Emplacement, fonction et taille de l'aorte

L'aorte est la plus grande artère qui forme une circulation sanguine importante, ce qui la rend extrêmement importante pour le maintien d'une hémodynamique normale. Toute pathologie de cette partie du corps met la vie en danger et conduit souvent à des conséquences graves. Avec la détection en temps opportun de presque toutes les maladies du navire, il est possible de corriger rapidement.

Qu'est-ce que l'aorte et où est-elle située?

L'aorte est considérée comme le plus gros vaisseau du corps et joue un rôle clé dans le maintien de l'hémodynamique normale. Le grand cercle de la circulation sanguine commence avec celui-ci, qui fournit du sang riche en oxygène à toutes les structures du corps. Il part du ventricule gauche du cœur, principalement situé le long de la colonne vertébrale, et se termine en se divisant en deux branches: iliaque droite et gauche.

Bâtiment et départements

Il appartient au type élastique d'artères, histologiquement son mur est formé par trois couches:

1. Interne (intima) - représenté par l'endothélium. C'est lui qui est le plus susceptible aux processus pathologiques, y compris l'athérosclérose. Cette gaine forme la valve aortique.
2. Milieu (média) - constitué principalement de fibres élastiques qui, en s’étirant, augmentent la lumière du canal. Cela vous permet de maintenir une pression artérielle stable. Il contient également une petite quantité de fibres musculaires lisses.
3. Externe (adventice) - se compose principalement d’éléments de tissu conjonctif à faible teneur en fibres élastiques et à haute teneur en collagène, ce qui confère au vaisseau une rigidité supplémentaire, malgré la faible épaisseur de la paroi.

Topographiquement, l'artère est composée de trois parties principales: la section ascendante, l'arc et la descente.

La partie ascendante commence dans la région du troisième espace intercostal, le long du bord gauche de l'os sternal. Les valvules aortiques se trouvent au point de sortie du vaisseau du coeur. Leur deuxième nom est «semi-lunaire», car ils ressemblent à des poches incurvées composées de trois valves et empêchant le reflux de sang après que l'aorte quitte le ventricule. Il existe également de petites protubérances - les sinus, dans lesquelles commencent les artères coronaires qui alimentent le myocarde. Au même endroit se trouve une courte zone élargie - le bulbe. En face de l'articulation de la deuxième côte droite avec le sternum, l'aorte ascendante passe dans l'arc.

L'arc tourne à gauche et se termine près de la quatrième vertèbre thoracique, formant ainsi le soi-disant isthme - un endroit où l'artère est quelque peu rétrécie. Derrière c'est la bifurcation de la trachée (le point où le tube de respiration est divisé en deux bronches). De son côté supérieur, des branches nourrissent le haut du corps:

• tête brachiale;
• gauche commune somnolent;
• sous-clavier gauche.

La partie descendante est la partie la plus longue du vaisseau, constituée des parties thoracique (thoracique) et abdominale (ou abdominale). Il provient de l'isthme de l'arc, principalement situé devant l'épine dorsale et se termine près de la quatrième vertèbre lombaire. À ce stade, l'aorte diverge dans les branches iliaques droites et gauches.

La région thoracique est située dans la cavité thoracique et va à l’ouverture aortique du muscle respiratoire du diaphragme (en face de la 12e vertèbre). Tout au long de celle-ci, des branches, des organes d'approvisionnement en sang du médiastin, des poumons, une plèvre, des muscles et des côtes en sortent.

La dernière partie abdominale alimente en sang les organes abdominaux et le bassin, la paroi abdominale et les extrémités inférieures.

Indicateurs de taille de navire normale

Déterminer le diamètre de l'aorte est très important dans le diagnostic de nombreuses pathologies, notamment les anévrismes et l'athérosclérose. Pour ce faire, on utilise généralement des études radiographiques (par exemple, imagerie par résonance magnétique ou calculée) ou par ultrasons (EchoCG). Il est important de rappeler que cette valeur est très variable, car elle varie avec l’âge et le sexe.

Le premier à souffrir est la pression. En raison de la sclérose en plaques et de la calcification, la paroi artérielle devient raide et perd son élasticité, ce qui est l’une des causes de l’hypertension. Lorsque l'anévrisme se rompt, c'est l'inverse qui se produit: la pression artérielle chute brusquement.

Les défauts de la valve aortique sont très dangereux. L’échec entraîne une régurgitation, c’est-à-dire un retour du sang dans le ventricule, ce qui le rend excessif, conduisant à une cardiomyopathie. En raison de la sténose, le débit cardiaque est également réduit. Cependant, cela est dû au fait que les volets ne sont pas complètement ouverts. Dans le même temps, le flux sanguin dans les artères coronaires est perturbé. Cela conduit au développement de l'angine.

Le degré de trouble du flux sanguin dépend en grande partie de la localisation du processus pathologique: plus il se rapproche du début du vaisseau, plus son effet sera systémique, alors que la défaite seulement de la partie abdominale provoque l'hypoxie d'une zone limitée du corps (bas du corps).

Principales maladies et anomalies du développement

Toutes les maladies de l'aorte, selon l'origine, sont divisées en deux grandes classes: congénitales et acquises.

Les premiers sont des défauts de développement déterminés génétiquement:

1. Insuffisance des valves - du fait du sous-développement des valves, celles-ci ne se ferment pas complètement et une partie du sang retourne donc dans le ventricule en diastole. En conséquence, une hypertrophie du myocarde se développe et l’aorte initiale s’agrandit.
2. La sténose valvulaire est caractérisée par la fusion des valvules, ce qui a pour conséquence que le sang ne passe presque pas par une ouverture étroite, ce qui entraîne une diminution de l'éjection systolique et le développement d'une cardiomyopathie dilatée.
3. Coarctation - rétrécissement de l'aorte thoracique. Le segment modifié peut avoir une longueur allant de deux millimètres à plusieurs centimètres, de sorte que la pression dans la région située au-dessus de la partie étroite augmente de manière significative, mais diminue sensiblement dans les sections inférieures.
4. Le syndrome de Marfan est une maladie à détermination génétique caractérisée par des lésions du tissu conjonctif. Les anévrismes et les défauts valvulaires sont fréquents.
5. La double arcade aortique est un défaut dans lequel le vaisseau est divisé en deux parties. Chacun d'entre eux fait le tour de l'œsophage et de la trachée, ce qui les enferme dans un anneau. L'hémodynamique n'est généralement pas altérée, la clinique se caractérise par une difficulté à avaler et à respirer.
6. Arc aortique du côté droit - avec cette anomalie, l'artère ne va pas vers la gauche, comme cela devrait être normal, mais vers la droite. L'évolution de la maladie est généralement asymptomatique, à moins que le ligament aortique ne forme un anneau autour de la trachée et de l'œsophage, ce qui les comprime.

Les maladies acquises incluent:

1. Anévrisme - l'expansion de la surface du vaisseau a plus que doublé, en raison de la pathologie des parois. Cela conduit à de graves violations de l'hémodynamique, principalement à l'hypoxie de certains organes. Les symptômes spécifiques sont dus à la localisation de la lésion.
2. Anévrisme disséquant - caractérisé par une rupture de la muqueuse interne sclérosée, ce qui provoque le flux de sang dans la cavité entre les parois et provoque leur séparation supplémentaire. Au fil du temps (généralement après plusieurs jours), le défaut est complètement détruit, ce qui provoque une hémorragie interne massive et la mort instantanée.
3. L'athérosclérose est caractérisée par le dépôt de complexes de lipoprotéines dans la couche interne, ce qui conduit à la formation de plaques, à la calcification et au rétrécissement de la lumière. Il en résulte une privation d'oxygène (hypoxie) des organes et des tissus, ainsi que des complications thrombotiques (y compris des accidents vasculaires cérébraux).
4. L'aorto-angérite non spécifique (syndrome de Takayasu) est une vascularite d'origine auto-immune, caractérisée par une inflammation proliférative se développant dans la paroi vasculaire, entraînant une compaction, une obstruction ou la formation d'anévrismes.

Quelles méthodes de traitement et de correction existent et sont considérées comme efficaces?

Une caractéristique des pathologies aortiques est que la chirurgie invasive est principalement utilisée dans leur traitement. Le traitement conservateur n’est utilisé que pour soutenir les signes vitaux et soulager les symptômes, ce qui permet une opération en toute sécurité.

On a maintenant tendance à pratiquer des opérations endoscopiques mini-invasives, plus sûres et plus efficaces.

Aujourd'hui, ils utilisent ces méthodes de traitement chirurgicales:

• résection avec anastomose - utilisé pour les petits anévrismes ou les coarctations;
• des prothèses;
• pontage coronarien (création de voies de dérivation circulatoires) - en cas de maladie occlusive, de maladie coronarienne ou de crise cardiaque;
• implantation de valves artificielles, valvuloplastie à ballonnet,

Conclusions

En raison des caractéristiques de l'anatomie et de la physiologie, l'aorte est le principal vaisseau du corps humain. Il fournit un apport sanguin à tous les tissus et, par conséquent, toutes ses pathologies entraînent une perturbation considérable de l'activité de l'organisme. Ces dernières années, le taux de mortalité par pathologies des vaisseaux a diminué grâce à l'introduction de nouvelles techniques chirurgicales peu invasives.

