Phlébologie (traitement des varices)

Les veines des membres inférieurs sont traditionnellement divisées en profondes, situées dans la masse musculaire sous le fascia musculaire, et superficielles, situées au-dessus de ce fascia. Les veines superficielles sont localisées par voie intracutanée et sous-cutanée.

La structure du tissu sur la coupe de la jambe.
1 - cuir; 2 - tissu sous-cutané; 3 - feuille fasciale de surface; 4 - ponts fibreux; 5 - veine saphène externe; 6 - Fascia de la jambe; 7 - veine saphène; 8 - veine communicative; 9 - perforant direct; 10 - veine perforante indirecte; 11 - Cas fascial de vaisseaux profonds; 12 - veines musculaires; 13 - veines profondes; 14 - artère profonde.

Les veines superficielles des membres inférieurs ont deux troncs principaux: les grandes et les petites veines saphènes.

La grande veine saphène (BPV) commence à l’intérieur de l’arrière du pied, où elle s’appelle la veine régionale médiale. La structure du VGS sur la cuisse et le tibia est très variable, de même que la structure de tout le système veineux du corps. Les types de la structure du tronc du VGS sur la cuisse et le bas de la jambe sont illustrés.

1 - fistule saphéno-fémorale; 2 - os iliaque d'enveloppe veineuse superficielle; 3 - entrée latérale antérieure; 4 - veine profonde de la cuisse; 5 - veine fémorale; 6 - entrée frontale; 7 - veine épigastrique inférieure superficielle; 8 - Entrée médiane postérieure; 9 - la grande veine saphène; 10 - veine d'enveloppe postérieure; 11 - Arcade veineuse plantaire arrière.

Dans le tiers supérieur de la cuisse, une grosse branche veineuse s'étend souvent latéralement de la grande veine saphène. Il s'agit de la veine saphène supplémentaire antérieure, qui peut jouer un rôle important dans le développement de la récurrence des varices après un traitement chirurgical.

Localisation de la veine saphène additionnelle antérieure

La fistule saphéno-fémorale est appelée la fistule saphéno-fémorale. Elle est définie juste en dessous du ligament inguinal et médialement à partir de la pulsation de l'artère fémorale.

Anastomose saphène fémorale
1 - nerf fémoral; 2 - artère externe externe; 3 - Grande veine saphène.

La petite veine saphène (MPV) commence à l'extérieur du dos du pied, où elle s'appelle la veine marginale latérale; monte postérieurement de la cheville latérale au tibia; atteint la fosse poplitée, située entre les têtes du muscle gastrocnémien. Le MPV situé dans le tiers médian de la jambe passe superficiellement. Au-dessus, il passe sous l'aponévrose, où il se jette dans la veine poplitée de la fosse poplitée, formant une fistule saphène-poplitée. La transformation variqueuse subit principalement la partie du MPV située superficiellement.

1 - Veine médiane postérieure de la cuisse; 2 - Vienne Giacomini; 3 - fusion saphéno-poplicien; 4 - petite veine saphène; 5 - antérolatéral; 6 - flux latéral postérieur; 7 - Arcade veineuse du pied arrière.

La localisation de la fistule saphéno-poplitée est extrêmement variable, elle est parfois absente, Le MPV ne coule pas dans la veine poplitée.

Dans certains cas, le MPV est communiqué avec le BPV par une veine sus-fasciale oblique (v. Giacomini).

Une autre masse veineuse très intéressante est le plexus veineux sous-cutané latéral, décrit pour la première fois par Albanese (plexus latéral Albanese). Ce plexus provient des veines perforantes situées dans la région du fémur hypnotique externe.

Schéma du plexus sous-cutanéo-latéral.
1 - veine fémorale; 2 - veine inférieure du poumon; 3 - Perforants.

Ces veines jouent un rôle important dans le développement de la télangiectasie des membres inférieurs. Elles peuvent également subir une transformation variqueuse en l’absence de modifications significatives du GSV et du MPV.

Comme on le sait, l'apport sanguin aux membres inférieurs se fait aux dépens des artères et au moins deux des mêmes veines accompagnent chacune des artères principales, qui sont les veines profondes des extrémités inférieures et commencent par les veines digitales plantaires, qui passent dans les veines plantaires métatarsiennes, qui ensuite se jettent dans l'arcade plantaire profonde..

Schéma de la pompe veineuse du pied.
1 - petite veine saphène; 2 - la grande veine saphène; 3 - veines tibiales antérieures; 4 - veines tibiales postérieures; 5 - voûte veineuse du pied arrière; 6 - veines plantaires; 7 - Plexus veineux du pied (plexus de Lezhar).

De là, le sang pénètre dans les veines tibiales postérieures par les veines plantaires latérales et médiales. Les veines profondes du pied arrière commencent par les veines métatarsiennes du pied, qui s’écoulent dans l’arc veineux dorsal du pied, à partir duquel le sang pénètre dans les veines tibiales antérieures. Au niveau du tiers supérieur de la jambe, les veines tibiales antérieure et postérieure, qui se rejoignent, forment une veine poplitée située latéralement et un peu en arrière de l'artère du même nom.

La structure du tissu sur la coupe de la jambe.
1 - veine iliaque d'enveloppe superficielle; 2 - flux externe antérieur de la grande veine saphène; 3 - veine fémorale; 4 - veine profonde de la cuisse; 5 - veine poplitée; 6 - afflux poplité antérieur de la grande veine saphène; 7 - veines tibiales antérieures; 8 - veine épigastrique inférieure superficielle; 9 - veine externe externe; 10 - Entrée médiale postérieure de la grande veine saphène; 11 - la grande veine saphène; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - Veine de l'arc postérieur (Leonardo); 16 - veines perforantes de Kokket; 17 - Arcade veineuse plantaire arrière.

Dans la région de la fosse poplitée, la petite veine saphène et les veines des articulations du genou se jettent dans la veine poplitée. Ensuite, la veine poplitée monte sur le fémur dans le canal fémoro-poplité, déjà appelé veine fémorale. Les veines entourant le fémur et les branches musculaires pénètrent dans la veine fémorale. Les branches de la veine fémorale s'anastomosent largement entre elles, avec des veines superficielles, pelviennes, obturatrices. Au-dessus du ligament inguinal, ce vaisseau reçoit la veine épigastrique, la veine profonde entourant l'os iliaque, et passe dans la veine iliaque externe qui, au niveau de l'articulation sacro-iliaque, se confond avec la veine iliaque interne. Cette zone de la veine contient des valves, dans de rares cas, des plis et même un septum, ce qui provoque la localisation fréquente de thrombose dans cette zone.

Les veines au sein du réseau superficiel ou uniquement profond sont interconnectées par des veines communicatives. Les systèmes superficiels et profonds sont reliés par des veines perforantes pénétrant dans le fascia.

Les veines perforantes sont divisées en directes et indirectes. Les perforants droits relient directement les veines profondes et superficielles. Un exemple typique de perforant direct est la fistule saphéno-poplituelle. Il existe peu de perforantes directes, elles sont grandes et situées principalement dans les parties distales de l’extrémité (perforantes de Kocket le long de la surface médiale du tibia).

1 - fistule saphéno-fémorale; 2 - Perforant Gunter; 3 - Dodd Perforant; 4 - perforants de Boyd; 5 - perforants de Kokket.

