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sténose du stent de l'artère sous-clavière

sténose du stent de l'artère sous-clavière

The Tissue Post »Lun 08 oct 2012 à 23h23

Message Igor Bulatov »mar. Oct. 09, 2012 04h17

Post Abugov »Mardi 09 oct. 2012 à 8h30

Message doc 56 "mar. Oct. 09, 2012 10:05

Je pense qu'un stent faisant saillie dans la lumière de la voûte aortique peut créer des conditions propices à l'effet d'éjection, c'est-à-dire en raison de la raréfaction qui se produit à cet endroit, la branche de l’endoprothèse vasculaire va voler lorsque la vitesse de l’aorte emportera du sang de l’extrémité saillante du stent.

Dans un état de mauvaise performance du cœur (sommeil, repos), le flux sanguin à travers le stent peut être dans la bonne direction, antérograde. Sous des charges modérées avec une augmentation de la fréquence cardiaque, un écoulement rétrograde dans la branche du stent est tout à fait possible lors de l'éjection.

Post Abugov »Mardi 09 oct. 2012 à 10h45

Le message sokolov166 "mar 09 oct 2012 12h29

Message AOkhotin »mar. Oct. 09, 2012 13h18

Message doc 56 "mar 09/09/2012 à 23h23

Avec l'apparition de l'encrassement et de la sténose, vous pouvez imaginer comment un stent peut éventuellement devenir non seulement un maillage, mais une sorte de tube, principalement avec une maniabilité centrale.

D'après les explications de Sergei Alexandrovich, je me suis rendu compte qu'un stent placé à l'embouchure d'un vaisseau peut être inséré quelques millimètres dans la ligne de transport principale.
Dans le cas qui nous occupe, le stent est déployé dans la partie centrale de l'aorte, ce qui a donné à penser que des conditions d'aspiration réversibles se produiraient du sous-cardinus à l'aorte. Seule une hypothèse est apparue et je n'insisterai pas dessus.

sténose du stent de l'artère sous-clavière

The Tissue Post »lun. 22 oct. 2012 22h41

Angioplastie et stenting de l'artère sous-clavière

Angioplastie et stenting de l'artère sous-clavière

La plainte la plus fréquente chez les patients présentant une sténose de l'artère sous-clavière est une douleur, aggravée par un exercice du côté du membre affecté. La sténose (rétrécissement) de l'artère sous-clavière, qui réduit d'environ 80% de la lumière du vaisseau, entraîne une diminution du volume de sang qui nourrit et oxygène les tissus et les organes. La cause principale du rétrécissement des artères est l'apparition de plaques d'athérosclérose capables de bloquer complètement le flux sanguin et d'augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique. Les principales méthodes de traitement de la sténose des artères sous-clavières sont les suivantes:

• Angioplastie et stenting
• Manœuvres somnolentes et sous-clavières.

Le stenting endovasculaire par rayons X présente de grands avantages par rapport à la chirurgie ouverte: l'opération est réalisée sous anesthésie locale par une petite incision (2-3 mm) de la peau.

Les avantages de notre centre

Indications et contre-indications

Indications pour l'angioplastie et la pose d'endoprothèses sur les artères sous-clavières: sténose symptomatique (rétrécissement) de plus de 50% et sténose asymptomatique de plus de 75%. Les symptômes de contractions des artères sous-clavières sont une faiblesse du bras atteint, parfois une nécrose des doigts ou une gangrène de la main.

• occlusion totale du vaisseau (telle qu'appliquée à l'artère carotide interne); maladies vasculaires empêchant l'utilisation d'instruments endovasculaires:

- athéromatose prononcée de la crosse aortique;

- tortuosité grave et bouclage des vaisseaux sanguins;

- présence de thrombus intraluminal dans la zone de sténose

• accident vasculaire cérébral ischémique aigu ou accident vasculaire cérébral complet avec un défaut neurologique prononcé; hémorragie intracrânienne pouvant aller jusqu'à 1 mois.

Examen préopératoire et préparation

Avant de traiter la sténose de l'artère sous-clavière, vous devez d'abord la diagnostiquer et confirmer le diagnostic. Pour ce faire, nous utilisons les méthodes de recherche suivantes:

• Diagnostic échographique
• Tomographie par ordinateur avec contusion vasculaire;
• Radiographie des poumons.

En outre, des analyses cliniques générales de sang et d'urine et des analyses de sang biochimiques sont effectuées. Une endoscopie de l'estomac est nécessaire pour exclure les ulcères car, après l'opération, des médicaments antithrombotiques peuvent être provoqués qui peuvent provoquer un saignement gastrique au cours d'un ulcère.

Soulagement de la douleur

Comment se passe l'intervention?

Complications possibles

Pronostic après angioplastie et stenting des artères sous-clavières

Le programme d'observation après angioplastie et stenting des artères sous-clavières

Après cette intervention chirurgicale est recommandée:

1. Abandonnez les mauvaises habitudes, surtout le tabagisme.
2. Si nécessaire, contrôlez votre comportement alimentaire: excluez les aliments gras, fumés et salés.
3. Réduire le poids s'il y a un excès.
4. Effectuer une activité physique quotidienne mesurée.
5. Si possible, soyez plus d'air frais.
6. Évitez le stress!
7. Prenez les médicaments recommandés par votre médecin.
8. Visitez le médecin aux intervalles recommandés!
9. Pour toute sensation désagréable dans le corps, consultez un médecin.

