’attention sur le problème et nous permettra d’adopter une approche plus responsable de la sélection des patients pour des interventions répétées.

Pour la première fois, sur la base d’une analyse angio-clinique de l’état de patients présentant un angor récurrent après un pontage aortique, des indications d’opérations de revascularisation myocardique répétées ont été déterminées.

Les facteurs affectant la gravité de l'angor récurrent, leur valeur pronostique.

Le volume nécessaire de revascularisation répétée a été déterminé en fonction de la signification des artères, de l’état du canal distal des vaisseaux coronaires et du myocarde du ventricule gauche.

Une évaluation des résultats directs d’opérations répétées est effectuée.

Le résultat obtenu de l’étude nous permet de distinguer un groupe de patients présentant un angor récurrent après un pontage coronarien. une revascularisation myocardique répétée ‘

- Il a été établi que la capacité de réopération dépend principalement de l'état du canal distal de l'artère interventriculaire antérieure, responsable de l'irrigation sanguine de la plus grande région du myocarde ventriculaire gauche.

Les principes permettant de déterminer une quantité adéquate de rev revascularisation ont été développés.

Mise en pratique.

.Les principales dispositions et conclusions de la thèse sont introduites dans la pratique quotidienne du département de chirurgie cardiaque de la ESCC RAME '

Le matériel de la thèse a été présenté et discuté: lors de la conférence scientifique conjointe des départements de chirurgie cardiaque, de réanimation et de soins intensifs, du département de soutien du cœur artificiel et de la circulation, des laboratoires IR, des diagnostics peropératoires, des diagnostics rapides de l’ESC de RAMS 05/11-1992.

Volume et structure du travail.

La thèse est décrite. sur les pages de machine à écrire

le texte comprend des tables. dessins Les références incluent 188 sources, dont 25 en russe, 163 en étrangères.

Le travail consiste en une introduction, quatre chapitres, des conclusions, des recommandations pratiques et une liste de références.

Le matériel clinique de l'étude a été compilé à partir de 201 patients atteints d'angine de poitrine récurrente à différents moments après un pontage aortique, ce qui représente 20% du nombre total de patients opérés d'une coronaropathie dans le service de chirurgie du VNTSH RAMS (le chef du service est le professeur B. A. Konstantinov) depuis 1980 -1991gg. Parmi les patients prévalent hommes (196). L'âge moyen des patients était de 53,5 ± 0,5 g (46 à 55 l).

Avant la première intervention, 198 patients (99%) étaient atteints d'une affection correspondant à la gravité de la classe fonctionnelle de l'angine de poitrine III-IY selon la classification de la New York Heart Association.

et seulement dans 3 (1%) II. Des symptômes d'insuffisance cardiaque ont été observés chez 13 (II) patients sur 7 (I-B) selon l'article 7 (10%). Des maladies concomitantes se sont produites chez 54 (32%): 49 ■ ont souffert d'hypertension, 5 de diabète sucré. Sur 32 (19%), des modifications cicatricielles du myocarde ont été détectées sur l'électrocardiogramme, sur 19 dans la région antéro-septale, sur 10 dans la paroi postéro-basale et dans 3 sur la paroi latérale. Une hypertrophie ventriculaire gauche a été détectée chez 6 patients (4%).

Au cours de la coronarographie, l’étendue des dommages aux artères coronaires et de l’état de leur canal distal ont été évalués, ainsi que de la contractilité segmentaire et de la fonction ventriculaire gauche intégrale. Chez 72 patients (56%), trois lésions vasculaires ont été identifiées, dans 36 lésions (28%) sur deux et dans E (8%), une artère coronaire. Une sténose de l'artère coronaire gauche a été diagnostiquée chez 10 patients (8%).

Des troubles de la contractilité segmentaire ont été observés chez 56 patients (ABl): sous forme d'hypokinésie chez. 43, akinésie chez 13 patients. Une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 0,4 n'a été observée que chez 3% des patients.

Les patients ont subi un pontage coronarien de 1 à 7 artères coronaires. Chez 5 patients, il a été associé à une anastomose mammocoronarienne. Dans 9 cas, un pontage a été complété par une andartérectomie de l'artère coronaire droite. En plus du pontage coronarien, un patient a été replanté dans l'artère carotide commune gauche en raison de sa lésion athéroscléreuse.

Une revascularisation complète du myocarde a été réalisée sur 92 (72%), 37 (29%) n'ont pas réussi à rétablir un flux sanguin adéquat en raison d'une lésion vasculaire diffuse.

