Approvisionnement en sang au coeur

La paroi cardiaque est alimentée en sang par les artères coronaires droite et gauche. Les deux artères coronaires partent de la base de l'aorte (près du site de fixation des cuspides de la valve aortique). La paroi arrière du ventricule gauche, certaines parties du septum et la majeure partie du ventricule droit alimentent le sang en artère coronaire droite. Les parties restantes du cœur reçoivent du sang de l'artère coronaire gauche (Fig. 23–2).

Fig.23–2. Les artères coronaires du cœur [10].A - le long de la paroi frontale du cœur: 1 - aorte, 2 - veines pulmonaires, 3 - artère coronaire gauche, 4 - enveloppe de l'artère coronaire gauche, 5 - branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche, 6 - artère coronaire droite; B - sur la paroi postérieure du cœur: 1 - aorte, 2 - veines pulmonaires, 3 - artère coronaire droite, 4 - branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite, 5 - courbure de l'artère coronaire gauche.

 Lorsque le ventricule gauche se contracte, le myocarde pince les artères coronaires et le flux sanguin vers le myocarde s'arrête pratiquement - 75% du sang à travers les artères coronaires s'écoule vers le myocarde lors de la relaxation du cœur (diastole) et de la faible résistance de la paroi vasculaire. Pour un débit sanguin coronaire adéquat, la pression artérielle diastolique ne doit pas être inférieure à 60 mm Hg.

 Au cours de l'effort, le débit sanguin coronaire augmente, ce qui est associé à une augmentation du travail du cœur consistant à fournir de l'oxygène et des nutriments aux muscles. Les veines coronaires, qui recueillent le sang de la majeure partie du myocarde, s’écoulent dans le sinus coronaire de l’oreillette droite. À partir de certaines zones situées principalement dans le «cœur droit», le sang coule directement dans les cavités cardiaques.

 La cardiopathie ischémique (CHD) se développe en raison du rétrécissement local de la lumière d'une artère coronaire de gros ou moyen calibre en raison de la présence d'une plaque d'athérosclérose. Dans ce cas, le débit sanguin coronaire ne peut pas augmenter, ce qui est nécessaire tout d'abord pendant l'exercice. Par conséquent, en cas de coronaropathie, l'activité physique entraîne des douleurs cardiaques.

Approvisionnement en sang fœtal

Sang enrichi en oxygène (voir fig. 20–7) avec une concentration en CO relativement faible₂du placenta par la veine ombilicale entre dans le foie et du foie dans la veine cave inférieure. Une partie du sang de la veine ombilicale à travers le canal veineux, en contournant le foie, pénètre immédiatement dans le système de la veine cave inférieure. Le sang est mélangé dans la veine cave inférieure. CO élevé₂entre dans l'oreillette droite de la veine cave supérieure, qui recueille le sang du haut du corps. À travers le trou ovale (trou dans le septum interatrial) du sang passe de l'oreillette droite à gauche. Avec la contraction des oreillettes, la valve ferme l'ouverture ovale et le sang de l'oreillette gauche pénètre dans le ventricule gauche et plus loin dans l'aorte, c'est-à-dire dans le grand cercle de la circulation sanguine. À partir du ventricule droit, le sang est dirigé vers l'artère pulmonaire, qui est reliée à l'aorte par le canal artériel (botallique). En conséquence, par le canal artériel et l’ouverture ovale, de petits et grands cercles de circulation sanguine communiquent.

Au début de la vie fœtale, le besoin de sang dans les poumons non formés, où le ventricule droit pompe du sang, n’est pas encore énorme. Par conséquent, le degré de développement du ventricule droit est déterminé par le niveau de développement des poumons. Au fur et à mesure que les poumons se développent et que leur volume augmente, de plus en plus de sang coule vers eux et de moins en moins passe dans le canal artériel. La fermeture du canal artériel se produit peu de temps après la naissance (normalement jusqu'à 8 semaines), lorsque les poumons commencent à recevoir tout le sang du cœur droit. Après la naissance, ils cessent de fonctionner et sont réduits, se transformant en brins de tissu conjonctif et autres vaisseaux (vaisseaux du cordon ombilical et canal veineux). Le trou ovale se ferme même après la naissance.

Vaisseaux sanguins du coeur: artères coronaires et veines du coeur. Types d'approvisionnement en sang au coeur. Drainage lymphatique.

Les artères du cœur partent du bulbe aortique et, comme une couronne, entourent le cœur; elles sont donc appelées artères coronaires.

L'artère coronaire droite passe à droite sous l'oreille de l'oreillette droite, tombe dans le sulcus coronal et se courbe autour de la surface droite du cœur. Les branches de l'artère coronaire droite alimentent en sang les parois du ventricule droit et de l'atrium, la partie postérieure du septum interventriculaire, les muscles papillaires du ventricule gauche, les nœuds sinus-auriculaires et atrio-ventriculaires du système de conduction cardiaque.

L'artère coronaire gauche est plus épaisse que la droite et se situe entre le début du tronc pulmonaire et l'appendice auriculaire gauche. Les branches de l'artère coronaire gauche alimentent en sang les parois du ventricule gauche, les muscles papillaires, la majeure partie du septum interventriculaire, la paroi antérieure du ventricule droit, la paroi de l'oreillette gauche.

Les branches des artères coronaires droite et gauche forment deux anneaux artériels autour du cœur: transversal et longitudinal. Ils fournissent un apport de sang à toutes les couches des parois du cœur.

Il existe plusieurs types d'approvisionnement en sang au cœur:

• type de droite - la plupart des parties du coeur sont alimentées en sang par les branches de l'artère coronaire droite;
• type d'os lombaire - la plus grande partie du cœur reçoit du sang des branches de l'artère coronaire gauche;
• type uniforme - le sang est distribué uniformément dans les artères;
• type moyen droit - type transitoire d'approvisionnement en sang;
• type moyen - type transitoire d'approvisionnement en sang.

On pense que parmi tous les types d'approvisionnement en sang, le type moyen-droit prédomine.

Les veines cardiaques sont plus nombreuses que les artères. La plupart des grandes veines du cœur sont recueillies dans le sinus coronaire - un vaisseau veineux large commun. Le sinus coronaire est situé dans le sulcus coronaire à la surface postérieure du cœur et s'ouvre dans l'oreillette droite. Les affluents du sinus coronaire sont 5 veines:

• grosse veine du coeur;
• veine médiane du coeur;
• petite veine du coeur;
• veine postérieure du ventricule gauche;
• veine oblique de l'oreillette gauche.

En plus de ces cinq veines, qui se jettent dans le sinus coronaire, le cœur a des veines qui s’ouvrent directement dans l’oreillette droite: les veines antérieures du cœur et les plus petites veines du cœur.

Innervation végétative du coeur.

Innervation parasympathique du coeur

Des fibres cardiaques parasympathiques préganglionnaires sont incluses dans les branches partant des nerfs vagues des deux côtés du cou. Les fibres du nerf vague droit innervent principalement l'oreillette droite et surtout le nœud sino-auriculaire abondamment. Les fibres du nerf vague gauche correspondent principalement au noeud auriculo-ventriculaire. En conséquence, le nerf vague droit affecte principalement la fréquence des contractions cardiaques, tandis que celui du gauche affecte la conduction auriculo-ventriculaire. L'innervation parasympathique des ventricules est faiblement exprimée et exerce son influence indirectement, en raison de l'inhibition des effets sympathiques.

Innervation sympathique du coeur

Les nerfs sympathiques, contrairement à l'errance, sont distribués presque également dans toutes les parties du cœur. Les fibres cardiaques sympathiques préganglionnaires prennent naissance dans les cornes latérales des segments thoraciques supérieurs de la moelle épinière. Dans les ganglions cervicaux et thoraciques supérieurs du tronc sympathique, en particulier dans le ganglion étoilé, ces fibres sont commutées en neurones postganglionnaires. Les processus de ce dernier arrivent au coeur en tant que partie de plusieurs nerfs du coeur.

Chez la plupart des mammifères, y compris l'homme, l'activité ventriculaire est principalement contrôlée par les nerfs sympathiques. Quant aux oreillettes et, en particulier, au nœud sino-auriculaire, ils sont constamment soumis aux influences antagonistes des nerfs vagues et sympathiques.

Nerfs afférents du cœur

Le cœur est innervé non seulement par les efférents, mais aussi par un grand nombre de fibres afférentes qui font partie des nerfs vagues et sympathiques. La plupart des voies afférentes appartenant aux nerfs vagues sont des fibres myélinisées avec des terminaisons sensorielles au niveau des oreillettes et du ventricule gauche. Lors de l'enregistrement de l'activité de fibres auriculaires simples, deux types de mécanorécepteurs ont été identifiés: les récepteurs B qui répondent à l'étirement passif et les récepteurs A qui répondent au stress actif.

Outre ces fibres myélinisées provenant de récepteurs spécialisés, il existe un autre groupe important de nerfs sensoriels qui s'étend des extrémités libres du plexus sous-endocardique épais des fibres mélécotiques. Ce groupe de chemins afférents est composé de nerfs sympathiques. On pense que ces fibres sont responsables de la douleur aiguë liée à l'irradiation segmentaire observée dans les maladies coronariennes (angine de poitrine et infarctus du myocarde).

Développement du coeur. Anomalies de la position et de la structure du coeur.

Développement du coeur

La conception complexe et unique du cœur, qui répond à son rôle de moteur biologique, se développe dans la période embryonnaire: à l’embryon, le cœur passe par des stades où sa structure est semblable au cœur de poisson à deux chambres et au cœur reptilien qui ne se divise pas complètement. Le cœur du coeur apparaît dans la période du tube neural dans un embryon de 2,5 semaines, qui n’a que 1,5 mm de long. Il est formé à partir du mésenchyme cardiogénique de manière ventrale à partir de la tête de l'intestin antérieur sous la forme de cordons cellulaires longitudinaux appariés dans lesquels se forment de minces tubes endothéliaux. Au milieu de la 3e semaine, dans un embryon de 2,5 mm de long, les deux tubes se rejoignent pour former un simple cœur tubulaire. À ce stade, le germe du cœur se compose de deux couches. La couche interne la plus fine est l'endocarde primaire. Dehors, il y a une couche plus épaisse composée du myocarde primaire et de l'épicarde. Dans le même temps, la cavité péricardique se dilate, ce qui entoure le cœur. A la fin de la 3ème semaine, le coeur commence à se contracter.

