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Myocardite

Remplacement valvulaire cardiaque (mitral, aortique): indications, déroulement de l’opération, vie après

Le remplacement de la valve cardiaque a été effectué partout depuis de nombreuses années et s'est avéré être une opération sûre et très efficace pour rétablir l'hémodynamique normale du cœur et du corps dans son ensemble.

Pendant la vie, les vannes fonctionnent en permanence, ouvrant et fermant des milliards de fois. Avec l'âge, certaines parties de leurs tissus peuvent s'user, mais leur degré n'est pas critique. Diverses maladies - l'athérosclérose, l'endocardite rhumatismale, les lésions bactériennes des pointes causent des dommages beaucoup plus importants à l'état de l'appareil valvulaire.

changements liés à l'âge de la valve aortique

Les lésions valvulaires sont les plus courantes chez les personnes âgées; elles sont à l'origine de l'athérosclérose, accompagnée du dépôt de masses lipidiques dans les valves, de leur compactage et de leur calcification. La nature continuellement récurrente de la pathologie provoque des périodes d'exacerbations avec des dommages aux tissus de la valve, une microthrombogenèse, une ulcération, suivies de déflexions et d'une sclérose. La prolifération du tissu conjonctif conduit finalement à la déformation, au raccourcissement, au compactage et à la mobilité réduite des cuspides de la valve - un défaut est formé.

Parmi les jeunes patients nécessitant une transplantation de valves artificielles, principalement des patients atteints de rhumatisme. Le processus inflammatoire infectieux sur les cuspides s'accompagne d'ulcération, de thrombose locale (endocardite verruqueuse), de nécrose du tissu conjonctif, à la base de la valve. En raison de la sclérose irréversible, la valvule change de configuration anatomique et devient incapable de remplir sa fonction.

Les défauts de l'appareil valvulaire du cœur entraînent une perturbation hémodynamique totale dans l'un des cercles ou les deux. Avec le rétrécissement de ces ouvertures (sténose), il n’ya pas de vidage complet des cavités cardiaques, qui sont obligées de travailler de manière améliorée, hypertrophiées, puis épuisées et en expansion. Lorsqu'une valve est insuffisante, lorsque ses volets ne se ferment pas complètement, une partie du sang retourne dans le sens opposé et surcharge également le myocarde.

L'augmentation de l'insuffisance cardiaque, la stagnation dans le grand ou le petit cercle de la circulation sanguine provoquent des modifications secondaires des organes internes et sont également dangereuses pour l'insuffisance cardiaque aiguë. Par conséquent, si le temps ne prend pas de mesures pour normaliser le mouvement du sang intracardiaque, le patient sera condamné à mort pour insuffisance cardiaque décompensée.

La technique traditionnelle de remplacement de la valve implique un accès ouvert au cœur et son arrêt temporaire de la circulation. De nos jours, la chirurgie cardiaque est largement utilisée comme méthodes de correction chirurgicale plus effractées et moins invasives, moins risquées et aussi efficaces qu'une intervention ouverte.

La médecine moderne offre non seulement des méthodes d'opération alternatives, mais également des conceptions plus modernes des valves elles-mêmes, et garantit également leur sécurité, leur durabilité et le plein respect des exigences du patient.

Indications et contre-indications pour les valvules cardiaques prothétiques

Les opérations cardiaques, quelle que soit la manière dont elles sont effectuées, comportent certains risques, sont techniquement complexes et nécessitent la participation de chirurgiens cardiaques hautement qualifiés travaillant dans une salle d'opération bien équipée. Elles ne sont donc pas réalisées de la sorte. En cas de maladie cardiaque, pendant un certain temps, le corps lui-même doit faire face à la charge accrue et à l'affaiblissement de ses capacités fonctionnelles. Un traitement médicamenteux est prescrit. Seule l'inefficacité des mesures conservatrices rend nécessaire une intervention chirurgicale. Les indications pour les valves cardiaques prothétiques prennent en compte:

  • Sténose (contraction) sévère du trou de la valve, qui ne peut pas être éliminée par simple dissection des valves;
  • Sténose ou insuffisance valvulaire due à la sclérose, fibrose, dépôts de sel de calcium, ulcération, raccourcissement des valves, leurs rides, restriction de la mobilité pour les raisons susmentionnées;
  • Sclérose des tendons, violant le mouvement des valves.

Ainsi, toute modification structurelle irréversible des composants de la valve rendant impossible un écoulement sanguin unidirectionnel correct constitue la raison de la correction chirurgicale.

Contre-indications à la chirurgie pour remplacer la valve cardiaque, aussi. Parmi eux - l’état grave du patient, la pathologie d’autres organes internes rendant l’opération dangereuse pour la vie du patient, des troubles hémorragiques marqués. Un obstacle au traitement chirurgical peut être le refus du patient de l'opération, ainsi que la négligence du défaut, lorsque l'intervention est inappropriée.

Les valves mitrale et aortique sont le plus souvent remplacées, elles sont généralement également affectées par l'athérosclérose, les rhumatismes et l'inflammation bactérienne.

Selon la composition de la prothèse valvulaire cardiaque est mécanique et biologique. Les vannes mécaniques sont entièrement constituées de matériaux synthétiques, ce sont des structures métalliques avec des volets semi-circulaires se déplaçant dans une direction.

Les atouts des valves mécaniques sont leur résistance, leur durabilité et leur résistance à l'usure. Les inconvénients sont le besoin d'un traitement anticoagulant à vie et la possibilité d'implantation uniquement avec un accès libre au cœur.

Les valves biologiques sont constituées de tissus animaux - des éléments du péricarde du taureau, des valves de porcs, qui sont fixés sur un anneau synthétique installé à l'endroit de la fixation de la valve cardiaque. Les tissus animaux entrant dans la fabrication de prothèses biologiques sont traités avec des composés spéciaux qui empêchent le rejet immunitaire après implantation.

Les avantages d'une valve artificielle biologique - la possibilité d'implantation avec une intervention endovasculaire, limitant la période de réception des anticoagulants dans les trois mois. L'usure rapide est un inconvénient majeur, surtout si une telle prothèse remplace la valvule mitrale. En moyenne, la valve biologique est en service depuis environ 12-15 ans.

La valvule aortique est plus facile à remplacer par n'importe quel type de prothèse que la valvule mitrale. Par conséquent, lorsqu'une valvule mitrale est affectée, elle utilise d'abord différents types de plastiques (commissurotomie), et ce n'est que s'ils sont inefficaces ou impossibles, que la valvule est totalement remplacée.

Préparation à la chirurgie de remplacement valvulaire

La préparation à la chirurgie commence par un examen approfondi comprenant:

  1. Tests sanguins généraux et biochimiques;
  2. Test d'urine;
  3. Détermination de la coagulation du sang;
  4. Électrocardiographie;
  5. Échographie du coeur;
  6. Radiographie thoracique.

Selon les modifications associées, l'angiographie coronaire, les ultrasons des vaisseaux sanguins et autres peuvent être inclus dans la liste des procédures de diagnostic. Les consultations de spécialistes restreints, les conclusions d'un cardiologue et d'un thérapeute sont obligatoires.

La veille de l'opération, la patiente s'entretient avec le chirurgien, un anesthésiste, prend une douche et dîne - au plus tard 8 heures avant l'intervention. Il est conseillé de se calmer et de dormir suffisamment, de nombreux patients sont aidés par une conversation avec leur médecin, une clarification de toutes les questions d'intérêt, une connaissance de la technologie de l'opération à venir et une connaissance du personnel.

Technique de remplacement des valves cardiaques

La valve cardiaque prothétique peut être réalisée par un accès ouvert et de manière mini-invasive sans incision du sternum. Une chirurgie ouverte est réalisée sous anesthésie générale. Une fois le patient plongé dans l'anesthésie, le chirurgien traite le champ opératoire - la face antérieure du thorax, dissèque le sternum dans le sens longitudinal, ouvre la cavité péricardique et suit ensuite la manipulation du cœur.

valve cardiaque prothétique

Pour couper l'organe de la circulation sanguine, un appareil cœur-poumon est utilisé, ce qui permet aux valves d'être implantées sur le cœur qui ne fonctionne pas. Afin de prévenir les dommages hypoxiques du myocarde, il est traité avec une solution saline froide tout au long de l'opération.