. Enquête initiale par questionnaire réalisée

tous les patients en moyenne après 64,1 ± 0,3 mois. après l'opération (1 mois à 10 ans) jusqu'à la date cible 10-1990. Le traitement statistique du matériel a été effectué dans le département AMC VNTSH RASH-st. T. Kislukhina, ingénieur, utilisé dans les calculs. Méthode exacte de Fisher, test de Wilcoxon, méthode d'analyse factorielle utilisant des coefficients de couplage.

RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ET DE LEUR DISCUSSION Pour rechercher les causes d'angor récidivant après une chirurgie aortique et de pontage et pour analyser l'état clinique des patients, la fréquence de son apparition à différentes périodes - jusqu'à 3 mois, de 4 à un an et plus d'un an après l'opération a été examinée. En conséquence, la dynamique de l'état fonctionnel des patients a été retracée.

Dans les 3 mois suivant un pontage coronarien, une rechute a été observée chez 76 patients (sur 38%) sur 201, dont 19% présentaient une classe fonctionnelle d'angine de poitrine III-IV cliniquement sévère. De 4 mois à 1 an, le retour de l'angine de poitrine a été observé chez 56 autres patients (28%). Et la proportion de patients présentant une classe fonctionnelle d'angine de poitrine grave M1-IV est passée de 19 à 33%. Plus tard, plus d'un an après la chirurgie, une récidive d'angine de poitrine a été notée chez 60 patients (34%). Une angine sévère de la classe fonctionnelle III-IV au cours de cette période a déjà été observée chez 58% des patients examinés.

Ainsi, à partir des données obtenues, il est clair qu’avec l’augmentation de la période suivant l’opération primaire de pontage coronarien, la proportion de patients souffrant d’un angor sévère et récidivant est progressivement récurrente. 129 patients après la chirurgie ont été examinés chez des patients hospitalisés

conditions. Ils ont effectué: électrocardiographie, tests de stress, re-coronaroshuntographie.

Il a été constaté que la principale cause d'angor récidivant au cours des périodes postopératoires ci-dessus était l'obstruction de pontages coronariens. Au cours des trois premiers mois suivant la chirurgie, sa part parmi toutes les causes de retour de l’angine était de 80 X. Revascularisation incomplète du myocarde, la cause de la récidive étant associée à une obstruction des shunts et observée respectivement dans 20% des ZZH, 341 cas de la période postopératoire spécifiée.

L'athérosclérose n'a pas progressé dans les artères coronaires au cours des trois premiers mois suivant l'intervention: dans la période la plus éloignée, un an ou plus après le pontage primitif, elle a provoqué le retour de l'angine de poitrine dans 71% et 21% des cas, respectivement. De plus, cette raison était également associée à l'obstruction des shunts.

Selon la littérature nationale et étrangère des premiers jours de la période postopératoire, la fermeture des pontages coronariens est généralement provoquée par une thrombose, ainsi que par une hyperplasie fibreuse de l'intima (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et al. 1981, B. V. Lytle et al. 1985). En termes plus éloignés, la cause de la fermeture des shunts réside dans leurs modifications athéroscléreuses (1. Spray et al. 1977, C. M Grondin 1986).

Afin de prédire et d'identifier les facteurs contribuant au développement de l'angor sévère postopératoire, nous avons divisé les 129 patients étudiés en 2 groupes. Le premier groupe était constitué de 64 patients atteints d'angor modérée, dont l'état correspondait à un P fonctionnel

classe. Le deuxième groupe comprenait 65 patients présentant une clinique d'angine postopératoire sévère dont l'état correspondait à la classe fonctionnelle III - IV. Dans chacun de ces groupes, nous avons examiné la fréquence d'apparition d'un certain nombre de paramètres pré, intra et postopératoires.

Sur la base de l'analyse réalisée en tant que facteur de risque possible pour l'angor postopératoire sévère, nous avons identifié: une maladie coronarienne étendue, ce qui est une indication de pontage coronarien multiple (3 et> shunts), un canal distal médiocre des artères coronaires sténosées et une violation de la contractilité du segment ventriculaire gauche, en raison tableau des modifications du myocarde cicatriciel post-infarctus. 1

Facteurs contribuant au développement de la classe fonctionnelle (FC) de l'angine de poitrine III-IY postopératoire.