Les perforantes indirectes connectent toute veine saphène au muscle, qui à son tour communique directement ou indirectement avec la veine profonde. Il existe de nombreux perforateurs indirects, généralement de petit diamètre et situés dans la région de la masse musculaire. Tous les perforants, directs et indirects, sont généralement associés non à la veine saphène principale, mais à l’un de ses affluents. Par exemple, les veines perforantes de Kokket, situées à la surface interne du tibia et le plus souvent touchées par des varices, ne relient pas le tronc de la grande veine saphène, mais sa branche postérieure (veine de Leonardo) aux veines profondes. La sous-déclaration de cette caractéristique est une cause fréquente de récurrence de la maladie, malgré l’élimination du tronc de la grande veine saphène. Le nombre total de veines perforantes dépasse 100. Les veines perforantes de la cuisse sont en général indirectes et se situent principalement dans les tiers inférieur et moyen de la cuisse et relient les grandes veines saphènes et fémorales. Leur nombre varie de 2 à 4. Les plus fréquemment rencontrées sont les grandes veines perforantes de Dodd et de Gunter.

La caractéristique la plus importante des vaisseaux veineux est la présence de valves dans ceux-ci, fournissant un flux sanguin centripète unidirectionnel (de la périphérie au centre). Ils se trouvent dans les veines des membres supérieurs et inférieurs. Dans ce dernier cas, le rôle des valves est particulièrement important, car elles permettent au sang de vaincre la force de gravité.

Phases de la valve veineuse.
1 - vanne fermée; 2 - Vanne ouverte.

Les valves des veines sont généralement bicuspides et leur distribution dans l'un ou l'autre segment vasculaire reflète le degré de charge fonctionnelle. En règle générale, le nombre de valves est maximal aux extrémités distales et diminue progressivement dans la direction proximale. Par exemple, dans la veine cave inférieure et les veines iliaques, l'appareil valvulaire est généralement absent. Dans les veines fémorales communes et superficielles, le nombre de valves varie de 3 à 5 et dans la veine profonde de la cuisse, il atteint 4. Dans la veine poplitée, 2 valves sont définies. Les appareils à valve les plus nombreux ont des veines profondes de la jambe. Ainsi, dans la veine tibiale antérieure et péronière, 10 à 11 valves sont déterminées, dans les veines tibiales postérieures - 19 à 20. Dans les veines saphènes, on détecte 8 à 10 valves dont la fréquence de détection augmente dans la direction distale. Les veines perforantes de la jambe et de la cuisse contiennent généralement 2 à 3 valves. Les veines perforantes du pied constituent la seule exception, la grande majorité d'entre elles n'ayant pas de valves.

La structure des veines profondes de la valve par F.Vin.
A - Direction du reflux du sang de la valve; B - Réduction de l'énergie cinétique du flux sanguin due à sa "réflexion" depuis le bord de la monture; B - Drainage du flux sanguin dans la veine sans valve; 1 - Le bord de la veine sur le dessus; 2 - vue de dessus; 3 - Base de fixation des vannes; 4 - commissaire; 5 - bord libre de la ceinture; 6 - plis; 7 - Jante de montage.

Les valves des valves veineuses sont constituées d'une base de tissu conjonctif dont le noyau est l'épaississement de la membrane élastique interne. La feuille de la valve a deux surfaces (du côté des sinus et du côté de la lumière de la veine), recouvertes d'endothélium. À la base des valves, des fibres musculaires lisses orientées dans l’axe du vaisseau changent de direction vers la transversale et forment un sphincter circulaire. Une partie des fibres musculaires lisses de plusieurs faisceaux en éventail s'étend jusqu'aux lambeaux de la valve, formant leur stroma.

La valve veineuse est une structure assez solide pouvant supporter des pressions allant jusqu'à 300 mmHg. Art. Malgré cela, de minces affluents sans valve s’infiltrent dans les sinus des valves de veines de gros calibre et remplissent une fonction d’amortissement (une partie du sang s’y écoule, ce qui entraîne une diminution de la pression exercée sur les feuillets de la valve).

Veines des mains.
1 - veine jugulaire externe; 2 - veine érectale; 3 - veine jugulaire interne; 4 - veine sous-clavière; 5 - veine d'épaule; 6 - veine axillaire; 7 - veines intercostales postérieures; 8 - veines d'épaule; 9 - veine de l'épaule; 10 - veine primaire; 11 - veines de rayons; 12 - veines du coude; 13 - arcade palmaire veineuse profonde; 14 - arcade palmaire veineuse superficielle; 15 - Veines palmaires.

Le système veineux des membres supérieurs est représenté par des systèmes veineux superficiels et profonds.

Les veines superficielles sont localisées par voie sous-cutanée et sont représentées par deux troncs principaux: la veine brachio-céphalique (veine cefalica) et la veine principale (veine basilique).

Le système veineux profond est formé de paires de veines qui accompagnent les artères du même nom - radiales, cubitales, brachiales. Veine axillaire - non appariée.

Très souvent, le système veineux superficiel a un type de structure lâche et il n’est pas possible d’isoler les troncs principaux. La veine de l'épaule provient de la surface externe de la main, continue le long de la surface externe de l'avant-bras et de l'épaule et se jette dans la veine axillaire dans le tiers supérieur de l'épaule.

La veine principale longe la surface interne de l'avant-bras, de la main à la fosse axillaire. Une des caractéristiques de cette veine est qu’au bord du tiers inférieur et du milieu de l’épaule, il plonge sous le fascia à partir de la position sous-cutanée et devient inaccessible aux perforations dans cette localisation. La veine principale coule dans la veine brachiale.

V. intermedia cubiti, une veine intermédiaire du coude, est une anastomose située de manière oblique reliant la région du coude en v les unes aux autres. basilique et v. céphalique. V. intermedia cubiti revêt une grande importance pratique dans la mesure où il sert de lieu pour les perfusions intraveineuses de substances médicamenteuses, la transfusion sanguine et son utilisation pour la recherche en laboratoire.

Par analogie avec les veines des membres inférieurs, les veines superficielles sont reliées entre elles par un vaste réseau de veines communicantes de petit diamètre. Il y a aussi des valves dans les veines superficielles et profondes des mains, mais leur nombre est beaucoup plus petit et la charge physiologique sur l'appareil valvulaire est beaucoup plus faible que celle des membres inférieurs.

En règle générale, les veines des mains ne sont pas sensibles à la dilatation variqueuse, à l'exception des modifications post-traumatiques, de la présence de fistules artérioveineuses, notamment lors de la formation d'une fistule artérioveineuse pour hémodialyse chez les patients insuffisants rénaux chroniques.

Chirurgie des varices de la petite veine saphène

Les indications chirurgicales des veines dans le bassin de la petite veine saphène se rencontrent beaucoup moins fréquemment dans la pratique phlébologique que dans le bassin de la grande veine saphène. Premièrement, la fistule saphéno-poplitée est absente dans près du tiers des cas, et deuxièmement, l'emplacement de la courte zone de sécurité entre les nappes fasciales, qui crée un cadre supplémentaire, la protège de l'expansion. Pendant ce temps, si une échographie a révélé une défaillance de la valvule ostéale et un reflux sanguin le long du tronc de la petite veine saphène, son élimination est également montrée comme dans la pathologie des valvules du tronc de la grande veine saphène. La ligature des veines perforantes insolvables communiquant avec le tronc ou les affluents de la petite safena est également requise.

Comme pour la chirurgie des veines du bassin de la grande veine saphène, le tronc et les affluents de la petite veine saphène et les veines perforantes de la face postérieure du tibia sont marqués. Elle est réalisée en utilisant des données de numérisation recto verso à ultrasons et de palpation. Compte tenu de la variabilité importante de l'anastomose saphéno-poplitée, la détermination exacte de sa position avant l'opération vous permet de faire un petit accès à sa recherche et de la sélectionner rapidement.

CHOIX DE VOLUME D'INTERVENTION OPERATIONNELLE

Le volume de la chirurgie sur les veines du bassin de la petite veine saphène dépend de la présence de reflux sanguin le long du tronc, qui se produit moins fréquemment que dans la grande veine saphène. Par conséquent, après avoir soigné la gueule d'une safena courte, le tronc peut être laissé ou enlevé, et encore mieux la sclérooblitération de sa partie proximale.