Pour installer la prothèse en utilisant une incision longitudinale, la cavité cardiaque désirée est ouverte, les structures modifiées de la propre valvule sont retirées, à la place desquelles un artificiel est installé, après quoi le myocarde est suturé. Le cœur «commence» avec une impulsion électrique ou un massage direct, la circulation artificielle est désactivée.

Une fois la valve cardiaque artificielle installée et le cœur câblé, le chirurgien examine la cavité péricardique et la plèvre, élimine le sang et suture la plaie en couches. Pour connecter les moitiés du sternum peuvent être utilisés supports métalliques, fils, vis. Des sutures ordinaires ou des produits cosmétiques intradermiques avec des sutures auto-résorbables sont appliqués sur la peau.

La chirurgie ouverte est très traumatisante, le risque opérationnel est donc élevé et la récupération postopératoire prend beaucoup de temps.

remplacement de la valve aortique endovasculaire

La technique de prothèse valvulaire endovasculaire donne de très bons résultats. Elle ne nécessite pas d’anesthésie générale. Elle est donc tout à fait réalisable pour les patients atteints de maladies concomitantes graves. L'absence d'une grande incision permet de minimiser le séjour à l'hôpital et la rééducation ultérieure. Un avantage important des prothèses endovasculaires est la possibilité d'effectuer une opération sur un cœur en marche sans utiliser d'appareil de circulation sanguine artificiel.

Dans les prothèses endovasculaires, un cathéter avec une valve implantable est inséré dans les vaisseaux fémoraux (artère ou veine en fonction de la cavité du cœur à pénétrer). Après la destruction et l'enlèvement de fragments d'une valve endommagée, une prothèse est installée à sa place, qui se dilate elle-même grâce à un squelette de stent flexible.

Après l’installation de la valve, une endoprothèse coronaire peut également être réalisée. Cette caractéristique est très pertinente pour les patients chez lesquels les valves et les vaisseaux sont affectés par l'athérosclérose et lors de la manipulation, deux problèmes peuvent être résolus à la fois.

La troisième variante de la prothèse est un mini-accès. Cette méthode est également peu invasive, mais une incision de 2-2,5 cm est pratiquée sur la paroi thoracique antérieure lors de la projection de l’apex du cœur, un cathéter est inséré dans la valvule touchée à travers l’apex de l’organe. Le reste de la technique est similaire à celle des prothèses endovasculaires.

La transplantation de valvules cardiaques est souvent une alternative à la transplantation, ce qui peut améliorer considérablement le bien-être et augmenter la longévité. Le choix de l’un des modes de fonctionnement énumérés et du type de prothèse dépend de l’état du patient et des capacités techniques de la clinique.

La chirurgie ouverte est la plus dangereuse, et la technique endovasculaire est la plus chère, mais avec des avantages significatifs et la plus préférable pour les patients jeunes et âgés. Même s'il n'y a pas de spécialistes et de conditions pour le traitement endovasculaire dans une ville particulière, mais que la patiente ait la possibilité financière d'aller dans un autre centre médical, elle devrait en profiter.

Si le remplacement de la valvule aortique est nécessaire, le mini-accès et la chirurgie endovasculaire sont préférables, tandis que le remplacement de la valvule mitrale est plus souvent effectué par voie ouverte en raison des particularités de son emplacement dans le cœur.

Période postopératoire et rééducation

L’opération de remplacement de la valve cardiaque est très laborieuse et dure au moins deux heures. À la fin de l'opération, l'opérateur est placé dans l'unité de soins intensifs pour une observation ultérieure. Après une journée et dans un état favorable, le patient est transféré dans un service régulier.

Après une opération ouverte, les points de suture sont traités quotidiennement, ils sont retirés pendant 7 à 10 jours. Tout ce terme nécessite une hospitalisation. Avec la chirurgie endovasculaire, vous pouvez rentrer chez vous pendant 3-4 jours. La plupart des patients ont noté une amélioration rapide de leur santé, une augmentation de leur force et de leur énergie, une facilité à effectuer leurs tâches ménagères ordinaires - manger, boire, marcher, se doucher, ce qui auparavant provoquait un essoufflement et une fatigue intense.

Si, pendant les prothèses, il y avait une incision dans le sternum, la douleur peut être ressentie pendant une période assez longue, pouvant aller jusqu'à plusieurs semaines. Avec de fortes sensations désagréables, un analgésique peut être pris, mais si un œdème, une rougeur progresse dans la zone de la suture, des pertes pathologiques apparaissent, vous ne devez pas hésiter à consulter un médecin.

La période de rééducation dure en moyenne environ six mois, au cours desquels le patient retrouve force, activité physique, s’habitue à prendre certains médicaments (anticoagulants) et à un suivi régulier de la coagulation du sang. Il est formellement interdit d'annuler, de prescrire ou de modifier de manière indépendante la posologie des médicaments. Cette opération doit être effectuée par un cardiologue ou un thérapeute.

Le traitement médicamenteux après le remplacement de la valve comprend:

  • Anticoagulants (warfarine, clopidogrel) - tout au long de la vie avec des prothèses mécaniques et jusqu'à trois mois avec des coagulogrammes biologiques (INR) sous contrôle continu;
  • Antibiotiques pour les défauts rhumatismaux et le risque de complications infectieuses;
  • Traitement d'angine, d'arythmie, d'hypertension, etc. concomitants - bêta-bloquants, antagonistes du calcium, inhibiteurs de l'ECA, diurétiques (la plupart d'entre eux sont déjà familiers au patient et il ne fait que continuer à les recevoir).

Les anticoagulants dotés d’une valve mécanique implantée préviennent les caillots sanguins et les embolies provoquées par un corps étranger dans le cœur, mais ils ont également un effet secondaire: le risque de saignement, d’accident vasculaire cérébral (AVP), une surveillance régulière du RIN (2,5-3,5) est une condition indispensable de toute vie. prothèse.

Parmi les effets de la transplantation de valves cardiaques artificielles, la thromboembolie est le plus grand danger, empêchant la prise d'anticoagulants, ainsi que l'endocardite bactérienne - une inflammation de la couche interne du cœur, lorsque des antibiotiques sont nécessaires.

Au stade de la réadaptation, certains troubles de l’état de santé sont possibles. Ils disparaissent généralement au bout de quelques mois, voire six mois. Ceux-ci comprennent la dépression et la labilité émotionnelle, l'insomnie, une déficience visuelle temporaire, un inconfort thoracique et la zone de suture postopératoire.

La vie après l'opération, à condition que la récupération réussie ne diffère pas de celle des autres personnes: la valve fonctionne bien, le coeur aussi, il n'y a aucun signe de son échec. Cependant, la présence d'une prothèse dans le cœur nécessitera des changements de mode de vie, d'habitudes, des visites régulières chez un cardiologue et un contrôle de l'hémostase.

Le premier examen de suivi d'un cardiologue est effectué environ un mois après les prothèses. Dans le même temps, des analyses de sang et d'urine sont effectuées, ainsi qu'un ECG. Si l'état du patient est bon, le médecin devra à l'avenir être consulté une fois par an, dans d'autres cas, plus souvent, en fonction de l'état du patient. Si vous devez subir d'autres types de traitement ou d'examens, vous devez toujours être prévenu à l'avance de la présence d'une valvule prothétique.

Le mode de vie après le remplacement de la valve nécessite l'abandon des mauvaises habitudes. Tout d’abord, vous devriez arrêter de fumer, et il est préférable de le faire avant l’opération. Le régime alimentaire n'impose pas de restrictions significatives, mais il est préférable de réduire la quantité de sel et de liquides consommée pour ne pas augmenter la charge sur le cœur. En outre, vous devez réduire la proportion de produits contenant du calcium, ainsi que la quantité de graisses animales, d'aliments frits, de produits fumés au profit de légumes, de viande maigre et de poisson.

