Manœuvre de bifurcation aorto-fémorale

1. Occlusion (occlusion) de l'aorte abdominale avec insuffisance artérielle chronique

2. Occlusions des artères iliaques TÂCHE C, D avec l'impossibilité de la chirurgie endovasculaire

3. Anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale

La dérivation aorto-fémorale (dans le langage courant «Pantalons») est la méthode la plus efficace et la plus radicale de prévention de l’ischémie critique et de la perte de membres inférieurs. Selon de nombreuses études, la fréquence des amputations chez les patients atteints du syndrome de Leriche est d'environ 20% par an. Les opérations sur l'aorte abdominale, si elles sont effectuées selon les indications et techniquement irréprochables, présentent un faible risque (pas plus de 3%).

L'indication principale de la chirurgie ABBS est la présence d'un blocage des artères iliaques ou de l'aorte terminale avec développement d'une insuffisance circulatoire sévère des jambes, de menace de gangrène et d'amputation ou conduisant à une invalidité permanente.

Technique de pontage aorto-fémoral

L'opération consiste à extraire l'aorte au-dessus de la lésion par une incision dans la paroi latérale de l'abdomen et des artères fémorales dans le haut des cuisses. Un vaisseau artificiel en matière plastique inerte qui ne provoque pas la réaction des tissus environnants est cousu dans la zone de l'aorte sans plaques. Ensuite, les branches de cette prothèse vasculaire sont amenées dans les artères fémorales et cousues dans les zones dépourvues de système vasculaire.

Le pontage aortique peut être réalisé sur une jambe - pontage aorto-fémoral unilatéral ou sur les deux artères fémorales - pontage aorto-bifémoral.

Nos chirurgiens depuis plus de 15 ans utilisaient le moyen le plus doux pour accéder à l'aorte abdominale. C'est un accès développé par le chirurgien britannique Rob à travers la paroi latérale gauche de l'abdomen sans croiser les nerfs. Cet accès permet au patient de se lever le lendemain de l'opération et entraîne rarement des complications.

Si un patient atteint du syndrome de Leriche est impuissant, nos chirurgiens peuvent créer des conditions propices à son élimination, notamment dans le sang des artères iliaques internes responsables de la fonction érectile.

Complications possibles du shunt aéro-fémoral

La dérivation aorto-bifémorale est une opération plutôt compliquée et traumatisante. Le travail du chirurgien peut être très difficile en raison d'une modification importante des parois de l'aorte et des artères fémorales. Parfois, cela entraîne des complications hémorragiques et exige des efforts considérables pour les corriger.

Les patients atteints d'athérosclérose avancée ont souvent des problèmes de vaisseaux du cœur et du cerveau, qui doivent être identifiés avant l'opération envisagée. S'ils sont importants, la première étape consiste à les éliminer. Dans notre clinique, des méthodes endovasculaires ménagères sont utilisées à cet effet. Cependant, lors d'opérations sévères, il est parfois possible de développer un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Nous essayons donc d'opérer de tels patients avec une chirurgie endovasculaire ou des méthodes chirurgicales modérées.

Parfois, à des endroits où des incisions sont pratiquées dans la cuisse, la lymphe peut s'accumuler et un œdème se développer. C'est une complication réversible. Les accumulations de liquide sont éliminées avec une seringue sous contrôle ultrasonore et, en règle générale, disparaissent complètement au bout de 7 à 10 jours.

La suppuration de la prothèse vasculaire est une complication rare mais très grave. En raison de la suppuration, des saignements prolongés, la formation de faux anévrismes sont possibles, parfois une septicémie se développe. Pour la prévention de la suppuration, nous utilisons souvent des prothèses spéciales imprégnées de sels d'argent, ce qui réduit le risque d'infection.

Période postopératoire

Après la dérivation aortobifémorale, la prothèse coûte la zone occluse et le sang pénètre facilement dans les jambes. Les phénomènes de défaillance circulatoire sont complètement éliminés, le risque d'amputation est éliminé.

Le lendemain de l'opération, le patient est autorisé à se lever et à s'asseoir sur le lit. Après une journée, les promenades dans le département sont autorisées. La déclaration est faite le 7 ou le 8e jour après l'opération et les sutures sont enlevées le 14e jour.

Les shunts ont une longue durée de vie - 95% sont passables pendant 5 ans et environ 90% pendant 10 ans. La durée du shunt dépend de l’observance des instructions du médecin concernant l’arrêt du tabac par le patient, qui nécessite une observation périodique du chirurgien et une échographie. Afin de prévenir la progression de l’athérosclérose, un ensemble de mesures est en cours de réduction du cholestérol et de normalisation du métabolisme.

Prix ​​du pontage aorto-fémoral dans notre clinique

Manipulation unilatérale aorto-fémorale par accès rétropéritonéal - 120 000 roubles.

Aiguillage bilatéral aéro-fémoral - 160 000 roubles.

Thoracophrenolumbotomy pour l'accès à l'aorte - 100 000 roubles.

Opérations sur la suppuration de prothèses aortiques implantées dans d'autres cliniques - 200 000 roubles.

Prothèses aorto-fémorales de bifurcation, shunt

Pourquoi la procédure est-elle nécessaire?

Cette intervention est prescrite pour le blocage des deux artères iliaques. Vous permet de sauver les membres inférieurs, d'améliorer la qualité de vie et d'éviter d'autres complications. Parmi ceux-ci, les plus fréquents dans cette situation sont l'impuissance, la claudication intermittente et le manque de pouls dans les artères des jambes. Une procédure similaire est utilisée pour:

• vascularite systémique;
• athérosclérose oblitérante;
• La maladie de Takayasu;
• athérosclérose;
• anévrisme de l'aorte abdominale.

Comment se préparer

Les règles générales de préparation à une opération prescrivent l'abandon du tabac et de l'alcool au moins 2 jours avant la procédure (idéalement - complètement). Une telle mesure évitera les complications respiratoires après la chirurgie et le risque de saignement abondant.

En outre, il est nécessaire de limiter l'utilisation de médicaments hormonaux et de certains médicaments, de passer des tests (analyse de sang pour les indicateurs généraux et spéciaux), de subir une fluorographie. Les cheveux doivent être enlevés sur le site de la future opération (le cas échéant). Cela permettra d'éviter l'infection.

Le médecin peut également prescrire un examen supplémentaire en fonction de l'état de santé du patient. Par exemple, en présence d'un certain nombre de maladies chroniques. Une telle mesure offre l’occasion d’obtenir une image précise de l’état du corps.

Comment est le

L'opération est réalisée en permanence et implique l'un des deux types de placement de prothèse. S'il est placé en parallèle avec les navires affectés, il est contourné. S'il remplace complètement les artères bloquées, il s'agit d'une prothèse. Ces prothèses servent de manière fiable, elles ne sont ni rejetées ni cassées.

1. Tout d'abord, une anesthésie générale est administrée au patient, associée à une anesthésie épidurale. Cela peut réduire considérablement la dose d'anesthésique.
2. Ensuite, des coupures sont faites dans l'aine (des deux côtés) et dans la partie médiane de la cavité abdominale.
3. Une prothèse en forme de Y est insérée à travers l'ouverture résultante, en l'anastomosant d'un côté avec l'aorte péritonéale au-dessus de la zone touchée et de l'autre avec les artères fémorales situées sous la zone de blocage. Les fils monofilaments sont généralement utilisés pour l'anastomose.
4. Ensuite, l'hémostase est contrôlée, le drainage est établi (un tube en caoutchouc) et l'incision est suturée en couches.

Après la procédure

À la fin de l'opération, le patient est transféré dans la salle postopératoire pendant un jour. A cette époque, il est observé par des médecins (anesthésiste et chirurgien). Assigné pour prévenir la parésie intestinale. Ensuite, l'opération est transférée à la division générale, où il reste jusqu'à 7 jours. Après cette période, les sutures sont enlevées et le patient est préparé pour la sortie.

La fiabilité et la durée de vie du shunt dépendent de l'exécution des prescriptions médicales. Tout d'abord, vous devez arrêter de fumer et faire l'objet d'une surveillance régulière par un médecin, qui subit périodiquement une échographie. Pour prévenir le développement de l’athérosclérose, normalisez de temps à autre les processus métaboliques et réduisez le cholestérol.

Caractéristiques de la dérivation bifurcation aorto-fémorale

La technique de dérivation aorto-fémorale est appelée intervention chirurgicale visant à rétablir un flux sanguin normal dans les membres inférieurs avec une lésion sténosante de l'aorte sous-rénale et des artères iliaques du patient. Des shunts spéciaux créent une solution de contournement, se pliant autour des zones touchées et ramenant le flux sanguin à un rythme normal. Des opérations telles que ABBSH permettent de faire face à la claudication de type intermittent, aux ulcères trophiques peu cicatrisants, à l'impuissance et à d'autres manifestations cliniques de l'athérosclérose. Pour certains patients, il est important de pratiquer le pontage bifurcation aorto-fémoral de manière opportune, afin d'éviter la formation de gangrène et l'amputation ultérieure de membres.