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Sténose de l'artère sous-clavière: symptômes, traitement

Symptômes et traitement de la sténose de l'artère sous-clavière

Un grand nombre de personnes ne prêtent pas l’attention nécessaire à leur santé, notamment en identifiant des symptômes tels que des engourdissements dans les mains, des maux de tête, des vertiges et un sentiment de faiblesse, décident de ne pas demander conseil à un spécialiste et ne laissent pas cure miraculeuse. Cependant, tous ces signes peuvent indiquer des pathologies graves du système circulatoire, telles qu'une occlusion ou une sténose de l'artère sous-clavière, susceptibles de provoquer des maladies ischémiques, y compris les accidents vasculaires cérébraux.

Structure et fonction de l'artère sous-clavière

L'artère sous-clavière est un vaisseau jumelé situé à droite et à gauche du corps humain et qui alimente le flux sanguin du cerveau, des mains et des organes du cou. Cette artère est considérée comme faisant partie de la circulation systémique.

L'artère sous-clavière débute dans le médiastin antérieur - l'artère droite prend sa source dans le tronc brachio-céphalique, en considérant simultanément que sa branche finale, l'artère gauche partant de l'arc aortique. En même temps, l'artère sous-clavière du côté gauche est plus longue que celle de droite, car sa partie intrathoracique passe derrière la veine brachio-céphalique.

Les artères sous-clavières droite et gauche ont trois sections:

1. Elle commence au site de formation de l’artère et se termine à l’entrée de l’intervalle interlabulaire formé par les surfaces adjacentes des muscles scalènes moyen et antérieur;
2. Il provient de l'intervalle inter-étiquettes;
3. Il commence à la sortie de la fente intersticulaire et se termine à l'entrée de la cavité axillaire, où il commence à être considéré comme l'artère axillaire.

De plus, chaque division de l'artère sous-clavière contient des branches d'autres vaisseaux. Ainsi, l'artère vertébrale, l'artère thoracique interne ainsi que la tige thyroïdienne s'éloignent de la première partie de cette artère.

Une seule branche part de la deuxième section - le tronc costal-cervical et l'artère cervicale transversale de la troisième section.

Sténose et ses causes

La pathologie la plus commune affectant l'artère sous-clavière est la sténose, c'est-à-dire le rétrécissement de la lumière du vaisseau. Le plus souvent, la sténose se développe en raison de l'athérosclérose et de la thrombose. Dans le même temps, l’athérosclérose (apparition de lipides sur les parois des vaisseaux sanguins) peut être congénitale et acquise.

L'athérosclérose de l'artère sous-clavière survient le plus souvent chez les personnes présentant:

• Hypertension artérielle;
• Mauvaises habitudes (consommation d'alcool, tabagisme);
• Surpoids;
• Le diabète.

En outre, une sténose peut survenir dans le contexte d'un métabolisme inapproprié, d'une inflammation et de l'apparition de diverses tumeurs.

En outre, la dynamique positive du développement de la sténose est fournie par des facteurs tels que:

• Irradiation;
• Compression de l'artère et autres syndromes de compression;
• Artérite;
• Dysplasie musculaire fibreuse et autres pathologies.

Le rétrécissement de la lumière de l'artère peut atteindre 80%. Dans certaines situations, une obstruction de l'artère (occlusion) peut survenir, ce qui augmente considérablement le risque de maladie coronarienne et d'accident vasculaire cérébral en raison d'un manque de nutriments et d'oxygène.

Lors de la sténose de l'artère sous-clavière, une pathologie peut survenir dans d'autres vaisseaux, en particulier dans les artères des jambes et du cœur. Il convient également de noter que l'artère sous-clavière gauche est touchée plusieurs fois plus souvent que celle de droite.

Symptômes de sténose

La sténose de l'artère sous-clavière peut se manifester avec les symptômes suivants:

• Se sentir faible dans les muscles;
• Sensation régulière de fatigue;
• L'émergence de douleurs dans les membres supérieurs;
• La survenue de saignements dans la région de la plaque à clous;
• Nécrose des doigts.

En outre, la sténose peut manifester des symptômes à caractère neurologique, c’est-à-dire que l’organisme provenant de vaisseaux fonctionnant normalement redirige le sang vers la zone de pathologie, ce qui entraîne:

• Vision floue;
• Violation des fonctions de la parole;
• Perte d'équilibre;
• Évanouissement;
• Des vertiges;
• Diminution de la sensibilité faciale.

Traitement de la sténose

Aujourd'hui, le traitement de la sténose est médicamenteux, interventionnel et chirurgical.

Cependant, le plus efficace est la chirurgie, qui peut être effectuée par de telles méthodes:

1. Stenting endovasculaire par rayons X;
2. Manipulation sous-clavière du sommeil.

Les endoprothèses endovasculaires aux rayons X présentent un plus grand nombre d'avantages, car l'opération est réalisée sous anesthésie locale, par une petite incision de 2 à 3 mm, réalisée avec une ponction, ce qui minimise l'inconfort et l'ampleur des dommages. En outre, lorsqu’on utilise un stent, l’artère conserve son aspect d’origine, ce qui est également un facteur très important.

Avec cette opération, la lumière de l'artère est agrandie, pour laquelle des cathéters spéciaux sont utilisés, ainsi que des endoprothèses ayant l'apparence d'un ballon.

Le stent est essentiellement une endoprothèse découpée dans un tube métallique. Le stent est attaché à un cathéter à ballonnet et inséré dans l'artère à l'état comprimé. Une fois que le dispositif est correctement placé dans la zone souhaitée de l'artère, le stent est ouvert sous l'influence de la pression. Si l’endoprothèse n’est pas assez ouverte, il sera nécessaire d’effectuer une angioplastie de la partie endostrée de l’artère à l’aide d’un cathéter spécial se terminant dans une boîte.

Les manœuvres somnifères et sous-clavières sont recommandées pour les patients présentant une composition corporelle hypersthénique, car dans ce cas, la définition de la première section de l'artère sous-clavière est très compliquée, de même que pour les personnes présentant une sténose de la seconde section du vaisseau.