La taille de l'aorte est normale

Les anévrismes aortiques sont souvent asymptomatiques pendant longtemps, leurs signes peuvent être détectés par hasard lors d'un examen physique ou d'une échographie. Les manifestations cliniques des anévrismes de l'aorte thoracique sont en partie prises en compte dans le diagnostic différentiel de l'infarctus du myocarde. Quant aux anévrismes abdominaux athérosclérotiques, ils surviennent dans plus de 90% des cas au-dessous des artères rénales et s’étendent jusqu’à la bifurcation aortique.

Anévrisme aortique (de Lat. Apeitupo - en expansion) - il s’agit d’une expansion locale ou diffuse de sa lumière 2 fois ou plus que le diamètre des zones inchangées ou normale pour des dimensions aortiques de sexe et d’âge donnés. Les anévrismes se produisent pour diverses raisons qui réduisent la force et l'élasticité de la paroi.

Diverses maladies non transmissibles et infectieuses peuvent conduire au développement d'un anévrisme aortique. Généralement, le développement des anévrismes se produit lorsque ces maladies sont associées à des facteurs prédisposants hémodynamiques et pathologiques.

Les maladies dégénératives congénitales de la paroi aortique et la nécrose du média, qui se rencontrent souvent dans le syndrome de Marfan, la maladie d'Ertheim et la maladie d'Ehlers-Danlos, revêtent une grande importance dans la formation des anévrismes thoraco-abdominaux de l'aorte. Dans certains cas, les blessures à la poitrine et à l'abdomen peuvent revêtir une importance supplémentaire (elles ont parfois aussi une signification indépendante).

Beaucoup moins souvent, les anévrismes aortiques surviennent dans l’aortite mycotique, à cellules géantes et syphilitique. Cependant, la cause la plus fréquente d'anévrismes de l'aorte thoracique et thoracoabdominale descendante est le processus athérosclérotique. Dans certains cas, l’athérosclérose aortique peut être associée à une infériorité congénitale du tissu conjonctif, avec des processus dégénératifs au niveau de la paroi aortique.

L'hypertension artérielle, associée aux maladies ci-dessus, associée à l'athérosclérose est l'un des principaux facteurs de risque du développement d'un anévrisme aortique. Pratiquement tous les patients atteints de dissection aortique distale et la plupart des patients atteints de dissection aortique proximale ont des antécédents d'hypertension artérielle. Dans le même temps, le niveau de pression diastolique est d’une grande importance.

Son augmentation est supérieure à 100 mm Hg. Art. peut jouer un rôle crucial dans la survenue d'une rupture aortique. L'hypertension artérielle est l'un des facteurs de risque de développement d'anévrisme et de dissection aortique, en particulier en présence de maladies dégénératives du tissu conjonctif et de l'athérosclérose. Un nombre significatif de patients présentant une dissection aiguë de l'aorte proximale dans les antécédents ou au moment de l'enquête ont enregistré une hypertension artérielle.

Chez certains patients, la dissection aortique conduit à une violation radicale de l'hémodynamique générale avec le développement d'un choc grave et parfois à une tamponnade cardiaque. Selon de nombreux auteurs (MI Kertes et al. Et autres), les symptômes suivants sont des facteurs de risque importants pour la rupture d'un anévrisme aortique: pression artérielle diastolique supérieure à 100 mm Hg. Art., Taille antéropostérieure de l'aorte supérieure à 5 cm, en particulier dans le contexte de la bronchopneumopathie chronique obstructive sévère. En présence d'hypertension artérielle et du diamètre de l'aorte proximale de 6 cm ou plus et du segment distal de 7,2 cm, le risque de dissection et de rupture de l'aorte augmente de manière significative. La cause la plus fréquente de décès dans les premières semaines suivant la survenue d'une dissection dans l'aorte proximale est sa rupture avec un saignement dans la cavité péricardique et le développement d'une hémotonade cardiaque.

Tailles normales moyennes approximatives de divers départements de l'aorte (d'après MI Kertes et al.)

Clinique d'anévrisme aortique

Les manifestations cliniques d'un anévrisme aortique dépendent en grande partie de la présence ou de l'absence de dissection. La stratification de la paroi aortique est due à la destruction des coques interne et moyenne. En conséquence, le sang qui en résulte pénètre entre l’intérieur et le milieu ou entre le milieu et l’extérieur, en les exfoliant les uns après les autres. Cela produit une accumulation de sang intrapariétal, qui communique avec la lumière du vaisseau. Les symptômes ultérieurs sont en grande partie déterminés par la longueur du faisceau et la durée de la maladie.

Les symptômes prédominants dans la dissection aiguë sont la douleur, l'hypertension et la tachycardie. La dissection aortique accompagnée de douleurs intenses se produit souvent à la base d’une augmentation marquée de la teneur en catécholamine dans le sang.

La dissection aortique elle-même se développe souvent de manière aiguë. Cela commence généralement lors d'un effort physique. Le nombre écrasant de patients (environ 90%) à ce moment-là est caractérisé par un syndrome douloureux prononcé tel que le "coup de poignard". La localisation de la douleur dépend du lieu de séparation. Si elle se produit dans l'aorte proximale, la douleur est ressentie dans les parties antérieures de la poitrine, du cou, avec dissection distale - la douleur est localisée dans la région interscapulaire. Pour disséquer l'anévrisme aortique est caractérisé par la nature migratoire de la douleur.

Lorsque la dissection s'étend à d'autres parties de l'aorte, la douleur se propage progressivement de manière distale vers l'abdomen frontal, la région lombaire et inguinale.

En diagnostic différentiel, il est important de considérer que c'est la nature migratoire de la douleur qui caractérise l'anévrisme aortique disséquant aigu. Ce dernier n'est pas caractéristique pour l'angine de poitrine ou l'infarctus du myocarde, ainsi que pour la pathologie pulmonaire. Le syndrome douloureux, qui n'a pas de caractère migratoire prononcé, peut survenir, en plus des maladies susmentionnées, avec des anévrismes de l'aorte, mais sans dissection, en présence de kystes et de tumeurs du médiastin, thromboembolie pulmonaire.

En réalisant un diagnostic différentiel d'anévrisme disséquant avec l'infarctus du myocarde, vous devez envisager la possibilité de combiner la dissection aortique avec une maladie coronarienne, la possibilité d'une implication dans le processus de dissection des artères coronaires, souvent l'artère coronaire droite. Dans de tels cas, il est extrêmement difficile d'établir la cause initiale du développement de la douleur.

Beaucoup moins souvent, l'anévrisme disséquant de l'aorte est asymptomatique. Mais l'option indolore n'est pas typique de l'athérosclérose. Le plus souvent, la forme indolore se retrouve chez les patients atteints du syndrome de Marfan, ainsi que chez les patients prenant des hormones stéroïdiennes depuis longtemps. Avec une variante indolore de dissection chronique de l'anévrisme aortique proximal ou distal, la perfusion des organes abdominaux est souvent réduite. Ces derniers peuvent provoquer l'apparition de douleurs abdominales, l'apparition de coliques intestinales, l'insuffisance rénale.

Si les anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale se forment sans dissection, le syndrome de la douleur ne leur est pas non plus très caractéristique. Il ne survient que dans 5 à 8% des cas et est principalement dû à des lésions occlusives-sténotiques des artères viscérales. Le syndrome douloureux avec un très grand anévrisme peut être dû à l’étirement du feuillet postérieur du péritoine pariétal (AV Pokrovsky).

En plus de la douleur, la dissection aortique peut être accompagnée de symptômes neurologiques. Chez ces patients, des évanouissements, une paraparésie ischémique et une paralysie, une paraplégie provoquée par l'implication de vaisseaux rachidiens dans le processus, ainsi que le symptôme de Horner peuvent apparaître. La complication grave de l'anévrysme disséquant est une violation aiguë de la circulation cérébrale pouvant entraîner une hémorragie, un gonflement du cerveau et la mort. Parmi les complications de la dissection aortique aiguë, on trouve parfois une ischémie aiguë des membres inférieurs, une paraplégie inférieure, une ischémie aiguë des organes viscéraux.

