Ponction de l'artère radiale

Comme pour l'accès veineux, l'accès à travers le lit artériel est utilisé à différentes fins:
• pour une transfusion de sang intra-artériel;
• pendant le cathétérisme artériel.

Pour la perfusion intra-artérielle, les vaisseaux les plus proches du cœur sont utilisés. La transfusion de sang intra-artériel est techniquement plus difficile que la voie intraveineuse. En outre, des complications sont possibles sous la forme de lésions et de thromboses des troncs artériels. À cet égard, cette méthode n’est pratiquement pas utilisée à l’heure actuelle.

Indications:
• décès clinique dû à une perte de sang massive non réalisée;
• état terminal en cas de choc d'étiologie quelconque (pression artérielle inférieure ou égale à 60 mmHg);
• pas d'accès aux veines.

Les avantages Cet accès vous permet de verser une quantité suffisante de milieu de transfusion dans la circulation sanguine dès que possible. Approvisionnement en sang direct dans les vaisseaux sanguins du cerveau et des vaisseaux coronaires. Stimulation réflexe de l'activité cardiaque. En outre, il convient de noter que le diamètre des aiguilles lors de l'accès artériel est nettement inférieur à celui des aiguilles veineuses.

Ponction de l'artère

La nécessité de cette manipulation se produit lorsque:
• recevoir des échantillons de sang artériel;
• enregistrement direct de la pression artérielle;
• l'introduction d'agents de contraste en cas de mise en œuvre de certaines méthodes d'examen.
La ponction la plus couramment utilisée des artères radiales et fémorales.

Ponction de l'artère radiale

Il est le plus souvent utilisé, car dans ce cas, même en cas de troubles circulatoires de l'artère radiale, l'irrigation sanguine de la main ne change généralement pas. Avant la ponction, il est nécessaire de s'assurer du fonctionnement normal de l'artère ulnaire et de ses anastomoses avec l'arcade palmaire - test d'Allen pour déterminer si la circulation collatérale est adéquate: pincez les artères ulnaire et radiale avec vos doigts pour que le sang coule du poignet et que les veines deviennent pâles. On demande au patient de serrer et de dégrafer la paume plusieurs fois. Dans le même temps, la paume acquiert une teinte livide. L'artère ulnaire est libérée et, avec une circulation collatérale suffisante, malgré la compression de l'artère radiale, la couleur normale de la peau est restaurée en 5-10 s. Si la coloration du bras ne revient pas à l'original pendant ce temps, le test d'Allen est considéré comme négatif, ce qui indique une occlusion de l'artère radiale.

Anatomie Les artères radiales et cubitales sont des branches de l'artère brachiale et fournissent du sang à la main par le biais de l'arcade palmaire superficielle et profonde. L'artère radiale est située le long du bord latéral de l'avant-bras et est palpable au poignet à l'extrémité distale de l'os radial. Ici, il n'est couvert que de fascia et de peau.

Le déroulement de la ponction. La brosse non pliée dans l'articulation du poignet, posée sur le rouleau, détermine la pulsation des artères. La peau et les tissus sous-cutanés sont infiltrés avec une solution anesthésique, car la ponction artérielle est une procédure douloureuse pour le patient. L'anesthésie élimine également les spasmes artériels. Le vaisseau est fixé entre l'index et le majeur, l'aiguille est insérée dans la direction proximale selon un angle de 45 ° par rapport au plan horizontal. Avec une approche lente de l'artère, il se produit une sensation de pulsation de transfert. L'aiguille est avancée jusqu'à ce que le sang apparaisse. Un médecin plus expérimenté peut percer une artère à angle droit, ce qui minimise les traumatismes de l'artère. La présence d'une aiguille dans l'artère indique l'entrée dans la seringue de sang pulsé écarlate.

Ponction de l'artère fémorale

Anatomie L'artère fémorale est une continuation du tronc de l'artère iliaque externe. L'artère traverse le milieu de la ligne tracée de l'épine antérieure supérieure de l'Ilium à l'articulation pubienne. La veine fémorale est médiane à l'artère, les deux vaisseaux passent ensemble dans le triangle de Scarpov.

Le déroulement de la ponction. La veine fémorale est percée dans le ligament pupartique (inguinal). Utilisez une grosse aiguille d'un diamètre de 1,2 mm.

Pour faciliter la manipulation, l'aiguille est placée sur la seringue. Le majeur et l'index de la main gauche sondent la pulsation de la paroi du vaisseau. Une aiguille est insérée entre les doigts avec une coupe pour éviter la perforation du mur opposé et est dirigée légèrement sous la peau. Dès que l'aiguille pénètre dans la lumière de l'artère, du sang sous forte pression pénètre dans la seringue. Après cela, la seringue est débranchée et procédez aux autres mesures nécessaires (transfusion, cathétérisme).

Ponction de l'artère radiale

Technique de ponction de l'artère radiale

Aspirez la bonne quantité de sang dans la seringue (le minimum requis). Le volume de sang collecté ne doit pas dépasser 3-5% du BCC. Après avoir retiré l'aiguille, appliquez un bandage compressif avec une toile de gaze sur le poignet pendant au moins 5 minutes, mais en évitant toute occlusion complète des artères. Manipulations des vaisseaux Avant de déterminer les gaz du sang dans l'échantillon obtenu, il est nécessaire d'éliminer les bulles d'air et de sceller la seringue. Placez ensuite la seringue sur la glace et envoyez-la immédiatement au laboratoire. COMPLICATIONS • Infection. • hématome. • Artériospasme, thrombose et embolie.

Anesthésiologie, réanimation et soins intensifs

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Anesthésiologie

La chirurgie

Ponction et cathétérisme des artères

L'indication de la ponction artérielle en tant que manipulation indépendante est la nécessité d'études biochimiques épisodiques du sang artériel. Le cathétérisme artériel est indiqué si nécessaire pour surveiller la pression artérielle, pour étudier fréquemment les paramètres biochimiques, pour enregistrer les gaz sanguins et les maladies acido-basiques, pour déterminer le débit cardiaque à l'aide de la méthode d'encrage. La méthode est utilisée pendant et après les opérations avec CI, en cours de réanimation et après, chez des patients extrêmement gravement malades. Pour la ponction et le cathétérisme, l'artère radiale est le plus souvent utilisée. En second lieu, l'artère brachiale, en troisième lieu - l'artère fémorale. Les outils et accessoires sont presque les mêmes que pour le cathétérisme de la veine sous-clavière, seul le diamètre des aiguilles, des conducteurs et des cathéters est légèrement inférieur.

La technique de ponction artérielle est assez simple, elle ressemble à une ponction veineuse, se différenciant par un angle plus aigu (45 - 50 °) de l'aiguille. Brossez sans plier le poignet et placez-le sur le rouleau. Lorsque l'artère est perforée, une fois l'aiguille fixée et l'aiguille transmise des pulsations, le sang peut être obtenu immédiatement lorsque l'aiguille pénètre dans la lumière de l'artère (dans ce cas, une pression douce est nécessaire pendant la ponction) ou lorsque l'aiguille qui perce les deux parois de l'artère est serrée. Une telle production de sang «rétrograde» se produit généralement lorsqu'une aiguille avec un stylet est utilisée pour la ponction. Dans ce cas, les deux parois de l'artère sont évidemment percées, le stylet est retiré et l'aiguille est relevée pour recevoir du sang. Le sang est recueilli dans une seringue sèche ou héparinée (humidifiée avec une solution d'héparine 5000 U / ml). Le sang pénètre dans la seringue par gravité, ce qui évite d'avoir à tirer le piston et à aspirer des bulles d'air (ce qui est particulièrement important dans l'étude des gaz sanguins). Après avoir retiré l'aiguille, le site de ponction de l'artère est pressé avec une boule de coton pendant 5 minutes pour empêcher la formation d'un hématome. Dans le même but, un bandage compressif peut être appliqué pendant une courte période.

Le cathétérisme artériel peut être pratiqué de quatre manières différentes: 1) une ponction percutanée avec une canule en plastique spéciale avec un stylet en métal à retirer; 2) ponction sous contrôle visuel après exposition de l'artère; 3) l'insertion d'un cathéter à travers un trou d'artériotomie après la découverte d'une artère; 4) selon la méthode de Seldinger. Lors de cette manipulation par les première et quatrième méthodes, la ponction percutanée est utilisée comme étape initiale en utilisant la méthode décrite ci-dessus. Dans le premier cas, après avoir reçu le sang, l'aiguille de la canule est transférée dans une position plus horizontale, le stylet est retiré et la canule est avancée dans l'artère dans la direction proximale. La lumière de l'artère est réalisée par un conducteur en métal, une boule de coton y est pressée, l'aiguille est retirée et un cathéter est inséré à travers le conducteur dans l'artère. Parfois, il est conseillé de faire basculer légèrement le scalpel sur la peau au point de passage du conducteur. Pour le cathétérisme de l'artère par les deuxième et troisième méthodes, l'artère temporale superficielle peut également être utilisée avec succès.L'arrêt qui, une fois le cathétérisme terminé, n'a pratiquement aucune conséquence.

La complication la plus courante de la ponction et du cathétérisme de l'artère est la formation de l'hématome, le plus redoutable et le plus grave - la formation de thrombus et l'obstruction de l'artère (de 20 à 60%). Au cours de la thrombose de l'artère radiale, le sang est fourni par l'artère ulnaire par la voûte palmaire. Si l'artère ulnaire est peu développée, la thrombose de l'artère radiale peut entraîner une gangrène des doigts. Avant la ponction et le cathétérisme de l'artère radiale, il est nécessaire de s'assurer du fonctionnement normal de l'artère ulnaire (!). Pour ce faire, appliquez une série de tests: pléthysmographie Allen ou doigt. Test Allen: pincer les artères radiales et cubitales; on demande au patient de serrer et de desserrer plusieurs fois les doigts de la main et de les laisser dans la position non serrée (à demi courbée, pas fortement redressée, ce qui peut donner un résultat erroné); observer l'apparence de la pâleur; la pression sur l'artère ulnaire est arrêtée; si la couleur normale de la peau est rétablie dans un délai maximum de 15 s, la fonction de l'artère ulnaire est normale; le ralentissement de la restauration de la coloration (plus de 15 s) ou son absence indique une contre-indication à la ponction de l'artère radiale de ce côté.

Si le patient est inconscient (ou sous anesthésie), le test suivant est utilisé: le point de palpation du pouls sur l'artère radiale est marqué avec une solution d'encre ou d'iode; une main est levée, un harnais est placé au-dessus du coude pour arrêter le flux sanguin; au-dessus du faisceau, imposer le brassard pour mesurer la pression artérielle et le gonfler au-dessus du niveau de pression systolique; le garrot est retiré (la main du patient est pâle, ischémique); doigt presser l'artère radiale au point prévu et dissoudre le brassard; tout d'abord, il y a hyperémie du bord médial de la main (circulation sanguine dans l'artère ulnaire), puis l'hyperémie s'étend sur le côté latéral (circulation sanguine dans l'arcade palmaire). Si l'artère ulnaire ou ses anastomoses avec l'artère radiale ne fonctionnent pas suffisamment, l'hyperhémie se répand lentement sur le côté latéral ou alors, cela ne se produit pas du tout.

À l’aide de la pléthysmographie au doigt, pincer les artères radiale et cubitale et observer la disparition du pouls sur le doigt dans la courbe. Relâchez l'artère cubitale. Si le pouls est rétabli, il fonctionne normalement et la ponction n'est pas contre-indiquée.

Les soins du cathéter exigent le respect des règles d'asepsie (!). Toutes les heures, il est lavé avec une solution contenant de l'héparine (2-5 U / ml), ou le cathéter est rempli d'une solution d'héparine et la canule du cathéter est fermée avec un bouchon spécial à des fins d'obturation. Un contrôle périodique est nécessaire en raison du risque de saignement artériel; où se trouve le cathéter. Une fois le cathéter retiré, un bandage compressif est appliqué sur le site de ponction pendant 1-2 heures.

Accès artériel (ponction de l'artère radiale)

I. Indications. La ponction de l'artère radiale est effectuée pour: 1) déterminer les gaz sanguins ou 2) obtenir un échantillon de sang s'il est impossible de le prélever dans une veine ou des capillaires.

Ii. Equipement «Aiguilles papillon» de calibre 23 ou 25, seringue de 1 ou 3 g, tampons imbibés d'alcool et de povidone iodée (complexe iodé avec polymère de povidone), 4 × 4 serviettes en gaze, quantité suffisante de solution d'héparine diluée 1: 1000.

Iii. Technique de performance

A. Lavez avec une petite quantité de solution d’héparine (dilution 1: 1000) dans laquelle un échantillon de sang sera livré au laboratoire pour la détermination des gaz sanguins. Une petite quantité d'héparine recouvrant les parois de la seringue suffit à empêcher la coagulation du sang. Un excès d'héparine peut affecter les résultats de laboratoire. Lors de la prise de sang pour déterminer les paramètres biochimiques de la seringue d'héparine n'est pas lavé.

B. La ponction de l'artère radiale la plus largement utilisée, qui sera décrite ci-dessous. Alternative - ponction de l'artère tibiale postérieure. Les artères fémorales sont mieux préservées pour les situations d'urgence. Les artères de l’épaule ne doivent pas être perforées en raison de l’absence de circulation collatérale.

B. Vérifiez l'état de la circulation collatérale et la perméabilité de l'artère ulnaire à l'aide du test de Allen. Serrez en même temps les artères radiales et cubitales de votre poignet, puis frottez-vous la paume de la main pour qu'elle devienne blanche. Réduire la pression sur l'artère ulnaire. Si la paume devient rose en moins de 10 secondes, la circulation collatérale dans l'artère cubitale est adéquate. Si la couleur normale de la paume ne se rétablit pas dans les 15 s et plus ou n'apparaît pas du tout, cela signifie que la circulation collatérale est peu développée et que l'artère radiale de ce bras est préférable de ne pas perforer. Ensuite, vous devez vérifier l’état de la circulation collatérale.