Occlusion

L'occlusion de l'artère sous-clavière est la fermeture complète de la lumière du vaisseau, ce qui entraîne une pénurie de sang dans le cerveau de la tête et des mains. Dans ce cas, l'occlusion des vaisseaux sous-claviers n'est pas si courante, cette pathologie apparaît selon diverses sources de 3 à 20% dans les cas observés, tandis que l'occlusion des artères carotides survient dans 54 à 57% des cas.

Il est à noter qu'avec l'occlusion ainsi que la sténose de la première division de l'artère sous-clavière, le développement du syndrome de l'acier (syndrome de l'artère sous-clavière) est possible. L'essentiel est que le sang ne commence pas à couler de l'aorte, mais de l'artère vertébrale, ce qui augmente le risque d'ischémie cérébrale.

Causes et symptômes de l'occlusion

L'occlusion, comme la sténose, provoque le plus souvent une athérosclérose des vaisseaux sanguins, caractérisée par la formation de plaques recouvrant la lumière de l'artère. Dans certaines situations, l’athérosclérose peut être compliquée par une thrombose pouvant entraîner une nécrose des vaisseaux et une ischémie aiguë. La cause de l'occlusion peut aussi être une endartérite oblitérante, c'est-à-dire une inflammation des parois vasculaires.

En plus de tous contribuer au développement de l'occlusion peut:

1. La maladie de Takayasu, caractérisée par des anévrismes aortiques, une insuffisance aortique, un syndrome de coarctation, des réactions inflammatoires générales, etc. Cette maladie provoque très souvent le développement d'une occlusion des 2-3 divisions de l'artère sous-clavière;
2. La présence de cicatrices et de tumeurs;
3. Courbure de la colonne cervico-thoracique;
4. Ostéochondrose, ainsi que diverses blessures au cou;
5. Fractures de la première côte ou de la clavicule, à la suite desquelles des callosités osseuses excessives se sont formées;
6. Une variété de blessures à la poitrine.

Les symptômes de l'occlusion ressemblent beaucoup aux signes de sténose: vertiges, maux de tête, perte de l'audition et de la vue, douleur aux mains, engourdissement des doigts et, dans de rares cas, la mort de leurs tissus.

Traitement d'occlusion

Dans le cas où l'occlusion est accompagnée du syndrome de l'artère sous-clavière et de symptômes tels que vertiges, évanouissements, douleurs et engourdissements des mains, mort des tissus des doigts, détérioration de la vision et de l'ouïe, une intervention chirurgicale est nécessaire pour reconstruire l'artère.

La reconstruction d'un vaisseau sanguin peut avoir lieu selon plusieurs méthodes:

La méthode plastique comprend l’endartériectomie (élimination des plaques athérosclérotiques), l’implantation de l’artère sous-clavière dans l’artère carotide commune et la résection par prothèse (remplacement de la partie endommagée du vaisseau par un implant);

La méthode de manœuvre (créant des chemins artificiels pour le flux sanguin, contournant les zones touchées du vaisseau) comprend une manœuvre aorto-sous-clavière, une manœuvre axillaire sur le sommeil, une manœuvre sous-clavière sur un sommeil, une manœuvre croisée sous-clavière;

Le procédé endovasculaire comprend le stenting de l'artère sous-clavière, la dilatation, les ultrasons et la recanalisation au laser du vaisseau.

Il convient de noter que toute opération chirurgicale, y compris les opérations sur les artères sous-clavières, peut entraîner des complications. Ainsi, en raison de la structure complexe du cou et du niveau élevé de sensibilité du cerveau au manque d'oxygène, une intervention chirurgicale sur le vaisseau sous-clavier est susceptible de provoquer un accident vasculaire cérébral postopératoire ou peropératoire, des lésions des nerfs périphériques, ce qui est lourd du développement du syndrome de Horner. Les complications possibles incluent également la dysphagie, la lymphorrhée, l'enflure du cerveau et les saignements.

L'efficacité de l'intervention chirurgicale dépend de chaque organisme et de la rapidité de l'opération. C'est pourquoi, si vous décelez des signes de sténose ou d'occlusion vasculaire, vous devriez consulter un médecin.

Sténose de l'artère sous-clavière

De toutes les maladies de l'artère sous-clavière en pratique médicale, les médecins doivent traiter une sténose.

La pathologie est une réduction de la lumière d'un vaisseau sur fond d'athérosclérose ou de thrombose.

L'athérosclérose (lésion des lipides sur les parois des vaisseaux sanguins) peut être non seulement congénitale, mais également provoquée par une pression artérielle instable, le diabète, l'abus de cholestérol et des habitudes néfastes.

L'apparition d'une sténose entraîne une perturbation du métabolisme, de diverses tumeurs et de l'inflammation.

Raisons

N'oubliez pas que le "sol fertile" pour le développement de la sténose peut créer:

• l'exposition;
• compression des artères et autres syndromes similaires;
• une artérite;
• dysplasie fibreuse musculaire et autres maladies.

Dans certains cas, la lumière artérielle peut être réduite à 80% de sa taille initiale. Il y a des cas où l'artère devient impraticable pour le sang. Dans une telle situation, lorsqu'un système du corps est déficient en oxygène et en nutrition, le risque d'ischémie et d'accident vasculaire cérébral augmente.

La situation est aggravée par le fait que la pathologie se forme non seulement sur l'artère sous-clavière, mais aussi sur les jambes et dans le système cardiovasculaire. Je dois également dire que la maladie sur l'artère sous-clavière droite n'est pas aussi commune que sur celle de gauche.