Un examen objectif des patients présentant une dissection de l'aorte thoracique distale permet d'enregistrer une hypotension artérielle. Une dissection aortique dans la partie distale, sa rupture accompagnée d'un hémothorax et d'un hémopéricarde peuvent également survenir avec une hypotension marquée. Il convient de garder à l’esprit que chez ces patients, en raison d’une perturbation hémodynamique totale sévère, du développement d’une insuffisance cardiaque coronarienne aiguë générale et secondaire et de perturbations profondes du système neuroendocrinien, une chute systémique de la pression artérielle - un choc - se développe souvent. Chez certains patients, sur fond de normothérapie systémique, voire d'hypertension, la technique standard de mesure de la pression artérielle dans l'artère ulnaire détermine l'hypotension - la «pseudohypotonie». Il se produit à la suite de la compression de l'anévrisme de l'artère sous-clavière.

Un examen objectif chez la plupart des patients atteints de dissection aortique aiguë peut être déterminé par l'affaiblissement des pulsations dans les artères périphériques. Ce symptôme survient lors de la dissection aortique dans la région proximale, avec implication de branches de la crosse aortique. Avec la dissection rétrograde dans l'aorte distale, il y a un affaiblissement de la pulsation dans l'artère sous-clavière gauche. La pulsation des artères fémorales peut être affaiblie en raison de l'occlusion de l'aorte abdominale ou des artères iliaques. En cas d'évolution chronique d'anévrisme disséquant de l'aorte, les pulsations sur les artères périphériques peuvent rester satisfaisantes pendant longtemps en raison d'une perfusion rétrograde.

La stratification aiguë de l'aorte thoraco-abdominale est caractérisée par l'apparition d'une tachycardie, qui traduit l'inclusion rapide des mécanismes compensatoires nécessaires au maintien du niveau nécessaire d'hémodynamique. Au cours de l'évolution chronique de l'anévrisme disséquant, la tachycardie est beaucoup moins fréquente en raison du développement de réactions adaptatives compensatoires, en particulier dans les anévrismes de l'aorte descendante.

Une bonne information de diagnostic en cas de dissection d'un anévrisme aortique donne une méthode d'auscultation. La dissection aortique aiguë est caractérisée par un motif auscultatoire prononcé. Ainsi, en cas de dissection de l'aorte proximale avec développement d'une insuffisance aortique, un affaiblissement ou une disparition du premier ton du cœur se produit, un rythme au galop et un souffle diastolique sont entendus. Dans les dissections aortiques aiguës et chroniques, un souffle systolique est parfois entendu avec un son maximal dans l’espace intercostal II-III le long de lignes parasternales ou paravertébrales. L'intensité du bruit systolique dans la dissection aortique dépend du diamètre de la fenestration proximale - plus le diamètre est grand, moins il est probable qu'il détecte ce bruit.

Dans les anévrismes thoraco-abdominaux, le souffle systolique est un symptôme très instructif et se fait entendre chez la plupart des patients.

Dans les dissections aortiques aiguës et chroniques, il est nécessaire d’effectuer une auscultation non seulement de l’ensemble de la poitrine, mais également de l’abdomen. Avec la séparation de l'aorte thoracique et abdominale descendante, le souffle systolique peut être entendu non seulement sur la surface antérieure de l'abdomen, le long de l'aorte, mais également dans les artères interscapulaires, épigastriques, au-dessus des artères rénale et iliaque.

Les anévrismes asymptomatiques qui palpitent dans la partie moyenne ou inférieure de la région abdominale peuvent souvent être détectés lors d'un examen physique de routine de la cavité abdominale. Dans la plupart des cas, ils se développent chez les hommes de plus de 50 ans. Les ultrasons, qui peuvent être utilisés à d'autres fins, peuvent également détecter des anévrismes asymptomatiques. Cette méthode est très informative, il est conseillé de l’appliquer pour confirmer le diagnostic après un examen objectif en cas de suspicion d’anévrysme. Souvent, simultanément avec l'anévrisme de l'aorte abdominale, avec un examen minutieux des patients, ils peuvent également révéler des anévrismes d'une autre localisation, par exemple dans l'artère poplitée ou fémorale.

Même avec de petits anévrismes, une embolie périphérique peut survenir avec le développement d'une insuffisance artérielle dans les jambes. Parfois, les anévrismes peuvent être compliqués par leurs ruptures. Même dans les meilleures cliniques du monde, une rupture d'anévrisme aortique entraîne la mort de 25 à 50% des patients avant leur hospitalisation ou avant leur arrivée à la table d'opération.

Les complications résultant de la dissection aortique s'accompagnent également de phénomènes auscultatoires particuliers. Les saignements dans le péricarde ou le développement d'une péricardite fibrineuse secondaire peuvent provoquer un bruit de friction péricardique. Avec la dissection aortique aiguë, avec sa rupture et la formation de fistules entre le ventricule et l'oreillette, ainsi que des déchirures aortiques dans la région de l'artère pulmonaire dans la région précardiaque, un murmure systolique rugueux peut être entendu. Les saignements dans la cavité pleurale gauche lors de la rupture de l'aorte, provoquant une atélectasie pulmonaire, s'accompagnent d'un affaiblissement marqué de la respiration dans la moitié gauche du thorax.

Outre les principaux symptômes décrits, caractéristiques de la formation des anévrismes thoraco-abdominaux et de la dissection aortique, des symptômes dits de compression peuvent parfois survenir, du fait de la compression des organes et des tissus adjacents par une augmentation de taille de l'anévrisme.

Ces symptômes incluent: une pulsation paradoxale dans l'articulation sterno-claviculaire; syndrome de la veine cave supérieure associé à sa compression par anévrisme de l'aorte ascendante; enrouement ou perte de voix résultant de la parésie du nerf récurrent; essoufflement et toux avec pression sur la trachée et les bronches; hémoptysie avec érosion du parenchyme pulmonaire; dysphagie due à la compression de l'œsophage par anévrisme; saignements intestinaux avec érosion intestinale; jaunisse dans la compression de la veine porte.

En outre, lorsque l'anévrisme de l'aorte est disséqué et rompu, si la maladie dure plusieurs jours, un syndrome de résorption peut survenir, du fait de l'absorption de substances pyrogènes dans le sang d'organes et de tissus ischémiques ou de saignements dans les tissus adjacents. Elle se manifeste par une affection sous-fébrile, l'apparition d'une leucocytose neutrophilique avec décalage vers la gauche, une augmentation de la VS et d'autres modifications non spécifiées en laboratoire.

En résumant les données sur le diagnostic de l'anévrisme aortique, il est nécessaire de souligner l'importance de l'histoire, ce qui permet d'identifier les facteurs de risque pour le développement de l'anévrisme et de la dissection aortique. Cette pathologie se caractérise par un développement aigu de la maladie avec l'apparition soudaine d'un syndrome douloureux intense à caractère migratoire, qui survient plus souvent sur le fond d'un effort physique. L'examen physique révélait le plus souvent une hypertension artérielle, une tachycardie, des souffles systoliques et diastoliques sur l'aorte, un affaiblissement et / ou une asymétrie des pulsations dans les artères périphériques.

Cependant, étant donné la non-spécificité de ces symptômes, il est absolument nécessaire dans ce cas de procéder à un examen instrumental complet et urgent des patients.

Le diagnostic le plus précis et le plus opportun des anévrismes et de la dissection aortique n’est possible qu’avec une combinaison d’analyses minutieusement recueillies, d’analyses objectives et instrumentales des patients. Pour ce faire, il convient d'utiliser tout l'arsenal de méthodes d'examen instrumentales disponibles: radiographie thoracique, échocardiographie transthoracique et transoesophagienne, échographie, tomographie assistée par ordinateur, imagerie par résonance magnétique, aortographie.

Le pronostic pour le développement d'un anévrisme aortique est toujours grave, en particulier dans les anévrismes disséquants aigus et la dissection aortique aiguë. Seuls le diagnostic opportun et le traitement chirurgical précoce des patients atteints de cette pathologie peuvent améliorer le pronostic et entraîner une réduction de la mortalité chez ces patients.

Anévrisme aortique

Manuel des maladies

Localisation
• Aorte thoracique: section ascendante, cambrée, section descendante.
• aorte abdominale.
• Anévrisme thoracoabdominal.

Formulaire
• Baggy, maigre.

Des complications
• Exfoliation, rupture (première manifestation à 20%), saignements internes, choc hypovolémique, thrombose et thromboembolie.

Pas d'histoire familiale
• Expansion (critère Z ≥2) ou dissection aortique + subluxation de la lentille.
• Expansion ou dissection de la mutation aorte + FBN1.
• Expansion ou dissection de l'aorte + évaluation du système ≥7 points.
• Influx du cristallin + mutation FBN1 + dilatation aortique.

Histoire familiale
• Subluxation de la lentille.
• mutation FBN1.
• Évaluation systémique ≥7 points.
• Expansion de l'aorte: critère Z ≥2 chez les personnes de plus de 20 ans ou ≥3 chez les personnes de moins de 20 ans.

Ds: Anévrisme athérosclérotique de l'aorte abdominale avec rupture. [I71.3]
Contexte Ds: Hypertension.