En raison de sa croissance rapide, le tube cardiaque commence à se plier vers la droite, formant une boucle, puis prend la forme d'un S. Cette étape s'appelle le coeur sigmoïde. À la 4e semaine de l'embryon, une longueur de 5 mm dans le cœur peut être divisée en plusieurs parties. L'atrium primaire reçoit le sang des veines convergeant vers le cœur. À la confluence des veines, une extension appelée sinus veineux est formée. De l'oreillette au canal auriculo-ventriculaire relativement étroit, le sang pénètre dans le ventricule primaire. Le ventricule continue dans le bulbe cardiaque, suivi du tronc artériel. Aux endroits de transition du ventricule dans le bulbe et du bulbe dans le tronc artériel, ainsi que le long des côtés du canal auriculo-ventriculaire, il y a des cuspides endocardiales à partir desquelles se développent les valves cardiaques. Selon sa structure, le cœur de l'embryon est semblable au cœur à deux chambres d'un poisson adulte, dont la fonction est de fournir du sang veineux aux branchies.

Au cours des 5ème et 6ème semaines, il y a des changements significatifs dans l'arrangement mutuel du cœur. Son extrémité veineuse se déplace de manière crânienne et dorsale, et le ventricule et le bulbe se déplacent caudalement et ventralement. Les sulci coronaires et interventriculaires apparaissent à la surface du cœur et acquièrent en général une forme externe définitive. Au cours de la même période, des transformations internes commencent, qui conduisent à la formation d’un cœur à quatre chambres, caractéristique des vertébrés supérieurs. Les cloisons et les valves se développent dans le coeur. La séparation auriculaire commence dans un embryon de 6 mm de long. Un septum primaire apparaît au milieu de sa paroi postérieure: il atteint le canal auriculo-ventriculaire et se confond avec les tumulus endocardiques qui, à ce moment-là, augmentent et divisent le canal entre les côtés droit et gauche. Le septum primaire n'est pas complet, des ouvertures auriculaires primaires puis secondaires sont formées dans celui-ci. Plus tard, un septum secondaire est formé, dans lequel il y a une ouverture ovale. À travers le trou ovale, le sang passe de l'oreillette droite à gauche. Le trou est recouvert par le bord du septum primaire, formant une valve qui empêche le reflux du sang. La fusion complète des partitions primaires et secondaires se produit à la fin de la période prénatale.

Aux 7ème et 8ème semaines du développement embryonnaire, il se produit une réduction partielle du sinus veineux. Sa partie transversale est convertie en sinus coronaire, la corne gauche devient un petit vaisseau, la veine oblique de l'oreillette gauche et la corne droite forme une partie de la paroi de l'oreillette droite entre les endroits où les veines creuses supérieure et inférieure y tombent. La veine pulmonaire commune et les troncs des veines pulmonaires droite et gauche sont aspirés dans l'oreillette gauche, de sorte que deux veines de chaque poumon débouchent dans l'oreillette.

Le bulbe du coeur de l'embryon se confond avec le ventricule pendant 5 semaines, formant le cône artériel appartenant au ventricule droit. Le tronc artériel est divisé par une cloison en spirale qui se développe en un tronc pulmonaire et une aorte. À partir du bas, le septum en spirale continue vers le septum interventriculaire de manière à ce que le tronc pulmonaire s'ouvre à droite et le début de l'aorte dans le ventricule gauche. Les cuspides endocardiques situées dans le bulbe cardiaque participent à la formation du septum en spirale; à leurs frais, des valvules de l'aorte et du tronc pulmonaire sont également formées.

Le septum interventriculaire commence à se développer à la 4ème semaine, sa croissance se fait de bas en haut, mais jusqu'à la 7ème semaine, le septum reste incomplet. Dans sa partie supérieure se trouve une ouverture interventriculaire. Ce dernier est fermé par la montée des collines endocardiques, à cet endroit se forme la partie membraneuse du septum. Les valves ventriculaires auriculaires sont formées à partir de tubercules endocardiques.

À mesure que les cavités cardiaques se séparent et que des valves se forment, les tissus qui constituent la paroi cardiaque sont différenciés. Dans le myocarde, le système de conduction auriculo-ventriculaire est sécrété. La cavité péricardique est séparée de la cavité générale du corps. Le cœur se déplace du cou à la cavité thoracique. Le cœur de l’embryon et du fœtus est de taille relativement grande, car il permet non seulement l’avancement du sang dans les vaisseaux du corps de l’embryon, mais aussi la circulation placentaire.

Pendant toute la période prénatale, la communication est maintenue entre les moitiés droite et gauche du cœur par un trou ovale. Le sang entrant dans l'oreillette droite à travers la veine cave inférieure est guidé à l'aide des volets de cette veine et du sinus coronaire vers l'ouverture ovale et à travers celle-ci dans l'oreillette gauche. De la veine cave supérieure, le sang va dans le ventricule droit et est libéré dans le tronc pulmonaire. La circulation pulmonaire chez le fœtus ne fonctionne pas car les vaisseaux pulmonaires étroits ont une grande résistance au tic du sang. À travers les poumons du fœtus, seulement 5 à 10% du sang entre dans le tronc pulmonaire. Le sang restant est déchargé par le canal artériel dans l'aorte et pénètre dans la circulation systémique en contournant les poumons. En raison de l'ouverture ovale et du canal artériel, un équilibre du débit sanguin entre les moitiés droite et gauche du cœur est maintenu.

Types d'approvisionnement en sang au coeur

Il s'agit de savoir quelle artère est formée dans le cas spécifique de l'artère interventriculaire postérieure, dont la zone de circulation sanguine est le tiers postérieur du septum interventriculaire; c'est-à-dire que s'il existe un type du côté droit, la branche interventriculaire postérieure est formée à partir de la PKA, qui est plus développée que la branche de l'enveloppe de l'ACV. Cependant, cela ne signifie pas que la PKA fournit plus de sang au cœur que la LCA. La vascularisation à angle droit est caractérisée par le fait que l'artère coronaire droite s'étend derrière le sillon longitudinal postérieur et alimente ses branches avec le cœur droit et la plus grande partie du cœur gauche, tandis que la branche courbée de l'artère coronaire gauche se termine au niveau du bord émoussé du cœur. Dans le cas du type coronaire gauche, la branche enveloppante de l'artère coronaire gauche s'étend au-delà du sillon longitudinal postérieur, donnant la branche interventriculaire postérieure, qui part habituellement de l'artère coronaire droite et alimente ses branches non seulement avec la face postérieure du cœur gauche, mais également avec la majeure partie de l'artère coronaire droite. bord du coeur. Avec un type uniforme d'approvisionnement en sang au coeur, les deux artères coronaires sont également développées. Certains auteurs, en plus de ces trois types d’approvisionnement en sang cardiaque, distinguent deux autres intermédiaires, les désignant comme «moyen-droit» et «moyen-droit».

La prédominance de l'artère coronaire droite du cœur n'est observée que dans 12% des cas, dans 54% des cas, l'artère coronaire gauche l'emporte et dans 34% des cas, les deux artères sont développées de manière uniforme. Avec la dominance de l'artère coronaire droite, il n'y a jamais de différence aussi nette dans le développement des deux artères coronaires que celle observée dans le type coronaire gauche. Cela est dû au fait que la branche interventriculaire antérieure, toujours formée par l'artère coronaire gauche, fournit du sang aux zones importantes du ventricule gauche et du pancréas.

Les artères coronaires et leurs branches, situées sous l'épicarde, sont entourées d'un tissu conjonctif lâche dont la quantité augmente avec l'âge. L'une des caractéristiques de la topographie des artères coronaires est la présence de ponts musculaires sous forme de ponts ou de boucles dans 85% des cas. Les ponts musculaires font partie du myocarde des ventricules et sont plus souvent détectés dans le sillon interventriculaire antérieur sur les zones de la branche du même nom de l'artère coronaire gauche. L'épaisseur des ponts musculaires est comprise entre 2 et 5 mm, leur largeur le long des artères varie entre 3 et 69 mm. En présence de ponts, l'artère présente un segment intra-muros important et acquiert un parcours de «plongée». Au cours de l'angiographie coronarienne intravitale, leur présence est détectée dans la systole par un rétrécissement conique de l'artère ou par son pli prononcé devant le pont, ainsi qu'un remplissage insuffisant du vaisseau sous le pont. En diastole, ces changements disparaissent.

Les sources d'approvisionnement en sang vers le cœur comprennent les artères thoraciques internes, phréniques supérieures, intercostales, bronchiques, œsophagiennes et médiastinales de l'aorte thoracique. Parmi les branches des artères thoraciques internes, les artères péricardiques-phréniques sont importantes. Les artères bronchiques constituent la deuxième source de vascularisation supplémentaire du cœur. La surface transversale moyenne totale de toutes les anastomoses extracardiaques âgées de 36 à 55 ans et de plus de 56 ans est de 1,176 mm2.

La structure de la paroi des artères coronaires et leurs branches

La structure de la paroi de ces vaisseaux correspond aux vaisseaux de répartition musculaire du type musculaire et comprend 3 couches bien définies de la coquille: interne (intima), médium (media) et externe (adventitia). La couche interne de la lumière du vaisseau est tapissée de cellules endothéliales. Ses cellules ont une forme allongée aplatie avec un axe longitudinal orienté le long de l'axe longitudinal du navire. Les limites intercellulaires ont la forme de fines lignes légèrement crêpées. Plus le segment artériel est localisé de manière distale et plus son diamètre est petit, plus les endothéliocytes qui le tapissent sont étirés et plus leur angle de déviation par rapport à l'axe du vaisseau est petit. Aux endroits des branches, ce schéma est violé: l'emplacement des endothéliocytes devient chaotique et leur forme est polygonale. La taille des cellules endothéliales artérielles est assez variable. La longueur de la cellule est comprise entre 25 et 50 µm, la largeur entre 7 et 15 µm, l’épaisseur de la partie de nucléation dépassant dans la lumière jusqu’à 3 µm et 15 couches le long de la périphérie. Leur orientation dans le segment externe du médium des artères coronaires se rapproche de la longitudinale, dans le reste ces couches sont disposées en spirale. Les cellules musculaires lisses ont une forme de fuseau aplati avec une surface compliquée par des invaginats fréquents et profonds du sarcolemme, plus prononcés dans les parties apicales des cellules.