Les veines perforantes insolvables sont ligotées. Les entrées peuvent être éliminées à l'aide d'une mini-phlébectomie ou laissées pour une sclérothérapie postopératoire, de sorte qu'il n'y ait pas de cicatrices de la veinectomie sur la surface postérieure du tibia, ce qui réduit considérablement la qualité de vie du patient.

OPÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT SAFENA-POPULAIRE

Quel est le nom de l'opération pour la fistule sapheno-poplitealnoe?

De nos jours, une intervention sur la bouche de la petite veine saphène est également appelée «crosssectomy», mais contrairement à la chirurgie dans la région inguinale, elle est parfois appelée «crosssectomie inférieure ou distale». Ensuite, la ligature de la grande veine saphène doit être appelée "sectomie croisée supérieure ou proximale". Auparavant, il n'existait pas de nom spécial pour cette intervention.

Quelles caractéristiques de la fistule safeno-populiteal doivent être prises en compte par le chirurgien?

Comme pour l'intervention des veines dans le bassin de la grande veine saphène (safena longue), l'indication pour habiller la petite veine saphène (safena courte) est la défaillance de sa valve de repos, c'est-à-dire la valve à la jonction de ce vaisseau avec la veine poplitée et le reflux du tronc. Cependant, la variabilité des données anatomiques et topographiques v. saphena parva pose le diagnostic de cette pathologie, et donc la détermination des indications de la chirurgie, de manière imprévisible et assez difficile. Laissez-nous nous attarder sur ces caractéristiques.

Le plus obscur pour beaucoup de chirurgiens est le fait que la plupart des gens ne présentent aucune anastomose saphéno-poplitée. Seulement chez environ 1 personne sur 3, la petite veine saphène a un lien avec la veine poplitée. En même temps, il n’ya pas de localisation permanente de l’anastomose: elle se forme le plus souvent au niveau de la fente de l’articulation du genou, mais elle peut être proximale (la distance maximale était de 8 cm au-dessus de la fente) et distale. Une courte safena peut affluer dans la poplitée, non seulement de dos, mais aussi de côté. Mais le plus surprenant est sa confluence dans l'une des veines surales ou la découverte de ses deux messages, à la fois avec les veines poplitées et sur les veines surales.

Une autre caractéristique de la petite veine saphène est qu'elle ne se termine pas dans la région poplitée, mais continue dans la direction proximale. Cette continuation est connue sous le nom de «veine de Giakomini», qui peut s'anastomoser non seulement avec les veines sous-fasciales, mais aussi avec les veines superficielles. Nous n'avons pas vu une seule fois comment la veine de Giakomini était un afflux d'un grand yen sous-cutané et avait reçu un écoulement de sang. Dans le même temps, la fistule saphéno-poplitée pourrait être une petite nona saphène, contournant la poplitée, s'élevant sur la cuisse jusqu'à la grande veine saphène. Les observations étaient assez rares, mais surprenantes quand il y avait 2 reflux sanguins: d’une longue safena à une courte dans la veine de Giakomini et d’une anastomose incompétente saphéno-poplitique. À l’échographie, nous avons reçu plusieurs fois des écoulements de sang dans la petite veine saphène provenant de la veine surale. Dans ce cas, ce dernier était à la fois riche et avec des valves insuffisantes.

Vienne Giakomini peut se déverser dans n'importe quelle veine sous-fasciale de la cuisse par une fenêtre de l'aponévrose. Et ce composé, comme toute autre veine perforante du membre inférieur, peut démontrer l’incohérence de sa valvule ou en être tout à fait capable.

Les données ci-dessus indiquent que la simple présence de varices sur la surface postérieure du tibia ne peut être considérée comme une indication d'une intervention chirurgicale sur le tronc de la petite veine saphène. Même sa palpation dans la région poplitée ne peut servir que de motif pour clarifier davantage l’état de la fistule saphéno-poplitealnaya et non comme un signe d’intervention.

La méthode optimale pour diagnostiquer le fonctionnement de la partie buccale du safena court est le balayage duplex par ultrasons. Cette méthode vous permet d'identifier la défaillance valvulaire de la fistule et du tronc et, surtout, de localiser l'emplacement exact de la fistule et de déterminer où et comment tombe la petite veine saphène. En particulier, il n’a été possible de voir la confluence de safena dans la veine surale que par échographie. On peut en dire autant de la veine de Giakomini. Les caractéristiques ci-dessus de la structure et de la localisation de la petite veine saphène sont basées sur les résultats de plus de 3000 études, ce qui nous permet de ne pas douter de leur vérité.

Comment s'effectue la section inférieure?

Dans la littérature, il existe plusieurs approches pour effectuer une opération sur la fistule saphéno-poplitealnoe. Tous ont été inventés avec deux objectifs: 1 (primaire) - faciliter la recherche d'anastomose, et 2 (supplémentaire) - obtenir une cicatrisation sans complications et une cicatrice discrète.

En utilisant le balayage duplex par ultrasons, nous disposons d’un diagnostic préopératoire précis de la localisation de l’anastomose saphéno-poplitée, de sorte que le premier objectif perd sa signification. Il reste le second qui, à l’ère du principe du traitement mini-invasif du traitement de toute maladie, devient plus urgent.

Donc, si vous avez les données de l'échographie, vous pouvez toujours utiliser l'accès transversal d'une petite longueur (2-3 cm). Lorsque l'anastomose est située au niveau de la fente de l'articulation du genou, l'incision doit traverser le pli cutané, ce qui en fait le produit le plus esthétique. Un emplacement différent de la bouche d’un petit yen sous-cutané oblige à déplacer l’incision au-dessus ou au-dessous du premier niveau.

Comme la petite veine saphène dans la région poplitée est située sous l'aponévrose, il est nécessaire, après dissection de la peau, de séparer les bords de la plaie et de bien voir l'aponévrose au fond, qui doit également être coupée dans le sens transversal. Placez les crochets sous les pétales du fascial et soulevez-les. En serrant, poussez le tissu adipeux et trouvez le mur du safena court. Saisissez le mur avec un clip, tirez-le et mettez-le en évidence sur le pourtour. Couper la partie libre du vaisseau entre les deux pinces. L'extrémité proximale choisit soigneusement et très soigneusement le lieu de sa confluence dans la veine profonde. Étant donné que vous avez des informations pré-opératoires sur l'emplacement de la petite veine saphène, il est facile de vous arrêter lorsque vous voyez le vaisseau attendu.

Laissez-nous examiner certaines situations.

Le premier - safena se connecte avec la veine poplitée. Cette anastomose est posée assez profondément et il est presque impossible d'inspecter l'endroit où la safena pénètre de tous les côtés depuis un petit accès. Par conséquent, relâchez la paroi de la veine qui vous fait face dans la direction proximale jusqu'à ce que vous trouviez la veine de Giakomini, contournez-la autour de la circonférence et dissipez-la entre les deux clamps. Placez votre doigt sous le saffen et sélectionnez bêtement sa paroi inférieure jusqu'à ce que vous sentiez qu'il repose contre un obstacle vertical. C'est la place de l'anastomose - une paroi tendue de la veine poplitée. Placez un dissecteur sur la cible à proximité de l'obstacle identifié et attachez la veine sous la pince. Déplacez le dissecteur distal pour protéger et attachez-le à nouveau. Après cela, coupez le safen sur la deuxième ligature.