Indications et contre-indications

La méthode ABS ou ABBS n'est pas toujours utilisée pour rétablir le flux sanguin. Cela est dû à d'éventuelles contre-indications à la procédure. Les méthodes de shunt recherchent une alternative si le patient:

• récemment subi une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral;
• confrontés aux symptômes de l’ischémie cardiaque, c’est-à-dire de la maladie ischémique du myocarde;
• a des manifestations prononcées de troubles de la conduction et du rythme du muscle cardiaque;
• caractérisé par un dysfonctionnement rénal ou hépatique grave;
• a une maladie incurable associée à une mauvaise coagulation du sang;
• malade avec des pathologies oncologiques;
• a des facteurs anatomiques qui entravent un accès normal à l'aorte fémorale, etc.

Les contre-indications sont conditionnelles, relatives et absolues. Par conséquent, chaque cas doit être considéré individuellement, en menant une enquête exhaustive et en concluant que la méthode de dérivation par bifurcation aorto-fémorale est possible ou inacceptable. L'opération peut être réalisée si elle n'a pas de contre-indications. Le médecin donne un rendez-vous pour ABBSH avec:

• athérosclérose de l'artère iléale et de l'aorte abdominale;
• symptômes graves de claudication intermittente des membres inférieurs;
• impuissance d'origine vasculaire;
• ulcères trophiques non cicatrisants;
• anévrismes aortiques impliquant les artères iliaques du patient;
• occlusions aiguës et élevées de l'aorte abdominale;
• ischémie critique du membre inférieur.

ABBSH a un effet thérapeutique et prophylactique. Dans certaines situations, les pathologies associées à un rétrécissement prononcé des lumières peuvent ne pas se manifester assez clairement. Une personne ressent un léger inconfort en raison de boiteries, mais continue à la supporter et à vivre normalement, sans demander l'aide de spécialistes. Mais si le processus est activé et passe par des stades aigus, le fait d'ignorer les signes peut avoir des conséquences fatales. Une personne ne peut plus se déplacer normalement et la menace de formation de gangrène et la nécessité d'une amputation sont en suspens.

Activités préparatoires

Afin de prévenir les complications pendant et après la chirurgie, pour obtenir le maximum d’effet de ABBS, le patient doit subir un ensemble de mesures préparatoires avant l’intervention chirurgicale prescrite.

1. Enquête. Le diagnostic comprend un examen primaire, une anamnèse, un examen médical et des tests selon les besoins du médecin.
2. Refus de prendre des drogues. Le médecin doit savoir exactement quel type de médicament et ce que le patient prend. Une à deux semaines avant l'opération prévue, vous devriez cesser de recevoir des fonds susceptibles de fluidifier le sang. Si leur utilisation est vitale pour l'homme, utilisez d'autres types de médicaments qui ont un effet similaire mais ne causent pas un tel effet sur le sang.
3. Préparation de l'intestin. Avant la chirurgie, il est important de bien nettoyer les intestins. Ceci est fait car après l'intervention chirurgicale par la méthode de dérivation aorto-fémorale, le patient devra rester en position horizontale pendant plusieurs jours. Il ne pourra pas grimper, ni appliquer les mesures habituelles pour le respect de l'hygiène personnelle. De plus, pour l'efficacité de l'ABBS, les intestins doivent être dans un état collabé. L’intestin du patient gonflé ou débordant de masses fécales gênera les interventions chirurgicales. Davantage de purification est nécessaire du point de vue de la protection contre les complications possibles dans la période postopératoire. Lorsque l'intestin est plein, il agit comme un réservoir où les bactéries potentiellement dangereuses pour le corps se reproduisent et se déplacent. Le nettoyage se fait avec un lavement ou un médicament laxatif.
4. Un repas Le jour de l'opération, le patient arrive affamé. C'est la condition standard pour tous les types de chirurgie, y compris ABBS. La dernière fois qu'une personne peut manger un jour avant la procédure. Cela évitera les ballonnements ou l'aspiration des intestins.
5. Se raser La méthode de fonctionnement ABBS consiste à introduire un outil spécial à travers la peau. Les zones sur lesquelles la ponction sera effectuée doivent être pré-coupées. C'est une zone allant des mamelons à la partie inguinale et fémorale. Si, à la suite du rasage ou pour d’autres raisons, des dommages, des modifications trophiques de la peau, sont traités à l’aide d’antiseptiques et isolés avec des bandages, des bandages ou des patchs pendant la période des interventions chirurgicales.
6. Entraînement psycho-émotionnel. Avant l'opération, le patient est interrogé, essayant de le calmer. La réception de préparations pharmacologiques sédatives fournira un processus normal de préparation au shunt.
7. Acceptation des antibiotiques. Une heure avant l’ABBSH, les patients reçoivent des antibiotiques qui ont un effet préventif et suppriment la flore saprophyte. C'est un type de flore existant dans le corps humain dans des conditions naturelles et normales.

Si tout est prêt, le chirurgien peut commencer un pontage aorto-fémoral. Cette méthode est peu invasive, ce qui lui a valu une grande popularité dans la pratique chirurgicale.

Holding ABBSH

L'opération consiste à isoler l'aorte légèrement au-dessus du site où la lésion a été détectée. Pour ce faire, un spécialiste pratique une incision spéciale sur les parois latérales de l'abdomen et de l'artère fémorale dans sa partie supérieure. Dans la zone de l'aorte où il n'y a pas de plaques athérosclérotiques, des vaisseaux artificiels, c'est-à-dire des shunts, sont soigneusement cousus. Le shunt lui-même est fabriqué à base de plastique, résistant aux influences externes du matériau. Il ne provoque aucune réaction des tissus environnants. Le corps ne perçoit pas le shunt comme un corps étranger, car il est présent toute la vie et ne s'effondre pas avec le temps. L'aorte est shuntée sur une jambe ou deux. C'est ce qu'on appelle la dérivation unilatérale et aorto-bifémorale, respectivement. Le moyen le plus efficace et le moins invasif pour accéder aux zones touchées est considéré comme une incision latérale de la paroi abdominale sans traverser les terminaisons nerveuses. L'avantage de la méthode est que des complications sont observées dans de rares cas et que les patients peuvent se lever après un ou deux jours après la chirurgie.

Complications possibles

Éliminer les complications probables après la chirurgie ne peut jamais être. Cela dépend en grande partie du niveau de professionnalisme et de la précision des actions d’un spécialiste. Si le déroulement de l'opération était correct et qu'il n'y avait pas de circonstances imprévues, le risque d'effets secondaires est minime. Fondamentalement, ABBSH peut avoir pour résultat:

• blocage ou thrombose d'un shunt implanté;
• saignement vasculaire dans la zone d'opération;
• complications cardiovasculaires;
• insuffisance rénale;
• la lymphorrhée;
• gonflement des jambes où le pontage a été effectué;
• altération de la sensibilité de la peau sur les jambes;
• formation de suppurations sur les plaies et rupture des points de suture.

La survenue d'une thrombose est directement liée à l'état du vaisseau. Occlusion survient rarement pendant l'opération, mais peut se produire plusieurs années après la chirurgie. Si cela se produit, le patient est prescrit une seconde opération ou est limité aux effets médicaux pour enrayer la stagnation qui en résulte. Dans des situations exceptionnelles, la thrombose nécessite une amputation. Si le saignement des vaisseaux a commencé à la fin de l'ABBSH, le patient devra subir une intervention chirurgicale répétée. Il n'y a pas d'autre moyen efficace de l'arrêter. Lorsqu'un patient perd beaucoup de sang, utilisez la méthode de transfusion.

Une opération telle que ABBSH a un effet important sur le système cardiovasculaire. Pour les personnes ayant un cœur faible, il existe un risque de complications telles qu'une surcharge musculaire. Ensuite, le patient est empoisonné dans l'unité de soins intensifs. Un avantage important est que dans le cas d'une crise cardiaque reportée (crise cardiaque), une personne peut recevoir ABBS. L’infarctus du myocarde n’est pas une contre-indication à ce type de chirurgie. La probabilité de développer une insuffisance rénale est faible. Si cela se produit, le patient est rapidement connecté à un appareil qui remplit les fonctions d'un rein artificiel. L'œdème est considéré comme normal dans la période postopératoire. Habituellement, ils sont observés pendant les premiers jours après une intervention chirurgicale et persistent parfois longtemps. Les médecins expliquent cela par le fait qu'après l'opération, le flux sanguin dans la jambe augmente et que le débit sortant reste au même niveau qu'avant l'opération. Ils doivent s'équilibrer avec le temps, ce qui éliminera l'œdème.