Une rééducation de haute qualité après une valve cardiaque prothétique est impossible sans une activité motrice adéquate. Les exercices aident à améliorer le tonus général et à entraîner le système cardiovasculaire. Dans les premières semaines, ne soyez pas trop zélé. Il est préférable de commencer avec un exercice réalisable, qui servira de prévention des complications, sans surcharger le cœur. Progressivement, le volume des charges peut être augmenté.

Pour éviter que l'activité physique ne nuise à l'activité physique, les experts recommandent la rééducation dans les sanatoriums, où des instructeurs de thérapie par l'exercice aideront à former un programme individuel d'éducation physique. Si cette possibilité n'existe pas, toutes les questions concernant les activités sportives seront clarifiées par le cardiologue du lieu de résidence.

Le pronostic après la transplantation de la valve artificielle est favorable. En quelques semaines, l'état de santé est rétabli et les patients retrouvent une vie et un travail normaux. Si l'activité professionnelle est associée à des charges de travail intenses, il peut être nécessaire de se traduire par un travail plus facile. Dans certains cas, le patient reçoit un groupe de personnes handicapées, mais celui-ci n'est pas lié à l'opération elle-même, mais au fonctionnement du cœur dans son ensemble et à la capacité de réaliser l'un ou l'autre type d'activité.

Les examens des patients après une intervention chirurgicale pour remplacer une valvule cardiaque sont plus souvent positifs. La durée de récupération est différente pour tout le monde, mais la majorité note une tendance positive au cours des six premiers mois, et les proches sont reconnaissants aux chirurgiens de pouvoir prolonger la vie d'un être cher. Les patients relativement jeunes se sentent bien, certains oublient même la présence d'une valve prothétique. Les personnes âgées ont plus de difficultés, mais constatent également une amélioration significative.

La transplantation de la valve cardiaque peut être faite gratuitement, aux frais de l'État. Dans ce cas, le patient est mis en file d'attente et la priorité est donnée à ceux qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente ou urgente. Un traitement payant est également possible, mais bien sûr, il n’est pas bon marché. La vanne elle-même, selon la conception, la composition et le fabricant peut coûter jusqu'à un mille et demi mille dollars, le fonctionnement - de 20 000 roubles. Le seuil supérieur du coût de l'opération est difficile à déterminer: certaines cliniques facturent 150 000 à 400 000 $, dans d'autres, le prix de l'ensemble du traitement atteint un million et demi de roubles.

Prothèses valvulaires aortiques

Prothèse de valvules cardiaques - Opération consistant à remplacer la valvule cardiaque affectée par une prothèse. La valve mitrale (auriculo-ventriculaire gauche) et les valves aortiques chez les patients présentant des modifications acquises ou congénitales de la structure et de la fonction de l'appareil valvulaire sont le plus souvent remplacées. Dans de nombreux cas, le remplacement de la valve touchée par une prothèse est le seul moyen de normaliser l'hémodynamique et de rétablir la santé et les performances du patient.

Le contenu

Histoire

Les possibilités modernes de chirurgie valvulaire cardiaque sont associées à l'introduction dans le coin, la pratique de l'appareil de dérivation cardiopulmonaire (voir Circulation circulatoire), qui permettait d'opérer sur un cœur arrêté à l'ouverture de ses cavités. Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier) ont grandement contribué à la création de valvules prothétiques. B.V. Petrovsky, H.M. Amo-C.. V.I. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

Pour la première fois dans un coin, la pratique de P. consiste à. a produit Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) et al. (1954). La prothèse valvulaire qu'il utilisait était en méthacrylate de méthyle et était une balle. se déplaçant à l'intérieur d'un cylindre dur.

Pour P. K. Avec. utiliser des prothèses mécaniques et biologiques (tissus). Exigences médicales et techniques générales les concernant (quelles que soient les caractéristiques de conception): durabilité de la fonction: inertie minimale de l'élément de blocage. fournir un faible gradient (différence de pression) au niveau de la prothèse et en l'absence de régurgitation; flux sanguin laminaire, réduisant le risque de destruction des cellules sanguines; absence de complications thromboemboliques; stockage et stérilisation faciles.

Prothèses mécaniques

Les prothèses mécaniques - valves artificielles (Fig. 1, a - e) - comportent des éléments de verrouillage de type pétale ou valve, en matériau artificiel (téflon, caoutchouc de silicone, composés organosiliciés) et placés dans un cadre en métal de différentes conceptions gainés de tissu synthétique (voir Alloplastic Implants).

Les modèles tricuspides imitant les formes géométriques naturelles des valvules semi-lunaires aortiques offrent les meilleures caractéristiques hémodynamiques. Leur principal inconvénient est l'apparition d'une contrainte de fatigue du matériau et sa destruction résultant de la flexion des soupapes.

Les valves les plus largement utilisées avec élément de blocage en forme de bille en raison de leur grande fiabilité, leur durabilité et leurs paramètres hémodynamiques satisfaisants. L'inconvénient de telles vannes (à bille) est la grande taille de la structure, ce qui entraîne l'apparition d'un certain nombre de complications pendant la période postopératoire. Chez les patients présentant un petit volume de la cavité ventriculaire gauche ou une aorte étroite, l'utilisation de prothèses de ce modèle n'est pas recommandée.

Les valves prothétiques à profil bas ont un élément de blocage de disque principalement. Afin de prévenir l’usure inégale du matériau de l’élément de blocage sur les supports du cadre, différentes options sont proposées pour les prothèses discales inclinées. Les prothèses valvulaires compactes se distinguent des prothèses à bille par leur petite taille, leur légèreté, leur inertie moindre de l'élément de verrouillage et leur proximité du flux hémodynamique par rapport à celui du centre.

Les principaux problèmes associés au coin. l’utilisation de prothèses mécaniques, quel qu’en soit le type, risquent de provoquer des complications thromboemboliques et d’obliger les patients à prendre ultérieurement des anticoagulants.

Prothèses biologiques

Les prothèses biologiques des valves cardiaques (Fig. 1, g, h) ont généralement un obturateur tricuspide naturel ou modelé en biol, de nature, fixé sur un cadre de support artificiel. Parmi les prothèses biologiques, on distingue les greffes et les bioprothèses.

Greffes

Les greffons sont des valves biol. origine, transplanté sans produit chimique préalable. traitement dans un état viable ou après conservation et stérilisation pour préserver la physiologie, les liquides et les solutions d'antibiotiques (voir Transplantation). Distinguer les autotransplantations - la valve d'un tronc pulmonaire, les valves d'un autofascion ou d'un autopéricarde; allogreffes (le matériau de départ est un tissu de cadavre humain) et xénogreffe (le matériau de départ est le tissu de gros animaux). Les résultats obtenus sont peu satisfaisants, car les volets ont été détruits au cours des premiers mois ou des années suivant la transplantation, sous l’influence de facteurs mécaniques et biologiques.

Bioprothèses

Bioprothèses - Vannes en biol, tissus, conservés dans des solutions de glutaraldéhyde (voir. Conservation des organes et des tissus), qui augmentent leur stabilité structurelle et réduisent le risque de développement d'un conflit immunitaire (voir Immunité des greffes). Selon l'origine, les alloprothèses sont distinguées (de la dure-mère du cerveau et de la moelle épinière d'un corps humain) et les xénoprothèses (des valves et du péricarde d'animaux). Les bioprothèses se distinguent par de bonnes caractéristiques hémodynamiques, un faible poids et la faible hauteur du cadre et l'absence d'effet destructeur sur les cellules sanguines. Le principal avantage des bioprothèses par rapport aux prothèses mécaniques est l'absence ou le faible risque de développer des complications thromboemboliques. Cependant, le moment où les patients ont été observés a été produit à P. k. lors du remplacement de leurs bioprothèses, ne pas dépasser 10 ans.

Les indications pour le remplacement de la valve mitrale sont les anomalies de la valve mitrale compliquées de calcification, de fibrose grossière des cuspides, de la perte de leur fonction obturatrice et du développement de sténose sous-valvulaire aiguë.

