Aperçu de l'embolie pulmonaire: qu'est-ce que c'est, symptômes et traitement

Dans cet article, vous apprendrez ce qu’est l’embolie pulmonaire (embolie pulmonaire abdominale), les causes qui ont conduit à son développement. Comment cette maladie se manifeste-t-elle et à quel point il est dangereux de la traiter?

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine générale".

Dans la thromboembolie de l'artère pulmonaire, un thrombus ferme l'artère qui transporte le sang veineux du coeur vers les poumons pour l'enrichissement en oxygène.

Une embolie peut être différente (par exemple, gaz - lorsque le vaisseau est bloqué par une bulle d'air, bactérien - la fermeture de la lumière du vaisseau par un caillot de microorganismes). Habituellement, la lumière de l'artère pulmonaire est bloquée par un thrombus formé dans les veines des jambes, des bras, du bassin ou dans le cœur. Avec le flux sanguin, ce caillot (embole) est transféré à la circulation pulmonaire et bloque l'artère pulmonaire ou l'une de ses branches. Cela perturbe le flux sanguin vers les poumons, entraînant un échange d'oxygène pour le dioxyde de carbone.

Si l'embolie pulmonaire est grave, le corps humain reçoit peu d'oxygène, ce qui provoque les symptômes cliniques de la maladie. Avec un manque critique d'oxygène, il y a un danger immédiat pour la vie humaine.

Le problème de l'embolie pulmonaire est pratiqué par des médecins de diverses spécialités, notamment des cardiologues, des chirurgiens cardiaques et des anesthésistes.

Causes de l'embolie pulmonaire

La pathologie se développe en raison d'une thrombose veineuse profonde (TVP) dans les jambes. Un caillot de sang dans ces veines peut se déchirer, se transférer dans l'artère pulmonaire et la bloquer. Les raisons de la formation de thrombose dans les vaisseaux sanguins sont décrites par la triade de Virchow, à laquelle appartiennent:

1. Circulation sanguine altérée.
2. Dommages à la paroi vasculaire.
3. Augmentation de la coagulation sanguine.

1. Flux sanguin altéré

La mobilité des personnes, qui entraîne une stagnation du sang dans ces vaisseaux, est la principale cause de la diminution du débit sanguin dans les veines des jambes. Ce n'est généralement pas un problème: dès qu'une personne commence à bouger, le flux sanguin augmente et les caillots sanguins ne se forment pas. Cependant, une immobilisation prolongée entraîne une détérioration significative de la circulation sanguine et le développement d'une thrombose veineuse profonde. De telles situations se produisent:

• après un accident vasculaire cérébral;
• après une chirurgie ou une blessure;
• avec d'autres maladies graves qui provoquent la position couchée d'une personne;
• lors de longs vols en avion, en voiture ou en train.

2. Dommages à la paroi vasculaire

Si la paroi du vaisseau est endommagée, sa lumière peut être rétrécie ou bloquée, ce qui conduit à la formation d'un thrombus. Les vaisseaux sanguins peuvent être endommagés en cas de blessures - lors de fractures osseuses, lors d'opérations. L'inflammation (vascularite) et certains médicaments (par exemple, les médicaments utilisés en chimiothérapie pour le cancer) peuvent endommager la paroi vasculaire.

3. Renforcement de la coagulation sanguine

La thromboembolie pulmonaire se développe souvent chez les personnes atteintes de maladies dans lesquelles le sang coagule plus facilement que la normale. Ces maladies incluent:

• Tumeurs malignes, utilisation de médicaments chimiothérapeutiques, radiothérapie.
• Insuffisance cardiaque.
• La thrombophilie est une maladie héréditaire dans laquelle le sang d’une personne a une tendance accrue à la formation de caillots sanguins.
• Le syndrome des antiphospholipides est une maladie du système immunitaire qui entraîne une augmentation de la densité sanguine, ce qui facilite la formation de caillots sanguins.