La perte de sensibilité ne doit pas avoir peur. Il s’agit d’un effet secondaire courant causé par le passage dans la zone de l’incision lors du shunt d’un grand nombre de nerfs cutanés. Ils sont endommagés, à cause desquels une personne perd de la sensibilité dans ces domaines pendant un certain temps. Le phénomène est temporaire, mais dans de rares cas, il peut durer plusieurs mois. La pratique chirurgicale montre clairement que le pontage aorto-fémoral effectué avec compétence offre une protection contre le besoin d’amputation du membre et améliore de manière significative la qualité de vie du patient.

Période de récupération

Lors de la dérivation aorto-fémorale après une intervention chirurgicale, le patient est tenu de respecter les règles de la rééducation et du rétablissement progressif. Un plan de rééducation individuel peut être développé pour chaque patient. Le succès de la guérison dépend de la réalisation fidèle des prescriptions du médecin traitant et de la conviction du succès.

Après la chirurgie, les patients devraient:

1. Continuer le traitement de la maladie sous-jacente. L'athérosclérose a conduit à une maladie qui a nécessité une opération. Après ABBSH, il n’est allé nulle part, il devrait donc continuer à le soigner et à prévenir les complications et les rechutes.
2. Arrêtez d'utiliser des produits du tabac. Même une façon passive de fumer nuit à votre santé. Essayez de vous détendre dans des endroits où il est interdit de fumer.
3. Prenez des médicaments prescrits qui normalisent le flux sanguin dans les vaisseaux. Ce sont des médicaments tels que Plavix ou l’aspirine ordinaire. Mais ils sont pris toute la vie. Avec leur aide, il est possible d’éclaircir le sang et d’éviter une éventuelle stagnation. Cela ne forme pas de caillots sanguins dans vos vaisseaux naturels et les shunts implantés.
4. Traiter l'hypertension si elle est présente. Pour cela, différentes méthodes sont utilisées. Commencez par un changement de mode de vie, une normalisation du régime alimentaire, une distribution compétente du repos et du travail. Si ces méthodes ne vous aident pas, le médecin peut vous prescrire des médicaments spéciaux.
5. Combat le cholestérol élevé. Ceci est réalisé en modifiant le régime alimentaire. Il est préférable de consulter individuellement un nutritionniste, de subir des examens complémentaires et de passer des tests pour identifier les allergènes potentiels. Le cholestérol est présent dans les aliments les plus nocifs et les plus gras. Ayant refusé, vous réussirez à résoudre un problème.
6. Débarrassez-vous de l'excès de poids. Le surpoids est une voie directe vers les maladies cardiovasculaires, leurs exacerbations et leurs rechutes. Prenez des exercices physiques, organisez correctement votre régime, reposez-vous bien et bougez plus.
7. Faire du sport. Sur le sport professionnel ne parle pas. Mais les patients ont souvent peur de tout type d'activité physique après un pontage aortique chirurgical. Cela est dû à la peur de la destruction, à la violation de l'intégrité de la prothèse. Mais en fait, cette opinion est erronée et est un mythe commun. Le shunt n'est pas déchiré et reste sain et sauf tout au long de la vie. De plus, l'éducation physique aide à assurer un flux sanguin efficace dans le système circulatoire et à prévenir les caillots sanguins. Marchez tous les jours, augmentez progressivement la charge.

ABBSH présente des avantages objectifs par rapport à de nombreuses autres méthodes d'intervention chirurgicale dans les maladies cardiovasculaires.

Mais parfois, ils refusent de manœuvrer après avoir entendu le prix de l'opération. Oui, la procédure n'est pas la plus abordable. Le coût moyen est de 100 000 roubles. Mais cela inclut l'implant lui-même et un certain nombre d'autres composants requis pour ABBSH. Spécifiez les prix dans la clinique où vous comptez effectuer des manœuvres.

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Bifurcation aorto-fémorale (ABBS)

Département de chirurgie vasculaire et endocrinienne

La prothèse bifurcation aorto-fémorale ou shunt est une intervention chirurgicale visant à rétablir l'apport sanguin aux membres inférieurs. Il consiste en une installation entre les artères fémorales et l'aorte de la prothèse (shunt) pour contourner le segment bloqué. La dérivation bifurcation aorto-fémorale (ABBS) est réalisée lorsque l'aorte terminale et / ou les artères iliaques sont obstruées.

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. S'il est placé en parallèle avec les navires affectés, il est contourné. S'il remplace complètement les artères bloquées, il s'agit d'une prothèse.

Indications:

1. Anévrisme de l'aorte sous-rénale de plus de 40 mm de diamètre.

2. Rupture de l'anévrisme de l'aorte sous-rénale.

3. Lésions occlusives de l'aorte sous-rénale, artères principales présentant une ischémie chronique des membres inférieurs 2B, 3, 4 degrés (selon Fontaine - A.V. Pokrovsky).

Indications d'interventions simultanées sur les segments aorto-fémoral et fémoro-poplité:

1. Petit diamètre de l'artère fémorale profonde (moins de 3 mm).

2. Sténose prolongée dans l'artère fémorale profonde

3. Flux médiocres de l'artère fémorale profonde à l'artère poplitée, détectés au cours de l'angiographie.

Contre-indications:

1. Violations aiguës de la circulation coronaire (jusqu'à 3 mois après un infarctus du myocarde).

2. Troubles aigus de la circulation cérébrale (jusqu'à 6 semaines après une violation aiguë de la circulation cérébrale).

3. Fonction hépatique anormale grave. 4. Dysfonctionnement rénal grave (taux de créatinine sérique initial supérieur à 150 µm / l).

Accès à l'aorte sous-rénale avec lésions occlusives et anévrisme:

1. Accès rétropéritonéal par Rob;

2. laparotomie médiane;

3. Thoracophrénolumbotomie gauche du 9ème espace intercostal.

L'accès aux artères fémorales se fait par la demi-section latérale située sous le ligament inguinal. L'accès à l'artère poplitée au-dessus de la fente de l'articulation du genou est effectué lors d'une reconstruction au-dessus de la fente de l'articulation du genou, lorsque la artère poplitée, selon l'angiographie, est contrastée. Une incision de la peau, de l'hypoderme et du fascia superficiel de 8–10 cm de long est pratiquée le long du tendon m. adducteur magni du bord supérieur du condyle de la cuisse ci-dessus. Dans le trou, Jober est émoussé et mobilise fortement l'artère poplitée sur 3 à 4 cm.L'accès à l'artère poplitée et aux artères tibiales et fibulaires postérieures proximales se trouve sous la fissure de l'articulation du genou. Les repères sont le bord médial du tibia et la tête médiale du muscle gastrocnémien. Une incision cutanée de 10–12 cm de long est pratiquée le long du bord médial du tibia, en s'écartant de 1 cm en arrière. Le début de l'incision est à 1 cm en dessous du tibia de tuberositas. Après la dissection de son propre fascia, la tête médiale du muscle gastro-méningé est enlevée médialement (la jambe doit être pliée au niveau de l'articulation du genou), tandis que dans une petite couche de tissu lâche, l'artère poplitée est isolée du faisceau neurovasculaire et prise sur les poignées. Nadseya bord interne supérieur du muscle soléaire au bord interne du tibia, exposer l'artère péronière et tibiale postérieure.