D. Pour prélever un échantillon de sang, prenez la main du patient dans la main gauche et dépliez-la au poignet. Palpez l'artère radiale avec l'index de votre main gauche (Fig. 19). Un peu d'aide peut avoir une marque du site de ponction avec un ongle.

D. Essuyez le site de ponction d'abord avec un coton imbibé d'iode-povidone, puis avec un coton imbibé d'alcool.

E. Faites une ponction de la peau selon un angle d'environ 30 ° et faites glisser l'aiguille lentement, biseau vers le haut, jusqu'à ce que du sang apparaisse dans le tube de raccordement (voir Figure 19). Lors du prélèvement de sang dans une artère, il n'est pas nécessaire de créer un vide poussé dans la seringue pour la remplir.

G. Tapez dans la seringue la bonne quantité de sang (le minimum requis). Le volume de sang prélevé ne doit pas dépasser 3 à 5% du volume total de sang en circulation (le volume de sang en circulation chez un nouveau-né est d'environ 80 ml / kg). Par conséquent, si un nouveau-né pesant 1 kg prend 4 ml de sang, cela représente 5% du volume sanguin total en circulation.

3. Après avoir retiré l'aiguille, pour assurer une hémostase adéquate, appliquez un bandage compressif avec un tampon de gaze 4 × 4 sur votre poignet pendant au moins 5 minutes, mais en évitant toute occlusion complète des artères.

I. Avant de déterminer les gaz sanguins dans l’échantillon obtenu, il est nécessaire d’en retirer les bulles d’air et de fermer hermétiquement la seringue. Sinon, des erreurs dans les résultats de l'analyse sont possibles.

K. Ensuite, la seringue est placée sur de la glace et immédiatement envoyée au laboratoire. Sur le formulaire de laboratoire, notez l'heure du prélèvement sanguin, la température du patient et le niveau d'hémoglobine.

Iv. Des complications

A. Infection. Le risque de complications infectieuses peut être minimisé en observant strictement la stérilité au cours de la procédure. L'infection est généralement causée par une bactérie à Gram positif, telle que le staphylocoque épidermique. Ils doivent être traités avec de la nafcilline ou de la vancomycine et de la gentamicine. Dans chaque hôpital, la sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques doit être déterminée.

B. Hématome. Pour réduire le risque d'hématome, appliquez la plus petite jauge à aiguille et immédiatement après l'avoir retirée pendant environ 5 minutes, appliquez un bandage compressif. Les hématomes se résolvent généralement eux-mêmes.

B. Artériospasme, thrombose et embolie. Le risque de ces complications peut être réduit en utilisant la plus petite jauge à aiguille possible. Lorsque la thrombose survient après une certaine période de temps, il se produit généralement une recanalisation du vaisseau. L'artériospasme est généralement éliminé indépendamment.

G. L’inexactitude des résultats de la détermination du gazon sanglant. Des quantités excessives d'héparine dans la seringue peuvent entraîner une baisse erronée du pH et de la PCO2. Avant de prélever du sang, retirez la solution d'héparine de la seringue. La présence de bulles d'air dans l'échantillon de sang, en raison de la fuite de la seringue, peut entraîner une surestimation erronée de la P02 et une sous-estimation erronée de la PCO2.

Ponction de l'artère radiale;

Avantages: facilité d'accès, faible risque d'hématome (0,58%).

Inconvénients: dans le cas d'un flux sanguin collatéral peu développé, une thrombose de l'artère radiale peut entraîner une nécrose ischémique des doigts, des lésions mécaniques des nerfs à l'aide d'une aiguille ou une compression de l'hématome, un spasme artériel présentant un intérêt clinique chez les personnes atteintes de la maladie de Raynaud sont également possibles.

Contre-indications: athérosclérose locale prononcée, test de Allen négatif.

Technique de ponction:

· Tester l'efficacité du flux sanguin collatéral - test d'Allen. Les artères radiales et cubitales anastomosent à travers les arcs palmaires superficiels et profonds: en cas de circulation sanguine collatérale insuffisamment développée dans le bassin de l'artère ulnaire, une thrombose ou un spasme de l'artère radiale peuvent provoquer une nécrose des doigts.

Pour prélever un échantillon d’Allen, il est demandé au patient de serrer et de desserrer son poing plusieurs fois avant de blanchir la main, le poing serré, puis les artères cubitale et radiale sont pincées (Fig. 28). La brosse s'ouvre, après quoi la pression sur l'artère ulnaire cesse. La couleur naturelle de la peau devrait revenir au plus tard 5 secondes.

Le plus éloigné de l'artère ulnaire est le pouce, sur la qualité de la circulation sanguine dans laquelle il est nécessaire de se concentrer en premier lieu. Si la restauration de la couleur d'origine prend 5 à 10 secondes, elle est interprétée comme une violation du flux sanguin dans l'artère ulnaire.

Fig. 28. Test d'Allen. Chen G., Sola H.E, Lillemo K. D. Manuel sur la technique des manipulations médicales.

Si le temps de remplissage du sang est supérieur à 10 secondes, il est préférable de refuser la ponction de l'artère radiale. Bien entendu, le test d'Allen n'est pas un moyen très fiable de déterminer l'adéquation de la circulation collatérale et est utilisé principalement avant le cathétérisme artériel. Comme la pratique l’a montré, la ponction fréquente de l’artère radiale, en particulier chez les patients stressés présentant des troubles hypercoagulants, entraîne souvent des troubles de la circulation sanguine du poignet, se manifestant souvent par des poches et un blanchiment des doigts. Les patients recevant des vasopresseurs courent également un risque accru d'ischémie lors d'une ponction répétée de l'artère radiale. À notre avis, le test d’Allen devrait être effectué avant toute manipulation de l’artère radiale, car environ 3 à 5% des personnes rencontrent Arcus palmaris superficialis et Arcus palmaris profundus ne sont pas fermées.

Chez les patients inconscients, il est impossible d’effectuer un test d’Allen classique. Chez de tels patients, le test est effectué sans compression préalable de la main, il suffit alors de pincer les artères du bras levé.

L’évaluation visuelle étant un critère variable, l’auteur propose de réaliser un test d’Allen modifié en utilisant l’oxymétrie de pouls.

Le capteur de l'oxymètre de pouls est monté sur le pouce de la main examinée, puis les artères cubitales et radiales sont pincées jusqu'à ce que l'onde de pouls disparaisse sur le moniteur. Après la cessation de la pression sur l'artère ulnaire, l'onde de pouls doit apparaître au plus tard 3 secondes. Orientation SpO₂ n'est pas précis en raison d'un certain délai entre le changement de saturation artérielle en oxygène et l'affichage de ce changement sur le moniteur. Vous pouvez réduire le temps de calcul SpO₂, Cependant, l'erreur de mesure augmentera.

· Traitement du site de ponction avec un antiseptique;

· Pouls palpable sur l'artère radiale à l'extrémité distale de l'os radial. Pour faciliter la palpation, le pinceau est légèrement surexagéré. Une trop grande extension du pinceau peut rendre la palpation plus difficile. L'anesthésie par infiltration locale n'est pas pratiquée, car la solution anesthésique peut déloger l'artère et entraver sa palpation.

· Une aiguille de calibre 22, utilisant une seringue de 2 ml remplie d'héparine, a perforé l'artère selon un angle de 30 à 45 ° par rapport à la surface de la peau dans le sens de la pulsation (Fig. 29);

· L'air présent dans la seringue est immédiatement éliminé, l'aiguille est fermée avec un capuchon ou insérée dans un capuchon ou un bouchon en caoutchouc spécial;

· Une seringue contenant l'échantillon obtenu roule plusieurs fois entre les paumes des mains pour mélanger l'héparine et le sang;

Fig. 29. Ponction de l'artère radiale.

· Après avoir retiré la seringue, le site de ponction est fermement pressé pendant 5 minutes ou plus, en fonction du saignement;

· Il est nécessaire d'enregistrer l'heure de l'échantillonnage, la température corporelle et la position du patient.₂ et paramètres de ventilation mécanique.

CHAPITRE 2 COMPÉTENCES PRATIQUES

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Cathéters et sondes

2.1.1. Accès veineux

Installation d'un cathéter veineux périphérique

Le cathéter veineux périphérique fournit un accès veineux constant. Cela permet d’introduire rapidement et en toute confiance des médicaments et des solutions pour perfusion. Un accès veineux périphérique est requis pour tout type d'anesthésie (exception: induction de l'anesthésie à l'aide d'un masque chez le jeune enfant; dans ce cas, le cathéter est installé pendant l'anesthésie).

Le cathéter veineux doit être facilement accessible à l’anesthésiste, c.-à-d. situés loin du champ opératoire (par exemple, sur le pied en neurochirurgie et oto-rhino-laryngologie). Si nécessaire, utilisez des extensions spéciales.

La fiabilité de la fixation et du fonctionnement du cathéter doit être vérifiée avant le début de l'introduction du médicament, surtout s'il a été installé par une autre personne. La position correcte et la perméabilité du cathéter sont indiquées par la perfusion non obstruée dans la veine d'une solution pour perfusion ou d'un bolus de solution saline. Il est conseillé de choisir le lieu de ponction le plus commode et le plus sûr (dos de la main, avant-bras). Les perforations au niveau des articulations doivent être évitées en raison du risque de déplacement de l'aiguille et des complications graves associées à l'administration paravasale du médicament.

La pénétration de bulles d'air dans le vaisseau lors de la perfusion ou lors de l'injection de médicaments est absolument inacceptable. 30% de la population souffre d'un non-effondrement non diagnostiqué du trou ovale, ce qui rend très probable une embolie croisée avec de l'air entrant dans le lit artériel.

En cas de ponctions fréquentes, commencez par de petites veines distales afin de préserver les plus grosses. Cette séquence est recommandée: le dos de la main, puis l’avant-bras.

Tableau 2-1. Diamètre et débit des cathéters veineux périphériques

Diamètre extérieur, mm

Diamètre interne, mm

Débit, ml / min

Solutions d'infusion liquide

2-3 cathéters de différentes tailles. Standard pour adultes avec introduction de solutions pour perfusion - 17G (blanc) ou 18G (vert). Plâtre de fixation, parfois un anesthésique local (par exemple, une solution de lidocaïne à 1% ou de mépivacaïne) dans une seringue de 2 ml avec une aiguille 25G; en même temps que le sang pour analyse - une seringue d’une capacité de 20 ml et un tube à essai pour le sang, la perfusion est réalisée à l’aide d’un système de perfusion et d’un adaptateur («tee»).

Tableau 2-2. Tailles du cathéter

Fig. 2-1. Ponction de la veine du dos de la main [A300-157].

• à Vienne, seule une aiguille en métal laisse échapper du sang;

• cathéter en plastique à l'extérieur du vaisseau;

• poinçon: le cathéter ne peut pas être avancé.

• lors de la ponction à angle aigu, les parois antérieure et postérieure de la veine sont pressées l'une contre l'autre;

• l'aiguille perce les deux parois du navire;

• pertinent dans le sens de la ponction en haut et sur le côté.

Fig. 2-2. Erreurs lors de l’installation d’un cathéter veineux périphérique [A300-157].

• Désinfectez le site de ponction, rasez les cheveux si nécessaire.

• Si nécessaire, anesthésie locale sous-cutanée avec une solution de lidocaïne à 1% (par exemple, lidocaïne *) ou une solution à 1% de mépivacaïne (scandoneste *).

• Réduisez l'écoulement veineux de l'épaule avec un brassard ou une corde gonflable.

• Direction de la ponction: site de la ponction - 1 cm en aval de la veine prévue; tension de la peau.

• Piquez rapidement la peau en tirant légèrement sur l'aiguille et insérez-la dans la veine (jusqu'à ce que du sang apparaisse dans le pavillon du cathéter en plastique).

• Poussez l'aiguille de 5 mm dans la veine, maintenez le cathéter en place et retirez l'aiguille en métal.

• Déplacer lentement le cathéter dans la veine jusqu’à ce qu’il s’arrête. Vérifiez la fiabilité de la position du cathéter et corrigez-le.

Anesthésie intraveineuse totale par accès veineux périphérique

Caractéristiques du raccordement des pompes à perfusion à un cathéter veineux périphérique

En cas d'anesthésie intraveineuse totale, jusqu'à trois infusomates sont connectés au cathéter veineux périphérique. Sous l'influence de la pression créée par les dispositifs, le fluide dans le système de perfusion peut se déplacer de différentes manières:

• en fonction du gradient de pression, il circule librement dans la veine; c'est idéal;

• l'écoulement veineux est difficile (petit diamètre de la veine, manchette gonflable à l'épaule, etc.); une pression élevée dans la veine proximale oblige la solution à se répandre dans la direction distale et, par conséquent, le moyen utilisé pour l'anesthésie n'atteint pas le site d'action. Si une vanne est installée pour empêcher le reflux du fluide distal au té, toute la surpression est transférée à la veine;

• en cas de surpression, il existe un risque de rupture de la paroi veineuse ou de fuite de la solution pour perfusion à l'endroit où l'aiguille du cathéter a percé la paroi veineuse. Cela conduit à la pénétration du médicament dans le tissu adipeux sous-cutané.

! En aucun cas, une injection intraveineuse ne doit être réalisée en cas d'échec d'une perfusion ou d'un bolus sans solution de solution de chlorure de sodium à 0,9% (signes d'injection paravasale - œdème, douleur, le piston de la seringue bouge avec résistance).

! Le site de ponction doit se trouver sur une zone clairement visible entre les deux articulations du membre.

! Il n'est pas nécessaire de pratiquer une ponction à la main avec un shunt artérioveineux.

! Chez les patients insuffisants rénaux, il n'est pas souhaitable de percer les veines de l'avant-bras en raison de la probabilité de

Fig. 2-3. Anesthésie intraveineuse totale [A300-157].

l'imposition d'un shunt (la ponction doit être effectuée uniquement sur le dos de la main). ! L'accès par la veine jugulaire externe est souvent considéré à tort comme un «accès central» et essaie par ce biais d'injecter des solutions hyperosmolaires ou des solutions K + qui, dans le cas d'une administration paravasale, provoquent une nécrose des tissus. Des complications

Ponction accidentelle de l'artère: circulation sanguine pulsée du cathéter, douleur. En cas de doute, une analyse des gaz sanguins doit être effectuée.