Les indications des prothèses valvulaires aortiques sont les défauts de la bouche aortique (orifices aortiques, T.): sténose avec un gradient de pression ≥ 40 mm Hg. Art., Échec avec régurgitation ≥ 10% du relâchement du choc et formes mixtes de défaut aortique. La valve tricuspide prothétique (auriculo-droit droit) est montrée avec ses lésions organiques, ainsi que la cardiopathie congénitale - l'anomalie d'Ebstein.

La préparation préopératoire du patient comprend la réorganisation obligatoire de tous les foyers d’infection possibles, la nomination d’agents antirhumatismaux, la réalisation de la compensation maximale possible de la circulation sanguine, le contrôle précis de l’équilibre eau / électrolyte et du système de coagulation du sang, la normalisation de tous les indicateurs de l’homéostasie; L’antibiothérapie doit être instaurée directement sur la table d’opération.

Technique d'implantation de diverses valves cardiaques prothétiques

La technique d'implantation de diverses valves cardiaques prothétiques est presque identique. L'accès au cœur le plus couramment utilisé est la sternotomie médiane longitudinale (voir Médiastinotomie), mais utilise moins souvent d'autres accès.

En cas de remplacement de la valve mitrale, la sternotomie médiane est souvent utilisée dans des conditions de circulation sanguine artificielle. Il est également possible d’utiliser la thoracotomie antéro-latérale (voir) à gauche ou à droite, ainsi que l’approche transeurale trans-péritonéale. Le péricarde est ouvert par une incision longitudinale et pris sur les poignées. La machine cœur-poumon est connectée dans le motif veineux creux aortique. Il est préférable d’opérer l’opération sur un cœur arrêté (voir Cardioplégie).

L'oreillette gauche est ouverte avec une incision antérieure aux veines pulmonaires. Pour les petites tailles de l'oreillette gauche, on utilise un accès combiné. L'oreillette droite est percée d'une incision oblique du sillon coronaire en direction de l'embouchure de la veine pulmonaire supérieure droite, puis ouvre le septum interaural de l'embouchure de cette veine à travers la fosse ovale, menant l'incision à la verticale pour ne pas traverser la cloison. directement devant la bouche du sinus coronaire, ce qui engendre un risque d’endommagement du faisceau de His (faisceau auriculo-ventriculaire, T.).

Après l'atriotomie, un rétracteur est inséré dans l'oreillette, la valve mitrale est fixée par les volets, elle est levée et découpée. La valve est essayée pour être retirée en une seule unité, y compris les valves, les fils tendineux (cordes, T.) et les extrémités des muscles papillaires. L'anneau fibreux laisse un côté du tissu de la valve d'une largeur d'env. 3 mm. À la calcification en ruine (voir) la valve, la cavité du ventricule gauche est tamponnée de manière lâche avec une serviette puis lavée au fiziol, rhum.

La taille de la prothèse est définie à l'aide d'une jauge. Sur la circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche avec préhension obligatoire de l'anneau fibreux, 12 à 16 coutures individuelles en forme de U ou en forme de 8 sont imposées sans grands espaces entre elles. Après cela, les extrémités des fils cousent le manchon de la prothèse sélectionnée (Fig. 2). Il existe différentes options pour la fixation de la prothèse, y compris l'imposition de sutures au matelas, de sutures simples interrompues et de sutures continues. Avoir la prothèse en position atriale ou ventriculaire. L'incision de l'atrium est suturée avec des sutures continues en forme de U et de couverture.

Pour les valvules aortiques prothétiques, on utilise principalement une sternotomie médiane. L'opération est réalisée dans des conditions de circulation sanguine artificielle avec la protection obligatoire du myocarde contre l'anoxie temporaire à l'aide d'une cardioplégie froide et chimique (voir) ou par perfusion coronaire. La machine cœur-poumon est connectée selon le schéma aortique - la veine cave ou l'artère fémorale - l'oreillette droite.

Une fois la pince appliquée sur la partie ascendante de l'aorte, sa paroi antérieure est perforée à l'aide d'une aiguille connectée au système afin de permettre l'injection intra-aortique d'une solution de cardioplégie froide et commence en même temps à refroidir le cœur à l'extérieur. En cas de régurgitation sévère, l'aorte est pincée, sa lumière est ouverte, les orifices des artères coronaires droite et gauche sont canulés et les vaisseaux coronaires sont perfusés avec un p-rhum cardioplégique directement jusqu'à ce que l'activité mécanique et électrique du cœur soit complètement arrêtée.

La partie ascendante de l'aorte est ouverte par une incision transversale d'environ 1 cm au-dessus de la commissure des valves ou par une incision oblique en forme de crosse de hockey. Les marges aortiques sont diluées et les lambeaux semi-lunaires des valvules sont excisés, laissant un côté du tissu de 2 à 3 mm de large. Avec la calcification de la valve, le ventricule gauche est nécessairement tamponné de manière lâche avec une serviette. La zone de danger lors de l'excision de la valve et de la suture ultérieure est située entre la valve non coronaire (valve semi-lunaire postérieure, T.) et la valve coronaire droite (valve demi-lunaire droite, T.). Dans trois secteurs, des coutures en forme de U ou en forme de 8 sont appliquées, la bague fibreuse est cousue et les extrémités des fils sont fixées au manchon de la valve, fixant la prothèse. Il est possible d’utiliser des coutures de couverture et de matelas séparées, moins souvent de coutures continues. Après la fixation de la prothèse, l'aorte est d'abord suturée avec une suture continue en forme de U et un rideau continu est placé au-dessus de celle-ci.

En cas de prothèse multi-valvulaire, la sternotomie médiane est utilisée comme accès. La technique de remplacement de la valve mitrale et des valves aortiques est la même que pour les valves individuelles prothétiques. Il est nécessaire de suivre une séquence d’opérations stricte: serrer la partie ascendante de l’aorte et refroidir le cœur, ouvrir l’oreillette gauche et remplacer la valve mitrale, remplacer les valves de l’aorte, évacuer l’air de la partie ascendante de l’aorte et en retirer la pince, suturant le mur de l’oreillette gauche et exécutant les mesures finales pour la prévention de l’air embolie. Si nécessaire, chirurgie plastique ou valvule tricuspide prothétique (atrioventriculaire droit, T.), cette étape est réalisée au dernier tour sur un cœur déjà en activité avec un travail continu de la machine cœur-poumon, ce qui assure l'absence de circulation sanguine dans les cavités cardiaques.

La phase la plus importante des interventions chirurgicales sur le cœur ouvert sont les mesures de prévention de l’embolie gazeuse (voir), qui sont les suivantes: 1. La défibrillation du cœur (voir Défibrillation), si ses cavités sont ouvertes ou ouvertes, n’est pratiquée qu’après clampage aortique et lors de crises spontanées. récupération de l'activité cardiaque pincer immédiatement l'aorte. 2. Dans toutes les opérations, le drainage du ventricule gauche et de la partie ascendante de l'aorte doit être effectué. 3. Dans les opérations impliquant un clampage de la partie ascendante de l'aorte, avant de retirer le clamp par ventilation forcée, évacuez l'air des veines pulmonaires; la partie ascendante de l'aorte est perforée avec une aiguille et une seringue lorsque le drainage du ventricule gauche est pressé et que l'air est aspiré; en appuyant sur la bouche de l'artère coronaire droite avec une pince, libérez progressivement l'aorte de la pince, y compris le drainage du ventricule gauche et de l'aspirateur-aiguille dans la partie ascendante de l'aorte. 4. Au cours des opérations sur la valve mitrale, si l'aorte est pincée, les mesures sont d'abord les mêmes que pour les autres opérations accompagnées d'une compression de l'aorte; la prothèse est maintenue ouverte (traction pour le ruban ou insertion du tube); attiser les poumons et perforer l'apex de l'oreillette gauche; disloquer le cœur (avec la valve ouverte) refaire le plein; en serrant l'oreillette gauche avec sa main, son oreille et, en continuant la ventilation des poumons, évacuez l'air par l'aspiration du ventricule gauche du cœur; la partie ascendante de l'aorte est libérée de la pince et le ventricule est abaissé en place. 5. L'aspirateur à aiguille est retiré de l'aorte après la perfusion (voir).