Autres facteurs qui augmentent le risque d'embolie pulmonaire

Il y a d'autres facteurs qui augmentent le risque d'embolie pulmonaire. À eux appartiennent:

1. Âge supérieur à 60 ans.
2. Thrombose veineuse profonde précédemment transférée.
3. La présence d'un membre de la famille qui, par le passé, avait une thrombose veineuse profonde.
4. Embonpoint ou obésité.
5. Grossesse: le risque d'embolie pulmonaire est augmenté à 6 semaines après l'accouchement.
6. Le tabagisme
7. Prendre des pilules contraceptives ou un traitement hormonal.

Symptômes caractéristiques

La thromboembolie de l'artère pulmonaire présente les symptômes suivants:

• Douleur à la poitrine, généralement aiguë et aggravée par une respiration profonde.
• Toux avec expectorations sanglantes (hémoptysie).
• Essoufflement - une personne peut avoir des difficultés à respirer même au repos, et pendant l'effort, l'essoufflement s'aggrave.
• Augmentation de la température corporelle.

En fonction de la taille de l'artère bloquée et de la quantité de tissu pulmonaire dans lequel le flux sanguin est perturbé, les signes vitaux (pression artérielle, fréquence cardiaque, oxygénation du sang et fréquence respiratoire) peuvent être normaux ou pathologiques.

Les signes classiques d'embolie pulmonaire incluent:

• tachycardie - augmentation de la fréquence cardiaque;
• tachypnée - augmentation de la fréquence respiratoire;
• une diminution de la saturation en oxygène dans le sang, qui conduit à une cyanose (décoloration de la peau et des muqueuses en bleu);
• hypotension - une chute de la pression artérielle.

Développement ultérieur de la maladie:

1. Le corps tente de compenser le manque d'oxygène en augmentant le rythme cardiaque et la respiration.
2. Cela peut provoquer une faiblesse et des vertiges, car les organes, en particulier le cerveau, ne disposent pas de suffisamment d'oxygène pour fonctionner normalement.
3. Un thrombus important peut bloquer complètement le flux sanguin dans l'artère pulmonaire, ce qui entraîne la mort immédiate d'une personne.

Comme la plupart des cas d'embolie pulmonaire sont causés par une thrombose vasculaire des jambes, le médecin doit accorder une attention particulière aux symptômes de la maladie à laquelle ils appartiennent:

• Douleur, gonflement et sensibilité accrue dans l'un des membres inférieurs.
• Peau chaude et rougeur au site de thrombose.

Diagnostics

Le diagnostic de thromboembolie est établi sur la base des plaintes du patient, d'un examen médical et à l'aide de méthodes d'examen supplémentaires. Parfois, un embole pulmonaire est très difficile à diagnostiquer car son tableau clinique peut être très diversifié et similaire à d’autres maladies.

Pour clarifier le diagnostic réalisé:

1. Électrocardiographie.
2. Test sanguin pour le D-dimère - une substance dont le niveau augmente en présence de thrombose dans le corps. Au niveau normal de D-dimères, la thromboembolie pulmonaire est absente.
3. Détermination du niveau d'oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang.
4. Radiographie des organes de la cavité thoracique.
5. Scan ventilation-perfusion - utilisé pour étudier les échanges gazeux et le flux sanguin dans les poumons.
6. L'angiographie de l'artère pulmonaire est un examen aux rayons X des vaisseaux pulmonaires à l'aide d'un produit de contraste. Cet examen permet d'identifier les embolies pulmonaires.
7. Angiographie de l'artère pulmonaire par imagerie par résonance magnétique ou par ordinateur.
8. Echographie des veines des membres inférieurs.
9. L'échocardioscopie est une échographie du coeur.

Méthodes de traitement

Le choix de la tactique pour le traitement de l'embolie pulmonaire est effectué par le médecin en fonction de la présence ou de l'absence d'un danger immédiat pour la vie du patient.

En cas d'embolie pulmonaire, le traitement est principalement réalisé à l'aide d'anticoagulants, des médicaments qui affaiblissent la coagulation sanguine. Ils empêchent une augmentation de la taille d'un caillot de sang, de sorte que le corps les absorbe lentement. Les anticoagulants réduisent également le risque de formation de caillots sanguins.

Dans les cas graves, un traitement est nécessaire pour éliminer un caillot sanguin. Cela peut être fait avec l'aide de thrombolytiques (médicaments qui clivent des caillots sanguins) ou d'une intervention chirurgicale.