La technique des opérations sur l'aorte abdominale

Prothèses aortiques

Après l'héparinisation systémique en cas d'occlusion faible et moyenne, l'aorte est isolée, clampée, croisée immédiatement au-dessus du site d'occlusion. Le segment distal occlus de l'aorte est cousu avec une double couture. Une anastomose proximale proximale de bout en bout est appliquée entre l'aorte et la branche principale de la prothèse de bifurcation avec le monofilament 3, 0 avec une suture de couverture continue. Avec un petit diamètre de l'aorte forme une anastomose oblique. Après la fin de l'anastomose, les branches de la prothèse sont serrées et l'étanchéité de l'anastomose centrale est contrôlée. Si nécessaire, ajoutez des joints en forme de U supplémentaires sur le joint en téflon. Avec une faible occlusion de l'aorte abdominale et une sténose de l'artère mésentérique inférieure, l'artère mésentérique inférieure 8 doit être préservée et reconstruite. Pour ce faire, l'aorte est croisée au-dessous de la décharge de l'artère mésentérique inférieure et dissèque la paroi antérieure. L'endartériectomie est réalisée à partir de l'artère mésentérique inférieure et impose une anastomose oblique entre l'aorte et la branche principale de la prothèse. En cas d'occlusion élevée de l'aorte, il est préférable d'utiliser une laparotomie médiane ou une thoracofrénolumbotomie, car une thrombectomie à partir de la lumière de l'aorte est souvent nécessaire. L’aorte est croisée à 3-4 cm au-dessous du site d’occlusion. Dans le même temps, la pince de l'aorte occluse n'est pas imposée en raison du risque de déplacement et d'embolisation des artères rénales avec des morceaux d'intima et de thrombus. Le segment distal de l'aorte occluse est suturé. Serrer l'aorte au-dessus des artères rénales. L'aorte occluse est coupée longitudinalement le long de la paroi latérale gauche. L'endartériectomie ouverte est réalisée à partir de l'aorte et de la bouche des artères rénales. Ensuite, mettez une anastomose avec une prothèse du type bout à bout. Manipulation aorto-fémorale Lors de la reconstruction par la méthode de manœuvre, l'anastomose proximale entre la prothèse et l'aorte est appliquée de type «bout à côte». Dans ce cas, il suffit d'extraire seulement la surface antérolatérale de l'aorte. L'aorte est pincée au-dessus et au-dessous de l'anastomose. Peut-être le mur de l'aorte serrant la pince Satinsky. L'aorte est disséquée le long de la paroi antérieure, les masses de calcium ou les caillots de sang pariétal sont enlevés. La prothèse est coupée obliquement et l'anastomose commence à coudre à partir de l'angle distal. La longueur de l'anastomose proximale est de 30 mm. Après la fin de l'anastomose, la pince de l'aorte est relâchée pendant un court laps de temps et l'étanchéité de l'anastomose est contrôlée. Pince à la base de la prothèse, retirez la pince de l'aorte, rétablissant le flux sanguin dans les membres inférieurs. La prochaine étape - la création d'un tunnel pour les branches de la prothèse sur les hanches. Les uretères doivent rester au-dessus de la prothèse, les branches au-dessus des artères iliaques. Après avoir enlevé les branches sur les hanches, en contrôlant la torsion, des anastomoses distales sont formées. Lorsque le flux sanguin antérograde est maintenu, l'anastomose de l'artère fémorale est du type "bout à côte". S'il n'y a pas de flux sanguin antérograde, alors l'anastomose est formée par le type «bout à bout».

Avant la fin des anastomoses, effectuez un essai de saignement des branches et de toutes les artères, suivi du lavage des caillots sanguins. Toutes les plaies sont suturées en couches 9 avec le drainage obligatoire des plaies sur les cuisses et l'espace rétropéritonéal. Technique de résection de l'anévrisme de l'aorte sous-rénale avec des prothèses intraluminales Initialement, l'aorte est isolée à proximité de l'anévrisme et seules ses parois frontale et latérale sont libérées. De même, mobilisez l'aorte terminale ou les artères iliaques. Après l'héparinisation de l'aorte, immédiatement au-dessus du cou de l'anévrisme, est lentement pressé sous le contrôle de la pression artérielle. Sur l'artère mésentérique inférieure imposer un clip "bulldog". Après avoir clampé les artères iléales, le sac anévrysmal est ouvert longitudinalement, les masses thrombotiques sont retirées et les bouches des artères lombaires en état de fonctionnement sont cousues de l'intérieur. La paroi arrière de l'aorte n'est pas franchie. Linéaire ou (avec la défaite des artères iliaques) la prothèse de bifurcation anastomose avec l'aorte de l'intérieur de la cavité de l'anévrisme avec un suture de couverture continue 3, 0. La pince est ouverte, l'étanchéité de l'anastomose est vérifiée. Après avoir coupé l'excédent de prothèse, une anastomose est appliquée avec la partie distale de l'aorte ou les artères iliaques (prothèse à bifurcation).

Avec la défaite des artères iliaques, les branches de la prothèse sont amenées jusqu'aux hanches et sont anastomosées avec des artères fémorales préalablement isolées. Avec une perméabilité préservée, mais un faible débit sanguin dans l'artère mésentérique inférieure, il est implanté dans la prothèse au niveau de la paroi de l'aorte. Après le début du flux sanguin le long de l’artère mésentérique inférieure, les parois du sac anévrysmal sont partiellement disséquées et cousues sur la prothèse afin de l’isoler de l’intestin. L'espace rétropéritonéal est drainé. Les plaies sont suturées en couches. Technique opératoire des artères principales des membres inférieurs Technique opératoire de la dérivation fémoro-poplitée (prothèses) au-dessus de la fissure du genou Complétée par l'occlusion de l'artère fémorale superficielle mais de l'artère poplitée intacte. Après la libération de la bifurcation de l'artère fémorale commune et de l'artère poplitée, une anastomose distale du type à 10 extrémités (bout à bout en l'absence de flux sanguin antérograde) de la greffe avec artère poplitée avec couverture continue 5/0 ou 6/0. Anastomose longueur d'environ 15 mm. Ensuite, la greffe est réalisée le long du faisceau neurovasculaire sur le tiers supérieur de la cuisse et forme une anastomose proximale:

1. Avec la perméabilité préservée de l'artère fémorale superficielle dans le tiers supérieur, l'anastomose est formée en fonction du type de l'extrémité du greffon dans le flanc de l'artère fémorale commune avec le passage à la partie initiale de l'artère fémorale superficielle;

2. Lors de l'occlusion de l'artère fémorale superficielle, l'artère est coupée directement dans la bouche, l'extrémité distale est cousue et l'incision de la bouche est prolongée de 1, 5–2, 0 cm le long de la paroi antérieure de l'artère fémorale commune et forme une anastomose oblique avec l'artère fémorale commune. L’anastomose forme un fil monofilament 5/0, en tant que matière plastique, les prothèses synthétiques étant préférées.

6. A) prothèses aorto-fémorales

La dérivation aorto-fémorale est une procédure chirurgicale qui consiste à contourner les artères iliaques bloquées avec un vaisseau artificiel afin de former une anastomose avec les artères fémorales de la région inguinale. Le shunt unilatéral aorto-fémoral implique un shunt linéaire allant de l'aorte à une artère fémorale (ABS bilatéral - aux deux artères fémorales à l'aide d'un shunt spécial en Y). Les prothèses aorto-fémorales sont utilisées pour le blocage (occlusion) de l'aorte et constituent une simulation complète des artères iliaques.

Indications pour la chirurgie shunt aorto-fémoral.

ABBS - la méthode la plus efficace de traitement des lésions athéroscléreuses des artères iliaques (syndrome de Leriche). Selon de nombreuses études, la fréquence des amputations chez les patients atteints du syndrome de Leriche est d'environ 20% par an. Les opérations sur l'aorte abdominale, si elles sont effectuées conformément aux indications, techniquement irréprochables, présentent un risque minime pour la vie (pas plus de 3%) et ont une durée de vie de 10 ans ou plus. L'opération est indiquée chez les patients sans maladie cardiaque grave, sans obésité. Ne pas avoir de dommages graves aux reins et aux artères carotides. Ces maladies augmentent le risque de chirurgie et nécessitent une correction préopératoire. L'opération est techniquement possible avec la sécurité de l'artère fémorale commune ou de l'artère fémorale profonde. Si ces vaisseaux sont en mauvais état, le pontage aéro-fémoral doit être complété par le deuxième étage de la reconstruction vasculaire. Une alternative aux ABL est l'angioplastie et la pose d'endoprothèse sur les artères iliaques. Il est possible d'utiliser une endoprothèse intravasculaire spéciale à la place d'une endoprothèse, ce qui améliore les résultats des opérations endovasculaires et les rapproche du shunt. Le choix de la méthode de reconstruction vasculaire dans notre clinique est effectué par discussion conjointe du chirurgien vasculaire et de l'anesthésiste afin de minimiser les risques pour la vie du patient et de produire un effet durable à partir de l'opération. En règle générale, nous proposons une opération ouverte à des patients minces suffisamment forts, avec une espérance de vie élevée, avec un bon état de l'aorte abdominale, avec occlusion de l'aorte et obstruction complète des artères iliaques. Dans le cas des artères partiellement iléales, nous utilisons une angioplastie. Chez les patients affaiblis ayant un faible pronostic d'espérance de vie, des options de dérivation extra-anatomiques sont réalisées.

Préparer un patient à une opération de dérivation aorto-fémorale comprend un diagnostic complet. Dans notre clinique, les méthodes d'échographie des artères des membres inférieurs, l'échocardiographie, le diagnostic fonctionnel du cœur, l'échographie de la carotide sont systématiquement utilisées. Un diagnostic complet de l'état des reins par analyse et échographie est nécessaire. Pour éliminer le risque de saignement postopératoire, une gastroscopie est nécessaire. Si des ulcères ou des érosions de l'estomac sont détectés, un traitement préliminaire est effectué. Le raffinement de la lésion vasculaire est obtenu à l'aide d'une angiographie calculée (MSCT). En identifiant les lésions significatives des artères carotides ou coronaires, la question de la revascularisation prédominante de ces bassins avant l'opération sur l'aorte est résolue. Avant l'opération, il est nécessaire de corriger tous les troubles existants du métabolisme des protéines et des électrolytes afin d'augmenter le taux d'hémoglobine dans le sang. À la veille de l'opération, il est nécessaire de nettoyer les intestins avec une préparation spéciale et des lavements.