Facteurs de risque II FC III FC R

lésions artérielles 22% 37% 0,6 - - / 28 sur 34 /. Une forte diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche augmente considérablement le risque de chirurgie. B est le même. La valeur de fraction d'éjection faible dans le temps ne doit pas être considérée comme une contre-indication absolue à la chirurgie. Il doit être évalué en fonction de l’état clinique du patient.

En règle générale, la présence d'une clinique d'insuffisance cardiaque sévère est due à de nombreux changements post-infarctus! ® du ventricule gauche. Dans les cas où il s'agissait du symptôme dominant de la maladie, la revascularisation était considérée comme contre-indiquée. En l'absence de contre-indications, ces patients doivent être considérés comme des candidats à la transplantation cardiaque et figurer sur la liste d'attente.

Il n'y avait pas de tels patients dans nos observations. Dans les 34 cas, la clinique d'angor sévère était le symptôme unique ou principal de la maladie.

La clinique d'insuffisance cardiaque n'a eu lieu que chez 5 patients, dans 3 cas il a été référé au stade I (selon Vasilenko-Strazhesko), dans 2 cas à un article de type P et n'a pas été considéré par nous comme une contre-indication à la chirurgie, donc. comme était principalement due à une insuffisance coronaire.

Sur 34 patients, 4 avaient un infarctus du myocarde périopératoire. 3 infarctus du myocarde à la fin de la période postopératoire. Dans aucun cas, cela n'a entraîné une diminution de la contractilité du ventricule gauche et de la fraction d'éjection.

Angine récurrente sévère brie chez les patients avec Nycc phg> k-

A la sortie, avons-nous envisagé la possibilité de contourner? artères coronaires touchées.

Clinique d'angor sévère. en règle générale; indique la présence de myocarde intact chez les patients présentant des modifications importantes du rubis. La capacité à effectuer une intervention chirurgicale chez ces patients dépend de l'état du canal distal des vaisseaux coronaires affectés. Parmi les patients observés réduit frakpi? Des émissions ont été observées chez 6 patients (EF

fi évaluation des résultats de revascularisation répétée

L’importance primordiale a été attachée à la dynamique du tableau clinique de l’angine de poitrine à répétition et de l’état des patients.

La période moyenne de suivi postopératoire était de 1,8 ± 0,3 ans (2 mois à 4 ans). Aucun des patients à long terme après la réintervention n'a subi d'infarctus du myocarde.

De bons résultats de réopérations ont été obtenus chez 1 patiente (61%) - les crises d'angor ont complètement disparu, la capacité de travail a augmenté et il n'a pas été nécessaire de prendre des médicaments anti-angineux (I ■ classe fonctionnelle) (Fig. 1)

Figure 1 Résultats des opérations répétées (classe fonctionnelle FC)

Des résultats satisfaisants ont été observés chez 3 (17%) patients. les attaques ont eu lieu uniquement avec des charges physiques importantes et la nécessité d'un apport en nitrates a été significativement réduite (classe fonctionnelle 11).

«La réopération inefficace s’est avérée être chez deux patients. L'état du patient s'est aggravé dans un cas un mois après l'opération. Les symptômes pathologiques n'ont pratiquement pas diminué. il y a des accès de douleur au cœur et derrière le sternum. Il n'y a aucun signe d'insuffisance cardiaque.

Dans un autre cas, les crises d'angor ont repris après 3 mois.

Ainsi, notre première petite expérience nous permet d’être optimistes quant à l’efficacité d’une revascularisation myocardique répétée chez des patients présentant un angor récurrent après un shunt aortique et otique. Il ne fait aucun doute que l'évaluation correcte des indications d'une intervention chirurgicale répétée est importante pour le traitement efficace des patients opérés de nouveau.

1. Une rechute d'angine de poitrine après pontage coronarien est observée au cours des trois premiers mois suivant la chirurgie, dans 38% des cas, de 4 mois à un an dans 28% des cas et pour plus d'un an chez 33% des patients opérés. 2. Aux premiers stades après la chirurgie, la récidive de l'angine est provoquée par une obstruction des shunts dans 80% des cas. Avec religion

Le moment de la période postopératoire revêt une importance croissante dans le développement des récidives d'angine de poitrine et la progression de l'athérosclérose, à la fois dans les artères coronaires et dans les shunts veineux, est retrouvée.

3. Clinique sévère pour angor récurrent.La classe fonctionnelle III-IV est généralement présente lorsque les shunts sont proches de l’artère interventriculaire antérieure. et également simultané à deux autres vaisseaux principaux (artères coronaires droite et enveloppe).