Injection intra-artérielle accidentelle - voir 2.1.2.

La veine "éclate": il est possible que la veine ait été perforée à un angle trop grand et qu'elle ait endommagé le ou les murs opposés avec un "tissu conjonctif faible" (par exemple, lors d'un traitement par glucocorticoïdes) - un hématome se produit. Aide: Immédiatement après la ponction, desserrez le cordon veineux et appliquez un bandage compressif.

Ponction douloureuse: ponction trop superficielle ou trop lente de la peau, manque d'anesthésie locale.

Introduction paravasale: retirer le cathéter périphérique! Donnez à votre main une position sublime; prescrire des compresseurs d'alcool

sy, anti-inflammatoires (topiques ou systémiques). Peut-être l'introduction de petites doses d'héparine. Thrombophlébite

Manifestations cliniques: œdème, rougeur, douleur.

Traitement: donne à la main une position sublime. Attribuez des compresses d’alcool, des anti-inflammatoires (topiques ou systémiques). Peut-être l'introduction de petites doses d'héparine.

Après avoir retiré l'aiguille en métal, il est impossible de pousser le cathéter en plastique profondément dans, bien que ce soit dans la lumière du vaisseau: il est possible que les valves de la veine l'en empêchent. Une solution à 0,9% de chlorure de sodium est injectée en bolus tout en faisant avancer le cathéter.

2.1.2. Cathétérisme artériel Indications

Analyse des gaz sanguins, mesure directe de la pression artérielle, hémofiltration artérioveineuse. Contre-indications

Relatif: tendance accrue à saigner.

Absolue: inflammation ou gonflement dans la zone de ponction, ischémie de l'irrigation sanguine de l'artère, par exemple avec HOZANK, test de Allen positif. Technique de performance

Lieu de ponction: de préférence l'artère radiale du bras ou de l'artère fémorale non actionnée. Option de réserve - artère dorsale du pied, artère brachiale et artère temporale superficielle.

Matériel: système de perfusion sous pression avec 500 ml de solution électrolytique et 1000 UI d’héparine de sodium, un capteur et un module de pression avec support, un conducteur rigide avec adaptateur pour trois sorties ("té"). Anesthésiques locaux (solution de lidocaïne ou de mépivacaïne à 1%), seringue, aiguille fine, solution de chlorure de sodium à 0,9%, compresses et gants stériles, désinfectants, feuille perforée, zone de travail stérile.

• Ponction unique pour effectuer une analyse des gaz sanguins.

• cathétérisme directement par ponction de l'artère.

• Introduction d’un cathéter de Seldinger.

Fig. 2-4. Courbes de pression dans divers navires: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = AD _{se marier} [A300-157].

Ponction de l'artère radiale

! La ponction de l'artère radiale est inacceptable s'il existe une fistule artérioveineuse ou un shunt sur la main pointue, ou si une dialyse est probable dans le futur. Ponction directe avec l'aiguille du cathéter artériel

Si le patient est conscient, informez-le simplement et clairement des procédures à venir.

Vérifiez l'état de la circulation collatérale (Figure 2-6).

Posez et fixez le bras dans la direction souhaitée par le patient (droitier ou gaucher). Pour ce faire, étirez légèrement l'artère (extension du poignet: placez un petit rouleau), fixez-la. Une flexion excessive devrait être évitée.

Désinfectez le lieu de la prochaine ponction, imposez-lui un matériel stérile, effectuez une anesthésie locale.

L'index, le majeur et l'annulaire de la main gauche pour palper le parcours de l'artère radiale perforent l'artère radiale selon un angle de 30-45?. Après l'apparition de sang, déplacez l'aiguille de 4 mm dans la lumière du vaisseau et installez le cathéter. Fixez fermement le cathéter et connectez le système de mesure. Méthode de ponction Seldinger

Pour percer l'artère radiale doit être à un angle de 30-45?; l'aiguille dans la lumière est placée de telle sorte que le sang circule à un rythme pulsé; si nécessaire, vous pouvez faire légèrement pivoter l'aiguille. Un conducteur à pointe souple est inséré dans la lumière du vaisseau sans pression substantielle. L'aiguille est retirée et un cathéter est inséré à travers le guide. Assurez-vous que le guide se trouve à 1-2 cm du pavillon du cathéter afin d’empêcher la disparition accidentelle du guide dans la lumière du vaisseau. Promouvez-le en appliquant une petite force.

Après avoir retiré le conducteur Seldinger, un système de mesure de pression est connecté (aucune bulle d’air ne doit entrer), un capteur de pression est placé dans la zone du poignet et les lectures sont comparées au niveau de pression atmosphérique. Un pansement stérile est appliqué sur le site de ponction et le cathéter est fermement fixé avec un pansement.

Échantillons pour la présence d'un flux sanguin collatéral

L'apport sanguin collatéral à la main (arcade palmaire) est absent chez 5% de la population mondiale.

Désinfectez la main: pressez l’artère cubitale et radiale, levez la main, serrez activement ou passivement le poing. Si, après 3 à 10 secondes après la décompression de l'artère radiale ou ulnaire, le pinceau redevient rose (apport de sang collatéral), le test d'Allen est négatif. Vérifiez les deux artères.

Pulsoxymètre

Habituellement, ce test est beaucoup plus facile à réaliser et il est possible d’évaluer l’état de l’apport sanguin collatéral même pendant l’anesthésie. Le test peut également être effectué pour déterminer l'apport sanguin collatéral au pied.

Technique d'exécution: placez l'oxymètre de pouls sur l'index et activez l'image de la courbe photopléthysmographique sur l'écran du moniteur. Après compression du signal de l'artère radiale

Fig. 2-5. Ponction de l'artère radiale [A300-157].

Fig. 2-6. Test d'Allen [А300-157].

préservé. Il est nécessaire d’attendre un certain temps, car l’oxymètre de pouls peut ne pas refléter immédiatement les modifications du signal. Avec la compression simultanée de l'artère ulnaire, le signal disparaît.

Evaluation du résultat: en l'absence de circulation collatérale, il n'y a pas de courbe photopléthysmographique, alors que dans les spasmes vasculaires, les maladies artérielles obstructives chroniques ou dans la circulation centralisée, un signal en forme d'impulsion synchrone avec un ECG peut toujours être reconnu à l'amplification maximale du signal de l'oxymètre de pouls. Ponction de l'artère fémorale par la méthode de Seldinger

Vérifiez le flux sanguin collatéral, la coagulation du sang et inspectez le site de ponction (pour exclure toute infection fongique).

La désinfection du site de ponction est effectuée, une serviette stérile avec un trou au milieu est placée sur celle-ci, le champ de travail est traité; préparer un kit de ponction; anesthésie locale.

Palper l'artère fémorale sous le ligament inguinal (règle mnémonique: IVAN = de l'intérieur - Vienne - Artère - Nerf) et la percer entre les doigts II et III. Le flux de sang pulsé dans la seringue en phase avec les contractions du cœur correspond à

position correcte de l'aiguille dans la lumière du vaisseau. Introduisez avec précaution la pointe souple du conducteur Seldinger (avec résistance, l’insertion peut être facilitée par une légère rotation du conducteur ou de l’aiguille). Ensuite, un cathéter est inséré à travers le conducteur dans la lumière du vaisseau, fermement fixé avec des sutures chirurgicales et un système de mesure de pression est attaché.

! En cas de résistance devrait être aussi prudent que possible.

! En cas de ponction au-dessus du ligament inguinal, il existe un risque d'hématome rétropéritonéal.

Erreurs de mesure possibles, réduction des erreurs

Changements dans les indicateurs de pression artérielle associés au site de mesure (Fig. 2-7) Réglez le point zéro à la hauteur du cœur.

Ligne vers le capteur de pression avec une longueur maximale de 1 m (déformation de la courbe) - utilisez un matériau dur (aplatissement de la courbe)

Evitez l'entrée de bulles d'air (embolie, aplatissement de la courbe). Un spasme / une sténose du vaisseau près de la zone de mesure modifie la lecture du capteur. Décalage du point zéro (par exemple, pendant la coagulation à haute fréquence).

• Ischémie des vaisseaux sanguins de l’artère (doigts, main, bras, orteils, pied, pied).

• Saignements dus à une ponction inadéquate, à une perforation d'artère ou à une séparation du système.

• Hématome, principalement dû à une compression insuffisante.

Thrombose, infection. Prévention: la durée du cathéter dans le vaisseau ne doit pas dépasser 10 jours avec une surveillance quotidienne des symptômes d'infection locale et systémique.

Fig. 2-7. Distorsions dans la mesure de la pression artérielle [A300-157].

• Embolie par plaques athérosclérotiques, bulles d'air, matériau du cathéter.

• Troubles jusqu'à 3 mois (réversibles).

• Injection intra-artérielle, principalement dans les artères radiale et brachiale.

• Manœuvre artérioveineuse. ! Prévention des complications

Avant la ponction: collecte de l’anamnèse (violations de la perfusion d’organes et de la coagulation du sang), examen de la localisation de la ponction proposée, des adaptateurs rouges et des autoroutes marquées de rouge. Chaque accès est fourni avec un autocollant d'artère; oxymétrie de pouls, qui permet de contrôler la perfusion de l'apport sanguin à l'artère cathétérisée.

Après ponction avec signes de perfusion insuffisante: blanchiment local de la peau, pas de pouls, pas de signal d'oxymètre de pouls.

Ponction anormale et après le retrait du cathéter

Compression suffisante du site de ponction avec quatre doigts lors de la restauration de la circulation sanguine (artère radiale> 3 min, artère fémorale> 10 min), pansement compressif (le patch ne doit pas être appliqué de manière circulaire). Il est nécessaire de surveiller régulièrement l'absence de saignement, d'hématome et d'ischémie tissulaire. Injection intra-artérielle aléatoire

Douleur brûlante au site de ponction de la peau ou au niveau distal (elle peut ne pas se développer immédiatement), peau pâle, parfois tachée, cyanose du membre; nécrose possible, absence de pouls à la périphérie.

• Ne retirez pas l'aiguille!

• Ajoutez 20 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9%, puis 10 ml de solution de lidocaïne à 1% par voie intra-artérielle lente.

• 50 mg de méthylprednisolone par voie intra-artérielle ou 200 mg de dexaméthasone + 100 mg de lidocaïne par 50 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9%, 10 ml / h par voie intra-artérielle à l'aide d'une pompe à perfusion.

• En fonction du degré de gravité, vous pouvez entrer de l'urokinase ou de la streptokinase pour une thrombolyse.

• Avec ischémie et douleur intense - blocage des plexus nerveux (blocage sympathique et analgésie - voir 7.4).

• Introduction d'anticoagulants systémiques (héparine de sodium 5 000 UI par voie intraveineuse, 20 000 UI / jour, si possible par la pompe à perfusion).

• Dans certains cas, une intervention chirurgicale est nécessaire (thrombectomie, fasciotomie).

Prévention: n'installez pas de cathéter veineux périphérique dans la région du coude, palpez soigneusement la veine, commencez la perfusion immédiatement après l'installation et, en cas de doute, analysez la composition des gaz sanguins. (Attention: en cas de baisse significative de la pression artérielle, le débit sanguin pulsé n'est pas toujours noté), marquer clairement l'accès artériel (étiquette rouge «Artère»).

2.1.3. Accès veineux central et mesure de la pression veineuse centrale

CVC permet un accès constant aux veines centrales. Les différences entre la pression veineuse centrale et la pression atmosphérique peuvent provoquer des saignements ou une embolie gazeuse. Prévention des complications

Un bon remplissage des veines les rend clairement visibles, facilite la ponction et empêche l'air de pénétrer dans la circulation sanguine. Pendant la ponction des veines périphériques, un bon remplissage est assuré en perturbant l'écoulement de sang du membre; les veines de la poitrine sont remplies si le patient adopte une position de Trendelenburg (jambes au-dessus de la tête, l’inclinaison du corps est d’environ 20?).

Lors de la perforation de grandes veines centrales, il convient de rappeler la proximité des grandes artères (carotides, fémorales) et des plexus nerveux (plexus brachial, nerf fémoral), des cavités corporelles (plèvre, péricarde), des organes creux (œsophage, trachée, coeur) et d'autres structures anatomiques (thorax). canal, médiastin). Ces manipulations doivent être effectuées par un médecin expérimenté, capable de faire face à d'éventuelles complications. En cas de saignement ou de lésion organique, une intervention immédiate intensive est souvent nécessaire (par exemple, pour un pneumothorax, un tamponnement du péricarde).

Lorsque vous décidez de procéder à un cathétérisme de la veine centrale, vous devez réfléchir aux besoins qui pourraient en découler lors d'un traitement ultérieur.

• Cathéter à une ou plusieurs lumières (mesure de la CVP, introduction de catécholamines, nutrition parentérale), éventuellement associé à un introducteur (cathéter de l'artère pulmonaire, traitement par perfusion).

• Le cathéter doit avoir une certaine réserve car, avec des manipulations supplémentaires sur le site de ponction, le risque d'infection augmente de manière significative.

Lors de l'installation du CEC et de l'introducteur dans le même bateau, les deux conducteurs Seldinger doivent être introduits l'un après l'autre. La ponction d'une veine avec un cathéter déjà inséré ou installé est contre-indiquée, dans la mesure où il existe un risque de couper le cathéter avec la pointe de l'aiguille. Des indications

• Accès veineux, impossibilité d'installer un cathéter périphérique (par exemple en état de choc, polytrauma).

• Introduction de substances qui endommagent la paroi veineuse, en fonction de la concentration et de l'osmolarité (par exemple, cytostatiques, certains antibiotiques).

• Administration continue de médicaments puissants (catécholamines, sédatifs, analgésiques).

• Introduction d’un cathéter médical et de diagnostic par l’intermédiaire d’un seul introducteur (cathéter de l’artère pulmonaire, EX temporaire, angiographie par soustraction veineuse).

• La perfusion de grands volumes de fluide (par exemple, lors de la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale) uniquement par l'introducteur 5F ou 8F.