Symptômes de sténose

Les symptômes de la maladie sont les suivants:

• faiblesse musculaire;
• fatigue constante;
• douleur récurrente dans les mains;
• de temps en temps sous les ongles qui saignent;
• mort des doigts

En pathologie, on observe des symptômes de nature neurologique, le corps oblige les vaisseaux sains à partager le sang avec la zone touchée, ce qui permet:

• cécité partielle;
• dysfonctionnement de la parole;
• évanouissements, vertiges;
• engourdissement du visage;
• perte d'équilibre.

Traitement de la sténose

Maintenant, pour lutter contre la sténose dans «l'armement», les médecins ont 3 moyens:

1. Médicaments.
2. Interventionnelle.
3. Intervention chirurgicale.

Le spécialiste le plus productif est le troisième. Sa mise en œuvre est possible par deux méthodes:

• endoprothèse vasculaire;
• manœuvre somnolente et sous-clavière.

Examinons plus en détail chacune des méthodes de traitement chirurgical de la sténose.

Stenting

La technique est un effet sur l'artère sous-clavière, utilisant une petite incision (environ 3 mm), pratiquée à l'aide du trou de perforation. Par rapport aux méthodes de traitement, cette thérapie présente des avantages. Ce n'est pas douloureux et ne blesse pratiquement pas le patient. Il s’agit de la méthode de traitement la plus humaine et la moins coûteuse en organes qui ne modifie pas l’état initial de l’artère sous-clavière, ce qui est important pour les personnes malades.

La procédure elle-même est réalisée sous anesthésie locale, ce qui la rend pratiquement indolore. Son essence réside dans l’extension de la lumière vasculaire au moyen de cathéters spéciaux et de dispositifs ressemblant à des cylindres, appelés stent.

L'endoprothèse vasculaire est une endoprothèse en forme de cylindre réalisée par un laser à partir d'un tube métallique. Ce dispositif est fixé à un cathéter spécial du type ballon, puis, sous une forme comprimée, il se précipite le long de l'artère jusqu'au site du rétrécissement du vaisseau.

Après avoir placé le stent à l'emplacement souhaité, le médecin effectue certaines procédures de contrôle visant à localiser correctement le dispositif. Ensuite, sous l’influence d’une pression élevée, le stent s’ouvre. Si la divulgation pour quelque raison que ce soit n'a pas eu lieu, dans le but d'obtenir des performances optimales, l'angioplastie de la zone d'endoprothèse vasculaire est réalisée à l'aide d'un dispositif spécial équipé d'un ballon à l'extrémité.

Il est maintenant possible de réaliser une telle opération gratuitement, bien que cela nécessite de recevoir un quota fédéral. Avant la chirurgie, le patient doit consulter votre médecin.

Dangers lors du stent

La durée de l'opération est d'environ 2 heures. À la fin, le patient peut, s'il le souhaite, prendre des analgésiques, car l'incision tissulaire, bien que petite, est toujours pratiquée et une douleur peut survenir. Il n’ya presque pas de complications après l’implantation de stent, puisqu’un travail préparatoire très minutieux est en cours avec le patient, mais certains moments agaçants peuvent encore se produire, à savoir:

• migration de stent;
• l'infection;
• allergies médicamenteuses;
• saignement court dans la zone d'intervention;
• la température;
• complications neurologiques;
• l'apparition d'un caillot de sang sur l'artère sous-clavière;
• embolie aérienne
• réaction aux médicaments anesthésiques;
• traumatisme de la paroi artérielle ou de l'aorte, etc.

La thérapie interventionnelle de la pathologie de l’artère sous-clavière gauche, ainsi que de l’angioplastie par stent à droite et par ballonnet est un traitement moderne, peu invasif et efficace.

La durée de l'hospitalisation et de la période postopératoire est très courte.

Manœuvre de sommeil sous-clavière

L'incision de la peau est effectuée horizontalement directement au-dessus du lieu de développement de la pathologie. L'intersection de l'un et de la deuxième tête du muscle mastoïde, claviculaire et pectoral est réalisée. La localisation du nerf phrénique est déterminée, puis le muscle scalène frontal se sépare et son intersection au site d'adhésion à la première côte. La veine jugulaire étant localisée et largement mobilisée, cela permettra, si nécessaire, de la pousser plus loin dans n'importe quelle direction. Il est nécessaire de travailler avec le côté gauche très soigneusement, car il y a un risque d'endommager ou de traîner le canal sternal de la lymphe.

Pénétrer dans l'artère carotide par la bouche de son vagin. En effectuant cette action, nous ne devons pas oublier la probabilité de toucher le nerf vague, ce qui ne devrait pas être autorisé. Une fois l’haparinisation terminée, l’artère carotide principale est tirée aussi bas que possible. Après cela, entre le PTFE du vaisseau prothétique et la paroi extrême de l'artère carotide principale, une anastomose est formée selon le principe de l'extrémité de la prothèse dans la paroi de l'artère. Une fois que la prothèse est encerclée autour de la veine jugulaire, cette action est nécessaire lorsque l'artère est simultanément retirée. En mesurant la longueur exacte de la prothèse est déterminée, laquelle est ensuite anastomisée à la paroi latérale de la partie distale de l'artère sous-clavière.

S'il y a des plaques ulcérées sur la partie proximale du vaisseau artériel, ce dernier doit alors être bandé afin d'éliminer cette zone du flux sanguin. Si l'on constate un dommage évident à la partie distale de l'artère sous-clavière, dans lequel il n'est pas possible de former l'anastomose, la prothèse est placée derrière la clavicule et l'anastomose est alors formée par l'artère axillaire. Ce dernier point devra être distingué de l’accès claviculaire formé en outre.