Le développement de l'angor postopératoire sévère est favorisé par: de multiples lésions initiales généralisées des artères coronaires, impliquant leur canal distal, et une contractilité segmentaire altérée du myocarde ventriculaire gauche, due à un post-infarctus. Changements cicatriciens

4. Une revascularisation myocardique répétée est indiquée lorsque l'artère interventriculaire antérieure est atteinte et que le shunt est fermé alors que le canal distal est intact. En cas de défaite de la coronaire droite et de l'enveloppe des artères, l'opération est indiquée dans les cas où il est possible de rétablir le flux sanguin dans les bassins des deux artères. _

5 ". Le choix et le volume de la revascularisation myocardique répétée dépendent de la gravité de la clinique du syndrome douloureux, de la nature et de l’étendue de la maladie coronarienne, de l’état des shunts passables et de l’état de contractilité segmentaire du ventricule gauche. '

b.- Les résultats des opérations répétées, tracés de 3 mois à 4 ans, indiquent une amélioration de l'état des patients dans 78 cas sur 1 avec disparition complète ou une réduction significative de la douleur. À l'heure indiquée, nous n'avons pas observé de patients présentant un infarctus du myocarde ou des conséquences létales.

P R A T I C K E E E K K E E N D A C II

1. Tous les patients avec une clinique d'angine sévère postopératoire sont des candidats potentiels pour la ré-opération de la revascularisation du myocarde.Pour déterminer la possibilité de sa mise en œuvre, il est nécessaire de mener une étude hagiographique répétée avec des shunts contrastés.

2. Les patients présentant une angine de poitrine récurrente correspondant à la classe fonctionnelle II doivent être placés sous la surveillance d'un cardiologue et doivent être envoyés pour une angiographie coronarienne si l'état s'aggrave.

3. L’effondrement de la fonction contractile du myocarde ne doit pas être considéré comme une contre-indication absolue à la réintervention, dans les cas où il n’entraîne pas le développement d’une insuffisance cardiaque grave. et l'angine de poitrine est le principal symptôme de la maladie.

4. Une condition temporaire qui permet de pratiquer la péonération est la nécessité et la possibilité de rétablir le flux sanguin dans l'artère métaélobienne antérieure, à la fois dans son isolement et en combinaison avec d'autres vaisseaux de la lésion.

5. Les patients présentant des lésions diffuses des artères coronaires et zkekom une diminution de la fraction d'éjection ne conduisant pas au développement d'une insuffisance cardiaque congestive ^ doivent être inclus s'il n'y a pas de contre-indications sur la liste d'attente des candidats à une transplantation cardiaque.

Travaux publiés sur le sujet de la thèse

1. Opérations répétées pour angor récurrent, après pontage aorto-coronarien. - Chirurgie thoracique et une chirurgie cardiovasculaire, 1991, N11, p.16-17 (avec le co-auteur, B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Résultats à long terme du pontage coronarien chez les patients après un infarctus du myocarde périopératoire. - Journal médical d'Azerbaïdjan, 1991, N2, pages 47 à 50. (En co-auteurs. B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. angine récurrente après pontage coronarien; causes et indications de réopération. -Matériaux de l’ensemble des syndicats, séminaire scolaire de jeunes scientifiques et spécialistes. Moscou, 1990, p.20-22 (En co-auteurs. KV. Zhbanov).

4. L'effet de l'infarctus du myocarde périopératoire sur la maladie coronarienne à long terme. shunting. -Chirurgie, 1991, N6, p. 95-97 (co-écrit par B.V. Shabalkin et I.V. Zhbanov). __

5. Tactiques chirurgicales lors de la revascularisation répétée du myocarde chez les patients présentant un angor récurrent. après pontage aorto-coronarien - en impression

(En co-auteurs. B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effet de l'infarctus du myocarde périopépatoire sur les résultats à long terme après pontage coronarien. - le samedi Matériels de la Conférence scientifique réunissant de jeunes scientifiques et spécialistes. Baku, 1991, pp.39-41 (In co-auteurs. I.V. Zhbanov)