À la fin de l'opération, des électrodes temporaires d'électrocardiostimulation doivent être ourlées au myocarde (voir stimulation) et un drainage est laissé dans la cavité péricardique et le médiastin. Lorsque la cavité pleurale est ouverte, un drainage supplémentaire est fourni sur le côté correspondant.

Après avoir effectué la phase intracardiaque principale de l'opération au niveau de l'accès transsternal, une hémostase complète des bords du sternum est à nouveau effectuée. Pour réunir les bords des os, imposer 5 à 6 fils de suture. Les deux premières sutures sont passées à travers l'os du sternum et le reste autour du sternum au bord de l'espace intercostal, en évitant d'endommager les artères thoraciques internes et les bords de la plèvre. Les sutures sont serrées jusqu'à ce que les bords du sternum soient bien alignés. Lorsque vous appliquez la suture suivante, le fascia est capturé avec le périoste, puis imposez des sutures nodales à la fibre et à la peau.

En période postopératoire (voir), en particulier au cours des 12 premières heures, une évaluation approfondie de l’état de tous les organes vitaux et de tous les systèmes organiques est nécessaire: performance du système cardiovasculaire, adéquation de la ventilation mécanique, de la fonction hépatique et rénale, état de c. n c. Le transfert du patient à une respiration autonome et à une extubation n'est possible qu'en l'absence de violations graves de ces fonctions.

Des complications

Dans les jours à venir, après la chirurgie, il peut y avoir des saignements (voir), des arythmies cardiaques (voir), développer un syndrome de faible écoulement minute, allant jusqu'à l'hypotension artérielle, un choc cardiogénique (voir), des complications pulmonaires, une insuffisance hépato-rénale (voir. Hépatorénal syndrome;); complications de c. n C. - œdème cérébral hypoxique (voir œdème et gonflement du cerveau), embolie (voir), hémorragies (voir) avec développement d'un état comateux; infarctus du myocarde (nécrose) consécutif à une insuffisance de la circulation coronaire ou à une protection insuffisante du myocarde contre l'anoxie (voir Infarctus du myocarde); complications purulentes septiques - péricardite (voir), médiastinite (voir), endocardite bactérienne (voir), choc septique (voir), ostéomyélite du sternum; troubles mentaux.

Dans les périodes ultérieures, une thromboembolie artérielle est possible (voir), dont l'apparition est favorisée par l'atriomalie, la fibrillation auriculaire, un traitement anticoagulant inadéquat ou son annulation soudaine, l'exacerbation du processus rhumatismal, etc. endocardite septique tardive, les facteurs provoquants à rogo sont la présence de foyers d'infection, toute, même ambulatoire, des opérations et des examens instrumentaux sans traitement antibactérien, des maladies des voies respiratoires supérieures; fistule paravalvulaire, associée à l'éruption des coutures, fixant la prothèse valvulaire, sur le fond de la calcification valvulaire et de l'endocardite septique; dysfonctionnement de la valve prothétique (usure mécanique de l'élément de blocage ou calcification des valves bioprothétiques, thrombose prothétique, coincement de l'élément de blocage); troubles du rythme: après une intervention sur la valve mitrale - fibrillation auriculaire (voir), après une prothèse aortique - un extrasystole (voir) ou des troubles du système de conduction cardiaque; insuffisance circulatoire (voir) avec apparition de dyspnée, palpitations, hypertrophie du foie et œdème périphérique (avec un fonctionnement normal de la valve prothétique, la cause des complications est une thérapie cardiaque inadéquate, une altération du mode, une activité rhumatismale, la survenue de maladies concomitantes, une faiblesse myocardique); troubles neuropsychiatriques de nature fonctionnelle.

Après la sortie de l'hôpital, il est nécessaire de surveiller le système de coagulation du sang (voir) et, le cas échéant, de suivre un traitement anti-inflammatoire.

En 1980, il y avait plus de 300 000 patients opérés avec des prothèses de valvule cardiaque prothétiques dans le monde. Les résultats de ces interventions, ainsi que d’autres opérations, sont évalués en termes de mortalité directe (hospitalière), de survie à long terme et d’utilité du mode de vie (état du patient, santé physique et mentale, niveau de ses capacités de travail). Le risque opérationnel est déterminé par le ch. arr. l'état initial du patient et ses capacités compensatoires. Une étude clinique et statistique des résultats à long terme (selon le Centre scientifique pour la chirurgie de l'Union des sciences médicales de l'URSS) indique une survie à 10 ans après le remplacement de la valvule mitrale, 65 à 75% des patients opérés, après le remplacement des valvules aortiques - 75 à 80%, et après des prothèses à valves multiples - 60–65 %, alors que dans le groupe des patients non opérés présentant des stades similaires de maladie cardiaque, le taux de survie ne dépasse pas 40%.

La valeur totale du style de vie des porteurs de prothèses valvulaires est déterminée par deux facteurs principaux: le degré de sécurité de la fonction de pompage du cœur et les caractéristiques mécano-hydrauliques de la prothèse (taille de la zone d’ouverture effective, résistance à la circulation sanguine, degré de régurgitation, etc.). Les méthodes modernes de rééducation des patients opérés revêtent également une grande importance pour obtenir de bons résultats fonctionnels.

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B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Aspects modernes du remplacement de la valve aortique: à qui s'adresse la chirurgie et quels types d'interventions existent

Les opérations de remplacement des valves cardiaques sont effectuées depuis plus de 50 ans.

Cependant, tenant compte des technologies modernes et des connaissances accumulées, de nombreuses techniques chirurgicales sont développées, qui se différencient par une traumatisation minimale et un effet maximal.

Un exemple de telles innovations est considéré comme une chirurgie de remplacement de la valve aortique.

Pourquoi un traitement chirurgical est nécessaire

La plupart des maladies cardiaques nécessitent initialement une gestion conservatrice. Cependant, il est souvent inefficace, ce qui entraîne des souffrances chez les patients, une baisse de leur niveau de vie et des handicaps. Dans de tels cas, un traitement chirurgical est recommandé. Les indications sont:

  1. Sténose calcifiante aortique sévère, accompagnée d'un tableau clinique caractéristique:
  • évanouissement;
  • essoufflement grave;
  • douleur dans la région du cœur de nature compressive ou constrictive (semblable aux accidents vasculaires cérébraux);
  • fraction d'éjection réduite selon les résultats du balayage par ultrasons - moins de 40%.
  1. Attaque rhumatismale aiguë avec formation d'une maladie et développement d'une cardiopathie rhumatismale chronique (CRBS).
  2. Endocardite infectieuse.
  3. Malformations cardiaques congénitales (anomalie d'Ebstein).
  4. Maladie de la valve aortique idiopathique.

La chirurgie est effectuée uniquement avec le consentement écrit du patient.

Qui ne devrait pas être traité?

Un certain nombre de patients ayant subi un remplacement de la valve aortique présentent des contre-indications à la chirurgie. Dans la plupart des cas, ces cas sont conservateurs. Il est interdit de conduire un traitement chirurgical chez les patients présentant:

  • signes de décompensation des maladies cardiovasculaires;
  • glycémie non régulée, malgré la prise de médicaments hypoglycémiants;
  • déviations d'analyse: faible nombre de globules rouges, hémoglobine, leucocytes;
  • perturbations du système de coagulation du sang;
  • symptômes d'insuffisance rénale ou hépatique;
  • stade aigu de l'infarctus du myocarde;
  • fièvre d'origine inconnue;
  • maladie infectieuse et inflammatoire active;
  • endocardite infectieuse en phase aiguë;
  • tumeur maligne confirmée de n'importe quel endroit;
  • vieillesse (plus de 80 ans).

Ne faites pas non plus de chirurgie pour les femmes enceintes.

Une telle abondance de contre-indications est due au fait que la plupart des types de prothèses valvulaires aortiques sont réalisées sur un cœur ouvert dans des conditions de circulation sanguine artificielle et d’hypothermie. Les risques de complications dans ces situations sont très élevés, obligeant les médecins à refuser aux patients le traitement nécessaire.