Les anticoagulants

Les anticoagulants sont souvent appelés médicaments anticoagulants, mais ils ne sont pas en mesure de fluidifier le sang. Ils ont un effet sur les facteurs de coagulation du sang, empêchant ainsi la formation facile de caillots sanguins.

Les principaux anticoagulants utilisés pour l'embolie pulmonaire sont l'héparine et la warfarine.

L'héparine est injectée dans le corps au moyen d'injections intraveineuses ou sous-cutanées. Ce médicament est utilisé principalement dans les premiers stades du traitement de l'embolie pulmonaire, son action se développant très rapidement. L'héparine peut avoir les effets secondaires suivants:

• fièvre
• maux de tête;
• saignement.

La plupart des patients atteints de thromboembolie pulmonaire ont besoin d'un traitement par l'héparine pendant au moins 5 jours. Ensuite, on leur prescrit une administration orale de comprimés de warfarine. L'action de ce médicament se développe plus lentement, il est prescrit pour une utilisation à long terme après l'arrêt de l'héparine. Ce médicament est recommandé de prendre au moins 3 mois, bien que certains patients nécessitent un traitement plus long.

La warfarine agissant sur la coagulation du sang, les patients doivent en surveiller attentivement l’analyse en déterminant régulièrement le coagulogramme (test sanguin de coagulation du sang). Ces tests sont effectués en ambulatoire.

Au début du traitement par la warfarine, il peut être nécessaire de passer des tests 2 à 3 fois par semaine afin de déterminer la dose appropriée du médicament. Après cela, la fréquence de détection du coagulogramme est d'environ 1 fois par mois.

L'effet de la warfarine est influencé par divers facteurs, notamment la nutrition, la prise d'autres médicaments et la fonction hépatique.

Traitement de l'embolie pulmonaire (PE)

Dyspnée soudaine, vertiges, pâleur de la peau, douleurs thoraciques sont des symptômes eux-mêmes alarmants. Qu'est-ce que cela pourrait être: une attaque d'angine de poitrine, une crise d'hypertension, une attaque d'ostéochondrose?

Est possible. Mais parmi les diagnostics présomptifs, il doit exister un autre, formidable et nécessitant des soins médicaux d’urgence, l’embolie pulmonaire.

Qu'est-ce que l'Île et pourquoi?

Embolie pulmonaire - obstruction de la lumière du thrombus (mobile) de flottation de l'artère pulmonaire. Une embolie peut également être une affection relativement rare causée par de l'air (embolie aérienne), des corps étrangers, des cellules adipeuses et tumorales ou par le liquide amniotique au cours d'un travail pathologique pénétrant dans l'artère.

Les causes les plus courantes de blocage de l'artère pulmonaire sont les caillots sanguins détachés - un ou plusieurs. Leur ampleur et leur quantité déterminent la gravité des symptômes et l’issue de la pathologie: dans certains cas, une personne peut même ne pas prêter attention à son état en raison de l’absence ou de la faiblesse de ses symptômes, dans d’autres - être en soins intensifs ou même mourir subitement.

Les zones de risque pour la probabilité de caillots sanguins comprennent:

• Vaisseaux profonds des membres inférieurs;
• Les veines du bassin et de l'abdomen;
• Les vaisseaux du coeur droit;
• Veines des mains.

Pour qu'un caillot de sang apparaisse dans un vaisseau, plusieurs conditions sont nécessaires: la coagulation du sang et sa stagnation, associées à des lésions de la paroi de la veine ou de l'artère (triade de Virchow).

À leur tour, les conditions ci-dessus ne proviennent pas de zéro: elles résultent de perturbations profondes du système de circulation sanguine, de sa coagulation ainsi que de l'état fonctionnel des vaisseaux.

Quelles sont les raisons?

La variété de facteurs pouvant causer une thrombose, obligeant les experts à mener le débat sur le mécanisme de déclenchement de l'embolie pulmonaire, bien que les principales causes de blocage des veines de l'artère pulmonaire soient les suivantes:

• Cardiopathies congénitales et rhumatismales;
• Maladies urologiques;
• Oncopathologie dans tous les organes;
• Thrombophlébite et thrombose des vaisseaux des jambes.