Les organelles des cardiomyocytes et des cellules musculaires lisses sont stéréotypées avec une organisation intracellulaire d'excellente qualité. Une grande partie périphérique des cellules musculaires lisses est occupée par l'appareil contractile, constitué principalement de filaments d'actine, regroupés en faisceaux de 5 à 8 nm d'épaisseur. Dans le même temps, des filaments de myosine épais (15–19 nm) sont distribués de manière irrégulière et ne sont pas toujours détectés. Les filaments d’actine sont fixés dans la cellule par des "corps denses" - analogues allongés denses aux électrons des télophragmes des cardiomyocytes, et sur le sarcolemme - des scellés superficiels situés de manière irrégulière correspondant aux zones intermédiaires des disques insérés des cellules de travail du myocarde.

Dans la zone centrale des cellules, il y a un grand noyau en forme de tige, d'environ 20 microns de long, contenant 1 à 2 nucléoles. La zone quasi nucléaire est exempte d’éléments contractiles et est occupée par divers organites concentrés principalement aux pôles centraux. Il s’agit d’un complexe de plaques de Golgi de petit volume et de structure typique, des centrioles rarement détectés, des fragments d’un réticulum endoplasmique granulaire, des granules de ribonucléoprotéines et de glycogène dispersés de manière lâche.

Les mitochondries des cellules musculaires lisses ont un volume significativement inférieur à celui des cardiomyocytes ventriculaires, avec peu de crêtes. Ils ont une forme arrondie ou allongée et sont également concentrés dans la zone périnucléaire le long du grand axe de la cellule. Ici, les lysosomes primaires à contenu homogène dense en électrons et une membrane à un circuit, ainsi que leurs formes secondaires, sont systématiquement déterminés. Ils contiennent des composants clairs et foncés qui participent activement à l'élimination des produits de catabolisme intracellulaire par exocytose.

Le réticulum sarcoplasmique des cellules musculaires lisses des artères est bien développé et est représenté par des compartiments périphériques et centraux. Sur les coupes ultra-minces, il présente l’apparition de nombreuses vésicules et de tubules à orientation multidirectionnelle formés par une cytomembrane lisse. Dans leur distribution, il existe un lien évident avec les corps denses, qui est mieux tracé dans la zone corticale de la cellule. Des éléments de la section périphérique du réticulum sarcoplasmique forment assez souvent des contacts fonctionnels avec le sarcolemme et ses invaginants, les entourant de branches de leurs tubules.

Un cytosquelette de soutien bien développé, dont les éléments sont répartis de manière inégale dans le sarcoplasme, est une caractéristique des cellules musculaires lisses. Sarcolemma des cellules musculaires lisses est formé par une cytomembrane à trois couches typique, recouverte d'une couche de glycocalyx. Son épaisseur aux endroits de convergence des cellules est de 30 à 50 nm et augmente de manière significative à la surface libre des cellules. La surface totale du sarcolemme augmente de manière significative les cavéoles simples et plus complexes, comme si elle se composait de plusieurs de ces éléments, appelés tubules busoïdes, qui correspondent au système T des cardiomyocytes.

Les cellules musculaires lisses de la paroi artérielle sont intégrées les unes aux autres au moyen de contacts cellule à cellule et de l’échafaudage membranaire du support. Les contacts entre eux sont divers: il peut s'agir d'un petit espace entre les parties condensées des membranes plasmiques de cellules adjacentes d'une largeur de 17 à 20 nm sans contenu dense en électrons, ou de structures ressemblant à des desmosomes ou à un lien. La présence de fenêtres dans la membrane élastique interne permet également des contacts myoendothéliaux sous la forme d'un simple ajustement d'une petite saillie formée par l'une des cellules à la surface d'une autre avec un espace libre étroit entre elles.

Les couches de média et les cellules musculaires lisses sont séparées par une petite quantité de collagène et de fibres élastiques. Des faisceaux de fibrilles de collagène entourent les fibres élastiques et les cellules musculaires lisses, les combinant en un système unique avec les deux membranes élastiques de la paroi vasculaire. Cette stéréoarchitecture d'éléments musculaires-fibreux assure son étirement unidirectionnel limité par les fibres de collagène et régulé par le tonus des cellules musculaires lisses.

L'adventice des artères coronaires est séparée du médium par une membrane élastique externe plus fine et plus perforée que celle interne. Adventisia est constitué de tissu conjonctif lâche comprenant un nombre important de fibres élastiques orientées longitudinalement. L'épaisseur n'est pas un support inférieur. Le bord externe de la couche adventitielle se confond progressivement avec le tissu environnant, ce qui forme des enveloppes de tissu conjonctif autour des artères coronaires et de leurs grandes branches: des gaines artérielles fibreuses, amincies et relâchées dans les régions vasculaires distales.

Les éléments du système nerveux et du lit lymphatique sont situés dans l'adventice, de même que les petits vaisseaux sanguins, «vaisseaux des vaisseaux» (va8a ua80ggsh), dont les branches, comme les terminaisons nerveuses, sont situées dans les médias. Les vaisseaux qui alimentent la paroi artérielle forment le plexus dans l'adventice des grandes artères sous-épicardiques et intramurales du cœur, qui diffère en architecture des branches périphériques qui alimentent le myocarde. Il est construit selon le "type classique", sous la forme d'un réseau de microvaisseaux, qui, souvent par anastomose, sont successivement fusionnés en postcapillaires et en veinules. La nutrition des différentes couches de la paroi des artères coronaires est différenciée: dans l'intima et environ un tiers des milieux adjacents est fournie par diffusion à partir de la lumière du vaisseau, tandis que les cellules musculaires lisses plus profondes et les adventices sont fournies par le vasa vasorum.

Cardiologist - un site sur les maladies du coeur et des vaisseaux sanguins

Chirurgien cardiaque en ligne

Anatomie des artères coronaires

Il existe actuellement de nombreuses options pour la classification des artères coronaires prises dans différents pays et centres du monde. Mais, à notre avis, il existe certains désaccords terminologiques entre eux, ce qui crée des difficultés pour l'interprétation des données d'angiographie coronarienne par des spécialistes de profils différents.

Nous avons analysé le matériel littéraire sur l'anatomie et la classification des artères coronaires. Les données provenant de sources littéraires sont comparées aux leurs. Une classification de travail des artères coronaires conformément à la nomenclature adoptée dans la littérature de langue anglaise a été mise au point.

Artères coronaires

Du point de vue anatomique, le système des artères coronaires est divisé en deux parties - droite et gauche. Le lit coronaire est divisé en quatre parties: l’artère coronaire principale gauche (tronc), l’artère antérieure descendante gauche ou la branche interventriculaire antérieure (LAD) et ses branches, l’artère coronaire gauche (OB) et ses branches, l’artère coronaire droite (PAN). ) et ses branches.

Les grandes artères coronaires forment l'anneau artériel et s'enroulent autour du cœur. Les artères circonflexes gauche et coronaire droite sont impliquées dans la formation de l'anneau artériel en passant par le sulcus auriculo-ventriculaire. L’artère antérieure descendante du système de l’artère coronaire gauche et l’artère postérieure descendante, du système de l’artère coronaire droite ou du système de l’artère coronaire gauche - de l’artère circonflexe gauche dans l’approvisionnement en sang de type dominant gauche sont impliquées dans la formation de la boucle artérielle du cœur. L'anneau et la boucle artériels constituent un dispositif fonctionnel pour le développement de la circulation collatérale du cœur.

Artère coronaire droite

L'artère coronaire droite (artère coronaire droite) part du sinus droit de Valsalva et passe dans le sulcus coronal (atrioventriculaire). Dans 50% des cas, immédiatement au lieu de décharge, il donne la première branche - la branche du cône artériel (artère conique, branche conique, CB), qui alimente l'infundibulum du ventricule droit. Sa deuxième branche est l'artère du nœud sinuso-atrial (artère du nœud S-A, SNA), qui remonte de l'artère coronaire droite à angle droit dans le fossé entre l'aorte et le mur de l'oreillette droite, puis le long de son mur jusqu'au nœud sinuso-atrial. En tant que branche de l'artère coronaire droite, cette artère est présente dans 59% des cas. Dans 38% des cas, l'artère du nœud sino-auriculaire est une branche de l'artère circonflexe gauche. Et dans 3% des cas, il y a apport de sang au noeud sino-auriculaire des deux artères (à la fois de droite et de l'enveloppe). Devant le sulcus coronaire, dans la région du bord tranchant du cœur, la branche marginale droite (branche de la marge aiguë, artère marginale aiguë, branche marginale aiguë, AMB) s'écarte de l'artère coronaire droite, généralement de un à trois, qui atteint dans la plupart des cas le sommet du cœur. Ensuite, l'artère fait demi-tour, repose à l'arrière du sulcus coronaire et atteint la "croix" du coeur (l'intersection des sulci postventric interventriculaire et auriculo-ventriculaire du coeur).