Le déroulement de l'opération de manœuvre aorto-fémorale.

Anesthésie pour ABS - anesthésie péridurale (un cathéter dans l'espace paravertébral) ou anesthésie générale. Il est obligatoire d'utiliser des dispositifs de suivi - moniteur de pression, électrocardiogramme, saturation en oxygène dans le sang, pression dans l'artère pulmonaire. L'accès chirurgical préféré est l'incision rétropéritonéale selon Rob. Elle présente des avantages importants par rapport à la laparotomie traditionnelle (accès par la cavité abdominale). Lors de l'accès par Rob, les nerfs lombaires ne sont pas endommagés et les intestins ne sont pas blessés. Cela vous permet de commencer à nourrir les patients le lendemain de l'opération et après une journée, vous pourrez déjà vous lever du lit.

Après l'attribution de l'aorte, le degré d'atteinte par le processus athérosclérotique est évalué. L'opération consiste à extraire l'aorte au-dessus de la lésion par une incision dans la paroi latérale de l'abdomen et des artères fémorales dans le haut des cuisses. Un vaisseau artificiel en matière plastique inerte qui ne provoque pas de réaction autour des tissus est cousu dans la zone de l'aorte sans plaques. Ensuite, les branches de cette prothèse vasculaire sont amenées dans les artères fémorales et cousues dans des zones exemptes de lésions. Ainsi, la zone bloquée coûte cher et le sang pénètre facilement dans les jambes, ce qui élimine complètement les manifestations d'insuffisance circulatoire. Les shunts ont une longue durée de vie - 95% sont passables pendant 5 ans et environ 90% pendant 10 ans. La durée du shunt dépend de l’observance des instructions du médecin concernant l’arrêt du tabac par le patient, qui nécessite une observation périodique du chirurgien et une échographie. Afin de prévenir la progression de l’athérosclérose, un ensemble de mesures est en cours de réduction du cholestérol et de normalisation du métabolisme.

Alternatives à la dérivation aorto-bifémorale chez les patients affaiblis

Chez les patients présentant une ischémie critique et un risque élevé de chirurgie majeure, avec le syndrome de Leriche, nous effectuons des interventions sécuritaires appelées extra-anatomiques. Si une artère iliaque est bloquée, nous saignons de l'autre jambe. Si l'artère praticable (donneur) est rétrécie, nous réalisons son ballonnet et installons un stent, ce qui améliore le flux sanguin dans une jambe relativement saine.

Si les deux artères iliaques des jambes sont fermées, chez les patients affaiblis, un pontage artériel axillaire est réalisé sous la clavicule jusqu'à l'artère fémorale (pontage axillaire-fémoral). L'avantage des opérations extra-anatomiques est qu'elles s'exécutent facilement et rapidement avec un risque minimal. Même l'anesthésie locale convient à l'anesthésie. L'inconvénient est la faible perméabilité des shunts. Dans 5 ans à 80%, dans 10 ans à 70%. Cependant, dans le cas d'ischémie critique chez les patients âgés et affaiblis, ces opérations permettent de sauver la jambe et d'éviter des complications graves. La dilatation par ballonnet endovasculaire aux rayons X et la pose d'endoprothèses sur les artères iliaques, pratiquées au moyen d'une ponction dans les artères et sans intervention ouverte, sont devenues une alternative aux opérations classiques, mais les résultats de ces opérations sont encore nettement inférieurs à la chirurgie ouverte et ne sont pas toujours réalisables en raison de l'étendue des lésions. Cependant, la combinaison de ces opérations avec de petites opérations à ciel ouvert nous permet de rendre la chirurgie vasculaire efficace et sûre, ainsi que les patients âgés à risque élevé.

Les opérations dans le syndrome de Leriche sont bien tolérées, mais des complications sont possibles dans la période postopératoire. Avec une chirurgie complexe, des saignements sont possibles, ce qui nécessite une transfusion sanguine. Surveiller la pression artérielle et la fonction rénale. Au début de la période postopératoire, une augmentation de la température corporelle est possible, parfois, chez les patients qui ne dorment pas de douleur depuis plusieurs mois, une psychose aiguë est possible. Il est important de prévenir la suppuration des plaies, car l’infection peut toucher la prothèse et provoquer sa suppuration et les saignements de l’anastomose. Après une intervention chirurgicale pour une ischémie critique, un gonflement prononcé des jambes est possible, pouvant durer jusqu'à 3 mois. Dans les opérations complexes à la hanche, une lésion du nerf fémoral est possible, ce qui conduit parfois à une perturbation temporaire de la flexion de la jambe au niveau du genou. En règle générale, ces phénomènes disparaissent en un mois. Les shunts aorto-fémoraux travaillent longtemps, mais nécessitent une intervention périodique du chirurgien opéré. Tous les 6 mois, une échographie des artères est nécessaire pour identifier d'éventuels changements pathologiques. La chirurgie vasculaire rétablit la circulation sanguine dans la jambe, mais ne guérit pas l'athérosclérose. Il est donc nécessaire de prendre des médicaments qui réduisent le risque de thrombose et la progression de l'athérosclérose en postopératoire.

B) shunt fémoro-poplité

Manipulation des artères des jambes

Les lésions des artères situées sous le pli inguinal sont très courantes. Dans l'athérosclérose, ces lésions se développent lentement et ne provoquent qu'une claudication intermittente (arrêt périodique dû à une douleur chez les veaux). Cependant, au fil du temps, une ischémie critique et même une gangrène peuvent se développer. La plupart des chirurgiens vasculaires n'aiment pas la chirurgie pour de telles lésions, car sans l'utilisation de techniques de microchirurgie, leurs résultats ne sont pas satisfaisants. Notre clinique traite de ce problème depuis de nombreuses années et effectue la plupart des opérations similaires en Russie, obtenant d’excellents résultats en matière de maintien de la jambe en cas de gangrène.

Indications pour la dérivation fémorale distale

Cette opération doit être réalisée uniquement avec une ischémie critique ou une gangrène naissante. Effectuer une opération avec claudication intermittente est injustifié, car la thrombose de la reconstruction aggrave l'ischémie. Le principe de notre clinique est le suivant: si, quelque part, nous proposons l’amputation, nous procéderons à un micro-pontage.

Le patient doit pouvoir se déplacer de manière autonome. Il est impossible de réaliser cette opération complexe chez des patients alités par une autre maladie. Dans ce cas, l'amputation est indiquée pour la gangrène.

La gravité des maladies concomitantes joue un petit rôle, le shunt tibial est bien toléré, bien mieux que l’amputation de la hanche avec gangrène et le patient a plus de chances de survie après le shunt.

La capacité technique à effectuer un shunt. Le patient doit avoir une artère d'entrée adéquate (donneur), une artère réceptive appropriée et un bon matériau pour le shunt. Dans ces cas, l'opération est réalisable et donne de bons résultats.

Accès à l'artère cible. Selon le résultat de l'examen préopératoire (échographie des vaisseaux, MSCT, angiographie), il est décidé de sélectionner l'artère sous la lésion, ce qui devrait fournir du sang à la jambe. Un audit (inspection) de cette artère est l'acte final du diagnostic. Si ce navire convient, alors l'opération est réalisable, sinon, vous devez en rechercher un autre ou refuser d'intervenir. Grâce à l'utilisation d'un microscope opératoire, nous pouvons évaluer l'artère avec un degré de certitude élevé.

Isolement du shunt autovéneux. Près de l'artère cible, la veine saphène est excrétée, ses affluents sont sécrétés et une sonde est réalisée. Si la veine est passable et d'un diamètre suffisant (au moins 2 mm), une dérivation est considérée comme possible. Sinon, d'autres shunts sont recherchés (une veine de l'autre jambe ou bras, un vaisseau artificiel).

Accès à l'artère du donneur. En règle générale, l'artère fémorale est utilisée dans la région de l'aine. Lors de l'audit, son degré d'aptitude est évalué. Dans le cas de lésions graves, celles-ci sont corrigées en retirant les plaques et en effectuant une angioplastie. La partie supérieure de la veine, qui est suturée dans l'incision de l'artère fémorale, est immédiatement prise.

Destruction des valves veineuses. Lors de l'utilisation in situ de la grande veine saphène, une sonde spéciale à couteau est insérée dans la veine qui, une fois retirée, coupe les valvules des valves veineuses et assure la circulation du sang dans la veine. La procédure est répétée plusieurs fois.