Types d'opérations

Les prothèses implantées à la place d'une valvule cardiaque endommagée sont appelées greffes. Ils sont classés en fonction des matériaux qui les composent. Il y a 2 types principaux:

  1. Valves artificielles mécaniques.
  2. Biologique:
  • xénogreffes dérivées des tissus de porc, de veau;
  • homogreffes en tissu humain (cadavre);
  • autogreffes - prélevées chez le patient.

Ce qui est précisément préférable pour choisir une prothèse, décide le chirurgien cardiaque.

Les avantages des valves artificielles sont:

  • durée de vie théoriquement illimitée.

Les inconvénients d'une telle valve prothétique sont les suivants:

  • consommation d'anticoagulants à vie;
  • suivre un régime;
  • risque élevé de saignement;
  • incapacité de porter une grossesse;
  • bruit mécanique de la valve, entendu à distance.

Parmi les avantages des xénogreffes à noter:

  • pas besoin de médicaments et de régime alimentaire à vie;
  • Il n'y a pas de bruit de la valve.

Cependant, ce type de prothèse présente plusieurs inconvénients:

  • risque élevé de réaction de rejet d'un matériau étranger;
  • après 10 ans, le remplacement est nécessaire en raison de modifications dégénératives et de la calcination de l'implant biologique.

Les homogreffes n'en ont qu'un, un petit nombre. Les avantages de ce type de prothèse sont les suivants:

  • pas besoin de réopération;
  • la possibilité de porter un enfant pour les femmes ayant une fonction de reproduction préservée;
  • faible incidence de complications postopératoires et thromboemboliques;
  • manque d'anticoagulants;
  • Effet positif à 100% chez les patients atteints d'endocardite;
  • possibilité d'utilisation chez les plus petits patients.

Les types d'homogreffes cardiaques les plus couramment utilisés sont:

  • cryopréservé;
  • traité aux antibiotiques;
  • valve fraîche.

En tant que matériau source, prenez le tissu de l'aorte ou de l'artère pulmonaire.

Les opérations d’implantation de prothèse elles-mêmes peuvent être divisées en 2 grands groupes:

  • transthoracique (avec une dissection de la poitrine);
  • transcathéter avec mise en place de bioprothèse;
  • implantation transaortique.

Le type d'intervention est choisi en fonction de l'âge du patient, de la lésion de la valve aortique et de la pathologie concomitante.

Caractéristiques de certains types d'opérations

L'implantation transaortique d'une bioprothèse valvulaire aortique fait référence à une chirurgie hybride mini-invasive. Les indications pour une telle intervention considèrent:

  • jeune âge du patient;
  • contre-indications relatives à la chirurgie dans la circulation extracorporelle;
  • violation de la fonction respiratoire;
  • manque d'accès adéquat pour les prothèses par transcathéter.
  • risque chirurgical mineur de complications postopératoires;
  • caractéristiques anatomiques de la racine aortique.

L'implantation transcathéter de la valve aortique TAVI est réalisée en accédant à l'artère fémorale avec des bioprothèses CoreValve (Medtronic) et SAPIEN ST (Edwards).

Une surveillance constante du fonctionnement sur l'écran du moniteur angiographique est nécessaire. Tous les paramètres importants sont évalués par une échographie continue du cœur.

Les patients après prothèses avec accès par l'artère sont déchargés pendant 2-4 jours. Effectuer l'opération aux patients avec les indicateurs suivants:

  • sténose aortique calcifiée symétrique;
  • zone suffisante de la bouche de l'aorte;
  • diamètre de l'anneau valvulaire aortique inférieur à 16 mm ou supérieur à 28 mm;
  • largeur suffisante de la lumière de l'artère fémorale commune;
  • pathologie concomitante sévère ne permettant pas un accès transthoracique.

L'intervention transcathéter est contre-indiquée dans les cas suivants:

  1. Sténose aortique de la valve.
  2. Malformations cardiaques congénitales.
  3. Cardiomyopathie hypertrophique.
  4. Nécessité d'un pontage coronarien concomitant.
  5. Déformation sévère de la poitrine.
  6. Endocardite infectieuse.
  7. Thrombus intracardiaque.

Malgré un certain nombre de contre-indications, le remplacement de la valvule aortique par cathéter est la dernière avancée en chirurgie cardiaque.

Une telle opération permet l’implantation des greffes biologiques les plus sûres, ce qui facilite grandement la vie des patients et leur gestion ultérieure.

L'accès transthoracique suivi du remplacement de la valve aortique nécessite une hospitalisation prolongée, une rééducation et une pharmacothérapie massive. Par conséquent, ces dernières années, on a eu tendance à effectuer des opérations peu invasives.

La vie du patient avec une prothèse valvulaire aortique

La rééducation des patients dépend du type de traitement chirurgical. Après une opération à cœur ouvert, cela prend environ un mois et comprend:

  • porter un bandage;
  • exercices de respiration;
  • des médicaments;
  • traitement quotidien des coutures;
  • activité physique mesurée.

Si une implantation transcathéter ou transaortique a été réalisée, la période de rééducation prend environ 1 à 2 semaines. Ceci est dû au faible risque de complications thromboemboliques et à l'absence de blessure postopératoire profonde.

Ainsi, le remplacement de la valve aortique par des prothèses biologiques ou artificielles est une procédure inévitable pour un certain nombre de patients. Compte tenu des avancées actuelles, ces opérations sont réalisées avec un minimum de complications, une courte période de rééducation et un pronostic favorable pour la vie.

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Prothèses aortiques

Les prothèses aortiques sont la seule méthode efficace de traitement chez les patients présentant une sténose aortique sévère. La valvulotomie aortique est possible chez les enfants atteints de sténose aortique et chez certains patients adultes symptomatiques non candidats au traitement chirurgical.

Le remplacement de la valve aortique est généralement recommandé chez les patients présentant des signes cliniques de sténose aortique en l'absence d'une pathologie concomitante significative. Le risque de chirurgie dépend davantage de l'état de la fonction contractile du ventricule gauche.

Indications pour la chirurgie de la sténose aortique

Des études menées ces dernières années ont montré que l'espérance de vie moyenne des patients souffrant d'angine de poitrine présentant une sténose aortique était de 4 ans et que, chez les patients atteints de syncope, elle n'excédait pas 3 ans. Si un arrêt cardiaque est observé périodiquement, l’espérance de vie ne dépasse pas 2 ans. Par conséquent, la mortalité annuelle moyenne des patients présentant des symptômes d'anomalie aortique est de 10%. Parmi les patients atteints d'une maladie asymptomatique au cours des cinq premières années à partir du diagnostic, environ 7% par an ont subi une intervention chirurgicale ou ont développé. Au cours des 5 prochaines années d'observation, ce pourcentage augmente à 38%. Chez les patients atteints de sténose aortique, la réduction moyenne de la surface de l’ouverture de la valve aortique est de 0,12 cm 2 par an, ce qui s’accompagne d’une augmentation du gradient de pression transvalvulaire d’environ 15 mm Hg. La mort subite est observée chez ces patients avec une fréquence d'environ 0,4% par an. Parmi ces patients, les symptômes de la maladie n'apparaissent qu'un mois avant le développement de l'issue fatale.

Les patients présentant une sténose aortique et un gradient de pression ≤ 30 mmHg sont les plus difficiles à comprendre. en combinaison avec une faible fraction d'éjection (≤ 20%). Chez ces patients, en raison de la contractilité réduite du myocarde ventriculaire gauche, le gradient transvalvulaire reste faible et il est donc difficile d'évaluer la gravité de la sténose aortique. Pour ces patients, les indications chirurgicales restent floues car, en période postopératoire, il reste difficile de prédire l'efficacité de la chirurgie. À cet égard, pour déterminer le véritable degré de sténose, il est nécessaire d’effectuer une échoCG de stress avec de la dobutamine, ce qui nous permet en même temps de déterminer le pronostic de l’opération.

L'opération est également indiquée pour tous les patients présentant des symptômes de la maladie, car ces patients ont un taux de mortalité annuel de 10% s'ils ne subissent pas de traitement chirurgical. Les patients asymptomatiques dont les dysfonctions ventriculaires développent moins de 6% par an et la mort subite moins de 0,2% par an ne sont pas candidats à un traitement chirurgical.