Avec le soi-disant bon apport sanguin au cœur, observé chez 90% des gens, l'artère coronaire droite constitue l'artère descendante postérieure (ANP), qui longe le sulcus interventriculaire postérieur à différentes distances, donnant les branches du septum (anastomosant avec des branches similaires de l'artère descendante antérieure, la dernière généralement plus long que le premier), ventricule droit et branche au ventricule gauche. Après la décharge de l'artère descendante postérieure (PDA), RCA se prolonge au-delà du cœur en coupe comme une branche auriculo-ventriculaire droite arrière (postérieure droite branche auriculo-ventriculaire) le long de la partie distale du sillon auriculo-ventriculaire gauche, se terminant une ou plusieurs branches postéro (branches postéro), l'alimentation de la surface du diaphragme du ventricule gauche. Au niveau de la face postérieure du coeur, immédiatement au-dessous de la bifurcation, à la jonction de l'artère coronaire droite dans le sillon interventriculaire postérieur, la branche artérielle provient de celle-ci, laquelle, en transperçant le septum ventriculaire, est envoyée au noeud auriculoventriculaire - l'artère du noeud atrioventriculaire

Les branches de l'artère coronaire droite vascularisent: l'oreillette droite, une partie de l'antérieur, la totalité de la paroi postérieure du ventricule droit, une petite partie de la paroi postérieure du ventricule gauche, le septum interaural, le tiers postérieur du septum interventriculaire, les muscles papillaires du ventricule droit et le muscle de l'affiche

Artère coronaire gauche

L'artère coronaire gauche (artère coronaire gauche) commence à la surface postérieure gauche du bulbe aortique et se termine sur le côté gauche du sillon coronaire. Son tronc principal (artère coronaire principale gauche, LMCA) est généralement court (0-10 mm, diamètre varie de 3 à 6 mm) et est divisé en branches interventriculaires antérieures (artère descendante antérieure gauche, DAL) et enveloppe (artère circumflexe gauche, LCx). La troisième branche part ici dans 30 à 37% des cas - l'artère intermédiaire (ramus intermedius, RI), qui traverse obliquement la paroi ventriculaire gauche. Les FLWH et RH forment entre elles un angle variant entre 30 et 180 °.

Branche interventriculaire antérieure

La branche interventriculaire antérieure est située dans le sillon interventriculaire antérieur et va jusqu'à l'apex en passant par les branches ventriculaires antérieures (diagonale, artère diagonale, D) et branche septale antérieure. Dans 90% des cas, une à trois branches diagonales sont définies. Les branches septales partent de l'artère interventriculaire antérieure selon un angle d'environ 90 degrés et perforent le septum interventriculaire pour l'alimenter. La branche interventriculaire antérieure pénètre parfois dans l’épaisseur du myocarde et se situe à nouveau dans le sillon et atteint souvent l’apex du cœur, où environ 78% des personnes se tournent vers l’arrière de la surface diaphragmatique du cœur et remontent le sulcus interventriculaire postérieur à une courte distance (10-15 mm). Dans de tels cas, il forme la branche ascendante postérieure. Ici, elle s'anastomose souvent avec les branches d'extrémité de l'artère interventriculaire postérieure, la branche de l'artère coronaire droite.

Artère de l'enveloppe

La branche enveloppe de l'artère coronaire gauche est située sur le côté gauche du sulcus coronaire et donne dans 38% des cas à la première branche l'artère du nœud sinusien, puis l'artère à bord arrondi (artère marginale obtuse, branche marginale obtuse, OMB), généralement de un à trois. Ces artères fondamentalement importantes alimentent la paroi libre du ventricule gauche. Dans le cas où il y a un bon type d'approvisionnement en sang, la branche de l'enveloppe devient progressivement plus fine, donnant les branches au ventricule gauche. Avec un type gauche relativement rare (10% des cas), il atteint le niveau du sillon interventriculaire postérieur et forme la branche interventriculaire postérieure. Pour un type encore plus rare, dit mixte, il existe deux branches ventriculaires postérieures de la coronaire droite et des artères circonflexes. L'artère circonflexe gauche forme d'importantes branches auriculaires, notamment l'artère auriculaire gauche (artère circonflexe auriculaire gauche, LAC) et la grande artère anastomosée de l'oreille.

Les branches de l'artère coronaire gauche vascularisent l'oreillette gauche, la totalité de la paroi antérieure et postérieure du ventricule gauche, une partie de la paroi antérieure du ventricule droit, les 2/3 antérieurs du septum interventriculaire et le muscle papillaire antérieur du ventricule gauche.

Types d'approvisionnement en sang au coeur

Sous le type d'apport sanguin au cœur, comprenez la propagation dominante des artères coronaires droite et gauche sur la surface arrière du cœur.

Un critère anatomique pour évaluer le type prédominant de propagation de l'artère coronaire est la zone avasculaire située à l'arrière du cœur, formée par l'intersection des sulci coronaires et interventriculaires, crux. Selon quelle artère - droite ou gauche - atteint cette zone, ils distinguent le type préférentiel d'approvisionnement en sang droit ou gauche du cœur. L'artère qui atteint cette zone donne toujours la branche interventriculaire postérieure, qui longe le sillon interventriculaire postérieur vers l'apex du cœur et alimente en sang le fond du septum interventriculaire. Une autre caractéristique anatomique est décrite pour déterminer le type primaire d'approvisionnement en sang. On remarque que la branche du nœud auriculo-ventriculaire s’éloigne toujours de l’artère prédominante, c.-à-d. de l'artère qui a la plus grande valeur dans l'apport sanguin à la surface arrière du cœur.

Ainsi, avec l'apport sanguin prédominant au cœur, l'artère coronaire droite alimente l'oreillette droite, le ventricule droit, le septum interventriculaire postérieur et la surface postérieure du ventricule gauche. Dans ce cas, l'artère coronaire droite est représentée par un grand tronc et l'artère enveloppe gauche est faiblement exprimée.

Avec un type d'approvisionnement en sang cardiaque principalement gauche, l'artère coronaire droite est étroite et se termine par de courtes branches sur la surface diaphragmatique du ventricule droit et la surface postérieure du ventricule gauche, partie postérieure du sang, est bien définie.

En outre, on distingue également un type d'approvisionnement en sang équilibré, dans lequel les artères coronaires droite et gauche apportent une contribution approximativement égale à l'approvisionnement en sang à la surface arrière du cœur.

Le concept de «type primaire d'approvisionnement en sang vers le cœur», bien que conditionnel, repose sur la structure anatomique et la répartition des artères coronaires dans le cœur. Étant donné que la masse du ventricule gauche est nettement supérieure à celle du droit et que l'artère coronaire gauche alimente en sang la majeure partie du ventricule gauche, les 2/3 du septum interventriculaire et la paroi du ventricule droit, il est clair que l'artère coronaire gauche est prédominante dans tous les coeurs normaux. Ainsi, quel que soit le type d’approvisionnement en sang coronaire, l’artère coronaire gauche est prédominante au sens physiologique.

Néanmoins, le concept de «type primaire d'approvisionnement en sang vers le cœur» est valide, il est utilisé pour évaluer les résultats anatomiques en coronarographie et revêt une grande importance pratique pour déterminer les indications de la revascularisation du myocarde.

Pour l'indication topique des lésions, il a été proposé de diviser le lit coronaire en segments.

Les lignes en pointillé dans ce diagramme représentent les segments des artères coronaires.

Ainsi, dans l'artère coronaire gauche de la branche interventriculaire antérieure, il est divisé en trois segments:

Dans l'artère circonflexe, il est également courant de distinguer trois segments:

L'artère coronaire droite est divisée en segments principaux suivants:

Angiographie coronaire

La coronarographie (coronarographie) est une visualisation par rayons X des vaisseaux coronaires après l'administration d'une substance radio-opaque. L’image radiographique est simultanément enregistrée sur un film de 35 mm ou un support numérique pour une analyse plus approfondie.

Actuellement, l'angiographie coronaire est le «gold standard» pour déterminer la présence ou l'absence de sténose dans la maladie coronarienne.

L’angiographie coronaire a pour but de déterminer l’anatomie coronaire et le degré de rétrécissement de la lumière des artères coronaires. Les informations obtenues au cours de la procédure incluent la localisation, la longueur, le diamètre et les contours des artères coronaires, la présence et l'étendue de l'obstruction coronaire, la nature de l'obstruction (y compris la présence d'une plaque d'athérosclérose, d'un thrombus, d'une dissection, d'un spasme ou d'un pont myocardique).

Les données obtenues déterminent les autres tactiques de traitement du patient: pontage coronarien, intervention, pharmacothérapie.

Pour une angiographie de haute qualité, un cathétérisme sélectif des artères coronaires droite et gauche est nécessaire, pour lequel un grand nombre de cathéters de diagnostic de diverses modifications ont été créés.

L'étude est réalisée sous anesthésie locale et NLA par accès artériel. Les approches artérielles suivantes sont généralement reconnues: artères fémorales, artères brachiales, artères radiales. L’accès transradial a récemment acquis une position solide et a été largement utilisé en raison de son caractère peu invasif et de sa commodité.

Après la ponction de l'artère, des cathéters de diagnostic sont insérés dans l'intraducteur, suivis d'un cathétérisme sélectif des vaisseaux coronaires. L'agent de contraste est dosé à l'aide d'un injecteur automatique. Les projections standard sont effectuées, les cathéters et l'intraducteur sont retirés, un bandage de compression est appliqué.

Projections angiographiques de base

Au cours de la procédure, l'objectif est d'obtenir les informations les plus complètes sur l'anatomie des artères coronaires, leurs caractéristiques morphologiques, la présence de modifications dans les vaisseaux avec une définition précise de l'emplacement et de la nature des lésions.

Pour atteindre cet objectif, une angiographie coronaire des artères coronaires droite et gauche est réalisée dans des projections standard. (Leur description est donnée ci-dessous). S'il est nécessaire de procéder à une étude plus détaillée, une projection dans des projections spéciales est effectuée. Cette ou cette projection est optimale pour l'analyse d'une section spécifique du lit coronaire et permet d'identifier avec la plus grande précision la morphologie et la présence de pathologie dans ce segment.
Les principales projections angiographiques avec indication des artères, pour la visualisation desquelles ces projections sont optimales, sont indiquées.

Pour l'artère coronaire gauche, il existe les projections standard suivantes.