Ligature des écoulements de sang le long du shunt: étant donné que la grande veine saphène est liée à des veines profondes, son sang artériel s’écoule plus facilement dans le système veineux et le flux de sang à travers le shunt reste faible. Par conséquent, il est nécessaire d'identifier toutes les décharges de sang et de les panser. Les écoulements veineux sont détectés par ultrasons lors de la chirurgie.

Effectuer l'anastomose avec l'artère cible. Après apparition d'une bonne ondulation shunt, la veine est suturée à l'artère cible. Pour effectuer cette étape de l'opération, une technique microchirurgicale avec une augmentation de 16-25 fois est nécessaire. Un microscope opératoire permet une anastomose parfaite, même avec de très mauvaises artères.

Contrôle échographie et angiographie. Après avoir démarré le shunt, il est nécessaire d’évaluer sa fonction. Étude de la vitesse de circulation du sang dans le shunt, dans l’anastomose et dans les artères inférieures. En cas de doute, une angiographie de contraste est réalisée. Si des violations menaçant le shunt sont identifiées, des mesures sont prises pour les corriger.

La période postopératoire après la dérivation distale.

Le flux sanguin est généralement rétabli quelques heures après la chirurgie. La jambe se réchauffe, les veines du pied sont remplies. La nécrose humide est limitée. La nature de la douleur dans la jambe change. La douleur habituelle chez les patients, qui les oblige à baisser la jambe, cède la place à une sensation inverse - elle est plus facile pour le patient lorsque la jambe est au sommet. Les sensations douloureuses prennent une sensation de brûlure et se poursuivent encore 3 à 5 jours après la chirurgie. L'œdème postopératoire est un phénomène très fréquent, il peut durer jusqu'à 2 mois après l'opération, mais disparaît progressivement.

Un shunt fémoro-tibial correctement exécuté permet de soulager l'ischémie critique et favorise la guérison du pied après une gangrène. La durée de tels shunts est en moyenne de 5 ans, mais il ne faut pas oublier la prévention de la thrombose et faire l'objet des recherches nécessaires. Selon l'expérience de notre clinique, avec l'aide de micropads disto-fémoraux, il est possible de sauver la jambe de 90% des patients présentant une ischémie critique et une gangrène naissante.

Alors que nous étudions le rôle du système nerveux dans la pathogenèse des troubles trophiques des membres, des opérations ont été effectuées sur différentes parties du système nerveux. Basé sur le fait que les fibres sympathiques vasoconstricteurs passent dans les vaisseaux sanguins, des opérations visant à croiser les vasoconstricteurs ont été proposées pour la dilatation vasculaire: angiolyse [distinguant une partie du tronc artériel du tissu environnant - opération de Jaboulay], sympathectomie périartérielle (retrait circulaire d'une couverture adventriculaire) Leriche), «coupure chimique» des voies sympathiques (opération de Razumovsky), obtenue en mouillant l’artère et l'alcool à 80%, etc. V.N. Shamov en 1919, le premier en Union soviétique à avoir réussi à désorganiser l'artère fémorale avec une gangrène spontanée, comme annoncé au XVe Congrès des chirurgiens russes. En raison du fait que l'artère oblitérée, devenant un cordon conjonctif, non seulement cesse de fonctionner, mais devient un irritant pathologique, provoque des réactions spasmodiques et réduit de ce fait la fonction des collatérales. Leriche a alors proposé une artériectomie. La résection de la partie modifiée de l'artère réalisée lors de cette opération est plus efficace que la désimpathisation de l'artère. En 1920, Leriche réalisa pour la première fois une artériectomie pour une thromboangéite et obtint un résultat positif. À l'avenir, il a commencé à exciser des sections de l'artère d'une longueur de 20 cm ou plus. Des résultats favorables après une artériectomie ont été notés par V.N. Shamda, qui a réséqué la zone oblitérée dans une oblitération athéroscléreuse, par D.M. Dumbadze et al. phénomènes spastiques et expansion des collatérales) et le trophisme des membres. L'artériectomie est également utilisée aujourd'hui (A. V. Bondarchuk, A. N. Filatov), ​​en particulier dans l'athérosclérose obstructive, chez les patients âgés qui, en raison de leur état général, ne peuvent effectuer d'opérations plus efficaces. Parmi les opérations sur le système nerveux sympathique, l'opération la plus commune a été Diets - élimination des ganglions sympathiques (lombaire avec lésions des vaisseaux des membres inférieurs et thoracique - avec lésions des membres supérieurs), qui est pratiquée non seulement avec des maladies oblitérantes, mais également avec des troubles trophiques d'une autre genèse. Après sympathectomie lombaire, F. Plotkin a obtenu un résultat positif lors d'une ischémie aiguë après le retrait de l'anévrisme de la région poplitée. À ce moment-là, les travaux de Leriche et Fontaine ont été publiés en russe, dans lesquels une analyse de 1256 opérations effectuées sur différentes parties du système nerveux sympathique est présentée. Selon les auteurs, après les artères et les gangliectomies lombaires, les meilleurs résultats ont été obtenus dans les cas où les troubles trophiques étaient causés par une lésion artérielle ou la maladie de Reno. Avec la thromboangiose oblitérante, diverses opérations ont donné des résultats similaires - une amélioration d’environ 60%, tandis que dans l’artériosclérose oblitérante, une amélioration de 76% Avec l'accumulation d'observations sur les résultats à long terme des opérations sur le système nerveux sympathique, il a été constaté qu'elles ne produisaient souvent qu'un effet temporaire et aboutissaient parfois à des complications graves: rupture des artères après désimpatisation selon Leriche ou alcoolisme selon Razumovsky, ischémie progressive du membre après sympathectomie lombaire t i Tout cela a imposé une attitude plus modérée à l'égard de ces opérations. Cependant, il s'est avéré par la suite que les complications observées après une sympathectomie lombaire dépendaient d'une mauvaise sélection des patients, d'interventions en période d'exacerbation [F. M. Lampert, N.I. Makhov, Takats (Takats)], sous-déclaration d'anastomoses artério-veineuses, etc. Dans la clinique, dirigée par A.T. Lidsky, 155 sympathectomies ont été réalisées chez 126 patients atteints d'oblitération des artères des membres inférieurs en phase de décompensation périphérique importante. circulation sanguine. L'effet positif immédiat a été observé dans 63,9% des cas. Sur les 48 patients chez lesquels la sympathectomie ne s'est pas améliorée, sur 33, le membre a dû être amputé dès le premier mois. Hallen (Hallen) a noté de bons résultats après l'opération de Dietz chez 50 à 60% des 800 patients. Les données correspondantes sont données par Bud et Ratlif (Boud, Ratcllife) - 60%, F. M. Lampert - 81% et I. M. Talman - 50-80%. A.N. Shabanov, sur 1 100 patients observés par lui, 242 ont présenté 284 sympathectomies et ont obtenu des résultats satisfaisants dans 81% des cas. V. M. Sitenko, ayant suivi 58 patients pendant 10 à 15 ans après une gangliectomie lombaire, a observé une amélioration significative chez 33 d'entre eux, dont 14 avec la disparition de la claudication intermittente, l'absence de dystrophie, etc. 7 personnes ont été amputées et chez d'autres patients, leur état n'a pas changé ni empiré. A.V. Bondarchuk note également, après sympathectomie, non seulement un réchauffement du membre et la disparition de la douleur, mais également une diminution et une disparition du symptôme de claudication intermittente chez certaines personnes: chez 71% des patients, l'effet était stable de 1 an à 10 ans. AV Bondarchuk souligne dans le même temps que la sympathectomie est contre-indiquée chez les adolescents, sous des formes rapidement courantes avec une généralisation du processus, en cas de dégradation progressive des tissus, de douleurs ischémiques et neuritiques intenses et de processus gangrené turbulent, en présence de thrombose veineuse. Les données de la littérature, en particulier les documents du XXVII Congrès des chirurgiens de l'Union, indiquent que la sympathectomie lombaire continue d'être l'une des opérations les plus courantes pour l'oblitération des vaisseaux périphériques, en particulier lors d'une thromboangiite. De nombreux chirurgiens (A.N. Filatov, N.I. Makhov, Goffman et Genroti, etc.) considèrent cette opération comme rationnelle et avec une athérosclérose oblitérante. A. T. Lidoki soutient que dans les cas non admis, chez les personnes âgées de moins de 55 ans, la symphatectomie donne souvent des résultats satisfaisants, empêchant le développement de la gangrène. Ces dernières années, la sympathectomie a souvent été associée à d'autres opérations (artériectomie, thrombectomie, plastie vasculaire, dépatisation des aisselles). Fontaine constate qu'un effet thérapeutique plus prononcé est obtenu dans les cas où, parallèlement à la sympathectomie, la glande surrénale Oppel est également retirée. Appelant des opérations sur le système nerveux sympathique «vasodilatatrices, hyperémiques», Fontaine indique qu'en 25 ans, lui et son professeur Lerichem ont effectué 786 opérations de ce type chez 517 patients, avec de bons résultats dans 46% des cas. Une stabilisation du processus de thromboangiose a été notée chez 13% des patients, les résultats n'ayant pas abouti chez 41%.

