Angine après pose

D. Volyanskaya:

Bonne samedi matin, chers amis! Diffusez votre chaîne préférée "MediDoctor" et le programme "Réception en ligne". Au micro, Daria Volyanskaya et ma merveilleuse coanimatrice, Yulya Titova. Julia, bonjour. Nous accueillons aujourd'hui un invité très intéressant de la merveilleuse ville de Saint-Pétersbourg. Voici Rashad Abyshev - Candidat en sciences médicales, cardiologue, médecin en chef de la clinique Mentor-Clinic. Bonjour Rashad.

R. Abyshev:

Bonjour bonjour

D. Volyanskaya:

Nous parlons aujourd'hui de récidive d'angine de poitrine après un stenting et un pontage. Nous voulons parler des types d’opérations cardiaques, de la thrombose des grandes artères, de la période de réadaptation, des symptômes, de l’importance de la surveillance cardiaque et de votre santé. À quelle fréquence dois-je consulter un cardiologue?

R. Abyshev:

L'observation par un cardiologue est nécessaire si nécessaire. Nous ne parlons pas d'un examen médical, qui est défini par les normes des États: plus de 45 ans - une fois tous les 5 ans, etc. S'il y a des problèmes, il est préférable de les contacter rapidement. Les problèmes en matière de cardiologie sont des plaintes de douleur pouvant survenir dans la région du cœur ou des maux de tête, pouvant être un symptôme d'hypertension. Chaque plainte doit être rapidement montrée au médecin. Nous avons des gens arrogants, donc des gens meurent dans 45 à 48 ans. Ce sont des personnes célèbres qui ont la capacité financière d'être examinées sans restrictions. Mais eux aussi meurent subitement.

D. Volyanskaya:

Quel est le diagnostic le plus moderne aujourd'hui pour vous protéger?

R. Abyshev:

L'ensemble minimum comprend un électrocardiogramme, qui est la référence en matière de recherche en cardiologie. Un diagnostic cardiaque par ultrasons est nécessaire en cas de problèmes au niveau des valvules et du système, ainsi que pour confirmer le diagnostic d'hypertension. Le dépistage de tests sanguins spécifiques, y compris les lipides sanguins, la fonction hépatique, la fonction rénale, la glycémie, afin d’exclure le diabète sucré. À la clinique, nous établissons généralement le format du type d’examen - il peut correspondre au budget du patient référant, il peut être minimal ou maximal. Ensuite, nous pouvons prédire les complications qui pourraient menacer la vie du patient qui nous a approché. Nous donnons un pronostic: pour quelle période de temps il peut se sentir calme, ce qui doit être ajusté dans sa santé.

D. Volyanskaya:

Quels patients s'adressent le plus souvent à vous?

R. Abyshev:

Récemment, l'infarctus du myocarde sérieusement plus jeune. Obtenir un infarctus du myocarde peut être dans 43 à 45 ans. Cela est souvent dû au mode de travail de bureau, sédentaire, qui s'accompagne d'une augmentation du poids corporel. Ce sont souvent des personnes stressées qui occupent des postes de direction. Même si une personne n'est pas un leader, elle est toujours nerveuse, inquiète et émotionnelle. Il existe différents cataclysmes dans la vie, vous devez donc vous protéger des éléments négatifs.

D. Volyanskaya:

Sur quoi travaillez-vous le plus souvent?

R. Abyshev:

Nous ne fonctionnons pas. Nous prenons les patients avant et après. Les complications primaires surviennent lorsque l’infarctus du myocarde se développe, les secondaires sont des mesures préventives pour éviter les complications répétées. Si une personne a eu un accident vasculaire cérébral, la probabilité d'un accident vasculaire cérébral récurrent augmente d'un facteur 25 par rapport à l'apparition d'un accident vasculaire cérébral primaire. Par conséquent, il est nécessaire de traiter le problème. Il est rarement expliqué à quelqu'un qu'une simple complication ou une seule intervention chirurgicale (après une complication) ne résout pas la nature de la maladie. Les processus sont basés sur les modifications athérosclérotiques de la paroi vasculaire. Si vous avez subi une opération cardiaque, cela ne résout pas le problème principal de l’athérosclérose. Cela peut facilement conduire au développement de complications récurrentes.

D. Volyanskaya:

Quand les patients sont-ils traités avant la chirurgie?

R. Abyshev:

Tout d'abord, les patients qui n'ont pas eu de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral sont traités. Ils traitent des problèmes qui les inquiètent: maux de tête, douleurs dans la région du cœur. Notre tâche est de vérifier si cela est lié à la pathologie des vaisseaux et du cœur. Nous fabriquons des éléments de diagnostic de base qui vous permettent de diagnostiquer un problème. Récemment, des patients de Moscou sont venus me voir et se sont plaints d'hypertension. À partir de 20 ans, une femme résout son problème de tension artérielle, mais personne n’a encore identifié les problèmes qui pourraient en être la cause. À l'examen, nous n'avons également trouvé aucun problème grave. Je pense que les fondations doivent être approfondies. Il existe de nombreuses raisons pour l'hypertension, elles ne sont pas à la surface. Si nous parlons de patients ayant subi un infarctus du myocarde, un diagnostic précis, la détection des problèmes et une correction médicamenteuse ou non médicamenteuse sont nécessaires.

Les facteurs de risque sont divisés en deux types: modifiables et non modifiables. Les facteurs de risque modifiables peuvent être modifiés indépendamment. Si une personne fume, elle peut arrêter de fumer. Les facteurs de risque non modifiables nécessitent notre intervention, médicamenteuse ou chirurgicale.

D. Volyanskaya:

Et quand les patients sont-ils traités après la chirurgie?

R. Abyshev:

Lorsque le patient a subi une intervention chirurgicale, une endoprothèse vasculaire ou un pontage est réalisé, une prophylaxie secondaire est nécessaire pour éviter les complications répétées après la chirurgie. Les complications peuvent survenir même pendant l'opération - les complications peropératoires, le plus souvent il s'agit d'une thrombose, mais ce ne sont pas moi qui suis engagé, elles sont davantage occupées par des chirurgiens.

D. Volyanskaya:

Qu'est-ce que le stenting?

R. Abyshev:

Un stent est un treillis métallique plié dans un tube. Ce tube est installé à l'intérieur du navire. Son but est de maintenir le diamètre du vaisseau de l'intérieur, de sorte qu'il n'y ait pas de spasme (rétrécissement de la lumière interne du vaisseau), ce qui entraîne une restriction de l'apport d'oxygène au flux sanguin en amont. Le stent gardera ce diamètre et vous permettra d'avoir en permanence un flux sanguin normal.

Lors du stenting, un stent - un treillis métallique - est inséré dans le vaisseau et le soutient.

D. Volyanskaya:

Et avec quel témoignage cela s'applique-t-il?

R. Abyshev:

Les indications sont en expansion constante, les méthodes de traitement endovidéosurgique, qui incluent le stenting, sont devenues largement acceptées. Si auparavant, il s'agissait uniquement d'une lésion à un vaisseau ou de 3 vaisseaux au maximum, les endovidéoschirurgiens utilisent désormais largement des stents. Un des cas de bande dessinée: en Suède, il y a eu un procès contre des chirurgiens qui ont mis 7 stents dans des trains, les uns après les autres. À ce stade, il suffirait de faire une opération de contournement. Les problèmes d'expansion ou de contraction des indications de pose de stent sont constamment discutés, les règles changent. Actuellement, l'indication de stent est une lésion simple-double vaisseau, lorsque tous les vaisseaux ne sont pas affectés. Il est souhaitable que l'artère coronaire droite ne soit pas affectée, car il est plus difficile d'y placer un stent. Nous parlons également de la période de rééducation, car la période de rééducation après le shunt, au cours de laquelle le thorax est coupé au niveau du sternum, dure jusqu’à 6 mois. Dans le cas du stent, la rééducation prend 2-3 semaines, le patient est hospitalisé pendant 5 à 7 jours et reçoit son congé. Le stenting est réalisé sans anesthésie générale, c'est-à-dire que le patient est conscient. Cette opération peut durer de 15 à 20 minutes à une heure, selon la complexité. Parfois, malheureusement, lorsqu’une opération techniquement incorrecte était effectuée, le patient était transféré en soins intensifs.

D. Volyanskaya:

Est-ce techniquement facile?

R. Abyshev:

Techniquement, ce n'est pas difficile, tout dépend des mains de la personne qui joue, c'est un facteur humain. Par conséquent, il est nécessaire de choisir une personne qui le fait tous les jours et dont les capacités sont incontestables. L'opération ne prend pas beaucoup de temps, selon les prévisions, c'est beaucoup mieux, c'est mieux en sécurité, donc son choix est avantageux.

D. Volyanskaya:

Quand utilise-t-on un stent médicamenteux?

R. Abyshev:

C’est uniquement le choix du médecin opérant, en fonction du volume des achats. Si le stent est recouvert d'un médicament, il y a un cytostatique à l'intérieur qui empêche les cellules des muscles lisses de se développer à l'intérieur du stent pour former une zone de rétrécissement à l'intérieur du stent. Le stent a une durée de vie plus longue, une meilleure garantie qu'il n'y aura pas de problèmes dans ce domaine. La durée de conservation moyenne d'un stent est de 5 à 7 ans.

D. Volyanskaya:

Et puis vous avez besoin de ré-opérer?

R. Abyshev:

Non, pas nécessairement C’était précisément le but principal de mes travaux scientifiques. Depuis 13 ans, j'observe des patients opérés d'une chirurgie cardiaque. Au cas où les facteurs de risque qui ont amené le patient à la table d'opération n'ont pas été ajustés, ce problème a minimisé l'effet positif de l'opération effectuée. Dans les plus brefs délais, une sténose récurrente et un infarctus du myocarde se sont développés. Même si le patient subit une intervention chirurgicale, il devrait prendre soin de sa santé et corriger les facteurs de risque. Cette pression artérielle, le tabagisme, l'obésité, le cholestérol - cela doit être traité, sinon il y aura un risque. Si vous pouvez poser une endoprothèse ou si vous aurez le temps de faire un pontage, ce sera de la chance. Par conséquent, techniquement, la cardiopathie ischémique, qui a été à l'origine de la première hospitalisation et de la chirurgie cardiaque, continue d'exister après la chirurgie. Elle a besoin d'être fiancée. Nous avons même réussi à identifier les stades de développement de cette maladie dans la période postopératoire. Dans le même temps, nous savons avec certitude que les ajustements de traitement et les facteurs de risque permettent d’allonger la période de complications. Si le patient ne se soucie pas de sa santé, il est impossible de l'aider.

D. Volyanskaya:

Qu'est-ce que le shunt?

R. Abyshev:

Le shunt est une méthode d'opération plus compliquée. Il utilise des greffes. Ce sont des morceaux d'artères ou de veines qui sont utilisés comme solution de contournement, créant un nouveau flux sanguin. La zone de rétrécissement ne bouge plus, un nouveau navire est bloqué en amont et en aval. Peu importe que ce soit une artère ou une veine. Les greffes sont prises exclusivement chez le patient. Sur le bras, sur la jambe, dans la poitrine. Ils sont suturés et le sang circule naturellement.

L'opération est plus compliquée, car elle est utilisée pour les zones de rétrécissement plus longues, pour les plaques athérosclérotiques plus longues, pour les localisations de plaques plus gênantes. L'opération prend plus de temps, dure une heure ou deux. Même deux équipes de chirurgiens peuvent travailler: certains sécrètent des vaisseaux, d'autres les cousent. Ce sont des angiosurgeons et des chirurgiens cardiaques. Une question plus difficile pour les anesthésistes, car l'opération est sous anesthésie. Auparavant, ces opérations étaient réalisées avec une circulation sanguine artificielle, avec une cardioplégie froide, c'est-à-dire que le cœur avait été retiré de la poitrine ou était dans le lit de glace, couvert de glace.

Le shunt crée une solution de contournement pour la circulation sanguine.

D. Volyanskaya:

Il s'avère que lorsque le shunt crée un nouveau canal?

R. Abyshev:

Imaginez que vous ayez un embouteillage sur une route et que vous construisez une autre route avec un courant parallèle. Le but est de fournir de l'oxygène et d'autres nutriments en amont du muscle cardiaque. Parce que sans cela, le tissu en amont mourra tout simplement. C'est la base de l'infarctus du myocarde.

D. Volyanskaya:

Quand faut-il effectuer une manœuvre?

R. Abyshev:

Bien sûr, le choix est fait exclusivement par les chirurgiens cardiaques, mais l’essentiel est constitué de zones étendues de vasoconstriction, de longues et grandes plaques, une localisation très gênante le long du mur inférieur, le long de l’artère coronaire droite, ce qui serait difficile pour le stenting. Ceci est une méthode de traitement de la maladie coronarienne.

La période de rééducation est plus prononcée - jusqu’à 6 mois.

D. Volyanskaya:

Combien de personnes vivent après le pontage? Cela vaut-il la peine pour les personnes de plus de 75 ans?

R. Abyshev:

Maintenant, il n'y a pas de restrictions sur la catégorie d'âge. Mon expérience avec les chirurgiens américains a montré qu’ils n’ont pas atteint l’âge limite pour effectuer de telles opérations. Nous avons été confrontés à un pontage chez des patients âgés de 83 ans. Et avant c'était une limite de 70-75 ans.

La survie après la chirurgie est assez bonne. Parce que les compétences, les mains, le matériel sont bons. Les complications peropératoires sont rares, mais au cours de la dernière année, l’un de mes patients est décédé au cours d’un pontage. Il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque, le patient doit être préparé pour l'opération. Cela ne se fait pas au hasard: le patient se stabilise en termes de pression artérielle, les facteurs hémodynamiques du patient ne se stabilisent qu’après cela, le patient entièrement préparé passe pour un traitement chirurgical.

D. Volyanskaya:

La période préparatoire à la chirurgie est-elle longue?

R. Abyshev:

S'il s'agit d'un syndrome coronarien aigu, d'une hospitalisation en ambulance, il est calculé littéralement en heures, voire en minutes. Aussi rapidement que possible pour amener le patient à la table d'opération et effectuer l'opération. Stratégiquement, vous pouvez le faire cuire pendant six mois.

D. Volyanskaya:

Est-il vrai qu'ils enseignent une technique de respiration spéciale?

R. Abyshev:

La technique de respiration est nécessaire après une opération de pontage. Auparavant, lorsque la cardioplégie froide était utilisée, il était nécessaire de s’engager dans la prévention de l’inflammation pulmonaire, à savoir une ouverture adéquate du poumon gauche. Par conséquent, auparavant, on donnait souvent un verre d'eau et une paille aux patients, qui leur demandaient de se fatiguer les poumons et de respirer aussi profondément que possible, d'autant plus que le patient était pour la première fois en décubitus dorsal dans l'unité de soins intensifs après l'opération. La position horizontale n’est pas la meilleure option, car autour du phragmatique, le poumon inférieur est mal ventilé, ce qui peut être à la base d’une pneumonie. Le séjour du patient à l’hôpital peut être retardé.

D. Volyanskaya:

J'ai lu que la période la plus dangereuse est la période postopératoire.

R. Abyshev:

Oui bien sur. En général, la mortalité par crise cardiaque et par accident vasculaire cérébral atteint 15 à 30%. La propagation est très grande. La Russie se classe au premier rang des décès par crise cardiaque et accident vasculaire cérébral en Europe. Nos prévisions ne sont pas les meilleures et nous tenons cet endroit fermement depuis 15-20 ans.

D. Volyanskaya:

Et combien de fois avez-vous besoin de passer des examens après une chirurgie? Ai-je besoin d'un régime alimentaire spécial, d'un mode de vie sain?

R. Abyshev:

C’est une situation, mais c’est la norme tous les six mois. Mes patients respectent les modes de vie sains, parce que sinon rien. L'essentiel est de suivre un régime strict et de cesser de fumer. Le régime alimentaire pauvre en glucides ou en cholestérol est largement utilisé dans la pratique. Notre tâche: ajuster le taux de cholestérol et le taux de sucre pour les maintenir stables, de manière à éviter tout problème de profil lipidique du sang et de sucre, qui s'accompagnera d'une augmentation de la pression artérielle. HLS - est l'un des principaux éléments de l'activité physique. Si, au début, il est recommandé au patient de suivre un format d’exercice insignifiant, en particulier après une opération de pontage, il s’agrandira pour donner une marche de 5 à 7 000 pas par jour. La drogue joue un rôle essentiel. Ajuster le mode de vie, cesser de fumer donne 30-50%, mais sans drogue dans cette situation ne peut pas faire.

Après un stenting et un pontage chirurgical, un médecin doit être surveillé tous les six mois.

D. Volyanskaya:

Combien coûte une telle opération en général?

R. Abyshev:

D'après les sources ouvertes, les listes de prix des cliniques, nous pouvons dire que l'opération de pose d'un stent est en moyenne de 100 000 à 200 000 roubles pour un stent. Le nombre de stents est déterminé par le chirurgien lors de la procédure d'angiographie coronarienne. L’opération de contournement est plus onéreuse, c’est une fourchette de 300 à 500 000 roubles.

D. Volyanskaya:

Après de telles opérations, le risque de crise cardiaque diminue-t-il vraiment?

R. Abyshev:

Il n'est réduit que si nous suivons les recommandations. Votre argent a été crédité, vous avez été opéré, si nous parlons de financement public, du système d'assurance-maladie, l'avenir ne concerne personne d'autre que vous. Le destin d'une personne est exclusivement entre ses mains. Pour le moment, il a eu une seconde chance dans la vie. Parce qu'il a eu une opération coûteuse.

D. Volyanskaya:

Y a-t-il vraiment quelque chose qui change dans la tête du patient? Est-ce que l'homme est capable de changer de voie?

R. Abyshev:

La plupart des hommes qui me soignent sont amenés par leurs femmes. Le facteur de la conscience globale est une femme qui comprend que s'il n'y a pas de soutien de famille principal, le bien-être de la famille ne sera pas à ce niveau. La deuxième option est quand un homme se comprend. Je parle des hommes, car le sexe masculin est un facteur de risque en soi, plus souvent, ce problème concerne les hommes. Parfois, un homme lui-même comprend qu'il est temps de se préoccuper de sa santé. Ces personnes constituent l'approche la plus appropriée pour résoudre le problème. Elles comprennent qu'il est conseillé d'investir de l'argent dans leur santé et de la maintenir, car leur famille leur appartient. une équipe qui travaille pour une personne. Ils ont un but précis, ils travaillent aussi étroitement que possible avec le cardiologue, ils exécutent les recommandations en détail. C'est ma population de patients préférée.

Le troisième groupe est constitué de femmes. Une femme écoute toutes les recommandations, mais tire elle-même des conclusions. Elle-même a une explication logique de ce qui se passe avec sa santé. Parfois, je parviens à convaincre de la nécessité de suivre les recommandations, puis je suis heureux parce que le patient se conforme à toutes les recommandations. Ayant le syndrome d'un excellent élève, je parviens au résultat d'une personne en bonne santé qui est venue me voir avec un problème. Parfois, je me blesse parce que je m'inquiète pour le patient, qui devrait être responsable de lui-même. Le plus méchant homme est une jeune femme. Parce qu'elle a beaucoup, apparemment inquiète dans la vie. Elle met les accents, elle aura le temps de le vivre un peu plus tard ou une autre fois.

D. Volyanskaya:

À quoi les rechutes peuvent-elles être liées?

R. Abyshev:

La différenciation des récidives de stenting et de pontage n'a pas de statistiques claires. Lorsque nous parlons de rechutes, nous sommes plus susceptibles de parler de mort. Les statistiques sont boiteuses pour une raison simple: en Russie, aucune législation n'exigerait une autopsie dans 100% des cas. Nous étions très préoccupés par ce problème après mon stage aux États-Unis, car en Amérique, l'autopsie est pratiquée à 100%. La cause du décès est connue de manière fiable. Nous n'avons pas une telle pratique, donc nous ne savons pas de quoi une personne est morte.

Si le patient est décédé après l'opération, cela dit une chose: il n'a pas suivi les recommandations ou n'a pas été traité correctement. La réadaptation devrait être accompagnée d'un travail psychologique sérieux. Psychologue - élément obligatoire à inclure dans le groupe pour la réadaptation des patients. Souvent, vous ne pouvez pas aller chez un psychologue, le médecin lui-même peut être un psychologue, vous devez trouver une langue, vous devez atteindre la conscience de la personne, trouver le problème qui le dérange. Quand nous parlons d'une personne qui a subi une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, vous pouvez imaginer un croiseur qui a été touché, qui avait un trou qui menaçait sérieusement sa vie, l'homme l'a compris et des peurs sont apparues dans sa vie. Quelle est la probabilité que cela m'arrive à nouveau? Vais-je survivre? Combien de temps vais-je vivre? La peur qu'une personne puisse mourir soudainement est sérieusement agaçante. Le plus souvent, cela s'accompagne de dépression. Au cours des 5 dernières années, l’introduction active d’antidépresseurs dans le schéma thérapeutique pour les patients atteints de pathologie cardiaque et subissant un pontage chirurgical et une pose de stent a été discutée. L’introduction d’un psychologue est nécessaire pour une raison simple: le stress et la dépression ne permettent pas à une personne d’avoir une formation positive en termes de psychologie. Une émotion négative est destructrice, elle détruit une personne de l'intérieur, elle peut même perdre son sens dans la vie.

D. Volyanskaya:

Les personnes qui ont subi un pontage sont-elles handicapées?

R. Abyshev:

Techniquement oui. Le degré d'invalidité est déterminé, mais il est supprimé ultérieurement. Étant donné que la période de réadaptation conduit à la normalisation du fonctionnement de l’ensemble du système. Une personne est normale, comme il est supposé théoriquement, devrait retourner à ses activités.

D. Volyanskaya:

Quelles difficultés avez-vous rencontrées? Le cas le plus difficile dans votre pratique?

R. Abyshev:

Le cas le plus difficile. Il est peu probable que ce patient m'écoute maintenant, mais ce patient a la capacité unique d'ignorer les facteurs de risque, mes tentatives pour atteindre sa conscience. Il s'avère que: «Docteur, vous m'aidez, mais je ne ferai rien moi-même." J'ai du mal à communiquer avec un patient qui ne veut rien faire lui-même.

D. Volyanskaya:

Chaque patient pense qu'il est un médecin.

R. Abyshev:

Je suis d'accord Je passe beaucoup de temps à réfuter ce qu'une personne lit sur Internet. Dans cette situation, le patient pense qu'il y a des gens plus intelligents et qu'il est impossible de réfuter tout ce qui est écrit sur Internet. C'est tout simplement impossible. Qui ne fusionne pas tellement d'informations là-bas, je ne sais pas. Le plus difficile est de se ressaisir et de corriger les facteurs de risque.

D. Volyanskaya:

Dis-moi pourquoi tu as décidé de devenir médecin?

R. Abyshev:

Je viens d'une famille de clans dans laquelle de nombreuses personnes travaillaient dans le secteur de la santé. Et j'ai appelé ma profession auprès d'une grand-mère, alors que j'avais 4 ans: je veux être cardiologue. J'ai deux soeurs, toutes les deux ont une éducation médicale; Mon père est une personne célèbre, dont il existe même une page Wikipedia (dont je suis fier et auquel je ne peux que m'efforcer), il a également une éducation médicale et chimique, il développe des médicaments; ma mère est pharmacien-pharmacien.

J'ai eu une école unique où enseignaient des professeurs d'instituts. En mai, la 11e année est entrée à la faculté de gestion et de travail en électronique de la Federal Aircraft Agency du LETI, qui n’a rien à voir avec la médecine. Mais en juin-juillet, après avoir passé les examens médicaux, je suis entré dans le domaine médical et je me suis arrêté à la direction médicale.

D. Volyanskaya:

Rashad, je tiens à vous remercier d'être venu de Saint-Pétersbourg, a trouvé cette opportunité. Merci beaucoup pour la conversation. Un bon médecin est celui avec qui vous parlez, et cela est déjà devenu plus facile. J'ai même eu une angine de poitrine.

Chers amis, nous vous rappelons qu'aujourd'hui notre invité était Rashad Abyshev - Candidat en sciences médicales, cardiologue, médecin en chef de la clinique "Mentor-Clinic" de Saint-Pétersbourg. Aujourd'hui, nous avons parlé de manœuvre, de pose de stent, de rechutes, de complications. Merci beaucoup

R. Abyshev:

D. Volyanskaya:

C'était la chaîne “Mediadoktor”, l'émission “Online Reception”, qui a été réalisée pour vous par moi, Daria Volyanskaya, et ma merveilleuse coanimatrice, Julia Titova. En attendant de nouvelles réunions, prenez soin de vous, ne lisez pas ces absurdités sur Internet, consultez régulièrement vos médecins. Jusqu'à de nouvelles réunions.