• une intervention chirurgicale étendue, telle que sur le coeur ou la poitrine

Fig. 2-8. Cathéter veineux central à trois lumières (vue générale et coupe transversale) [A300-157].

• Opérations en position assise du patient (de sorte qu'en cas d'embolie gazeuse, il est possible de retirer l'air du lit veineux).

• Soins intensifs postopératoires: administration de catécholamine, nutrition parentérale, transfusion, prélèvement de sang régulier.

• Rein artificiel à travers un cathéter de Sheldon.

• EX (introducteur 5F).

• Surveillance hémodynamique (cathéter de l'artère pulmonaire - voir 3.4.3, mesure du CVP - voir 3.4.1).

• Absence de consentement volontaire du patient. Exception: pour un patient urgent, inaccessible.

• Processus inflammatoires et tumeurs dans la zone de ponction.

• Modifications anatomiques des poumons, du thorax et des organes médiastinaux.

• Sténose carotidienne du côté opposé.

• Tendance à saigner (contrôle de la coagulabilité). Contre-indication à la ponction de la veine sous-clavière.

• Etat après ponction du côté controlatéral sans contrôle radiologique.

• Pneumothorax du côté opposé.

En phase précoce: ponction de l'artère (hématome, ischémie), pneumothorax, hémorragie péricardique, hématome, embolie (par voie aérienne, parties d'un cathéter), arythmies cardiaques.

En retard: ponction artérielle (fistule artérioveineuse, faux anévrisme), pneumothorax (jusqu’à plusieurs jours), hémorragie péricardique, hydro et hémothorax, lésion nerveuse (trouble de sensibilité réversible jusqu’à 3 mois, syndrome du nœud étoilé), thrombose, infection.

Tableau 2-3. Complications lors du cathétérisme veineux central

tôt (de quelques secondes à quelques minutes)

en retard (de quelques minutes à quelques jours)

période éloignée (semaines)

Hématome, ischémie, saignement

Fistule artérioveineuse, faux anévrisme

Pneumothorax, perforation de l'œsophage, trachée, canal thoracique, tube de la manchette

Emphysème sous-cutané, hémopéricarde, hydrothorax

Lésion nerveuse: nœud stellaire, nerf vague et récurrent, plexus brachial, fémoral, diaphragmatique, médian, nerf radial

Implantation (introducteur, guide, cathéter)

Embolie aérienne, thromboembolie, embolie par des parties du cathéter, arythmies cardiaques, saignements

Endocardite, perforation du myocarde

Avec la mauvaise position du cathéter: troubles du rythme cardiaque, perforation.

Coude: ponction aléatoire d'une artère (artère brachiale), lésion nerveuse (nerf médian).

Veine fémorale: ponction aléatoire d'une artère (artère fémorale), hématome rétropéritonéal, lésion nerveuse (nerf fémoral).

Veine jugulaire interne: ponction aléatoire d'une artère (carotide, artère vertébrale), fistule artérioveineuse, pneumothorax, lésion nerveuse (plexus brachial), syndrome de Horner.

Veine sous-clavière non attachée: ponction aléatoire d'une artère (hémothorax, hémomédiastin, fistules artérioveineuses), pneumothorax, hydrothorax (ponction du côté gauche avec atteinte du canal thoracique), lésion trachéale. Actions en cas de complications

Saignements artériels: retirer l'aiguille de ponction et presser fortement l'artère (tout en maintenant la perfusion). Surveiller l'état du patient, faire une entrée appropriée dans l'historique de la maladie. Attention: la compression de l'artère sous-clavière n'est pas autorisée!

Dommages nerveux: les dommages pendant l'anesthésie ou lors d'une anesthésie locale étendue peuvent être négligés. Les symptômes qui déterminent sont des douleurs sévères qui se produisent immédiatement quand une aiguille frappe le nerf, irradiant le long de son parcours et s'accompagnant d'une contraction du groupe musculaire correspondant. Il est nécessaire de retirer l'aiguille, de vérifier les fonctions du nerf, de donner une position détendue sans tension, d'appeler dès que possible un neurologue et un chirurgien; décrivez ce qui s'est passé dans les dossiers médicaux.

Syndrome de Horner: après l'injection d'un anesthésique local, en attendant la fin de l'action, avec la stimulation du ganglion étoilé, le cathéter est retiré.

Pneumatique, hémato-et hydrothorax: en fonction de la gravité et d'autres conditions (AVL), la cavité pleurale doit être drainée immédiatement (voir 8.2.5). Diagnostic: auscultation et percussion, pression dans le circuit respiratoire, rayons X. Attention: un pneumothorax peut se développer plusieurs heures après la ponction; en conséquence, il ne peut pas se montrer sur la première radiographie, prise peu de temps après la ponction, il est nécessaire de répéter l'examen et l'auscultation après 4 heures!

Hemopericardium: décompression précoce avec la participation du chirurgien. Diagnostic: veines cervicales enflées, tachycardie, baisse de la pression artérielle, état de choc.

Hématome: établir l'observation, décrire ce qui s'est passé dans les dossiers médicaux. Peut-être l'ablation chirurgicale.

Ischémie: il est nécessaire d'éliminer immédiatement la cause (hématome), d'impliquer un chirurgien dès que possible; décrire ce qui est arrivé dans les dossiers médicaux, augmenter la pression de perfusion.

• Air - aspirez à travers le cathéter installé à l’aide d’une seringue à grand volume.

• Parties du cathéter - chirurgie. Fistule artérioveineuse avec manœuvre: affecte souvent l'hémodynamique, la perfusion de la région concernée diminue - une rééducation chirurgicale est nécessaire.

Technique de performance Matériaux

Polyuréthane: cathéter à une ou plusieurs lumières (durée d'action dépendant de la probabilité d'infection), introducteur (en raison du risque d'infection, retirer au plus tard 5 jours).

• Accès central: cathéter à une ou plusieurs lumières.

• Cathéters tunnel sous-cutanés: cathéters Hickman, Broviak.

• Port sous-cutané: réservoir sous-cutané pour les injections (peut être réglé longtemps, par exemple pour la chimiothérapie).

• Avantages: matériau souple, ne pas endommager le tissu; le risque de perforation du vaisseau est minime; recommandé pour un traitement à long terme; l'utilisation chez les bébés prématurés et les jeunes enfants est acceptable; peut être installé jusqu'à 40 jours.

• Inconvénients: des problèmes d’installation sont souvent rencontrés. avec une petite lumière, risque de rupture du cathéter sous l'action d'une pression de perfusion élevée (pompe à perfusion); ne permet pas de mesurer la CVP; l'aspiration de sang est difficile.

Cathéter à aiguille: cathéter en silicone, avec plusieurs canules (chez les enfants).

Fig. 2-9. Introduction d'un cathéter veineux central sous contrôle ECG [A300-157].

Cathéter à canule: (Cavafix) en cas d’urgence ou avec accès central périphérique (veine saphène interne).

Cathéter guide (méthode de Seldinger, voir 2.1.3), introducteur pour le cathétérisme diagnostique et thérapeutique.

Ponction sous ultrasons: légers et faciles à utiliser dans des conditions stériles, les dispositifs pour ultrasons (US) vous permettent d’identifier en toute confiance les vaisseaux et de contrôler la position correcte de l’aiguille et du cathéter à l’intérieur du vaisseau. L'échographie de contrôle est utilisée pour les caractéristiques anatomiques qui entravent la visibilité (obésité, goitre), le risque élevé (emphysème pulmonaire) et chez les enfants. C'est la ponction la plus sûre lors d'une utilisation de routine.

Installation sous contrôle ECG: un cathéter rempli de liquide (ou d’un conducteur tendu vers l’extérieur) sert d’électrode pour le durcissement intravasal ou intracardiaque de l’ECG. À la jonction de la veine cave supérieure dans l'oreillette droite, l'onde P change de manière significative (augmente).

Surveillance de la position et désalignement du cathéter

Si la position intravasale du cathéter est confirmée par une aspiration réussie du sang de toutes les lumières du cathéter, la surveillance par rayons X de la position du cathéter peut être annulée (si le cathéter est installé avant l'opération sous anesthésie générale); dans d'autres cas, une radiographie est encore nécessaire (pneumothorax).

• Élimination des complications de ponction (hématome, pneumothorax). Dans les cas douteux, une nouvelle radiographie après 4 heures est recommandée.

• Le trajet et la position de l'extrémité du cathéter: l'extrémité du cathéter sur la radiographie thoracique doit être visible dans la projection

veine cave supérieure à 3 cm au moins du bord inférieur de l'articulation sterno-claviculaire. ! Une position incorrecte peut être exclue avec la radiographie dans une seule projection lorsque le produit de contraste déborde dans le cœur.

Contrôle ECG: par enregistrement ECG continu (extrémité électrode du cathéter, Fig. 2-9) avec vérification de la position intravasculaire par aspiration de sang périodique. Il existe différentes techniques simples. Les conditions nécessaires sont le rythme sinusal et la présence d'un appareil ECG permettant l'enregistrement des dérivations intracardiaques.

! Pour éviter une ponction accidentelle de l'artère, connectez un capteur de pression ou un appareil pour analyser la composition gazeuse du sang. Prélèvement parallèle de sang de l’artère: saturation du sang veineux central (S_vO₂) - n = 70 - 85%; sang artériel (S_unO₂) - n = 90 - 97%. ! Les signes possibles d'inflammation locale et systémique doivent être surveillés et la position du cathéter régulièrement contrôlée.

Conditions: Le CVP ne peut être mesuré que si le patient est allongé sur une surface plane à l'arrière et que le cathéter central est correctement positionné, ce qui est déterminé par radiographie (position correcte: l'extrémité du cathéter est à 3 cm au-dessous de l'articulation sternoclaviculaire).

Technique de performance: mettre en place un instrument de mesure. Oreillette droite = 0 cm, correspond à 2 /₃ distance de la colonne vertébrale au sternum du patient couché. Le manomètre est rempli d'une solution pour perfusion (solution de chlorure de sodium à 0,9%), puis le robinet de l'adaptateur est ouvert: la CVP est mesurée en cm d'eau. (changements pendant les mouvements respiratoires).

Valeurs normales: environ 2–12 cm d’eau. = environ 1-9 mm Hg (1 cm d'eau. = 0,74 mm Hg). La CVP dépend du bcc, du tonus vasculaire et de la fonction de l'oreillette droite

Le point de mesure se situe au niveau du pli axillaire supérieur. Ponction des veines près de la poitrine

Préparation générale: radiographie pulmonaire, coagulogramme, prise de sang biochimique (électrolytes), prise d'antécédents (troubles de la perfusion, troubles du rythme cardiaque, médicaments), examen (inflammation, modifications), auscultation (poumons, artères), explication de la procédure et obtention du consentement le patient. Surveillance: ECG, contrôle de la pression artérielle, cathéter veineux périphérique. Vous devez avoir une trousse de premiers soins pour les situations d'urgence. Pose: position Trendelenburg, si nécessaire, rasez les poils dans la zone de perforation et tournez la tête ou le membre conformément au côté d'accès prévu.

• Lors d'une ponction dans le cou: la tête est dans la position médiane, car lors de la rotation de la tête, la veine jugulaire peut se déplacer et recouvrir l'artère carotide. Pour éviter une extension excessive de la tête, il est recommandé de mettre un petit oreiller (la partie interne du muscle sternocléidomastoïdien doit être placée bien droite).

• Lors de la ponction de la veine sous-clavière, lors de la progression du cathéter, la tête est tournée et légèrement pliée vers le bras du côté de la ponction (pour éviter que le cathéter ne soit mal aligné).

Terrain de travail: préparez le lieu de travail stérile, désinfectez la peau à plusieurs reprises, renfermez-la dans un matériau stérile.

Si le patient est disponible pour le contact, il est nécessaire de l'avertir à propos de chaque procédure afin de garantir une anesthésie locale suffisante (solution de lidocaïne à 1%) à l'aide d'une fine aiguille. Possible piqûre d'essai du navire.

Les repères anatomiques (par exemple, le menton, l'angle de la mâchoire, l'encoche jugulaire, le cartilage cricoïde, le muscle sternoclaviculaire-mastoïde) sont déterminés et la palpation de l'artère située à proximité est réalisée; effectuer la ponction préliminaire avec une seringue avec une aiguille fine remplie d'une solution de chlorure de sodium à 0,9%.

• Piquez l'aiguille du système avec une seringue remplie.

• Lorsque le sang veineux est aspiré sans obstruction, la seringue est déconnectée, ce qui empêche l'air d'entrer, le guide de Seldinger est inséré avec une extrémité incurvée et résistante (attention!). Le guide est légèrement tourné et avance doucement jusqu'à l'intérieur; en essayant d'éviter la perforation et les arythmies du cœur.

• Lorsque le conducteur est correctement positionné à l'intérieur du vaisseau, l'aiguille doit être retirée, la peau devient bougie et un cathéter / introducteur préalablement préparé doit être inséré dans le conducteur. Dans l'introducteur, le dilatateur est incrusté et se déplace vers l'intérieur avec lui (risque de séparation et de saignement: la perforation de la veine jugulaire interne gauche est particulièrement probable). Retirez le conducteur et connectez-le au système de perfusion, fixez fermement le ruban ou la couture.

Tableau 2-4. Profondeur d'insertion du cathéter avec accès central (valeurs estimées)

veine cave supérieure

Veine jugulaire interne

Veine saphène interne

Dépend du physique du patient

Périphériques Les veines saphènes internes et latérales sont le meilleur choix pour la chirurgie de la tête et du cou; les complications sont rares, mais la situation est souvent fausse; peut être administré sous contrôle ECG. Il y a un risque de thrombose.

Vienne centrale. Veines jugulaires internes, sous-clavières, sans nom. Si la ponction est effectuée par un médecin expérimenté, ce cathétérisme permet un accès sans entrave au cœur.

• Ponction de la veine sous-clavière: risque accru de complications.

• Ponction de la veine jugulaire: si possible à droite (en raison de la proximité du cœur). Forte fixation d'un cathéter.

• Ponction médiale (centrale) de la veine sans nom: risque le plus élevé de complications.