© авторов Authors team, 2009

Reçu le 02.11.2009

R. O. BOGDANOV, A.A. Vasilyev,

V.L. Grigoriev, V.V. Prokudin

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES AIGUES

Infarctus du myocarde récurrent chez un patient après 17 ans

APRÈS UN SHUNTING AORTOCORONAIRE AUTOMATIQUE

Hôpital républicain clinique, Cheboksary

Un cas clinique démontrant les possibilités de la chirurgie endovasculaire pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde dans les premières heures suivant l'apparition de la maladie est considéré. Il a été démontré que l’angioplastie par ballonnet avec stenting des artères coronaires, principal traitement de l’infarctus aigu du myocarde, peut également être utilisée chez les patients qui ont subi un pontage coronarien. La possibilité d’une intervention endovasculaire dans la période aiguë de l’infarctus du myocarde a été démontrée non seulement lors d’un infarctus de l’artère coronaire, mais également lors de pontages coronaires de l’artère autoveineuse.

Voici le cas clinique, démontrant la chirurgie endovasculaire et le traitement de l'infarctus du myocarde dans les premières heures. Il a été prouvé qu'il est possible de l'appliquer au patient après un shunt aortocoronaire. La possibilité d'infarctus du myocarde est montrée non seulement sur l'infarctus, mais également sur les shunts coronaires de l'aorte.

Les patients souffrant d'angine de poitrine récurrente et d'infarctus aigu du myocarde après un pontage coronarien ont été et restent la catégorie de patients la plus difficile en termes de tactique de traitement. Les ressources limitées de viabilité des shunts, en particulier ceux autovéneux, et la progression de l'athérosclérose dans le lit coronaire natif ont conduit à une récurrence de l'ischémie du myocarde et à la reprise de l'angor clinique à divers moments après la chirurgie, ce qui offre au cardiologue moderne de nouvelles méthodes pour choisir la stratégie de traitement optimale pour ces patients. Selon les études, la cause du retour de l'angine de poitrine était: à 25-30% - insuffisance fonctionnelle de shunts (sténose, occlusion), à 25-30% - la progression de l'athérosclérose dans les artères coronaires, à 35-45% - une combinaison de ces causes. Les pontages coronariens répétés, comme en témoignent de nombreuses études menées dans les années 90, s'accompagnent d'une mortalité péri-opératoire plus élevée par rapport à la première intervention chirurgicale. À son tour, le niveau actuel de développement de méthodes endovasculaires chez ces patients très efficaces pour effectuer des interventions dans le lit coronaire natif et dans les shunts coronaires, y compris dans la période aiguë de l'infarctus du myocarde. L'efficacité de cette technique peut être vue sur un exemple clinique.

Patient E. né en 1941 (68 ans), a été hospitalisé 50 minutes après le début du repos thoracique au centre vasculaire régional de l'hôpital républicain, ministère de la Santé et RS de la République tchèque, avec un diagnostic de cardiopathie ischémique (IHD): infarctus aigu du myocarde (AMI) douleurs.

A l'admission: état général de gravité modérée, douleur thoracique persistante, hémodynamique stable. Sur ECG: rythme sinusal, fréquence cardiaque - 73 par minute, élévation du segment ST avec passage des dents T négatives dans les dérivations II, III, aVF, S1 - S4 avec modifications réciproques dans les dérivations 1, aVL et thoracique, blocage de la branche antérieure du faisceau gauche de son (BPVLNPG) ). De l’anamnèse: une cardiopathie ischémique a fait ses débuts avec une forme angineuse d’infarctus aigu du myocarde avec onde Q de la paroi antérieure du ventricule gauche en 1990. En 1992, la section obstruction coronarienne de l'artère coronaire gauche (PMLV) était en place. 1)

Fig.1. Représentation schématique des artères coronaires et de la localisation des shunts aorto-coronariens autoveineux avec anastomoses chez le patient E. 1 - le tronc de l'artère coronaire gauche; 2 - l'artère coronaire droite; 3 - dérivation autogène vers la partie centrale de l'hôpital primaire; 4 - shunt autoventile séquentiel vers la section médiane de la PKA et de l'arthrose distale, 5 - anastomose du pontage artériel coronaire autoveineux avec la section médiane de la LCA de la LADF; 6 - anastomose d'un shunt séquentiel aorto-coronaire autoveineux avec une PKA distale; 7 - anastomose d'un pontage artériel coronaire autoveineux séquentiel avec une artère distale

En postopératoire, la douleur thoracique ne gênait pas le patient, le cardiologue n’était pas observé. La détérioration s'est produite il y a environ 10 jours, au cours desquels plusieurs crises douloureuses ont été constatées, que le patient s'était auto-administré avec de la nitroglycérine et du nitrosorbide par voie sublinguale. Diagnostic préliminaire: Infarctus du myocarde aigu et répété de la paroi diaphragmatique postérieure du ventricule gauche avec passage aux divisions basales postérieures. Cardiosclérose post-infarctus (IAM avec onde Q de la paroi antérieure du ventricule gauche à partir de 1990). CABG autovenous - 2 de 1992 CHF 11 A, FC 111. Maladies concomitantes: hypertension, stade III. Conséquences d'un accident cérébrovasculaire aigu (accident cérébrovasculaire de type ischémique de 1992 et 2003).