La seconde - la safena est connectée à la veine surale et le tronc commun des deux veines tombe dans le poplité. Jusqu'à récemment, il n'existait aucune donnée fiable permettant de savoir s'il était possible de panser une veine sural insolvable et si cela ne perturberait pas l'écoulement du sang de son bassin. Il semble dangereux d’arrêter le flux sanguin dans la veine surale, aussi avons-nous ligoté à plusieurs reprises le safen à sa jonction avec la veine surale et conservé l’anastomose sural-poplitée. Dans le même temps, la veine de Giakomini était nécessairement bandée. Les résultats à long terme étaient bons.

Ainsi, contrairement à la section transversale supérieure, le travail avec la bouche d’un safena court est plus diversifié. Cela dépend de la variabilité de l'embouchure de la petite veine saphène. La précision du diagnostic préopératoire est extrêmement importante car elle vous permet d’effectuer une intervention à partir d’une petite incision, d’éviter les erreurs et d’obtenir une efficacité maximale.

LES OPÉRATIONS SUR LE BAR EST UNE PETITE SOUS-CESSION VIENNA

Que faire avec le tronc de la petite veine saphène?

Le tronc de la petite veine saphène peut être enlevé complètement ou partiellement, mais une sclérooblitération peropératoire peut également être réalisée.

Dénuder toute la veine saphène est une intervention traumatique. Etant donné que le diamètre de cette veine est significativement inférieur au diamètre de la grande veine saphène, et que la compression plastique de la jambe est relativement simple à réaliser et efficace, la sclérooblitération peropératoire de la tige du safena court est préférée. Lorsque de grandes veines perforantes avec des valves incohérentes ou des entrées dilatées variqueuses pénètrent dans la petite veine saphène, la combinaison du stripping partiel et de la sclérooblitération de la tige est la méthode de choix.

Le plus souvent, les veines perforantes et les grands affluents dans le bassin de la petite veine saphène se situent dans le tiers central de la jambe, où, avec un diagnostic préopératoire précis, ces vaisseaux peuvent être identifiés et séparés par une longueur d'accès ne dépassant pas 2 cm.Vous pouvez traverser la tige de la défense et dans les deux sens des sondes à dénuder ou des cathéters de sclérothérapie. Souvent, le tronc distal par rapport aux affluents ci-dessus et aux veines perforantes se rétrécit fortement, de sorte que la nécessité de son élimination disparaît.

Comment effectuer la scléro-oblitération de la petite veine saphène en peropératoire?

Comme dans le cas de la chirurgie de la grande veine saphène, un cathéter doit être inséré dans le tronc d’une safena courte après avoir subi une intersectomie. Il y a 2 façons: antérograde et rétrograde. L'analyse des ultrasons montre que la défaillance valvulaire de toute la petite veine saphène (situation 1) est extrêmement rare (environ 5 à 7%). L'image dominante (situation 2), décrite ci-dessus: reflux le long du tronc à peu près au centre et le tronc distal est étroit et ses valves sont fonctionnellement pleines.

Si votre patient est dans la situation 1, vous pouvez alors essayer d’insérer le cathéter de manière rétrograde à travers l’ouverture de la safena dans la région poplitée, en retirant la pince. Une fois que le cathéter est dans la section initiale de la saphène postérieure à la cheville latérale, ce qui est déterminé visuellement, car ici le tronc se trouve sous une peau plutôt mince, l’assistant place un doigt sur la veine avec le cathéter. Vous tirez le cathéter vers vous pour qu'il sorte de sous le doigt et l'assistant appuie sur le vaisseau pour que le médicament que vous entrez ne descende pas dans les veines du pied. Avant d'introduire la substance de la phlébosclérose, placez le rouleau de gaze le long du tronc de la petite safena. L'assistant appuie dessus avec force pour libérer le vaisseau du sang. Commencez à tirer le cathéter tout en perfusant la solution. La compression à la main est effectuée jusqu'à ce qu'un bandage élastique soit appliqué.

Cependant, dans la situation 1, il n'est pas toujours possible d'insérer le cathéter rétrograde au niveau de la cheville. Ensuite, il est nécessaire de faire une encoche sur le saphène dans la fosse aisselle postérieure latérale, de sélectionner et de traverser le vaisseau entre les deux clamps, puis dans la direction antérograde, entrer dans le cathéter avant qu'il n'apparaisse dans la veine fixée dans la zone poplitée, que vous pouvez voir ou sentir sous la veine avec votre doigt. Bandez le cathéter sur le cathéter et piquez la plaie dans la région poplitée. Ensuite, expulsez le sang du tronc, posez un rouleau de gaze le long de la ligne de marquage sur la peau et comprimez-le avec vos mains. Tirez lentement le cathéter hors de la veine tout en irriguant le vaisseau de l'intérieur avec le médicament. Vous attachez le safen, et vous cousez la couture ou la collez. Mettez un bandage élastique.

Dans la situation 2, vous devez entrer le médicament uniquement dans la moitié proximale de la petite veine saphène. Si vous n'avez pas pratiqué d'incision dans le tiers central de la jambe pour panser les veines perforantes ou affluentes, vous pouvez essayer d'insérer le cathéter rétrograde. Lorsque cela a été fait, l’assistant a bloqué la saillie de la protène distale par rapport au cathéter pour empêcher le médicament de couler de manière rétrograde, appuie sur le cylindre et appuie dessus pendant que vous tirez le cathéter et irriguez la veine avec une solution. Nouez la protection, cousez une plaie dans la région poplitée et appliquez un bandage élastique.

Si vous ne parvenez pas à insérer le cathéter de manière rétrograde, vous n'avez alors qu'un moyen de sortir: faites une petite incision au milieu de la jambe, au-dessus du tronc de la petite veine saphène, à l'endroit où il est marqué avec un marqueur avant l'opération, trouvez-le, traversez-le et faites rouler le segment proximal avant. Attachez l'extrémité distale de la veine. Après s'être assuré que le cathéter est situé à l'embouchure du saphène, re-veiner la veine et suturer la plaie après une cross -ctomy. L’assistant effectue la compression et tire le cathéter en rétrograde et injecte le médicament. Coudre la plaie distale. Mettez un bandage élastique.

Si vous, ayant la situation 2, avez déjà pratiqué une incision au milieu du mollet pour panser la veine perforante ou le flux de varices, utilisez alors l’accès disponible pour le cathétérisme du tronc d’une petite mousse sous-cutanée dans la direction antérograde. Trouvez le safen, traversez-le, attachez l'extrémité distale et introduisez le cathéter dans le proximal. Après avoir déterminé son emplacement dans la zone poplitée, attachez le yen ici, cousez la plaie. L'assistant place le coussin et appuie sur le tronc, et vous avancez le cathéter en rétrograde, tout en introduisant une solution de phlébosclérosant. Comme toujours, la compression manuelle doit être effectuée avant d'appliquer le bandage élastique.

Comment dépouiller une petite veine saphène?

Le besoin de décaper une petite veine saphène aujourd’hui se pose si le chirurgien n’a pas les compétences pour effectuer une sclérothérapie peropératoire ou si le patient a déjà eu une thrombophlébite, après quoi des modifications post-thrombotiques du vaisseau rendent discutable l’efficacité de scléro-oblitération.

En fonction de la longueur de l'insuffisance valvulaire de la petite veine saphène, il peut être démontré qu'elle est enlevée de manière complète ou seulement dans la moitié proximale.