• Veine fémorale: accès assez fiable en urgence, les ponctions peuvent être pratiquées par un médecin sans grande expérience. Cependant, le risque de thrombose est élevé.

• Veine brachiale: une option alternative avec la maîtrise de la technique de ponction.

Tableau 2-5. Critères de choix du site d'insertion du cathéter veineux central

Veine saphène interne

Veine jugulaire externe

Veine jugulaire interne

Complexité technique de 1 (facile) à 5 (difficile)

La probabilité de complications de 1 (faible) à 5 (élevé)

La probabilité de succès, de 1 (élevé) à 4 (faible)

Temps de retrait du cathéter recommandé, de 1 (long) à 5 (rapide)

Introduction de l'introducteur, de 1 (bon) à 5 (impossible)

Fig. 2-10. La technique de la ponction périphérique [A300-157].

Veine jugulaire interne

Accès crânien (permusculaire): 1 à 2 doigts, angle caudal à maxillaire, latéral à l'artère carotide. L'aiguille est avancée dans la direction du mamelon (à un angle de 45 ° dorsal et 30 ° de côté). Vienne est située le long de la ligne oblique entre l'artère carotide et le muscle sternocléidomastoïdien et possède une grande lumière. Access est utilisé pour les modifications de la région caudale du cou (goitre).

Accès moyen (accès percutané central): dans le coin supérieur du triangle du cou, délimité par deux têtes du muscle sternocléidomastoïdien. La veine jugulaire interne est parallèle à l'artère carotide. L'aiguille est-elle insérée parallèlement à l'artère carotide selon un angle de 45? dans la direction dorsale et après 1-2 cm, la veine est perforée. C'est la technique de ponction la plus sûre, mais il existe un risque de pneumothorax, car l'aiguille est dirigée vers le dôme pleural.

Fig. 2-11. Accès central [A300-157].

Abord latéral (postérieur): utilisé pour le remplissage veineux médiocre, car la veine sans nom ne s'effondre jamais.

• Technique: 3 cm au-dessus de la clavicule et latéralement à la veine jugulaire externe, percez la tête latérale du muscle sternocléidomastoïdien et avancez l'aiguille juste en dessous du fascia dans la direction de l'encoche jugulaire. Après 3-5 cm, la veine est percée.

• Evaluation de la méthode: l'aiguille étant dirigée légèrement en oblique, il s'agit d'une méthode très sûre, mais techniquement difficile en raison de l'étroitesse de la zone accessible entre l'épaule et le cou (petite seringue, 2 cm).

Accès central (méthode «Notch»): accès en cas d'urgence (accès supraclaviculaire, effectué uniquement par des médecins expérimentés). La ponction se situe à 1 cm au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, qui ressemble à un sillon à la palpation (en anglais - «notch»); L'aiguille est avancée à un angle de 45? direction médiale et caudale et à une profondeur d’environ 3 à 4 cm perforent une veine sans nom. Veine sous-clavière

Après la ponction de la peau (ligne médio-claviculaire comprise entre 1 et 2 cm caudale à la clavicule), l’aiguille est avancée par voie sous-cutanée dans les directions crânienne et médiale jusqu’au bord supérieur de l’articulation sterno-claviculaire, jusqu’au contact avec la clavicule. Gardant le contact avec l'os, ils passent derrière la clavicule dans la direction initialement définie et perforent la veine à une profondeur de 5 à 7 cm.

Accès pour les situations d'urgence ou lorsqu'il est nécessaire d'avoir un accès à haute lumière pour l'hémofiltration (cathéter de Sheldon). La ponction est réalisée sous le ligament inguinal avec une cuisse légèrement rétractée et tournée vers l'extérieur. Vienne est située à 1 cm de l’arrière de l’artère fémorale bien palpable. ! Accès centraux

• L'accès crânien à la veine jugulaire interne est utilisé chez les patients présentant une hypertrophie de la glande thyroïde.

• Après insertion du conducteur, la peau doit être incisée avec un scalpel (lame? 2).

• Les introducteurs et les cathéters à trois lumières sont toujours fixés à la peau avec des ligatures.

• Avant le contact avec la peau et la désinfection, la lumière des cathéters et des adaptateurs à trois voies est remplie d'une solution de chlorure de sodium à 0,9%.

• Ajustez le volume du signal du pouls sur l'ECG, le moniteur est placé dans le champ de vision.

• Lors de l'accès par la veine saphène interne, la profondeur du cathéter est évaluée à l'aide d'un guide.

• Position de la veine fémorale: IVAN (de l’intérieur - Vienne - Artère - Nerf).

2.1.4. Cathétérisme de l'artère pulmonaire Préparation

Conditions: ballast électronique et deux modules de pression avec moniteur approprié, défibrillateur électrique en état de marche, accessoires pour

assurer un terrain stérile et des vêtements stériles, un assistant expérimenté.

Consentement éclairé: Les patients lucides doivent être informés de toutes les procédures et obtenir leur consentement écrit.

Un patient est connecté à un moniteur ECG, un cathéter veineux périphérique est installé et une anesthésie locale est réalisée.

Dispositions préliminaires: Un lieu de travail stérile, un cathéter de l'artère pulmonaire et un introducteur, ainsi que d'autres accessoires, doivent être préparés. La lumière du cathéter de l'artère pulmonaire est remplie d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% et recouverte d'un adaptateur à trois voies. Vérifiez le ballon. La lumière distale est connectée à un capteur de mesure de pression dans l'artère pulmonaire. Mettez un capuchon protecteur stérile.

Désinfectez le site de ponction et recouvrez-le de matériel stérile.

Ventilation: les patients non intubés peuvent fournir hydraté par inhalation.₂.

Pose: position de Trendelenburg (des précautions doivent être prises en cas d’insuffisance cardiaque).

Fig. 2-12. Cathéter de Swan-Ganz, courbe de calage [A300-157].

Les accès sont similaires à l’installation du CEC selon la méthode de Seldinger (voir 2.1.3). En cas d'accès par la veine saphène interne, le côté gauche est préféré. L'introducteur 5F ou 7F correspond au cathéter 5F ou 7F. Scalpel faire une petite incision de la peau; après l'introduction du conducteur, un introducteur est passé à travers celui-ci (il y a un risque de perforation!). Après avoir retiré le dilatateur, de l'air se dégage des genoux latéraux (risque de saignement et d'embolie gazeuse!).

Un cathéter de l'artère pulmonaire est inséré dans la gaine d'introduction d'environ 20 cm et avancé sous le contrôle de la courbe de pression. Dans l'oreillette droite, un ballon est rempli de 1 ml d'air et un cathéter contenant un flux sanguin est introduit dans l'artère pulmonaire. La position de calage peut être détectée en modifiant la courbe; après avoir dégonflé le ballon, vous pouvez voir la courbe de pression de l'artère pulmonaire.

! Avec l'introduction d'un cathéter dans le ventricule droit, des extrasystoles ventriculaires ou une tachycardie ventriculaire sont possibles - il est nécessaire de tirer le cathéter en arrière lorsque le ballonnet est déverrouillé. Vous pouvez entrer de la lidocaïne (1 mg / kg) ou utiliser un défibrillateur. Si, après le passage de 60 à 70 cm dans la veine jugulaire interne, la position de coincement n'est toujours pas atteinte, en raison du risque de nouer le cathéter dans le nœud, vous devez essayer à nouveau de procéder à un nouveau sondage. Lorsque la position correcte est atteinte, fixez le cathéter de l'artère pulmonaire de sorte que, dans des conditions stériles, il soit possible de changer de position (capuchon stérile). Un changement spontané de position est possible avec des modifications de l’hémodynamique ou de la position du corps du patient. Effectuer une radiographie de contrôle. Connectez le jeu proximal pour surveiller le CVP.

Fig. 2-13. La courbe de pression veineuse [A300-157].

• Surveillance continue de la courbe de pression dans l'artère pulmonaire afin de prévenir l'infarctus du poumon en position de calage.

• Surveillance ECG permanente pour détecter les troubles du rythme (souvent associés à la respiration).

• Identification des signes d'infection locaux ou systémiques. Le cathéter artériel pulmonaire est retiré au plus tard 5 jours plus tard.

• Arythmies supraventriculaires et ventriculaires.

• Rupture de cylindre: avec une petite quantité d'air sans conséquences, s'il n'y a pas de shunt droite-gauche. En présence du shunt droite-gauche, remplissez le cylindre de dioxyde de carbone!

• Infarctus pulmonaire dans l'irrigation sanguine de l'artère pulmonaire.

• Rupture de vaisseau lors du gonflage du ballon supérieur à 1-1,5 ml (le signe clinique est une hémoptysie).

• La défaite de l'endocarde, des valves cardiaques étant possible très rapidement, retirez le cathéter dès que possible.

• Formation de noeuds de cathéter.

• Fixation aléatoire de la ligature auriculaire après une chirurgie cardiaque.

2.1.5. Stimulateurs cardiaques (temporaires, périopératoires)

• Bradycardie pharmacorésistante inférieure à 40 par minute. Tout d'abord, 0,5 à 1,5 mg d'atropine sont administrés par voie intraveineuse, puis 100 à 200 µg d'ortsiprénaline? par voie intraveineuse.

Fig. 2-14. Stimulateur cardiaque [А300-157].

• Bloc auriculo-ventriculaire III.

• Blocus des deux jambes du faisceau du blocus His + AV 1, en particulier avec l'introduction prévue d'anesthésiques locaux (anesthésie épidurale, blocus du plexus nerveux, anesthésie rachidienne moyenne et haute).

! Les indications s'étendent si, au cours de l'opération, il est difficile d'accéder aux points d'introduction du fil EX. Stimulation intracardiaque Installation EX

La sonde EX est avancée dans une veine à l'aide de l'introducteur 5F (veine sans saphène interne, jugulaire, sous-clavière, sans nom; voir section 2.1.4) sous contrôle ECG et éventuellement en radioscopie. Pour la stimulation ventriculaire, placez l'extrémité de la sonde au bas du ventricule droit, en l'appuyant légèrement contre le mur (voir 2.14), pour la stimulation auriculaire, dans l'oreille de l'oreillette droite. Les électrodes sont connectées à un générateur d'impulsions (distal au négatif, proximal au positif).

Réglage de la fréquence cardiaque souhaitée (HR): avec implantation prophylactique - légèrement inférieure à la fréquence naturelle, environ 20 par minute. Avec des battements de cœur indépendants, un «seuil de sensibilité» est défini initialement. Pour ce faire, réduisez lentement la sensibilité (de manière optimale, si vos propres coupes sont reconnues à moins de 2 mV). Puis ajustez le stimulateur cardiaque pour "exiger" (c’est-à-dire que les propres contractions du myocarde suppriment les impulsions du stimulateur cardiaque); la force des impulsions est lentement augmentée, à partir de zéro, jusqu'à ce que les impulsions du stimulateur cardiaque soient reflétées sur l'ECG (ECGélectrodes cutanées) [impulsions EX («pointes») avec un motif de blocus de la branche gauche du faisceau de His; le «seuil de changement de pilote de rythme» optimal est inférieur à 1,5 mA]. Si les scores ne sont pas satisfaisants, modifiez la position des électrodes du stimulateur. Augmentez la tension des impulsions du stimulateur 3 à 5 fois pour assurer une stimulation fiable. Dans une situation critique, le courant peut atteindre 10-15 mA. Ajustez la fréquence cardiaque souhaitée, par exemple 70-80 par minute.

Fixez le fil du stimulateur cardiaque. Une radiographie pulmonaire est effectuée. Stimulation transthoracique (externe)

En cas de bradycardie ou d'asystolie, il n'y a aucune possibilité de stimulation intracardiaque.

Installation rapide en cas de comportement anormal.

- rouge (+) en arrière sur le côté gauche de la poitrine (entre l'omoplate et la colonne vertébrale thoracique);

- noir entre le sternum et le mamelon gauche;

- si ce n'est pas possible, utilisez des électrodes avant-avant.

Fig. 2-15. Stimulation transthoracique externe en cas d'urgence [A300-157].

• Coller les électrodes ECG et commuter l'appareil ECG en mode de synchronisation.

• Ajustez la fréquence de l’EX.

• Avec la bradycardie, les signes de synchronisation sont visibles et, avec l’asystole, ne sont pas visibles. Augmentez progressivement l'intensité de courant jusqu'à ce qu'une réponse électrique à la stimulation apparaisse sur l'ECG (généralement entre 120 et 200 mA).

! Il est nécessaire de surveiller l'état du patient visuellement. ! Les électrodes ne sont utilisées que pendant 24 heures.

! En asystole, tous les événements de réanimation cardiopulmonaire sont effectués.

! Lorsque vous appliquez des électrodes de pacemaker sans précaution, le risque de brûlure de la peau est réel. Attention!

• Lors de l’utilisation d’une éventuelle fibrillation auriculaire et de ventricules EKS.

• Avec stimulation externe - irritation de la peau.

• Avec une stimulation intracardiaque, une thrombophlébite, une perforation du myocarde, la formation de nœuds de sonde, une luxation d'électrodes et une stimulation du diaphragme sont possibles.

Désignation des modes de fonctionnement du stimulateur cardiaque Le code est composé de cinq lettres, par exemple, DDDRO.

• 1-3: fonction d'arrêt de la bradycardie (par exemple, DDD).

• 4: Programmabilité (R).

• 5: fonction d'aspiration de tachycardie (O).

Souvent, seules les trois premières lettres sont indiquées (par exemple, VVI).

Tableau 2-6. Désignation des modes de stimulateur cardiaque

En raison de la multitude de programmes, seuls les schémas thérapeutiques d'importance clinique sont donnés ici.

Mode permanent, non synchronisé ou asynchrone (VOO):

EX-définit la fréquence constante des contractions. Le mode d'urgence est activé lorsqu'un aimant est placé sur la zone projetée d'un stimulateur interne permanent. Si vous utilisez un stimulateur externe, réglez la sensibilité sur "minimum" (complètement dans le sens antihoraire). Attention: Il faut éviter le phénomène d’imposition de R sur T en raison du risque de fibrillation ventriculaire.