Compte tenu de l'élévation stable du segment ST sur l'ECG, l'intervalle de temps inférieur à 6 heures à partir du début de la douleur thoracique, l'angiographie coronarienne d'urgence (CAG) avec angioplastie à ballonnet (BAP) et la pose d'endoprothèses coronaires sont présentés au patient. La préparation à la procédure est effectuée conformément à la procédure standard: 1) consentement écrit et éclairé du patient; 2) raser l'aine des deux côtés; 3) Plavix 600 mg (dose de charge); 4) aspirine 0,325 mg.

Une heure après l’admission du patient au centre vasculaire régional, une angiographie coronarienne et une shuntographie ont été effectuées. Sur les angiogrammes (Fig. 2 à 10): lésion athéroscléreuse multi-vasculaire diffuse du lit coronaire.

Dans la sténose médiane supérieure 50%, dans la sténose médiane à 85%, la dérivation aorto-coronarienne autoveineuse vers la section médiane PKA VLKA est partiellement rétrograde dans la section médiane supérieure. branches diagonales (DV) sténosées à 60% dans les sections proximales (Fig. 2, 3). OA sur un trajet avec des contours inégaux, dans la sténose de la section médiane supérieure 75%, dans la sténose de la section médiane jusqu'à 50%, dans la sténose critique de la section distale; le bord émoussé du cœur (ITC) du cœur est sténosé à 70% dans la partie proximale (Fig. 2, 3).

Fig. 2. Angiographie sélective de l'artère coronaire gauche

(Une flèche indique un pontage artériel coronarien autovenous au département moyen

rempli partiellement rétrograde de la LCA de la LADF)

Fig. 3. Angiographie sélective de l'artère coronaire gauche dans la projection latérale

(Une flèche indique un pontage artériel coronarien autovenous au département moyen

rempli partiellement rétrograde de la LCA de la LADF)

Le shunt aorto-coronarien autovenous à la section centrale de l'ACV LVLV aux contours irréguliers a passé de manière satisfaisante, les sections médiane et distale de la LVLVLKA ainsi que la section proximale rétrograde de la LVLVLKA, les branches diagonales et le tronc de l'ACL ont été comblés (Fig. 4, 5).

Fig. 4. Shuntographie sélective d'un shunt de l'artère coronaire autovenous vers la section médiane du LVL LL dans la projection latérale (le long du shunt, la division proximale du LML LVL, branches diagonales remplies de manière rétrograde). La flèche indique une stase de contraste dans la PKA occluse

Fig. 5. Shuntographie sélective d'un shunt de l'artère coronaire autovenous à la section médiane de l'ACV LVLV (la section proximale de l'ACV LVLVA, le tronc LMA, les branches diagonales sont rétrogradées par le shunt). La flèche indique une stase de contraste dans la PKA occluse

PKA avec contours irréguliers partout dans la section proximale sténoses à 75, dans la section médiane supérieure à 70%, dans la section médiane - occlusion thrombotique aiguë (Fig. 6).

Fig. 6. Angiographie sélective de la PKA: a) projection oblique gauche, b) projection directe.

La flèche indique une occlusion thrombotique aiguë de la PKA moyenne

Un shunt autovucléaire séquentiel vers PKA et OA est occlus dans la partie proximale (Fig. 7).

Fig. 7. Shuntographie sélective d'un pontage séquentiel de l'artère coronaire autoveineuse

à la section médiane de la PKA et à l'arthrose distale.

La flèche indique l’occlusion du shunt dans la partie proximale

Un cathéter de guidage coronaire a été utilisé pour la recanalisation de l'occlusion de la section médiane de la PKA. Dans la PKA témoin CAG: les sections postocclusives de la PKA étaient contrastées, la section d'un shunt autoveineux séquentiel en aval de l'anastomose avec la PKA, l'anastomose du shunt avec OA et de l'arthrose distale (Fig. 8) ont été remplies par la PKA.