Dans le premier cas, en raison de la grande difficulté d'injection rétrograde de la sonde le long du tronc d'un safena court sur toute sa longueur, il est préférable d'utiliser la méthode antérograde. Pour ce faire, faites une incision cutanée de 1 à 1,5 cm de long à partir de la cheville latérale et diluez les bords de la plaie tout en les soulevant. Au bas de la veine visible de la plaie. La petite veine saphène se distingue par une nuance blanchâtre de couleur de paroi, plutôt dense. Les affluents des saphènes sont généralement bleuâtres et ont des murs clairsemés. Une autre directive est le nerf situé à côté du tronc. Après avoir déterminé une veine, prenez sa paroi supérieure avec une pince et tirez la veine vers le haut, contournez-la de tous les côtés, appliquez 2 pinces et coupez le vaisseau entre elles. Attachez l'extrémité distale, prenez les bords de l'extrémité proximale avec des pinces et ouvrez la lumière dans laquelle vous entrez le venextractor et poussez-la doucement vers l'incision de la région poplitée où l'extrémité de la petite veine saphène reste sur la pince. Retirez la pince, retirez la sonde de la veine et fixez-la avec une ficelle à la sonde. Plonger le venextractor dans la plaie et appliquer des sutures cutanées. Vous commencez à tirer le venextractor dans la direction antérograde. Pour éviter le développement des hématomes des affluents lorsque le tronc de la petite veine saphène est enlevé, déterminez les derniers par l'apparition de plis et de rides et cousez-les à l'aide d'une ligature temporaire ou appuyez sur l'assistant jusqu'à ce que le bandage élastique soit appliqué. Après avoir retiré la sonde avec la veine, collez l’encoche de la plaie sur la cheville.

Lorsque les indications sont de ne retirer que la moitié proximale de la petite veine saphène, vous pouvez essayer de pénétrer dans la sonde rétrograde. Si cela réussit, cherchez l'extrémité du venextractor et faites une incision longitudinale au-dessus de celui-ci sur une distance de 1-1,5 cm. Le disséquer également dans le sens longitudinal et sélectionner la mousse avec une sonde dans la lumière. Tirez la sonde pour libérer la veine et disséquez le vaisseau entre les deux clamps. Attachez l’extrémité distale de la sécurité, et à travers la sonde proximale, sortez la sonde du vaisseau, attachez la veine à la sonde. Trempez la sonde dans la plaie et cousez-la. Tirez la sonde de manière rétrograde et faites passer les affluents étirés à travers la peau, ou laissez l’assistant les presser. Après avoir retiré la veine de la sonde, cousez la plaie après une cross -ctomie et bandez la jambe.

Cependant, l'administration de sonde rétrograde est assez rare. Ensuite, vous devez aller sur l'introduction antérograde. Pour ce faire, faites une section longitudinale au milieu de la surface arrière du tibia (dans le creux situé entre les abdomens du muscle gastrocnémien). Couper à travers la feuille superficielle du fascia et trouver le tronc de la petite veine saphène au milieu de ses feuilles. Sélectionnez le. Croisez la veine entre les deux clips en bandant son extrémité distale. Prenez l'extrémité proximale sur les 2-3 mini-pinces et ouvrez-les. Insérez la sonde dans la lumière et transmettez-la à la veine de la plaie après une crossectomie. Retirez la pince de cette veine et sortez la sonde du vaisseau. Attachez une veine à la sonde et plongez profondément dans la plaie, que vous cousez ensuite. Une sonde avec une veine est retirée, en appuyant ou en étirant les affluents tendus à travers la peau. Coudre une plaie au milieu du tibia et appliquer un bandage élastique.

SÉQUENCE DES ÉTAPES D'OPÉRATION DANS LA PETITE VIENNE SOUS-CUTANÉE

La chirurgie de la petite veine saphène est préférable dans la position du patient sur l'abdomen. La première étape, comme dans la grande veine saphène, est la transversale. Ensuite, les veines perforantes insolubles sont ligaturées et, selon les indications, une miniflebectomie est réalisée. La dernière étape de l'opération consiste à enlever ou à scléroter le tronc de la petite veine saphène.

MED24INfO

Konstantinova GD, Stage pour le traitement des varices, 2006

6.2.4. OPÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT SAFENA-POPULAIRE

Quel est le nom de l'opération pour la fistule saphéno-poplitée?
De nos jours, une intervention sur la bouche de la petite veine saphène est également appelée «crosssectomy», mais contrairement à la chirurgie dans la région inguinale, elle est parfois appelée «crosssectomie inférieure ou distale». Ensuite, la ligature de la grande veine saphène devrait être appelée "la crosssectomie supérieure ou proximale".
Auparavant, il n'existait pas de nom spécial pour cette intervention.
Quelles caractéristiques de la fistule safeno-populiteal doivent être prises en compte par le chirurgien?
Comme pour l'intervention des veines dans le bassin de la grande veine saphène (safena longue), l'indication pour habiller la petite veine saphène (safena courte) est la défaillance de sa valve de repos, c'est-à-dire la valve à la jonction de ce vaisseau avec la veine poplitée et le reflux du tronc. Cependant, la variabilité des données topographiques anatomiques v. saphena parva pose le diagnostic de cette pathologie, et donc la détermination des indications de la chirurgie, de manière imprévisible et assez difficile. Laissez-nous nous attarder sur ces caractéristiques.
Le plus obscur pour beaucoup de chirurgiens est le fait que la plupart des gens ne présentent aucune anastomose saphéno-poplitée. Seulement chez environ 1 personne sur 3, la petite veine saphène a un lien avec la veine poplitée. En même temps, il n’ya pas de localisation permanente de l’anastomose: elle se forme le plus souvent au niveau de la fissure du genou, mais elle peut être proximale (chez nos patients).
i) La distance maximale était de 8 cm au-dessus de la fente) et distale (Fig. 81). Une courte safena peut affluer dans la poplitée, non seulement de dos, mais aussi de côté. Mais la chose la plus surprenante est sa confluence avec l’un des psi sural ou la découverte de ses deux messages, à la fois avec les veines poplitées et avec les veines surales (Fig. 6, voir p. 30-31).
Une autre caractéristique de la petite veine saphène est qu'elle ne se termine pas dans la région poplitée, mais continue dans la direction proximale (Fig. 82). Cette continuation est connue sous le nom de «veine de Giakomini», qui peut s'anastomoser non seulement avec les veines sous-fasciales, mais aussi avec les veines superficielles. Nous n'avons pas vu une seule fois comment la veine de Giakomini était un afflux d'un grand yen sous-cutané et avait reçu un écoulement de sang. Dans le même temps, la fistule saphéno-poplitée pourrait être une petite nona saphène, contournant la poplitée, elle remonterait sur la cuisse jusqu'à la grande veine saphène (Fig. 6, voir p. 30-31). Des observations très rares, mais surprenantes, ont été observées lorsqu’il y avait deux reflux sanguins: d’une longue safena à une courte dans la veine de Giakomini et d’une anastomose saphéno-poplitique infructueuse. Nous avons reçu plusieurs fois lors d'une échographie

Dans
Avoir
Enquête sur les écoulements de sang dans la petite veine saphène provenant de la veine surale (Fig. 7 à la page 16). Dans ce cas, ce dernier était à la fois riche et avec des valves insuffisantes.
Vienne La jetée du maul tombe dans une veine sous-fasciale de la cuisse par une fenêtre du fascia. Et ce composé, comme toute autre veine perforante du membre inférieur, peut démontrer l’incohérence de sa valvule ou en être tout à fait capable.
Les données ci-dessus indiquent que la simple présence de varices sur la surface postérieure du tibia ne peut être considérée comme une indication d'une intervention chirurgicale sur le tronc de la petite veine saphène. Même sa palpation dans la région poplitée ne peut servir que de motif pour clarifier davantage l’état de la fistule saphéno-poplitealnaya et non comme un signe d’intervention.
La méthode optimale pour diagnostiquer le fonctionnement de la partie buccale du safena court est le balayage duplex par ultrasons. Cette méthode vous permet d'identifier la défaillance valvulaire de la fistule et du tronc et, surtout, de localiser l'emplacement exact de la fistule et de déterminer où et comment tombe la petite veine saphène. En particulier, il n’a été possible de voir la confluence de safena dans la veine surale que par échographie. On peut en dire autant de la veine de Giakomini. Les caractéristiques ci-dessus de la structure et de la localisation de la petite veine saphène sont basées sur les résultats de plus de 3000 études, ce qui nous permet de ne pas douter de leur vérité.