«Demande» ou mode synchronisé (VVI): stimulation ventriculaire, qui est supprimée lors de la contraction du myocarde (onde R); fréquence cardiaque fixe (60-70 par minute). Mode simple et fiable, en l'absence de stimulation auriculaire, le débit cardiaque et la pression artérielle sont réduits de 20%.

Stimulation auriculo-ventriculaire (AV) ou séquentielle

• Mode TVA: avec des contractions atriales régulières et l’absence de contraction ventriculaire adéquate (par exemple, lors d’un blocage AV, III degré); l'impulsion est transmise au ventricule après une période de temps fixée de manière rigide (environ 120 ms).

• Mode VAI: fibrillation auriculaire, la stimulation ventriculaire est supprimée par le mouvement des oreillettes et a une fréquence élevée.

• Pour éviter une tachycardie de réentrée provoquée par une augmentation soudaine de la fréquence des contractions auriculaires (par exemple, avec une tachycardie supraventriculaire), vous pouvez régler le temps de réfraction (400 ms environ 150, 500 ms environ 120 par minute).

• Mode DVI: en cas d'asystole complète (par exemple, après des interventions complexes sur les valvules cardiaques ou dans la région de l'oreillette droite), une stimulation d'une fréquence donnée (par exemple, 90 par minute) est donnée uniquement aux oreillettes, et après un certain temps (120 à 150 ms), et sur les ventricules.

Stimulateurs avec adaptation en fréquence: permettent de modifier la fréquence cardiaque pendant l'exercice. Dans ce mode, l'activité musculaire et l'accélération des mouvements sont enregistrées par des capteurs piézoélectriques, ou une variation du volume respiratoire minute (MOU) est déterminée par la modification de la résistance électrique du thorax. Le risque de tachycardie artificielle est moindre avec l'utilisation simultanée des deux méthodes.

! Fonctions d'anesthésie lors de l'utilisation de stimulateurs cardiaques avec adaptation de fréquence

L’essence même du problème: les capteurs qui contrôlent l’adaptation de la fréquence cardiaque peuvent être «trompés» par des stimuli peropératoires (interventions chirurgicales ou ventilation mécanique) et provoquer une tachycardie.

Traitement: il faut arrêter les irritations excessives (par exemple, passer à la ventilation mécanique manuelle); Le mode asynchrone ne doit être utilisé qu'en cas d'urgence, car le phénomène d'imposition d'une onde R sur T peut se produire.

Reconnaître la présence d’un EX avec adaptation en fréquence (cinquième lettre "R").

Si nécessaire, passez en mode synchrone avec une fréquence donnée (par exemple, VVI). Prise en charge préopératoire des patients porteurs d'un stimulateur cardiaque

! Il est important de clarifier les questions suivantes:

• Placement EX: externe (épicardique ou transveineux), interne (EX implantable);

• Activité du stimulateur: surveillance de l’ECG, l’activité est reconnue par une impulsion, suivie d’une onde P ou d’un schéma de blocage;

• stabilité hémodynamique: oxymétrie de pouls, auscultation, palpation de pouls périphérique.

S'il existe un ECS permanent interne ou un défibrillateur automatique implantable, vous devez:

• vérifier le passeport du stimulateur cardiaque: contrôle au cours de la dernière année (si nécessaire, contrôle au cours des interventions planifiées);

• rechercher la raison de l'installation d'un stimulateur cardiaque;

• évaluer la conductivité du cœur dans son ensemble;

• obtenir des données sur les derniers épisodes du défibrillateur;

• déterminer l'existence d'un rythme cardiaque. Mode de stimulation:

• si une adaptation de fréquence est présente, reprogrammer en mode VVI;

• désactiver la fonction de défibrillation. Évaluez la possibilité d'interférence.

Surveillez l’ECG avec l’affichage du rythme cardiaque. Si nécessaire, consultez votre cardiologue.

Actions en présence d'un stimulateur externe transveineux ou épicardique

Ils vérifient les réglages de l'appareil: uniquement lors du contrôle de l'hémodynamique et dans une pièce correctement équipée (salle de réveil, unité de soins intensifs, laboratoire de cardiologie).

Y a-t-il un rythme cardiaque indépendant? Des informations fiables ne peuvent être obtenues qu'après un bref arrêt de l'appareil. L'alternative consiste à réduire la fréquence du stimulateur cardiaque à 30 par minute: si dans ce cas on ne manifeste pas son propre rythme cardiaque, il y a une dépendance absolue au conducteur du rythme cardiaque.

La sensibilité et l'activité du stimulateur cardiaque sont-elles correctes?

Il est nécessaire d'interroger le personnel sur les dysfonctionnements du stimulateur (par exemple, pendant le mouvement du patient, en cas de mauvais contact du fil) et de disposer d'un stimulateur de rechange. Pendant la chirurgie

• Surveillez l'activité électrique (moniteur ECG et débit sanguin périphérique en utilisant l'oxymétrie de pouls).

• Surveiller la fréquence cardiaque: activer le mode EX ou activer la reconnaissance des impulsions EX dans le programme de surveillance ECG.

• Lors du transport ou du transfert d'un patient avec un appareil externe monté en position extérieure, surveillez la position stable des électrodes et de l'instrument.

• Le style d'urgence devrait être à portée de main.

• Le défibrillateur (si nécessaire + EKS externe) doit être à proximité (préopératoire). Fournir un accès aux électrodes et à l'appareil. Vous pouvez, au cas où, pré-coller des électrodes cutanées

• Surveiller les électrodes de fonctionnement monopolaires superposées. Les irrégularités sont détectées dès que possible et signalées au chirurgien.

• Négocier l’introduction d’anesthésiques locaux (éventuellement avec l’ajout d’épinéphrine, par exemple en chirurgie ORL).

En cas de diathermie et d'EKS programmable, les fonctions et le mode de stimulation sont vérifiés; peut avoir besoin d'être reprogrammé. La fonction de défibrillation doit être activée immédiatement, même pendant la période d'observation du patient.

! Le transfert de EX en mode asynchrone (après l'application d'un aimant EX, définit une fréquence fixe) n'est nécessaire qu'en cas d'urgence. ! L'IRM chez les patients avec EX est impossible. ! EKS programmable après des interventions utilisant

diathermie (électrocoagulation, électrocoagulation) sont sujettes à vérification. ! En cas de difficultés avec le SCE, le défibrillateur électrique et (si possible) SCE transthoracique sont prêts.

Troubles du stimulateur cardiaque

Diathermie: l'application peut entraîner des modifications dans la fonction et les réglages du FORMER:

• mode bipolaire: l'effet du courant électrique est limité au champ de fonctionnement; les violations sont presque impossibles;

• mode monopolaire: l'électrode neutre doit être placée aussi loin que possible de l'ECS.

Il faut éviter de placer l'électrode directement sur l'EKS, car les courants induits peuvent causer une fibrillation ventriculaire, des lésions du myocarde ou des anomalies de l'EKS.

La lithotripsie ultrasonore extracorporelle crée des vagues de pression alternées et peut déclencher des troubles du rythme cardiaque. Dans ce cas, il est nécessaire d'utiliser la défibrillation déclenchée par les données ECG et de prendre en compte les interférences.

Stimulateur nerveux périphérique, la relaxométrie fonctionne en mode bipolaire et génère des courants faibles (?. L'électrofibrillation sous EX

• L’essence même du problème: un courant puissant capable de provoquer des brûlures est tissé à travers le câble (extérieur, sur l’épicarde) ou les sondes implantées - des variations du seuil de sensibilité et d’excitabilité peuvent se produire, la fonction peut être désactivée.

• Mesures possibles: le flux d’énergie du défibrillateur ne doit pas traverser le câble et le EX lui-même, mais si possible, agir à distance et sous un angle de 90 °. Après électro-fibrillation ou électrocardioversion, il est nécessaire de vérifier les fonctions.

Systèmes d'électrothérapie pour troubles du rythme cardiaque malins

Synonymes: défibrillateur automatique implantable; implantables, cardioversion et défibrillateur.

! L'anesthésie est présente en présence d'un défibrillateur automatique implantable

Afin d’évaluer le risque de l’opération, il est nécessaire de recueillir les antécédents cardiologiques exacts du patient: la nature de la perturbation du rythme cardiaque, la cause et, éventuellement, des effets médicaux supplémentaires, ainsi que les circonstances dans lesquelles la défibrillation a lieu.

Tableau 2-7. Désignation des modes défibrillateur automatique

Il est possible de désactiver la fonction de défibrillation automatique uniquement lorsque le patient est déjà connecté au moniteur ECG et que l'électrofibrillateur et l'ECS transthoracique sont prêts à être utilisés. Disponibilité requise de l'équipement standard pour les situations d'urgence.

La désactivation du défibrillateur doit être effectuée immédiatement avant l'opération, un contrôle supplémentaire étant possible (consultation du cardiologue; noter le numéro du défibrillateur dans le protocole).

Le cardiologue vérifie et réactive immédiatement l'ECS.

2.1.6. Indications nasogastriques Indications et objectifs

Vidage gastrique: estomac plein, prévention des aspirations, laparotomie, interventions rétropéritonéales, position du patient couché sur le ventre.

En période postopératoire: pour le traitement (nourriture, lavage), pour le diagnostic, avec ventilation mécanique prolongée.

• Trouble de la coagulation du sang: des indications strictes et l’introduction de la sonde sous contrôle visuel sont nécessaires.

• Lésion cérébrale traumatique (TBI): la sonde est installée uniquement après un diagnostic sous anesthésie profonde, éventuellement par la bouche.

• Dommages à la mâchoire et à la partie faciale du crâne: la sonde insère et fixe le chirurgien maxillo-facial.

• Anomalies de l'œsophage: une sonde est insérée et fixée par un chirurgien pédiatrique.

• Tumeurs et anomalies du larynx et du pharynx: la sonde est insérée et fixée par le chirurgien lors de l'opération.

Sondes en PVC (polychlorure de vinyle): simple et double lumière, fixées au maximum 5 à 7 jours en raison de la possibilité d’ulcération.

Polyuréthane: sondes souples pour la thérapie à long terme; Surveillance obligatoire de la position de la sonde et examen de la peau.

Silicone: sondes souples pour l'alimentation, utilisées chez les enfants ou lors de l'installation de la sonde dans l'intestin grêle; durée d'utilisation 3-4 semaines

avec contrôle régulier de la position et examen de la peau. Lors de l'injection de fluide sous haute pression, la sonde risque de se casser.

! Résistance à l'introduction de la sonde - signe de danger de perforation de l'œsophage, il faut tenter d'éliminer la flexion en faisant pivoter la sonde ou en inclinant la tête du patient.

! Chez les patients d'intubirovannie de longue durée et les patients atteints de trachéotomie, une sonde en silicone doit être insérée alternativement tous les 10 jours dans l'une ou l'autre des narines.

! Pour recevoir une sonde de suc gastrique, il est préférable de placer le patient du côté gauche.

! En cas de perte prononcée de suc gastrique, il est nécessaire de compenser l'équilibre électrolytique: pour chaque litre de suc gastrique - 10 méq K +, 40–100 méq Na +, 70– 120 méq Cl -.

! Il est possible d'utiliser des sondes minces pour la nutrition parentérale uniquement sous contrôle radiologique de la position de la sonde.

! En cas d'utilisation prolongée de la sonde, il existe un risque d'œsophagite par reflux. Il est nécessaire de prévenir les bloqueurs H₂-récepteurs. La préparation

Matériel: tube gastrique, lidocaïne en gel et en aérosol, seringue de 20 ml, récipient à sécrétions, stéthoscope, pince de Magil, laryngoscope, anticholinergique (0,5 mg d’atropine), antiémétique, par exemple 10 mg de métoclopramide, cathéter veineux périphérique.

• la première marque est placée à un niveau de 45 cm (I), les suivantes sont espacées de 10 cm (55 cm = II, etc.);

• généralement, une sonde de patient adulte est introduite à 60 cm (entre les marques II et III).

! Les petits enfants et les nourrissons essaient d’abord sur la sonde gastrique: du processus xiphoïde passent derrière l’oreille, puis jusqu’à la pointe du nez.

Tableau 2-8. Tailles de tube gastrique recommandées

Petits et Bébés

aspiration et régurgitation

étirement excessif et échec postopératoire de l'anastomose

vomissements postopératoires: pour la vidange gastrique après une opération à la tête

Chez un patient intubé sur un ventilateur

La sonde gastrique est introduite dans le choana inférieur. Lorsque la sonde repose à l'arrière de la gorge, il est recommandé de tirer légèrement le conducteur vers vous. Au fur et à mesure de l'avancement, la sonde reste souvent coincée dans la gorge ou pénètre dans la trachée (un mouvement d'air se fait entendre, de manière synchrone avec la respiration du patient). Faire pivoter la sonde de 180? vous permet d'éliminer la courbure résultante, après quoi la sonde gastrique glisse le long de l'arrière de la gorge dans l'œsophage.

! Techniques auxiliaires: incliner la tête du patient; La sonde est insérée à l'aide d'un laryngoscope et d'une pince de Magil (un aspirateur à vide et de l'atropine doivent être maintenus prêts).

Patient conscient: expliquez l'essence de la procédure. En position assise, une sonde lubrifiée à la lidocaïne est insérée dans les narines et, lors des mouvements de déglutition actifs du patient, elle est introduite dans l'œsophage. Vous pouvez demander au patient de boire du thé ou de l’eau à petites gorgées.

Contrôle de la position de la sonde: aspiration du suc gastrique, insufflation d'air avec auscultation, contrôle radiologique et endoscopique, contrôle peropératoire par le chirurgien. Complications et leur traitement

Saignement en cas de lésion de la membrane muqueuse: l'intensité du saignement est sous-estimée lors de l'écoulement du sang vers l'estomac. Activités: arrêter le saignement par compression (tamponnement). S'il n'y a aucun résultat, consulter un oto-rhino-laryngologiste, contrôler la coagulation du sang.

Fig. 2-16. Introduction d'une sonde gastrique [A300-157].