Ds: Anévrisme disséquant de l'aorte thoracique et abdominale. [I71.5]

Ds: CHD: angor stable III FC. [I20.8]
Ds concomitants: anévrisme de l'aorte abdominale suprarénal (5,2 cm). Dyslipidémie 2a Art. Le tabagisme

Ds: syndrome de Marfan: anévrisme de l'aorte thoracique, régurgitation aortique, prolapsus de la valve mitrale avec régurgitation, subluxation de la lentille. [Q87.4]
Complications: insuffisance cardiaque chronique, II FC.

Anévrisme de la racine aortique thoracique
• Diamètre max aortique ≥45 mm dans le syndrome de Marfan avec facteurs de risque (antécédents familiaux de dissection aortique, expansion> 3 mm / an, régurgitation aortique ou mitrale sévère).
• Diamètre max. Aortique ≥ 50 mm avec valve bicuspide et facteurs de risque (hypertension, antécédents familiaux de dissection aortique, expansion> 3 mm / an).
• Diamètre aortique maximal ≥ 55 mm dans les autres cas sans élastopathie.

Anévrisme de l'arc aortique
• Diamètre max aortique ≥55 mm: chirurgie.

Anévrisme de l'aorte descendante
• Diamètre max. Aortique ≥55 mm: prothèses endovasculaires.
• Diamètre max. Aortique ≥60 mm: chirurgie.

Anévrisme de l'aorte abdominale
• Diamètre d'anévrisme ≥ 55 mm chez l'homme, ≥ 50 mm chez la femme.
• Expansion> 5 mm / an.

Échographie de l'aorte du coeur: quelles maladies elle permet de révéler, les indicateurs sont normaux, le coût

Le cœur est relié aux autres organes et systèmes par l’aorte. Elle peut avoir plusieurs pathologies. Pour leur détermination, une échographie aortique du cœur est attribuée. L'enquête est sûre, très informative et sans restriction d'âge. La procédure ne nécessite pas de formation spéciale et est totalement indolore. Sinon, l'examen est appelé échocardiographie.

Description de l'échographie aortique du coeur

Échographie du coeur aortique - qu'est-ce que c'est et de quelle espèce est-il? Il s’agit d’une enquête réalisée à l’aide d’équipements spéciaux. Un capteur se déplace sur le corps, ce qui envoie des signaux ultrasonores à l'ordinateur. Là, il est traité et affiché à l’écran sous forme d’images ou de graphiques. L'échocardiographie a plusieurs types:

1. Échocardiographie M ou unidimensionnelle. Les données sont affichées sur le moniteur sous forme de graphique.
2. Deux dimensions (ou échocardiographie B). Les données sont affichées sur le moniteur sous forme d'image gris-blanc. Il montre la relaxation et la contraction du myocarde, le mouvement des valves cardiaques.
3. L'échocardiographie Doppler permet d'évaluer le flux sanguin (y compris l'inverse). Dans l'image, la circulation sanguine est montrée en bleu et en rouge. Cela dépend de sa direction. Ce n'est pas seulement la vitesse du flux sanguin qui est mesurée. Mais les diamètres des trous par lesquels il passe.
4. L'échocardiographie avec contraste vous permet de visualiser plus clairement tout écart par rapport à la norme.
5. L'échocardiographie de stress est réalisée sous effort physique. Tant de maladies peuvent être identifiées à un stade précoce.

Une échocardiographie transœsophagienne peut également être réalisée. Le capteur est inséré dans le corps par la gorge.

Pourquoi ai-je besoin d'une échocardiographie?

Il vous permet de déterminer la taille des cavités cardiaques, l'épaisseur des murs et des murs, la surface des valves. Lors du diagnostic, le diamètre des principaux vaisseaux, la vitesse du flux sanguin et les volumes sanguins émis par les cavités cardiaques sont estimés. Cela vous permet d'identifier en temps opportun les changements pathologiques (y compris l'anévrisme de l'aorte) et de prescrire un traitement rapide.

Caractéristiques anatomiques de l'aorte du coeur

L'aorte est le plus grand vaisseau du corps (par la longueur, le diamètre, le volume du flux sanguin). Il a un mur à trois couches et de nombreuses branches, à travers lesquelles le sang est fourni à tous les systèmes et organes. Par conséquent, les pathologies aortiques affectent le travail de tout l'organisme.

Ce navire principal est classiquement divisé en trois parties: l’arc, la section ascendante et la section descendante. Ce dernier est le plus long. Se termine à la 4ème vertèbre lombaire. Il se forme des artères iliaques, qui appartiennent déjà à l'aorte abdominale. La partie ascendante du cœur commence par le ventricule gauche.

Pathologies aortiques

Normalement, l'aorte est creuse, tubulaire et à parois lisses. Leur épaisseur peut aller jusqu'à 3 mm, leur diamètre dans la section ascendante est de 2-3,7 cm, dans la zone de l'arc de 2,4 cm et dans la partie descendante de 1 à 1,3 cm. L'amplitude systolique est supérieure à 7 mm. En cas d'écarts par rapport à la norme, différentes pathologies sont enregistrées:

1. Les anévrismes aortiques aux ultrasons du cœur (fusiformes ou sacculaires) peuvent compliquer l’athérosclérose ou se manifester par d’autres pathologies - aortoartérite, aortite syphilitique, maladie de Erdheim (médionécrose) ou syndrome de Marfan. En outre, les anévrismes apparaissent après des blessures, des anomalies congénitales (par exemple, avec une valve bicuspide aortique).
2. Maladie de Tyakayasu (arcs aortiques).
3. Dissection (stratification) de l'aorte. Des dommages peuvent survenir dans la partie ascendante ou descendante, dans l’arc et dans la partie inférieure.
4. Aortoartérite non spécifique.
5. La dilatation de l'aorte est accompagnée d'une dysplasie du tissu conjonctif.
6. L'anévrisme des sinus de Valsav est caractérisé par une saillie des parois. Il peut survenir avec une sténose de nadklapannom ou une aorto-artérite. Chez les enfants, une dilatation des sinus de Valsava n'ayant pas atteint le degré d'anévrisme peut être diagnostiquée.
7. La calcification aortique provoque une sténose aortique.

L'athérosclérose est la maladie la plus courante. Elle se caractérise par un compactage et un épaississement des parois de l'aorte (diffuse ou locale). Dans ce cas, les contours sont inégaux. Les dommages aux murs peuvent être légers, modérés ou graves. Il existe également des défauts congénitaux de l'aorte.

Causes et manifestations cliniques de lésions aortiques

Les lésions aortiques sont dues à des pathologies du système cardiovasculaire, à une hypertension artérielle ou à des processus inflammatoires. La cause peut être une malformation cardiaque congénitale. De nombreuses maladies sont provoquées par d'autres pathologies. Les manifestations cliniques peuvent être différentes:

• essoufflement constant;
• palpitations cardiaques;
• douleur à la poitrine;
• bruits cordiaux;
• manque d'air;
• perte de conscience;
• fatigue
• vertige persistant.

Souvent, les patients se plaignent de vertiges, de fatigue. Les symptômes dépendent de la maladie.

Diagnostic des anomalies aortiques

Tout d'abord, un cardiologue effectue un examen externe de la peau, écoute le cœur, écoute les plaintes du patient. Pouls mesuré, tension artérielle. Puis échographie, échocardiographie. À l’aide des diagnostics, l’hypertrophie ventriculaire gauche est détectée. Avec la tamponnade cardiaque, un échocardiogramme montre une diminution de l'amplitude des dents. L'aortographie aide à détecter:

• rabat de la couche interne;
• défauts de remplissage;
• pénétration de l'agent de contraste dans la région intramurale;
• double lumen;
• insuffisance aortique;
• serrer la lumière faux.

Indications pour l'échographie aortique du coeur

Une échographie est réalisée lors de la détection d'éventuelles anomalies cardiaques. L'échocardiographie est le moyen le plus simple et le plus rapide d'identifier les pathologies, même à un stade précoce de développement. Indications pour l'échographie:

• l'angine de poitrine;
• essoufflement (si son origine n'est pas claire);
• souffle cardiaque et ses vices;
• infarctus du myocarde;
• thrombose;
• les poches;
• varices des membres inférieurs.

En outre, l'échographie est indiquée pour les signes d'insuffisance cardiaque, d'ischémie aiguë ou chronique. Les symptômes inquiétants peuvent être une pâleur ou une peau bleue.

Contre-indications et complications

Contre-indications à l'échographie là-bas. Cependant, l'examen transthoracique peut ne pas être recommandé chez les personnes portant un stimulateur cardiaque ou une grosse graisse sous-cutanée. Il n'y a pas de complications après l'échocardiographie, la méthode est sûre et peut être utilisée même pour les petits enfants. La seule chose qui puisse arriver est une réaction allergique au gel appliqué avant le diagnostic. Cependant, cela se produit dans des cas extrêmes.