Les thromboembolies artérielles pulmonaires se développent le plus souvent en tant que complication de maladies vasculaires ou oncologiques existantes, mais elles peuvent également se produire chez des personnes en bonne santé, par exemple celles qui doivent passer beaucoup de temps en avion.

Avec des vaisseaux généralement en bonne santé, un long séjour dans le siège de l’avion provoque une altération de la circulation sanguine dans les vaisseaux des jambes et un petit pelvis - stagnation et épaississement du sang. Bien que très rarement, un caillot sanguin peut se former et commencer son «voyage» fatal, même parmi ceux qui ne souffrent pas de maladie variqueuse, ne présentent aucun problème de pression artérielle ou de cœur.

Il existe une autre catégorie de personnes à haut risque de thromboembolie: les patients après des blessures (le plus souvent une fracture de la hanche), des accidents vasculaires cérébraux et des crises cardiaques, c'est-à-dire ceux qui doivent se conformer à un repos strict au lit. La mauvaise prise en charge aggrave la situation: chez les patients immobilisés, le débit sanguin ralentit, ce qui crée finalement les conditions préalables à la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux.

Il y a une pathologie dans la pratique obstétrique. L'embolie pulmonaire en tant que complication grave de l'accouchement est le plus susceptible chez les femmes ayant des antécédents de:

• Maladie variqueuse de la jambe;
• La défaite des veines pelviennes;
• L'obésité;
• Plus de quatre naissances précédentes;
• Prééclampsie.

Augmentation du risque d'embolie pulmonaire Césarienne en cas d'urgence, d'accouchement jusqu'à 36 semaines, de sepsie, apparue à la suite de lésions tissulaires purulentes, d'immobilisation prolongée, révélée par des blessures, ainsi que de vols de plus de six heures juste avant l'accouchement.

La déshydratation (déshydratation) du corps, qui commence souvent par des vomissements incontrôlés ou une fascination incontrôlée des laxatifs pour lutter contre la constipation qui est si courante chez la femme enceinte, conduit à un épaississement du sang susceptible de provoquer la formation de caillots dans les vaisseaux.

Bien que extrêmement rare, la thromboembolie pulmonaire est diagnostiquée même chez le nouveau-né: les causes de ce phénomène peuvent être expliquées par la profonde prématurité du fœtus, la présence de pathologies vasculaires et cardiaques congénitales.

Ainsi, l'embolie pulmonaire peut se développer à presque n'importe quel âge - il y aurait des conditions préalables pour cela.

Classification TELA

Comme mentionné ci-dessus, l'artère pulmonaire ou ses branches peuvent être obstruées par des caillots sanguins de différentes tailles et leur nombre peut être différent. Le plus grand danger réside dans les caillots de sang fixés sur la paroi du vaisseau d'un seul côté.

Un caillot de sang se dégage lors de la toux, des mouvements brusques, des efforts. Le caillot détaché traverse la veine cave, l'oreillette droite, contourne le ventricule droit du cœur et pénètre dans l'artère pulmonaire.

Là, il peut rester intact ou se briser contre les parois des vaisseaux: dans ce cas, il se produit une thromboembolie des petites branches de l'artère pulmonaire, car la taille des morceaux de caillot est tout à fait suffisante pour la thrombose de vaisseaux de petit diamètre.

S'il y a beaucoup de caillots sanguins, le blocage de la lumière artérielle entraîne une augmentation de la pression dans les vaisseaux pulmonaires, ainsi que le développement de l'insuffisance cardiaque en augmentant la charge sur le ventricule droit - ce phénomène est connu comme un cœur pulmonaire aigu, l'un des signes incontestables d'embolisme pulmonaire massif.

La gravité de la thromboembolie et l'état du patient dépendent de l'étendue de la lésion vasculaire.

Les degrés de pathologie suivants sont distingués:

Une embolie pulmonaire massive signifie que plus de la moitié des vaisseaux sont touchés. L'embolie pulmonaire submassive fait référence à une thrombose d'un tiers à la moitié des gros et des petits vaisseaux. Petite thromboembolie est une condition dans laquelle moins d'un tiers des vaisseaux pulmonaires sont touchés.