Comment faire une crosssectomie inférieure?
Dans la littérature, il existe plusieurs approches pour effectuer une opération sur la fistule saphéno-poplitealnoe. Tous ont été inventés dans deux buts: 1 (primaire) - faciliter la recherche de l'anastomose, et 2 (supplémentaire) - obtenir une guérison non enroulée de la plaie et une cicatrice discrète.
En utilisant le balayage duplex par ultrasons, nous disposons d’un diagnostic préopératoire précis de la localisation de l’anastomose saphéno-poplitée, de sorte que le premier objectif perd sa signification. Il reste le deuxième qui, au siècle du principe non invasif de traitement de toute maladie, devient plus pertinent.
Donc, si vous avez les données de l'échographie, vous pouvez toujours utiliser l'accès transversal d'une petite longueur (2-3 cm). Lorsque l'anastomose est située au niveau de la fente de l'articulation du genou, l'incision doit traverser le pli cutané, ce qui en fait le produit le plus esthétique. Un emplacement différent de la bouche d’un petit yen sous-cutané oblige à déplacer l’incision au-dessus ou au-dessous du premier niveau.
Comme la petite veine saphène dans la région poplitée est située sous l'aponévrose, il est nécessaire de séparer les bords de la plaie après la dissection de la peau et de voir clairement l'aponévrose au bas, qui doit également être coupée dans le sens transversal (Fig. 83).
Somme les crochets
ki sous les pétales fasciaux et soulevez-les. Séparer les tissus adipeux et découvrir
mur court safena. Saisissez le mur avec un clip, tirez-le et

mettre en évidence sur la circonférence. La partie libre du navire disperse 1 entre les deux pinces. L'extrémité proximale de l'ACU-1 doit être sélectionnée avec soin et très soigneusement au lieu de sa confluence dans la veine profonde. Étant donné que vous avez des informations pré-opératoires sur l'emplacement de la petite veine saphène, il est facile de vous arrêter lorsque vous voyez le vaisseau attendu.
Laissez-nous examiner certaines situations.
Le premier - safena se connecte avec la veine poplitée. Cette anastomose est posée assez profondément et il est presque impossible d'inspecter l'endroit où la safena pénètre de tous les côtés depuis un petit accès. Par conséquent, relâchez la paroi de la veine qui vous fait face dans la direction proximale jusqu'à ce que vous trouviez la veine de Giakomini, contournez-la autour de la circonférence et dissipez-la entre les deux clamps. Placez votre doigt sous le saffen et sélectionnez bêtement sa paroi inférieure jusqu'à ce que vous sentiez qu'il repose contre un obstacle vertical. C'est la place de l'anastomose - une paroi tendue de la veine poplitée. Placez un dissecteur sur la cible à proximité de l'obstacle identifié et attachez la veine sous la pince. Déplacez le dissecteur distal pour protéger et attachez-le à nouveau. Après cela, coupez le sapho sur la deuxième ligature.
La seconde - la safena est connectée à la veine surale et le tronc commun des deux veines tombe dans le poplité. Jusqu'à récemment, il n'existait aucune donnée fiable permettant de savoir s'il était possible de panser une veine sural insolvable et si cela ne perturberait pas l'écoulement du sang de son bassin. Il semble dangereux d’arrêter le flux sanguin dans la veine surale, aussi avons-nous ligoté à plusieurs reprises le safen à sa jonction avec la veine surale et conservé l’anastomose sural-poplitée. Dans le même temps, la veine de Giakomini était nécessairement bandée. Les résultats à long terme étaient bons.
Ainsi, contrairement à la section transversale supérieure, le travail avec la bouche d’un safena court est plus diversifié. Cela dépend de la variabilité de l'embouchure de la petite veine saphène. La précision du diagnostic préopératoire est extrêmement importante car elle vous permet d’effectuer une intervention à partir d’une petite incision, d’éviter les erreurs et d’obtenir une efficacité maximale.

Fistule saphéno poplitualnoe

En fonction du but et du niveau d’intervention, les avantages opérationnels peuvent être répartis dans les groupes énumérés ci-dessous. L'étendue complète de l'intervention (phlébectomie combinée), ainsi que les solutions techniques, sont déterminées individuellement en fonction de la forme, du stade et de l'étendue du processus pathologique. L'opération est réalisée sous anesthésie régionale (colonne vertébrale, dans laquelle le patient est conscient ou endormi sous l'influence de sédatifs) ou sous anesthésie tumescente (un type d'infiltration locale, dans lequel une solution médicamenteuse spéciale est injectée sous la forme d'un coussin d'eau autour de la veine à extraire). L'anesthésie régionale est principalement utilisée dans les hôpitaux. Il s'agit de la méthode la plus sûre pour soulager la douleur et permet au patient de s'activer dans les 2-3 heures suivant la chirurgie. L'anesthésie par tumescence est utilisée en pratique ambulatoire, car elle vous permet de vous lever immédiatement et de rentrer chez vous après l'opération.

Opérations sur la fistule safeno-fémorale

Le reflux du sang par la fistule saphéno-fémorale dans le tronc de la grande veine saphène (GSV) ou dans ses affluents est le principal mécanisme de développement et de progression des varices et concerne 90% des patients. Par conséquent, son élimination est la principale étape du traitement chirurgical.

L'opération classique dans ce cas est la ligature de la bouche avec l'intersection de la grande veine saphène au lieu de son entrée dans la veine fémorale commune avec la ligature de tous ses principaux affluents - section transversale (section transversale supérieure ou proximale).

La crosssectomie est réalisée à partir d'une petite incision de 4 à 6 cm.Les chirurgiens utilisent généralement l'approche inguinale - une incision profonde dans le pli inguinal médial à partir du point de pulsation de l'artère fémorale. Cette incision vous permet de bien exposer la bouche de la grande veine saphène et de tous ses affluents. Elle a également un bon effet cosmétique. L'opération est complétée par l'imposition d'une suture cosmétique, à la suite de laquelle une cicatrice douce presque imperceptible se forme. Dans certains cas, une incision sus-épineuse (plis supérieurs) ou sous-lipale (plis inférieurs) peut être sélectionnée, mais elle est moins esthétique et peut conduire à la formation de cicatrices plus rugueuses.

Le déroulement de l'opération: la peau et les tissus sous-cutanés sont disséqués, le tronc du GSV est sécrété à l'endroit de son entrée dans la veine fémorale, en même temps que les principaux affluents (généralement pas moins de cinq) sont ligotés et attachés. Le GSV se croise et est ligoté à la bouche, ne laissant pas plus de 0,5 cm de souche, le segment étant excisé dans la zone de la plaie. Si nécessaire, d’autres étapes de l’opération (extraction) sont effectuées à partir de cette section. Des points de suture sont mis sur la plaie. Le retrait de la suture est effectué pendant 6-7 jours.

Opération de la fistule saphéno-poplitée.

Le reflux dans la petite veine saphène (MPV) par la fistule saphéno-populite est beaucoup moins fréquent et contribue peu au développement de la maladie variqueuse (environ 10% des cas). Cela est dû au fait que la fistule typique entre le MPV et la veine poplitée ne se trouve que chez un quart des personnes. Cependant, lorsqu'un tel reflux est détecté, une correction chirurgicale est nécessaire. L'opération (crosssectomy inférieure ou distale) consiste à ligaturer le tronc d'un MPV directement à son embouchure et à liger les principaux affluents, dont le plus important est la veine de Giakomini, assurant la communication avec le GSV. Une incision de 3 à 5 cm est pratiquée dans la région poplitée. Le déroulement de l'opération diffère peu de la section croisée supérieure, à l'exception d'un traumatisme un peu plus important - le feuillet superficiel de son propre fascia est disséqué, dans la duplicature de laquelle se trouve le tronc du MPV. À cet égard, ainsi que pour l'activité fonctionnelle de la région, les sutures ne sont enlevées que pendant 10 à 12 jours.