Préparation pour

La préparation à l'échographie ne nécessite pas l'observance d'un régime alimentaire ou d'un régime de boisson, le nettoyage de l'intestin. La dernière fois que vous pouvez manger trois heures avant l'étude. Parfois, un traitement pré-médicamenteux peut être nécessaire (par exemple, pour équilibrer la pression artérielle et le pouls rapide). Avant l'échographie intravasculaire, le dernier repas est autorisé 6 heures avant l'intervention et 4 heures plus tard, l'ingestion de liquide cesse.

Effectuer la procédure

Le patient se déshabille jusqu'à la taille et s'allonge sur le canapé, sur le dos. Un gel spécial est appliqué sur la poitrine. Ensuite, le médecin conduit le capteur dans cette zone. Sa pente change pour des informations plus précises. Le capteur est installé dans la fosse jugulaire, dans l'espace intercostal, à gauche du sternum, sous le processus xiphoïde. Le décodage des résultats après l'échographie est effectué immédiatement et transmis aux mains.

Les indicateurs sont normaux

La norme de la taille de l'aorte du coeur pour chaque individu, en fonction de l'âge, du sexe. Pour les adultes, il existe certains indicateurs. Au cours de l'examen, les valeurs de l'aorte sont d'abord évaluées. Son diamètre dans la section ascendante est normal - pas plus de 40 mm. L'artère pulmonaire doit être comprise entre 11 et 22 mm. La vitesse la plus élevée du flux sanguin à travers la valvule tricuspide est de 0,3 à 0,7 m / s et la mitrale à 0,6 à 1,3 m / s. L'ouverture de la valve aortique est de 3-4 cm2.

Vidéo utile

Ce type de changements problématiques auxquels les patients sont confrontés se trouve dans cette vidéo.

Quelles maladies peuvent être identifiées

L'utilisation de l'échographie peut révéler des anomalies cachées chez les athlètes qui subissent un stress cardiaque important. Le diagnostic aide à identifier:

1. Hypertension dont l'un des symptômes est la coarctation de l'aorte ou une sténose (dysfonctionnement de la valve). La maladie est également indiquée par l'expansion de l'aorte dans la partie ascendante et des plaques athéroscléreuses dans la bouche.
2. Défauts valvulaires cardiaques. Plus souvent, la mitrale est touchée.
3. Sténose de la valve mitrale. Dans ce cas, le contenu ventriculaire gauche est libéré dans l'aorte.
4. L'insuffisance de la valve mitrale est caractérisée par un flux sanguin inversé.
5. Défauts aortiques de la valve tricuspide. À la sténose l'ouverture diminue, le myocarde est épaissi. L'insuffisance aortique est accompagnée d'une fermeture incomplète de la valve. Au cours d'une échographie, la longueur du flux sanguin projetée dans le ventricule gauche est évaluée.

L'échographie peut révéler des complications après une crise cardiaque. Par exemple, anévrisme cardiaque, intervalle septumal entre les ventricules, violation du muscle papillaire et des parois de l’organe, tamponnade.

L'échocardiographie transœsophagienne permet d'étudier la valve mitrale, de révéler l'abcès de la racine aortique, endocardite infectieuse. Le diagnostic aide à identifier les défauts du septum, les anévrismes de l'aorte.

Aujourd'hui, l'échographie est la méthode de diagnostic la plus sûre et la plus universelle. Le prix de l'enquête dépend de la région, de l'emplacement de la clinique, de l'équipement. Dans les cliniques, les échographies sont effectuées gratuitement dans les établissements médicaux privés - à partir de 110 roubles et peuvent atteindre 2 000 roubles. (si d'autres organes sont également examinés en même temps).

Aorte abdominale dans la santé et la maladie.

Aorte abdominale normale

La section transversale de l'aorte adulte normale est mesurée par le diamètre interne maximum, qui varie de 3 cm au niveau de l'apophyse xiphoïde à 1 cm au niveau de la bifurcation. Les diamètres de coupe transversaux et verticaux doivent être identiques.

Les mesures doivent être effectuées à différents niveaux sur toute la longueur de l'aorte. Toute augmentation significative du diamètre en dessous de la section localisée est pathologique.

L'aorte peut être remplacée par une scoliose, des tumeurs rétropéritonéales ou des lésions des ganglions lymphatiques para-aortiques. dans certains cas, il peut simuler un anévrisme. Un balayage transversal soigneux est nécessaire pour identifier l'aorte qui bat: les ganglions lymphatiques ou d'autres structures extra-aortiques seront visualisés par l'arrière ou autour de l'aorte.

Si la section transversale de l'aorte a un diamètre de plus de 5 cm, un appel urgent aux cliniciens est nécessaire. Il y a un risque élevé de rupture aortique de ce diamètre.

Une augmentation significative du diamètre de l'aorte dans les parties inférieures (vers le pelvis) est pathologique; détecter une augmentation du diamètre aortique au-dessus des valeurs normales est également très suspect de l'expansion anévrysmale. Cependant, il est nécessaire de différencier l'anévrisme de la dissection aortique, et chez les patients âgés, la tortuosité importante de l'aorte peut masquer l'anévrisme. L'anévrisme peut être diffus ou local, symétrique et asymétrique. Les échos internes réfléchis apparaissent en présence d'un caillot (thrombus), ce qui peut provoquer un rétrécissement de la lumière. Si un caillot de sang est détecté dans la lumière, la mesure du vaisseau doit inclure à la fois le caillot de sang et la lumière négative du vaisseau. Il est également important de mesurer la longueur de la zone atteinte.

En outre, un rein en fer à cheval, une tumeur rétropéritonéale et des ganglions lymphatiques altérés peuvent être cliniquement pris comme un anévrisme à pulsations. Le rein en fer à cheval peut sembler anéchoïde et vibrant, car l’isthme est situé sur l’aorte. Les coupes transversales et, si nécessaire, les coupes inclinées contribueront à différencier l'aorte et la structure rénale.

La section transversale de l'aorte ne doit pas dépasser 3 cm à quelque niveau que ce soit.Si le diamètre est supérieur à 5 cm ou si la taille de l'anévrisme augmente considérablement (une augmentation de plus de 1 cm par an est considérée comme rapide), la probabilité de dissection est importante.

Lorsqu'une fuite de liquide est détectée dans la zone de l'anévrisme aortique et s'il y a une douleur chez le patient, la situation est considérée comme très grave. Cela peut signifier une fuite de sang.

La stratification peut se produire à n'importe quel niveau de l'aorte dans une section courte ou longue. Le plus souvent, une dissection peut se produire dans l'aorte thoracique, ce qui est difficile à visualiser avec une échographie. La dissection aortique peut donner l’illusion de doubler l’aorte ou de doubler la lumière. La présence d'un thrombus dans la lumière peut masquer en grande partie la dissection, car la lumière de l'aorte sera rétrécie.

Dans tous les cas, s'il y a une modification du diamètre de l'aorte, une diminution et une augmentation de celle-ci, une stratification peut être suspectée. Les sections longitudinales et transversales sont très importantes pour déterminer toute la longueur de la section du faisceau; des coupes obliques devraient également être faites pour clarifier l'étendue du processus.

Lorsqu'un anévrisme aortique ou une dissection aortique est détecté, il est tout d'abord nécessaire de visualiser les artères rénales et de déterminer, avant la chirurgie, si elles sont touchées par le processus ou non. Si possible, il est également nécessaire de déterminer l'état des artères iliaques.

Chaque rétrécissement local de l'aorte est significatif et doit être visualisé et mesuré dans deux plans, en utilisant des sections longitudinales et transversales pour déterminer l'étendue du processus.

La calcification athéromateuse peut être détectée dans toute l'aorte. Si possible, il est nécessaire de suivre l'aorte après la bifurcation le long des artères iliaques droites et gauches, qui doivent également être examinées pour rechercher une sténose ou un élargissement.

Chez les patients âgés, l'aorte peut être compliquée et rétrécie à la suite d'athérosclérose, qui peut être focale ou diffuse. La calcification de la paroi aortique crée des zones hyperéchogènes avec une ombre acoustique. Une thrombose peut se développer, notamment au niveau de la bifurcation aortique, suivie d'une occlusion du vaisseau. Dans certains cas, un examen dopplerographique ou une aortographie est nécessaire (radiographie de contraste). Avant de poser un diagnostic de sténose ou d'expansion, il est nécessaire d'examiner toutes les parties de l'aorte.

Si le patient a subi une chirurgie de prothèse aortique, il est important de déterminer par échographie l'emplacement et la taille de la prothèse en utilisant des coupes transversales pour éviter la stratification ou les fuites de sang. Le liquide à côté de la greffe peut être dû à un saignement, mais peut aussi être le résultat d'un œdème limité ou d'une inflammation après une intervention chirurgicale. Il est nécessaire d'effectuer une corrélation entre les données cliniques et les résultats des ultrasons. Dans tous les cas, il est nécessaire de déterminer toute la longueur de la prothèse, ainsi que l'état de l'aorte au-dessus et au-dessous.