La prothèse de la valve aortique chez les patients asymptomatiques reste une question controversée. De nombreux auteurs recommandent une intervention chirurgicale uniquement chez les patients symptomatiques, car ils estiment que les modifications du myocarde ventriculaire sont réversibles. Cependant, d’autres auteurs soutiennent qu’un grand nombre de patients atteints de sténose aortique asymptomatique présentent un risque élevé de dépression soudaine, fatale ou irréversible du myocarde ventriculaire gauche, et subissent un traitement chirurgical avant l’apparition de signes cliniques. Il n'y a pas de critères clairs définissant cette cohorte de patients. Cependant, nombreux sont ceux qui soutiennent qu'une zone valvulaire aortique de 0,60 cm 2 ou moins est le signe d'une réponse hypotensive inadéquate à l'exercice, d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche grave, d'une tachycardie ventriculaire ou d'une hypertrophie excessive (épaisseur ventriculaire gauche> 15 mm). opérations. De plus, Rosenhek et al. Dans ses études, il a montré qu’avec une augmentation de la vitesse maximale du flux sanguin de plus de 0,45 m / s par an, c’était une indication pour les prothèses valvulaires. Étant donné la prévalence élevée de la pathologie coronarienne, le remplacement de la valve aortique est recommandé chez les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique modérée (1–1,5 cm 2), qui subissent une revascularisation du myocarde ou une autre correction de la pathologie de la valve.

Le remplacement de la valve aortique est indiqué chez tous les patients présentant des symptômes de la maladie, ainsi que chez les patients ne présentant pas de symptômes présentant un gradient de pression valvulaire élevé (supérieur à 60 mmHg), une ouverture de ≤ 0,6 cm 2, une pathologie coronaire ou valvulaire, avant qu'elle ne se développe. décompensation ventriculaire gauche.

Plus d'informations sur les indications pour la chirurgie peuvent être trouvées ici.

Indications de chirurgie pour insuffisance aortique

Le remplacement de la valve aortique n'est actuellement pas recommandé chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance aortique chronique et une fonction ventriculaire normale avec une bonne tolérance à l'exercice. Dans les cas où la fraction d'éjection est ≤ 55% et le diamètre diastolique voisin de 75 mm ou le diamètre systolique est de 55 mm, une opération est indiquée. L'insuffisance aortique aiguë est également considérée comme une indication d'un remplacement précoce de la valvule.

Les prothèses de la valve aortique sont accompagnées d'une diminution de la tolérance à l'effort et des premières manifestations d'une insuffisance cardiaque. Cependant, une diminution de la fraction d'expulsion chez les patients asymptomatiques au cours de l'effort physique au cours d'une fonction systolique normale au repos est également une indication du remplacement de la valve. L’absence de corrélation entre l’ampleur de la fraction d’éjection et la nécessité d’une opération est due au fait que la fraction d’éjection dépend de nombreux facteurs et qu’il n’existe aucune preuve convaincante de ses valeurs pronostiques absolues.

Idéalement, le remplacement de la valve doit être effectué avant l'apparition de dommages myocardiques irréversibles dus à l'apoptose. Malgré le fait que les patients dont la fonction ventriculaire gauche est altérée ont un risque accru de chirurgie, leur espérance de vie est plus longue qu'avec un traitement médical, dans la mesure où 50% des patients de cette cohorte décèdent dans l'année.

La durée des signes de dysfonctionnement ventriculaire gauche avant la chirurgie est également un indicateur de sa récupération réduite en période postopératoire. La régression de masse du ventricule gauche peut prendre jusqu'à trois ans.

Plus d'informations sur les indications pour la chirurgie peuvent être trouvées ici.

Technique d'opération

Le remplacement de la valve aortique isolée est effectué à l'aide d'une connexion AIC standard à l'aide d'une canule veineuse à double lumière insérée dans l'oreillette droite. La canulation aortique est réalisée de la manière habituelle. Après un arrêt cardiaque et une cardioplégie dans la bouche des artères coronaires et une pathologie coronaire concomitante - rétrograde, une aortotomie transversale est réalisée à environ 5-10 mm au-dessus de la bouche de l'artère coronaire droite, s'étendant en arrière du Valsalva sinus non coronaire. Il est également possible de pratiquer une aortotomie oblique, notamment lors d'une opération à partir d'un mini-accès.

Atteinte de la valve aortique. Il est enlevé et un débridement complet du calcium le long de l'anneau fibreux. L'extraction du calcium doit être effectuée avec précaution afin de ne pas provoquer de perforation du chemin de sortie du ventricule gauche ni d'endommager le faisceau de His et le système de conduction cardiaque. En éliminant profondément le calcium dans la région de la foliole antérieure de la valvule mitrale, son intégrité est restaurée à l'aide d'un patch péricardique.

Exposition et débridement de la valve aortique

Remplacement valvulaire aortique avec bioprothèse mécanique ou squelettique

Après débridement complet et lavage de la cavité ventriculaire gauche avec une solution pour la prévention de l’embolie calcique, la taille de la bague de valve est mesurée puis 12 à 16 points de suture sont appliqués avec ou sans joints avec un pas de 2-3 mm. L'emplacement des joints peut être inférieur ou supérieur à l'anneau aortique. L'aorte est fermée par une double suture en polypropylène avec un fil de 3 0. Immédiatement avant de retirer la pince de l'aorte, une extraction complète de l'air des cavités cardiaques est effectuée. Pour ce faire, le drainage ventriculaire gauche, qui s'effectue par la veine pulmonaire supérieure droite, s'arrête, le cœur est rempli et l'air est expulsé par le sommet du ventricule gauche et une ouverture spéciale dans la partie ascendante de l'aorte.

En cas d'opération combinée de prothèses valvulaires aortiques et de pontage coronarien, si un plagium antérograde est utilisé, les anastomoses distales sont d'abord réalisées par cardioplégie rétrograde, le premier stade de l'opération pouvant être une prothèse valvulaire aortique puis l'imposition d'une anastomose proximale distale.

Le remplacement de la valve aortique avec des anneaux aortiques étroits d’une taille inférieure à 21 mm peut poser certaines difficultés. Pour cela, les procédures utilisées sont Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) et Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), qui décrivent une augmentation de la taille de l'anneau aortique en insérant un patch dans la racine aortique. Dans ces situations, l'incision de l'aortotomie est également réalisée par la commissure entre les valves coronaires gauche et non coronaires de la valve mitrale antérieure. Cela vous permet d'augmenter le diamètre de la vanne de 2-4 mm.

La dilatation du diamètre de la racine aortique par la méthode de R. Nicks

S. Konno et al. en 1975, il proposa une technique d’aéroventriculoplastie antérieure permettant une augmentation du diamètre de la racine aortique de plus de 4 mm mais plus traumatisante. Pour ce faire, l'incision transversale s'étend jusqu'à la paroi antérieure de l'aorte par le sinus coronaire droit de Valsalva et la paroi antérieure du trajet de sortie du ventricule droit. Après cela, le septum interventriculaire est en outre réséqué et un patch ou une partie de l'allogreffe est cousu dans la fenêtre résultante sous la forme d'une valvule mitrale préservée. La restauration du trajet de sortie du ventricule droit est effectuée dans un patch séparé.

La dilatation du diamètre de la méthode de la racine aortique S. Konno

Prothèses de la bioprothèse de la valve aortique de beskarakasny

Les techniques d'implantation suivantes sont utilisées, selon le type de bioprothèse: en position sous-coronaire, "cylindre inclus", "racine aortique complète".

Implantation dans la position sous-coronaire

L'aortotomie transversale est réalisée 5 à 7 mm plus haut qu'avec les prothèses classiques afin d'éviter toute déformation de la bioprothèse lors de la fermeture ultérieure de l'aorte. Si nécessaire, l'incision d'aortotomie est suturée et répétée ci-dessus.