Dans la position décrite, les prothèses des vaisseaux utilisés dans le shunt sous-clavien du sommeil présentent une excellente transportabilité. Le pourcentage de mortalité après une telle opération est très insignifiant - moins de 1%.

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Traitement chirurgical des lésions athéroscléreuses de l'artère sous-clavière

Les statistiques sur l'évolution naturelle des lésions athéroscléreuses de l'artère sous-clavière indiquent une incidence élevée d'invalidité et une baisse prononcée de la qualité de la vie. Il convient de noter la faible efficacité du traitement conservateur - une amélioration n’est observée que dans 10-15% des cas.

Les lésions occlusives des branches proximales de la crosse aortique sont l’une des principales causes d’insuffisance vasculaire cérébrale et d’ischémie des membres supérieurs.

Les changements athérosclérotiques se retrouvent principalement dans les segments initiaux des régions extracrâniennes des artères alimentant le cerveau. Les lésions intracrâniennes se retrouvent 4 fois moins. L'occlusion et la sténose affectent les artères carotides (54-57% des observations), environ 20-35% plus souvent que les artères du bassin vertébrobasilaire. La fréquence des lésions athéroscléreuses du segment 1 de l'artère sous-clavière selon les différents auteurs est de 3 à 20%. Chez 2/3 des patients, la défaite de l'artère sous-clavière du 1er segment ne s'accompagne pas de la défaite d'autres artères brachio-céphaliques. Dans 17% des cas, il existe une lésion concomitante de l'artère vertébrale et / ou du 2e segment de l'artère sous-clavière. Dans approximativement le même pourcentage de cas, il existe une lésion dans le bassin de la carotide et / ou dans l'artère vertébrale controlatérale. Lésion bilatérale de l'artère sous-clavière se produit dans environ 2% des cas. Les 2-3 ème segments de l'artère sous-clavière sont beaucoup moins fréquemment atteints (principalement des lésions non athéroscléreuses) et ne jouent pas de rôle significatif dans la pathogenèse de l'ischémie cérébrovasculaire et brachiale.

Cela a conduit à une augmentation significative du rôle des méthodes chirurgicales et à la reconnaissance de leur rôle moteur dans le traitement des lésions de l'artère sous-clavière.

Tableau clinique et diagnostic

La sténose / occlusion de l'artère sous-clavière dans le 1er segment chez les patients peut se manifester par l'un des symptômes suivants ou par leur combinaison:

• insuffisance vertébrobasilaire;
• ischémie du membre supérieur;
• symptômes d'embolie digitale distale;
• syndrome de vol coronaire-mammaire-sous-clavier.

Selon la littérature, dans les cas de lésions de l'artère sous-clavière, une insuffisance vertébro-basilaire est observée dans environ 66% des cas (crises ischémiques transitoires chez environ 1/3 des patients, symptômes d'ischémie du membre supérieur - dans environ 55%). Environ 20% des patients présentant des lésions de l'artère sous-clavière ne présentent pas de symptômes cliniques. Une embolie distale dans le membre supérieur n’est observée que dans 3 à 5% des cas. La fréquence du syndrome de vol coronaire-mammaire-sous-clavier chez les patients subissant un pontage mammaire-coronaire ne dépasse pas 0,5%.

Insuffisance vertébrobasilaire

Cliniquement, l’insuffisance vertébrobasilaire se manifeste par l’un des symptômes suivants ou par leur association: vertiges, maux de tête, instabilité de la marche ou debout, syndrome cochléo-vestibulaire, attaques de goutte, troubles visuels, etc. Dans la pathologie de l'artère sous-clavière, l'insuffisance vertébrobasilaire survient généralement lors du développement du syndrome de Steell: lors d'une occlusion proximale ou d'une sténose critique de l'artère sous-clavière avant que celle-ci ne s'échappe, un écoulement sanguin de l'artère vertébrale controlatérale se produit dans le lit distal de l'artère vertébrale controlatérale artères le long de l’artère vertébrale ipsilatérale dans l’artère sous-clavière en aval du site de la sténose, c’est-à-dire que, au détriment du cerveau, le sang s’écoule de celle-ci vers le bras (voir p. c).

De nombreux patients atteints du syndrome de l'acier (environ 20%) ne présentent pas de manifestations cliniques d'insuffisance circulatoire dans la fosse crânienne postérieure, ni de symptômes d'ischémie du membre supérieur. Cependant, des études récentes ont prouvé l'imprévisibilité de ce syndrome, la possibilité de développer des troubles circulatoires graves de la circulation cérébrale avec une augmentation des vols qualifiés dans le contexte de divers stress physiques et émotionnels, avec des fluctuations de la pression artérielle. Par conséquent, de nombreux auteurs considèrent la présence du syndrome de l'acier comme une indication du traitement chirurgical, même en l'absence de manifestations cliniques.

Aux fins d'une étude plus détaillée des caractéristiques hémodynamiques du syndrome de Steell, un test du brassard à compression (test de l'hyperhémie réactive) permet de déterminer le pourcentage d'augmentation de la vitesse moyenne du flux sanguin rétrograde dans l'artère vertébrale et le temps nécessaire pour stabiliser ce débit sanguin au niveau de référence (niveau de référence) lorsque le ballonnet est retiré. Les valeurs critiques pour ces valeurs sont de 20% ou moins pour les gains de vitesse et de 8 secondes ou plus pour le temps de stabilisation du flux sanguin. La présence d'un syndrome d'acier sous-compensé ou décompensé chez un patient augmente considérablement le risque statistique de survenue de complications cérébrales en peropératoire ou dans la période postopératoire immédiate.