Les anévrismes dans l'aorte non spécifique sont plus fréquents chez les femmes de moins de 35 ans, mais parfois aussi chez les enfants. L'aortite peut toucher n'importe quelle zone de l'aorte descendante et peut provoquer une expansion tubulaire, une expansion asymétrique ou une sténose. Pour identifier les lésions, une étude approfondie des artères rénales est nécessaire. Les patients souffrant d’aortite doivent subir une échographie tous les 6 mois, car le site de la sténose peut ensuite être dilaté et devenir un anévrisme. Comme l'échographie ne permet pas de visualiser l'aorte thoracique, l'aortographie est nécessaire pour déterminer l'état de l'aorte depuis la valve aortique jusqu'à la bifurcation aortique et pour déterminer l'état des branches principales.

La taille de l'aorte est normale

En chirurgie cardiaque moderne, lorsque les opérations ont commencé à être effectuées avec un risque moins élevé de complications peropératoires et postopératoires, par rapport aux années précédentes, les tâches de révision de certaines indications chirurgicales ont commencé à apparaître et des critères ont été définis. Cela permettra à la chirurgie cardiaque moderne, en plus de la correction des modifications pathologiques cardiaques résultantes, d’avoir un caractère préventif.

Bien que de nombreux articles décrivent des méthodes de résection d'anévrismes et d'extensions de l'aorte thoracique, les informations sur la nature de cette pathologie sont limitées afin de déterminer les critères d'intervention chirurgicale. Nous avons examiné les données de 230 patients atteints d'anévrismes et d'extensions de l'aorte thoracique, analysées à la faculté de médecine de l'Université de Yale. Cette base de données informatisée comprenait 714 histoires de cas (imagerie par résonance magnétique, tomographie par ordinateur, échocardiographie). La taille moyenne de l'aorte thoracique chez ces patients lors de la présentation initiale était de 5,2 cm (plage de 3,5 à 10 cm).

La croissance moyenne est normale - 0,12 cm / an. Les taux de survie à 1 et 5 ans sont respectivement de 85 et 64%. Chez les patients présentant une dissection aortique, les taux de survie sont moins élevés (83% à l'âge de 1 an; 46% à l'âge de 5 ans) que chez les patients sans faisceau (89% à l'âge de 1 an; 71% à l'âge de 5 ans). Pour les opérations planifiées, la mortalité était de 9,0%; et pour les urgences - 21,7%. La taille moyenne lors de la rupture ou de la dissection de l'aorte est de 6,0 cm pour les anévrismes ascendants et de 7,2 cm pour les anévrismes descendants.

Une analyse rétrospective multivariée avec une évaluation séparée des facteurs de risque de dissection ou de rupture aiguë a montré qu'une taille supérieure à 6,0 cm augmentait leur probabilité de 32,1% pour les anévrismes ascendants (p = 0,005). Pour les anévrismes descendants, cette probabilité augmentait de 43% avec une taille supérieure à 7,0 cm (p = 0,006). Si la taille moyenne au cours de la dissection ou de la rupture était utilisée comme critère de chirurgie, la moitié des patients aurait eu des complications graves avant la chirurgie.

Sur la base de ce critère, une taille inférieure à la moyenne est déjà une indication pour une opération. En raison de cette analyse, une taille de 5,5 cm a été recommandée comme acceptable pour une résection sélective, car une résection de cette taille peut être réalisée avec une mortalité relativement faible. Pour un anévrisme aortique descendant, dans lequel les complications périopératoires sont plus importantes et la taille médiane de la complication est importante, nous recommandons une intervention d'une taille de 6,5 cm ou plus.

Les anévrismes de l'aorte thoracique sont des affections graves nécessitant souvent une intervention chirurgicale en raison du risque de dissection ou de rupture. L'évolution d'un anévrisme aortique est souvent associée à la localisation et à la principale cause de la formation. Chez les patients atteints du syndrome de Marfan, les anévrismes de l'aorte ascendante présentant une insuffisance aortique chronique, des faisceaux de racines aortiques et des ruptures, qui sont la principale cause de l'espérance de vie réduite, sont courants. Chez les patients présentant des lésions athéroscléreuses de l'aorte ascendante, la rupture est la cause de décès la plus fréquente. Selon les lois de Laplace, on peut supposer que les facteurs prédisposants des anévrismes sont une taille accrue et une tension accrue de la paroi aortique. La progression de la maladie est une expansion croissante et une rupture possible de l'aorte.

Malheureusement, une corrélation entre taille et probabilité de rupture est évidente, ce qui est bien établi pour les anévrismes de l'aorte abdominale et n'est pas réservé à l'aorte thoracique. Le processus de prise de décision est encore compliqué par le fait que le risque de remplacement de l'aorte thoracique est plus grand qu'avec l'aorte abdominale. La résection et le remplacement des anévrismes de l'aorte ascendante avec greffe nécessitent souvent des actions supplémentaires, telles que la réimplantation coronaire et le remplacement de la valvule aortique, tandis que le remplacement de l'aorte thoracique descendante comporte un risque de paraplégie - lésion de la moelle épinière. Joyce et al. ont révélé qu'environ 50% des patients atteints d'anévrysme de l'aorte thoracique étaient décédés dans les 5 ans suivant le diagnostic d'infection négative de la maladie anévrysmale et que l'on observait souvent des cas de thrombose d'occlusions coronariennes, cérébrales ou artérielles périphériques.

La survie à cinq ans était d'environ 26,9% pour les anévrismes symptomatiques et de 58,3% pour les anévrismes non symptomatiques.

Pressler V., McNamara J. [19] ont rapporté que l'évolution des anévrismes de l'aorte thoracique non traités chirurgicalement s'était terminée par une rupture chez 47% des patients. Avec une augmentation du traitement chirurgical, ils ont rapporté une diminution de la mortalité pouvant atteindre 5% pour les opérations planifiées et jusqu'à 16% pour les opérations d'urgence [19].

Lors de l’élaboration de protocoles chirurgicaux, la gestion du patient en vue d’une sélection appropriée prend en compte les facteurs de risque pouvant influer sur l’évolution de la maladie. L'objectif spécifique est de sélectionner les patients pour lesquels les risques probables sont justifiés. Les recommandations chirurgicales actuelles reposent en grande partie sur le jugement clinique, en raison du manque de données scientifiques et statistiques solides sur le critère de taille approprié pour la chirurgie.

Matériel et méthodes. Les patients ont été inclus dans une étude après le début de la recherche informatisée parmi tous les patients ayant subi une IRM, et une tomodensitométrie ou une échocardiographie de l'aorte thoracique ont été traitées. La recherche a été filtrée pour exclure les patients ayant un aorte thoracique ascendante ou descendante, de moins de 3,5 cm de diamètre et les patients âgés de moins de 16 ans. La recherche a également été menée dans le but d'identifier les patients ayant une chirurgie aortique dans l'histoire; Les autopsies ont été découvertes chez tous les patients décédés d'une maladie aortique au cours de cette période. Des études de cas ont été menées sur chaque patient identifié. Les données des rapports d'hôpital et des fichiers informatiques ont été vérifiées à nouveau pour diverses sources (par l'association des hôpitaux et le registre de la mortalité du Connecticut). Cette base de données informatisée a été considérée comme faisant partie des recherches en cours au Yale Center for Thoracic Aortic Disease, le principal centre de la Nouvelle-Angleterre.

La base de données comprend 714 cas. Des études (250 TDM calculés, 147 IRM et 317 échocardiogrammes) ont été réalisées sur 230 patients porteurs d'un anévrisme de l'aorte thoracique. Dinsmore R.E. et al. ont rapporté une très forte corrélation entre l'IRM, les tomographies et les échocardiogrammes dans la mesure des anévrismes de l'aorte thoracique. Sur ces 230 patients, dont 138 hommes, l’âge moyen est de 62 ans (de 16 à 92 ans), dont 25 patients atteints du syndrome de Marfan.

Parmi les 230 patients atteints d'anévrismes de l'aorte thoracique, le groupe principal était constitué de 174 patients examinés périodiquement. Ce groupe de patients comprenait 111 patients avec dilatations de l'aorte ascendante (anévrismes), 11 avec des anévrismes de la voûte aortique, 41 avec des anévrismes de l'aorte descendante et 11 avec des anévrismes thoracoabdominaux. Des informations cohérentes sur la taille de l'anévrisme ont été obtenues chez 79 patients n'ayant pas subi de chirurgie aortique. La période de l'étude allait de 1 à 106 mois, soit une moyenne de 25,9 mois. Les patients qui ont fait l’objet d’une étude complète ont été inclus dans le groupe témoin pour évaluer la croissance de la taille de l’aorte et identifier les facteurs de risque qui affectent la croissance dans un modèle multivarié. Un modèle multivarié similaire a été utilisé pour étudier les facteurs affectant la rupture, la stratification ou la survie d'un anévrisme.