Indications pour sympathectomie laparoscopique

Endartérite oblitérante artérite non spécifique I - degré III

Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs avec degré KHAN IIA - III

Les veines profondes de PTFS des membres inférieurs au stade III (selon B.C. Savelyev) sont une indication relative.

Avantages de la sympathectomie laparoscopique

Manipulation aorto-fémorale

Manipulation aorto-fémorale

La dérivation aorto-fémorale est une intervention chirurgicale impliquant la mise en place d'une voie de dérivation - une dérivation contournant les artères iliaques bouchées de l'aorte abdominale aux artères fémorales dans la région de l'aine. Un shunt est un vaisseau prothétique artificiel.

L'indication principale du shunt aorto-fémoral est l'athérosclérose de l'aorte et des artères iliaques (syndrome de Leriche) avec développement d'une insuffisance circulatoire sévère des extrémités.

Le shunt unilatéral aorto-fémoral implique un shunt linéaire allant de l'aorte à une artère fémorale (ABS bilatéral - aux deux artères fémorales à l'aide d'un shunt spécial en Y).

Les prothèses aorto-fémorales sont utilisées pour l'occlusion (occlusion) de l'aorte. Elles diffèrent des manœuvres en ce sens que la prothèse est cousue d'un bout à l'autre de l'aorte abdominale. Ainsi, tout le flux sanguin vers les jambes traverse la prothèse.

Lors de la dérivation, la prothèse est suturée sur le côté de l'aorte et le flux sanguin résiduel est maintenu dans les vaisseaux iliaques affectés.

La dérivation aorto-fémorale est très efficace et sûre, mais elle doit être utilisée avec prudence chez les patients âgés et présentant des comorbidités sévères. Les opérations sur l'aorte abdominale présentent un faible risque de mort (pas plus de 3%) et empêchent le développement d'une gangrène ischémique chez les patients atteints du syndrome de Leriche.

Avantages de la dérivation aorto-fémorale dans le centre vasculaire innovant

Bien que la dérivation aorto-fémorale soit l’une des opérations vasculaires les plus courantes et qu’elle soit pratiquée dans de nombreux services vasculaires, certaines approches sont utilisées dans notre clinique pour améliorer les résultats immédiats et à long terme de l’opération, en particulier dans les cas difficiles.

Le principal problème de la mise en œuvre de l'ABS est le caractère invasif de l'accès et les problèmes postopératoires associés associés. Dans notre clinique, l'accès rétropéritonéal est utilisé pour effectuer un pontage fémoral aortique sans ouvrir la cavité abdominale. Cela permet des opérations sous anesthésie épidurale sans anesthésie générale et assure un déroulement postopératoire confortable.

Pour effectuer des opérations répétées sur l'aorte en cas de suppuration de prothèses vasculaires ou de thrombose, nos chirurgiens peuvent utiliser l'accès à l'aorte thoracique en utilisant un accès prolongé du côté gauche. Cette approche a permis l'opération chez des patients qui ont été refusés à toutes les autres cliniques.

Une autre caractéristique importante du traitement chirurgical dans notre clinique est la possibilité d’une angiographie au cours de la chirurgie. Nous allons certainement mener une étude de contraste après dérivation aorto-fémorale afin d'évaluer l'exactitude hémodynamique de la reconstruction vasculaire et d'identifier les problèmes possibles. Cette approche permet d’augmenter les possibilités d’opération et d’améliorer les résultats immédiats.

L'utilisation de l'angiographie peropératoire vous permet d'opérer des patients présentant une calcification grave de l'aorte abdominale, ce qui ne permet pas l'utilisation de méthodes conventionnelles de clampage de vaisseau. Pour contrôler les saignements, dans de tels cas, nous utilisons le gonflage d’un ballonnet spécial dans l’aorte, ce qui permet de couper le flux sanguin tout en ourlant la prothèse vasculaire à l’aorte. Le cylindre est tenu par l'accès sur le bras. La même technique nous permet d’opérer avec succès les ruptures de l’anévrisme de l’aorte abdominale.

Les résultats du pontage aorto-fémoral dans notre clinique sont très bons. Le succès du traitement est atteint chez 97% des patients présentant des lésions du segment aorto-iliaque.

Préparation préopératoire

Avant la chirurgie, un examen complet de tous les bassins vasculaires est nécessaire. Si des ulcères ou des érosions de l'estomac sont détectés, un traitement préliminaire est effectué. La réhabilitation de la bouche doit être effectuée.

Le raffinement de la lésion vasculaire est obtenu à l'aide d'une angiographie calculée (MSCT). En identifiant les lésions significatives des artères carotides ou coronaires, la question de la revascularisation prédominante de ces bassins avant l'opération sur l'aorte est résolue. Avant l'opération, il est nécessaire de corriger tous les troubles existants du métabolisme des protéines et des électrolytes afin d'augmenter le taux d'hémoglobine dans le sang. À la veille de l'opération, il est nécessaire de nettoyer les intestins avec une préparation spéciale et des lavements. Le dîner à la veille de l'opération devrait être très léger. Le champ opératoire (abdomen, hanches) épile soigneusement. Le patient reçoit des sédatifs pour soulager l'anxiété avant la chirurgie.

Examens obligatoires avant la chirurgie

• Test sanguin général
• Analyse d'urine
• Coagulation sanguine (coagulogramme)
• Analyse biochimique du sang pour déterminer la créatinine, l'urée, les protéines totales, les électrolytes et d'autres indicateurs, à la discrétion du médecin.
• Rayon X des poumons
• Échographie de l'aorte et des artères des membres inférieurs
• Échographie des artères carotides
• Cardiographie ECHO
• Oesophagogastroscopie
• Tomodensitométrie multispirale avec contraste de l'aorte et des artères des membres inférieurs

Anesthésie pour la dérivation aorto-fémorale

Dans notre clinique, la dérivation aorto-bifémorale est réalisée principalement sous anesthésie épidurale. Un cathéter spécial est placé dans le dos à travers lequel un médicament anesthésique est administré. Atteint un soulagement complet de la douleur et une relaxation musculaire pour un accès rétropéritonéal. Aux fins de la sédation, des sédatifs légers sont administrés au patient. L'anesthésie générale est utilisée lors des opérations sur l'aorte thoracique. L'anesthésiste surveille en permanence la pression artérielle et la saturation en oxygène dans le sang. Pour une administration adéquate des médicaments, un cathéter veineux sous-clavier est installé chez le patient. La vessie est drainée par un cathéter pour surveiller la fonction rénale.

Comment se passe le pontage aorto-fémoral?

Le pontage aortique et fémoral peut être réalisé en deux versions:

• Manœuvre bilatérale aorto-fémorale (aorto-bifémorale). Cette option implique la restauration du flux sanguin dans les deux jambes en cas de blocage des deux artères iliaques. La branche principale de la prothèse est cousue à l'aorte, les branches de la prothèse sont cousues aux artères fémorales. Conduit 3 accès, deux d'entre eux dans les deux régions de l'aine, un grand sur le côté gauche.
• Manœuvre unilatérale aorto-fémorale - réalisée lorsque l'une des artères iliaques est obstruée. En conséquence, vous n'avez besoin que de deux accès. L'une est réalisée dans la région de l'aine sur la jambe douloureuse, l'autre sur le côté gauche de l'aorte.

Pour que l'opération réussisse, il est nécessaire de garantir un bon écoulement du sang de la prothèse, parfois les artères de la cuisse sont sévèrement atteintes. Dans ces cas, dans notre clinique, les méthodes de shunt à double détente sont utilisées, lorsqu'un lien est créé dans la région inguinale entre la prothèse et l'artère la plus appropriée, après quoi le shunt est lancé plus loin dans les artères inférieures - artères poplitées ou tibiales. Ainsi, le flux sanguin de la prothèse est distribué dans toute la jambe et il n'y a pas de stagnation du sang entraînant une thrombose et un blocage de la prothèse.

Afin de décharger la prothèse vasculaire, nous avons utilisé l'insertion d'artères iliaques internes pelviennes passables à l'intérieur. Cela a permis de rétablir le flux sanguin dans le mauvais état des artères de la cuisse.

Le déroulement de l'opération de manœuvre aorto-fémorale.