Ischémie du membre supérieur

Le deuxième symptôme le plus fréquent des lésions de l'artère sous-clavière est l'ischémie du membre supérieur, qui se déroule en quatre étapes:

Je - le stade de la compensation. Il y a une sensibilité accrue au froid, au froid, aux paresthésies, à une sensation d'engourdissement.

II - le stade de la sous-compensation. Symptômes d'ischémie dans les doigts, les mains et les muscles de l'avant-bras pendant l'exercice - douleur, faiblesse, froid, engourdissement, fatigue.

III - étape de décompensation. Symptômes d'ischémie au repos avec douleur, engourdissement et froid constants, fonte musculaire, diminution de la force musculaire.

IV - changements nécrotiques au stade. Gonflement, cyanose, douleur intense, violation du trophisme, ulcères, nécrose et gangrène.

Une ischémie des membres supérieurs aux stades III et IV se produit assez rarement dans les occlusions athéroscléreuses chroniques de l'artère sous-clavière: stade III dans 6 à 8% des cas au maximum, le stade IV se produit de manière casuistique (généralement dans l'aortoartérite). Cela est dû à la circulation collatérale bien développée du membre supérieur.

Embolie digitale distale

L'embolie digitale distale est une manifestation rare de lésions athéroscléreuses de l'artère sous-clavière, qui est associée à la morphologie de la plaque dans l'artère sous-clavière: elle présente en général une structure homogène, une forme concentrique avec un faible risque d'ulcération et d'embolie distale. L'embolie se manifeste par des symptômes d'ischémie digitale: douleur intense, blanchissement et refroidissement des doigts, sensibilité affaiblie, cyanose et, dans de rares cas, une gangrène.

Syndrome de vol coronaire mammaire-subclavien

L'utilisation de l'artère intrathoracique gauche pour la revascularisation des artères coronaires peut aggraver l'ischémie du myocarde en cas de sténose / occlusion hémodynamiquement significative du premier segment d'artère sous-clavière. Ces patients peuvent développer un syndrome de vol coronaire-mammaire-sous-clavier, ce qui peut entraîner le développement d'une crise cardiaque.

La détection des lésions de l'artère sous-clavière avant la chirurgie de pontage obstructif empêchera le développement de cette pathologie en modifiant les tactiques chirurgicales (revascularisation primaire de l'artère sous-clavière, utilisation d'autres greffes vasculaires, etc.).

Les données d'un examen physique détaillé du patient permettent dans la plupart des cas de suspecter une lésion hémodynamiquement significative de l'artère sous-clavière. La différence de pression artérielle dans les extrémités supérieures est supérieure à 20 mm Hg. indique une probable sténose critique de l'artère sous-clavière et la différence de pression artérielle est supérieure à 40 mm Hg. - sur son occlusion. La palpation est déterminée par la pulsation affaiblie (ou l'absence de pulsation) de l'artère radiale du côté lésé du sous-clavier. Lors de l'auscultation de l'artère sous-clavière, en cas de défaite, un souffle systolique est entendu dans la région supraclaviculaire, ce qui est observé chez 60% des patients (en l'absence de souffle cardiaque).

L'échographie Doppler et le balayage duplex sont les principales méthodes de dépistage des lésions sténotiques occlusives présumées des principales artères de la tête et du cou. La sensibilité de l'USDG avec occlusion de l'artère sous-clavière est de 95%, avec une sténose de 75%.

Pour l'occlusion du segment I de l'artère sous-clavière est caractérisée par:

• syndrome de vol total sous-clavien vertébral;
• débit sanguin collatéral dans la partie distale de l'artère sous-clavière;
• circulation sanguine de l'artère spinale rétrograde;
• test positif hyperémie réactive.

Pour la sténose du premier segment de l'artère sous-clavière est caractérisée par:

• syndrome de vol sous-clavier vertébral - flux sanguin principalement modifié dans la partie distale de l'artère sous-clavière, inversion systolique du flux sanguin dans l'artère vertébrale;
• le flux sanguin à travers l'artère vertébrale est déplacé sous le contour à environ 1/3;
• pendant la décompression, la courbe de débit sanguin le long de l'artère vertébrale «repose» sur l'isoline.

Selon la gravité de la sténose dans la bouche de l'artère sous-clavière dans la littérature, il existe trois types de syndrome de stil sous-clavier: sténose latente (cachée) 50-60%; sténose transitoire 60-80%; occlusion permanente ou sténose> 90%. Chacune d'elles correspond à un certain changement dans les modèles Doppler, ce qui, combiné à la réaction au test de l'hyperémie réactive - sous l'influence duquel vous pouvez observer le passage d'une phase de vol sous-clavière à une autre - vous permet de déterminer avec précision l'ampleur des dommages causés à l'artère sous-clavière dans la bouche.

Artériographie par soustraction numérique

reste le «gold standard» en tant que visualisation de la lumière du lit vasculaire. La grande majorité des auteurs, malgré les progrès réalisés dans le développement de méthodes non invasives, considèrent l'angiographie comme une condition nécessaire et inconditionnelle pour le diagnostic qualitatif et la détermination des tactiques de traitement.

Ainsi, avec la défaite de l'artère sous-clavière, un traitement chirurgical est indiqué dans les cas suivants:

• Sténose de l'artère sous-clavière ≥ 75% chez les patients présentant une insuffisance vertébrobasilaire ou des symptômes d'ischémie du membre supérieur.
• Occlusion de l'artère sous-clavière dans une clinique d'insuffisance vertébrobasilaire ou de symptômes d'ischémie du membre supérieur.
• Plaques athérosclérotiques hétérogènes dans le premier segment de l'artère sous-clavière présentant une embolie digitale prouvée.
• Syndrome de vol qualifié sous-clavier-vertébral, quelles que soient les manifestations cliniques.
• Lésions asymptomatiques du segment 1 de l'artère sous-clavière (≥ 75%) chez des patients chez lesquels il a été démontré que l'anastomose mammaire-coronaire se chevauchait (ou se superposait) (pour prévenir le développement du syndrome de vol coronaire-sous-clavier).