Tableau clinique

Les manifestations de la thromboembolie pulmonaire peuvent avoir différents degrés d’intensité: dans certains cas, elles passent presque inaperçues, dans d’autres, elles ont un début rapide et une finale catastrophique au bout de quelques minutes.

Les principaux symptômes qui incitent le médecin à suspecter l'apparition d'une embolie pulmonaire sont les suivants:

• Essoufflement;
• Tachycardie (accélération significative du rythme cardiaque);
• Douleurs à la poitrine;
• L'apparition de sang dans les expectorations lors de la toux;
• Augmentation de la température;
• Râles humides;
• Cyanose des lèvres (cyanose);
• Toux sévère;
• Bruit de friction pleural;
• Une chute brutale et rapide de la pression artérielle (collapsus).

Les symptômes de la pathologie se combinent d’une certaine manière, formant ainsi l’ensemble des complexes de symptômes (syndromes), qui peuvent se manifester à différents degrés de thromboembolie.

Ainsi, le syndrome pulmonaire pleural est caractéristique d'une thromboembolie de petite taille et submassive des vaisseaux pulmonaires: les patients développent un essoufflement, des douleurs dans le bas du thorax, une toux avec ou sans crachats.

Une embolie massive survient avec le syndrome cardiaque sévère: douleurs thoraciques du type de l'angine de poitrine, chute brutale et rapide de la pression, suivie d'un collapsus. Des veines enflées peuvent être vues sur le cou du patient.

Arrivés à l'appel, les médecins constatent chez ces patients une augmentation de l'impulsion cardiaque, un pouls veineux positif, un second accent tonal sur l'artère pulmonaire et une augmentation de la pression artérielle dans l'oreillette droite (CVP).

L'embolie pulmonaire chez les personnes âgées est souvent accompagnée d'un syndrome cérébral - perte de conscience, paralysie, convulsions.

Tous ces syndromes peuvent être combinés différemment les uns des autres.

Comment voir le problème à temps?

La variété des symptômes et leurs combinaisons, ainsi que leur similitude avec les manifestations d'autres pathologies vasculaires et cardiaques, compliquent considérablement le diagnostic, ce qui conduit souvent à une issue fatale.

Quelle est la raison de différencier la thromboembolie? Il est nécessaire d’exclure les maladies qui présentent des symptômes similaires: infarctus du myocarde et pneumonie.

Le diagnostic d'une embolie pulmonaire présumée doit être rapide et précis afin de pouvoir agir à temps et de minimiser les conséquences graves de l'embolie pulmonaire.

À cette fin, des méthodes matérielles sont utilisées, notamment:

• Tomographie par ordinateur;
• Scintigraphie par perfusion;
• Angiographie sélective.

L'ECG et la radiographie ont moins de potentiel pour le diagnostic de thromboembolie pulmonaire, de sorte que les données obtenues au cours de ce type d'études sont utilisées de manière limitée.

La tomodensitométrie (TDM) peut diagnostiquer de manière fiable non seulement l’embolie pulmonaire, mais aussi l’infarctus pulmonaire - l’une des conséquences les plus graves de la thrombose vasculaire de cet organe.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est également une méthode de recherche tout à fait fiable qui peut être utilisée même pour poser un diagnostic d'embolie pulmonaire chez la femme enceinte en raison de l'absence de rayonnement.

La scintigraphie par perfusion est une méthode de diagnostic non invasive et relativement peu coûteuse qui permet de déterminer la probabilité d'embolie avec une précision de plus de 90%.

L'angiographie sélective révèle des signes inconditionnels d'embolie pulmonaire. Avec son aide, il est réalisé non seulement pour confirmer le diagnostic clinique, mais aussi pour identifier le lieu de la thrombose, ainsi que pour surveiller le mouvement du sang dans la circulation pulmonaire.

Au cours de la procédure d'angiographie, un thrombus peut être bougé avec un cathéter, puis commencer le traitement: cette technique vous permet d'obtenir davantage de critères fiables permettant d'évaluer l'efficacité du traitement.