Retrait du tronc de la grande veine saphène (stripping).

Dans la plupart des cas de varices, le tronc de la grande veine saphène montre une défaillance de la valvule et une transformation des varices avec écoulement vertical de sang (de haut en bas), ce qui impose de le supprimer. Cette opération s'appelle une safénectomie ou un décapage. Auparavant, dans la plupart des cas, les chirurgiens retiraient l’ensemble du tronc du GSV, mais des études récentes ont montré que seulement 15% des patients présentaient des signes de transformation sur le tibia, tandis que les 75% restants du tribia ne sont pas impliqués dans le processus pathologique. Dans de tels cas, il est de coutume de retirer le tronc du GSB au niveau du tiers supérieur de la jambe, appelé stripping court. Cette intervention peut être réalisée en utilisant une variété de techniques:

Le retrait du tronc de la grande veine saphène au moyen de la sonde Beboccus est la toute première méthode de prélèvement du GSV, qui trouve encore une large application et son créneau à base scientifique (auparavant, la veine était retirée par le biais d'une ou de plusieurs petites incisions qui s'avéraient très douloureuses pour les patients). Le principe de la méthode consiste à utiliser une sonde dure spéciale (corde métallique) avec une olive (sommet large), qui a une arête tranchante, qui sépare de manière aiguë une veine des tissus environnants (au sens figuré, elle «ronge»). L'opération est réalisée à partir de deux incisions: la première à l'aine (l'incision après uneectectomie croisée), la seconde au niveau du tiers supérieur de la jambe (décapage court) ou au niveau de la cheville interne (décapage total). En même temps, le chirurgien sélectionne le tronc du VPB au niveau approprié (tibia ou cheville), bande la partie distale, insère la sonde dans la lumière de la veine et la maintient jusqu'à ce que la tête apparaisse de l'autre extrémité de la veine (le sens d'insertion de la sonde de haut en bas ou de bas en haut est sélectionné individuellement). ), fixe une olive au bout de la sonde et, en appliquant une force de traction, élimine progressivement la veine sur sa longueur. Le Babcock Stripping est le moyen le plus fiable et le plus radical de supprimer le GSV. Dans le même temps, la technique s'accompagne de lésions assez prononcées sur les tissus environnants, de saignements au cours de la chirurgie, du développement d'hémorragies cutanées étendues et sous-cutanées au cours de la période postopératoire et comporte également le risque de développement de complications inflammatoires (infiltrations, suppuration le long de la veine retirée) et de troubles sensibles à l'intérieur de la cuisse tibias (diminution de la sensibilité, apparition de sensations désagréables sous forme de rampement, etc.), en raison de lésions du nerf passant près de la veine. À ce jour, il n'est recommandé que dans les cas de transformation variqueuse significativement prononcée (varices avancées), lorsqu'un retrait radical de l'ensemble du tronc du GSV est requis.

Le stripping par invagination (inversion) consiste à retirer le tronc du VSG à l'aide d'une sonde spéciale, qui sépare brutalement une veine des tissus environnants (en la retournant vers l'extérieur - invagination et décollement progressif), ce qui procure moins de traumatisme et un bon résultat esthétique. Aujourd'hui, le stripping par invagination est la principale méthode d'élimination partielle du VGS. La méthode consiste à utiliser une sonde métallique rigide spéciale mince (sonde PIN, PIN stripper) qui, à la place d'une olive, comporte un trou spécial pour la fixation du fil. Avec le stripping NIP, une incision est nécessaire dans l'aine (après uneectectomie croisée), une sonde sur laquelle est fixé un fil est pratiquée à travers la lumière de tout le segment à retirer et à travers une petite perforation du tibia. Dans la zone de la tête de la sonde, la veine est coupée, le fil est tiré à travers le trou et attaché à la veine. Ainsi, les efforts du chirurgien sont transmis à la veine par un fil fixe, ce qui la fait tourner et la retirer. Grâce à une piqûre dans la jambe, la veine est facilement enlevée. Le principal avantage du stripping NIP est l'absence de coupe complète (et donc de coutures) au bas de la jambe, ce qui améliore le résultat esthétique de l'opération. En général, la saphénectomie par invagination est associée à moins de lésion tissulaire, un léger risque de complications, un meilleur effet esthétique (hémorragies mineures) et une absence de troubles sensoriels.

En plus de l’élimination du tronc de la grande veine saphène, il existe un autre moyen de le couper de la circulation: l’oblitération, c’est-à-dire stimulation de l'adhésion des parois de la veine et de sa transformation en un cordon de tissu conjonctif terne. L’oblitération est aujourd’hui mise en œuvre de trois manières principales: la sclérooblitération (option sclérothérapie), la coagulation au laser et la coagulation par radiofréquence. Dans ce cas, les deux dernières techniques font partie des techniques les moins invasives et sont pratiquées sans coupure à l'aine.

Le cathéter de scléro-oblitération est un type de sclérothérapie pratiqué lors d’une intervention chirurgicale sur le tronc de la grande veine saphène. L’essence de la sclérooblitération par cathéter consiste en l’introduction dans la lumière d’une veine d’un long cathéter spécial (tube mince) percé de plusieurs trous sur les côtés, alimentés en flebosklerozant (substance qui provoque la destruction de la paroi interne de la veine et stimule son adhésion), suivie d’une compression élastique immédiate. Le cathéter peut être inséré à la fois à partir de l'incision dans l'aine et d'une incision supplémentaire au niveau de la cheville interne, mais toujours après une cross -ectomie. La sclérooblitération au cathéter est la dernière étape de l'opération. Elle est réalisée après l'élimination des reflux et l'élimination des varices, toutes les plaies sont suturées avant son début (à l'exception de celle à travers laquelle le cathéter est inséré). Au cours de la sclérooblitération, le chirurgien insère le sclérosant dans la lumière de la veine et plonge en même temps le cathéter sur lui-même. Les zones libérées de la veine subissent une compression immédiate - d'abord avec les mains, puis des coussinets en silicone superposés et un bandage élastique. La condition principale du succès est une compression approfondie 24 heures sur 24 pendant au moins 7 jours. Le principal avantage de la sclérooblitération est son caractère invasif extrêmement faible (les tissus entourant la veine, les nerfs et l'absence d'hémorragie ne sont pas endommagés), ce qui détermine un bon effet cosmétique, une rééducation rapide et une restauration plus rapide de la capacité de travail du patient. Le principal inconvénient de la méthode est lié à la préservation du tronc du VGS et au risque de rétablissement du flux sanguin à travers celui-ci (selon les statistiques, la restauration de la lumière de la veine et du flux sanguin est détectée par échographie chez 20 à 60% des patients sur une période de 3 ans), ce qui peut entraîner le retour de la maladie. Les complications de la scléro-oblitération sont typiques de la sclérothérapie (réaction inflammatoire, thrombophlébite, thrombose, réactions allergiques, nécrose - sont rares, la formation de "harnais" et une hyperpigmentation le long des veines, qui provoquent un inconfort) sont les plus typiques. Les restrictions sur l'utilisation de la sclérooblitération sont associées à la nécessité d'une compression complète de la veine, elle n'est donc pas réalisée en cas de transformation variqueuse sévère (dilatation veineuse supérieure à 8-10 mm, tortuosité sévère, présence de grands affluents et de larges veines perforantes sur la cuisse), avec une rigidité élevée de la paroi veineuse (comme déterminé par Ultrasons), ainsi que la forme conique de la cuisse, qui empêche une bonne fixation du bandage élastique.