La sonde pénètre dans la trachée: si le patient est conscient, il y a une attaque de toux, les patients intubés reçoivent un flux d'air qui est synchrone avec la respiration, la pression dans le circuit et la MOU tombe, l'air pénètre dans le récipient à sécrétion, l'odeur d'anesthésique par inhalation est ressentie. Actions: Vous devez retirer la sonde mal insérée et réessayer.

Glissement nasopharyngé. Actions: retirez la sonde mal insérée et répétez son introduction.

La sonde pénètre dans la membrane muqueuse (effet tunnel): la sonde peut se déplacer dans différentes directions (œsophage, larynx, base du crâne). Une reperforation est également possible avec le retour de la sonde dans la vraie lumière. Des saignements graves sont possibles, en particulier chez les femmes enceintes. Actions: retirer la sonde et arrêter le saignement, vérifier la position de la sonde.

2.1.7. Cathétérisme de la vessie cathéter transurétral

Rétention urinaire aiguë dans les troubles de la vidange en raison d'une tonicité accrue du système nerveux sympathique, lors d'un traitement par neuroleptiques après une anesthésie de la colonne vertébrale.

Mode d'action: action parasympathomimimetic - l'excitation des muscles lisses de l'intestin et de la vessie.

Effets secondaires: bradycardie, baisse de la pression artérielle, transpiration, nausées, vomissements.

Contre-indications: infarctus du myocarde, blocage AV, choc cardiogénique, ulcère peptique, asthme bronchique.

Installation longue durée d'une sonde urinaire: opération de plus de 4 heures, nécessité de maintenir l'équilibre hydrique, surveillance de la fonction rénale, thérapie intensive en période postopératoire, situations d'urgence avec indications appropriées (insuffisance cardiaque décompensée, polytraumatisme).

Absolue: urétrite, prostatite, épididymite, fausse lumière de l'urètre, déchirure de l'uretère. Relatif: sténose urétrale.

! Afin d'éviter le paraphimosis, il est impératif de remplacer le prépuce.

! Chez les patients blessés, un chirurgien ou un urologue procède à un cathétérisme de la vessie. Équipement

Cathéter (14, 16 ou 18 ch), kit de cathétérisme stérile avec 1-2 plateaux en forme de rein, urinal, 6 tuffers, gants, feuille de toile cirée, feuille de trou, tubes stériles, désinfectant, seringue avec lidocaïne (pour anesthésie de surface) et huile de vaseline.

• technique! Cathétérisme transurétral chez l'homme Le patient est allongé sur le dos.

• Il est recouvert d'une feuille de sorte que l'ouverture externe de l'urètre soit visible et que les organes génitaux externes soient désinfectés (sans gants stériles).

• Tenez le pénis avec une main gantée stérile, retirez le prépuce et dilatez l'ouverture de l'urètre; La tête du pénis et l'ouverture externe de l'urètre sont désinfectées trois fois avec un coton-tige.

• Anesthésier en surface de l'urètre avec un gel de lidocaïne.

• Avec la main gauche, prenez le cathéter par l'extrémité distale et avec la main droite, utilisez une pince stérile pour le capturer à une distance de cm5 cm de l'extrémité proximale.

• Pincez l'extrémité distale du cathéter entre l'auriculaire et l'annulaire de la main droite.

• Soulevez le pénis avec la main gauche et utilisez une pince pour pousser le cathéter à environ 15 cm de l'urètre. Si une résistance est ressentie, le membre est abaissé tout en l'étirant légèrement et en déplaçant le cathéter vers l'intérieur jusqu'au début de l'écoulement de l'urine; Si nécessaire, utilisez un cathéter plus petit.

• Si l'urine pénètre dans l'appareil, déplacez le cathéter en profondeur, puis remplissez le ballon avec 5 ou 10 ml d'eau distillée (si possible, n'utilisez pas de solution à 0,9% de chlorure de sodium pour éviter que les valves ne se détériorent!). Tirez doucement sur le cathéter jusqu'à ce qu'une résistance élastique apparaisse.

! Il est nécessaire de ramener le prépuce à l'endroit (danger de paraphimose).

! Soin: nettoyez et désinfectez quotidiennement la tête du pénis et le cathéter. Le remplacement du cathéter est effectué au moins une fois toutes les 2-3 semaines (cathéters en silastic - tous les 3 mois). ! Cathétérisme transurétral chez la femme

• La patiente est allongée sur le dos, les talons joints, les genoux écartés.

• Couvrez-le de manière à donner accès à l'ouverture de l'urètre.

• La fente génitale est d'abord désinfectée (du pubis au périnée), puis avec la main gauche (avec des gants stériles), les grandes lèvres sont séparées et les grandes lèvres sont désinfectées à trois reprises. Désinfecter l'ouverture de l'uretère. Le dernier tupfer est inséré dans le vagin. Les tuppers de solution désinfectante sont maintenus avec des pincettes et utilisés une seule fois.

• Prenez une autre pince, insérez le cathéter dans l'urètre et poussez-le dans la vessie. Lors d'un cathétérisme prolongé, un ballon est rempli de 5 ou 10 ml d'eau distillée et le cathéter est doucement tiré vers lui-même jusqu'à ce que la résistance apparaisse.

• Enlevez la pilule de l’ouverture vaginale. Cathéter de vessie suprapulse

Identifie les indications et installe l'urologue du cathéter.

Contre-indications: tumeur vésicale proposée ou diagnostiquée, trouble de la coagulation, précédant une chirurgie abdominale.

Complications: saignement, inflammation, lésion de l'intestin ou des tissus, péritonite.

! Le cathéter transurétral doit être préféré au suprapubien avec une obésité importante avec une couche épaisse de tissu adipeux, une hernie inguinale importante, des troubles de la coagulation du sang, une colostomie et une intervention en ambulatoire.

! L'absence de cathéter transurétral par rapport à un cathéter sus-pubien est une traumatisation (micro-absorption) de l'urètre avec formation ultérieure d'un rétrécissement. La probabilité d'infection dans les deux méthodes est la même.

2.2. Masque ventilation

Verica von Pidoll

2.2.1. Principales dispositions

Fourniture d'air, d'oxygène et / ou de mélanges de gaz anesthésiques à travers un masque facial à un patient qui respire de lui-même ou, en tant que ventilateur auxiliaire ou contrôlé, à un patient dont la respiration autonome est insuffisante ou qui est complètement absente. Types de masques

Il existe des masques de différents modèles et tailles (par exemple, Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Les types de masques diffèrent par leur couleur, leur matériau (caoutchouc, silicone, par exemple) et leur degré de transparence (ils permettent de contrôler la respiration, en observant visuellement l'air exhalé saturé de vapeur d'eau). Attention: ces différences déterminent le confort du patient (par exemple, l'odeur désagréable du caoutchouc), mais n'affectent pas le succès de la ventilation du masque.

Tous les masques sont équipés d'un cône interne de 22 mm pour relier le sac respiratoire ou le système anesthésique "tee".

Masque "Rendell-Baker": un produit doux avec un épaississement le long du bord, adjacent au visage de l'enfant.

Autres masques: ils ont un épaississement gonflable le long du bord, ce qui leur permet de s'adapter au visage d'un patient particulier. Augmentation de l'espace mort

L'espace mort fonctionnel du patient augmente en fonction du volume de l'espace mort du masque (selon le modèle, d'environ 15 à 35 ml). Ce n'est pas très important pour les enfants plus âgés et les adultes, mais c'est important pour les prématurés, les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants (voir 10.3.3). Pour ces patients, les masques «Rendell-Baker» de taille 0-3 avec un espace mort minimum (2-15 ml) doivent être préférés.

Verica von Pidoll

2.2.2. Indications et contre-indications

• Introduction à l'anesthésie avant l'intubation trachéale (voir 6.4).

• Anesthésie par masque d'appareil (voir 6.3).

• En complément d'une insuffisance d'anesthésie régionale.

• Fourniture d’un mélange riche en oxygène (0₂/ N₂O) ou ventilation assistée chez les patients analgésiques et sous sédation (anesthésie intraveineuse, voir 6.1, ataralgésie, voir 6.1.4).

• Situations d'urgence avec insuffisance respiratoire aiguë ou arrêt respiratoire (pour la réanimation, voir 8.2.1).

• Impossibilité technique proposée de la ventilation à travers un masque (malformations, maladies, blessures): il faut essayer de pratiquer une intubation sous le contrôle d'un fibrobronchoscope au lieu de respirer à travers un masque (voir 6.4.1).

• Patients ayant l'estomac plein: par exemple, en cas d'obstruction intestinale, prise de nourriture avant l'opération.

• les patientes appartenant au groupe de patientes ayant l'estomac plein: par exemple, les femmes en deuxième moitié de grossesse; pendant l'accouchement (voir 15.2.1).

! Situations cliniques dans lesquelles une ventilation mécanique ou une anesthésie à travers un masque doit être réalisée contrairement aux contre-indications: intubation difficile en cas d'obstruction intestinale, intervention chirurgicale d'urgence en cas d'intubation difficile ou impossible.

Dans toutes les situations d’urgence accompagnées d’hypoxie ou de manque de respiration spontanée, en fonction des indications vitales, vous devez immédiatement vous rendre au ventilateur à travers un masque, en utilisant un sac respiratoire ou un ventilateur; en l'absence du matériel nécessaire - pratiquez la respiration artificielle selon le mode de bouche à bouche ou de bouche à nez.

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2.2.3. La technique de ventilation à travers le masque

Non seulement en cas d'anesthésie planifiée, mais également en cas d'urgence, une ventilation suffisante des poumons à l'aide d'un masque (au moyen d'un sac respiratoire ou d'un ventilateur) est la première méthode d'oxygénation vitale pour le patient. Par conséquent, chaque médecin doit développer des exercices d’habileté et une pratique régulière.

Le choix de la taille du masque: une estimation approximative (par exemple, taille 2, taille 3) est très grossière. Le masque avec son épaississement le long du bord devrait capturer le nez, les deux coins de la bouche et la mâchoire inférieure entre le menton et la lèvre inférieure.

! La surface lisse de la table d'opération sans oreiller est inconfortable pour la plupart des patients et il est souvent difficile de bien respirer à travers le masque. Dans cette position, la position simple de Jackson (la chute de la tête dans l’articulation atlantocicle) n’améliore généralement pas la qualité du ventilateur. Position améliorée de Jackson (fig. 2-17): cet ensemble convient mieux à l'intubation. En même temps, la tête repose sur un oreiller dur d’une épaisseur de 7 à 10 cm (un drap plié, un oreiller pour intubation, etc.; les anneaux et les oreillers en forme de U ne conviennent pas), le cou est plié, la tête est non pliée au niveau de l’articulation atlanto-postérieure (non rebondie).

Admission Esmarch: doit saisir avec les deux mains la mâchoire inférieure du patient (inconsciente) de la saillie mentale jusqu'au coin de la mâchoire et ouvrir la bouche. en même temps, tirez doucement sur la mâchoire inférieure, amenez-la à l'état de progéniture et fixez-la dans cette position avec les doigts III-V de la main gauche (majeur tenant le prolongement du menton, petit doigt - angle de la mâchoire inférieure). Ainsi, les voies respiratoires s’ouvrent au maximum et offrent une résistance minimale à la fois à la respiration autonome et à la ventilation mécanique assistée / contrôlée.

• Avec un masque pour la main droite, mettez d'abord le nez sur le nez, puis descendez sur le visage (avec la bonne taille, le nez et la bouche sont complètement recouverts). Avant d'appliquer le masque, abaissez légèrement la lèvre inférieure du patient avec l'index de la main gauche; L'épaississement du masque lors de la fixation finale maintient la bouche légèrement ouverte.

• Les extrémités du pouce et de l'index de la main gauche (poignée en forme de C) tiennent légèrement le masque. (Attention: n'appuyez pas sur le visage du patient!) Les doigts III-V comme si vous tiriez sur la mâchoire inférieure dans la direction du masque, tandis que les doigts I et II

Fig. 2-19. La position correcte du conduit en forme de S [A300-157].

Tsy ne la tient que légèrement; l’étanchéité se fait aux dépens de l’épaississement régional. ! Trop souvent, l'échec dû à l'inexpérience et / ou à la possession imparfaite de la technique est attribué à l'influence de circonstances extérieures ou au comportement du patient lui-même. Modifications S-tube (Guedel)

Indications: avec une taille correctement sélectionnée (000, 00, 0, 1-4, à partir de la taille pour les bébés prématurés), le conduit d'aération ne permet pas à la langue, à la racine de la langue ou aux tissus mous de la bouche de bloquer la circulation d'air dans la cavité buccale et le pharynx.

Technique: le patient ne peut être introduit que sous anesthésie, sinon il existe un risque de vomissement. Le conduit d'air est introduit dans la bouche par le côté concave, dirigé de façon crânienne; après avoir tourné le conduit 180? poussez-le plus loin dans la gorge. L’extrémité du canal doit être située à environ 1 cm de l’épiglotte.

Tube nasopharyngé (Wendl)

Indications: remplit les mêmes fonctions que le conduit en forme de S. Bien toléré par les patients et au stade de l'anesthésie moins profonde. Les modèles plus anciens, équipés d'une rondelle en caoutchouc pour s'adapter et d'une longueur supérieure des voies nasales, sont moins confortables lors de la respiration à travers un masque.

Introduction: administré par le passage nasal inférieur (tourbillonnant obliquement vers le septum nasal). L'extrémité du tube doit être située derrière la langue du palais mou, sans atteindre l'épiglotte. ! Chez les patients sans dents, la langue et la lèvre inférieure tombante recouvrent le pharynx malgré l'accueil d'Esmarch et les tissus mous de la bouche sont repoussés du masque vers le pharynx. Chez les prématurés, les nourrissons et les jeunes enfants, la langue est relativement grande et peut facilement fermer le pharynx.

Avec l'obésité due aux tissus mous massifs du visage, à la langue large et au cou «haussier», la consommation d'Esmarch ne permet pas au patient d'être placé de manière optimale dans une position améliorée de Jackson.

Les enfants de moins de 3 ans ont la tête à plat sur la surface (peuvent être fixés avec un anneau), la mâchoire inférieure en position descendance n'est pas transférée; la bouche en position normale légèrement ouverte et reste ouverte à l'aide d'un masque superposé. L'utilisation d'un conduit d'air en forme de S est possible, mais la respiration spontanée ou la ventilation mécanique avec la bouche ouverte et sans masque est plus facile.