Le diagnostic qualitatif de l'état des patients présentant des signes de thromboembolie pulmonaire est impossible sans supprimer l'indice de sévérité angiographique. Cet indicateur est calculé en points, indiquant le degré de lésion vasculaire dans l'embolie. Le niveau d'insuffisance de l'apport sanguin, appelé en déficience de perfusion en médecine, est également évalué:

• Un indice de 16 points ou moins, un déficit en perfusion de 29% ou moins correspond à un degré modéré de thromboembolie;
• Un indice de 17-21 points et un déficit de perfusion de 30-44% indiquent un apport modéré en sang aux poumons;
• Un indice de 22-26 points et un déficit de perfusion de 45-59% sont des indicateurs d'un grave dommage aux vaisseaux des poumons;
• Le degré extrêmement grave de pathologie est estimé à 27 points ou plus de l’indice de sévérité angiographique et à plus de 60% du déficit en perfusion.

L'embolie pulmonaire est difficile à diagnostiquer, non seulement à cause de la variété de ses symptômes inhérents et de leur caractère trompeur. Le problème réside également dans le fait que l'examen doit être effectué le plus rapidement possible, car l'état du patient peut se détériorer juste devant ses yeux en raison d'une thrombose répétée des vaisseaux pulmonaires au moindre effort.

Pour cette raison, le diagnostic de suspicion de thromboembolie est souvent associé à des mesures thérapeutiques: avant l'examen, les patients reçoivent une dose intraveineuse d'héparine de 10 à 15 000 UI, suivie d'un traitement conservateur ou opératoire.

Comment traiter?

Les méthodes de traitement, contrairement aux méthodes de diagnostic de l'embolie pulmonaire, ne sont pas particulièrement diverses et consistent en des mesures d'urgence visant à sauver la vie des patients et à rétablir la perméabilité des vaisseaux sanguins.

À cette fin, des méthodes de traitement tant chirurgicales que conservatrices sont utilisées.

Traitement chirurgical

La thromboembolie de l'artère pulmonaire est une maladie dont le succès dépend directement de l'occlusion vasculaire massive et de la gravité globale des patients.

Les méthodes précédemment utilisées pour retirer les emboles des vaisseaux affectés (par exemple, la chirurgie de Trendelenburg) sont maintenant utilisées avec prudence en raison de la mortalité élevée des patients.

Les spécialistes préfèrent une embolectomie intravasculaire par cathéter, qui permet de retirer un caillot sanguin à travers les cavités du cœur et des vaisseaux sanguins. Une telle opération est considérée comme plus bénigne.

Traitement conservateur

Le traitement conservateur est utilisé pour liquéfier (lyse) les caillots sanguins dans les vaisseaux affectés et rétablir le flux sanguin vers ceux-ci.

Pour ce faire, utilisez des médicaments fibrinolitiques, des anticoagulants à action directe et indirecte. Fibrinolitikov contribuent à la dilution des caillots sanguins et les anticoagulants préviennent les caillots sanguins et la thrombose des vaisseaux pulmonaires.

La thérapie combinée pour l'embolie pulmonaire vise également la normalisation de l'activité cardiaque, l'élimination des spasmes, la correction du métabolisme. Au cours du traitement, des médicaments anti-choc, anti-inflammatoires, expectorants, analgésiques sont utilisés.

Tous les médicaments sont administrés par cathéter nasal, par voie intraveineuse. Certains patients peuvent recevoir des médicaments via un cathéter inséré dans l'artère pulmonaire.

L'embolie pulmonaire à petits degrés et submassive a un bon pronostic si le diagnostic et le traitement ont été réalisés de manière opportune et complète. La thromboembolie massive s'achève avec la mort rapide des patients, s'ils ne sont pas administrés en temps voulu par une fibrinolytique ou ne fournissent pas d'assistance chirurgicale.

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Thromboembolie de l'artère pulmonaire (PE)

L'embolie pulmonaire est un syndrome qui se développe à la suite d'une occlusion de l'artère pulmonaire par des masses thrombotiques ou ses branches. Tal est une maladie redoutable qui met la vie en danger.

Malgré l’amélioration des possibilités diagnostiques et thérapeutiques de la médecine moderne, la mortalité par embolie pulmonaire reste élevée et représente en moyenne environ 25% du nombre total de cas enregistrés, c’est-à-dire chaque quatrième meurt. La mortalité par embolie pulmonaire est la troisième place parmi les maladies du système cardiovasculaire.