Dans notre clinique, l'accès chirurgical préféré est l'incision rétropéritonéale selon Rob. Elle présente des avantages considérables par rapport à la laparotomie traditionnelle (accès à travers la cavité abdominale). Lors de l'accès par Rob, les nerfs lombaires ne sont pas endommagés et les intestins ne sont pas blessés. Cela vous permet de commencer à nourrir les patients le lendemain de l'opération et après une journée, vous pourrez déjà vous lever du lit.

Après l'attribution de l'aorte, le degré d'atteinte par le processus athérosclérotique est évalué. L'opération consiste à extraire l'aorte au-dessus de la lésion par une incision dans la paroi latérale de l'abdomen et des artères fémorales dans le haut des cuisses. Un vaisseau artificiel en matière plastique inerte qui ne provoque pas de réaction autour des tissus est cousu dans la zone de l'aorte sans plaques. Ensuite, les branches de cette prothèse vasculaire sont amenées dans les artères fémorales et cousues dans des zones exemptes de lésions. Ainsi, la zone bouchée est contournée et le sang pénètre facilement dans les jambes.

Complications possibles du shunt aéro-fémoral

La chirurgie de l'aorte abdominale est une intervention chirurgicale majeure. La détermination correcte des indications réduit le risque d'une issue défavorable de l'opération. La mortalité après les opérations de reconstruction sur le segment artériel aorto-iléo-fémoral est d'environ 3%. Les principales complications de la dérivation aorto-fémorale:

• Saignement pendant ou après la chirurgie. Le saignement est la complication la plus dangereuse, car l'aorte abdominale est le plus gros vaisseau du corps et les pertes de sang peuvent être très importantes. Les causes des saignements sont le plus souvent des difficultés techniques pendant l'opération: poids excessif du patient, processus cicatriciels après des interventions précédentes, anatomie vasculaire atypique. Tous les saignements qui se produisent pendant la chirurgie doivent nécessairement être arrêtés de manière fiable. Le chirurgien ne peut pas refermer la plaie chirurgicale s’il existe le moindre doute sur une hémostase fiable. Après une journée d'opération, il reste nécessairement un drainage qui permet de contrôler la situation hémorragique. Avec la bonne technique chirurgicale, le risque de saignement lors de la dérivation aorto-bifémorale est insignifiant.
• Insuffisance cardiovasculaire. Chez les patients affaiblis présentant des comorbidités sévères, l'inclusion d'un grand volume du lit vasculaire, qui survient lors d'un pontage aorto-fémoral réussi, peut entraîner une augmentation de l'activité cardiaque. Le cœur doit pomper plus de sang, pour lequel il n'est pas toujours prêt. Des médicaments qui stimulent l'activité cardiaque sont utilisés pour la correction de la faiblesse cardiaque au début de la période postopératoire. Toutefois, dans tous les cas, les patients après une dérivation fémorale aortique doivent faire l’objet d’une surveillance intensive dans les 2-3 premiers jours suivant la chirurgie.
• L'effet de l'inclusion des membres ischémiques. Si le shunt aortique était réalisé sur une ischémie critique, les tissus des jambes étaient dans un état de demi-vie, les processus de dégradation des protéines, de changements prégangrènes et gangréneux commençaient. L’arrivée soudaine de sang entraîne le lessivage des tissus des produits du métabolisme incomplet, ce qui peut avoir un effet toxique sur le corps. Le plus souvent, cela se manifeste par une modification de l'activité des enzymes hépatiques, des tests rénaux. Il peut y avoir une augmentation de la température corporelle, une respiration accrue et un rythme cardiaque accru.
• Thrombose veineuse profonde et thromboembolie pulmonaire. Le manque de circulation sanguine, qui a longtemps persisté dans les jambes, entraîne la formation de caillots sanguins dans les petites et les grandes veines des jambes. La restauration de la circulation sanguine peut provoquer l'activation du flux sanguin dans les veines et conduire à la "lixiviation" de petits caillots sanguins lors de leur transfert dans les poumons lors du développement d'une thromboembolie. Pour prévenir cette complication, la nomination de l'héparine et l'activation la plus rapide du patient sont utilisées.
• Formation des amas lymphatiques et lymphothérapie. Une complication rare qui se développe lorsque les ganglions lymphatiques sont endommagés dans les zones inguinales. Dans le même temps, de grandes accumulations de lymphe dans le tissu sous-cutané. La complication est désagréable, mais lorsqu'elle est correctement gérée, elle présente peu de risque. Il est nécessaire de piquer de manière persistante les accumulations de lymphe pour les empêcher de s'infecter. L'accumulation de lymphe diminuera progressivement et le problème sera résolu.
• Suppuration des plaies postopératoires. Une complication qui peut se développer avec une mauvaise technique chirurgicale, des difficultés techniques sur le fond des processus cicatriciels, une violation des règles d'asepsie, la présence d'un processus infectieux dans les ganglions inguinaux. La suppuration des plaies postopératoires est dangereuse avec la possibilité de suppuration des prothèses vasculaires. Si c'est superficiel, il devrait être drainé immédiatement. Si une prothèse vasculaire est impliquée dans le processus purulent, elle devrait alors être retirée autant que possible et remplacée par une autre, en contournant la plaie purulente. En général, la suppuration des prothèses vasculaires est la complication la plus difficile en chirurgie vasculaire et exige beaucoup de courage et de débrouillardise de la part des chirurgiens en traitement.
• Thrombose de la prothèse vasculaire. Habituellement, il se développe soit dans les premiers jours après l'opération, soit dans quelques mois ou quelques années. La cause principale de thrombose après dérivation de l'aorte est une violation de l'écoulement de sang de la prothèse. Cela se produit avec une sélection inadéquate de la taille de la prothèse sur l'artère de décharge, la sous-estimation du lit réceptif. Dans notre clinique, une évaluation par ultrasons obligatoire du débit sanguin à travers le shunt et l’artère de décharge est effectuée. Si une différence entre l'entrée et la sortie est détectée, des méthodes supplémentaires de déchargement par shunt sont appliquées. Le plus souvent, il s'agit d'un shunt supplémentaire aux artères de la jambe. Une thrombose tardive peut se développer en raison du développement de tissu cicatriciel dans les anastomoses des vaisseaux porteurs d'une prothèse. Pour identifier de tels rétrécissements chez tous les patients après ABBS, il est nécessaire de subir une échographie de la reconstruction vasculaire deux fois par an. Si des signes de contraction sont détectés, sa correction à l'aide de méthodes endovasculaires est nécessaire.

Période postopératoire et pronostic

Après la restauration du flux sanguin direct dans les jambes, le phénomène d'insuffisance circulatoire est complètement éliminé. Les pieds deviennent chauds et légèrement enflés. La pression artérielle instable peut être instable pendant les 2-3 premiers jours, de sorte que les patients sont sous surveillance. Le deuxième jour, les drains de l'abdomen et les jambes sont enlevés. La nutrition complète commence à 2 jours de la période postopératoire. L'anesthésie est réalisée par anesthésie péridurale et, au bout de 3 jours, elle n'est généralement plus nécessaire. Se lever est généralement autorisé après 3 jours à partir du moment de la chirurgie. Avec un déroulement postopératoire sans heurt, les patients sortent généralement de 7 à 9 jours après un pontage fémoral aortique.

Les shunts ont une longue durée de vie - 95% sont passables pendant 5 ans et environ 90% pendant 10 ans. La durée du shunt dépend de l’observance des instructions du médecin concernant l’arrêt du tabac par le patient, qui nécessite une observation périodique du chirurgien et une échographie. Afin de prévenir la progression de l’athérosclérose, un ensemble de mesures est en cours de réduction du cholestérol et de normalisation du métabolisme.

Programme d'observation et de traitement

Des examens répétés chez le chirurgien vasculaire et une échographie sont effectués 3 mois après la sortie, puis une fois par an. Lors des examens de suivi, la fonction du shunt, l'adéquation du débit sanguin dans les jambes et l'exactitude du traitement antithrombotique prescrit par le patient sont évalués.

Parmi les médicaments, les agents antithrombotiques sont le plus souvent prescrits - Plavix, Ticlopidine, Aspirine. Parmi les méthodes de thérapie physique, la marche thérapeutique est de 3 à 5 km par jour ou le cyclisme. Il est important de protéger vos pieds contre divers microtraumatismes et abrasions, en particulier si vous êtes diabétique.

Une activité physique, la prise de médicaments antithrombotiques et un examen régulier par le médecin traitant avec contrôle par échographie de la fonction de shunt constituent le fondement d’une vie réussie après un pontage aortique et fémoral. Si des contractions de shunt sont détectées, une correction endovasculaire doit être effectuée. Lorsque vous suivez ces directives, vous oubliez le risque de gangrène de l'athérosclérose.