Fig. 8. Angiographie sélective de la PKA après recanalisation de l'occlusion distale.

Le shunt séquentiel distal et l'arthrose distale sont contrastés

Une angioplastie par ballonnet d'une anastomose shunt séquentielle avec une PCA distale a été réalisée. Sténose résiduelle de 95%. Les parties proximale et médiane de la PKA présentent des contours irréguliers prononcés sur toute la longueur, des sténoses en tandem pouvant atteindre 60% (Fig. 9).

Fig. 9. Angiographie sélective PKA. Etat après angioplastie par ballonnet de l'anastomose d'un shunt séquentiel avec une PKA distale. À travers la PKA, la section de dérivation est remplie de manière distale par rapport à l'anastomose avec PKA, l'anastomose de dérivation avec OA et les sections distales de OA. La flèche indique une sténose à 95% de la PKA distale au niveau de l'anastomose avec un shunt.

Ensuite, un shunt séquentiel est sélectivement cathétérisé avec un cathéter guide et la recanalisation d'une longue occlusion shunt est effectuée avec un guide coronaire. Shuntografiya de contrôle: shunt séquentiel auto-veillé à la section centrale de la PKA avec des contours irréguliers prononcés au site proximal de l'anastomose avec PKA, avec des sténoses en tandem jusqu'à 90, l'anastomose avec une PKA sténosée à 95% (Fig. 10).

Fig. 10. Shuntographie sélective. Shunt séquentiel autoveineux vers la partie centrale de la PKA avec des contours très inégaux dans la région proximale de l'anastomose avec PKA,

avec sténoses en tandem jusqu'à 90%, anastomose avec sténoses en PKA jusqu'à 95%

Lors de la tentative de conduire un conducteur coronaire d'un shunt à la PKA, une fibrillation ventriculaire s'est développée à travers l'anastomose. Des mesures de réanimation complexes ont été réalisées, une défibrillation avec une décharge de 300 J. Le rythme sinusal a été restauré, l'hémodynamique a été stabilisée, après quoi une intervention endovasculaire a été poursuivie.

Un conducteur coronaire dans la région de 90% de sténose d 'un shunt séquentiel au site proximal de l' anastomose avec PKA a été réalisé et implanté un stent coronaire Pro - Kinetic de 2,25 à 18,0 mm avec un résultat angiographique satisfaisant. Le conducteur coronaire du shunt séquentiel à la PKA n'a pas pu passer à travers l'anastomose (Fig. 11).

Fig. 11. Shuntographie sélective: a) avant la pose du shunt, b) après le shunt.

Les flèches indiquent un stent implanté dans un shunt proximal à l'anastomose avec PKA

Compte tenu de l'état satisfaisant du shunt séquentiel au site PKA-OA et du comblement de l'artère distale à travers celui-ci, afin de revasculariser de manière adéquate la paroi postérieure du ventricule gauche, il a été décidé de réaliser une angioplastie par ballonnet avec stentation de l'anastomose PKA - shunt à travers le PKA. Selon le cathéter de guidage installé dans la PKA, le guide coronaire a été passé à travers un shunt séquentiel à travers l’anastomose shunt PKA. Un conducteur dans la zone de sténose à 95% de la PKA moyenne avec transition vers un shunt après prédilatation avec un cathéter à ballonnet de 2,5–15,0 mm a été réalisé et implanté avec un stent coronaire «Presillion2,75 - 17,0 mm». Au contrôle CAG PKA: sténose résiduelle à 75% ( Fig. 12 a). Une postdilation avec un cathéter à ballonnet de 3,0-15,0 mm a été réalisée avec de bons résultats angiographiques. Contrôle CAG: La PKA est entièrement remplie, la branche interventriculaire postérieure et la branche latérale postérieure de l'artère coronaire droite sont remplies de manière satisfaisante, à travers l'anastomose PKA-shunt de l'anastomose du stent, le shunt segmentaire est rempli dans la PKA-OA et la OA distale (Fig. 12b).

Fig. 12. Angiographie sélective PKA. Étapes de la chirurgie endovasculaire pour l'angioplastie par ballonnet et la pose d'un stent à 95% de la sténose de la section centrale de la PKA avec transition vers un shunt: a) avant l'angioplastie, b) après.

Les flèches indiquent un stent implanté dans une PKA avec une transition vers un shunt séquentiel.