Causes de l'embolie pulmonaire

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est la principale cause d’embolie pulmonaire. Les thrombi flottants présentant une section libre et mobile dépassant le diamètre de la base sont particulièrement dangereux. Beaucoup moins souvent d'autres vaisseaux veineux du système de la veine cave inférieure, des veines des membres supérieurs et du cœur droit peuvent être une source d'embolies.

Selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie, la stratification de l'embolie pulmonaire est divisée en groupes élevés (le risque de décès prématuré à l'hôpital ou dans les 30 jours suivant une thromboembolie) est supérieur à 15%, modéré (moins de 15%) et faible (moins de 1%).

Les facteurs de risque élevés d'embolie pulmonaire sur les recommandations de la Société européenne de cardiologie comprennent:

• Phlébite, thrombose et embolie, une histoire de varices;
• Vieillesse et vieillesse (> 40 ans, tous les 10 ans, double le risque);
• Hypodynamie, obésité, position longue et inconfortable des jambes;
• Baisses de température (hypothermie, déshydratation);
• Sexe féminin (deux fois plus souvent que les hommes);
• Maladies cardiovasculaires: fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque et respiratoire chronique, anévrisme ventriculaire (embolie paradoxale par la fenêtre ovale ouverte en présence d'une régurgitation mitrale ou d'un défaut septal interventriculaire);
• Tumeurs malignes;
• Maladies infectieuses, maladie inflammatoire pelvienne chronique;
• Période périopératoire;
• Blessures;
• Hormonothérapie (stéroïdes, contraceptifs hormonaux), chimiothérapie;
• Grossesse et période post-partum;
• Thrombophilie héréditaire et acquise;
• Pathologie iatrogène: utilisation incontrôlée de procoagulants, de diurétiques et de laxatifs; administration d'antagonistes de la vitamine K sans traitement préalable par l'héparine; complications du cathétérisme veineux.

Dans la pratique clinique, on utilisait souvent une version révisée et simplifiée de l'échelle de Genève du risque d'embolie pulmonaire:

Pathogenèse de PE

Lors de l'occlusion d'un caillot sanguin de l'artère pulmonaire, la pression dans la circulation pulmonaire augmente et la charge sur le ventricule droit augmente. En raison de la diminution de la précharge, la fraction d'éjection diminue, la pression artérielle diminue, ce qui, associé à une détérioration significative des relations ventilation-perfusion, à une augmentation de l'espace mort et du volume de sang dans les poumons, conduit à une hypoxie des organes internes: cerveau, myocarde, reins. La sévérité des manifestations physiopathologiques est directement corrélée au diamètre du vaisseau sanguin bloqué. Lorsque l'artère pulmonaire est bloquée, la mort survient presque instantanément. Le chevauchement soudain de la lumière des artères pulmonaires est aggravé par le développement d'une vasoconstriction généralisée dans le petit cercle, le bronchospasme réflexe. Une occlusion artérielle suffisamment prolongée conduit à un infarctus pulmonaire hémorragique, accompagné d'une réaction inflammatoire périfocale. Une surcharge grave du cœur droit, associée à une ischémie du myocarde, conduit à des troubles du rythme cardiaque et à l'apparition d'arythmies mettant la vie en danger. La fibrillation ventriculaire est la cause de mortalité la plus fréquente dans les cas d'embolie pulmonaire.

Classification TELA

Le volume du lit vasculaire artériel, exclu du flux sanguin lors de l'occlusion thrombotique, distingue deux formes principales: PE massive (plus de 45%) et non massive (moins de 45%), exprimée en pourcentage, sur la base du pool de l'artère pulmonaire droite. %, chacune des branches inférieures - 20-25% de la circulation pulmonaire.

Au fil de l'eau (P. M. Zlochevsky, Thromboembolie de l'artère pulmonaire, 1978):

• embolie pulmonaire fulgurante (ou syncopale);
• thromboembolie aiguë - la mort survient en quelques dizaines de minutes;
• subaiguë - la mort après quelques heures ou quelques jours;
• forme chronique d'embolie pulmonaire, avec progression de l'insuffisance ventriculaire droite pendant plusieurs mois ou années;
• récurrent, avec thromboembolie répétée;
• effacé, fuite latente.