1. oblique antérieure droite avec angulation caudale.
RAO 30, caudale 25.
OV, VTK,

2. Projection oblique antérieure droite avec angulation crânienne.
RAO 30, crânien 20
WAD, ses branches septales et diagonales

3. oblique avant gauche avec angulation crânienne.
LAO 60, crânien 20.
La bouche et la partie distale de la tige principale gauche, le segment médian et distal de la DAL, les branches septale et diagonale, le segment proximal de la VO, le VTK.

4. oblique avant gauche avec angulation caudale (araignée - araignée).
LAO 60, caudal 25.
LMCA et segments proximaux de la LAD et de l'OB

5. Pour déterminer la relation anatomique est effectuée projection gauche.

Pour l’artère coronaire droite, les enquêtes sont réalisées dans les projections standard suivantes.

1. Projection oblique gauche sans angulation.
LAO 60, droit.
Le segment proximal et moyen PKA, wok.

2. oblique gauche avec angulation crânienne.
LAO 60, crânien 25.
Le segment central de la PKA et l'artère postérieure descendante.

3. oblique droite sans angulation.
RAO 30, droit.
Le segment central de la PKA, la branche du cône artériel, l'artère postérieure descendante.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovsky

Types d'approvisionnement en sang au coeur

La LKA fournit du sang à une masse cardiaque considérablement plus importante en volume et en valeur. Cependant, il est habituel de déterminer quel type d'approvisionnement en sang (gaucher, droitier ou uniforme) est présent chez le patient. Il s'agit de savoir quelle artère est formée dans le cas spécifique de l'artère interventriculaire postérieure, dont la zone de circulation sanguine est le tiers postérieur du septum interventriculaire; c'est-à-dire que s'il existe un type du côté droit, la branche interventriculaire postérieure est formée à partir de la PKA, qui est plus développée que la branche de l'enveloppe de l'ACV. Cependant, cela ne signifie pas que la PKA fournit plus de sang au cœur que la LCA. La vascularisation à angle droit est caractérisée par le fait que l'artère coronaire droite s'étend derrière le sillon longitudinal postérieur et alimente ses branches avec le cœur droit et la plus grande partie du cœur gauche, tandis que la branche courbée de l'artère coronaire gauche se termine au niveau du bord émoussé du cœur. Dans le type coronaire gauche, la branche enveloppante de l'artère coronaire gauche s'étend au-delà du sillon longitudinal postérieur, donnant la branche interventriculaire postérieure, qui part habituellement de l'artère coronaire droite et fournit ses branches non seulement à la face postérieure du cœur gauche, mais également à la plus grande partie de la droite coeurs. Avec un type uniforme d'approvisionnement en sang au coeur, les deux artères coronaires sont également développées. Certains auteurs, mis à part ces trois types d'approvisionnement en sang cardiaque, distinguent deux autres intermédiaires, les désignant comme «moyen-droit» et «moyen-droit».

La prédominance de l'artère coronaire droite du cœur n'est observée que dans 12% des cas, dans 54% des cas, l'artère coronaire gauche l'emporte et dans 34% des cas, les deux artères sont développées de manière uniforme. Avec la dominance de l'artère coronaire droite, il n'y a jamais de différence aussi nette dans le développement des deux artères coronaires que celle observée dans le type coronaire gauche. Cela est dû au fait que la branche interventriculaire antérieure, toujours formée par l'artère coronaire gauche, fournit du sang aux zones importantes du ventricule gauche et du pancréas.

Les artères coronaires et leurs branches, situées sous l'épicarde, sont entourées d'un tissu conjonctif lâche dont la quantité augmente avec l'âge. L'une des caractéristiques de la topographie des artères coronaires est la présence de ponts musculaires sous forme de ponts ou de boucles dans 85% des cas. Les ponts musculaires font partie du myocarde des ventricules et sont plus souvent détectés dans le sillon interventriculaire antérieur sur les zones de la branche du même nom de l'artère coronaire gauche. Les ponts musculaires ont une épaisseur comprise entre 2 et 5 mm, leur largeur le long des artères varie entre 3 et 69 mm. En présence de ponts, l’artère présente un segment intra-muros important et acquiert un parcours de "plongée". Au cours de l'angiographie coronarienne intravitale, leur présence est détectée dans la systole par un rétrécissement conique de l'artère ou par son pli prononcé devant le pont, ainsi qu'un remplissage insuffisant du vaisseau sous le pont. En diastole, ces changements disparaissent.

Les sources d'approvisionnement en sang vers le cœur comprennent les artères thoraciques internes, phréniques supérieures, intercostales, bronchiques, œsophagiennes et médiastinales de l'aorte thoracique. Parmi les branches des artères thoraciques internes, les artères péricardiques-phréniques sont importantes. Les artères bronchiques constituent la deuxième source de vascularisation supplémentaire du cœur. La superficie totale en coupe transversale totale de toutes les anastomoses extracardiaques âgées de 36 à 55 ans et de plus de 56 ans est de 1,176 mm2.

V.V. Bratus, A.S. Gavrish "Structure et fonction du système cardiovasculaire"

Anatomie des artères coronaires du coeur

Anatomie chirurgicale des artères coronaires.

L’usage généralisé de l’angiographie coronaire sélective et des interventions chirurgicales sur les artères coronaires du cœur au cours des dernières années a permis d’étudier les caractéristiques anatomiques de la circulation coronaire d’une personne vivante, de développer l’anatomie fonctionnelle des artères du cœur en relation avec les opérations de revascularisation chez des patients atteints de maladie cardiaque ischémique.

Les interventions sur les artères coronaires ayant des objectifs diagnostiques et thérapeutiques exigent de plus en plus l’étude des vaisseaux à différents niveaux, en tenant compte de leurs options, des anomalies du développement, du calibre, des angles de décharge, des connexions collatérales possibles ainsi que de leurs projections et relations avec les formations environnantes.

Lors de la systématisation de ces données, nous avons porté une attention particulière aux informations provenant de l'anatomie chirurgicale des artères coronaires, basées sur le principe de l'anatomie topographique appliqué au plan d'opération avec la division en segments des artères coronaires du cœur.

Les artères coronaires droite et gauche ont été classiquement divisées en trois et sept segments, respectivement (Fig. 51).

Dans l'artère coronaire droite, il y a trois segments: I - un segment d'une artère allant de la bouche à une séparation de branche - une artère du bord aigu du cœur (longueur de 2 à 3,5 cm); II - zone artérielle de la branche du bord aigu du coeur à la décharge de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite (longueur 2,2-3,8 cm); III - branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite.

La partie initiale de l'artère coronaire gauche de la bouche au site de division en branches principales est désignée par le segment I (longueur de 0,7 à 1,8 cm). Les 4 premiers cm de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche sont séparés.

Fig. 51.Segmental division of coronary

Et - l'artère coronaire droite; B - l'artère coronaire gauche

en deux segments de 2 cm chacun - • segments II et III. La partie distale de la branche interventriculaire antérieure était un segment IV. L'enveloppe de l'artère coronaire gauche à la place de la branche du bord émoussé du cœur est le segment V (1,8-2,6 cm de long). La partie distale de la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche était plus souvent représentée par l'artère du bord émoussé du segment VI cœur. Et enfin, la branche diagonale de l’artère coronaire gauche - segment VII.

L'expérience montre que l'utilisation de la division segmentaire des artères coronaires est recommandée dans une étude comparative de l'anatomie chirurgicale de la circulation coronaire, selon une angiographie coronaire sélective et des interventions chirurgicales pour déterminer la localisation et la propagation du processus pathologique dans les artères du cœur, a une valeur pratique pour le choix d'une méthode chirurgicale en cas de maladie coronarienne coeurs.

Fig. 52. Le type précaire de circulation coronaire. Branches interventriculaires postérieures bien développées

Le début des artères coronaires. Les sinus de l'aorte d'où partent les artères coronaires, James (1961) suggère d'appeler les sinus coronaires droit et gauche. Les embouchures des artères coronaires sont situées dans le bulbe de l'aorte ascendante au niveau des bords libres des valves semi-lunaires de l'aorte, soit 2-3 cm plus haut ou plus bas que celles-ci (V.V. Kovanov et T. I. Anikina, 1974).

Comme le souligne A. Zolotukhin (1974), la topographie des artères coronaires est différente et dépend de la structure du cœur et du thorax. Selon A. Tikhomirov (1899), la bouche des artères coronaires des sinus aortiques peut être située sous le bord libre des valves «anormalement bas», de sorte que les valves semi-lunaires pressées contre le mur de l'aorte se ferment à la bouche ou au niveau du bord libre des valves. le mur de la partie ascendante de l'aorte.

Le niveau des bouches est d’une importance pratique. Avec une localisation élevée au moment de la systole ventriculaire gauche, la bouche est

sous le coup d'un flux de sang, ne pas être recouvert par le bord de la valve semi-lunaire. Selon V. V. Smolyannikov et T. A. Naddachina (1964), cela pourrait être l’une des raisons du développement de la sclérose coronaire.

Chez la plupart des patients, l'artère coronaire droite présente un type majeur de division et joue un rôle important dans la vascularisation du cœur, en particulier de sa surface diaphragmatique postérieure. Chez 25% des patients du système sanguin myocardique, nous avons constaté une prédominance de l'artère coronaire droite (Fig. 52). N. A. Javakhshivili et M. G. Komakhidze (1963) décrivent le début de l'artère coronaire droite dans la région du sinus antérieur antérieur de l'aorte, indiquant que sa séparation est très rarement observée. L'artère pénètre dans le sulcus coronaire situé derrière la base de l'artère pulmonaire et sous l'oreille de l'oreillette droite. La zone de l'artère allant de l'aorte au bord aigu du cœur (segment I de l'artère) est adjacente à la paroi du cœur et est complètement recouverte de graisse sous-péricardique. Le diamètre du segment I de l'artère coronaire droite varie de 2,1 à 7 mm. Le long du tronc de l'artère, à la surface antérieure du cœur, dans le sillon coronal, se forment des plis de l'épicarde, remplis de tissu adipeux. Le tissu adipeux développé en abondance est noté le long de l'artère à partir du bord aigu du cœur. Le tronc artériel modifié par l'athérosclérose dans cette longueur est bien palpé comme un brin. La détection et l'isolement du segment I de l'artère coronaire droite sur la surface antérieure du cœur ne présentent généralement pas de difficultés.