Aortotomie pour implanter une bioprothèse dans une position sous-coronaire

Après excision de la valvule native, le diamètre de la bague de valvule est mesuré, puis ajusté à la taille de la bioprothèse utilisée. Contrairement à l'utilisation de prothèses de cadre, il est nécessaire d'observer très attentivement le respect des tailles afin d'éviter toute défaillance de la valve avec un diamètre inférieur à la taille de la bague de valve ou de créer un gradient de pression élevé dans le cas contraire.

Mesurer la taille et réduire le diamètre de l'anneau de la valve aortique

L'imposition de la première rangée de points de suture pour la fixation de la base de la bioprothèse est réalisée dans un plan horizontal, correspondant à l'emplacement du bord inférieur des cuspides aortiques. Début de la ligne de suture à partir de la partie musculaire de la voie de sortie du ventricule gauche sous la commissure entre les valvules coronaires droite et gauche dans le sens anti-horaire avec un pas de 2-3 mm. Il faut se rappeler de la profondeur des coutures pour empêcher leur éruption ou le développement d'un bloc auriculo-ventriculaire. Ensuite, la bioprothèse est cousue, de sorte que l'emplacement des coutures à la base des commissures de la valvule native corresponde aux commissures de la bioprothèse.

L'imposition de la première rangée de points de suture lors de l'utilisation d'une bioprothèse sans cadre. Le jaune indique la profondeur, le vert indique la suture superficielle.

A l'avenir, la base de la bioprothèse de Valsalva sinus est fixée à la racine aortique avec une suture continue de 5 0. La base du sinus coronaire gauche est formée en premier, puis celle de droite. Dans le même temps, les sutures sont appliquées de manière à ce que les embouchures des artères coronaires soient libres et situées au-dessus de la ligne de suture. Le dernier est le sinus non coronaire. Il est possible de réaliser cette étape en fixant les sommets de la commissure de la bioprothèse avec l'orientation de celle-ci vers l'emplacement des commissures de la valvule native. Dans le même temps, il est nécessaire de suivre la hauteur de fixation afin de prévenir le prolapsus des valvules bioprothétiques. La deuxième rangée de points est portante, elle doit donc être réalisée avec précision et sans déformation.

Formation de la deuxième rangée de la suture lors du remplacement de la valve aortique par une bioprothèse sans cadre

Implantation de type «cylindre inclus»

L'implantation du type "cylindre inclus" est rarement utilisée. Il a été proposé de simplifier la technique d'implantation, mais une application pratique ultérieure a montré que deux autres méthodes techniques devenaient la méthode de choix - la technique de la sous-coronaire et de la racine aortique. Pour l'implantation, un type spécial de bioprothèse est utilisé.

Bioprothèse sans cadre pour implantation selon le type de "cylindre inclus"
La technique d'implantation ne diffère pas pratiquement de la technique d'implantation décrite ci-dessus dans une position de sous-couronne.

Implantation complète de la racine aortique

L'implantation du type «racine aortique complète» signifie que la racine et la valvule aortiques natives sont réséquées et remplacées par la bioprothèse de la racine aortique, tandis que l'utilisation d'autres méthodes est exclue. Les embouchures des artères coronaires sont mobilisées sous forme de «boutons».

Bioprothèse sans cadre pour implantation du type et de la "racine aortique complète"
La bioprothèse est cousue sur le trajet de sortie du ventricule gauche avec des points de suture au matelas sur les coussinets avec un fil de 3 0. Il est nécessaire d'orienter la bioprothèse en fonction de l'emplacement des orifices des artères coronaires natives. Les sites des artères coronaires sont suturés avec un point de couverture continu 5/0. L'anastomose distale de la bioprothèse et de l'aorte ascendante est réalisée avec une suture continue 4/0.

Remplacement valvulaire aortique avec allogreffe aortique

L’opération d’allogreffe est réalisée de la même manière que l’opération standard de remplacement de la valve aortique utilisant une bioprothèse sans cadre. Il est nécessaire de mesurer soigneusement le diamètre interne du canal de sortie du ventricule gauche et de l'anneau aortique, car la taille de l'allogreffe est choisie 2 à 4 mm plus grande que le diamètre interne de l'anneau aortique. Actuellement, 4 types de technique d'implantation d'allogreffe sont utilisés: l'implantation avec excision des sinus de l'allogreffe; implantation avec excision de deux sinus coronaires et préservation du sinus non coronaire de Valsalva; utilisation d'allogreffe aortique comme cylindre de prothèse de la racine aortique avec implantation des orifices des artères coronaires; Remplacement de la valve aortique sous la forme d'un minicorne.

Types d'allogreffes pour l'utilisation de prothèses valvulaires aortiques: A - pour implantation en position sous-coronaire; B - Allogreffe avec préservation du sinus non coronaire de Valsalva; C - Allogrft pour la méthode du "cylindre inclus" et le remplacement de la valve aortique sous la forme d'un minicore

Implantation dans la position sous-coronaire

Une aortotomie transversale est pratiquée à 10-15 mm sous l'orifice de l'artère coronaire droite.Lorsque le premier type de technique est utilisé, l'effet d'une allogreffe en rotation de 120 ° est appliqué de sorte que sa partie la plus faible avec la partie musculaire de la voie de sortie du ventricule gauche est dans la région de la valve non coronaire.

Implantation d'allogreffe en position sous-coronaire

La partie inférieure de la ligne de suture peut être superposée avec des sutures continues ou, en inversant l'allogreffe de valve dans le tractus de sortie ventriculaire gauche, une suture continue est imposée sur tout le périmètre de l'anneau aortique et de l'allogreffe.

Technique d'imposition de la première rangée de sutures lors de l'implantation d'une allogreffe dans une position sous-coronaire: sutures séparées droites (1), technique d'inversion (2)

La prochaine étape consiste à cerner le sommet des commissures, le bord du sinus de l'allogreffe de Valsalva est cousu sous la bouche des artères coronaires avec une suture continue.

Technique consistant à imposer une deuxième rangée de points de suture lors de l'implantation d'allogreffe en position sous-coronaire

Dans le cas de l'utilisation du second type de technologie dans l'allogreffe, seuls les sinus coronaires droit et gauche sont découpés et l'allogreffe pose par rapport au sinus non coronaire du receveur. Les détails de base de la technique sont les mêmes que dans la première méthode.

Implantation d'allogreffe avec excision de deux sinus coronaires et préservation du sinus non coronaire de Valsalva

La technique d'implantation de la racine aortique sous la forme d'un cylindre a été décrite pour la première fois par Albertucci M., Karp R.B. (1997). La rangée inférieure de points de suture est superposée autour du périmètre de l'anneau aortique. La rangée supérieure de points de suture se trouve directement dans la zone de la jonction sinotubulaire. Les bouches des artères coronaires de l'allogreffe sont positionnées de la même manière que celles des artères coronaires du receveur et suturées avec une suture continue de 5 0.

Technique d'implantation d'allogreffe sous la forme d'un "cylindre inclus"

Valve aortique prothétique en forme de minicorne

Selon cette technique, la racine aortique est complètement excisée et l'allogreffe est implantée sous la forme d'un cylindre entre le tractus sortant du ventricule gauche et l'aorte. L'anastomose proximale peut être réalisée avec une suture simple ou un matelas utilisant un fil 4/0, bien que certains auteurs utilisent une suture continue. Les artères coronaires sont implantées dans l'allogreffe sous forme de boutons avec un fil 5 0. L'anastomose distale avec l'aorte ascendante est réalisée avec une suture continue de 4 0.

Remplacement valvulaire aortique avec autogreffe pulmonaire (opération de Ross)

La réparation prothétique de la valve aortique avec autogreffe pulmonaire présente de nombreux avantages: réduction des complications thromboémobliques et absence de traitement anticoagulant, amélioration des caractéristiques hémodynamiques, croissance de l'autogreffe avec le temps, particulièrement importante chez les patients jeunes, compatibilité absolue à la différence des xénomatériaux. Le problème principal est la stabilité de l'autogreffe pulmonaire à haute pression dans l'aorte. Les seules contre-indications absolues à la mise en œuvre de cette procédure sont la pathologie significative de la valve de l'artère pulmonaire, la maladie de Marfan, les maladies auto-immunes. Le pronostic d'utilisation des allogreffes pulmonaires est présenté dans le tableau.