Types d'opérations sur l'artère sous-clavière

Le traitement chirurgical de la pathologie de l'artère sous-clavière a une histoire d'un demi-siècle. En 1957, De Bakey a réalisé une endartériectomie transaortique à partir du 1er segment de l'artère sous-clavière gauche. Les méthodes précédemment utilisées d’opérations de reconstruction directe pour «arc aortique», qui prévoyaient la mise en œuvre d’une sternotomie ou d’une thoracotomie, n’ont actuellement aucune signification pratique. Avec la défaite des artères du bassin vertébrobasilaire (VBB), la plupart des «opérations de commutation» ont été effectuées à l'aide d'un accès extrathoracique, ce qui permet d'éviter les prothèses dans la plupart des cas. Auparavant, il était supposé qu'avec les «opérations de commutation», un «syndrome de vol qualifié» pouvait se développer dans le pool de «l'artère du donneur». Cependant, des études de débitmétrie effectuées lors de la réimplantation de l'artère sous-clavière dans l'artère carotide ont montré qu'il n'y avait pas de diminution du flux sanguin dans l'artère du donneur. La seule condition pour le succès de telles opérations est la complète intégrité des artères du donneur, car la sténose de la bifurcation de l’artère carotide lors de la réimplantation de l’artère sous-clavière provoque un écoulement prononcé de sang dans le système artériel du membre supérieur, 2 à 3 fois plus élevé que la normale.

La pratique à long terme a non seulement confirmé l'efficacité et la priorité des soins angiovasculaires en cas de lésions de l'artère sous-clavière, par rapport au traitement conservateur, mais a également montré que parmi la variété des opérations proposées actuellement, les angiosurgeons se sont arrêtés lors de plusieurs opérations standard pour cette pathologie.

Aujourd'hui, pour la pathologie du 1er segment de l'artère sous-clavière, les opérations suivantes sont principalement utilisées:

Réimplantation de l'artère sous-clavière dans l'artère carotide commune

Cette opération rétablit le flux sanguin direct à travers l'artère sous-clavière et ne nécessite pas l'utilisation d'un matériau de dérivation. L’efficacité hémodynamique de l’opération n’est pas contestée: en éliminant le syndrome de vol vertébral-sous-clavier et en rétablissant le flux sanguin direct dans l’artère sous-clavière, elle compense l’apparition d’un vol qualifié dans le pool artériel carotidien (pas plus de 10-15% du flux carotidien) et augmente le flux sanguin total dans l’artère carotide commune environ 1,5 fois l'original.

Manœuvre de sommeil sous-clavière

Cette opération est réalisée lors de la propagation de la sténose sur le 2e segment de l'artère sous-clavière, ainsi que chez les patients présentant un physique hypersthénique, lorsque l'allocation du 1er segment de l'artère sous-clavière est associée à des difficultés techniques.

Chirurgie sous shunt croisé sous-claviculaire ou sous-clavière du sommeil

La chirurgie de dérivation croisée sous-claviculaire ou sommeil-sous-clavier est rarement réalisée. Ces types de reconstruction sont réalisés en cas de lésion de l’artère carotide commune ipsilatérale ou de faible tolérance du cerveau à l’ischémie lors de la compression de l’artère carotide commune. Cependant, avec ces interventions reconstructives, la perméabilité du shunt à distance est faible en raison du flux sanguin non physiologique le long du shunt.

Les caractéristiques de certains types d'interventions chirurgicales sont présentées dans le tableau.

Des complications

• Compte tenu de la sensibilité particulière du cerveau à l'ischémie, de la complexité de la structure anatomique du cou et du thorax, un certain nombre de complications spécifiques sont rencontrées lors d'opérations sur le segment connectif-vertébral.

• AVC peropératoire ou dans la période postopératoire immédiate en raison d'une embolie, d'un clampage prolongé d'une artère ou d'une thrombose aiguë de l'anastomose.

• Lésions nerveuses périphériques (syndrome de Horner avec lésions sympathiques du tronc, plexite avec lésions du plexus brachial, parésie du dôme du diaphragme et trouble de la déglutition - avec traumatisme des nerfs phréniques et récurrents).

• Oedème cérébral de reperfusion (un lit de microcirculation adapté à un flux sanguin réduit ne peut être reconstruit pour accepter un volume sanguin important en une seule étape).

• Autres complications (saignement, lymphorrhée, parésie du dôme du diaphragme, pneumothorax, etc.).

Angioplastie et stenting de l'artère sous-clavière

L’introduction de nouvelles technologies médicales dans la pratique clinique permet d’envisager la correction endovasculaire de l’artère sous-clavière chez les patients présentant ses lésions comme une alternative au traitement chirurgical.

Aujourd'hui, les types d'interventions endovasculaires suivants sur l'artère sous-clavière sont utilisés:

• angioplastie de l'artère sous-clavière. Il est indiqué pour les petites sténoses (60-80%), avec une plaque de structure homogène, avec un diamètre relativement grand de l'artère. Une procédure d'angioplastie isolée n'est utilisée que dans 5% des cas, ce qui est associé à des indications limitées pour sa mise en œuvre et à une incidence suffisamment élevée de resténose.

• endoprothèse de l'artère sous-clavière (isolée ou avec angioplastie).

• recanalisation (échographie ou laser) suivie d'une angioplastie et d'un stenting. Il est utilisé pour l'occlusion de l'artère sous-clavière, lorsque la zone d'occlusion ne peut pas passer par un guide mou.