La première branche de l'artère coronaire droite, l'artère du cône artériel ou l'artère grasse, se retire directement au début du sulcus coronaire, continuant à droite du cône artériel, dégageant les branches du cône et la paroi du tronc pulmonaire. Chez 25,6% des patients, nous avons observé un début commun avec l'artère coronaire droite, sa bouche étant située à la bouche de l'artère coronaire droite. Chez 18,9% des patients, la bouche de l'artère du cône était située près de la bouche de l'artère coronaire, située derrière celle-ci. Dans ces cas, le vaisseau partait directement de l'aorte ascendante et son calibre n'était que légèrement inférieur au tronc de l'artère coronaire droite.

Du segment I de l'artère coronaire droite au ventricule droit des branches du muscle cardiaque partent. Deux ou trois vaisseaux sont situés plus près de l'épicarde dans des manchons de tissu conjonctif situés sur la couche de tissu adipeux recouvrant l'épicarde.

Une autre branche la plus importante et la plus permanente de l'artère coronaire droite est l'artère marginale droite (branche du bord tranchant du cœur). L'artère du bord tranchant du cœur, une branche constante de l'artère coronaire droite, s'éloigne dans la zone du tranchant du cœur et descend le long de la surface latérale du cœur jusqu'à son sommet. Il fournit du sang à la paroi antéro-latérale du ventricule droit et parfois au diaphragme. Chez certains patients, le diamètre de la lumière de l'artère était d'environ 3 mm, mais le plus souvent, il était égal à 1 mm ou moins.

En continuant le long du sulcus coronaire, l'artère coronaire droite contourne le bord tranchant du cœur, passe à la surface diaphragmatique postérieure du coeur et se termine à gauche du sulcus interventriculaire postérieur, n'atteignant pas le bord terne du cœur (chez 64% des patients).

La branche terminale de l'artère coronaire droite, la branche interventriculaire postérieure (segment III), est située dans le sillon interventriculaire postérieur et descend le long de celle-ci jusqu'au sommet du cœur. V. V. Kovanov et T.I. Anikina (1974) distinguent trois variantes de sa distribution: 1) dans la partie supérieure du sillon du même nom; 2) tout au long de ce sillon jusqu'au sommet du cœur; 3) la branche interventriculaire postérieure s'étend à la surface avant du cœur. Selon nos données, ce n’est que chez 14% des patients qu’il a atteint

apex du coeur, anastomosant avec branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche.

De l’arrière de la branche interventriculaire dans le septum interventriculaire, à angle droit, partent de 4 à 6 branches qui alimentent le système de conduction cardiaque en sang.

Dans le type d'apport sanguin coronaire du côté droit, 2 ou 3 branches musculaires s'étendent parallèlement à la surface diaphragmatique du cœur à partir de l'artère coronaire droite et s'étendent parallèlement à la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite.

Pour accéder aux segments II et III de l'artère coronaire droite, il est nécessaire de soulever le cœur et de le déplacer vers la gauche. Le deuxième segment de l'artère est situé superficiellement dans le sulcus coronaire; il peut être facilement et rapidement trouvé et mis en évidence. La branche interventriculaire postérieure (segment III) est profonde dans le sillon interventriculaire et est recouverte de graisse sous-épicardique. Lors de l'exécution d'opérations sur le segment II de l'artère coronaire droite, il est nécessaire de se rappeler que la paroi du ventricule droit à cet endroit est très mince. Par conséquent, il est nécessaire de manipuler avec soin afin d'éviter sa perforation.

L'artère coronaire gauche, participant à l'apport sanguin à la plus grande partie du ventricule gauche, au septum interventriculaire et à la surface antérieure du ventricule droit, domine l'apport sanguin au coeur chez 20,8% des patients. Partant du sinus gauche de Valsalva, il est dirigé de l'aorte ascendante vers la gauche et le sulcus coronoïde du cœur. La partie initiale de l'artère coronaire gauche (segment I) de la bifurcation a une longueur d'au moins 8 mm et d'au plus 18 mm. Le choix du tronc principal de l'artère coronaire gauche est difficile, car il est caché par la racine de l'artère pulmonaire.

Le tronc court de l'artère coronaire gauche, d'un diamètre de 3,5 à 7,5 mm, tourne à gauche entre l'artère pulmonaire et la base de l'oreille gauche du cœur. Il est divisé en branches antérieures inter-ventriculaires et circonflexes. La branche interventriculaire antérieure (segments II, III, IV de l'artère coronaire gauche) est située dans le sillon interventriculaire antérieur du cœur, qui est envoyé au sommet du cœur. Il peut se terminer au sommet du cœur mais, selon nos observations, chez 80% des patients, se poursuit sur la surface diaphragmatique du cœur, à la rencontre des branches terminales de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite et participe à la vascularisation de la surface diaphragmatique du cœur. Le diamètre du deuxième segment de l'artère varie de 2 à 4,5 mm.

Il est à noter qu'une partie importante de la branche interventriculaire antérieure (segments II et III) se trouve en profondeur, recouverte de ponts musculaires sous-épicardiques. L'isolement de l'artère à cet endroit nécessite beaucoup de précautions en raison du risque d'endommagement de ses muscles et, surtout, des branches septales menant au septum interventriculaire. La partie distale de l'artère (segment IV) est généralement située superficiellement, clairement visible sous une fine couche de tissu sous-épipardique et est facilement excrétée.

Du segment II de l'artère coronaire gauche dans la profondeur du myocarde part de 2 à 4 branches septales, impliquées dans la vascularisation du septum interventriculaire du cœur.

Dans la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche, 4 à 8 branches musculaires se déplacent vers le myocarde des ventricules gauche et droit. Les branches du ventricule droit ont un calibre inférieur à celui de la gauche, bien qu'elles aient la même taille que les branches musculaires de l'artère coronaire droite. De manière significative, davantage de branches vont à la paroi antéro-latérale du ventricule gauche. Sur le plan fonctionnel, les branches diagonales (2, parfois 3), partant des segments II et III de l'artère coronaire gauche, sont particulièrement importantes.

Lors de la recherche et de l'isolement de la branche interventriculaire antérieure, une ligne directrice importante est la grande veine cardiaque, située dans le sillon interventriculaire antérieur à droite de l'artère et facilement détectable sous une mince feuille d'épicarde.

L'enveloppe de l'artère coronaire gauche (segments V-VI) est perpendiculaire au tronc principal de l'artère coronaire gauche, située dans le sillon coronaire gauche, sous l'oreille gauche du cœur. Sa branche constante - la branche du bord terne du cœur - descend sur une distance considérable le long du bord gauche du cœur, un peu en arrière et chez 47,2% des patients atteint le sommet du cœur.

Une fois que les branches ont atteint le bord arrondi du cœur et la surface postérieure du ventricule gauche, la branche enveloppante de l'artère coronaire gauche chez 20% des patients suit le sulcus coronaire ou la paroi postérieure de l'oreillette gauche sous la forme d'une tige mince et atteint la confluence de la veine p inférieure.

Facilement détecté segment V de l'artère, qui est situé dans la membrane graisseuse sous l'oreille de l'oreillette gauche et recouvert d'une grande veine du coeur. Ce dernier doit parfois être traversé pour accéder au tronc artériel.

La partie distale de l’enveloppe de la branche (segment VI) est généralement située à l’arrière du cœur et, si nécessaire, en cas d’intervention chirurgicale, le cœur est soulevé et rétracté à gauche tout en tirant simultanément sur l’oreille gauche du cœur.

La branche diagonale de l'artère coronaire gauche (segment VII) longe la surface antérieure du ventricule gauche vers le bas et à droite, avant de plonger dans le myocarde. Le diamètre de sa partie initiale est de 1 à 3 mm. Avec un diamètre inférieur à 1 mm, le vaisseau est mal exprimé et est plus souvent considéré comme l'une des branches musculaires de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche.

Anatomie des artères coronaires

Il existe actuellement de nombreuses options pour la classification des artères coronaires prises dans différents pays et centres du monde. Mais, à notre avis, il existe certains désaccords terminologiques entre eux, ce qui crée des difficultés pour l'interprétation des données d'angiographie coronarienne par des spécialistes de profils différents.

Nous avons analysé le matériel littéraire sur l'anatomie et la classification des artères coronaires. Les données provenant de sources littéraires sont comparées aux leurs. Une classification de travail des artères coronaires conformément à la nomenclature adoptée dans la littérature de langue anglaise a été mise au point.

Artères coronaires

Du point de vue anatomique, le système des artères coronaires est divisé en deux parties - droite et gauche. Le lit coronaire est divisé en quatre parties: l’artère coronaire principale gauche (tronc), l’artère antérieure descendante gauche ou la branche interventriculaire antérieure (LAD) et ses branches, l’artère coronaire gauche (OB) et ses branches, l’artère coronaire droite (PAN). ) et ses branches.

Les grandes artères coronaires forment l'anneau artériel et s'enroulent autour du cœur. Les artères circonflexes gauche et coronaire droite sont impliquées dans la formation de l'anneau artériel en passant par le sulcus auriculo-ventriculaire. L’artère antérieure descendante du système de l’artère coronaire gauche et l’artère postérieure descendante, du système de l’artère coronaire droite ou du système de l’artère coronaire gauche - de l’artère circonflexe gauche dans l’approvisionnement en sang de type dominant gauche sont impliquées dans la formation de la boucle artérielle du cœur. L'anneau et la boucle artériels constituent un dispositif fonctionnel pour le développement de la circulation collatérale du cœur.