Le retrait du tronc de la petite veine saphène peut être effectué à l'aide des mêmes outils que ceux utilisés pour éliminer le VGS. Toutes les opérations sont effectuées à travers une incision dans la zone poplitée après le bandage buccal du MPV.

Décharge perforante

La défaillance des valvules perforantes contribue de manière significative au développement et à la progression des varices et concerne 12 à 75% des patients. La fréquence de sa détection est directement proportionnelle à la gravité des troubles trophiques (chez presque tous les patients présentant des ulcères trophiques, on trouve des perforants incohérents dans la zone de l'ulcère). Il existe deux méthodes principales pour éliminer les écoulements perforants: la ligature épipasciale et subfasciale des perforants. La gradation est le fascia de la jambe ou de la cuisse, qui n'est pas disséqué dans le premier cas et disséqué dans le second (le fascia est une formation de tissu conjonctif prononcée qui forme le cas de tous les muscles du membre inférieur).

La ligature épifasciale des perforants (sus-fasciale, c'est-à-dire au-dessus du fascia) est démontrée en l'absence de troubles trophiques marqués et peut être réalisée à partir d'un mini-accès (miniphlebectomie) ou d'une petite incision (selon Kokket). Les veines perforantes de petit diamètre (jusqu’à 5 mm) peuvent être séparées de la veine saphène au moyen de perforations miniatures d’une taille inférieure à 1 mm, à l’aide d’un ensemble d’outils spéciaux (miniphlebectomy - voir ci-dessous), sans points de suture ni cicatrices. Les perforantes de grande taille (d'un diamètre supérieur à 5 mm) nécessitent une coupe complète de 1 à 2 cm de longueur avec suture ultérieure (ligature de Kokket). Pour bien éliminer les perforations perforantes, il est essentiel de bien marquer toutes les veines insolvables pendant l’angiographie par ultrasons juste avant l’opération. Cela vous permet également d'améliorer les résultats esthétiques, car l'incision est faite exactement dans la zone de localisation de la veine défectueuse.

La ligature sous-fasciale des perforants (indiquée sous son propre fascia) est indiquée en présence de troubles trophiques (lipodermatosclérose, cellulite indurative, ulcère trophique), car dans ce cas des incisions cutanées et des manipulations dans la zone des troubles trophiques sont accompagnées du risque de complications postopératoires (mauvaise guérison). plaies, nécrose, suppuration). La ligature sous-fasciale peut être réalisée par la méthode ouverte (selon Linton, selon Felder dans la modification de Saveliev-Konstantinova) ou par endoscopie.

Le pansement ouvert est une intervention très traumatisante, car implique une coupure allant jusqu'à 20-30 cm de long sur l'intérieur (opération de Linton - ne s'applique pas actuellement) ou sur le dos (opération Felder-Savelyev-Konstantinovoy) de la surface du tibia. Dans ce cas, la peau, le tissu sous-cutané et le propre fascia sont disséqués, ce qui exfolie largement et brutalement les muscles sous-jacents et révèle en dessous des perforants incohérents, qui sont croisés et bandés au niveau des pinces. Les points de suture après la chirurgie sont retirés pendant 7 à 10 jours. Ce type d'intervention s'accompagne d'un risque assez élevé de développer des complications (hématomes, infiltrats, suppurations et nécroses, fuites lymphatiques) et ne peut pas être utilisé pour les ulcères trophiques ouverts.

La dissection endoscopique au perforateur est une technique universelle permettant d'éliminer la décharge perforante avec un traumatisme tissulaire minimal, tout en manipulant en dehors de la zone des troubles trophiques. La dissection endoscopique nécessite un équipement spécial - un endoscope avec un ensemble d'instruments endoscopiques. Une incision avec une telle intervention est réalisée au-dessus de la zone des troubles trophiques et mesure 2-3 cm de long.Un vidéo endoscope (tube métallique fin avec une source de lumière et une caméra au bout, ayant un canal pour insérer les instruments) est inséré dans son fascia de la jambe, permettant au chirurgien de voir tous les yeux perforants. veines, évaluer leur emplacement et leur anatomie. Les petits perforants sont coagulés (cautérisés) à l'aide d'un coagulateur bipolaire, puis un large support en métal est appliqué sur les perforateurs larges (clipsés) et intersecté. La plaie est cousue et retirée pendant 6-7 jours. La dissection endoscopique est recommandée dans tous les cas de détection du reflux perforant sur le fond des troubles trophiques, en particulier en présence d'ulcères trophiques ouverts et de résection multiperforante (détection de 3 veines perforantes insolvables ou plus). La fréquence des complications après une intervention endoscopique est d'un ordre de grandeur inférieur à celle d'une ligature sous-fasciale ouverte.

Élimination du syndrome variqueux

Le deuxième objectif de l'aide opérationnelle à la maladie variqueuse consiste à éliminer les varices transformées - les affluents du GSV et du MPV. Cela a une importance à la fois esthétique (apparence améliorée) et pathogénétique (diminution du volume du lit veineux des membres inférieurs, ce qui contribue à améliorer le flux veineux, à corriger les troubles fonctionnels existants et à inverser le développement des symptômes d'insuffisance veineuse). De nombreuses méthodes ont été proposées pour l'élimination des varices.

Dans certaines cliniques, la méthode de Narath est toujours pratiquée - retrait des veines au moyen de petites incisions (1 à 2 cm), effectuées tous les 5 à 10 cm le long de la projection veineuse. Pour ce faire, avant l'opération en position debout du corps, la varice est étiquetée avec une substance inamovible (vert brillant), car en position couchée, la plupart des varices disparaissent. Ensuite, tous les 5 à 10 cm, le chirurgien fait de petites incisions au travers desquelles des fragments de veine sont sécrétés, ligotée et intersectée au plus près d'une autre incision. Après la mobilisation de la veine du côté des deux incisions, elle est facilement retirée de la fibre à l'aide d'une pince directe. Le principal inconvénient de la méthode Narat est la présence d’un grand nombre de coupes et d’un faible résultat cosmétique. À ce jour, la technique appartient au passé en raison de l’émergence de solutions de remplacement plus acceptables.

Miniflebectomy est la suppression des afflux variqueux modifiés par le biais de ponctions miniatures qui ne nécessitent pas de points de suture et guérir pratiquement sans cicatrice, en utilisant un ensemble spécial d'outils. Au stade actuel du développement de la phlébologie, la miniflebectomie est la principale méthode d'élimination du syndrome variqueux. En termes d'effet cosmétique, elle n'est pas inférieure à son alternative - la sclérothérapie de compression, mais nécessite moins de temps et d'argent (le patient se débarrasse complètement de la maladie en une seule opération). Dans la miniflebectomie, les veines pré-étiquetées sont retirées par de petites perforations cutanées (1-2 mm!) Produites par un scalpel spécial. Tout d'abord, le chirurgien à l'aide d'une spatule nettoie la veine des tissus environnants, puis avec un crochet (dissecteur), la ramasse et la tire à travers la ponction, en la saisissant avec une petite pince spéciale (moustique). Ensuite, la veine se croise au niveau des clamps, le segment de la tête, qui est coupé du flux sanguin par les étapes précédentes de phlébectomie combinée (par stripping, bandant le perforant), est retiré en enroulant sur le clamp, et le reste est retiré de la prochaine ponction. En outre, la technique de la miniflebectomie est utilisée pour éliminer les écoulements perforants en l'absence de troubles trophiques - avec des veines perforantes de petit diamètre, il suffit d'éliminer les flux entrants sous-cutanés dans la zone de projection du perforant pour le couper de la circulation et provoquer une oblitération ultérieure.