Sur le nombre total de patients, 136 ont subi un traitement chirurgical des extensions de l'aorte aortique (anévrismes) sur une période de 11 ans. Au total, 67 opérations planifiées et 69 interventions d'urgence ont été planifiées, dont 86 anévrismes ascendants ou aortiques (47 planifiés et 39 urgences) et 50 faisceaux d'anévrismes de l'aorte thoracique (21 planifiés et 29 urgences).

Les opérations sur l'aorte ascendante ont été réalisées avec une protection du myocarde en cas d'hypothermie systémique (cristalloïde froid ou cardioplégie sanguine). Une hypothermie profonde avec arrêt de la perfusion a été utilisée lors du remplacement de l'arc et une perfusion continue - lors du remplacement de l'aorte ascendante. Temps d'arrêt IR - dans les 14 à 64 minutes.

Les manipulations sur l'aorte descendante étaient généralement effectuées par perfusion atrio-fémorale à l'aide d'une pompe centrifuge sans oxygénateur. En outre, lorsque l'état du patient n'était pas suffisamment stable pour la canulation, l'action était remplacée par une technique pince-coudre.

Méthode statistique Des méthodes statistiques ont été utilisées pour identifier et évaluer les facteurs de risque des prédictions suivantes: croissance moyenne annuelle des anévrismes, taux de complications (dissection aiguë et / ou rupture), mortalité et survie à long terme.

Analyse de survie. Les scores de survie à cinq ans ont été calculés par analyse de la table de mortalité (Kaplan-Meier). Les différences de survie ont été vérifiées par la procédure LIFEREG dans la version 6.07 de SAS, 1994 (SAS Institute, Inc., Kari N.S.).

Graphique de survie de Kaplan-Meier. Des évaluations de la survie à cinq ans sont illustrées pour les patients atteints d'anévrismes de l'aorte thoracique (GAA) versus la population totale (appariée selon l'âge et le sexe) (OH).

Résultats et discussion. Joyce J.W. et al. [21] ont rapporté un taux de survie à cinq ans des anévrismes de l'aorte thoracique ascendante d'un diamètre de 6 cm ou moins dans 61% des cas; Les anévrismes supérieurs à 6 cm avaient un taux de survie à cinq ans dans 38% des cas. La survie complète à cinq ans de notre série a été observée dans 64% des cas. On croit que la mortalité est associée à un anévrisme dans la grande majorité des cas, bien que les détails adéquats pour cette distinction soient souvent indisponibles. La survie est significativement plus faible avec les anévrismes aortiques descendants (39% sur 5 ans) (p = 0,031). Les patients avec stratification avaient un taux de survie plus faible (46% en 5 ans).

Options de croissance. La croissance annuelle spécifique des anévrismes de l'aorte thoracique était de 0,29 cm / an. Ceci est en relation étroite avec les résultats rapportés par Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 cm / an). Masuda Y. et al. [27] ont indiqué que le taux de croissance des anévrismes de l'aorte thoracique était de 0,13 cm / an. Hirose Y. et al. [28] donnent un taux de croissance annuel élevé de 0,42 cm / an pour les anévrismes de l'aorte thoracique. Cependant, dans une étude ultérieure, Hirose Y. et al. [28] a entraîné un taux significativement plus bas.

La divergence dans les deux études [28] pourrait bien expliquer les différentes stratégies utilisées pour évaluer la croissance. Dans des études récentes menées par Hirose Y. [28], la méthode des régressions appliquées est celle utilisée par Dapunt O.E. et al. [26] et dans la présente étude, lors de l'évaluation de la croissance d'un anévrisme de l'aorte thoracique. Des études antérieures du groupe Hirose Y [28] ont calculé que la croissance est égale à la différence entre la dernière et la première taille mesurée, divisée par la durée entre les études.

La taille a traditionnellement été considérée comme un facteur de risque important de complications (à savoir, une dissection aiguë et / ou une rupture) chez les patients présentant un anévrisme thoracique, considéré comme le facteur indépendant le plus important dans la décision d’une intervention chirurgicale planifiée. L’effet de la taille sur la croissance des anévrismes fait l’objet d’un débat. Dapunt O.E. et al. [26] notent que des extensions plus intensives ont été observées chez les patients dont le diamètre aortique diagnostiqué était supérieur à 5 cm. Hirose Y. et al. [28] n'ont trouvé aucun effet significatif de la taille sur le taux de croissance.

Dapunt O.E. et al. [26] ont rapporté que la présence d'hypertension était liée à un diamètre aortique important, mais n'affectait pas de manière significative le taux de croissance de l'élargissement de l'aorte. Masuda Y. et al. [27] ont rapporté une relation directe entre l'ampleur de la pression diastolique et le degré de dilatation de l'aorte.

La probabilité de complications. Il est important de prendre en compte l'évolution naturelle de la maladie chez les patients présentant des anévrismes thoraciques, c'est-à-dire cas de stratification aiguë et / ou de rupture de cette cohorte. Pressler V., McNamara J.J. [22] ont rapporté que huit des neuf cas de rupture des anévrismes aortiques thoraciques descendants étaient supérieurs à 10 cm et que, dans les études ultérieures, des complications étaient rapportées à des tailles beaucoup plus petites. Dans les études Gott V.L. et al [11], pour les anévrismes de l'aorte ascendante chez les patients atteints du syndrome de Marfan, la taille moyenne est indiquée - 7,8 cm au cours de la dissection.

Cependant, chez sept des 26 patients (26,9%), une exfoliation a été observée avec des tailles d'anévrisme de 6,5 cm ou moins. De plus, Crawford E.S. et al. [9] ont rapporté une taille moyenne pendant la rupture - 8,0 cm chez 117 patients atteints d'anévrysme descendant thoracique et thoraco-abdominal. Dapunt O.B. et al. [26] informent des ruptures d'anévrismes thoraciques, se produisant dans des tailles encore plus petites, avec une taille moyenne de 6,1 cm.

Ces observations suggèrent une stratification ou une rupture avec des tailles d'anévrysme en expansion. La taille moyenne au moment de la rupture ou du délaminage était de 6,0 cm pour les anévrismes ascendants et de 7,2 cm pour les anévrismes descendants. Une analyse rétrospective multivariée a été réalisée dans le but d’isoler les facteurs de risque de dissection aiguë ou de rupture, ce qui a montré qu’une taille supérieure à 6,0 cm augmentait de 32,1% la probabilité d’exfoliation ou de rupture pour les anévrismes ascendants (p = 0,005). Pour les anévrismes descendants, cette probabilité augmentait de 43% avec une taille supérieure à 7,0 cm (p = 0,006). Frist W.H. et al. [33] publient les données suivantes pour les anévrismes ascendants et descendants: 6 cm pour l'aorte ascendante et 7 cm pour l'aorte descendante.

Critères pour la chirurgie.

Ci-dessous, nous avons tenté de démontrer l'importance de la taille de la poitrine de l'anévrisme dans les complications graves, telles que la rupture et la dissection aortique. Avec nos observations, nous essayons de démontrer une incidence clairement croissante de complications avec une augmentation de la taille de l'aorte. Ces observations montrent que la taille moyenne à la rupture et au décollement est de 6,0 cm pour les anévrismes ascendants et de 7,2 cm pour les anévrismes descendants. Une analyse multivariée des facteurs de risque affectant la stratification aiguë et / ou la rupture montre qu'une taille supérieure à 6,0 cm est un facteur de risque significatif (p = 0,005). L'analyse logistique indique une augmentation de 32,1% de la probabilité de délamination ou de rupture pour les anévrismes ascendants, avec une taille moyenne supérieure à 6,0 cm (p = 0,005) et une augmentation de 43,0% pour les anévrismes descendants supérieurs à 7,0 cm (p = 0,006).

Ces données nécessitent fortement l'utilisation d'un critère de taille pour le remplacement chirurgical de l'aorte anévrysmale afin de prévenir les complications de rupture et de dissection. De plus, ces données suggèrent qu’il faudrait appliquer un critère de taille inférieure à celui recommandé précédemment.

Si la taille moyenne au moment de la complication (dans ce cas: 6,0 cm pour l'aorte ascendante et 7,2 cm pour l'aorte descendante) sera utilisée comme critère d'intervention, la moitié des patients au cours de l'intervention auront probablement des complications graves. En conséquence, les auteurs suggèrent une intervention avec des critères légèrement inférieurs à la taille moyenne lors de la complication. Il est proposé d’appliquer une intervention chirurgicale à une taille de 5,5 cm pour les anévrismes ascendants et de 6,5 cm pour les anévrismes aortiques descendants. Ces critères permettent d’intervenir devant une probabilité de rupture et / ou de délaminage catastrophique.