Artère coronaire droite

L'artère coronaire droite (artère coronaire droite) part du sinus droit de Valsalva et passe dans le sulcus coronal (atrioventriculaire). Dans 50% des cas, immédiatement au lieu de décharge, il donne la première branche - la branche du cône artériel (artère conique, branche conique, CB), qui alimente l'infundibulum du ventricule droit. Sa seconde branche est l'artère du nœud sinuso-atrial (artère du nœud S-A, SNA). en partant de l'artère coronaire droite vers l'arrière à angle droit dans l'espace entre l'aorte et le mur de l'oreillette droite, puis le long de son mur - jusqu'au nœud sinus-auriculaire. En tant que branche de l'artère coronaire droite, cette artère est présente dans 59% des cas. Dans 38% des cas, l'artère du nœud sino-auriculaire est une branche de l'artère circonflexe gauche. Et dans 3% des cas, il y a apport de sang au noeud sino-auriculaire des deux artères (à la fois de droite et de l'enveloppe). Devant le sulcus coronaire, dans la région du bord tranchant du cœur, la branche marginale droite (branche de la marge aiguë, artère marginale aiguë, branche marginale aiguë, AMB) s'écarte de l'artère coronaire droite, généralement de un à trois, qui atteint dans la plupart des cas le sommet du cœur. Ensuite, l'artère fait demi-tour, repose à l'arrière du sulcus coronaire et atteint la "croix" du coeur (l'intersection des sulci postventric interventriculaire et auriculo-ventriculaire du coeur).

Avec le soi-disant bon apport sanguin au cœur, observé chez 90% des gens, l'artère coronaire droite constitue l'artère descendante postérieure (ANP), qui longe le sulcus interventriculaire postérieur à différentes distances, donnant les branches du septum (anastomosant avec des branches similaires de l'artère descendante antérieure, la dernière généralement plus long que le premier), ventricule droit et branche au ventricule gauche. Après la décharge de l'artère descendante postérieure (PDA), RCA se prolonge au-delà du cœur en coupe comme une branche auriculo-ventriculaire droite arrière (postérieure droite branche auriculo-ventriculaire) le long de la partie distale du sillon auriculo-ventriculaire gauche, se terminant une ou plusieurs branches postéro (branches postéro), l'alimentation de la surface du diaphragme du ventricule gauche. Au niveau de la face postérieure du coeur, immédiatement au-dessous de la bifurcation, à la jonction de l'artère coronaire droite dans le sillon interventriculaire postérieur, la branche artérielle provient de celle-ci, laquelle, en transperçant le septum ventriculaire, est envoyée au noeud auriculoventriculaire - l'artère du noeud atrioventriculaire

Les branches de l'artère coronaire droite vascularisent: l'oreillette droite, une partie de l'antérieur, la totalité de la paroi postérieure du ventricule droit, une petite partie de la paroi postérieure du ventricule gauche, le septum interaural, le tiers postérieur du septum interventriculaire, les muscles papillaires du ventricule droit et le muscle de l'affiche

Artère coronaire gauche

L'artère coronaire gauche (artère coronaire gauche) commence à la surface postérieure gauche du bulbe aortique et se termine sur le côté gauche du sillon coronaire. Son tronc principal (artère coronaire principale gauche, LMCA) est généralement court (0-10 mm, diamètre varie de 3 à 6 mm) et est divisé en branches interventriculaires antérieures (artère descendante antérieure gauche, DAL) et enveloppe (artère circumflexe gauche, LCx). La troisième branche part ici dans 30 à 37% des cas - l'artère intermédiaire (ramus intermedius, RI), qui traverse obliquement la paroi ventriculaire gauche. Les FLWH et RH forment entre elles un angle variant entre 30 et 180 °.

Branche interventriculaire antérieure

La branche interventriculaire antérieure est située dans le sillon interventriculaire antérieur et va jusqu'à l'apex en passant par les branches ventriculaires antérieures (diagonale, artère diagonale, D) et branche septale antérieure. Dans 90% des cas, une à trois branches diagonales sont définies. Les branches septales partent de l'artère interventriculaire antérieure selon un angle d'environ 90 degrés et perforent le septum interventriculaire pour l'alimenter. La branche interventriculaire antérieure pénètre parfois dans l’épaisseur du myocarde et se situe à nouveau dans le sillon et atteint souvent l’apex du cœur, où environ 78% des personnes se tournent vers l’arrière de la surface diaphragmatique du cœur et remontent le sulcus interventriculaire postérieur à une courte distance (10-15 mm). Dans de tels cas, il forme la branche ascendante postérieure. Ici, elle s'anastomose souvent avec les branches d'extrémité de l'artère interventriculaire postérieure, la branche de l'artère coronaire droite.

Artère de l'enveloppe

La branche enveloppe de l'artère coronaire gauche est située sur le côté gauche du sulcus coronaire et donne dans 38% des cas à la première branche l'artère du nœud sinusien, puis l'artère à bord arrondi (artère marginale obtuse, branche marginale obtuse, OMB), généralement de un à trois. Ces artères fondamentalement importantes alimentent la paroi libre du ventricule gauche. Dans le cas où il y a un bon type d'approvisionnement en sang, la branche de l'enveloppe devient progressivement plus fine, donnant les branches au ventricule gauche. Avec un type gauche relativement rare (10% des cas), il atteint le niveau du sillon interventriculaire postérieur et forme la branche interventriculaire postérieure. Pour un type encore plus rare, dit mixte, il existe deux branches ventriculaires postérieures de la coronaire droite et des artères circonflexes. L'artère circonflexe gauche forme d'importantes branches auriculaires, notamment l'artère auriculaire gauche (artère circonflexe auriculaire gauche, LAC) et la grande artère anastomosée de l'oreille.

Les branches de l'artère coronaire gauche vascularisent l'oreillette gauche, la totalité de la paroi antérieure et postérieure du ventricule gauche, une partie de la paroi antérieure du ventricule droit, les 2/3 antérieurs du septum interventriculaire et le muscle papillaire antérieur du ventricule gauche.

Anatomie des artères coronaires.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovsky

Il existe actuellement de nombreuses options pour la classification des artères coronaires prises dans différents pays et centres du monde. Mais, à notre avis, il existe certains désaccords terminologiques entre eux, ce qui crée des difficultés pour l'interprétation des données d'angiographie coronarienne par des spécialistes de profils différents.

Nous avons analysé le matériel littéraire sur l'anatomie et la classification des artères coronaires. Les données provenant de sources littéraires sont comparées aux leurs. Une classification de travail des artères coronaires conformément à la nomenclature adoptée dans la littérature de langue anglaise a été mise au point.

Artères coronaires

Du point de vue anatomique, le système des artères coronaires est divisé en deux parties - droite et gauche. Le lit coronaire est divisé en quatre parties: l’artère coronaire principale gauche (tronc), l’artère antérieure descendante gauche ou la branche interventriculaire antérieure (LAD) et ses branches, l’artère coronaire gauche (OB) et ses branches, l’artère coronaire droite (PAN). ) et ses branches.

Les grandes artères coronaires forment l'anneau artériel et s'enroulent autour du cœur. Les artères circonflexes gauche et coronaire droite sont impliquées dans la formation de l'anneau artériel en passant par le sulcus auriculo-ventriculaire. L’artère antérieure descendante du système de l’artère coronaire gauche et l’artère postérieure descendante, du système de l’artère coronaire droite ou du système de l’artère coronaire gauche - de l’artère circonflexe gauche dans l’approvisionnement en sang de type dominant gauche sont impliquées dans la formation de la boucle artérielle du cœur. L'anneau et la boucle artériels constituent un dispositif fonctionnel pour le développement de la circulation collatérale du cœur.

Artère coronaire droite

L'artère coronaire droite (artère coronaire droite) part du sinus droit de Valsalva et passe dans le sulcus coronal (atrioventriculaire). Dans 50% des cas, immédiatement au lieu de décharge, il donne la première branche - la branche du cône artériel (artère conique, branche conique, CB), qui alimente l'infundibulum du ventricule droit. Sa seconde branche est l'artère du nœud sinusal (artère du nœud S-A, SNA). en partant de l'artère coronaire droite vers l'arrière à angle droit dans l'espace entre l'aorte et le mur de l'oreillette droite, puis le long de son mur - jusqu'au nœud sinus-auriculaire. En tant que branche de l'artère coronaire droite, cette artère est présente dans 59% des cas. Dans 38% des cas, l'artère du nœud sino-auriculaire est une branche de l'artère circonflexe gauche. Et dans 3% des cas, il y a apport de sang au noeud sino-auriculaire des deux artères (à la fois de droite et de l'enveloppe). Devant le sulcus coronaire, dans la région du bord tranchant du cœur, la branche marginale droite (branche de la marge aiguë, artère marginale aiguë, branche marginale aiguë, AMB) s'écarte de l'artère coronaire droite, généralement de un à trois, qui atteint dans la plupart des cas le sommet du cœur. Ensuite, l'artère fait demi-tour, repose à l'arrière du sulcus coronaire et atteint la "croix" du coeur (l'intersection des sulci postventric interventriculaire et auriculo-ventriculaire du coeur).

Avec le soi-disant bon apport sanguin au cœur, observé chez 90% des gens, l'artère coronaire droite constitue l'artère descendante postérieure (ANP), qui longe le sulcus interventriculaire postérieur à différentes distances, donnant les branches du septum (anastomosant avec des branches similaires de l'artère descendante antérieure, la dernière généralement plus long que le premier), ventricule droit et branche au ventricule gauche. Après la décharge de l'artère descendante postérieure (PDA), RCA se prolonge au-delà du cœur en coupe comme une branche auriculo-ventriculaire droite arrière (postérieure droite branche auriculo-ventriculaire) le long de la partie distale du sillon auriculo-ventriculaire gauche, se terminant une ou plusieurs branches postéro (branches postéro), l'alimentation de la surface du diaphragme du ventricule gauche. Au niveau de la face postérieure du coeur, immédiatement au-dessous de la bifurcation, à la jonction de l'artère coronaire droite dans le sillon interventriculaire postérieur, la branche artérielle provient de celle-ci, laquelle, en transperçant le septum ventriculaire, est envoyée au noeud auriculoventriculaire - l'artère du noeud atrioventriculaire

Les branches de l'artère coronaire droite vascularisent: l'oreillette droite, une partie de l'antérieur, la totalité de la paroi postérieure du ventricule droit, une petite partie de la paroi postérieure du ventricule gauche, le septum interaural, le tiers postérieur du septum interventriculaire, les muscles papillaires du ventricule droit et le muscle de l'affiche

Artère coronaire gauche

L'artère coronaire gauche (artère coronaire gauche) commence à la surface postérieure gauche du bulbe aortique et se termine sur le côté gauche du sillon coronaire. Son tronc principal (artère coronaire principale gauche, LMCA) est généralement court (0-10 mm, diamètre varie de 3 à 6 mm) et est divisé en branches interventriculaires antérieures (artère descendante antérieure gauche, DAL) et enveloppe (artère circumflexe gauche, LCx). La troisième branche part ici dans 30 à 37% des cas - l'artère intermédiaire (ramus intermedius, RI), qui traverse obliquement la paroi ventriculaire gauche. Les FLWH et RH forment entre elles un angle variant entre 30 et 180 °.