Une représentation schématique de l'emplacement des endoprothèses coronaires chez le patient E. est présentée à la fig. 13

Fig. 13. Représentation schématique de l'emplacement des endoprothèses coronaires chez le patient E.:

1 - stent installé dans un shunt séquentiel proximal à l'anastomose avec PKA; 2 - stent,

PCD distal installé dans un shunt séquentiel

Le patient a été transféré sous observation dynamique au service d'anesthésiologie et de réanimation, où 4 heures après la normalisation des paramètres de coagulation du sang, l'intraducteur a été retiré. Le deuxième jour de la période postopératoire, la patiente a été transférée au service de cardiologie.

EHOKS avant la sortie: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinésie de la paroi phrénique postérieure du ventricule gauche. Régurgitation mitrale 2e degré. Régurgitation tricuspide 2 c. Oreillette gauche: 4,5 x 5,5 cm

ECG avant la sortie: bradycardie sinusale, signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. BPVLNPG. Modifications cicatricielles dans le peregorodochnoy antérieur et les régions antéroparticulaires du ventricule gauche. En tête - une onde Q pathologique; STv II, III, segment AVF sur des courbes de niveau avec une transition vers le négatif. T.

Le patient a obtenu son congé le 14e jour après la chirurgie dans un état satisfaisant, sans angine.

1. Guide de la chirurgie endovasculaire du cœur et des vaisseaux sanguins / Ed. L.A. Bockeria, B.G. Alekyan T. 3: Chirurgie endovasculaire par rayons X pour maladie coronarienne. M. NTSSSH eux. A.N. Bakulev RAMS, 2008. p 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Angioplastie par ballonnet transluminale chez les patients angoreux revenant après un pontage coronarien // Problèmes actuels de chirurgie cardiovasculaire: Actes de la conférence scientifique internationale. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Résultats de l'angioplastie coronaire transluminale chez des patients présentant un angor récurrent à divers moments après un pontage coronarien // vaisseau thoracique et serd.-. hir 2007. № 2. S. 16-21.

4. Bloquez P.C. Chirurgie d'urgence après angioplastie coronaire percutanée et pontage aortique // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, n ° 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Revascularisation répétée chez les patients ayant un PAC antérieur: angioplastie ou chirurgie. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting des pontages veineux: une nouvelle modalité de traitement pour les patients // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, n ° 4. R. 1046-1054.

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Quel est le meilleur stenting ou shunting?

Souvent, la question «qu'est-ce qui est préférable de poser ou de dériver?» N'est pas posée uniquement par les patients. Parfois, d'éminents médecins disent: "Vos endoprothèses sont bouchées et ne servent pas pendant longtemps." Est-ce vrai?

Sur la photo, mon père s'interroge sur la question «opérer ou pas?

Les résultats d'un suivi de trois ans des patients au cours d'une étude scientifique Syntax suggèrent que:

La pose de stent convient lorsque la lésion n'est pas complexe.

Le shunt reste la norme de traitement des patients présentant des lésions vasculaires complexes.

La complexité d’une lésion est comprise comme le nombre de lésions chez un patient dans des vaisseaux et la complexité de chacune d’elles.

Ainsi, si un patient a une courte plaque dans un vaisseau, il est définitivement préférable de procéder à une endoprothèse vasculaire, et si cela n’est pas considéré comme un rétrécissement, il est alors préférable d’effectuer un pontage double plutôt que de stenter chacun d’eux.

Existe-t-il une ligne sur laquelle nous disons: «Tout. Ici, une grande opération est préférable - shunt?

Actuellement, il existe une échelle sur laquelle vous pouvez évaluer objectivement le degré de complexité de la lésion. Plus nous comptons d'unités chez un patient, plus les dégâts sont difficiles. Cette échelle s'appelle SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (téléchargez la calculatrice et apprenez à vous en servir).

On pense qu’avec une lésion compliquée, SyntaxScore> 33 et un pontage coronarien doivent être pratiqués.

Avec SyntaxScore 23-32, le nombre d’événements (MACCE) ne commence à différer qu’après 3 ans, principalement en raison d’interventions répétées (le contournement indique un plus petit nombre d’événements). Cependant, le risque de décès, d'AVC ou de crise cardiaque reste le même. C'est-à-dire que les patients avec stent, dans ce cas, viendront plus souvent chez vous pour être posés à nouveau, mais ils ne mourront pas plus souvent.