Par rapport aux opérations chirurgicales, ils présentent certains avantages. Ces interventions sont moins traumatisantes pour le patient, de courte durée par rapport à une intervention chirurgicale, pratiquées sous anesthésie locale (ce qui permet de les réaliser chez des patients présentant une pathologie concomitante sévère), s’accompagnant d’un nombre réduit de complications, d’une réduction du nombre de jours de traitement.

En raison du résultat insatisfaisant de l'intervention chirurgicale (thrombose, resténose), il est difficile d'effectuer des opérations répétées en raison des caractéristiques anatomiques de la zone de reconstruction. Une intervention endovasculaire répétée est associée à moins de difficultés.

Le développement des technologies endovasculaires a conduit à leur large diffusion, en les proposant comme méthodes de départ (principales) de traitement des lésions athérosclérotiques de l’artère sous-clavière. En même temps, il n'y a pas d'études randomisées comparant le stenting et diverses techniques chirurgicales, les résultats à long terme du traitement endovasculaire ne sont pas bien compris - toutes les études publiées sont une description de l'expérience clinique.

Tactiques chirurgicales pour les lésions combinées

En cas de lésions combinées du bassin carotide et de l’artère sous-clavière, la priorité de la reconstruction des artères carotides n’est pas mise en doute. Ceci est associé à un risque plus élevé de développer des accidents vasculaires cérébraux aigus dans le bassin carotidien avec une lésion des artères carotides que dans le bassin vertébrobasilaire avec une lésion de l'artère sous-clavière. De plus, lors d'opérations de réimplantation ou de manœuvre, l'artère carotide commune est une artère donneuse et l'opération est accompagnée de sa compression qui, si la deuxième artère carotide est atteinte, peut conduire à un pontage de l'artère carotide dans le bassin de la carotide. La nature embolique de la plaque dans la bifurcation de la carotide augmente le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral dans le bassin de la carotide lors de la reconstruction de l'artère sous-clavière.

En cas de lésion controlatérale des artères carotides et de l'artère sous-clavière, une endartériiectomie carotidienne est réalisée au 1er stade, la reconstruction de l'artère sous-clavière étant réalisée au plus tôt dans deux ou trois semaines. Dans les lésions ipsilatérales des artères carotides et de l'artère sous-clavière, il est possible de réaliser des opérations échelonnées ou en une étape: l'endartériiectomie carotidienne et l'implantation de l'artère sous-clavière dans l'artère carotide commune. Avec des lésions hémodynamiquement significatives des deux artères carotides et une lésion de l'artère sous-clavière, la première étape consiste à rétablir le flux sanguin vers l'artère carotide avec une lésion plus importante. La deuxième étape est une intervention chirurgicale sur la deuxième artère carotide.

Avec les lésions bilatérales de l'artère sous-clavière, la première étape est la reconstruction de l'artère du côté du syndrome de l'acier, et en son absence, l'artère avec une sténose plus prononcée.

La reconstruction simultanée de ces artères est indiquée pour les lésions ipsilatérales de l'artère vertébrale et de l'artère sous-clavière.

En cas de défaite controlatérale de l'artère vertébrale et de l'artère sous-clavière, la première étape est la reconstruction de l'artère sous-clavière (pour éliminer le syndrome de l'acier). La reconstruction de l'artère vertébrale atteinte est réalisée uniquement en l'absence de régression de l'insuffisance clinique vertébrobasilaire.

La question de la tactique du chirurgien en cas de lésion de l'artère sous-clavière gauche et de la branche interventriculaire antérieure (PMLV) chez les patients qui ont présenté ou subi une revascularisation du myocarde reste non résolue. Plusieurs approches ont été proposées pour résoudre ce problème:

• utilisation d'autres greffes pour la révision du PWHM.

• correction chirurgicale des lésions de l'artère sous-clavière. La question de la tactique chirurgicale reste irrésolue: une opération pas à pas ou en une étape est indiquée pour ces patients, le moment choisi pour les interventions pas à pas, la capacité d'effectuer des opérations sur des patients subissant un SCI, etc.

• L'angioplastie et la pose d'endoprothèses sur l'artère sous-clavière sont une bonne méthode de prévention et de traitement du syndrome de vol coronarien et sous-clavier. Malheureusement, il y a un pourcentage relativement élevé de resténose (13-16%), il n'y a aucun résultat sur l'étude de la perméabilité à distance. La question du traitement par désagrégant après la pose d'un stent sur l'artère sous-clavière reste ouverte: Plavix, qui est indiqué aux patients après un stent, augmente les pertes de sang et le risque de saignement après un pontage coronarien.

L'algorithme de prise en charge d'un patient présentant une lésion isolée ou combinée de l'artère sous-clavière est présenté dans la figure.

Conclusion

• Avec la présence du syndrome de l'acier, la reconstruction de l'artère sous-clavière est démontrée même en l'absence de manifestations cliniques.

• L'intervention initiale pour la sténose de l'artère sous-clavière est son endoprothèse.

• L'opération de choix pour l'occlusion de l'artère sous-clavière est sa réimplantation dans l'artère carotide commune.

• L'absence d'études comparant la pose d'endoprothèses sur l'artère sous-clavière et de divers types de traitement chirurgical pour étudier les résultats à long terme du traitement endovasculaire impose de mener des études prospectives randomisées approfondies.

• Avec une lésion combinée du bassin de la carotide et de l'artère sous-clavière, la reconstruction primaire des artères carotides est montrée.

• Il est impératif de procéder à un examen approfondi (avec une évaluation de la perméabilité des branches de la crosse aortique) de patients atteints de coronaropathie afin de planifier les étapes des interventions de revascularisation.

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