Lorsqu'un patient a une barbe, est obèse ou n'a pas de dents, un masque hermétiquement fermé et le maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures ne sont souvent atteints qu'en tenant le masque à deux mains. Les actions de la main droite doivent refléter les actions de la main gauche; Il est également recommandé pour l'anesthésie prolongée à travers un masque en cas de respiration spontanée (voir 6.3). En l'absence de respiration spontanée, un assistant devrait s'occuper de la ventilation mécanique.

! Quand il y a des malformations du crâne facial, des maladies des tissus mous du visage, des blessures ou des affections après des interventions chirurgicales dans la zone maxillo-faciale du ventilateur à travers un masque, c'est parfois impossible.

Avec la position correcte du masque, les voies respiratoires sont ouvertes, la respiration spontanée n’est pas difficile; en l'absence de respiration indépendante, la ventilation mécanique est réalisée facilement et sans résistance. Si ce n'est pas le cas (par exemple, si un obstacle est survenu le long des voies respiratoires, le masque n'est pas bien fixé), le masque est ajusté; peut-être répéter toutes les techniques ci-dessus et leurs modifications. Un médecin expérimenté peut déterminer le succès de l'événement en fonction de l'impression générale du tableau clinique (respiration spontanée sans hyperventilation ni tension, mouvements respiratoires uniformes de l'épigastre avec prédominance de la respiration diaphragmatique; la respiration des côtes est à peine perceptible).

! Remplissage permanent du sac de respiration (O₂-Push) prend beaucoup de temps et ne garantit pas le succès. En particulier lors d'une anesthésie prolongée au masque (voir 6.3), il peut être nécessaire à plusieurs reprises de corriger la position du masque: après tout, même des modifications mineures de sa position peuvent perturber les voies respiratoires. Surveillance du matériel

Surveillance de la ventilation - surveillance respiratoire.

Oxymétrie de pouls: Méthode universelle de surveillance de l'oxygénation du sang (voir 3.5.8).

Pression dans le circuit respiratoire: pression IVL contrôlée inférieure à 20 cm d’eau; des taux plus élevés indiquent une violation des voies respiratoires (correction de la position du masque), une insufflation d'air dans l'estomac est possible (la pression du "sphincter" du cardia est d'environ 25 cm de ligne de flottaison). Si le masque ne s’ajuste pas parfaitement, la pression dans le circuit n’est pas détectée, le sac respiratoire est vide ou reste vide. Surveiller la pression pour détecter les fuites dans le circuit ne se justifie pas. Un masque «à bulles» et un sac respiratoire vide permettent de détecter un ajustement incomplet du masque.

TO et MOD: si le masque est correctement positionné, les indicateurs sont adéquats. Les taux trop bas sont dans la mauvaise position du masque. Cela est également possible si, avec un ajustement lâche du masque, l'air expiré, malgré suffisamment de TO, pénètre partiellement dans l'espace environnant.

Capnométrie: courbe typique du CO₂ parle de la position correcte du masque. Courbe de CO atypique, aplatie ou complètement absente₂ - Un signe d'un masque égaré et / ou une fuite d'air expiré.

Ventilation à l'aide d'un sac respiratoire et d'un masque (par exemple, avec une réanimation cardio-respiratoire): la surveillance du matériel est presque impossible. Le signe clinique d'une respiration suffisante est constitué par les mouvements respiratoires de l'épigastre: il monte et descend de manière synchrone avec une ventilation artificielle (attention: des mouvements similaires sont possibles lorsque de l'air pénètre dans l'estomac) et, dans une moindre mesure, dans la poitrine. La couleur de la peau et l'oxymétrie de pouls permettent d'évaluer la perfusion des tissus périphériques.

! Si lors de la ventilation à travers le masque, il n’est pas possible de raccorder un capnomètre, vous pouvez pousser le tube d’admission d’air sous le bord épaissi du masque et déterminer ainsi les valeurs indicatives de CO.₂.

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• Hypoxie due à une hypoventilation en cas de mauvaise position du masque avec voies respiratoires restreintes.

• Coups de pied, hoquets, vomissements (pendant ou après l’anesthésie) dus à l’air forcé dans l’estomac, dus à une synchronisation insuffisante de la respiration et à la ventilation assistée des poumons pendant l’anesthésie au masque.

• Étouffement ou vomissement par un conduit en forme de S.

• Hématomes aux lèvres, saignements dus à la compression des lèvres entre les dents ou entre les dents et les voies respiratoires.

• Saignements de nez du canal nasopharyngé (pas la bonne taille, pas de lubrification).

• Luxation de la mâchoire à un ou deux côtés avec exécution forcée de la réception d'Esmarch (rarement).

• Dommages compressifs aux globes oculaires (rarement).

• Lésion compressive du nerf facial (rare).

! Lors de la recherche d'une technique d'action parfaite, les complications mineures suivantes peuvent survenir: douleur après l'anesthésie, gonflement des angles de la mâchoire et / ou gonflement sous-maxillaire dû aux doigts collés. Cela doit être mentionné à l'avance, lorsque de telles complications apparaissent, une attention particulière doit être portée au patient (expliquer la situation, appliquer du froid, une pommade, etc.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Masque de ventilation: mémo

• Il est nécessaire de sélectionner individuellement la taille du masque.

• Posez votre tête sur l'oreiller dans la position améliorée de Jackson pour les enfants de moins de 3 ans - sur une surface plane.

• Effectuer la réception de Esmarkh, progéniture (sauf pour les enfants de moins de 2-3 ans).

• Fixer les doigts de la mâchoire III-V.

• Placez un masque sur le nez, abaissez-le sur le visage, créez une prise en forme de C avec les extrémités de l'index et du pouce.

• Modifications: voies respiratoires en forme de S ou nasopharyngées, tenez le masque à deux mains.

• Des problèmes sont possibles chez les prématurés, les nouveau-nés et les nourrissons, les petits enfants, les patients sans dents, les patients avec une barbe et l'obésité.

• Contre-indications: malformations, maladies, blessures, patients ayant l'estomac plein.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Masque laryngé

L'anneau gonflable est situé autour de l'entrée du larynx et le sépare de la bouche, du pharynx et de l'œsophage. Le mélange respiratoire à travers un tube est alimenté par un anneau gonflable et pénètre dans les voies respiratoires. Évaluation

• Méthode moins invasive que l'intubation trachéale; aucune plainte de douleur dans la gorge et lors de la déglutition, ni enrouement après anesthésie.

• Lorsque la fonction du pharynx est préservée - accès fiable aux voies respiratoires. Cela permet la ventilation des poumons lors de la réanimation et en cas de difficultés inattendues lors du processus d'intubation.

• Il n'y a pas de danger de ventilation unilatérale des poumons (comme par exemple si le tube endotrachéal est trop avancé).

• Le masque laryngé correctement appliqué, contrairement au masque facial, est fermement fixé et ne doit pas nécessairement être tenu à deux mains. Cela donne à l'anesthésiste une plus grande liberté de mouvement.

• Pharynx n’irrite pas les écoulements de la cavité nasale.

• Le masque laryngé est également bien toléré lors d’une anesthésie superficielle.

• Pas besoin de relaxation musculaire lors de l'installation (réduction significative des coûts!).

• Lors de l’anesthésie, vous pouvez attendre le stade le plus superficiel de l’anesthésie; le masque laryngé doit être retiré uniquement après la restauration complète des réflexes protecteurs chez le patient. Un patient avec un masque laryngé peut être transféré dans la salle de réveil et transféré là-bas sous la supervision du personnel moyen.

• Le masque laryngé, par rapport au visage, offre une meilleure étanchéité - une réduction nette du temps d'exposition des anesthésiques par inhalation, en particulier pendant l'anesthésie chez les enfants.

• Le masque ne s’ajuste parfaitement qu’à une pression de 25 cm d’eau. - avec une ventilation basée sur le matériel, une augmentation de la pression de crête peut entraîner un rejet d'air dans l'estomac. Il est nécessaire de limiter la pression de l'appareil d'anesthésie à 20 cm de colonne d'eau.

• Ne protège pas contre l’aspiration du contenu gastrique dans la même mesure que l’intubation trachéale.

• Danger de déplacement du masque laryngé pendant l'opération.

• coût élevé. Champ d'application

Chez l'adulte: anesthésie pour une variété d'opérations; principalement en urologie, orthopédie, gynécologie, chirurgie, oto-rhino-laryngologie et dentisterie (ASA-I-III). Au Royaume-Uni, ils sont utilisés dans 64% des cas d'anesthésie, y compris pour des interventions plus graves (gastroectomie, hémicolectomie), ainsi qu'en obstétrique lors d'une césarienne programmée. La durée estimée de l'intervention devrait être de 2 heures ou moins.

Chez les enfants: études de diagnostic sous anesthésie générale, opérations d'élimination du strabisme, bouffées de chaleur des conduits lacrymaux, réparation de la hernie, interventions au niveau du nez et des oreilles

! Contre-indications: manque de confiance dans le fait que l'intervention est réalisée à jeun, manque de compliance thoracique et pulmonaire. Technique de

La ventilation à travers un masque avant l'introduction d'un masque laryngé n'est pas appropriée en raison du risque de forcer l'air dans l'estomac.

Patients auto-respirants inhalation pré-prescrite d'O hydraté₂.

Introduction à l'anesthésie: le propofol est préférable (suppression suffisante des réflexes pharyngés). Attention: lors de l’installation du masque contre l’introduction de barbituriques ou d’étomidat? laryngospasme possible.

Maintien de l'anesthésie: chez les adultes et les enfants plus âgés, principalement par anesthésie intraveineuse totale (voir 6.1.3): administration prolongée de propofol (Diprivan *) et administration périodique de fentanyl à raison de 0,5 à 1,0 mg par voie intraveineuse sur le fond de IVL avec le mélange O₂ et N₂O. Interventions courtes (6,5 kg), taille 2 (6,5 à 20 kg), taille 2,5 (20 à 30 kg), taille 3 (de 30 kg à petit adulte), taille 4 (adulte), taille 5 (adulte> 90 kg). Attention: aux valeurs limites, le poids corporel peut être trompeur!

Réglage du masque laryngé

Libérez complètement l'air de l'anneau gonflable.

Le côté du masque qui fait face au ciel est enduit de gel.

Relevez légèrement la tête du patient avec sa main gauche (pour les droitiers!) Et dépliez le cou; l'assistant peut ouvrir légèrement la bouche du patient.

L'index de guidage est dégonflé, le masque laryngé le long du palais dur est avancé profondément dans la cavité buccale.

La ventilation à travers un masque avant l'application d'un masque laryngé n'est pas pratique, car il y a un risque de forcer l'air dans l'estomac; en présence d'une respiration spontanée, il est conseillé d'inhaler simplement O₂.

Après avoir traversé l’angle au niveau de la paroi pharyngée postérieure, le masque laryngé est enfoncé profondément jusqu’à ce qu’une résistance légèrement élastique apparaisse, correspondant à la position correcte du masque.

Lors du gonflage du coussin d'air (10-20 ml, en fonction de la taille), le masque lui-même prend la bonne position autour de l'entrée de la gorge. (Attention! Lorsque vous introduisez de l'air dans le masque, ne le tenez pas avec les mains: cela empêcherait un positionnement correct!)

Ventilation mécanique soigneuse avec une poche respiratoire; contrôle de la position du masque: auscultation des poumons, observation des mouvements de la poitrine, capnométrie, oxymétrie de pouls (vous pouvez également entendre des "gargouillis").

Fig. 2-20. Définition d’un masque laryngé [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Tube oropharyngé avec manchette (Copa)

Combine les avantages d'un masque laryngé avec la simplicité et la fiabilité de l'utilisation d'un conduit en forme de S; ventilateur alternatif, qui laisse les mains libres de l’assistant. Principe

Une modification du tube de conduit en forme de S avec une manchette basse pression à volume élevé recouvrant le dos du pharynx, avec un adaptateur standard de 15 mm (à code de couleur) pour le raccordement au système de ventilation. La protection intégrée ne permet pas au patient de mordre le tube.

Chirurgie pour la respiration autonome du patient en gynécologie, urologie, orthopédie, chirurgie plastique, plastique, vasculaire, lors d'interventions chirurgicales des membres, en radiologie et en gastroentérologie.

Fig. 2-21. Tube de Sora [A300-157].

! Le tube de Copa doit être laissé pour des opérations de courte durée (colonne d’eau de 20 cm).

• Anomalies des voies respiratoires, tumeurs maxillo-faciales.

• Style opératoire avec une forte inclinaison de la tête (par exemple, le menton appuyé contre la poitrine) ou un changement de la position du corps du patient pendant l’opération (par exemple, position latérale ou abdominale).

• Opérations utilisant un laser ou des appareils électrochirurgicaux à proximité immédiate du tube.

• Les tailles pédiatriques ne sont pas encore disponibles.

• Chez les patients sans dents, la fixation est difficile.

• Ne protège pas les voies respiratoires contre l'aspiration. Application de Copa Tube

Sélection de la taille du tube: choisir avant l'introduction de l'anesthésie. L’expérience montre qu’il faut prendre un tube de Copa plus grand que le conduit d’air en forme de S.

Introduction à l'anesthésie: le propofol est préférable, car le médicament inhibe considérablement les réflexes du larynx et du pharynx.

Brassard et adaptateur

• Insérez soigneusement la seringue dans l'orifice de la valve et remplissez le ballon avec de l'air. Attention: ne pas surdoser!

• Déconnectez rapidement la seringue. Attention: le brassard gonflé doit être symétrique.

• En tenant le brassard, pressez le ballon plusieurs fois, vérifiez l'intégrité et le mouvement de l'air.

• Après vérification, enlevez à nouveau l’air à l’aide d’une seringue. Le brassard doit être ajusté contre le corps du tube. Les plis se redressent doucement.

• Vérifier l'adaptateur pour 15 mm et le circuit respiratoire. (Attention: la déconnexion est possible.)