Symptômes de PE

Le tableau clinique peut être différent et dépend principalement du diamètre de l'artère touchée et du fond prémorbide. Le plus caractéristique est la triade de symptômes: essoufflement, douleur thoracique, accélération du rythme cardiaque. Le symptôme le plus constant d'embolie pulmonaire est la dyspnée aiguë ou son augmentation soudaine et significative d'affections associées à la tachypnée. La dyspnée est mixte, la respiration est superficielle, à une fréquence de 30 par minute ou plus, souvent accompagnée de toux et d'hémoptysie.

La douleur thoracique est un symptôme fréquent mais non permanent de thromboembolie, généralement de nature pleurale. Ils peuvent également être associés à des causes cardiaques: ischémie myocardique et augmentation du stress du ventricule droit avec localisation derrière le sternum. Des douleurs dans l'épigastre et l'hypochondre droit apparaissent avec une pleurésie réactive, une irritation du dôme du diaphragme droit et une distension de la capsule hépatique en cas d'insuffisance ventriculaire droite.

La position de l'orthopnée pour l'embolie pulmonaire n'est pas typique. Le niveau de conscience de l'étourdissement au coma, parfois - anxiété prononcée, excitation. À l'examen, on peut détecter une cyanose (cyanose) de la peau de nature diffuse et étendue, provoquée par une hypoxémie ou principalement du haut de la ceinture scapulaire, du cou et du visage, à la suite d'une stase veineuse. La peau pâle et humide est l’un des symptômes du choc obstructif, qui se manifeste par un spasme du lit périphérique.

Symptôme positif Kussmaul - gonflement des veines du cou avec une inspiration accrue, ainsi qu'une pression soigneuse sur le foie (test de Plesch). L'auscultation des poumons avec embolie pulmonaire peut ne pas révéler de changements. Le développement du bronchospasme est accompagné d'une respiration difficile, d'une respiration sifflante sèche. Le bruit de frottement pleural se fait entendre pendant la pleurésie. On peut noter des râles humides en petite quantité, un essoufflement sur une zone du flux sanguin éteint.

Lors de l'auscultation du cœur, on entend un accent et une division du ton II sur LA, un rythme galop, une arythmie des battements du coeur (ES, AF). À la palpation de l'abdomen dans l'hypochondre droit, un foie élargi et douloureux est déterminé. La mesure de la pression artérielle peut détecter une hypotension de gravité variable.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Méthodes de laboratoire: depuis les années 90, si une thromboembolie est suspectée, la présence de D-dimères dans le sang du patient est déterminée. Le D-dimère est un fragment de fibrinogène qui apparaît dans le sang lors de la destruction d'un caillot sanguin. En son absence, le diagnostic de thromboembolie est exclu. La détection de D-dimères peut être un indicateur de thrombose, y compris d'autres localisations, et le résultat d'autres causes. Ainsi, la détection des D-dimères du fibrinogène est utilisée pour exclure la thromboembolie, mais pas pour confirmer le diagnostic. Dans le même temps, il est important de prendre en compte les facteurs qui influencent l'apparition de réactions faussement négatives et faussement positives.

Lors de l'analyse de l'ECG avec embolie pulmonaire, les symptômes suivants peuvent être détectés: Syndrome de MacGean-White S_JeQ_IIIT_III, violation de conduction dans le système de la jambe droite du faisceau de Guiss (le plus souvent, NBPNPG), décalage de la zone de transition à droite avec T négatif_V1-v4, P- "pulmonale", diminution de ST en I et aVL, diverses perturbations du rythme cardiaque, plus souvent sous forme d'extrasystole. Avec une charge significative sur le pancréas - fibrillation ventriculaire.

Dans le diagnostic de la thromboembolie de l'artère pulmonaire sont utilisés: la radiographie des poumons, la tomodensitométrie des poumons, la scintigraphie par perfusion ventilatoire, l'angiopulmonographie, ECHO-KG, l'échographie des veines des membres inférieurs.