Branche interventriculaire antérieure

La branche interventriculaire antérieure est située dans le sillon interventriculaire antérieur et va jusqu'à l'apex en passant par les branches ventriculaires antérieures (diagonale, artère diagonale, D) et branche septale antérieure. Dans 90% des cas, une à trois branches diagonales sont définies. Les branches septales partent de l'artère interventriculaire antérieure selon un angle d'environ 90 degrés et perforent le septum interventriculaire pour l'alimenter. La branche interventriculaire antérieure pénètre parfois dans l’épaisseur du myocarde et se situe à nouveau dans le sillon et atteint souvent l’apex du cœur, où environ 78% des personnes se tournent vers l’arrière de la surface diaphragmatique du cœur et remontent le sulcus interventriculaire postérieur à une courte distance (10-15 mm). Dans de tels cas, il forme la branche ascendante postérieure. Ici, elle s'anastomose souvent avec les branches d'extrémité de l'artère interventriculaire postérieure, la branche de l'artère coronaire droite.

La branche enveloppe de l'artère coronaire gauche est située sur le côté gauche du sulcus coronaire et donne dans 38% des cas à la première branche l'artère du nœud sinusien, puis l'artère à bord arrondi (artère marginale obtuse, branche marginale obtuse, OMB), généralement de un à trois. Ces artères fondamentalement importantes alimentent la paroi libre du ventricule gauche. Dans le cas où il y a un bon type d'approvisionnement en sang, la branche de l'enveloppe devient progressivement plus fine, donnant les branches au ventricule gauche. Avec un type gauche relativement rare (10% des cas), il atteint le niveau du sillon interventriculaire postérieur et forme la branche interventriculaire postérieure. Pour un type encore plus rare, dit mixte, il existe deux branches ventriculaires postérieures de la coronaire droite et des artères circonflexes. L'artère circonflexe gauche forme d'importantes branches auriculaires, notamment l'artère auriculaire gauche (artère circonflexe auriculaire gauche, LAC) et la grande artère anastomosée de l'oreille.

Les branches de l'artère coronaire gauche vascularisent l'oreillette gauche, la totalité de la paroi antérieure et postérieure du ventricule gauche, une partie de la paroi antérieure du ventricule droit, les 2/3 antérieurs du septum interventriculaire et le muscle papillaire antérieur du ventricule gauche.

Types d'approvisionnement en sang au coeur

Sous le type d'apport sanguin au cœur, comprenez la propagation dominante des artères coronaires droite et gauche sur la surface arrière du cœur.

Un critère anatomique pour évaluer le type prédominant de propagation de l'artère coronaire est la zone avasculaire située à l'arrière du cœur, formée par l'intersection des sulci coronaires et interventriculaires, crux. Selon quelle artère - droite ou gauche - atteint cette zone, ils distinguent le type préférentiel d'approvisionnement en sang droit ou gauche du cœur. L'artère qui atteint cette zone donne toujours la branche interventriculaire postérieure, qui longe le sillon interventriculaire postérieur vers l'apex du cœur et alimente en sang le fond du septum interventriculaire. Une autre caractéristique anatomique est décrite pour déterminer le type primaire d'approvisionnement en sang. On remarque que la branche du nœud auriculo-ventriculaire s’éloigne toujours de l’artère prédominante, c.-à-d. de l'artère qui a la plus grande valeur dans l'apport sanguin à la surface arrière du cœur.

Ainsi, avec l'apport sanguin prédominant au cœur, l'artère coronaire droite alimente l'oreillette droite, le ventricule droit, le septum interventriculaire postérieur et la surface postérieure du ventricule gauche. Dans ce cas, l'artère coronaire droite est représentée par un grand tronc et l'artère enveloppe gauche est faiblement exprimée.

Avec un type d'approvisionnement en sang cardiaque principalement gauche, l'artère coronaire droite est étroite et se termine par de courtes branches sur la surface diaphragmatique du ventricule droit et la surface postérieure du ventricule gauche, partie postérieure du sang, est bien définie.

En outre, il existe également un type d'approvisionnement en sang équilibré. dans lequel les artères coronaires droite et gauche apportent une contribution approximativement égale à l'apport sanguin à la surface arrière du cœur.

Le concept de «type primaire d'approvisionnement en sang vers le cœur», bien que conditionnel, repose sur la structure anatomique et la répartition des artères coronaires dans le cœur. Étant donné que la masse du ventricule gauche est nettement supérieure à celle du droit et que l'artère coronaire gauche alimente en sang la majeure partie du ventricule gauche, les 2/3 du septum interventriculaire et la paroi du ventricule droit, il est clair que l'artère coronaire gauche est prédominante dans tous les coeurs normaux. Ainsi, quel que soit le type d’approvisionnement en sang coronaire, l’artère coronaire gauche est prédominante au sens physiologique.

Néanmoins, le concept de «type primaire d'approvisionnement en sang vers le cœur» est valide, il est utilisé pour évaluer les résultats anatomiques en coronarographie et revêt une grande importance pratique pour déterminer les indications de la revascularisation du myocarde.

Pour l'indication topique des lésions, il a été proposé de diviser le lit coronaire en segments.

Les lignes en pointillé dans ce diagramme représentent les segments des artères coronaires.

Ainsi, dans l'artère coronaire gauche de la branche interventriculaire antérieure, il est divisé en trois segments:

1. proximal - du lieu de départ du MALV du tronc au premier perforateur septal ou 1DV.

2. Moyenne - de 1DV à 2DV.

3. distal - après la décharge de 2DV.

Dans l'artère circonflexe, il est également courant de distinguer trois segments:

1. proximal - de l'embouchure du S à 1 VTC.

3. distal - après la sortie 3 BTD.

L'artère coronaire droite est divisée en segments principaux suivants:

1. proximal - de la bouche à 1 FOC

2. moyen - de 1 wok au tranchant du coeur

3. distal - avant la bifurcation de la PKA vers les artères postérieure descendante et postérolatérale.

Angiographie coronaire

La coronarographie (coronarographie) est une visualisation par rayons X des vaisseaux coronaires après l'administration d'une substance radio-opaque. L’image radiographique est simultanément enregistrée sur un film de 35 mm ou un support numérique pour une analyse plus approfondie.

Actuellement, l'angiographie coronaire est le «gold standard» pour déterminer la présence ou l'absence de sténose dans la maladie coronarienne.

L’angiographie coronaire a pour but de déterminer l’anatomie coronaire et le degré de rétrécissement de la lumière des artères coronaires. Les informations obtenues au cours de la procédure incluent la localisation, la longueur, le diamètre et les contours des artères coronaires, la présence et l'étendue de l'obstruction coronaire, la nature de l'obstruction (y compris la présence d'une plaque d'athérosclérose, d'un thrombus, d'une dissection, d'un spasme ou d'un pont myocardique).

Les données obtenues déterminent les autres tactiques de traitement du patient: pontage coronarien, intervention, pharmacothérapie.

Pour une angiographie de haute qualité, un cathétérisme sélectif des artères coronaires droite et gauche est nécessaire, pour lequel un grand nombre de cathéters de diagnostic de diverses modifications ont été créés.

L'étude est réalisée sous anesthésie locale et NLA par accès artériel. Les approches artérielles suivantes sont généralement reconnues: artères fémorales, artères brachiales, artères radiales. L’accès transradial a récemment acquis une position solide et a été largement utilisé en raison de son caractère peu invasif et de sa commodité.

Après la ponction de l'artère, des cathéters de diagnostic sont insérés dans l'intraducteur, suivis d'un cathétérisme sélectif des vaisseaux coronaires. L'agent de contraste est dosé à l'aide d'un injecteur automatique. Les projections standard sont effectuées, les cathéters et l'intraducteur sont retirés, un bandage de compression est appliqué.

Projections angiographiques de base

Au cours de la procédure, l'objectif est d'obtenir les informations les plus complètes sur l'anatomie des artères coronaires, leurs caractéristiques morphologiques, la présence de modifications dans les vaisseaux avec une définition précise de l'emplacement et de la nature des lésions.

Pour atteindre cet objectif, une angiographie coronaire des artères coronaires droite et gauche est réalisée dans des projections standard. (Leur description est donnée ci-dessous). S'il est nécessaire de procéder à une étude plus détaillée, une projection dans des projections spéciales est effectuée. Cette ou cette projection est optimale pour l'analyse d'une section spécifique du lit coronaire et permet d'identifier avec la plus grande précision la morphologie et la présence de pathologie dans ce segment.

Les principales projections angiographiques avec indication des artères, pour la visualisation desquelles ces projections sont optimales, sont indiquées.

Pour l'artère coronaire gauche, il existe les projections standard suivantes.

1. oblique antérieure droite avec angulation caudale.

RAO 30, caudale 25.

2. Projection oblique antérieure droite avec angulation crânienne.

RAO 30, crânien 20

WAD, ses branches septales et diagonales

3. oblique avant gauche avec angulation crânienne.

LAO 60, crânien 20.

La bouche et la partie distale de la tige principale gauche, le segment médian et distal de la DAL, les branches septale et diagonale, le segment proximal de la VO, le VTK.