Ces recommandations indiquent que la chirurgie élective est beaucoup plus sûre qu'une intervention d'urgence. Pour les anévrismes ascendants et les anévrismes de la crosse aortique, la chirurgie élective était très sûre (mortalité de 4,3%). Ces résultats de mortalité sont largement compatibles avec ceux rapportés par d'autres centres. Bien que l'opération sur l'aorte descendante présente un risque plus élevé (19%), le nombre de patients de cette catégorie est relativement plus petit afin d'influencer le résultat final.

Un grand nombre des données ci-dessus ont montré que l’opération sur l’aorte ascendante est plus sûre. Une IR par cannulation auriculo-fémorale gauche à l'aide d'une pompe centrifuge a montré qu'il s'agissait d'un moyen sûr et fiable de prévenir les complications de la grossesse: complications ischémiques telles que l'insuffisance rénale et les lésions de la moelle épinière. De plus, l'apparition d'un inhibiteur de protéase (l'aprotinine) a entraîné une réduction significative des pertes de sang en raison de la protection des récepteurs de la paroi plaquettaire au début de la CI. La libération d'une prothèse en dacron avec collagène (Hemashield Meadox Medicals Inc., Oakland, New Jersey) a entraîné une amélioration de l'hémostase chirurgicale, éliminant pratiquement les saignements à travers la paroi de la prothèse. Ces faits plaident en faveur d'une intervention sélective prioritaire afin d'éviter la rupture et la séparation des anévrismes.

Pour les anévrismes aortiques descendants, le risque de paraplégie doit être considéré comme une complication peropératoire significative. Le risque de paraplégie (genèse de la colonne vertébrale) dans la littérature reste compris entre 2 et 20%, dans ce cas il est de 4,0%. De toute évidence, la vieillesse et les comorbidités peuvent entraîner des complications fréquentes pour lesquelles aucune intervention chirurgicale n'est indiquée. Ainsi, chaque patient doit être évalué individuellement et le risque de complications attendu (notamment la paraplégie dans les anévrismes de l'aorte descendante) doit être évalué afin d'éviter des complications telles que la rupture et la dissection. En outre, le niveau de médecins dans le centre médical en question devrait être pris en compte. Les critères de taille présentés ici sont suggérés pour les patients moins sévères guéris dans des centres plus expérimentés.

Études de patients atteints du syndrome de Marfan.

Plus de 90% des décès liés au syndrome de Marfan sont associés à des complications d'anévrisme de l'aorte ascendante. Comme la plupart des patients atteints du syndrome de Marfan ont un certain degré d'insuffisance aortique (racine aortique - 6,0 cm), Gott, Lima et ses co-auteurs recommandent un traitement prophylactique pour les anévrismes atteignant 5,5 à 6,0 cm. Nous recommandons un critère d'intervention de 5,0 cm pour les patients atteints du syndrome de Marfan, d'autres maladies vasculaires au collagène héréditaire ou des cas familiaux d'insuffisance aortique.

Ce critère de taille est légèrement inférieur aux recommandations d'intervention pour les anévrismes athérosclérotiques de l'aorte ascendante. L'expérience montre que chez plusieurs patients atteints du syndrome de Marfan, la stratification ou la rupture est survenue à des tailles inférieures à 5,0 cm. Ces jeunes patients étaient souvent dans un état clinique grave. Ainsi, un traitement chirurgical prophylactique peut améliorer significativement leur état clinique et leur pronostic.

L'élaboration de critères d'intervention est un effort de recherche complexe. Investiguer ce problème est important pour améliorer la survie du patient. Pour déterminer les critères de taille appropriés pour l’intervention, nous avons eu recours à une analyse statistique. Ces critères d'intervention doivent tenir compte de l'âge, de la condition physique et de l'espérance de vie du patient, c'est-à-dire qu'ils doivent s'approcher des critères d'intervention en utilisant des méthodes statistiques du point de vue de la prévention des complications (séparation et rupture). La pression de l'anévrisme, l'insuffisance aortique concomitante et la dissection aortique aiguë sont des signes couramment admis pour la chirurgie, quelle que soit leur taille.

Certains points de vue sont encore discutés dans le traitement de la maladie chronique de l'aorte ascendante: quelle technique utiliser en traitement (technique ouverte ou externe, réimplantation directe ou indirecte des artères coronaires), comment protéger le cerveau tout en restaurant l'arcade aortique. Lorsque la racine aortique était incluse dans le plan d'opération, l'implantation d'un conduit contenant une valve était généralement réalisée à l'aide d'une technique d'enveloppe, avec réimplantation des artères coronaires et greffe de dacron (8 mm). Seules les prothèses valvulaires ne protègent pas contre les anévrismes récurrents de l'aorte ascendante, conduisant à une réopération. Dans le même temps, les opérations répétées ont un taux de mortalité élevé.

Certains auteurs ont utilisé la technique de l'emballage. En ce qui concerne les saignements, la probabilité de réintervention précoce est faible - 4,5% dans cette série et peut être comparée aux données de Kouchoukos N. (2% est une procédure ouverte). Chez les patients étudiés, il n'était pas nécessaire de recourir à des opérations répétées en cas de pseudoanévrysmes de l'aorte ascendante.

La réimplantation des artères coronaires à l'aide d'une greffe de dacron (8 mm) semble plus fiable et techniquement plus facile à mettre en œuvre que la réimplantation directe ou la réimplantation avec des boutons aortiques. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] ont rapporté l'apparition de pseudo-anévrysmes dans la bouche coronaire après ces opérations [12,13].

Par conséquent, on pense que l’utilisation d’une greffe de dacron empêche l’apparition de ces complications (comme le montre l’angiographie coronarienne standard). Les fistules auriculaires droites résultantes ont été refermées, sauf dans un cas où une deuxième opération était nécessaire. Dans neuf cas d'implantation d'une greffe tubulaire, une mort subite d'origine inconnue a été enregistrée (aucune autopsie n'a été pratiquée). La possibilité de faux anévrismes ou de fistules ayant entraîné la mort n'a pas été exclue.

La récupération de la crosse aortique est toujours indiquée lorsque l'anévrisme se déplace sur la crosse aortique, lorsque la zone de dissection s'étend jusqu'à l'arc ou lorsque l'intima gap est localisé sur l'arc (2 cas dans cette série). Il semble aux auteurs que l'arrêt du circuit intégré hypothermique entraîne des complications neurologiques. Griepp R.B. et al. ont rapporté un rapport (5,6%) de complications neurologiques chez 87 patients [15]. Les auteurs préfèrent arrêter l'infrarouge hypothermique lors du cathétérisme sélectif des gros vaisseaux cérébraux.

Une mortalité à 30 jours a été observée chez 7,6% des patients et 6% des prothèses (des conduits valvulaires étaient utilisés). Galloway A.C. et al. [6] ont signalé des taux de mortalité similaires, respectivement de 5,3 et 5%.

De nombreux tests indiquent également que la transplantation concomitante d'artère coronaire et l'âge avancé sont les principaux facteurs de risque, comme l'ont montré d'autres auteurs. La survie laisse beaucoup à désirer chez les patients qui subissent une intervention chirurgicale pour une maladie chronique de l'aorte ascendante: 48% sur 12 ans à Kouchoukos N.T. et al. [13] et 57% pendant 7 ans pour Culliford A.T. [34] Dans cette série, la survie totale est de 59,6% ± 3,7% pendant 9 ans pour tous les patients et de 66,3% ± 4,5% pendant 9 ans pour les patients porteurs d’un conduit valvulaire (y compris la mortalité peropératoire).

La principale cause de mortalité tardive n’a pas été trouvée dans cette série. Les facteurs qui augmentent le risque, comme le montre une analyse unidimensionnelle, sont: le temps IR, la restauration de la crosse aortique, la dissection aortique chronique et la vieillesse.

Conclusion

Les prothèses utilisant un conduit valvulaire, son enveloppement lors de la réimplantation d'artères coronaires avec une prothèse en Dacron donnent de bons résultats à long terme. La survie à long terme est encore faible chez les patients atteints de chirurgies cardiaques répétées, de syndrome de Marfan, de dissection aortique chronique, de reformage de la crosse aortique et chez les patients insuffisants cardiaques III - IV FC (NYHA).

Application

Les facteurs de risque suivants ont été pris en compte dans l’analyse statistique: âge, sexe, chirurgie cardiaque, classe fonctionnelle d’HF, indice cardiothoracique, syndrome de Marfan, hypertension, troubles neurologiques préopératoires, dissection aortique chronique, pontage coronarien, remplacement concomitant de la valve mitrale, réparation de l’arc aortique, régurgitation sur la valve aortique, la durée du clampage aortique et la durée de la circulation extrapulmonaire.

Recommandations actuelles pour la chirurgie.

De nouvelles données sur les patients atteints du syndrome de Marfan ont également montré une imprécision quant à l'utilisation de la taille comme critère absolu pour tous les patients. Il faut supposer que le rapport entre la taille et la taille absolue (rapport aortique) revêt une grande importance. Le rapport aortique est calculé par la formule: