Insuffisance aortique (insuffisance de la valve aortique)

La valvule aortique est une sorte de lambeau du tissu conjonctif constitué de trois valvules et situé à l’embouchure du plus grand vaisseau sanguin du corps - l’aorte. Sa fonction est de distinguer les cavités du ventricule gauche et de l'aorte. Une fois que le sang a été versé dans l'aorte par le ventricule au moment de sa relaxation, la valve de la valve se ferme étroitement, facilitant ainsi le mouvement du sang dans la direction des artères d'un calibre inférieur et empêchant le reflux dans la cavité du ventricule gauche. Lorsque des modifications pathologiques de la structure ou de la mobilité des valves surviennent, leur fonction est altérée, ce qui entraîne la formation de défauts de la valve aortique.

Ces défauts incluent une sténose et une insuffisance de la valve aortique et une insuffisance isolée de l'aorte ne survient que dans 4% des cas de malformations cardiaques.

Ainsi, l'insuffisance aortique est une maladie cardiaque acquise, caractérisée par une fermeture incomplète des valves de la valvule au moment de la diastole (relaxation) du ventricule gauche, un retour du sang dans celui-ci et une diminution du volume de sang éjecté dans l'aorte avec une diminution correspondante du flux sanguin dans les artères et les capillaires de tous les tissus corporels.

Causes de l'insuffisance aortique

La principale cause de la maladie, ainsi que d'autres défauts acquis, est une lésion cardiaque résultant d'un rhumatisme articulaire aigu (rhumatisme). Dans le même temps, l’athérosclérose, l’endocardite bactérienne, l’hypertension artérielle persistante, l’anévrysme aortique, y compris sa dissection aiguë, le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, peuvent provoquer une insuffisance aortique plus souvent que les anomalies mitrales, en particulier si la structure de la valve prédispose au développement changements, par exemple, pathologie congénitale - valve aortique bicuspide. Une cause très rare peut être des dommages de la valve dus à la syphilis.

Symptômes d'insuffisance de la valve aortique

Comme avec la sténose aortique, avec son insuffisance ou une combinaison de ces défauts, le tableau clinique peut ne pas se manifester avant des décennies, si le défaut se produit à un jeune âge et se caractérise par une régurgitation peu prononcée (circulation sanguine inversée dans le ventricule gauche).

Au stade de la compensation (en l'absence de défaillance cardiaque), le patient ne le gêne pas du fait de la mise en place de mécanismes de compensation du cœur, par exemple une augmentation de la force et de la fréquence des contractions ventriculaires gauches, grâce à laquelle un flux sanguin adéquat dans les capillaires des organes vitaux (cerveau, foie), reins, etc.)

Au stade de la sous-compensation (insuffisance cardiaque latente), le patient est préoccupé par des plaintes de palpitations cardiaques, un essoufflement lors d'un effort physique, une sensation de battement de coeur fort, une aggravation de la position du côté gauche, des vertiges, une tendance à s'évanouir avec un changement de la position du corps, une faiblesse générale et une fatigue accrue.

Au stade de la décompensation (insuffisance cardiaque apparente), les plaintes ci-dessus apparaissent dans un état d’activité normale du ménage et souvent au repos. Également rejoint par des plaintes de douleurs à la poitrine, donnant la main gauche et l'omoplate. Cette affection est appelée angine de poitrine. Elle résulte de l'hypertrophie du ventricule gauche (hypertrophie (élargie et étirée par un volume accru de sang)) et ne reçoit pas suffisamment d'oxygène du sang circulant dans les artères coronaires. L'essoufflement à ce stade peut être un symptôme formidable d'asthme cardiaque ("cardiaque"), qui est une manifestation de l'œdème pulmonaire.

Le patient souffrant d'œdème éprouve des difficultés à respirer, des engourdissements, une incapacité à respirer en étant couché; il y a une toux suffocante avec des expectorations mousseuses et sanglantes. Toutes ces manifestations indiquent une insuffisance cardiaque ventriculaire gauche en développement.

Au stade de décompensation grave (insuffisance cardiaque grave), l'insuffisance ventriculaire droite rejoint également l'insuffisance ventriculaire gauche, car le ventricule droit éprouve certaines difficultés à expulser le sang dans les artères pulmonaires surpeuplées. Le résultat est une surcharge du cœur droit, qui se manifeste cliniquement par un œdème grave des membres inférieurs, du visage, des mains, de tout le corps, une accumulation de liquide dans la cavité abdominale et une augmentation de l'abdomen, une lourdeur et une douleur dans l'hypochondre droit en raison d'une augmentation de l'apport sanguin et de l'élargissement du foie.

En phase terminale, le patient, à la suite de processus pathologiques dans tous les organes et de la jonction de complications, forme des perturbations irréversibles persistantes des processus métaboliques et des modifications dystrophiques des organes et des tissus, entraînant une issue fatale. Le cœur humain est tellement épuisé qu'il ne peut tout simplement pas assurer de manière adéquate la circulation du sang dans le corps.

Diagnostic de l'insuffisance aortique

Le médecin peut même soupçonner un diagnostic d'insuffisance aortique au stade de l'examen clinique.

Les signes suivants sont à noter:
- la pâleur totale du patient (en comparaison avec les défauts mitraux, la cyanose ou la coloration bleue de la peau, n'est pas déterminée jusqu'au stade terminal);
- changements favorables au pouls dans la saturation de la couleur du pharynx et des amygdales (symptôme de Muller) et du lit de l'ongle - pouls capillaire (symptôme de Quincke). Ces symptômes sont associés à des modifications de l'apport sanguin dans les plus petits capillaires de la peau et des muqueuses au stade de la systole et du rythme cardiaque diastole, lorsqu'une partie du sang est expulsée du cœur vers la systole et donne une couleur riche à la diastole, ce qui provoque une teinte rougeâtre de la membrane muqueuse ou le lit de l'ongle devient pâle et, au battement de coeur suivant, il redevient rouge;
- «Danse carotidienne» - mouvements pulsatoires des artères carotides communes autour du cou;
- pulsation visible de la crosse aortique dans la fosse au-dessus de l'entaille jugulaire du sternum;
- Symptôme de Musset - amical avec une impulsion de balancement de la tête;
- en mesurant le pouls, son rythme haut et rapide est révélé;
- en mesurant la pression artérielle, la pression systolique («supérieure») peut être augmentée et la pression diastolique («inférieure») est fortement réduite;
- lors de l'auscultation (écoute) du thorax, un léger bruit (pas grossier, contrairement à la sténose) est détecté lors de la diastole - relaxation du ventricule, ainsi qu'un affaiblissement du deuxième son du cœur (son de la valve aortique claquant ou réduisant au silence). On peut entendre des râles humides ou secs dans les poumons;
- La palpation (palpation) des organes abdominaux peut déterminer les bords denses du foie hypertrophié.

Si, lors de l’examen et de l’examen des plaintes du patient et de la maladie du patient, le médecin soupçonne le diagnostic d’une maladie de la valve aortique, il prescrit des méthodes supplémentaires de diagnostic en laboratoire et au moyen d’un instrument de diagnostic afin de confirmer le diagnostic. Ces méthodes incluent:

- Les analyses de sang et d'urine en général, ainsi que les analyses de sang biochimiques et immunologiques, déterminent la présence d'un processus rhumatismal dans le corps, d'une insuffisance hépatique et rénale, de maladies auto-immunes - polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux aigu disséminé.
- L’ECG montre une hypertrophie ventriculaire gauche marquée, puis plus tard le cœur droit, une ischémie myocardique, une déviation de l’axe électrique du cœur à gauche et des extrasystoles auriculaire et ventriculaire sont enregistrés.
- sur la radiographie de la cavité thoracique montre l'expansion du coeur gauche.
- L'échocardiographie (ECHO-CG) est une méthode de visualisation des structures internes du cœur et des gros vaisseaux à l'aide d'ondes ultrasonores. Vous permet de spécifier les anomalies de la structure de la valve, la structure et la mobilité de ses valves, de déterminer la présence de régurgitation (flux sanguin inversé vers le ventricule gauche), de mesurer le volume systolique et la fraction d'éjection ventriculaire gauche et d'autres indicateurs importants. En fonction de la sévérité de la régurgitation, l'insuffisance aortique peut être divisée en degrés:

Grade 1 - insuffisance aortique initiale - pas plus de 30% du sang de tout le sang expulsé dans l'aorte par le ventricule gauche dans un battement de coeur revient de l'aorte; le jet de régurgitation n’atteint pas plus de 5 mm de la valve aortique dans la cavité du ventricule gauche;
2 degrés - insuffisance modérée - le volume de régurgitation est de 30–50%, la longueur du flux sanguin est de 5–10 mm;
Grade 3 - insuffisance grave - le volume de régurgitation est supérieur à 50%, le flux sanguin inversé ayant une longueur de 10 mm ou plus.

Sur la figure, la flèche indique le reflux du sang dans le ventricule gauche (régurgitation)

- dans les cas dont le diagnostic est incertain, une échocardiographie transoesophagienne (CG), une échocardiographie de stress (échographie du cœur avec exercice), une angiographie coronaire (CAG) est présentée - examen radio-opaque des vaisseaux coronaires afin de déterminer leur perméabilité afin de décider de l'opportunité d'effectuer une chirurgie au même moment sur la valve aortique et artères coronaires.

Traitement de l'insuffisance de la valve aortique

Outre le traitement d'autres malformations cardiaques, des méthodes de traitement médico-chirurgicales sont utilisées dans le traitement de cette maladie.

Les méthodes de médication comprennent la prescription de médicaments appartenant aux groupes pharmacologiques suivants: vasodilatateurs périphériques (nitroglycérine et ses analogues, apressine, adelfan, etc.), médicaments antihypertenseurs (inhibiteurs de l'ECA - périndopril, captopril, etc.), inhibiteurs calciques (verapamil, diltiazem, nifédipine, etc.) selon les indications diurétiques (diurétiques - lasix, indapamide, etc.).

Pour prévenir le développement de l'hypotension (diminution brusque de la pression artérielle) en cas d'insuffisance aortique aiguë (œdème pulmonaire pour la dissection d'un anévrisme de l'aorte, par exemple), ces médicaments sont prescrits en association avec la dopamine.

Les médicaments réduisant la fréquence cardiaque (bêta-bloquants) sont contre-indiqués, car une augmentation de la fréquence cardiaque est un mécanisme compensatoire dans le cœur permettant de maintenir le flux sanguin systémique au niveau approprié.

Parmi les méthodes chirurgicales de traitement, le remplacement de la valve aortique est utilisé, le remplaçant par un implant mécanique ou biologique. Si le patient présente une insuffisance aortique aiguë et un anévrisme disséquant de la racine aortique, une opération est effectuée pour transplanter la valve et la racine et l’artère pulmonaire du patient peut servir d’implant.

Modes de vie pour l'insuffisance aortique

Outre les méthodes de traitement médico-chirurgicales, le mode de vie joue un rôle très important dans le maintien du niveau général de santé dans cette pathologie. Les principales recommandations sont les suivantes:

1. Mode. Un patient présentant une anomalie aortique doit observer un mode de travail rationnel et se reposer, se reposer davantage, suffisamment dormir, marcher plus souvent dans les airs, éliminer les efforts physiques et limiter le stress.
2. régime alimentaire. Il est nécessaire d’organiser un régime correct et clair pour manger, manger plus de fruits, de légumes, de viande maigre et de poisson, de produits laitiers; limiter la consommation de sel et de boissons liquides; exclure les aliments épicés, salés, gras et frits, les épices, le chocolat, le café et l’alcool.
Dans l’hôpital cardiologique, on utilise le numéro de table médical 10.
3. L'invalidité peut être maintenue longtemps en l'absence de symptômes cardiaques, mais le patient pour qui ce diagnostic a été établi doit être informé du médecin traitant de la nature du travail, en particulier de la présence d'un stress physique et psycho-émotionnel important.
4. Le patient doit se rendre régulièrement à la clinique pour s’acquitter de toutes les instructions de son médecin, en particulier celles relatives à la conduite des méthodes de test en laboratoire.
5. En cas de grossesse, une interruption est indiquée en cas de manifestations cliniques significatives d'insuffisance cardiaque. En l'absence de symptômes ou de modifications hémodynamiques minimes par échographie du cœur, la grossesse peut être prolongée. Pour chaque patiente, la question de la préservation de la grossesse est décidée individuellement.

Complications de l'insuffisance aortique

En l'absence de traitement médical ou chirurgical, le patient peut développer des complications telles qu'un infarctus aigu du myocarde, une endocardite bactérienne (inflammation de l'appareil valvulaire cardiaque provoquée par la sédimentation de microorganismes sur des troubles déjà modifiés, par exemple un rhumatisme ou l'athérosclérose, des valves), un œdème pulmonaire, des troubles du rythme cardiaque ( fibrillation auriculaire, battements prématurés auriculaires et ventriculaires, fibrillation ventriculaire), complications thromboemboliques (transfert de caillots sanguins du cœur aux vaisseaux des poumons, cerveau, intestins avec le développement de m et accidents vasculaires cérébraux dans des infarctus ces organes)

Si le patient est référé pour une chirurgie, le médecin doit l'avertir d'un certain degré de risque opérationnel et de mortalité opérationnelle. Dans le cas d'opérations sur la valve aortique, ces risques sont relativement mineurs, ce qui permet d'atteindre un niveau de survie très élevé après une chirurgie cardiaque. Cependant, il existe toujours un faible risque de développer des complications postopératoires, par exemple thrombose sur une valve artificielle avec séparation du thrombus, endocardite bactérienne, fusion d'un implant biologique. La prévention des complications comprend l'administration à vie de warfarine, de carillons, de clopidogrel et d'autres anticoagulants, la prescription d'antibiotiques en temps voulu et la prévention des attaques rhumatismales répétées.

Prévisions

Sans traitement, le pronostic à vie et au travail est favorable pendant un certain temps au stade de l'indemnisation. Mais après l'apparition des manifestations cliniques, la maladie sans traitement progresse rapidement et la majorité des patients décèdent au cours des deux à quatre premières années suivant l'apparition de manifestations d'insuffisance cardiaque et d'angine de poitrine. La méthode de traitement chirurgical associée à des médicaments permet de prolonger la vie du patient et d’améliorer sa qualité de vie, c’est-à-dire qu’après le traitement, le pronostic est favorable.

Insuffisance aortique: essence de la pathologie, causes, étendue, traitement

Dans cet article, vous apprendrez: pourquoi cette insuffisance de valvule aortique a-t-elle une incidence sur le cœur, son dangerosité, et si elle peut être guérie.

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine générale".

L'insuffisance aortique est une violation de la structure et de la fonction du septum valvulaire situé entre le ventricule gauche du cœur et l'aorte sous la forme d'une fermeture incomplète des parties mobiles de cette valve avec la formation d'un passage en forme de fente entre les valves.

Comme la valve aortique est constamment entrouverte, elle ne peut pas servir de septum à part entière. De tels changements conduisent au fait que le sang jeté par le cœur dans l'aorte n'y est pas retenu et retourne dans le ventricule gauche. Tout cela perturbe le travail du cœur et la circulation sanguine dans tout le corps, provoque des étirements et un épaississement du myocarde, entraînant une insuffisance cardiaque.

Les symptômes qui apparaissent perturbent les patients de différentes manières. En cas d'insuffisance de la valve aortique du premier degré, les manifestations peuvent être absentes ou se présenter avec une faiblesse générale légère et un essoufflement lors d'un effort physique. Avec 4 degrés de pathologie, les patients suffoquent même au repos et la marche est impossible ou problématique.

L'insuffisance de la valve aortique ne peut être guérie que chirurgicalement, en remplaçant la valve affectée par une valve artificielle. Le traitement médicamenteux réduit les symptômes et le taux de progression des modifications de la valve.

Les cardiologues et les chirurgiens cardiaques traitent de ce problème.

Comment la valve aortique change-t-elle quand elle est déficiente

La circulation sanguine serait impossible sans l'appareil valvulaire du cœur. L’une de ces valves est la valve aortique, située dans l’aorte, la plus grande artère du corps, sur le site de sa sortie du cœur. Il est constitué de trois plis (cuspides) de forme semi-lunaire pénétrant à la vapeur dans la lumière de l'aorte, émanant de ses différentes parois situées au même niveau sous la forme d'un anneau.

Anatomie de la valve aortique

Cette structure permet à la vanne de fonctionner dans deux directions:

• Lorsque le ventricule gauche se contracte et rejette du sang dans l'aorte, les lambeaux s'ouvrent, s'écartent les uns des autres et se pressent librement contre les parois de l'aorte sous sa pression.
• Lorsque le ventricule gauche se détend, la pression à l’intérieur de celui-ci diminue par rapport à celle de l’aorte et la valve à vapeur quitte la paroi, s’éloignant des parois et se rapprochant étroitement. Cela provoque une obstruction mécanique au reflux de sang de l'aorte dans le ventricule gauche.

L'insuffisance de la valve aortique est une modification de celle-ci, dans laquelle l'ouvrant devient court, dense et ne peut plus être en contact étroit. Ils ne se touchent pas, il reste entre eux une lumière non obstruée - l’espace à travers lequel le sang est renvoyé de l’aorte dans le ventricule gauche.

Comment fonctionne le coeur et la circulation sanguine en pathologie

Même une légère insuffisance aortique (d'abord) sans traitement est susceptible de progresser et d'entraîner des conséquences graves.

Ceci est associé à une telle restructuration:

1. Surcharger le ventricule gauche avec une quantité excessive de sang provoque son étirement et son augmentation de volume.
2. Le myocarde s'épaissit progressivement (hypertrophie), ce qui porte une valeur compensatoire: un muscle cardiaque épaissi surmonte mieux la haute pression et expulse le sang.
3. Une augmentation constante de la pression intracardiaque, même en cas d'hypertrophie du myocarde, entraîne des modifications dystrophiques: les réserves d'énergie s'épuisent, les cellules se délogent et sont remplacées par du tissu cicatriciel.
4. Le myocarde inférieur soudainement épaissi ne peut plus surmonter la pression élevée, ce qui se termine par un étirement et une dilatation brutaux de la cavité du ventricule gauche (insuffisance cardiaque ventriculaire gauche).
5. La circulation sanguine dans les vaisseaux coronaires, qui alimentent le myocarde en sang, est perturbée, ce qui entraîne des symptômes de maladie coronarienne, aggravant encore les modifications dystrophiques.
6. À la dernière étape, le ventricule gauche se dilate tellement qu'il commence à étirer l'aorte et à aggraver son insuffisance valvulaire. Des changements similaires se produisent avec la valve mitrale (entre le ventricule gauche et l'oreillette). On les appelle l'insuffisance mitrale relative - le flux de retour du sang du ventricule dans l'oreillette. Cela entraîne une augmentation de la pression et une stagnation du sang dans les poumons.
7. De moins en moins de sang est jeté dans l'aorte, ce qui entraîne une privation d'oxygène pour tous les organes et tissus (principalement le cerveau).

Causes de la pathologie

L'insuffisance valvulaire aortique est incluse dans le groupe des malformations cardiaques acquises - son apparition est associée aux effets indésirables de diverses causes sur le corps au cours de l'activité vitale.

Les causes les plus courantes sont:

1. Rhumatisme - dans 60% des cas d’insuffisance aortique, une complication de cette maladie est une inflammation du cœur dans la région de la valve.
2. Athérosclérose aortique - les plaques de cholestérol endommagent les feuillets de la valve.
3. Endocardite bactérienne - l'inflammation de la couche interne du cœur à 80% se termine par des défauts valvulaires aigus, y compris l'aorte.
4. Diverses maladies de l'aorte, accompagnées de son expansion: hypertension, anévrisme, coarctation dans le syndrome de Marfan, aorto-artérite.
5. Les maladies systémiques impliquant le tissu conjonctif et les lésions myocardiques: la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la vascularite sont des causes très rares (2-3%).
6. La destruction de la valve sur le fond de la syphilis tertiaire, qui n'a pas été traitée depuis de nombreuses années.

Symptômes et sévérité du vice

À un stade précoce, une insuffisance de la valve aortique de 50 à 60% ne se manifeste pas. Plus son degré est élevé, plus les symptômes sont prononcés. Leur description généralisée est donnée dans le tableau.

Une description des symptômes sur la base desquels une insuffisance aortique peut être suspectée, mais aussi son degré:

Diagnostic précis

L'insuffisance aortique avec une définition précise de son degré peut être diagnostiquée sur une échographie du coeur:

• Standard (ECHO-cardiographie) - détecte visuellement la fermeture défectueuse des feuillets valvulaires, la structure du myocarde, le volume des cavités et le fonctionnement des autres valves cardiaques.
• Doplérométrie et balayage duplex - détermine la quantité de sang pompée de l'aorte dans le ventricule gauche.

• ECG
• Test sanguin général
• Tests biochimiques,
• La coagulation du sang
• Coronarographie.

Ces études sont nécessaires pour évaluer les changements généraux dans le corps et le cœur.

Si les symptômes cliniques peuvent très rarement être diagnostiqués avec des formes légères de tache, alors même des manifestations minimes sont disponibles par le diagnostic par ultrasons. Le tableau décrit les critères ultrasonores permettant de déterminer tout degré d’insuffisance aortique:

Est-il possible de guérir la maladie

Il est impossible de juger si l’insuffisance aortique est curable. D'une part, ses symptômes peuvent être éliminés, mais d'autre part, il est impossible de restaurer complètement la structure normale normale de la valve et de l'aorte. Les tactiques médicales cardiologues et chirurgiens cardiaques décident. Cela dépend du degré d'insuffisance et de son taux d'augmentation: la tactique peut être conservatrice et opérationnelle (chirurgicale).

Traitement des échecs légers à modérés à développement lent

Le volume de traitement des patients présentant 1–2 degrés d'insuffisance aortique:

1. Régime alimentaire - restriction en sel, épices, liquide, graisses animales, concentration sur les légumes, les fruits, les huiles végétales, les oméga-3 (dans le cadre du tableau de régime numéro 10).
2. Charge dosée - exception du travail physique pénible, limitation de l'activité en fonction des capacités réelles du patient, thérapie par l'exercice.
3. Sommeil sain, exclusion du travail de nuit, paix psycho-émotionnelle.
4. Visites régulières chez un spécialiste et échographie du cœur (au moins 2 fois par an).
5. Prise de médicaments:

• Les bêta-bloquants (bisoprolol, métoprolol);
• Les inhibiteurs de l'ECA (Lisinopril, Berlipril, Enap);
• Nitroglycérine (Isoket, Cardiket);
• Cardioprotecteurs (vitamines E, B6, Preduktal, Mildronat).

Traitement des échecs sévères, graves et évoluant rapidement

Si l'insuffisance de la valve aortique menace des modifications irréversibles du myocarde et de la circulation sanguine chez les personnes ne présentant pas de comorbidités sévères, un traitement chirurgical est indiqué. Son essence est de remplacer la valve affectée par une prothèse artificielle.

Les patients ayant une valve artificielle pour la vie doivent adhérer à un régime d'épargne, à un régime alimentaire et prendre des anticoagulants: Clopidogrel, Warfarin, dans les cas extrêmes, Cardiomagnyl ou d'autres médicaments, l'acide acétylsalicylique.

Si l'opération ne peut être effectuée, en plus du traitement de base, des médicaments sont prescrits:

• Diurétique - Hypothiazide, Furosémide, Lasix;
• Anticoagulants - Aspirine Cardio, Magnicor;
• Glycosides - Digoxine;
• Antiarythmique (avec arythmies) - Cordarone, Vérapamil.

Dans tous les cas, le traitement dure toute la vie, mais son volume peut augmenter ou diminuer en fonction de l’efficacité du traitement et de l’amélioration de l’état du patient.

Complications possibles et pronostic

L'insuffisance aortique est une maladie cardiaque insidieuse, car elle peut acquérir une évolution imprévisible, qui dépend principalement de la cause de l'événement:

• Pendant longtemps, il ne se manifeste pas du tout, s’écoulant à vie selon le type de changements caractéristiques du premier stade - il est détecté accidentellement lors du diagnostic ou lors d’un examen médical (15 à 20%).
• Il est caché et immédiatement manifesté par des signes d'insuffisance cardiaque au stade de réarrangements marqués du cœur (10-15%).
• Progresse progressivement (au fil des années, des décennies), passant progressivement des degrés légers aux diplômes terminaux (60 à 70%).
• Une insuffisance de la valve aortique sévère (5%) survient lors d'une endocardite bactérienne et menace d'une insuffisance cardiaque fulminante, d'un œdème pulmonaire, d'un choc cardiogénique.
• Complications de l'infarctus du myocarde (15–20%).

L'évolution de la maladie est favorable à 85–90% si le traitement est débuté à un stade précoce et est conduit à vie dans les quantités requises. Les médicaments ne peuvent que soutenir le cœur, ralentir la progression des modifications pathologiques. Avec 1–2 degrés dans 50–60% de cela, cela suffit pour qu'une personne vive avec des limitations mineures d'aptitudes physiques.

Remplacer la valvule par une valve artificielle résout complètement le problème d'insuffisance aortique de 3–4 degrés pendant 20-30 ans dans 95% des cas. Mais les patients opérés sont également contraints de prendre des médicaments à vie et se limitent à des efforts physiques.

Une insuffisance aiguë, terminale ou aortique chez les personnes âgées ou les personnes souffrant d'autres maladies graves du cœur et des organes internes entraîne un taux mortel de 85 à 90% malgré le traitement administré.

Si vous êtes en quelque sorte connecté aux causes possibles de l'insuffisance de la valve aortique, gardez à l'esprit que le défaut survient toujours de manière inattendue. Par conséquent, soyez régulièrement surveillé par un spécialiste - une détection précoce peut garantir la préservation de la vie et de la santé!

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine générale".

Insuffisance de la valve aortique (AK): développement, manifestations, diagnostic, comment traiter

Malgré le fait qu'au cours des dernières décennies, la population ait activement utilisé un traitement antibiotique dans le traitement de l'angine de poitrine et de l'amygdalite chronique, de nombreuses personnes ayant souffert de ces maladies dans leur enfance continuent de souffrir de malformations cardiaques acquises. Cependant, il existe actuellement suffisamment de méthodes de traitement et de prévention de cette pathologie, notamment en ce qui concerne l'insuffisance de la valve aortique (AK).

Que se passe-t-il lorsque l'insuffisance de la valve aortique?

L'insuffisance aortique prédispose la survenue de certains troubles hémodynamiques dans les cavités cardiaques. Ainsi, le principal mécanisme pathogénique de la formation du défaut est la dégénérescence cicatricielle des cuspides de la valve aortique, à la suite de quoi les cuspides se ferment lâchement immédiatement après le versement du sang dans l'aorte par le ventricule. Dans le même temps, une partie du sang, même pendant ces fractions de seconde, ne peut pas être retenue par les feuillets des valves et «s'infiltre» dans la cavité du ventricule, appelée «régurgitation». Selon la quantité de sang qui revient, il existe trois degrés d'insuffisance aortique.

En raison de l'apport constant de sang dans le ventricule gauche à chaque cycle cardiaque, sa cavité est sur étirée et il est de plus en plus difficile pour le muscle d'introduire du sang dans la lumière de l'aorte. Une hypertrophie du ventricule gauche se développe, ce qui entraîne une stagnation du sang dans l'oreillette gauche, puis dans les veines pulmonaires et les vaisseaux du tissu pulmonaire.
L'insuffisance ventriculaire gauche chronique se forme progressivement et ses manifestations cliniques augmentent.

Prévalence de la pathologie

L'insuffisance valvulaire aortique représente environ 4 à 5% de toutes les malformations cardiaques acquises et, dans davantage de cas (50 à 60%), est associée à une déformation sténotique de la bouche aortique.

Une tache grave est notée chez 2 à 3% des patients présentant une insuffisance de la valve aortique, et plus souvent chez les hommes.

Causes de la maladie

La cause la plus fréquente de ce défaut est que le patient présente un anévrisme aortique dans sa partie ascendante, lorsque la paroi du vaisseau se gonfle vers l’extérieur, ce qui a pour conséquence que la structure du tissu conjonctif et la valvule aortique deviennent également instables.

défaut congénital de la valve

En deuxième lieu, en termes de fréquence d'occurrence parmi les causes d'insuffisance aortique, se trouve la présence d'une valve aortique bicuspide au lieu d'une valve tricuspide (pathologie congénitale).

Parmi les autres raisons, il convient de noter le syndrome de Marfan - une pathologie du tissu conjonctif de nature congénitale, dans laquelle il existe une violation de la structure du tissu conjonctif dans de nombreux organes internes, en particulier dans les valvules valvulaires. Généralement, dans le syndrome MF, le prolapsus de la valve mitrale se produit, mais l'insuffisance de la valve aortique est souvent présente.

En plus de ces maladies, cette pathologie peut être déclenchée par l'athérosclérose de la bouche et des parois de l'aorte. En règle générale, les processus athérosclérotiques commencent chez les personnes de plus de 40 ans et l’athérosclérose aortique se forme chez les personnes plus âgées. Lorsqu'un excès de cholestérol se dépose sur les parois de l'aorte, leur élasticité est perturbée, ce qui a pour conséquence que les feuillets de la valve de l'aorte ne sont plus suffisamment mobiles et ne peuvent plus s'appuyer étroitement après la systole ventriculaire. En règle générale, le diagnostic de patients atteints d'athérosclérose de l'orifice aortique et d'insuffisance cardiaque croissante est, par exemple, une maladie cardiaque non rhumatismale.

La cardiopathie rhumatismale (RBS) et l'endocardite infectieuse (bactérienne) peuvent également entraîner l'apparition d'une insuffisance aortique, mais, contrairement aux autres anomalies de localisation, la fréquence des causes rhumatismales et infectieuses localisées dans l'aorte est faible (15 et 8%, respectivement).

maladie valvulaire bactérienne

Symptômes de la régurgitation valvulaire aortique

Le tableau clinique de ce défaut dépend du degré d’insuffisance et du degré de compensation de l’insuffisance cardiaque. Ainsi, dans les phases initiales avec une petite zone de non-fermeture des valves, le patient présente des signes tels que vertiges et pâleur de la peau en raison du débit cardiaque réduit et du flux sanguin insuffisant vers le cerveau et la peau. Il y a souvent un sentiment de perturbation du coeur.

Au fur et à mesure que l'insuffisance ventriculaire gauche progresse, des symptômes tels qu'un essoufflement lors de la marche et un gonflement des jambes et des pieds se rejoignent. Ces signes sont dus à la stagnation veineuse du sang dans les capillaires du tissu pulmonaire et à la jonction de l'insuffisance ventriculaire droite - dans les capillaires des organes internes et de la graisse sous-cutanée. Une insuffisance ventriculaire gauche associée à une stagnation du sang dans les vaisseaux pulmonaires peut provoquer un essoufflement, une augmentation de la position sur le ventre (asthme cardiaque) et même conduire à un œdème pulmonaire.

En raison du fait que le volume de sang dans l'aorte diminue régulièrement en raison d'une réduction du débit cardiaque, le patient peut subir des épisodes de perte de conscience en raison d'une insuffisance de la circulation sanguine dans les artères cérébrales.

Diagnostic et critères de diagnostic

Le diagnostic de cette pathologie peut être suspecté même lors de l'examen du patient. On peut souvent identifier des signes tels que:

• Pulsation améliorée des vaisseaux dans le cou (carotide dansante),
• Synchronisé en secouant la tête au battement du coeur (symptôme Musset),
• Dilatation rythmique des pupilles, coïncidant avec le pouls (sm Landolphy),
• Le phénomène appelé pouls capillaire est un rougissement et un blanchiment rythmiques de la membrane muqueuse du pharynx et du lit de l'ongle, qui coïncide avec les contractions du cœur et est provoqué par un remplissage sanguin accru (rougeur) au moment de la systole (éjection sanguine dans l'aorte) et un remplissage sanguin réduit (blanchissement) au moment de la régurgitation (sang à travers les capillaires coule dans la direction du coeur).

Lors du comptage du pouls et de la mesure de la pression artérielle, il existe un pouls rapide (plus de 90 par minute), une pression artérielle systolique élevée ("supérieure") et une pression artérielle diastolique légèrement réduite ("inférieure"). Ainsi, la pression artérielle chez les patients présentant une insuffisance aortique peut varier entre 140-180 / 50-60 mmHg, mais chez certains patients, elle peut rester normale.

Pour un diagnostic précis, des méthodes de recherche supplémentaires sont nécessaires. Les procédures standard sont attribuées comme suit:

1. Électrocardiogramme,
2. Échographie du coeur,
3. Etude des paramètres biochimiques sanguins (cholestérol et profil lipidique, glucose, performance hépatique et rénale),
4. Lors de l’amincissement de la classe fonctionnelle de CHF, des tests de marche de six minutes, des tests sur tapis roulant ou des ergomètres de vélo (HEM) sont effectués.

Habituellement, pour confirmer le diagnostic d'insuffisance de la valve aortique, il suffit de réaliser un Echo-CS dans lequel, outre les principaux indicateurs, tels que le débit cardiaque, la fraction d'éjection, les anomalies des structures anatomiques du cœur et le degré de régurgitation. À partir du volume de sang rejeté, ainsi que de la taille de la zone dans laquelle le flux sanguin inverse se produit dans l'anneau de la valve, on distingue 3 degrés de défaut:

• 1 degré - le volume du sang versé est inférieur à 30 ml par contraction du coeur, la surface est inférieure à 0,1 cm 2,
• 2 degrés - le volume est de 30 à 60 ml, la surface - de 0,1 à 0,3 cm 2,
• 3 degrés - volume supérieur à 60 ml, surface supérieure à 0,3 cm2.

Traitement d'insuffisance de la valve aortique

Les approches du traitement de ce défaut doivent être déterminées strictement individuellement, et les tactiques de traitement applicables à chaque patient doivent être sélectionnées sur la base de leur évaluation complète par le cardiologue et le chirurgien cardiologue des données obtenues lors de l'examen du patient.

Ainsi, en cas de déficit léger (grade 1–2 sans manifestations cliniques minimes ou nuls), le traitement conservateur d'un patient avec une observation active au fil du temps est acceptable. En même temps, des médicaments tels que les inhibiteurs de l'ECA (énalapril, lisinopril, périndopril, etc.) sont utilisés, qui ont non seulement un effet hypotenseur, mais également empêchent ou réduisent le remodelage du myocarde.

Lors de manifestations d'insuffisance cardiaque croissante, il est démontré que le patient reçoit des médicaments diurétiques (veroshpiron, diuver, indapamide, etc.). Nous avons également utilisé avec succès des médicaments à effet vasodilatateur, par exemple des antagonistes des canaux calciques (vérapamil, diltiazem, amlodipine).

Les patients présentant une insuffisance de la valve aortique doivent se méfier des médicaments tels que les bloqueurs bêta-adrénergiques. Cela est dû au fait que, dans l'insuffisance aortique sévère, ces médicaments sont contre-indiqués (métoprolol, bisoprolol, nébivalol), mais chez les patients atteints du syndrome de Marfan, leur administration à long terme réduit de manière fiable le taux d'expansion du bulbe aortique et, par conséquent, le taux de "divergence" des points de valve.

En tout état de cause, seul le cardiologue traitant prend la décision de nommer un médicament après avoir examiné et examiné un patient présentant une insuffisance aortique.

En savoir plus sur l'opération

Le traitement chirurgical de l'insuffisance de la valve aortique est une intervention qui peut améliorer de manière significative les chances de survie du patient, ainsi que la qualité de vie (sans symptômes, sans limiter l'activité domestique minimale, etc.).

Les indications pour la chirurgie sont les suivantes:

1. Le patient présente des symptômes prononcés - essoufflement, intolérance à l'exercice, douleur à la région cardiaque due à un angor hémodynamique, œdème des membres inférieurs, etc., même avec une insuffisance de la valve aortique de grade 1 ou 2,
2. La progression de l'insuffisance cardiaque chronique,
3. Réduction de la fraction d'éjection inférieure à 50% selon l'écho-cardioscopie chez des patients avec ou sans symptômes,
4. Chirurgie planifiée pour l'athérosclérose des artères coronaires (shunt aorto-coronaire - pontage aortocoronarien) ou pour d'autres anomalies de la valve cardiaque.

Les contre-indications à la chirurgie sont:

• Insuffisance cardiaque terminale
• L'état général grave du patient dû à une crise cardiaque aiguë ou à un accident vasculaire cérébral, ou à d'autres maladies graves aiguës.

La technique de fonctionnement consiste en prothèses de la valve aortique avec une prothèse mécanique ou en plastique des valves de la valve.

opération de remplacement de vanne ouverte

remplacement de la valve aortique peu invasif

Y a-t-il des complications après la chirurgie?

Bien sûr, toute intervention chirurgicale comporte un certain risque de complications. Mais dans le cas de prothèses ou de plastie valvulaire aortique, le risque de complications est minime et peut survenir dans des cas extrêmement rares.

Cependant, un petit nombre de patients en début et en fin de période postopératoire peuvent développer des complications thromboemboliques (crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux), une endocardite de la valve aortique secondaire, une défaillance de la valve avec le développement d'une défaillance (dans le cas d'une réparation de la valve aortique).

Complications sans chirurgie

Sans intervention chirurgicale rapide, s'il existe des indications chirurgicales (par exemple, lorsqu'un chirurgien cardiologue insiste pour une intervention chirurgicale alors que le patient refuse), une insuffisance cardiaque chronique se produit et progresse régulièrement. Cette pathologie, à son tour, peut être compliquée par un œdème pulmonaire, la survenue d'arythmies cardiaques menaçant le pronostic vital, une mort subite d'origine cardiaque et d'autres conditions dangereuses pouvant entraîner le décès du patient. Par conséquent, tout patient présentant une insuffisance de la valve aortique doit écouter les recommandations du médecin traitant, en particulier s'il existe des indications de traitement chirurgical.

Prévisions

Le pronostic en l'absence de traitement est extrêmement défavorable, puisque le taux de survie des patients depuis l'apparition des manifestations cliniques jusqu'au développement de l'insuffisance cardiaque terminale n'est pas supérieur à 6 ans. Chez les patients atteints d’endocardite à Buck, l’espérance de vie n’est pas supérieure à un an à compter de l’apparition des premiers symptômes.

Cependant, avec le traitement chirurgical opportun, comme mentionné ci-dessus, l'espérance de vie augmente et les premiers signes d'insuffisance cardiaque apparaissent beaucoup plus tard. Les patients après une prothèse ou une plastie de la valve aortique vivent depuis des décennies sans aucun symptôme subjectif significatif.
Si le patient ne subit pas d'opération et que seul un traitement conservateur est effectué, la lésion atortoscléreuse de l'aorte est la plus favorable en termes d'évolution du défaut et de pronostic, car l'insuffisance cardiaque progresse beaucoup plus lentement.

Les plus défavorables en termes de pronostic sont les patients avec le réservoir. endocardite due à la destruction complète rapide des valves de la valve par un processus infectieux. Cependant, avec le temps de l'opération, les prévisions deviennent plus favorables.

Insuffisance de la valve aortique: types de maladies et schémas thérapeutiques

L'insuffisance aortique est une pathologie dans laquelle les feuilles de la valve aortique ne se ferment pas complètement, ce qui perturbe le retour du sang dans le ventricule gauche du cœur depuis l'aorte.

Cette maladie provoque de nombreux symptômes désagréables - douleurs thoraciques, vertiges, essoufflement, rythme cardiaque anormal, etc.

Description de la maladie

La valve aortique est un volet de l'aorte composé de 3 folioles. Conçu pour séparer l'aorte et le ventricule gauche. À l'état normal, lorsque le sang s'écoule de ce ventricule dans la cavité aortique, la valve se ferme hermétiquement, créant une pression qui assure la circulation du sang dans les artères minces vers tous les organes du corps, sans possibilité de reflux.

Si la structure de cette valve a été endommagée, elle se recouvre partiellement, ce qui entraîne un reflux de sang de retour dans le ventricule gauche. Dans le même temps, les organes ne reçoivent plus la quantité de sang nécessaire au fonctionnement normal et le cœur doit se contracter plus intensément pour compenser le manque de sang.

Selon les statistiques, cette insuffisance de la valve aortique est observée chez environ 15% des personnes souffrant de malformations cardiaques et accompagne souvent des maladies telles que la sténose et l'insuffisance de la valve mitrale. En tant que maladie indépendante, cette pathologie survient chez 5% des patients atteints de malformations cardiaques. Le plus souvent, affecte les hommes à la suite d'une exposition à des facteurs internes ou externes.

Vidéo utile sur la régurgitation valvulaire aortique:

Causes et facteurs de risque

L'insuffisance aortique est formée en raison du fait que la valve aortique a été endommagée. Les raisons qui entraînent ses dommages peuvent être les suivantes:

Malformations congénitales. Les anomalies congénitales de la valve aortique surviennent pendant la période de procréation si le corps d'une femme enceinte a été exposé à des facteurs nocifs - par exemple, une dose importante de rayons X, ou lors de maladies infectieuses à long terme. Des défauts peuvent également se former s'il existe une pathologie similaire chez un membre de la famille proche.

Types et formes de la maladie

L'insuffisance aortique est divisée en plusieurs types et formes. En fonction de la période de formation de la pathologie, la maladie est:

• congénitale - résulte d'une mauvaise génétique ou des effets néfastes de facteurs néfastes sur une femme enceinte;
• acquis - apparaît à la suite de diverses maladies, tumeurs ou blessures.

La forme acquise, à son tour, est divisée en fonctionnel et organique.

• fonctionnel - formé lors de l'expansion de l'aorte ou du ventricule gauche;
• organique - se pose en raison de dommages aux tissus de la valve.

1, 2, 3, 4 et 5 degrés

Selon le tableau clinique de la maladie, l’insuffisance aortique peut être composée de plusieurs étapes:

1. La première étape. Elle se caractérise par l'absence de symptômes, un petit élargissement des parois du cœur gauche et une augmentation modérée de la taille de la cavité du ventricule gauche.
2. La deuxième étape. La période de décompensation latente, lorsque les symptômes ne sont pas prononcés, n'est pas encore observée, mais les parois et la cavité du ventricule gauche sont déjà très fortement élargies.
3. La troisième étape. La formation d'insuffisance coronaire, quand il y a déjà un transfert partiel de sang de l'aorte dans le ventricule. Elle se caractérise par des douleurs fréquentes dans la région du cœur.
4. Quatrième étape. Le ventricule gauche se contracte légèrement, ce qui entraîne une stagnation des vaisseaux sanguins. Il existe des symptômes tels que: essoufflement, manque d'air, œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque.
5. Cinquième étape. C'est la phase de la mort où il est presque impossible de sauver la vie du patient. Le cœur se contracte très faiblement, ce qui entraîne une stagnation du sang dans les organes internes.

Danger et complications

Si le traitement a commencé tardivement ou si la maladie est aiguë, la pathologie peut entraîner le développement des complications suivantes:

• endocardite bactérienne - maladie dans laquelle un processus inflammatoire se forme dans les valvules cardiaques à la suite de l'exposition des structures de valvule endommagées de micro-organismes pathogènes;
• infarctus du myocarde;
• œdème pulmonaire;
• insuffisance du rythme cardiaque - battements prématurés ventriculaires ou auriculaires, fibrillation auriculaire; fibrillation ventriculaire;
• thromboembolie - la formation de caillots sanguins dans le cerveau, les poumons, les intestins et d'autres organes, qui se caractérise par la survenue d'accidents vasculaires cérébraux et de crises cardiaques.

Les symptômes

Les symptômes d'une maladie dépendent de son stade. Au début, il est possible que le patient ne ressente aucune sensation désagréable, car seul le ventricule gauche est soumis à un stress - une partie assez puissante du cœur capable de supporter très longtemps des perturbations du système circulatoire.

Avec le développement de la pathologie, les symptômes suivants commencent à apparaître:

• Sensations de pulsation dans la tête, le cou, les palpitations, en particulier en position couchée. Ces signes sont dus au fait qu'un volume de sang plus important que d'habitude pénètre dans l'aorte - du sang est ajouté à la quantité normale, qui est renvoyée dans l'aorte par une valve mal fermée.
• Douleur dans le coeur. Ils peuvent être contraignants ou serrants, ils apparaissent en raison d'une circulation sanguine altérée dans les artères.
• Palpitations cardiaques. Il se forme à la suite d'un manque de sang dans les organes, ce qui force le cœur à travailler à un rythme accéléré afin de compenser le volume de sang requis.
• Vertiges, évanouissements, maux de tête graves, problèmes de vision, bourdonnement dans les oreilles. Caractéristique pour les stades 3 et 4, lorsque la circulation sanguine est perturbée dans le cerveau.
• Faiblesse dans le corps, fatigue, essoufflement, arythmies cardiaques, transpiration accrue. Au début de la maladie, ces symptômes ne se manifestent qu’au cours d’un effort physique; à l’avenir, ils commencent à perturber le patient et dans un état calme. L'apparition de ces signes est associée à une diminution du débit sanguin dans les organes.

Quand contacter un médecin et à qui

Cette pathologie nécessite des soins médicaux rapides. Si vous détectez les premiers signes (fatigue, pulsations au cou ou à la tête, douleurs au sternum et essoufflement), consultez un médecin au plus vite. Thérapeute et cardiologue sont impliqués dans le traitement de cette maladie.

Diagnostics

Pour le diagnostic, le médecin examine les plaintes du patient, son mode de vie, ses antécédents, puis effectue les examens suivants:

• Examen physique. Vous permet d'identifier les signes d'insuffisance aortique tels que: pulsation des artères, pupilles dilatées, dilatation du cœur à gauche, augmentation de l'aorte dans sa partie initiale, hypotension artérielle.
• Test d'urine et de sang. Avec elle, vous pouvez déterminer la présence de troubles associés et de processus inflammatoires dans le corps.
• Test sanguin biochimique. Indique le niveau de cholestérol, de protéines, de sucre et d'acide urique. Nécessaire pour identifier les dommages aux organes.
• ECG pour déterminer la fréquence cardiaque et la taille du coeur. Apprenez tout sur le décodage des pulsations cardiaques ECG.
• Échocardiographie. Vous permet de déterminer le diamètre de l'aorte et la pathologie de la structure de la valve aortique.
• Rayons X. Indique l'emplacement, la forme et la taille du cœur.
• Phonocardiogramme pour étudier le bruit dans le coeur.
• CT, IRM, GCC - pour l'étude du flux sanguin.

Méthodes de traitement

Aux stades initiaux, lorsque la pathologie est bénigne, on prescrit aux patients des visites régulières chez un cardiologue, un examen ECG et un échocardiogramme. Une forme modérée d'insuffisance aortique est traitée avec des médicaments. L'objectif de la thérapie est de réduire les risques d'endommagement de la valve aortique et des parois du ventricule gauche.

Tout d'abord, prescrire des médicaments qui éliminent la cause du développement de la pathologie. Par exemple, si la cause est un rhumatisme, des antibiotiques peuvent être indiqués. En tant que fonds supplémentaires prescrits:

• les diurétiques;
• Les inhibiteurs de l'ECA - Lisinopril, Elanopril, Captopril;
• les bêta-bloquants - Anaprilin, Transicor, Atenolol;
• les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine - Naviten, Valsartan, Losartan;
• les bloqueurs du calcium - nifédipine, Corinfar;
• médicaments pour éliminer les complications résultant d'une insuffisance aortique.

Pour les formes sévères, une intervention chirurgicale peut être indiquée. Il existe plusieurs types de chirurgie pour l'insuffisance aortique:

• plastie valvulaire aortique;
• remplacement de la valve aortique;
• implantation;
• transplantation cardiaque - réalisée avec une maladie cardiaque grave.

Si la valve de l'aorte était implantée, on prescrit aux patients un apport d'anticoagulants à vie - Aspirine, Warfarine. Si la valve a été remplacée par une prothèse en matériel biologique, les anticoagulants devront être pris par petits traitements (jusqu'à 3 mois). La chirurgie plastique ne nécessite pas de prendre ces médicaments.

Prévisions et mesures préventives

Le pronostic de l'insuffisance aortique dépend de la gravité de la maladie ainsi que de la maladie qui a provoqué le développement de la pathologie. La survie des patients présentant une insuffisance aortique sévère sans symptômes de décompensation est d’environ 5 à 10 ans.

Le stade de décompensation ne donne pas de telles prévisions rassurantes: la pharmacothérapie est inefficace et la plupart des patients, sans intervention chirurgicale en temps voulu, décèdent dans les 2-3 prochaines années.

Les mesures préventives pour cette maladie sont:

• prévention des maladies causant des maladies de la valve aortique - rhumatismes, endocardite;
• durcissement du corps;
• traitement rapide des maladies inflammatoires chroniques.

L'insuffisance de la valve aortique est une maladie extrêmement grave qu'il ne faut pas laisser dériver. Les moyens des gens ici ne vont pas aider. Sans traitement médical approprié et sans suivi constant des médecins, la maladie peut entraîner de graves complications, voire la mort.